Avaliação Neurológica dos Nervos Cranianos I, II, III, IV e VI

segunda-feira, 23 de março de 2020 14:07

A avaliação dos nervos cranianos é uma importante esfera do exame neurológico e exige uma boa prática.

Aqui, serão estudados os pares de nervos cranianos, uma revisão da sua anatomia e como eles devem ser avaliados.

I nervo craniano: o nervo olfatório

O primeiro nervo craniano é o olfatório, que é um nervo sensitivo, cujos receptores estão localizados na cavidade
nasal. Aqui é importante ter cuidado, pois a maior parte da cavidade nasal é coberta pelo nervo V, o trigêmeo. Por
exemplo, quando inalamos amônia, o ardor e sensação de incômodo que sentimos é decorrente da sensibilidade
geral do NC V, e não da olfação do nervo olfatório.

As terminações nervosas do nervo olfatório estão na cavidade nasal, na superfície da concha nasal superior e no
terço superior da parede do septo nasal, e o bulbo olfatório está assentado na base do crânio anterior. Os filetes do
nervo olfatório, passam da cavidade nasal para o bulbo olfatório através dos forames da lâmina crivosa do osso
etmoide, atingindo o bulbo olfatório. A partir do bulbo olfatório, segue-se posteriormente o trato olfatório, cujo
trajeto vai pela base do crânio anterior, abaixo do lobo frontal. O trato olfatório segue até a região do trígono
olfatório, onde há a divisão do trato em duas estrias: a estria medial e a estria lateral.

É importante destacar que, até a divisão do trato, a sensibilidade é unilateral, após a divisão, passa a ser bilateral.
Dessa forma, ao se tratar de lesões olfatórias unilaterais, as estruturas acometidas podem ser o trato olfatório, o
bulbo olfatório ou os próprios filetes ipsilaterais à lesão.

Trato olfatório Trato olfatório

As estrias mediais de ambos os lados se juntam na região inter-hemisférica, comissura anterior, que assim como o
corpo caloso, é responsável por ligar os dois hemisférios cerebrais. A partir daí, cada estria segue o seu trajeto.

• A estria medial, passa por cima do corpo caloso, em uma região chamada de indusium griseum, que
corresponde há um feixe de substância cinzenta que atravessa o corpo caloso. Os neurônios dessa região são
importantes, pois são alvo de algumas infecções virais, como hidrofobia humana. Após dar a volta no corpo
caloso, a estria medial atinge a superfície medial do encéfalo, no giro fascicular, alcançando o giro denteado e,
a partir daí, o hipocampo, com suas estriações internas e externas, que se dirigem para a área olfatória
primária, pegando uma via comensural do fórix, que, novamente, faz a comunicação inter-hemisférica.

• A estria lateral, por sua vez, vai diretamente para a amigdala, que se relaciona com o comportamento e
ativação rápida de impulsos, hipocampo, relacionado com memórias, e lobo temporal, na área temporal
 primária, córtex lobulado. A estria lateral tem relação com a banda de giacomini, que se trata de um segmento
do giro denteado a nível de cabeça do hipocampo.

É importante destacar que a via olfatória é uma via primitiva que não passa pelo tálamo, indicando que sua formação
é anterior ao tálamo. Dessa forma, a comunicação inter-hemisférica da olfação não depende do tálamo, utilizando
outras vias comensurais, como o fónix e a comissura anterior.

Exame neurológico do NC I

No exame prático, é importante prezar pela boa prática, para isso, duas ações são necessárias, uma vez que se trata
de um estímulo especial:
• Isolar a sensibilidade, ou seja, prezar por um lugar silencioso e sem outros perfumes ou cheiros;
• Solicitar ao paciente que feche os olhos

Nesse momento, é importante explicar ao paciente o que será feito. Normalmente, o estímulo usado para avaliação
do olfato é o café.

Deve-se pedir ao paciente que feche os olhos e inspire profundamente. Aqui é importante a instrução sobre inspirar
e não respirar, é aconselhável que o médico demonstre qual a forma correta da inspiração profunda.

Outro ponto importante sobre o exame do NC I, é o teste de ambas as narinas, separadamente.

Para a condução do exame, o médico deve se utilizar de perguntas de sim ou não, que devem ser bem colocadas para
não causar dispersão, nem induzir a resposta do paciente:

• O paciente tem problemas em sentir (perceber) cheiros?

○ Caso a resposta seja "não", o paciente pode:
§ Ser normal;
§ Não perceber a alteração, o que pode acontecer se for uma lesão unilateral;
□ Avalia-se ambas as narinas separadamente
□ Realiza-se a próxima pergunta

• O paciente sente alteração no gosto? Essa pergunta é importante pois o olfato é responsável por 2/3 do
paladar
○ Quando o paciente responde sim, pode haver alteração no olfato, que pode ser:
§ Anosmia: perda total do olfato, que pode ser unilateral ou bilateral;
§ Hiposmia: perda parcial do olfato, que também pode ser unilateral ou bilateral;

• O paciente tem problema em reconhecer os cheiros? Diz respeito a capacidade do paciente em sentir o
estímulo e comparar com informações já armazenadas.
○ Caso a resposta seja sim, o paciente pode apresentar:
§ Parosmia: paciente dar uma resposta diferente do estímulo (o estímulo é café e o paciente diz estar
sentindo cheiro de hortelã);
§ Cacosmia: trata-se de uma percepção olfativa inexistente, é uma alucinação.

Tanto a parosmia, quanto a cacosmia se tratam de problemas corticias e não necessariamente comprometimento da
via olfativa.

Lesões da via olfatória

As lesões da via olfatória (nervo, bulbo e trato olfatório), determinam diminuição ou perda da olfação (hiposmia ou
anosmia).
 • A causa mais frequente de lesões nessa via é o traumatismo craniano, com fratura da lâmina crivosa do
etmóide;
• Tumores da base do lobo frontal podem lesar o bulbo olfatório e o trato olfatório;
• Lesões de córtex olfatório primário podem gerar alucinações. Podem ser resultado, também, uma crise
epiléptica parcial simples, que pode evoluir para uma parcial complexa.

II Nervo Craniano: o nervo óptico

O segundo nervo craniano, o nervo óptico, é um nervo sensitivo, cujos receptores estão localizados dentro do globo
ocular, os cones e bastonetes. O nervo óptico, é o único que se pode ver, na rotina clínica, através de um exame
chamado fundoscopia, que será melhor detalhado posteriormente.

O nervo óptico é dividido em três porções: uma no interior da órbita, a parte orbital, a segunda parte no interior do
canal óptico, a parte intracanicular, e a terceira parte no interior do crânio, a parte intracraniana. Essas porções do
nervo óptico têm relação íntima com a artéria carótida interna e a artéria oftálmica.

O nervo óptico possui fibras temporais e fibras nasais, as quais carregam informações, respectivamente, do campo
visual nasal contralateral e do campo visual temporal homolateral.

Os nervos ópticos se encontram no quiasma óptico, onde ocorre a comissura (cruzamento), das fibras nasais, que
trazem informação do campo visual temporal homolateral, enquanto que as fibras temporais não cruzam, seguindo o
trajeto homolateral, levando informações do campo visual nasal contralateral. Após o quiasma óptico, há a formação
dos tratos ópticos, que carregam as informações do campo visual contralateral.

Esclarecendo: considerando o nervo óptico direito, nele encontramos informações do campo visual temporal direito,
carregadas pelas fibras nasais direitas, e informações do campo visual nasal esquerdo, carregadas pelas fibras
temporais direitas. Ao chegar no quiasma óptico, as fibras nasais cruzam, e passam a compor o trato óptico
contralateral. Dessa forma, analisando o trato óptico direito, é possível destacar que contem as fibras nasais
esquerdas, com as informações do campo temporal esquerdo, e as fibras temporais direitas, com informações do
campo nasal esquerdo. Dessa forma, o trato óptico direito, carrega as informações do campo visual esquerdo
completo.

Formação do campo visual

A fibras do trato óptico, então, se dirigem para o tálamo, mais especificamente para o metatálamo, de onde as fibras
seguem para os corpos geniculados laterais, formando, a partir de então, o trato geniculo-calcarino, também
chamado de radiações ópticas. As radiações ópticas passam ao lado do lobo temporal e se dirigem ao lobo occipital,
onde se encontra o córtex visual. Ao chegar no lobo occipital, as fibras ópticas se dirigem para o lábio da fissura
calcarina, onde se encontra a área visual primária, que se comunica com as áreas visuais associativas, através do
tapetum, que podem ser na superfície medial do encéfalo, ou na superfície lateral.

