1 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

OBJETIVO 01 – Descrever a origem real e aparente e a função de cada par de nervo craniano:
REFERÊNCIA: Neuroanatomia Funcional, MACHADO.
Nervos cranianos são os que fazem comunicação com o encéfalo. A maioria liga-se ao tronco encefálico,
exceto o óptico e olfatório, que se ligam diencéfalo e telencéfalo, respectivamente.
CLASSIFICAÇÃO AFERENTE:
Na extremidade cefálica dos animais, desenvolveram-se órgãos de sentido mais complexos, que são, nos
mamíferos, órgãos da visão, audição, gustação e olfação. Seus receptores são denominados especiais para
distingui-los dos demais receptores, que por serem encontrados em todas as partes do corpo, são
denominados gerais.
A classificação das fibras nervosas em relação a esses receptores são:
1. Fibras aferentes somáticas gerais: originam-se em exteroreceptores e proprioceptores, conduzindo
impulsos de temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção.
2. Fibras aferentes somáticas especiais: originam-se na retina e no ouvido interno (visão, audição e
equilíbrio).
3. Fibras aferentes viscerais gerais: originam-se em visceroceptores e conduzem, impulsos relacionados
com a dor visceral.
4. Fibras aferentes viscerais especiais: originam-se em receptores gustativos e olfatórios, considerados
viscerais por estarem localizados em sistemas viscerais, como digestivo e respiratório.
CLASSIFICAÇÃO EFERENTE:

Nervo olfatório, I par:

Representado por numerosos pequenos feixes nervosos, originando-se na região olfatória de cada fossa
nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide e terminam no bulbo olfatório.
Exclusivamente sensitivo, fibras conduzem impulsos olfatórios, classificados como aferentes viscerais
especiais.
Origem real: Núcleo olfatório anterior;
Origem aparente no encéfalo: Bulbo olfatório;
Origem aparente no crânio: Lâmina crivosa do osso etmoide;
Nervo óptico, II par:
Constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina, emergem próximo ao polo
posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico.
2 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

Cada nervo óptico une-se com o do lado oposto, formando o quiasma óptico, onde há cruzamento parcial de
suas fibras, as quais continuam no trato óptico até o corpo geniculado lateral.
Exclusivamente sensitivo, conduzindo impulsos visuais, sendo aferentes somáticas especiais.
Origem real: Núcleo geniculado lateral;
Origem aparente no encéfalo: Quiasma óptico;
Origem aparente no crânio: Canal óptico;

Nervo oculomotor (III par), nervo troclear (IV par), nervo abducente (VI par):
São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos
extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes:
Elevador da pálpebra superior, reto superior/inferior/medial/lateral, oblíquo superior/inferior.
Todos esses músculos são inervados pelo oculomotor, com exceção do reto lateral e oblíquo superior, que
são inervados pelo abducente e troclear, respectivamente.
O nervo oculomotor possui fibras responsáveis pela inervação pré-ganglionar dos músculos intrínsecos do
bulbo ocular: o músculo ciliar, que regula a convergência do cristalino, e o músculo esfíncter da pupila.
Estes são músculos lisos e suas fibras são eferentes viscerais gerais.
III par:
Origem real: Núcleo oculomotor e o Edinger-Westphal;
Origem aparente no encéfalo: Sulco medial do pedúnculo cerebral;
Origem aparente no crânio: Fissura orbital superior;
IV par:
Origem real: núcleo pode ser encontrado ao nível do colículo inferior do tronco cerebral.
Origem aparente no encéfalo: Véu medular superior;
Origem aparente no crânio: Fissura orbital superior;
VI par:
Origem real: núcleo pode ser encontrado no colículo facial do tronco encefálico.
Origem aparente no encéfalo: Sulco bulbo-pontino;
Origem aparente no crânio: Fissura orbital superior;

Nervo trigêmeo, V par:

É um nervo misto, com componente sensitivo o maior. Possui uma raiz sensitiva e uma raiz motora.
A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos, situada no gânglio
trigeminal, sobre a parte petrosa (medial, formato de pirâmide) do osso temporal.
Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente ao
gânglio, os três ramos do trigêmeo:
3 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

1. Nervo oftálmico. V1
2. Nervo maxilar. V2
3. Nervo mandibular. V3
Esses três ramos são os responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça. Estas
fibras conduzem impulsos exteroceptivos e proprioceptivos:
Os exteroceptivos (temperatura, dor, pressão, tato) originam-se:
Da pele da face e fronte.
Conjuntiva ocular.
Parte ectodérmica da mucosa da cavidade bucal, nariz e seios paranasais, dentes.
Dos 2/3 anteriores da língua.
Da maior parte da dura-máter craniana.
Os impulsos proprioceptivos originam-se em receptores localizados nos músculos mastigadores e na
articulação temporomandibular.
Origem real: núcleos estão no tronco encefálico e na parte superior da medula espinhal;
Origem aparente encefálica: entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio;
Origem aparente cranial: fissura orbital superior (oftálmico); forame redondo (maxilar) e forame oval
(mandibular);
Nervo facial, VII par:
Grande importância médica, nas relações com o nervo vestibulococlear e com as estruturas do ouvido médio
e interno, e com a parótida.
O nervo emerge do sulco bulbo-pontino através da raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz
sensitiva e visceral, o nervo intermédio.

As lesões do nervo facial são muito frequentes e de grande importância clínica.

Origem real: Possui quatro núcleos, o lacrimal, motor, salivatório superior e o núcleo do trato solitário.
Origem aparente encefálico: sulco bulbo-pontino {lateralmente ao VI)
Origem aparente cranial: forame estilomastoideo

Nervo vestibulococlear, VIII par:

Nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo pontinho, entre a
emergência do VII par e o flóculo do cerebelo, região denominada ângulo ponto-cerebelar.
4 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

Compõe-se de uma parte vestibular e uma parte coclear, que, embora unidas em um tronco comum, têm
origem, funções e conexões diferentes.
A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que
conduzem impulsos nervosos relacionados com o equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular
do ouvido interno.
A parte coclear é constituída de fibras que se originam nos neurônios sensitivos do gânglio espiral e que
conduzem impulsos nervosos relacionados a audição, originados no órgão espiral, receptor da audição,
situado na cóclea.
Fibras classificadas como aferentes somáticas especiais.
Lesões na parte coclear: diminuição da audição.
Lesões na parte vestibular: vertigem, alterações do equilíbrio e enjoo.
Origem real: possui um núcleo vestibular e outro coclear.
Origem aparente encefálico: sulco bulbo-pontino (lateralmente ao VII)
Origem aparente cranial: penetro no osso temporal pelo meato acústico interno, mas não sai do crânio

Nervo glossofaríngeo, IX par:

Nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se
dispõe em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai
do crânio pelo forame jugular.
Em seu trajeto através do forame jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior (ou jugular) e inferior
(petroso), formados por neurônios sensitivos.
Ao sair do crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na
faringe. Seus componentes funcionais se assemelham ao do nervo vago e do facial.
O componente mais importante é representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsáveis pela
sensibilidade geral do terço posterior da língua, farine, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo
carotídeo.
Também merece destaque a divisão parassimpática, onde as fibras terminam no gânglio óptico, saindo fibras
do nervo auriculotemporal que vão inervar a parótida.
Origem real: possui os núcleos ambíguo, salivatório inferior e solitário
Origem aparente encefálico: sulco lateral posterior do bulbo
Origem aparente cranial: forame jugular

Nervo vago, X par:

O maior dos nervos cranianos, misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo
sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem para formar o nervo vago.
O nervo vago, então, emergirá do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e tórax, terminando no
abdome.
5 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

Nesse trajeto, o vago dá origens a numerosos ramos que inervam a laringe e faringe, entrando na formação
dos plexos viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais.
O vago possui dois gânglios sensitivos, o superior (jugular) e o inferior (nodoso), situado logo abaixo desse
forame.
Entre os dois gânglios reúne-se ao vago o ramo interno do nervo acessório.
Suas fibras eferentes originam-se em núcleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas, nos gânglios
superiores e inferior.
Origem real: núcleos são o ambíguo, vagal motor dorsal e solitário
Origem aparente encefálico: sulco lateral posterior caudalmente ao IX
Origem aparente cranial: forame jugular

