ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA ESTÉTICA

Nome:
Data de nascimento: Data do atendimento:
Telefone para contato:

Queixa principal:
1. História Clínica:
Foi encaminhado por outro especialista? Qual? Motivo?

Frequentou atendimento fonoaudiológico anterior? Se sim, há quanto tempo?

Faz acompanhamento com outros especialistas? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
Fez procedimento estético cirúrgico nos últimos 15 dias ou 6 meses? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
( ) peeling ( ) toxina botulínica ( ) ácidos ( ) preenchimento
Tem necessidade para se expor a luz solar? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto tempo?
Tem costume de fazer uso frequente do protetor solar? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem rotina de limpeza da pele? ( ) SIM ( ) NÃO
Com qual frequência costuma beber água?
Considerações:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Autopercepção:
O que incomoda na aparência atual?
Há quanto tempo?
Observações:
3. Hábitos:
Sono: Agitado ( ) Calmo ( ) Insônia ( )

Hora ao deitar e ao
despertar:_________________________________________________________________

Ronca: SIM ( ) NÃO ( )

Tem apneia: SIM ( ) NÃO ( )

Baba no travesseiro: SIM ( ) NÃO ( )

Dorme com a boca aberta: SIM ( ) NÃO ( )

Tem necessidade para se expor a luz solar? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto tempo?
Tem costume de fazer uso do protetor? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem rotina de limpeza da pele? ( ) SIM ( ) NÃO
Com qual frequência costuma beber água?
Alimentação: Dieta específica ( ) SIM ( ) NÃO – Qual?
Preferência alimentar: Alimentos gordurosos ( ) Alimentos processados ( )

Faz uso de óculos escuros em dias ensolarados com frequência? ( ) SIM ( ) NÃO
Hábitos Nocivos: ( ) SIM ( ) NÃO
( ) Fuma ( ) Drogas ( ) Bebidas alcoólicas Outras: _________________________________
Pratica atividades físicas: ( ) SIM ( ) NÃO – Qual? _________________________________
Hábitos faciais: ( ) franzir a testa ( ) fazer bico ( ) apoiar as mãos no rosto
Outros:_______________________________________________________________________
4. Fatores Biológicos:
( ) Menopausa ( ) Diabetes ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo ( ) Colesterol alto
Faz uso de quais medicamentos?

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA FONOAUDIOLOGIA ESTÉTICA

Nome: Idade:
Data de nascimento: Data da avaliação:
Telefone:

1. Pele:
• Escala de Glogau:
( ) Tipo I “sem rugas” ( ) Tipo II “rugas em movimento” ( ) Tipo III “rugas em repouso”
( ) Tipo IV “somente rugas”

• Fototipos de Fitzpatrick:
( ) I Branca ( ) II Branca ( ) Morena Clara ( ) Morena moderada ( ) Morena escura ( ) negra
Biotipo cutâneo: ( ) eudérmica ( ) lipídica ( ) alípica ( ) mista
Estado cutâneo: ( ) normal ( ) desidratado ( ) sensível ( ) seborreica ( ) acneico
Textura: ( ) lisa ( ) áspera
Espessura: ( ) fina ( ) muito fina ( ) expressa
Óstios: ( ) normais ( ) dilatados
Manchas: ( ) SIM ( ) NÃO
Medidas da Face:
Terço superior da face:
Terço médio da face:
Terço inferior da face:
Altura da face: Largura da face:
Tipologia facial: ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial ( ) Braquifacial

2. Lábios:
Aspecto: ( )adequado ( )rachado ( ) esbranquiçado

Posição Habitual: ( ) adequado (ocluídos) ( ) com contato exagerado ( ) entreabertos

( ) simétricos ( ) assimétricos

Tônus: Lábio Superior: ( )adequado ( ) hipotônicos ( ) hipertônico

Lábio Inferior: ( )adequado ( ) hipotônicos ( ) hipertônicos

Mobilidade: ( ) protrusão ( ) estiramento (sorriso estirado) ( ) retração

( D/E ) lateralização ( ) vibração (‘br’) ( ) participação do m.m mentual

Freio Labial: ( ) adequado ( ) alterado

3. Bochechas:
Aspecto: ( ) adequada ( ) cianosada ( ) esbranquiçada ( ) presença de marcas de dentes
( ) presença de ferimentos

Posição Habitual: ( ) simétricas ( ) assimétricas

Mobilidade: ( D/E ) sugar (D/ E) inflar (simultaneamente/alternadamente)

4. Mandíbula:
Posição habitual: ( ) adequada ( ) alterada
Mobilidade: ( ) depressão (abertura) ( )elevação (fechamento) ( D/E ) lateralização

5. ATM: ( ) adequada ( ) abertura com ruído ( ) abertura com desvio (D) (E)
( ) dor ao mastigar

6. Língua:

Aspecto: ( ) adequado ( )microglossia ( ) macroglossia

Coloração: ( ) adequada ( ) cianosada ( ) esbranquiçada

Postura: ( )ponta na papila incisiva ( ) assoalho bucal ( ) entre os dentes ( ) contra os incisivos
superiores ( ) contra os incisivos inferiores

Tonicidade: ( ) adequada ( ) hipotônica ( ) hipertônica

Mobilidade: ( ) protrusão ( ) retração ( ) vibração ( ) estalar ( ) alargamento ( ) afinamento

( ) elevação de ápice ( ) abaixamento de ápice (D/E) lateralização interna ( D/E) lateralização
externa (D/E)

Frênulo Lingual: ( ) adequado ( ) curto ( ) alongado

7. Palato (Duro e Mole):
Coloração: ( ) Adequada (rosada) ( ) Cianosada ( ) Esbranquiçada

Diâmetro transversal: ( ) adequado ( ) Atrésico ( ) Amplo(largo)

Abobada Palatina: ( ) adequada ( ) Ogival ( ) Aplanada

Véu Palatino: ( ) simétrica ( ) assimétrica

( ) adequada ( ) longa ( ) curta

Úvula: ( ) Adequada ( ) Curta ( ) Longa ( ) Ausente ( ) Bífida

Amigdalas: ( ) Adequadas ( ) hipertrofiada

8. Dentição:
Aspecto: ( ) bom estado de conservação ( BEC) ( ) mau estado de conservação
(MEC)
( ) completa ( D/E) incompleta ( D/E) ausente

Prótese dentaria: ( ) S ( ) N (S/N) total (S/N) parcial

Higiene oral: ( ) adequado ( ) resíduos em CO ( ) halitose

Uso de aparelho: ( ) não ( ) removível ( ) fixo

9. Alimentação:
Tipo da dieta: ( ) via oral ( ) vo+ sonda ( ) sonda ( ) gastrostomia

Aspiração ( ) ( ) antes ( ) durante ( ) após a deglutição

10. Reflexos:
Gag: ( ) normal D/E ( ) diminuído D/E ( ) anteriorizado D/E ( ) ausente D/E

Tosse reflexa: ( ) forte ( ) seca ( ) eficaz ( ) fraca ( ) ineficaz ( ) não observada

Mordida exacerbada: SIM ( ) NÃO ( )

11. Saliva : ( ) adequado ( ) xerostomia ( ) sialorreia ( ) escape extraoral

12. Respiração:
Tipo respiratório: ( ) diafragmático ( ) costal superior ( ) mista

Modo respiratório: ( ) oral ( ) nasal ( ) oro nasal

• ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS:
Alongamento do músculos orbicular dos olhos: Segurar com a testa com a mão firme e abrir
os olhos sem levantar as sobrancelhas 5x.
Objetivo: Ampliar extensão das fibras, evitando o aparecimento de novas rugas.