Apostila de Otoneurologia

Otoneurologia
TÓPICOS:
➔ Anatomofisiologia do ouvido
➔ Avaliação de Vestibular
◆ Provas de Vestibulometria
◆ Teste Oculomotor
◆ Testes Vestibulares
➔ Patologias
➔ Vectoeletronistagmografia
➔ Valores de Referência
➔ Recadinho
Material elaborada pela página @fonoarielcecon

Apostila de Otoneurologia
@fonoarielcecon
Anatomofisiologia
O ouvido interno ou labirinto é Por meio de sinapses químicas
constituído pelos sistemas coclear e excitatórias, essas células sensoriais
vestibular. A cóclea é o órgão comunicam-se com as fibras
sensorial responsável pela aferentes primárias do VIII par de
decodificação dos sons e evoca o nervo craniano (=vestíbulo-coclear).
sentido da audição. O sistema Além disso, as células sensoriais
vestibular é constituído pelos canais recebem vias eferentes do SNC
semicirculares, sáculo e utrículo e significando que a sua sensibilidade
informam o SNC sobre a posição e pode ser modulada centralmente.
movimentos da cabeça.
Dentro da cóclea estão os órgãos de
Corti que são sensíveis às ondas
mecânicas; os canais semicirculares
possuem as cristas ampulares
sensíveis à aceleração angular da
cabeça e o sáculo e utrículo possuem
as máculas sensíveis a aceleração
linear da cabeça.
Todos esses neuroepitélios têm

células sensoriais ciliadas, sendo que
um feixe de cílios é mais longo e são
denominados quinecílios (ou
cinocílios) e outros, mais curtos,
denominados estereocílios. Estes
cílios movem-se apenas num único
plano: ao serem deslocados na
direção dos quinecílios se
Os receptores vestibulares são do
despolarizam e, em sentido oposto,
tipo ciliado e, quando estimulados,
hiperpolarizam. A despolarização
causam mudanças no potencial de
causa o aumento na secreção de
membrana por mecanismos distintos.
neurotransmissores excitatórios e a
hiperpolarização, diminuição.
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A despolarização aumenta, por sua A orelha externa, ao captar os sons

vez, a frequência dos potenciais de numa área grande, os transmite para
ação nas fibras sensoriais primárias uma área vibratória menor. Com isso
e a hiperpolarização diminui. o sinal é amplificado, otimizando-se a
pressão sonora incidente no tímpano,
Anatomia Funcional da Orelha especialmente aquelas que estão
O aparelho auditivo humano é entre 2500 a 3000Hz, ou seja, que
formado pela orelha externa, correspondem à frequência da nossa
orelha média e orelha interna. linguagem falada.
A membrana timpânica é acinzentada

Orelha Externa e sua tensão é regulável graças às
A orelha externa é formada pelo fibras concêntricas que lhe
pavilhão auricular e pelo meato conferem elasticidade e fibras
auditivo. O pavilhão tem a forma de radiais, muita resistência mecânica.
uma concha acústica e funciona como
um coletor de ondas sonoras; o
meato, um tubo rígido, direciona as
ondas mecânicas em direção à
membrana timpânica que vibra em
ressonância.

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Orelha Média
Localizada na cavidade do osso
temporal é denominada caixa do
tímpano. Fica limitada lateralmente
pela membrana timpânica e
medialmente pela cóclea. A orelha
média comunica-se, anteriormente,
com a tuba auditiva (trompa de
Eustáquio) que se abre na
nasofaringe e posteriormente com a
cavidade mastoideana. A trompa
Orelha Interna
estabelece o equilíbrio da pressão A orelha interna está situada na
em ambos os lados do tímpano. porção petrosa do osso temporal e
corresponde a uma estrutura de
A comunicação com a orelha interna organização complexa formada pela
é feita por duas aberturas (janela cóclea (que possui células sensoriais
oval e janela redonda). No ouvido auditivas) e o sistema vestibular
médio encontramos um sistema de (canais semicirculares, utrículo,
três ossículos articulados: o martelo, sáculo que possuem células sensoriais
a bigorna e o estribo. associadas ao sentido do equilíbrio).
Cada uma dessas estruturas possui
O martelo está em íntimo contato três partes: o labirinto ósseo, o
com a membrana timpânica e a base labirinto membranoso (e o espaço
do estribo fica assentada entre eles).
diretamente sobre a membrana da
janela oval. Quando a membrana Dois pontos importantes que você
timpânica vibra em resposta às ondas tem que entender para ter melhor
sonoras, o martelo também vibra em domínio de otoneuro é a
ressonância e o sinal mecânico chega anatomofisiologia:
até a base do estribo. O resultado é CÓCLEA
que o estribo vibra empurrando a sua &
base para dentro da janela oval. SISTEMA VESTIBULAR

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a janela oval e se estende até o ápice
(helicotrema) e de lá volta para
formar a escala timpânica

terminando na janela redonda. Esse
tubo em U é preenchido pela
perilinfa (rica em Na e pobre em K) e
entre os dois está um duto de fundo
cego, a escala média (ou rampa
coclear). A escala média é formada
pela membrana de Reissner, pela
membrana basilar e pela estria
vascular e preenchida pela endolinfa,
rica em K.
CÓCLEA: A cóclea por fora se

parece com um caramujo, mas se
pudesse ser desencaracolada
revelaria um longo sistema de tubos
paralelos cheios de líquido. Os receptores sensoriais estão na
escala média assentados ao longo da
Sua base é ampla e a extremidade membrana basilar fazendo parte do
tem um ápice estreito. O corte órgão de Corti.
transversal revela que internamente
encontramos três canais chamados Órgão de Corti: forma um
de escalas separados por septos. A arcabouço rígido constituído de
escala vestibular fica de frente para células sensoriais ciliadas, tecido de
sustentação e membrana tectorial.