Nervo acessório, XI par:

É essencialmente motor. Formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. A raiz espinhal é
formada por filamentos radiculares que emergem da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos
cervicais da medula e constituem um tronco comum que penetra no crânio pelo forame magno.
Esse tronco reúne os filamentos da raiz craniana. O tronco se divide em ramo interno e externo.
Interno: fibras da raiz craniana, reúne-se ao vago e se distribui com ele.
O ramo interno do nervo acessório auxilia o nervo vago. Juntos, inervam músculos da laringe (pelo nervo
laríngeo recorrente) e inervam também vísceras torácicas. Porém, as ações da raiz craniana do Nervo
Acessório são indistinguíveis das ações do Nervo Vago.
Externa: fibras da raiz espinhal, trajeto próprio, indo para baixo, inervando trapézio e esternocleido.
Origem real: possui o núcleo ambíguo e acessório espinhal
Origem aparente encefálico: sulco lateral posterior do bulbo (raiz craniana) e medula (raiz espinhal)
Origem aparente cranial: forame jugular

Nervo hipoglosso, XII par:

Sua função é a inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, ou seja, permite que eles se
movimentem.
Embora haja discussão sobre o assunto, admite-se que a musculatura da língua seja derivada dos miótomos
da região occipital. Assim, as fibras do hipoglosso são consideradas eferentes somáticas, o que, como
veremos, está de acordo com a posição de seu núcleo no tronco encefálico.
Origem real: o seu núcleo está localizado no tronco encefálico, ao nível do trígono do hipoglosso.
Origem aparente encefálica: sulco lateral anterior do bulbo, adiante do oliva;
Origem aparente cranial: canal do hipoglosso;
6 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

OBJETIVO 02 – Diferenciar paralisia facial central e periférica:

REFERÊNCIA: Biblioteca Virtual em Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE
Periférica:
Descrita no início do século XIX pelo neurologista inglês Charles Bell, a paralisia facial periférica
(PFP), de origem indeterminada, ou paralisia de Bell, é a mononeuropatia craniana mais comum na prática
médica. É uma síndrome neurológica por comprometimento do 7º par do nervo craniano, o nervo facial.
A etiologia mais aceita como causa é uma infecção pelo vírus herpes simples tipo 1. Em segundo lugar,
provavelmente, o vírus herpes-zóster, seguido pelo citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, adenovírus e
rubéola. Do ponto de vista patológico, há infiltração por células inflamatórias e edema ao redor do vaso;
esse edema pode causar compressão e perda de função temporária do nervo.
O exame físico pode ser feito pedindo para o paciente fechar os olhos, franzir as sobrancelhas, mostrar os
dentes ou dobrar os lábios.

Central:
A paralisia facial central (PFC) é um sinal neurológico caracterizado pela paralisia ou paresia do
quadrante inferior da hemiface. As paralisias faciais podem ser divididas em dois grandes grupos: central
(PFC) ou supranucleares; e periférica (PFP), sendo nucleares e infranucleares.
O núcleo motor do nervo facial possui duas divisões: dorsal e ventral. Nelas há neurônios motores inferiores,
responsáveis pela inervação dos quadrantes superior e inferior da hemiface ipsilateral.
A divisão dorsal tem representação bilateral, ou seja, ambos os hemisférios cerebrais. A divisão ventral
recebe apenas entrada contralateral (ou seja, do hemisfério contralateral).
Lesões do trato corticonuclear entre o córtex cerebral e o núcleo do motor facial comprometem a divisão
ventral, mas a entrada ipsilateral da divisão dorsal é mantida.
7 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

OBJETIVO 03 – Relacionar os sintomas com os nervos cranianos:

REFERÊNCIA: Biblioteca Virtual em Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE
– O sintoma que mais chama atenção é a perda súbita, parcial ou total, dos movimentos de um lado da face;
– Dificuldade, em maior ou menor grau, para realizar movimentos simples, como franzir a testa, erguer a
sobrancelha, piscar ou fechar os olhos, sorrir e mostrar os dentes, pois a boca se move apenas no lado não
paralisado do rosto.
De acordo com a gravidade da lesão, pode haver: dor nas proximidades da orelha e na mandíbula,
comprometimento do paladar em parte da língua, hipersensibilidade auditiva, dor de cabeça e de ouvido,
menor produção de lágrimas (olho seco) e de saliva (boca seca), ou lacrimejamento e salivação abundantes,
flacidez facial responsável pela dificuldade para soprar, assobiar e conter líquidos dentro da boca.
OBJETIVO 04 – Relacionar os tipos de exames com a neuropatia:
SÍFILIS: Pode invadir o sistema nervoso central e causar neuropatias do nervo óptico, facial, abducente e
vestibulococlear (Neurite óptica bilateral secundária a neurossífilis em paciente imunocompetente)
HIV: desencadeia neuropatias como Síndrome de Guilian-Barré ou PDIC
Síndrome de Guilan-Barré: doença aguda rapidamente progressiva que afeta axônios motores > fraqueza
ascendente > insuficiência de músculos respiratórios > morte rápida. Pode ser desencadeado por infecção
por HIV (exame de HIV), vírus Zika
Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC): doença inflamatória adquirida que afeta
axônios motores e sensitivos. É imunomediada e ocorre mais frequentemente em pacientes com HIV ou
lúpus
Robbins - Patologia Basica
GLICOSE: neuropatia diabética.
Hiperglicemia > ativação da proteína C quinase em excesso > produção de óxido nítrico > lesão isquêmica
do nervo periférico
Hiperglicemia > formação dos produtos finais de glicosilação avançada (PFGA) > alteram função
intracelular de proteínas (laminina e fibronectina) > problemas na regeneração axonal
Hiperglicemia > produção de PFGA > ligação irreversível de macrófago e endotélio > estresse oxidativo >
secreção de citocinas > degradação da MEC > apoptose celular
Exames como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada são recursos que podem ajudar a
estabelecer o diagnóstico diferencial da paralisia facial e evitar complicações.

OBJETIVO 05 – Justificar o tratamento:

REFERÊNCIA: Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell's palsy. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2013.
Menchetti I, et al. Surgical interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst
Rev. 2021; 1:CD007468
8 Tutoria 02 – Doutor, eu vou ficar assim?

Para pacientes com incapacidade de proteção dos olhos: colírio lubrificante/lágrimas artificiais de 1/1 hora
(sempre que o paciente lembrar; no período diurno).
Pomada oftalmológica estéril, como Acetato de retinol (10.000 unidades/g), utilizada no período noturno: 1x
antes de dormir.
Curativo oclusivo no período noturno. Os cuidados oculares para prevenção de ceratite e ulceração de
córnea são essenciais, tendo em vista que o paciente tem fechamento incompleto da pálpebra e com
frequência lacrimejamento insuficiente.
Tratamento com corticoides está indicado nos primeiros 3-5 dias da doença, na dose de 60-80 mg/dia, por 5-
7 dias (Prednisona) ou na dose de 60 mg/dia, por 5 dias (Prednisolona).
O tratamento com antivirais não apresenta evidências fortes na literatura. Metanálise recente verificou que
os antivirais não têm benefício, nem de modo isolado, nem em associação a corticoides.
Seu uso associado a corticóides ainda é controverso. Em meta-análise realizada por de Almeida  e
colaboradores, houve tendência de benefício com o tratamento combinado. Entretanto, os estudos são
pequenos, heterogêneos, com falhas metodológicas. Em revisão sistemática Cochrane, o tratamento
combinado não mostrou reduzir sequela neurológica quando comparado ao uso isolado de corticóides. REF:
BVS Atenção Primária em Saúde
Alguns autores sugerem a coadministração de Valaciclovir oral ou Aciclovir junto com glicocorticoides para
pacientes com paralisia facial grave, definido como House-Brackmann (HB) grau IV ou superior.
Uma revisão sistemática atualizada em 2021 encontrou apenas dois pequenos estudos randomizados
comparando grupos de controle cirúrgico e não cirúrgico. A qualidade metodológica de ambos os ensaios foi
muito baixa e não houve diferença no resultado entre os grupos de tratamento. Não há evidências suficientes
para decidir se a cirurgia para paralisia de Bell é benéfica.