A área visual de associação se aproxima do giro angular, que é a estrutura responsável por nos fazer lembrar o nome
dos objetos que reconhecemos.

Via óptica

A descrição acima, corresponde ao trajeto de 90% das fibras ópticas. Os outros 10% seguem um trajeto distinto.
Como, por exemplo, as fibras que fazem sinapse nos núcleos supraquiasmático, no hipotálamo, que são responsáveis
pela regulação do ciclo circadiano e pelo despertar em decorrência de estímulos luminosos. Outro grupo de fibras, se
dirigem para a região tectal e estão relacionadas com o reflexo fotomotor.

As fibras que vão para a região tectal, podem ser testadas na prática. Essas fibras, ao chegar nessa região do
mesencéfalo, fazem sinapses com o núcleo acessório do III NC, se dirigindo para o nervo ciliar, que é responsável pela
contração da pupila, em vigência de estímulos luminosos.

Essas fibras também cruzam para o lado contralateral, através da comissura posterior, promovendo a contração
consensual da pupila contralateral.

Reflexo fotomotor - vias

As vias de reflexo

Todo reflexo possui alguns elementos base:

• Um estímulo;
• Uma via aferente;
• Um centro que integra as informações;
• Uma via eferente;
• Uma resposta ao estímulo.

No caso do reflexo fotomotor, que envolve o II NC, o estímulo é uma fonte luminosa, que tem o próprio II NC como
via aferente, cuja informação é processada no mesencéfalo, e levada, pela via eferente, que é o III NC, para gerar
como resposta a contração pupilar.

Exame neurológico do II NC

O exame neurológico do nervo óptico, é baseado em quatro etapas.

Primeira etapa

A primeira etapa, corresponde a fundoscopia, que é a visualização direta da cabeça do nervo óptico, chamada de
papila óptica. A fundoscopia pode ser direta, em que se faz uso do oftalmoscópio, ou indireta com um aparelho fixo,
que pode oferecer uma visão panorâmica do fundo do olho do paciente.

A fundoscopia direta é realizada com o médico posicionado na frente do paciente, na mesma altura, utilizando o olho
homólogo para visualização do fundo do olho do paciente. Ao examinar o fundo do olho do paciente, deve-se
observar a cor da retina, as bordas da papila e a presença ou não de escavação na papila.

Exame de fundo de olho, por fundoscopia direta

Segunda etapa

A segunda etapa corresponde a uma avaliação da acuidade visual central, que é a visão formada na fóvea do globo
ocular. Para essa avaliação, pode-se utilizar a carta de Snellen, que é a mais utilizada, ou então a carta de
Rosenbaum, que deve ser posicionada a 30cm de distância do paciente.

No entanto, mesmo quando o médio não possui essas cartas, é possível testar a acuidade visual central do paciente,
da seguinte forma:
• O médico se posiciona a uma certa distância do paciente e aponta para ele alguns dedos, pedindo que o
paciente diga quantos dedos estão sendo mostrados. Caso o paciente consiga contar quantos dedos o médico
 está lhe mostrando, deve-se registrar a que distância isso foi feito.
○ Esse teste deve ser realizado com um olho por vez.
• Caso o paciente não consiga contar os dedos, testa-se a capacidade do paciente em ver vultos. Quando o
paciente conseguir ver os vultos, deve-se registrar a que distância isso foi feito.
○ Esse teste deve ser realizado com um olho por vez.
• Caso o paciente não consiga ver vultos, deve-se avaliar se ele consegue perceber a presença de luz, com uma
lanterna, sem fazer barulho, e registrar a que distância o paciente consegue ver, caso ele consiga.
○ Esse teste deve ser realizado com um olho por vez.

Terceira etapa

A terceira etapa consiste na avaliação da visão periférica, que é aquela que não é formada na fóvea, mas que é
fundamental para a proteção do paciente. Essa visão também envolve bastões e chamada de visão periférica, ou
visão de penumbra e movimento.