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Há três fileiras de células sensoriais:
duas externas e uma interna, cujos
cílios estão mergulhados na
membrana tectorial.
Quando a transmissão sonora chega

no estribo esse vibra e empurra o
líquido perilinfático da escala
vestibular. As ondas de compressão
e de descompressão no líquido
propagam-se pelas três escalas e
CANAIS SEMICIRCULARES: Os
dissipam-se pela janela redonda.
três canais semicirculares de cada
lado estão orientados
Como a membrana basilar é muito
perpendicularmente entre si, sendo
sensível à vibração mecânica ela
coplanares em relação aos do lado
entra em ressonância descrevendo
oposto o que garante uma abstração
oscilações ascendentes e
tridimensional do espaço. Esse
descendentes. O pico dessa oscilação
design garante que qualquer
depende da frequência: ondas de
movimento espacial de rotação da
frequências altas (sons agudos)
cabeça possa ser detectado. Cada
atingem a amplitude máxima de
canal possui uma dilatação em sua
deslocamento próximo à base da
extremidade denominada ampola.
cóclea e as de frequências baixas
Dentro de cada ampola está o
(sons graves), próxima ao ápice.
neuroepitélio (cristas ampulares) que
contém as células sensoriais ciliadas.
Isto mostra que a capacidade de
ressonância da membrana basilar
está tonotopicamente sintonizada
com a frequência do som. Como a
velocidade de propagação do som no
meio líquido é maior do que no ar, a
onda sonora invade a cóclea quase
instantaneamente.

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IMPORTANTE: Os cílios das células ciliadas estão

Abaixo estão os pares sinérgicos dos mergulhados numa cúpula gelatinosa
canais semicirculares, é essencial que que quase obstrui a luz do canal.
você saiba para assim desenvolver Todas as vezes que a cabeça é
um melhor raciocínio clínico. rotacionada (para cima, para baixo ou
● Canais Horizontal com canal para os lados) a endolinfa no interior
Horizontal dos canais se move em sentido
● Canal anterior esquerdo com contrário devido à inércia e causa
canal posterior direito uma deformação mecânica na cúpula.
● Canal anterior direito com
canal posterior esquerdo Em resposta à deformação mecânica,
os cílios são tracionados e
respondem com alterações na
condutância iônica de membrana, ou
seja, com despolarização ou
hiperpolarização, conforme o sentido
de movimento do líquido.
As células sensoriais ciliadas fazem

sinapses excitatórias com as fibras
aferentes vestibulares do VIII par
craniano. A frequência de
despolarização das fibras aferentes
primárias vai, assim, depender da
quantidade de neurotransmissores
liberados como acontece com as
células sensoriais ciliadas acústicas.
Como a densidade da gelatina cupular

e da endolinfa são as mesmas, a
primeira não é afetada pelas forças
de aceleração linear devido à
gravidade. Os cílios de cada ampola

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estão orientados todos numa mesma O epitélio dos canais semicirculares
direção. se diferencia em órgãos sensoriais,
denominados cristas ampolares. As
Os canais laterais fazem um ângulo cristas ocupam um terço do diâmetro
de 30° com o plano horizontal, das ampolas, e são formadas por um
quando a cabeça está na posição pequeno conjunto de células de
ortostática. Sua ampola localiza-se sustentação e células ciliadas
na porção anterior do canal. Ambos altamente diferenciadas. A crista é
os canais laterais estão no mesmo recoberta pela cúpula, uma estrutura
plano horizontal, formando um par gelatinosa composta por
funcional. mucopolissacarídeos, que se estende
à parede oposta da ampola e atua
O canal posterior e superior estão como um meio elástico que pode ser
em um plano vertical, formando um deformado pelo movimento da
ângulo de aproximadamente 45° com endolinfa.
o plano sagital. O canal superior de
um lado faz par funcional com o canal A célula ciliada é o elemento
posterior do lado oposto. receptor do labirinto vestibular.
Esta célula é pré- sináptica ao nervo
vestibular, composto de neurônios
bipolares, cujos corpos celulares
localizam-se no Gânglio de Scarpa.
Cada neurônio bipolar envia um
processo periférico (pré-ganglionar)
para uma ou mais células ciliadas, e
um processo central para as
estruturas do tronco encefálico.
SÁCULO E UTRÍCULO:
O neuroepitélio do utrículo está
orientado horizontalmente e o sáculo
verticalmente. A membrana otolítica
denominada mácula, possui
receptores sensoriais ciliadas (Tipo 1
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e Tipo 2) cujos cílios também se em aceleração. Assim, durante o
encontram livres e mergulhados em movimento da cabeça, enquanto os
estruturas cupulares, porém mais canais semicirculares detectam a
rígida devido a uma matriz aceleração angular, os órgãos
gelatinosa. Dentro desta matriz, otolíticos detectam a aceleração
encontramos depósitos de carbonato linear.
de cálcio, ou otólitos, menos densos e
que ficam suspensos. Esta massa
gelatinosa e os otólitos são
denominados membrana otolítica.
Quando nós aceleramos

