29/03/2023, 19:02 Resposta Auditiva do Tronco Encefálico - StatPearls - NCBI Bookshelf

NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Resposta Auditiva do Tronco Cerebral

Allen Young ; Jennifer Cornejo ; Alycia Spinner .

Informações e afiliações do autor

Última atualização: 12 de janeiro de 2023 .

Atividade de Educação Continuada

A resposta auditiva do tronco cerebral ajuda a diagnosticar anormalidades neurológicas suspeitas
do 8º nervo craniano, bem como as vias auditivas associadas e a estimativa da sensibilidade
auditiva para aqueles que não são capazes de fornecer informações de avaliação auditiva
comportamental com precisão. É essencial no diagnóstico de perda auditiva, tumores acústicos e
tumores do ângulo pontocerebelar (CPA). Esta atividade revisa a avaliação da perda auditiva em
pacientes impossibilitados de realizar a audiometria convencional e destaca o papel da equipe
interprofissional na avaliação e manejo desta condição.

Objetivos.

Identificar as indicações do teste de resposta auditiva do tronco encefálico.

Descrever a técnica de teste de resposta auditiva do tronco encefálico.

Revise as possíveis complicações do teste de resposta auditiva do tronco encefálico.

Acesse questões de múltipla escolha gratuitas sobre este tópico.

Introdução
A resposta auditiva do tronco encefálico (ABR), também conhecida como Potenciais Evocados
Auditivos do Tronco Cerebral (PEATE), é uma medida objetiva da função da via auditiva desde
o nervo auditivo até o mesencéfalo. O ABR testa a função neural síncrona e pode estimar os
limiares de sensibilidade auditiva em indivíduos incapazes de tolerar a audiometria
comportamental tradicional. [1] 

A atividade elétrica do oitavo nervo craniano e dos neurônios ao longo da via auditiva do tronco
cerebral é registrada por eletrodos de superfície colocados no couro cabeludo, na testa e perto das
orelhas por 10 milissegundos após um estímulo acústico. [2]  As leituras consistem em uma
sequência de até 7 picos de onda positivos rotulados I-VII com vales negativos no meio. Foi
introduzido pela primeira vez na audiologia na década de 1970, e sua importância aumentou com
as diretrizes contemporâneas de triagem auditiva neonatal para perda auditiva dentro dos 3 meses
de idade. [3] Agora é essencial no diagnóstico de perda auditiva, tumores acústicos e tumores do
ângulo pontocerebelar (CPA). [4]

Anatomia e Fisiologia
ABR mede a atividade síncrona da fibra neural ao longo da via auditiva para determinar os
limiares auditivos. O som mecânico é transformado em sinais elétricos na cóclea e transmitido ao
cérebro através do nervo auditivo ou nervo vestibulococlear (nervo craniano VIII). A informação
elétrica para o córtex auditivo viaja ao longo de um caminho ascendente através de uma série de
núcleos, incluindo os núcleos cocleares, complexo olivar superior, lemnisco lateral, colículos
inferiores e núcleos geniculados mediais. [5]

As células ciliadas da cóclea transformam a entrada de som físico em potenciais de ação

bioelétricos que são então transmitidos ao gânglio espiral que compreende o principal

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componente do nervo auditivo. A cóclea tem uma organização tonotópica única com sons de alta
frequência estimulando o componente basal e sons de baixa frequência estimulando o
componente apical. Fibras do nervo auditivo da porção apical de baixa frequência da cóclea e da
porção basal de alta frequência viajam junto com as partes central e periférica do nervo auditivo,
respectivamente. [6]

O núcleo coclear é o primeiro ponto de retransmissão do tronco encefálico ao longo da via

auditiva. O núcleo coclear está localizado na porção póstero-lateral do tronco encefálico e é
dividido cocleotopicamente com fibras de baixa frequência em sua região ventral e fibras de alta
frequência em sua região dorsal.

Após o núcleo coclear, a maioria das fibras neurais decussam através da linha média no
complexo olivar superior contralateral. [5] [6]  As fibras neurais dos núcleos olivares superiores
são então transmitidas ao colículo inferior ipsilateral por meio do trato do lemnisco lateral. [7]  O
núcleo geniculado medial no tálamo recebe informações aferentes do colículo inferior e as
projeta para o córtex auditivo tonotopicamente organizado. [6]

Indicações
As aplicações clínicas do ABR incluem a identificação de anormalidades neurológicas suspeitas
do nervo craniano VIII, bem como as vias auditivas associadas e a estimativa da sensibilidade
auditiva para aqueles que não são capazes de fornecer informações de avaliação auditiva
comportamental com precisão.