Esse teste avalia o campo visual do paciente, que pode ser binocular, com cerca de 18 0º , ou monocular, com cerca de
15 0º . A formação do campo visual binocular é decorrente de uma sobreposição dos campos visuais monoculares. Por
isso, as vezes lesões unilaterais podem passar desapercebidas caso o médico faça apenas a avaliação binocular do
paciente.

O teste deve ser feito, inicialmente, com o paciente com os dois olhos abertos, e pode utilizar duas técnicas: a técnica
de confrontação e a técnica da perimetria.

Na confrontação, irá se avaliar estímulos visuais que tanto o médico, quanto o paciente, conseguem perceber. O
paciente e o médico devem se colocar um a frente do outro, na mesma altura, com o olhar do paciente fixado
adiante. A partir disso, vai-se determinando o campo visual do paciente. A avaliação se faz, primeiramente, do campo
visual binocular, com os dois olhos abertos, seguidos da avaliação monocular, com apenas um dos olhos abertos por
vez.

Na perimetria, o médico irá colocar um estímulo fora do campo visual do paciente, e aproximar esse estímulo do
campo visual dele, quando o objeto for detectado pelo paciente, que deve estar com o olhar fixado para diante, o
médico faz uma demarcação no campo visual. O médico oferece vários estímulos para obter vários pontos do campo
visual do paciente.

Quando o campo visual do paciente, monocular, for de cerca de 15 0º , diz-se que ele possui o campo visual cheio.
Caso o paciente não consiga perceber alguma das partes do campo visual, o médico deve rachurar a região não
percebida, que caracteriza um estocoma.

Quarta etapa

Nessa etapa do exame neurológico, será testado o reflexo fotomotor, que envolve tanto fibras do II NC, quanto fibras
do III NC. Dessa forma, ao se realizar esse teste, já se obtém informações sobre o III NC. O reflexo fotomotor pode ser
direto, que indica a contração da pupila diretamente estimulada, ou consensual, que é resultado da contração da
pupila não estimulada.

Para a avaliação do reflexo, deve-se aproximar o estímulo luminoso de um dos olhos do paciente, e observar a
contração da pupila. Deve-se testar ambos os olhos, tanto o reflexo direto, quanto o consensual.

Para a realização desse exame, o médico utiliza uma lanterna, não se recomenda usar a do celular, e deve diminuir os
estímulos luminosos da sala em que se realiza o exame, para uma melhor visualização da pupila.

Lesões da via óptica

As lesões na via óptica apresentam manifestações clínicas diferentes, de acordo com o segmento lesionado.

Caso o paciente apresente um problema no campo visual, isso indica que há um comprometimento de algum dos
elementos da via óptica, que são o nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, radiações ópticas e córtex visual.

Lesões da via óptica

• Na situação A, em que há uma lesão do nervo óptico, há uma perda total do campo visual percebido pelo
mesmo olho;
• Na situação B , em que há lesão do quiasma óptico, há uma perda dos campos temporais percebidos por ambos
os olhos, caracterizando uma hemianopsia bitemporal (heterônima);
• Na situação C, em que há lesão do trato óptico, há uma perda do campo visual temporal do olho contralateral e
uma perda do campo visual nasal do olho homolateral, caracterizando uma hemianopsia homônima, no caso
da imagem, esquerda;
• Na situação D, a radiação óptica foi lesada, aqui é importante destacar que, as fibras que passam pelo lobo
temporal, denominadas Alça de Mey er, levam informações sobre o quadrante superior contralateral, enquanto
que as fibras mais mediais da radiação óptica, que passam sob o córtex do lobo parietal, levam informações do
quadrante inferior do campo visual contralateral. Dessa forma, na situação ilustrada, de comprometimento da
porção lateral da radiação óptica, há uma quadrantanopsia superior esquerda;
• J á a situação E, em que há lesão das fibras que chegam no córtex visual, ocorre um fenômeno chamado de
preservação da mácula, em que se preserva a imagem da fóvea, no entanto, não se sabe bem o motivo dessa
preservação.

As perdas de campo visual recebem o nome de estocomas, e podem ter várias formas, sendo percebidas através da
terceira etapa do exame neurológico. Existe um ponto da papila que não percebe estímulos, é o ponto cego do
campo visual, um estocoma fisiológico, que se localiza no campo temporal, no quadrante inferior.