estaticamente para frente/para
A membrana otolitica é mais densa trás, a membrana otolítica, que é
do que a linfa cerca de duas vezes. mais densa, desloca-se no mesmo
Assim, diferente do que ocorre nos sentido do movimento, causando
canais semicirculares, a membrana movimentos dos cílios. Como a
otolítica sofre efeitos de aceleração orientação dos cílios varia por toda a
devido à força de gravidade. Essa superfície da mácula, qualquer
sensação vestibular pode ser inclinação da cabeça excita uma
experimentada conscientemente população de células ciliadas e, ao
quando estamos parados em um mesmo tempo, inibe outra, gerando
elevador em movimento. Como o um padrão específico de atividade
corpo está sendo movimentado, aferente quanto à inclinação que a
mesmo sem mover a cabeça, cabeça sofre. Se formos acelerados
experimentamos o que chamamos de (dentro do carro, elevador, etc) a
aceleração linear. É o que também membrana otolítica desloca-se em
experimentamos dentro de um carro sentido contrário.

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ESTABILIZAÇÃO DO OLHAR
Essencialmente reflexo, cuja função estímulos vestibulares são

é a de manter a imagem visual denominados nistagmo vestibular.
focalizada sobre a retina, seja
porque os objetos estão se movendo
dentro do campo visual ou porque nós
é que estamos nos movendo. Em
ambos os casos há o risco da imagem
ficar fora de foco.
Se a cabeça está se movendo, então Mas se é “o mundo que se move”, as
o sistema vestibular deve acionar os informações visuais acionam os
neurônios motores oculares e músculos oculares via núcleos do
realizar os ajustes necessários. colículo superior (área pré-tectal)
Imagine-se correndo: a cada situados no mesencéfalo. Os
trepidação da cabeça, os olhos neurônios coliculares são
devem se mover em sentido especialmente sensíveis a estímulos
contrário para manter o olhar fixo visuais contendo movimento e
em um determinado ponto à frente. recrutam os neurônios motores do
Se não ocorressem esses globo ocular causando os movimentos
movimentos oculares compensatórios todas as vezes que
compensatórios, o objeto estaria os objetos dentro do campo visual
sempre saindo fora de foco. Estes estiverem se mexendo (nistagmo
movimentos oculares causados por optocinético).

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Avaliação Vestibular
Dispositivos disponíveis para
registros das provas vestibulares:
Eletronistagmografia: permite a
inscrição de movimentos oculares,
esse equipamento permite o cálculo
da velocidade angular máxima e
média da componente lenta do
Para realização da avaliação
nistagmo (VACL).
vestibular é necessário todo esse
Vectoeletronistagmo (VENG): passo a passo:
permite a identificação dos
1. Anamnese
movimentos oculares horizontal,
2. Provas da Vestibulometria
vertical e oblíquo, como também o
a. Nistagmo de posição
cálculo da medida da velocidade
b. Nistag. posicionamento
angular real da componente lenta
i. Manobra de dix e
(VACLR).
hallpike
Videonistagmografia: gravação dos ii. Manobra de Roll
movimentos oculares para todas as Teste
direções, inclusive de torção. 3. Testes oculomotores
a. Calibração
PREPARAÇÃO DO PACIENTE:
b. Nistagmo Espontâneo
● 24 horas sem estimulantes c. Nistagmo
labirínticos (chocolates, chá, Semiespontâneo
refrigerantes e café); d. Rastreio pendular
● 72 horas sem bebida alcoólica e. Nistagmo optocinético
e narcóticos; 4. Testes Vestibulares
● Jejum de 3 horas antes do a. PRPD
exame. b. Prova calórica

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PROVAS DE VESTIBULOMETRIA Dix e Hallpike: O paciente passa pela
rápida mudança da posição sentada,
É a pesquisa do nistagmo posicional e
com a cabeça virada 45° na direção
o nistagmo de posicionamento.
do lado a ser avaliado, para a posição
Nistagmo: movimento oscilatório ou de cabeça pendente, sendo mantida a
rotatório no globo ocular. inclinação cefálica. O teste
prossegue com o paciente retornando
Posicional -> tem o objetivo de à posição sentada, após a extinção
desencadear nistagmo ou vertigem. da vertigem e/ou nistagmo (caso
ocorra). Em seguida, a cabeça é
Posicionamento -> não ocorre quando
virada 45° na direção oposta e o
a cabeça está em posição fixa.
paciente é colocado, novamente, na
Nistagmo de posição: Na maca, posição de cabeça pendente. A

pesquisa de nistagmo deve durar,
são pesquisadas quatro posições
pelo menos, 20 segundos em cada
corporais estáticas com o paciente
posição
em decúbito dorsal, em decúbito
lateral direito, em decúbito lateral Roll-Teste: O avaliador, posicionado
esquerdo e sentado. As mudanças de atrás do paciente, que está deitado
posição devem ser lentas. Em cada em decúbito dorsal, segura sua
posição, o paciente deve fixar um cabeça, provocando um relaxamento
ponto à sua frente na direção do suave do pescoço com as mãos. Em
horizonte. Em cada mudança de seguida, solicita-se que o paciente
posição, o avaliador deve apoiar a gire rapidamente a cabeça para o
cabeça do paciente. Pode-se utilizar lado a ser avaliado. Observar
uma das mãos do avaliador para abrir presença de possível nistagmo e/ ou
melhor os olhos do paciente (melhor vertigem nesta posição durante pelo
visualização). menos 20 segundos. Após a extinção
dos sinais/sintomas, retornar a
Nistagmo de posicionamento: tem
cabeça para a posição inicial e
como objetivo pesquisar a presença
repetir o teste para o lado oposto.
de nistagmo ou vertigem
desencadeados pela mudança rápida
da posição de tronco e cabeça.