ABR tem sido o padrão-ouro para avaliar e confirmar a perda auditiva em bebês que falham na
triagem auditiva neonatal. O teste ocorre enquanto o bebê está dormindo ou sedado com limiares
altamente correlativos aos da audiometria comportamental convencional. [8]

ABR também é indicado para crianças pequenas ou mesmo adultos com limiares audiométricos
inconclusivos ou que não toleram testes de audiometria comportamental convencionais. [9]  Em
crianças que passam na triagem auditiva neonatal, mas são expostas a agentes de ototoxicidade,
como quimioterapia, antibióticos aminoglicosídeos ou metais pesados, o ABR pode ser usado
para monitorar o desenvolvimento de perda auditiva. [10]

Além da perda auditiva, o ABR pode ser usado para diagnosticar schwannomas vestibulares,
lesões do tronco cerebral, doença desmielinizante e neuropatia auditiva. ABR tem uma precisão
diagnóstica de 92 a 98% para grandes tumores acústicos (> 1,5 cm), [11] [12]  mas tumores
menores (< 1,5 cm) são perdidos em 30% dos casos. [13] [14] [15] [16]  A latência da onda V no
ABR é predominantemente influenciada por regiões de alta frequência na cóclea, e pequenos
tumores acústicos podem não interromper as fibras de alta frequência o suficiente para resultar
em formas de onda anormais do ABR. [16]

ABR pode identificar disfunção neural em doenças desmielinizantes não tumorais, como
acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, sífilis, doença de Wilson e infecções virais. [4]  O
transtorno do espectro da neuropatia auditiva (ANSD) é um grupo heterogêneo de doenças em
que o sinal neural do ouvido interno para o cérebro é interrompido, mas não há alterações
visíveis no nervo visto na ressonância magnética do cérebro. [17] ANSD, também denominado
dissincronia auditiva, é um diagnóstico clínico que descreve um distúrbio auditivo causado pela
disfunção da sinapse das células ciliadas internas e do nervo auditivo. Esses pacientes geralmente
apresentam função normal das células ciliadas externas da cóclea e função anormal da via
auditiva, começando com o oitavo nervo por evidência de potenciais de resposta auditiva do
tronco encefálico ausentes ou gravemente anormais. Esses indivíduos podem ter compreensão de
fala prejudicada e apresentar detecção de fala e limiares de audição de tons puros normais a
severamente prejudicados.

Contra-indicações

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ABR não é indicado para pacientes que podem ser submetidos a audiometria padrão tradicional.
Além disso, pacientes com obstrução das vias aéreas superiores, depressão respiratória central,
epilepsia, infecção respiratória, insuficiência cardíaca, síndrome do QT prolongado, insuficiência
renal e porfiria não devem ser submetidos a PEATE sedado usando fenobarbital ou dicloridrato
de hidroxizina como agentes para dormir. [18]

Equipamento
É necessário o seguinte equipamento:

Eletrodos de superfície

Fones de ouvido

Gel de eletrodo

Laptop com software de análise de ABR

microscópio otoscópico

Bandeja cirúrgica de miringotomia (espéculo auricular, curetas, pinça jacaré)

Pessoal
O pessoal necessário inclui:

Audiologista

otorrinolaringologista

Anestesista

técnico cirúrgico

enfermeira circulante

Preparação
O teste ABR para bebês é realizado quando o bebê está dormindo e é limitado à duração da
soneca do paciente. Os pacientes são mantidos acordados e privados de sono até o início do
procedimento para maximizar o tempo de sono. Para pacientes que não conseguem manter uma
duração de sono suficiente para obter resultados precisos, pode ser necessária sedação ou
anestesia geral. Um estado de sono total não é necessário quando o teste ABR é realizado em
adultos; no entanto, eles precisam estar em um estado tranquilo e relaxado durante o teste para
reduzir o artefato muscular ou de movimento.

A história detalhada do paciente é necessária antes da sedação consciente, incluindo doenças

médicas, medicamentos, alergias a medicamentos e reações adversas a medicamentos. A ingestão
oral é interrompida 8 horas antes da sedação. Antes da colocação dos eletrodos de superfície, os
condutos auditivos externos são examinados pelo otorrinolaringologista sob otomicroscopia. O
cerúmen e os detritos são removidos com cuidado para não causar trauma ou sangramento do
canal, o que pode atenuar o estímulo auditivo. Se houver efusão na orelha média, o médico
considerará uma miringotomia com evacuação de fluido e possível colocação de tubo de
miringotomia. O teste será impreciso se houver fluido no ouvido médio durante o teste.

