CLÍNICA DE FONOAUDIOLOGIA

N° de Registro _____________
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA

Nome: __________________________________________________________________________________________
Idade: ______ DN: ___________________ Sexo: ______ Profissão: _________________________________________
Audiômetro: ___________________________________ Imitanciômetro: ___________________________________
Encaminhado por: _______________________________________________ Data: ____________________________
ORELHA DIREITA ORELHA ESQUERDA
250 500 1k 2k 4k 8k Hz SDT 250 500 1k 2k 4k 8k Hz
Masc.
0 0
OD_________dB
10 10
Masc.
20 20
OE_________dB
30 30

40 40
50 SRT 50
Masc.
60 60
OD_________dB
70 70
Masc.
80 80
OE_________dB
90 90

100 100

110 ÍNDICE PERCENTUAL DE 110

dB RECONHECIMENTO DE FALA dB
Masc.
V.A. M % dB V.A.
Masc. OD Masc.
V.O. D % dB V.O.
Masc.
M % dB
OE
D % dB

FOWLER
0 WEBER AUDIOMÉTRICO
10 SISI TDT 500 1k 2k 4k

20 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 OD OE

30 D D

40 E E

50
60 COMPLIÂNCIA ESTÁTICA MEDIDA DE EMITÂNCIA
70 OD OE ACÚSTICA
80 Pressão TIMPANOMETRIA OU PROVA DE FUNÇÃO TUBÁNICA 2.0 ml
90 Compliância
100 Posição Neutra
110 200 da Ps 1.0

REFLEXO ACÚSTICO
1.2
FREQ. LIMIAR AF. D AF. D LIMIAR AF. E AF. E
DIFER. DECAY DIFER. DECAY
Hz OD CONTRA IPSI OE CONTRA IPSI

0.8
500

1K
0.4

2K

-500 -400 -300 -200 -100 0 +100 +200 de Ps

4K

OD (sonda na esquerda) OE (sonda na direita)

OBS: ___________________________________________________________________________________________________________________________

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FONOAUDIÓLOGO

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