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CASO HOUVER NISTAGMO na repetição(ões) da manobra, na
PRESENTE = DISFUNÇÃO posição que o desencadeou.
VESTIBULAR ● Tempo de duração: Nistagmo
com tempo de duração inferior a
A presença de nistagmo nesta prova um minuto sugere ducto ou
indica uma disfunção vestibular. O canalitíase e, superior a um
tipo, a direção e o tempo de duração minuto, indica cupulolitíase.
do nistagmo de posicionamento
possibilitam identificar o canal
semicircular e o labirinto
comprometido, bem como diferenciar
ductolitíase e cupulolitíase em
pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna (VPPB). Desta
forma, quando presente o nistagmo
de posicionamento deve ser analisado
quanto à:
● Latência: O nistagmo é
desencadeado com um intervalo
de tempo de um ou mais TESTES OCULOMOTORES
segundos, após a manutenção de
O objetivo desses testes é avaliar a
determinada posição da cabeça;
● Paroxismo: A amplitude e a
eficiência do controle do Sistema
velocidade do nistagmo não são Nervoso Central sobre os
constantes; movimentos rápidos dos olhos.
● Tipo e direção: O tipo está
relacionado ao nistagmo Calibração dos movimentos
horizontal, vertical, oblíquo ou de sacádicos fixos
torção. A direção indica se
componente rápida do nistagmo O paciente deve olhar
ocorre para a direita, esquerda, alternadamente para dois pontos
para cima ou para baixo; posicionados na sua frente, a uma
● Fatigabilidade: Corresponde à determinada distância, executando
diminuição ou ao
um desvio ocular de dez graus,
desaparecimento do nistagmo

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inicialmente horizontal e depois abertos nas posições cardinais do
vertical. olhar (N, S, L, O).
Nistagmo Espontâneo A presença do nistagmo semi

espontâneo sugere comprometimento
O paciente deve fixar um ponto de de vias vestibulares periféricas ou
luz (ou sem luz) à sua frente e central.
posteriormente fechar os olhos,
imaginando o mesmo ponto. Objetivo: Rastreio Pendular
verificar se há presença ou ausência
O paciente fica sentado na cadeira
do nistagmo com olhos abertos
de exames com os olhos abertos,
(NEOA) ou fechados (NEOF).
então é solicitado que ele acompanhe
● NEOA -> quando o nistagmo a movimentação de um pêndulo,
está presente com os olhos realizada em um ponto horizontal.
abertos é sempre considerado
Objetivo: avaliar a integridade do
ALTERADO, seja por
sistema oculomotor no controle dos
problema periférico ou
movimentos lentos de perseguição
central.
dos olhos.
● NEOF -> indivíduos sem
queixas vestibulares podem Tipo 1 -> normalidade
apresentar NEOF e, portanto
sua presença pode ser Tipo 2 e 3 -> disfunção periférica,
considerada normal, mas mas não se descarta normalidade
desde que a medida de VACL
Tipo 4 -> sugestivo de alteração
não ultrapasse 6°/s.
central
Nistagmo Semiespontâneo
O paciente deve olhar no centro para

Nistagmo Optocinético
um ponto à direita, à esquerda, para
cima e para baixo. Obs.: é importante A barra de led evidencia o
manter a cabeça imóvel. movimento de sentido horário e
anti-horário.
Objetivo: verificar a presença, tipo e
direção do nistagmo com olhos

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Objetivo: avaliar o sistema visual de movimento pendular periódico de
perseguição que envolve a fóvea, as amplitude decrescente.
vias subcorticais e corticais, serão
O estímulo rotatório gera uma
observados: presença, direção,
corrente endolinfática, que excita ou
velocidade, ganho e simetria do
inibe os canais estimulados
nistagmo.
alternadamente, produzindo uma
Obs.: assimetria, diminuição, sucessão de batimentos oculares que
inversão e ausência de respostas se alternam quanto à sua direção.
podem estar presentes nas
Esta prova é capaz de avaliar o
disfluências vestibulares.
estado de compensação labiríntica,
identificar lesões do sistema canal
semicircular posterior/nervo
vestibular inferior, confirmar a
arreflexia vestibular, e observar o
efeito da fixação visual.
TESTES VESTIBULARES
Nos testes vestibulares iremos

realizar duas provas: PRPD e Prova
Calórica.
Prova Rotatório Pendular

Decrescente
Permite a avaliação dos pares
sinérgicos dos canais semicirculares
(CSC), oriunda da rotação alternada
da cadeira, 180° no sentido horário e
anti-horário, realizando um
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Prova Calórica Reflexo Vestíbulo-coclear
É o teste da avaliação otoneurológica É um arco reflexo simples do núcleo