Técnica
Para exames de eletroencefalografia e polissonografia, os eletrodos do couro cabeludo são
colocados com base no sistema International 10-20. Cada região é rotulada, incluindo pré-frontal
(Fp), frontal (F), temporal (T), parietal (P), occipital (O) e central (C). O plano sagital da linha

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média é rotulado como Z. Os eletrodos de numeração par estão no lado direito do couro cabeludo
e os eletrodos de numeração ímpar estão no lado esquerdo do couro cabeludo. [19] 

Durante o teste ABR, um eletrodo positivo é colocado no vértice (Cz) ou na testa alta (FPz). Dois
eletrodos são colocados nos lóbulos da orelha direita e esquerda ou nas mastóides (A1, A2). Um
eletrodo terra é colocado posteriormente em Pz ou na testa inferior. 

Ao realizar o ABR para uma avaliação neurológica, os estímulos acústicos são fornecidos por
meio de fones de inserção em alta intensidade de 80-90dBnHL para adultos em taxa de repetição
padrão e alta. Se o paciente tiver perda auditiva, a intensidade do som pode ser ajustada para 60-
65 dB SL. O Nível de Audição (HL) é baseado no limiar de audição de uma população de
controle normal, enquanto o Nível de Sensação (SL) é baseado no limiar de audição do ouvido
testado. Assim, 60 a 65 dB SL implicaria um estímulo que é 60-65 decibéis acima do limiar de
audição do ouvido de teste. A intensidade da estimulação deve ser aumentada em incrementos de
10 dB até que formas de onda reprodutíveis sejam obtidas, permitindo a análise dos limiares.
[18] As formas de onda resultantes são avaliadas quanto à reprodutibilidade, morfologia e
latência. As latências são comparadas dos lados direito e esquerdo para determinar se há
sincronia neural anormal ou patologia retrococlear. A latência da Onda V não deve ser superior a
0,4 milissegundos de diferença entre as orelhas. 

Os estímulos são dados monoauralmente para comparar as respostas entre as orelhas, bem como
para evitar qualquer contaminação cruzada de estímulos. No entanto, os estímulos para uma
orelha podem alcançar a outra orelha através da condução aérea e óssea e criar um potencial
evocado na orelha contralateral, não testada. Para evitar isso, a orelha não testada é mascarada
usando ruído branco contínuo a 30-40 dB abaixo do estímulo. Os potenciais evocados são
registrados por 10 milissegundos após o estímulo e podem ser estendidos para 20 milissegundos
para pacientes com latências de forma de onda patologicamente prolongadas.

Interpretação

As medições primárias de um ABR são as latências absolutas das ondas, amplitudes e intervalos
entre as ondas I a III, III a V e I a V. O resultado final do ABR são as respostas médias a vários
milhares de repetições de um estímulo. [20]

A latência da onda é definida pelo tempo entre o estímulo auditivo inicial e o pico de uma onda.
[18]  As latências podem ser afetadas pela idade e intensidade da estimulação. As latências são
mais longas em recém-nascidos e diminuem com a idade. À medida que a intensidade do
estímulo aumenta, a latência também diminui. A diminuição da intensidade do estímulo está
associada a latências de onda absolutas mais longas, amplitudes de pico de onda diminuídas e
perda das ondas I, III e V.

A amplitude da onda é definida pela altura entre o pico da onda e o vale seguinte. A amplitude é
determinada pela intensidade do estímulo e quantidade de atividade neural sincronizada. Quanto
mais fibras forem ativadas simultaneamente, maior será a amplitude do pico. [18] 

O ABR pode ser utilizado para estimar os níveis de audição e pode determinar o tipo e grau de
perda auditiva, se presente. O limiar de ABR é a menor intensidade de estímulo na qual as
formas de onda ABR reproduzíveis podem ser detectadas. Ele fornece uma boa estimativa para o
limiar de sensibilidade auditiva. [21] 

O estímulo de clique de banda larga é o padrão para a maioria dos testes ABR que podem ser
utilizados para estimar limiares de sensibilidade auditiva entre 2.000 e 4.000 Hz. [22]  No
entanto, as desvantagens do estímulo clique incluem um início abrupto e curta duração. O amplo
espectro de frequência também pode causar um atraso temporal da onda viajante ao longo da
partição coclear, levando a um padrão de disparo nervoso assíncrono no PEATE. [23] [24] [25]
[26]  O PEATE evocado por clique demonstrou ter maior sincronia com fibras neurais de alta

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frequência na base coclear em comparação com atividade neural mais dispersa com fibras de
baixa frequência no ápice coclear.

