Audiologia Ocupacional

Marcela Maschio Rossi

Serviço de Saúde Ocupacional – HC/FMUSP
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O ruído é um dos riscos ocupacionais mais
comuns nos ambientes de trabalho
trabalho..

As conseqüências da exposição prolongada a esse
risco não se limita a danos auditivos, mas
comprometem de forma significativa o organismo
como um todo

A audiometria tem se constituído em uma
ferramenta importante para o acompanhamento e
dimensionamento da agressão causada pelo
ruído, e continua sendo o melhor meio de
diagnóstico em termos de relação
custo/praticidade/benefício

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 Audiometria Ocupacional

Audiometria de tons puros
Procedimento comportamental padronizado
para descrever a sensibilidade auditiva

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 Procedimentos Prévios

Anamnese Ocupacional
perguntas sobre exposição a ruído e
agentes químicos (atual e
pregressa),uso de EPI auricular,
exposição extra
extra--ocupacional,
antecedentes otológicos e antecedentes
familiares de perdas auditivas, etc.
etc.

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 Procedimentos Prévios
•inspeção visual do meato acústico externo:
objetivo: verificar presença de corpo estranho ou
excesso de cerúmen, além de outras alterações
que possam interferir no resultado do exame

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 Procedimentos Prévios

Verificação de repouso acústico

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 Material utilizado
•otoscópio
•cabine acústica em local silencioso
•audiômetro

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Determinação dos Limiares Auditivos

Objetivo do teste:
teste: estabelecer o mínimo
nível de pressão sonora audível para qual uma
pessoa pode responder

“O limiar auditivo é a mínima pressão
sonora que produz sensação auditiva”
(ANSI, 1973)
1973)

A intensidade do limiar é geralmente definida
como a menor intensidade na qual o indivíduo
detecta 50
50%% dos estímulos apresentados.
apresentados.

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 Determinação dos Limiares
Auditivos

Os resultados serão obtidos através de
via aérea e via óssea

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 Obtenção dos Limiares por VA

Inicia-se o teste numa intensidade
Inicia-
audível e vai decrescendo os estímulos
de 10 em 1010dB
dB até encontrar o limiar de
cada freqüência

250,, 500,
250 500, 1000,
1000, 2000,
2000, 3000,
3000, 4000,
4000, 6000
e 8000
8000HzHz

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 Obtenção dos Limiares por VO

Inicia-se o teste numa intensidade
Inicia-
audível e vai decrescendo os estímulos
de 10 em 1010dB
dB até encontrar o limiar de
cada freqüência

500,, 1000,
500 1000, 2000,
2000, 3000 e 4000
4000Hz
Hz

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 Porque testar VA e VO?

Ao testarmos os dois
limiares, temos valores
que refletem o
funcionamento de todo
o sistema auditivo,
tanto condutivo quanto
neurosensorial..
neurosensorial

A diferença entre os
dois limiares (gap)
fornece dados sobre o
local da lesão
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 Marcação dos resultados

Audiograma: gráfico
Audiograma:
designado para anotar
os resultados dos
limiares tonais

Abcissas::freqüências
Abcissas
(Hz)

Ordenadas::
Ordenadas
intensidade (dB)

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 Segundo a ASHA (American
Speech and Hearing Association)

Para a marcação do resultado existe
uma simbologia própria:

Orelha direita, via aérea: o

Orelha esquerda, via aérea: x

Orelha direita, via óssea: <

Orelha esquerda, via óssea: >

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Conclusão dos testes audiométricos
Quanto ao grau (Davis e Silverman, 1970)

normal: 0 a 25dB

leve: 30 a 40dB

moderado: 45 a 70dB

severo:
severo:75
75 a 90dB

profundo: 95 a 120dB

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Conclusão dos testes audiométricos

Neurosensorial - local da lesão:
lesão: cóclea ou
VIII par - VA e VO acopladas, com limiares
> 25
25dBNA
dBNA

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Conclusão dos testes audiométricos

Condutiva: lesão de OM e/ou OE -
Condutiva:
diminuição dos limiares tonais da VA
(>
(>25
25dBNA)
dBNA) e VO preservada, com gap
>15 dBNA

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Conclusão dos testes audiométricos

Mista: lesão na cóclea e/ou VIII par,
Mista:
associada à lesão na OM ou OE - VA e
VO diminuídas e com gap entre elas