que verifica a integridade do reflexo vestibular aos núcleos oculomotores,
vestíbulo ocular e possibilita avaliar gerando assim o nistagmo vestibular.
cada labirinto separadamente.
➢ O estímulo das correntes
Fundamentos da prova calórica: ampulípeta e ampulífuga que
dá início ao RVO.
● variação térmica no conduto ➢ A resposta nistagmografia é
auditivo externo; avaliada sendo comparada com
● alcança o canal semicircular o padrão de normalidade.
lateral através da mudança de ➢ A prova calórica não avalia
temperatura do ouvido médio; função do sáculo, utrículo e
● modifica a densidade da dos canais verticais.
endolinfa e prova uma
corrente de conversão -> Núcleo vestíbulo-coclear -> impulso
estimulação das células de equilíbrio/auditivo
sensoriais da crista ampular.
Núcleo oculomotor -> movimento do
Paciente fica em decúbito dorsal em bulbo do olho
inclinação de 30 graus com o plano
Estimulação de PROVA CALÓRICA
horizontal e posiciona a crista
ampular superiormente. Pode ser feita com água ou ar, gera
uma corrente endolinfática no canal
Corrente ampulípeta: mudança de
lateral. A prova calórica avalia o
temperatura da orelha média para
labirinto em frequências
valores acima da temperatura
consideradas não fisiológicas.
corporal, gerando uma corrente
endolinfática de canal em direção a ÁGUA -> a orelha é irrigada com água
ampola. por 40 segundos.
Corrente ampulífuga: quando a ❖ Temperatura: 44° e 30°C

temperatura de estimulação é mais ❖ A estimulação com água gera
baixa do que a corporal, gerando uma respostas mais robustas e
corrente de ampola em direção ao possui menor variabilidade
canal. entre os indivíduos;
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❖ Provoca reações
neurovegetativas de forma
mais frequente.
AR -> corrente de ar durante 60

segundos.
● Temperatura de 50° e 24°

● Como o ar não é um bom
condutor de calor, pode ser
Paresia labiríntica: perda ou
que diminua a fase lenta do
redução da função de um labirinto
nistagmo de 20% a 40%.
em relação ao outro. O pior labirinto
Logo essa técnica demanda mais é o que tiver a resposta calórica mais
experiência quando comparada com a deficiente.
estimulação feita na água.
➢ tumores no 8° nervo craniano
RESULTADOS: ➢ neuronite vestibular
➢ doença de Meniere
● resposta calórica simetria
dentro de uma normalidade; Acima dos 19% está ALTERADO
● a assimetria de respostas (após cálculo)
estará relacionada com
Predomínio direcional: maior
doenças atuais;
intensidade de nistagmo em uma
● a ausência ou redução de
direção. Devido sua variabilidade a
respostas indicará deficiência
PD nem sempre representa
de função vestibular
evidências de doenças no sistema
periférica.
vestibular.
Acima dos 17% está ALTERADA

ANÁLISE COMPARATIVA (após cálculo)
VALOR RELATIVO -> avaliar se há VALOR ABSOLUTO-> Após o cálculo

assimetria na resposta calórica e a que vou te mostrar mais para frente,
análise da Paresia Labiríntica (PL) e você também tem que fazer a
do Predomínio Direcional (PD). comparação do resultado com os
dados que vou colocar abaixo.
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@fonoarielcecon
É com esses valores que será feito o
cálculo.
RESULTADO DOS VALORES
ABSOLUTOS Abaixo está o esquema que você vai
seguir, você vai colocar os valores
Hiporreflexia:
das provas quentes em cima e das
● unilateral -> soma dos valores provas frias em baixo.
da VACL das provas frias e
Vai separar em orelha direita e
quentes do ouvido direito e
esquerda, vai colocar o valor
esquerdo <5°/s
encontrado. Sabemos que na prova
● bilateral -> soma dos valores
quente o nistagmo bate para o
da VACL nas quatros provas
mesmo lado, já na prova fria o
<12°/s nistagmo bate para o lado oposto.
Hiperreflexia: Por isso na prova quente está

batendo para o mesmo lado e na
➢ unilateral -> soma dos valores
prova fria está batendo para o lado
de VACL das provas frias e
oposto.
quentes do ouvido direito ou
esquerdo >62°/s
➢ bilateral -> soma dos valores
da VACL nas quatro provas
>122°/s
Na prova calórica irá ter quatro

valores fornecidos:
➔ valor da orelha direito na

prova quente;
➔ da orelha esquerda na prova O "L" em cima de OD significa
quente; labirinto e o "N" significa nistagmo.
➔ da orelha direita na prova Vamos destacar os valores mais altos
fria; de cada prova, depois de destacar
➔ da orelha esquerda na prova você vai analisar qual lado vai
fria. repetir, nesse caso de cima o lado

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@fonoarielcecon
que repetiu foi o esquerdo, logo é Nesse caso deu uma hiperflexão
uma paresia labiríntica. unilateral pois o valor era menor que
5°/s.
Você vai fazer isso em todos os
casos, para assim observar se é uma O segredo de otoneurologia é a
PL ou PD. prática de casos clínicos, conforme
você for fazendo os casos vai
CÁLCULO DO VALOR RELATIVO
compreender melhor a matéria.
Soma dos maiores valores subtraído
Até essa parte da apostila foi
pela soma dos menores valores,
mencionado toda a avaliação
dividido pela soma total e
vestibular, abaixo vamos abordar
multiplicado por 100.
tópicos complementares.
Abaixo está um exemplo da conta:
TÓPICOS COMPLEMENTARES
Hiperreflexia: nistagmo calórico

induzido que excede os limites de
normalidade.
Hiporreflexia: resposta de nistagmo

Nesse caso a PL está alterada pois o menor do que o esperado. Fatores
cálculo é maior que 19%. causais -> ototoxicidade, sífilis,
doenças de SNC, hipertensão
Depois do valor relativo ser intracraniana benigna, síndrome de
calculado, vamos avaliar o valor Cogan, Ataxia de Friedreich.
absoluto. Como já foi dito
anteriormente, você vai fazer um Arreflexia: ausência de respostas na
comparativo e ver se é uma hipo ou prova calórica.
hiperreflexia, ou até mesmo se é
Falha na supressão do nistagmo:
uma normorreflexia (quando o valor
falha ao eliminar o nistagmo
não é alterado).
geralmente está relacionado com
alterações dos movimentos
oculomotores.

18
@fonoarielcecon
Inversão calórica: resposta calórica A prova calórica é conduzida sob uma
com direção oposta à esperada. Está das três condições ambientais:
associada com doença no tronco
➢ Olhos abertos em uma sala
cerebral ou eletrodo colocado de
completamente escura;
forma incorreta.
➢ Olhos fechados em uma sala
Perversão calórica: um nistagmo semi-escura;
vertical durante uma prova calórica é ➢ Olhos abertos usando os
uma perversão do nistagmo. Esse óculos de Frenzel em uma sala
fenômeno está associado a doenças semi-escura ou usando o
que afetam a estrutura do assoalho vídeo-Frenzel.
do 4° ventrículo no tronco cerebral.
Fenômeno de Bell: é o desvio e
Esclerose múltipla é um exemplo.
adução do globo ocular que pode
Disritmia do nistagmo calórico: ocorrer em alguns indivíduos devido
irregularidade do traço em relação a ao fechamento dos olhos, inibindo o
sua amplitude e frequência, está aparecimento do nistagmo
relacionado a doenças do neurônio pós-calórico.
motor.
VARIÁVEIS E ARTEFATOS
Drogas e prova calórica: o uso
Irrigações repetitivas no mesmo contínuo de determinadas drogas
ouvido com o mesmo estímulo tem podem afetar o controle dos
como resultado uma diminuição movimentos oculomotores e podem
gradual da resposta calórica, levando invalidar os resultados da prova
à habituação vestibular. calórica. Por isso é importante levar
em consideração que a análise do
O padrão de nistagmo pode variar de
exame deve sempre levar em conta
acordo com o estado de alerta do
os medicamentos que vêm sendo
paciente, falta de atenção e
usados.
sonolência podem provocar ausência
de respostas calóricas, que podem Na próxima página estarão os valores
ser interpretadas como redução da referentes a alguns exames, a partir
função vestibular. desse valor você vai desenvolver um
raciocínio clínico para assim saber os
resultados da avaliação vestibular.
19
@fonoarielcecon
Optocinético > 17% VALOR ABSOLUTO -

assimétrico HIPERREFLEXIA
soma dos
valores da VACL
Unilateral das provas frias
PRPD > 30%
e quentes do
assimétrico
ouvido direito e
esquerdo >62°/s
soma dos
PROVA CALÓRICA - VALOR Bilateral valores da VACL
RELATIVO nas quatro
provas <122°/s
PL >19%
assimétrico
PDN >17%
assimétrico Patologias
Neuronite Vestibular -> É uma
Síndrome Vestibular Aguda,
VALOR ABSOLUTO - caracterizada por uma perda
HIPORREFLEXIA funcional vestibular, devido a
inflamação do nervo vestibular;
soma dos
valores da VACL Início súbito e brutal da vertigem,
Unilateral das provas frias
que vai diminuindo gradualmente ao
e quentes do
longo dos dias; Sem alterações
ouvido direito e
esquerdo >5°/s auditivas e neurológicas associadas.
soma dos No início, o sinal mais evidente é o

valores da VACL nistagmo, de característica
Bilateral nas quatro horizo-rotatório com fase rápida
provas <12°/s
para o lado não afetado.

20
@fonoarielcecon
O nistagmo espontâneo tende a Neurinoma do Acústico -> O
desaparecer por volta do terceiro ao schwannoma vestibular (SV), também
quinto dia. conhecido como neurinoma do
acústico, é um tumor benigno com
origem na célula de Schwann
(bainha de mielina) do oitavo nervo
craniano.
➢ O VIII nervo é sede de cerca

de 80% dos tumores que
acometem o ângulo
Sinais e sintomas -> podem ser leves
pontocerebelar (APC).
ou graves, variando a intensidade. Os
➢ Em cerca de 5 a 10% dos
mais comuns são:
casos manifestam-se
● vertigem clinicamente como Surdez
● tontura Súbita.
● náusea ➢ Ocorre mais frequentemente
● vômito em mulheres, entre 50 e 60
● sudorese anos
● taquicardia
● dificuldade de equilíbrio
CAUSA: Na maioria das vezes, os

vírus são os principais responsáveis.
Pode acontecer como consequência

de uma infecção viral inicial do
ouvido interno ou de outra parte do
corpo.
Há um defeito em um gene do braço
Alguns vírus que foram associados a longo do cromossomo 22 (gene
essa condição são: herpes-zóster, NF-2). Atribui-se a esse gene a
função de produzir uma substância
influenza, sarampo, rubéola e
reguladora da divisão das células de
caxumba.
Schwann, denominada proteína
MERLIN.