O estímulo chirp aborda o atraso temporal do estímulo clique, atrasando o componente de alta
frequência para dar tempo para o estímulo de frequência mais baixa atingir o ápice coclear. [25]
[27]  Isso leva a uma melhor sincronia e reprodutibilidade de formas de onda com amplitudes
maiores. [1] [24] [26]

Outra opção é realizar ABR evocado por tom em rajada de frequência específica para avaliar os
limiares auditivos além da faixa de 1.000 a 4.000 Hz. Os estímulos de frequência utilizados mais
comumente incluem 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz para imitar o audiograma de tom puro padrão
da clínica. Este método mostrou uma correlação precisa com o audiograma de tom puro e na
previsão da magnitude e padrão da perda auditiva. [28] [29]

Geradores anatômicos

Há controvérsias quanto às atribuições anatômicas exatas de cada onda. Historicamente,

pensava-se que cada forma de onda correspondia a um único local anatômico, mas agora está
estabelecido que cada onda extrai contribuições de múltiplas fontes anatômicas. [2] [30] [31] 

A onda I é gerada na porção distal do nervo auditivo com latência absoluta de 1,5 ms. [18]
[30] [32] [30] [18]

A onda II está associada à porção proximal do nervo auditivo e núcleo coclear com
latência absoluta de 2,5 mseg. [18] ) [30]

A onda III está associada ao núcleo coclear e ao complexo olivar superior com latência
absoluta de 3,5 mseg. Como o complexo olivar superior recebe contribuições bilaterais, as
anomalias da onda III são mais pronunciadas na orelha estimulada ipsilateral à lesão. [6]
[18] [32]

A onda IV corresponde ao complexo olivar superior e às fibras auditivas ascendentes do

lemnisco lateral com latência absoluta de 4,5 mseg. [6] [18]

A onda V corresponde ao lemnisco lateral e colículo inferior com latência absoluta de 5,5
mseg. [6] [18] [33] [34] [35] [34] [33] [18] As ondas IV e V geralmente são afetadas por
lesões do tronco cerebral. [18]

A perda auditiva é inicialmente avaliada para ser atribuída à via auditiva periférica ou central. A
perda auditiva periférica se apresenta com atraso na latência da onda I ou ausência de todas as
formas de onda. A etiologia pode ser patologia condutiva ou coclear. Uma perda auditiva central
apresenta um pico prolongado entre as ondas I a V.

Para pacientes com latências de forma de onda aumentadas, aumentar a intensidade do estímulo
sonoro pode diferenciar entre perda auditiva condutiva e condução neural lenta. Para pacientes
com perda auditiva condutiva, aumentar a intensidade pode superar a perda condutiva e resultar
em potenciais evocados normais. Pacientes que não conseguem ter potenciais evocados
normalizados após aumentar a intensidade do estímulo provavelmente têm patologia de
condução neural.

O aumento da latência entre as ondas do intervalo I-III pode indicar patologia do nervo auditivo
e da cóclea. O aumento da latência do intervalo III-V pode indicar uma patologia central acima
do nervo coclear, como neuromas, hidrocefalia, encefalopatia anóxica, anomalias do corpo
caloso, encefalopatia bilirrubínica ou doença de Charcot. [18] Ondas IV ou V ausentes são
observadas em patologias envolvendo a ponte mediana superior. [31]  Diferenças na latência
interaural na onda V podem representar schwannomas vestibulares. Pacientes com neuropatia
auditiva têm sincronia temporal alterada de sua via auditiva do tronco encefálico e podem
apresentar ABR ausente ou significativamente anormal. [31]

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PEATE anormal foi encontrado em mais de 95% dos pacientes com schwannomas vestibulares.
[36] [37] A probabilidade de PEATE anormal é menor em pacientes com tumores menores (<1
cm). [38]O aumento do schwannoma vestibular comprime o nervo auditivo levando ao
prolongamento do intervalo interpico da onda I-III e eventual erradicação da onda III e
componentes subsequentes. As anomalias da onda I podem ser decorrentes da compressão da
artéria auditiva interna, causando isquemia e disfunção coclear. A compressão adicional da artéria
interna pode causar infarto coclear, resultando na perda de todas as formas de onda, o que é
comum em pacientes com grandes tumores surdos no pré-operatório. À medida que a massa
aumenta para a fossa posterior, ela pode comprimir o tronco cerebral e criar prolongamento do
intervalo interpico III-V para a orelha contralateral ao tumor. [39]

No pós-operatório, o paciente pode retomar suas atividades normais imediatamente após o

procedimento. Se o paciente precisasse de sedação, ele seria monitorado na sala de recuperação
até o efeito da anestesia.

