AUDIOMETRIA

Nome:__________________________________________ DN:___/___/______ Idade:______________

Acompanhante:______________________________________________________________________

OD FREQUÊNCIA EM HERTZ (Hz) OE FREQUÊNCIA EM HERTZ (Hz)

125 250 500 1000 2000 4000 8000 125 250 500 1000 2000 4000 8000
NÍVEL DE AUDIÇÃO EM DECIBEL (dBNA)

NÍVEL DE AUDIÇÃO EM DECIBEL (dBNA)

0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120

MASCARAMENTO: MASCARAMENTO:
VA:_______________________________________ VA _______________________________________
VO:_______________________________________ VO:_______________________________________

AUDIOMETRIA VOCAL – LOGOAUDIOMETRIA

VIA AÉREA
ÍNDICE DE RECONHECIMENTO DE FALA x
< O
> OD: OE:
% dB MASC. VIA ÓSSEA
OD: OE:
Mon.
OD AUSÊNCIA DE RESPOSTA
<O

Diss. OD: OE:

Mon.
OE
Diss. x>

SRT (LRF) OD:________ OE:________ WEBER AUDIOMÉTRICO

500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
SDT (LDV) OD:________ OE:________ OD OE

Observação:__________________________________________________________________

Conclusão:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Contagem, ____ de __________________ de 20____. _____________________________________

Assinatura