21
@fonoarielcecon
Mais alguns dos fatores gênese apresentam ataques antes ou
tumoral são: crescimento nervoso, durante a enxaqueca típica, mas
crescimento glial, crescimento muitos outros têm sintomas
derivado de plaquetas, além de
flutuantes ou diários (MASSARENTI
hormônios como estrogênio,
et al., 2008).
progesterona e testosterona
Acredita-se que as crises de

Crescimento lento na faixa de 0,1 a
enxaqueca ocorra devido a
0,2cm por ano, que tem origem na
divisão superior do nervo vestibular, alterações neuroquímicas no cérebro,
se deve ao fato único de existir no que envolvem vários
gânglio do nervo vestibular (gânglio neurotransmissores, incluindo a
de Scarpa) um grande número de serotonina, a dopamina e a
células desordenadas entre as
noradrenalina. Essas alterações
células ganglionares.
podem levar a uma inflamação e
Em relação à patologia, se apresenta dilatação dos vasos sanguíneos no

macroscopicamente como um tumor cérebro, o que pode causar dor e
encapsulado, de superfície lisa, cuja outros sintomas associados à
forma depende do grau evolutivo. enxaqueca.
SINTOMAS:
● hipoacusia progressiva
● cefaleia e dor facial
● zumbido
● disartria
● disfagia
● rouquidão
Enxaqueca Vestibular ou
SINTOMAS:
Migrânea Vestibular
A vertigem paroxística benigna da
A enxaqueca vestibular (VM) é um infância é uma manifestação precoce
distúrbio com um espectro de desta entidade. Abaixo estão alguns
apresentações clínicas e entre as sintomas:
causas mais comuns de sintomas
vestibulares crônicos. Alguns

22
@fonoarielcecon
● Vertigem rotatória
espontânea ou posicional;
● Intolerância a movimentos da
cabeça;
● Vertigem visual;
● Náuseas e o desequilíbrio;
● Vertigem dissociada de
cefaleia;
● Fotofobia, fonofobia,
sensibilidade aumentada a Presença de cristais de carbonato de
alterações de pressão e auras cálcio, que seriam fragmentos
visuais ou outros tipos de degenerados de otocônias do
aura; utrículo, deslocados para a região
● Sintomas de hipoacusia dos canais semicirculares que
unilateral e acufenos durante golpeiam os terminais nervosos
a crise. sensíveis da cúpula, ou aderem à
cúpula destes canais, no ouvido
Vertigem Posicional interno (LANÇA et al., 2013).
Paroxística Benigna
"A Vertigem Posicional Paroxística Cupolitíase:
Benigna (VPPB) é um distúrbio comum ➢ Os cristais estão aderidos à
da orelha interna, que produz crises cúpula, esta permanece
agudas, de início súbito e inesperado defletida por todo o tempo em
(paroxísticas) de tontura rotatória que o paciente fica na posição
recorrente (vertigens) de curta que a provoca.
duração, desencadeadas por certas ➢ O nistagmo e a vertigem
mudanças na posição da cabeça continuam, mesmo que a
(posicionais/posturais) em intensidade possa decair
determinadas direções, tendo seu ligeiramente por causa da
caráter em princípio autolimitado, adaptação central;
sem sinais de malignidade (benigna), ➢ Nistagmo maior que um minuto
nem alterações neurológicas" de duração.
(OLIVEIRA et al., 2019)

23
@fonoarielcecon
Ductolitíase: CLASSIFICAÇÃO:
● os distritos de carbonato de ● VPPB de canal anterior
cálcio se movem com a ● VPPB de canal
endolinfa e empurram a cúpula horizontal/lateral
aumentando o índice de ● VPPB de canal posterior
disparo de neurônios deste
canal;
● a redução dos sintomas à
medida que a posição é
mantida, pois há cessação do
movimento da endolinfa;
● nistagmo menor que um minuto
de duração.
SINTOMAS:
➔ Vertigem, normalmente
rotatória: Labirintite
◆ ao deitar A labirintite é um dos tipos de
◆ ao mudar de posição na vestibulopatias e labirintopatias.
cama
◆ ao sentar depois de Causa: Processos inflamatórios,
estar deitado infecciosos (virais e bacterianos) e
◆ com extensão da cabeça tumorais, doenças neurológicas,
ou posição curvada compressões mecânicas, alterações
➔ Alteração de equilíbrio; genéticas no labirinto, estresse e uso
➔ Náusea; de álcool.
➔ Sensação de flutuação;
➔ Nistagmo. Fatores que alteram o funcionamento
do labirinto:
● Medicações: diuréticos,
benzodiazepínicos,
metoclopramida, antiepiléticos
e anticonvulsivante.