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 PAIR – Perda Auditiva Induzida
pelo Ruído

Doença crônica e irreversível resultante da
agressão às células ciliadas do órgão de
Corti, que decorre da exposição
sistemática e prolongada a ruído, cujos
níveis de pressão sonora (NPS) são
elevados

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 Reconhecendo audiograma de
PAIR

1. Sempre neurosensorial
(se não houver outra causa
associada)

2.Geralmente bilateral e
similar

3.Não ultrapassa 40 dB(NA)
nas freqs.
freqs. graves e os 75
dB(NA) nas agudas

4.Se inicia em 3, 4, e/ou
6Khz e avança para 8,2,1,
0,5 e 0,25
25Khz
Khz

5.“entalhe”
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Reconhecendo a PAIR

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Reconhecendo a PAIR

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Reconhecendo a PAIR

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Reconhecendo a PAIR

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 Ainda sobre PAIR

A Presença de PAIR não torna a orelha
acometida mais susceptível, ao contrário,à
medida que aumenta o limiar auditivo, mais
lenta se dá a progressão da perda

A velocidade média de progressão da PAIR nos
primeiros 20 anos de exposição ao ruído chega
a ser quatro vezes maior que a velocidade da
progressão nos 20 anos subseqüentes

Em condições estáveis de exposição, as perdas
em 3, 4 e/ou 6Khz geralmente atingirão o nível
máximo em cerca de 10 a 15 anos
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 Critério de Piora

Usado quando temos audiometrias
seqüenciais

A primeira, com repouso acústico é
tomada como referência

Piora:: piora >10
Piora 10dB(NA)
dB(NA) para as médias
de 500
500,, 1000 e 2000
2000Hz
Hz e/ou >15 dB(NA)
em qualquer freqüência isolada

Em caso de piora, a pior passa a ser a
referência
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 Periodicidade dos exames

De acordo com a NR-
NR-7:

Admissional

Periódicos

Retorno ao trabalho

Mudança de função

Demissional

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O diagnóstico da PAIR não deve ser
baseado APENAS no audiograma.
audiograma. Deve-
Deve-
se estar atento aos detalhes da
anamnese, para verificar se não existem
outros fatores que podem desencadear a
PAIR

Cada caso deve ser analisado
separadamente

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 Padronização da Avaliação
Audiológica do Trabalhador
Exposto ao Ruído

Comitê Nacional de Ruído e Conservação

Auditiva
SBORL – ANAMT – SBFa – SOBRAC – SBO

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 Padronização

Pré – Requisitos:

 Repouso auditivo de 14 horas

 Profissional legalmente habilitado

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 Monitoramento

 Controle audiométrico do trabalhador para

acompanhar a evolução de casos, partindo
de uma audio de referência

 A periodicidade depende do resultado do

exame

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 Condições e Procedimentos:
Procedimentos:
 Identificação do Trabalhador com
documento oficial com foto
 Anamnese clínica e histórico ocupacional
 Ostoscopia
 Calibração do audiômetro:
audiômetro: biológica diária,
parcial anual e eletroacústica

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 Condições e Procedimentos:
Procedimentos:
 A ficha deve ter: - nome
- idade
- identificação do trabalhador
- data
- identidade do profissional
- equipamento
- calibração
- traçado audiométrico
- observação

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 Condições e Procedimentos:
 Orientação ao trabalhador quanto à
sistemática do exame
 VA de 500hz
500hz a 8Khz e VO de 500hz
500hz a 4Khz
 Logoaudiometria – SRT e IRF
 Imitanciometria – a critério do examinador
 Periodicidade
Periodicidade:: - pré-
pré-admissional, 6 meses
após, periódico e demissional

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 Condições e Procedimentos:

O laudo da fono deve ter tipo e grau de

perda

No caso de perda auditiva, o diagnóstico
deve ser feito pelo médico

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 Interpretação Audiológica

 Normalidade: > ou = a 25dBNA no limiar

 Piora: > 10 nas médias de 500, 1Khz e
2Khz; ou 3Khz, 4Khz e 6Khz; ou
>15 em freqüências isoladas.
 Para audio única, a interpretação deve ser
feita com o método de Merluzzi.

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 Rastreamento de PAIR

Todos os trabalhadores expostos ao ruído

devem ser inclusos no rastreamento

Ruído – NPS medidos em dB na escala A
(dB(A))

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LT pela ACGIH 96-
96-97 e pela NR
NR--15
e da Portaria 3.214/78 do MTb
T. de ACGIH NR-
NR-15 (anexo
Exposição 1)
16 horas 82 dB(A) 80 dB(A)
8 horas 85 dB(A) 85 dB(A)
4 horas 88 dB(A) 90 dB(A)
2 horas 91 dB(A) 95 dB(A)
1 hora 94 dB(A) 100 dB(A)
30 min 97 dB(A) 105 dB(A)
15 min 100 dB(A) 110 dB(A)
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Segundo a ACGIH

Os valores propostos
como LT devem der
usados como guia de
controle de exposição
ao ruído, e não como
linha divisora entre
seguro e perigoso
(em função da
susceptibilidade
individual)
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 Valores atuais propostos pela
ACGIH

Os valores propostos derivaram de
estudos epidemiológicos, e se fundamenta
na capacidade de prevenir:
prevenir:
a) P.A .>25
.>25 dB(NA) na
média de 500 a 2Khz
b) P.A . em altas freqs.,
como 3/4 Khz

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 O que isso quer dizer

Se forem respeitados os LT da ACGIH, a
MAIORIA dos trabalhadores estará
protegida contra os efeitos do ruído,
inclusive em relação aos limiares das altas
freqüências

Porém, é certo que os LT não protegem a
totalidade dos expostos

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 Susceptibilidade

Existem os que são expostos a níveis
muito acima dos propostos e não
desenvolvem alteração alguma

Existem os que trabalham em condições
supostamente seguras e desenvolvem
PAIR, mais precocemente e mais
profundas que os outros

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Qual seria a população alvo para o
rastreamento da PAIR?

Foi sugerido que todo trabalhador exposto a
níveis acima do Nível de Ação (80 dB(A)) deveria
ser rastreado

Problema: aumentaria o número
de rastreados para o aumento
mínimo de perdas detectadas
(apenas os hipersusceptíveis),
o que elevaria muito o custo do
PCMSO, por pouco benefício
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 Conciliando o real com o
ideal

Considerando que grande parte dos

trabalhadores expostos a ruído acima dos LT
nunca foram submetidos a um rastreamento de
PAIR, ficaram definidos os níveis dos próprios
LT
LT::

85 dB(A)/8
dB(A)/8 horas para ruído contínuo ou
intermitente

130 dB(linear) ou 120 dB( C ) para ruído de
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 Procedimentos práticos do
rastreamento da PAIR
O médico deve tentar chegar ao diagnóstico
através de:

Queixa de dificuldade auditiva ou outras
queixas da anamnese,

Exame otológico

Teste com diapasão, audiometria tonal,
IRF e SRT, imitanciometria,
eletrococleografia e BERA
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 Audiometria no rastreamento da
PAIR

Entre todos os exames, a audiometria tonal,
desde que obedeça critérios de qualidade, é o
mais eficaz no rastreamento de PAIR, porque:
porque:
1. A elevação de limiares pode ser precocemente
detectada neste exame
exame;;
2. Os traçados apresentam características
constantes e bem definidas, possibilitando
diagnóstico diferencial;
diferencial;
3. É rápido, de fácil aplicação e de custo acessível

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Apesar da audiometria ser de grande
importância para o rastreamento da PAIR, não
pode ser usada como único instrumento
diagnóstico

Rastrear é o primeiro passo, diagnosticar é bem
mais amplo

Alteração dos limiares pode indicar diagnóstico
preliminar, cuja confirmação só pode ser feita
dentro de um contexto amplo, onde a audio e o
exame médico clínico e ocupacional são
analisados em conjunto com os dados dos locais
e condições de trabalho

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O trabalhador deve ser submetido, num primeiro
momento, a uma audio em condições técnicas
ideais para expressar de maneira fiel, a situação
dos limiares tonais (audio de referência, que
pode ser a admissional, a primeira, ou a melhor)

Serão comparados com os exames referenciais
os seqüenciais ou demissionais

Se o seqüencial for diferente do referencial, o
trabalhador deve ser submetido a um novo teste
em condições ideais

Se a diferença se confirmar neste novo exame,
esse passa a ser o referencial

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 Controle de ruído x protetor auditivo

Quando as técnicas de controle de ruído

não são disponíveis de imediato, ou até
que ações sejam tomadas para redução
de ruído até o limite permitido (85 dB(A)
para 8 horas), o protetor auditivo de uso
individual se apresenta como sendo um
dos métodos mais comuns e práticos para
reduzir a dose de ruído

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O EPI no rastreamento da PAIR

O uso do EPI em função da redução do
ruído tem sido considerado suficiente para
“neutralizar a insalubridade”

O EPI é indicado e utilizado mundialmente
como um meio complementar de redução
de exposição ao ruído

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Não podemos deixar de considerar, no entanto,
que existem dificuldades em relação ao uso do
EPI auricular, o que deve ser encarado como
uma limitação desse recurso

EXEMPLO
EXEMPLO::
Trabalhador exposto a 97 dB(A), com EPI EPI::
70
70dB(A)
dB(A)
Uma vez de manhã e uma vez à tarde, ele retira o
EPI por 20 min (40 min nos dois períodos) para
ajustes na máquina.
máquina.
Estes 40 min já são capazes de elevar os níveis de
exp.. acima dos LT (30 min – 97 dB(A) pela
exp
ACGIH), implicando em risco de PAIR
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O uso do EPI, não deve ser fator de
exclusão do trabalhador do rastreamento
da PAIR, desde que os NPS no ambiente e
o tempo de exposição justifique sua
inclusão

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O que deveria ser usado como ÚLTIMO
recurso para proteger a audição dos
trabalhadores, acaba sendo usado como
ÚNICO recurso, principalmente por ser
uma solução de baixo custo

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 Tipos mais usados de EPIs

Tipo Concha ou Abafador

Tipo Plug: - espuma

- silicone

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 Qual é o melhor EPI?

Em testes de laboratório em condições
ideais o plug atenua mais, porém, em
condições reais, foi com o concha que se
obteve os melhores resultados

Um plug na entrada do CAE não é
eficiente

O concha, ainda que mal colocado, atenua
aproximadamente 14 dB(NA)
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A colocação adequada do EPI determina
sua eficiência

O concha é mais fácil de ser colocado,

porém, incomoda mais que o plug,
dependendo da função

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 ANSI/ISO(antiga)x ANSI 97

Ouvinte com prática e bem treinado x
ouvinte que nunca usou EPI e sem treino

EPI dimensionado e colocado por
especialista x EPI escolhido e colocado
pelo ouvinte

ANSI
ANSI--74
74:: 10 ouvintes, 3 vezes cada x
ANSI--97
ANSI 97:: 20 ouvintes, 2 vezes cada

Objetivos
Objetivos::ótimo desempenho do EPI x
dados de atenuação em campo
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 NRR x NRRsf

Um único valor facilita na comparação
entre os EPIs

Maioria dos EPIs:
EPIs:NRR – 0 a 33 dB(NA)
NRRsf – 0 a 25 dB(NA)

0 a 33 0 a 25 dB(NA)
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 Plug + Concha

Podem ser usados simultaneamente para
níveis maiores que 105 dB(A)

Atenuação não é a soma dos dois EPIs

Atenuação será maior que a atenuação de
cada um deles

Geralmente, ganha
ganha--se em média 6dB

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 Problemas na utilização do EPI

Higiene (especialmente para o plug)

Desconforto (força do arco ou pressão do
plug)

Efeitos na comunicação verbal

Efeito na localização direcional do som

Sinais de alarme

Segurança

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Aceitação pelo usuário

Atenuação

Tipo de ambiente

Durabilidade e manutenção do EPI

% de tempo de uso

Facilidade de colocação e retirada

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 Higiene do EPI

O EPI tipo plug de silicone deve ser lavado
diariamente com água e sabão neutro,
quantas vezes forem necessárias para que
ele seja colocado limpo no CAE

O tipo concha pode ser limpo com um
pano úmido

O tipo plug de espuma não se lava

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 Duração do EPI

Concha – enquanto a
pressão do arco e espumas
estiverem adequados

Plug espuma – descartável

Plug silicone – depende da
forma como se usa, até 6
meses

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 Conclusões

O custo do controle de ruído sempre é
mais barato que a perda irreversível da
audição

O comprador das máquinas deve exigir

equipamentos com baixos níveis de ruído

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A PAIR não deve servir de
critério de exclusão de um
funcionário, deve-
deve-se ter na
empresa um programa de
conservação auditiva
eficaz, para que se possa
aproveitar o conhecimento
trazido por trabalhadores
com longos anos de
experiência na função que
exercem
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