Lesões que acometem o giro angular fazem com que o paciente perceba e reconheça os objetos que lhe são
apresentados, no entanto não lembra os seus nomes.

Por fim, de uma forma geral, se o paciente apresenta problemas no globo ocular, deve procurar um oftalmologista,
se apresenta problemas da cabeça do nervo ópitico para trás, deve procurar um neurologista. Dessa forma, se perda
de acuidade visual é por defeito no globo ocular, é uma ambliopia, mas se é via ópitica, é uma amaurose. Esses
termos distinguem-se no cenário profissional, mas, para o paciente, ambos significam cegueira.

III, IV e VI nervos cranianos: os nervos oculomotor, troclear e abducente

Esses três nervos são fundamentalmente motores, cujo objetivo é mover o globo ocular a fim de formar a imagem na
fóvea de cada olho. Dessa forma, esses nervos são responsáveis pela motricidade do globo ocular, então, é
importante saber a relação deles com os músculos da órbita, bem como a região em que cada um desses músculos se
fixa no olho e qual o movimento que produzem.

Todos os músculos extrínsecos oculares se inserem num tendão comum, chamado anel de Z inn, que se localiza no
ápice da órbita. A exceção é o músculo oblíquo inferior, que se insere na parede ântero-medial da órbita.

Ó rbita Representação dos músculos na órbita

Na imagem da esquerda, é possível observar o tendão de Z inn, indicado pelo número 11. J á na imagem da direita,
observa-se a disposição dos músculos na órbita, podendo-se observar:

• Músculos inervados pelo III NC:

○ 17, Músculo reto medial, que produz o movimento de adução do olho;
○ 6 , Músculo reto inferior, que produz o movimento de rebaixamento do olho;
○ 19, Músculo reto superior, que produz o movimento de elevação do olho;
○ 5 , Músculo oblíquo inferior, que produz o movimento de rotação externa, com elevação e abdução do
olho;
○ 18 , Músculo levantador da pálpebra, que promove a abertura da pálpebra.

• Músculo inervado pelo IV NC:

○ 15 , Músculo oblíquo superior, que produz o movimento de rotação interna, com rebaixamento e adução
do olho;

• Músculo inervado pelo VI NC:

○ 10, Músculo reto lateral, que produz o movimento de abdução do olho.

III nervo craniano: o nervo oculomotor

Esse nervo, além de promover a motricidade do globo ocular, é fundamental para a contração da pupila e para o
levantamento da pálpebra.

O núcleo desse nervo se encontra no mesencéfalo, tendo sua origem aparente na lateral da fossa interpendicular. No
início do seu trajeto, está associado a três artérias: artéria cerebelar superior, artéria cerebral posterior e artéria
comunicante posterior. Ao sair da sua origem, o nervo entra no seio cavernoso e ganha a sua parede lateral, na fossa
média. Dessa forma, ele se dirige da fossa posterior para a fossa média do crânio.
 Nervo oculomotor em seu trajeto pela fossa média, indicado pelo número 9.

A partir dai, o nervo chega na altura da fissura orbital superior, quando deixa de ser visualizado, pois entra pelo anel
de Z inn. Para a visualização do nervo, deve-se afastar as estruturas adjacentes, que são o IV NC e o ramo oftálmico do
V NC.

Nervo oculomotor no interior da órbita

Após entrar na órbita, o nervo oculomotor, indicado na imagem pelo número 18 , se divide em duas partes, a parte
superior e a parte inferior, a parte superior se adere ao complexo superior, formado pelos músculos levantador da
pálpebra e reto superior, enquanto que a parte inferior atinge os músculos reto medial, reto inferior e oblíquo
inferior. A parte inferior, ainda, emite um ramo parassimpático que vai para o gânglio ciliar, de onde saem os nervos
ciliares curtos, que inervam o esfíncter da pupila.

