Iniciais do nome do paciente: _

SETOR DE FONOAUDIOLOGIA RGHC:

CEOF – HCFMRP – USP
D.N.: /_ _/
Idade: _ anos
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

O.D AUDIOMETRIA O.E

0.25 0.5 1 2 3 4 6 8 9 10 11.2 12.5 14 16 0.25 0.5 1 2 3 4 6 8 9 10 11.2 12.5 14 16
dB dB
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120

MASCARAMENTO

V.A V.A
OD dB NBN OE dB NBN
V.O dB NBN V.O dB NBN

LOGOAUDIOMETRIA WEBER AUDIOMÉTRICO

ÍNDICE PERCENTUAL DE RECONHECIMENTO DE FALA 500 1K 2K 4K Hz
LRF LDF MASC
Acertos Intensidade MASC OD OE
MONOS % dB dB SN TDT AUDIOMÉTRICO
OD OD
DISSIL % dB dB SN dB dB dB SN 500 1K 2K 4K Hz
MONOS % dB dB SN OD dB
OE OE
DISSIL % dB dB SN dB dB dB SN OE dB

EQUIPAMENTO: .......................................................................................... Data da calibração: ............./............/...............

OBSERVAÇÕES:………………………………………………………………………………………………………………………..

….……………………………………………...................................................................................................................................

PARECER AUDIOLÓGICO: .......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

DATA ……../………./………. ………………………………………………………………………..

Acadêmico (nome e ano curso) + Supervisor
 SETOR DE FONOAUDIOLOGIA
CEOF – HCFMRP - USP IMITÂNCIA ACÚSTICA

ORELHA DIREITA ORELHA ESQUERDA

2.0 2.0
1.8 1.8
1.6 1.6
1.4 1.4
1.2 1.2
1.0 1.0
0.8 0.8
0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
0 0

-600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 200 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 200 ml

Pressão VEA (Vol. OE) Vol. OE + OM Complacência estática Gradiente TW

(Vol. OM) (largura timpanométrica)

OD daPa mL mL mL mL daPa

OE daPa mL mL mL mL daPa

REFLEXO CONTRALATERAL – ORELHA DIREITA REFLEXO CONTRALATERAL – ORELHA ESQUERDA

500 500
Limiar Limiar Limiar Limiar
Hz Tonal Reflexo Diferença Decay Ipsi Hz Tonal Reflexo Diferença Decay Ipsi
1000 1000
500 dB dB dB dB dB 500 dB dB dB dB dB
2000 2000
1000 dB dB dB dB dB 1000 dB dB dB dB dB

2000 dB dB dB dB dB 2000 dB dB dB dB dB

4000 dB dB dB dB dB 4000 dB dB dB dB dB

WN
WN dB dB dB dB dB WN
WN dB dB dB dB dB

PESQUISA DE FUNÇÃO TUBÁRIA

TESTE DE FÍSTULA OD OE
PRESSÃO RESULTADO
INÍCIO PERM. FENÔMENO DE TÚLIO
1ª DEGLUTIÇÃO
SEMIPERM.
2ª DEGLUTIÇÃO
SINAL DE HENNEBERT
3ª DEGLUTIÇÃO IMPERM.

EQUIPAMENTO: …………………………….........……….................…………… Data da calibração: ........./........./............

OBSERVAÇÕES: ..................................................................................................................................................................

RESULTADOS: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................
DATA ………….…../………….…./……………..…. ………………………………………………………………………..
Acadêmico (nome e ano curso) + Supervisor