Complicações
Para pacientes que precisam de anestesia geral ou sedação para teste ABR, os pais devem ser
instruídos sobre o risco de neurotoxicidade no cérebro em desenvolvimento. Estudos
demonstraram que apenas algumas horas de exposição à anestesia podem resultar em perda
neuronal em animais jovens, com efeitos adversos que persistem mais tarde na vida. [40] A
exposição prolongada ao anestésico em crianças foi associada a dificuldades de aprendizado.
[41]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu avisos de que a anestesia geral e a
sedação devem ser minimizadas para crianças menores de 3 anos e limitadas a 3 horas
cumulativas. [20]

Significado clínico
Os objetivos clínicos primários do ABR são diagnosticar perda auditiva em recém-nascidos,
schwannomas vestibulares e lesões do tronco cerebral. [6]

ABR é fundamental para diagnosticar a perda auditiva em recém-nascidos e crianças pequenas

que não podem passar por testes auditivos comportamentais tradicionais. O diagnóstico precoce
pode estabelecer uma reabilitação auditiva imediata, como aparelhos auditivos, implantes
cocleares ou programas de fonoaudiologia. A intervenção precoce demonstrou promover um
melhor desenvolvimento da fala e da linguagem em crianças. [42] [43] [44]

Os schwannomas vestibulares comprimem o nervo auditivo, resultando em formas de onda de

ABR atrasadas e atividade não síncrona ao longo da via auditiva. A diferença interaural nas
latências da onda V e latências da forma entrelaçada são analisadas. O PEATE é anormal e
sugestivo de schwannoma vestibular quando a diferença de latência interaural é maior que 0,3
milissegundos e a latência entre ondas IV é maior que 4,4 milissegundos. ABR também pode ser
utilizado no intraoperatório durante ressecções tumorais intracranianas do ângulo pontino
cerebral (CPA) para ajudar a preservar a função auditiva. [45]  As lesões do tronco cerebral de
uma doença desmielinizante, como a esclerose múltipla, também podem ser diagnosticadas no
ABR com atividade neural não síncrona e uma onda V ausente. [46]

Melhorando os resultados da equipe de saúde

Pacientes diagnosticados com perda auditiva, schwannoma vestibular ou lesões do tronco
encefálico no ABR devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar de
otorrinolaringologistas, neurocirurgiões, neurologistas, fonoaudiólogos, fonoaudiólogos,
pediatras e médicos de cuidados primários. Crianças com perda auditiva devem ser
imediatamente encaminhadas para aumento auditivo com aparelhos auditivos, implantes

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cocleares e/ou reabilitação da fala para promover resultados de fala e linguagem a longo prazo. O
acompanhamento a longo prazo do desenvolvimento infantil deve ser monitorado pelo pediatra
com acompanhamento regular com fonoaudiologia para avaliação de rotina do aparelho auditivo
e audiograma. Grupos formais de apoio de pares com perda auditiva podem ajudar crianças e
pais a lidar com suas preocupações.

Pacientes com schwannoma vestibular ou lesões do tronco cerebral precisarão ser encaminhados
para otorrinolaringologia, neurocirurgia e neurologia para determinar o tratamento. Se a
ressecção da lesão do tronco cerebral for recomendada, o PEATE intraoperatório por um
fonoaudiólogo pode ajudar a preservar a função auditiva. Se a ressecção não for recomendada,
recomenda-se o monitoramento a longo prazo pelo médico de cuidados primários, neurologista,
neurocirurgião e otorrinolaringologista.

Perguntas de revisão

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Figura

Sistema internacional 10-20 para colocação de eletrodos de

superfície. Contribuição de Rojas Gonzalo M.
https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fnins.2018.00235
DOI:10.3389/fnins.2018.00235 (Acesso aberto: CC BY 4.0
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0 /) (mais...)

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ID da estante: NBK564321 PMID: 33231991

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