IV nervo craniano: o nervo troclear

Esse nervo também tem o seu núcleo a nível de mesencéfalo, porém é o único nervo com origem aparente na região
posterior do tronco cerebral, inferiormente a placa quadrigeminal. Quando sai de sua origem, passa pela cisterna
ambiens e entra no tentório, de onde vai para a parede lateral do seio cavernoso. Chegando na região da fissura
orbital, entra na órbita acompanhando parte do nervo trigêmeo, mas não pelo ângulo de Z inn, e alcança o músculo
oblíquo superior, como representado na figura acima.
 IV nervo, representado pelo número 15

VI nervo craniano: o nervo abducente

Diferentemente dos outros dois, esse nervo tem seu núcleo localizado no assoalho pontino do quarto ventrículo,
envolvido pelo núcleo do nervo facial, e sua origem aparente é no sulco bulbo-pontino. Saindo do seu núcleo, suas
fibras atravessam o tronco para emergir e alcançar o clivus, penetrando na sua dura-máter. Normalmente, esse nervo
penetra na dura-máter do clivus com uma raiz, mas às vezes duas. O nervo abducente possui uma relação íntima com
a artéria cerebelar anterior inferior. Atinge o seio cavernoso, penetrando em sua parede posterior pelo canal de
Dorello.

Diferentemente dos demais nervos, passa junto à artéria carótida e recebe fibras simpáticas do nervo nasociliar do
trigêmeo. Quando chega na fissura orbital superior, entra na órbita através do ângulo de Z inn e segue até o músculo
reto lateral.

Avaliação neurológica dos nervos III, IV e VI

Para avaliar a motricidade dos olhos, pede-se para o paciente acompanhar o movimento de um objeto em várias
direções, recomenda-se movimentar o objeto em direções que sejam possíveis testar todos os músculos envolvidos
na motricidade ocular.
• Movimentar o objeto da esquerda para a direita;
○ Para avaliar os músculos reto lateral direito e reto medial esquerdo;
• Movimentar o objeto da direita para a esquerda;
○ Para avaliar os músculos reto lateral esquerdo e reto medial direito;
• Movimentar o objeto de cima para baixo;
○ Para avaliar os músculos retos inferiores direito e esquerdo;
• Movimentar o objeto de baixo para cima;
○ Para avaliar os músculos retos superiores direito e esquerdo;
• Movimentar o objeto para o canto superior direito;
○ Para avaliar o músculo oblíquo inferior direito;
• Movimentar o objeto para o canto superior esquerdo;
 ○ Para avaliar o músculo oblíquo inferior esquerdo;
• Movimentar o objeto para o canto inferior direito;
○ Para avaliar o músculo oblíquo superior direito;
• Movimentar o objeto para o canto inferior esquerdo;
○ Para avaliar o músculo oblíquo superior esquerdo.

É importante também que o médico observe e avalie o grau de levantamento da pálpebra, para mensurar a
funcionalidade do músculo levantador da pálpebra.

É importante que o médico observe atentamente quando o paciente não realizar algum desses movimentos, pois,
dependendo do padrão, pode indicar lesão do nervo, ou lesão muscular.

Para avaliar a movimentação intrínseca do olho, testa-se os reflexos. O reflexo fotomotor indica a funcionalidade do
III NC, sua via eferente parassimpática, e sua avaliação já foi explicada no II NC. No entanto, o III NC também está
envolvido no reflexo de acomodação.

Para testar o reflexo de acomodação, deve-se colocar um objeto a uma certa distância do paciente, e pedir que ele
foque o olhar nesse objeto. Em seguida, aproxima-se o objeto da região mediana do rosto do paciente.

Nesse reflexo, alguns mecanismos são ativados pelo III NC:

• Contração simultânea dos músculos retos mediais, com a finalidade de manter a imagem do objeto na fóvea de
ambos os olhos, processo denominado de convergência;
• Contração do músculo ciliar, que modifica o formato do cristalino, para que o objeto continue focado, processo
denominado de acomodação;
• Contração das pupilar, para que o objeto continue nítido, processo denominado de contração pupilar.

Lesões dos nervos da motricidade

A principal queixa do paciente com lesão em um desses nervos é a diplopia, que é visão dupla. Dessa forma, quando
um dos nervos está lesado, alguns dos movimentos fica comprometido, e há a formação de imagens distintas nas
fóveas de cada olho, por isso ocorre a diplopia.

Outra lesão importante, mais relacionada com o III NC, se deve a uma cessação do estímulo parassimpático e o
paciente fica com predomínio do estímulo simpático, ficando com a pupila em midríase. Quando a lesão é unilateral,
o paciente apresenta anisocoria e falha nos reflexos fotomotor e de acomodação.