IDENTIFICAÇÃO

NOME:_____________________________________________________ RG nº: _______________________

DATA DE NASCIMENTO:______/______/___________ DATA DO EXAME: ______/______/_________
EMPRESA:_______________________________________________________________________________
FUNÇÃO:_______________________________________
EXAME REALIZADO POR: Dr. MARCELA MACOWSKI F. CRFª :8598 - PR
AUDIOMETRO: ____________________ CALIBRAÇÃO:_____/_____/_______ (Norma ISO 8253-1)
REPOUSO AUDITIVO: 14 horas
MEATOSCOPIA: OD _______________________ OE ____________________________

Admissional ( ) Periódico ( ) Demissional ( )

AUDIOMETRIA OCUPACIONAL

OD OE

dB 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz dB 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz

-10 -10
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110

120 120
M 1 _______ dB M 2 ______ dB M 1 ________dB M 2 _______ dB
SRT _______ dB IRF _______ dB _______ % mono SRT _______ dB IRF _______ dB _______ % mono
_______ % diss. _______ % diss.
Mascaramento: _________________________ Mascaramento: _________________________
Parecer Fonoaudiológico:
_____________________________________________________________________________________
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 Estou ciente do resultado da presente audiometria.
 Recebi orientações quanto a importância do uso de proteção auditiva quando exposto à ruído intenso.

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Assinatura e carimbo da Fonoaudióloga Assinatura do funcionário

MHD - RUA EDMUNDO MERCER, nº1147 - TELEFONE: (44) 3523-7515

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