24
@fonoarielcecon
● Bebidas alcoólicas, cigarro e
drogas
● Hipoglicemia e hiperglicemia
● Cafeína
Doença de Meniére
É conhecida também como hidropsia
endolinfática, provoca dilatação dos
espaços endolinfáticos do labirinto
membranoso pelo acúmulo de líquido Vectoeletronistagmografia
nesta região. Na realização da VENG, serão
projetados 3 canais:
É uma vestibulopatia periférica. Ela ● Canal 1: referente ao
decorre do comprometimento do movimento horizontal do
sistema vestibular periférico, ou nistagmo, é a componente
seja, do órgão e do nervo vestibular rápida do canal 1 que definirá
até a sua entrada no tronco se o movimento é para direita
encefálico. ou para esquerda.
● Canal 2 e 3: suas componentes
Sinais e sintomas: rápidas determinam se o
● perda neurossensorial movimento é para cima ou para
flutuante baixo.
● Vertigem
● Zumbido É importante mencionar que:
Obs.: a perda auditiva bilateral é ➢ Quando a componente rápida
controversa. do nistagmo do canal 1 sobe, o
nistagmo está batendo para
direita.
➢ Quando a componente rápida
do canal 1 desce, o nistagmo
está batendo para direita.

25
@fonoarielcecon
○ Tipo 2 e 3: normal ou
periférica
○ Tipo 4: central
● Prova calórica
○ Hipo uni <5°/s
○ Hipo bi <12°/s
Outra opção para saber qual direção ○ Hiper uni: >62°/s

○ Hiper bi: >122°/s
o nistagmo está é usando o truque do
○ PL = >19% ALTERADO
braço. Coloque o braço direito sobre
○ PDN = >17% ALTERADO
a componente lenta do canal 1,
quando ela estiver descendo e
coloque o braço esquerdo sobre a
Recadinho: Otoneurologia é uma
componente lenta do canal 1 quando
matéria onde você tem que prestar
ela estiver subindo, o braço (direito
muita atenção nas aulas, anotar tudo
ou esquerdo) será a direção
o que o professor fala, estudar por
horizontal do nistagmo. livros e apostilas. Inclusive é
fundamental que você faça resoluções
de casos clínicos para assim auxiliar nos
VALORES REFERÊNCIAS estudos e melhorar seu raciocínio
● Ny semi-espontâneo clínico. Eu desejo todo sucesso na
○ ausente ou presente fonoaudiologia para vocês, sei que a
● Ny de posição caminhada não é fácil, mas tudo
○ ausente ou presente valerá a pena. Todo tempo de estudo,
● NEOF e NEOA de dedicação, dinheiro investido será
○ ausente ou presente
recompensado.
○ normalidade NEOF <6°/s
● Calibração dos mov. oculares
Conte comigo nos estudos, juntos
○ regular/irregular
somos mais fortes!!
● Teste do nistagmo optocinético
○ simétrico ou assimétrico
○ simétrico até 17% Referência Bibliográfica:
● PRPD ● Princípios de Otoneurologia Vol. 1,
○ Valor referência: 30% de Maurício Malavasi Ganança e
Outros
● Rastreio Pendular:
● Otoneurologia Ilustrada, Maurício
○ Tipo 1: normal
Malavasi Ganança e Outros

26

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Todos esses neuroepitélios têm

A despolarização aumenta, por sua A orelha externa, ao captar os sons

orelha média e orelha interna. linguagem falada.

A membrana timpânica é acinzentada

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formar a escala timpânica

CÓCLEA: A cóclea por fora se

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Quando a transmissão sonora chega

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IMPORTANTE: Os cílios das células ciliadas estão

As células sensoriais ciliadas fazem

Como a densidade da gelatina cupular

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Quando nós aceleramos

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Essencialmente reflexo, cuja função estímulos vestibulares são

Se a cabeça está se movendo, então Mas se é “o mundo que se move”, as

o sistema vestibular deve acionar os informações visuais acionam os

neurônios motores oculares e músculos oculares via núcleos do

realizar os ajustes necessários. colículo superior (área pré-tectal)

Imagine-se correndo: a cada situados no mesencéfalo. Os

trepidação da cabeça, os olhos neurônios coliculares são

devem se mover em sentido especialmente sensíveis a estímulos

contrário para manter o olhar fixo visuais contendo movimento e

em um determinado ponto à frente. recrutam os neurônios motores do

Se não ocorressem esses globo ocular causando os movimentos

movimentos oculares compensatórios todas as vezes que

compensatórios, o objeto estaria os objetos dentro do campo visual

sempre saindo fora de foco. Estes estiverem se mexendo (nistagmo

movimentos oculares causados por optocinético).

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Nistagmo de posição: Na maca, posição de cabeça pendente. A

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Nistagmo Espontâneo A presença do nistagmo semi

O paciente deve olhar no centro para

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Nos testes vestibulares iremos

Prova Rotatório Pendular

Prova Calórica Reflexo Vestíbulo-coclear

É o teste da avaliação otoneurológica É um arco reflexo simples do núcleo

Corrente ampulífuga: quando a ❖ Temperatura: 44° e 30°C

AR -> corrente de ar durante 60

● Temperatura de 50° e 24°

Acima dos 17% está ALTERADA

VALOR RELATIVO -> avaliar se há VALOR ABSOLUTO-> Após o cálculo

Hiperreflexia: Por isso na prova quente está

Na prova calórica irá ter quatro

➔ valor da orelha direito na

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Hiperreflexia: nistagmo calórico

Hiporreflexia: resposta de nistagmo

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Optocinético > 17% VALOR ABSOLUTO -

soma dos No início, o sinal mais evidente é o

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