UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

CAMPUS ANTÔNIO GARCIA FILHO - LAGARTO

DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA

TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA
Nome:
Data da Avaliação:
Idade: Data de Nascimento:
Escolaridade:
( ) Alfabetx ( ) Fundamental incompleto/completo
( ) Analfabetx ( ) Médio incompleto/completo
Estado Civil: Sexo:
Nome da Mãe: Ocupação:
Nome do Pai: Ocupação:
Endereço:
Telefone:
Estrutura Familiar:
Queixa:

Há consanguinidade entre os pais?

Sim ( ) Não ( )
Problemas de saúde:
Sim ( ) Não ( )
São de origem:
Metabólica ( ) Ortopédica ( ) Digestiva ( )
Hormonal ( ) Neurológica ( ) Auditiva ( )

Tratamento de saúde:
Fonoaudiológico( ) Psicológico( ) Fisioterápico( ) Nutricional( ) Odontológico( )
Terapia Ocupacional ( ) Médico( ) Especialidade:
Medicamentos em uso:
Uso de dispositivos de Tecnologia Assistiva?
Sim ( ) Não ( )
Qual:
AUDIÇÃO:
Tem dificuldades para ouvir? Sim ( ) Não ( )
Qual orelha escuta melhor? OD ( ) OE ( )
Tem dificuldades para entender a fala? Sim ( ) Não ( )
Possui dificuldade para falar ao telefone? Sim ( ) Não ( )
Otite: Sim ( ) Não ( )
Otalgia: Sim ( ) Não ( )
Prurido: Sim ( ) Não ( )
Sensação de plenitude auricular: Sim ( ) Não ( )
Zumbido: Sim ( ) Não ( )

Tontura: Sim ( ) Não ( )

Incomodo para sons altos: Sim ( ) Não ( )
Antecedentes para surdez: Sim ( ) Não ( )
Exame audiológicos anteriores: Sim ( ) Não ( )
Há quanto tempo?
PASSOU: ( ) FALHOU: ( )
LINGUAGEM:
Oraliza: Sim ( ) Não ( )
Apresenta dificuldades na compreensão? Sim ( ) Não ( )
Utiliza gestos para se comunicar: Sim ( ) Não ( )
Conversa espontânea está: Normal: ( ) Alterada ( )
Fala errado: Sim ( ) Não ( )
Vocabulário: Simples ( ) Diferenciado ( ) Gíria ( )
Evita interagir com as pessoas? Sim ( ) Não ( )
Apresenta falta de atenção/concentração? Sim ( ) Não ( )
PASSOU: ( ) FALHOU: ( )
MASTIGAÇÃO:
Mastiga bem os alimentos? Sim ( ) Não ( )
Dificuldade para mastigar alguns alimentos? Sim ( ) Não ( )
Lado da mastigação: Bilateral alt. ( ) Unilateral ( )
Velocidade de mastigação? Pouco/rápido ( ) Muito/devagar ( )
Dor? Sim ( ) Não ( )
Ruído? Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
Escape de alimento durante a mastigação? Sim ( ) Não ( )
PASSOU: ( ) FALHOU: ( )
DEGLUTIÇÃO:
Ingestão de líquido durante as refeições: Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( )
Motivo(s): Hábito ( ) Auxiliar na formação do bolo ( )
Ao deglutir apresenta: Engasgos ( ) Falta de ar ( ) Tosse ( ) Escape de alimento
pela boca ( ) Escape de alimento pelo nariz ( ) Ruídos ( ) Dor ( ) Pigarro ( )
Precisa fazer esforço para deglutir? Sim ( ) Não ( )
Salivação excessiva Sim ( ) Não ( )
PASSOU: ( ) FALHOU: ( )
VOZ
Apresenta ou apresentou algum item relacionado aos distúrbios de voz?
Rouquidão ( ) Perda da voz ( ) Falha na voz ( ) Voz mais grossa ou mais fina do que
o esperado para a idade ou sexo ( ) Pigarro ( ) Tosse: seca ( ) ou com secreção ( )
Dor na região do pescoço ao falar ( ) Sensação de garganta seca ( ) Cansaço ao falar (
)
PASSOU: ( ) FALHOU: ( )

Observações:____________________________________________________________
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Estudante responsável/Matrícula

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Profissional responsável/ CRFª: