Sistematização da assistência de enfermagem

17 Sistematização da Assistência de Enfermagem

A Consulta de Enfermagem ao paciente com hipertensão e diabetes é realizada

exclusivamente pelo profissional Enfermeiro, utilizando o instrumento desenvolvido pelo
Grupo de Sistematização da Assistência de Enfermagem Adulto e Idoso/ condições
crônicas. O instrumento abaixo e o roteiro com as orientações estão disponíveis em:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-atencao-pessoas-
com-doencas-cronicas

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS CONDIÇÕES CRÔNICAS

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Hygia:
Data de nascimento: _/_/_

DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS
Escolaridade: Ocupação: Estado civil:
Raça: Religião:
Constituição familiar:

HISTÓRICO
Antecedentes pessoais:
( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( )
Dislipidemia
( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia ( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de
Aorta
( ) Outros:
Antecedentes familiares:
( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a
( ) Outros:

QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:

Medicamentos prescritos: Adesão medicamentosa: ( ) total ( ) parcial

Automedicação:
Efeitos colaterais:
Faz o automonitoramento da glicemia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
Faz autoaplicação de insulina? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

HABITOS DE VIDA

105
 Sistematização da assistência de enfermagem

Atividades de autocuidado: Marque: ( I ) Independente, ( P ) Parcialmente dependente

ou ( D ) Totalmente dependente.
( ) ALIMENTAÇÃO: capacidade de mastigar e engolir, manusear utensílios, cortar os
alimentos, trazer alimentos até a boca
( ) VESTUÁRIO: capacidade de pôr e tirar roupas do corpo, pegar e guardar roupas,
arrumar-se satisfatoriamente
( ) HIGIENE CORPORAL: capacidade de lavar o corpo ou partes do corpo, manusear
artigos de banho, secar o corpo, entrar e sair do banheiro
( ) HIGIENE ORAL: capacidade de realizar a escovação e a limpeza da cavidade oral
e da prótese dentária, manusear artigos dentários, entrar e sair do banheiro
( ) ELIMINAÇÃO: capacidade para defecar e urinar utilizando o vaso sanitário, realizar
a higiene das partes íntimas, dar descarga, entrar e sair do banheiro
( ) INSTRUMENTAL: capacidade de usar o telefone, de lavar e passar roupas, fazer
compras, acessar o transporte, preparar as refeições, controlar o dinheiro, administrar
os medicamentos, realizar a automonitorização glicêmica
( ) DEAMBULAÇÃO: capacidade para andar a pé pelo ambiente ou se locomover para
um outro local

Apoio familiar ou rede de apoio:

Hábitos alimentares:
Realiza refeições assistindo TV, mexendo no computador/celular: ( ) Sim ( ) Não
Quais refeições realiza: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço
( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia
Ontem consumiu: ( ) feijão ( ) frutas ( ) verduras/legumes ( ) hambúrguer/embutidos
( ) refrigerantes/sucos adoçados ( ) macarrão instantâneo/salgadinhos/biscoitos
salgados ( ) biscoito recheado/doces/guloseimas
Toma quantos copos de água por dia:

Hábitos de Exercício Físico:

( ) Não Motivo:
( ) Sim, qual?
nº de vezes por semana: Tempo de duração em minutos:

Hábitos de Eliminação urinária: Quantas vezes você acha que elimina urina por dia:
Característica: ( ) normal ( ) alterada
Coloração: ( ) clara ( ) turva ( ) escura
Volume: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande
Dor: ( ) Sim ( ) Não
Presença de sangue ( ) Sim ( ) não
( ) Outras alterações:

Hábitos de Eliminação intestinal: Qual seu hábito intestinal: frequência: /dia ou a cada
__ dias
Coloração: Odor: Consistência:
Mudança no padrão intestinal: ( ) Sim ( ) Não

Uso de álcool ou outras drogas: ( ) Sim, qual? Quantidade: ( ) Não

Fuma? ( ) Sim, quantidade: Já pensou em parar de fumar? ( ) Não

106
 Sistematização da assistência de enfermagem

Vacinação:
Participa das campanhas de vacina da gripe anualmente? ( ) Sim ( ) Não
Avaliação vacinal: ( ) atualizada ( ) atrasada

Vida sexual
Foi ao ginecologista ou urologista no último ano? ( ) Sim ( ) Não Motivo:
Tem vida sexual ativa: ( ) Não ( ) Sim, ( ) parceiro fixo ( ) parceiro eventual
nº de parceiros sexuais nos últimos 12 meses:
Uso de preservativo nas relações com parceiro(a) fixo(a):
( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes
Uso de camisinha nas relações com parceiro(a) eventual:
( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes

Sono:
Duração: h/noite Duração: h/dia
Faz uso de medicamentos para dormir: ( ) Sim ( ) Não
Sente-se descansado após o período de repouso? ( ) Sim ( ) Não
Verbaliza insônia (dificuldade para dormir): ( ) Não ( ) Sim, motivo:

Entendimento e controle da doença:

( ) Conhecimento deficiente ( ) Escolhas ineficazes
( ) Dificuldades verbalizadas ( ) Outros:

EXAME FÍSICO
Peso: kg; Altura: cm; IMC: Kg/m²; FC: bat/min FR: mov/min
Circunferência abdominal: 94 - 102
- M 88)
Circunferência braquial: cm; manguito: ( ) Adulto ( ) Obeso ( ) outro:
Medida PA sentado MSD:
Medida PA sentado MSE:
Glicemia capilar: mg/dl; medida em: ( ) jejum ( ) pós-prandial

Aspecto geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Deformidades físicas evidentes: ( ) Sim ( ) Não
Orientado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Confuso ( ) Torporoso
Pele: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) lipodistrofia
Unhas: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) corte adequado das unhas
Dor: ( ) Não ( ) Sim, localização: Tipo: ( ) aguda (<6 meses) ( ) crônica
Intensidade da dor: (1) (2) (3) (4) (5)
Associada a: ( ) posição ( ) alimentação ( ) exercício ( ) repouso ( ) atividades
da vida diária
( ) procedimentos médicos e de enfermagem ( ) outras:
Aliviada com: Como você descreve a sua dor:

ACUIDADES:
Acuidade visual: ( ) preservada ( ) prejudicada ( ) uso de lentes corretivas
Acuidade auditiva: ( ) preservada ( ) prejudicada ( )prótese
Acuidade gustativa: ( ) preservada ( ) prejudicada
Acuidade olfativa: ( ) preservada ( ) prejudicada
Acuidade tátil: ( ) preservada ( ) prejudicada
107
 Sistematização da assistência de enfermagem

CAVIDADE ORAL: ( ) íntegra ( ) corada ( ) hidratada ( ) lesões ( ) ausência de

dentes ( ) uso de próteses
PESCOÇO: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) nódulos
TÓRAX:
Dispneia: ( ) Não ( ) Sim, ( ) aos esforços ( ) AVD ( ) em repouso
Batimento de asas nasais: ( ) Sim ( ) Não
Expansão do tórax: ( ) simétrica ( ) assimétrica
Extremidades: ( ) coradas ( ) descoradas ( ) cianóticas
Presença de tosse: ( ) Não ( ) Sim, ( )seca ( ) produtiva intensidade: /4+
Secreção (características):
Presença de murmúrios vesiculares simétricos: ( ) Não ( ) Sim ( ) Diminuído
roncos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
sibilos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
estertores: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
CARDIOVASCULAR:
Varizes: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Presença de edema: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Pulso pedioso D: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído
Pulso pedioso E: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído
Perfusão periférica: ( ) < 3 seg ( ) > 3 seg
Ausculta cardíaca: ( ) B1 ( ) B2 Características:
ABDOME: ( ) plano ( ) globoso ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) flácido ( ) tenso
Ruídos hidroaéreos: ( ) Sim ( ) Não
Massa palpável ( ) Sim ( ) Não
Visceromegalias: ( ) Sim ( ) Não
GENITAIS: Alterações: ( ) Não ( ) Sim, quais:

*verificar no paciente com diabetes se foi feito exame dos pés no último ano, agendar
se necessário.

Exames laboratoriais (Consultar no prontuário solicitar se necessário)

Trimestrais* *se paciente diabético
Glicemia jejum: data:
Glicemia pós-prandial: data:
Hemoglobina glicada: data:
Anuais (Glicemia jejum, triglicerídeos, HDL. Colesterol total, LDL, creatinina, RAC, urina
1);
Data: Alterações:
ECG (solicitado somente pelo médico): Fundo de Olho:

Classificação/Orientações/Retorno/encaminhamentos
Risco cardiovascular: ( ) muito alto ( ) alto ( ) intermediário ( ) baixo
Próxima consulta: ( ) médico ( ) enfermeiro
Data para coleta dos exames:
Encaminhamentos:

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:

108
 Sistematização da assistência de enfermagem

SUGESTÃO DE DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM MAIS

COMUNS
Assinalar dentro dos parênteses com X quando diagnóstico com foco no problema, R
quando diagnóstico de risco e P quando diagnóstico de promoção de saúde.

Diagnóstico Intervenções
Orientar sobre o processo saúde-doença
Estimular o autocuidado
Identificar um agente cuidador para facilitar o processo
e cuidado ao paciente
( ) Controle ineficaz da
Investigar o uso correto das medicações
saúde
Orientar o paciente a observar ocorrência de efeitos
adversos da medicação
Orientar o uso correto da medicação para o paciente e
sua família
Retornar no dia e horário agendados
Disponibilizar as informações através de diversos
recursos didáticos (cartilhas, vídeos, grupos
educativos)
Estabelecer vínculo com o usuário
Estimular a participação do paciente em oficinas
Estabelecer escuta ativa;
Selecionar as informações e transmiti-las de forma
( ) Conhecimento
clara, favorecendo a compreensão pelo paciente e
deficiente
família;
Retornar no dia e horário agendados;
Solicitar visita da equipe multidisciplinar para reforçar as
orientações recebidas durante a consulta
médica/enfermagem.
Identificar rede de apoio
Avaliar a compressão acerca do processo saúde-
doença
Estabelecer metas glicêmicas com o paciente
Orientar a participação em grupos de apoio
Identificar rede de apoio familiar e comunitária
( ) Disposição para
Orientar sobre alimentação adequada antes das
letramento em saúde
atividades físicas, evitando jejum
melhorado
Orientar a prática de atividade física
Orientar adesão a terapêutica prescrita, interações
medicamentosas e efeitos adversos.
Promover a autonomia do paciente
Realizar aconselhamento nutricional;
( ) Risco de sobrepeso Controlar o peso conforme meta estabelecida durante a
( ) Risco de obesidade consulta;
( ) Sobrepeso Monitorar mensalmente o peso;
Orientar o aumento da ingestão de frutas, verduras e
fibras;
109
 Sistematização da assistência de enfermagem

Evitar alimentos gordurosos, frituras e bebidas

açucaradas;
Orientar a importância da dieta fracionada;
Programar monitoramento domiciliar para orientações
no ambiente diário de cuidado ao paciente;
Orientar a adaptação da dieta ao modo e estilo de vida
do paciente;
Orientar a prática de atividade física diária
Orientar a importância do sono
Incentivar a atividade física;
Incentivar a interação social;
Orientar a não se expor ao sol das 10 h às 16 h;
Auxiliar o paciente a desenvolver um programa
adequado de exercícios que atenda às suas
necessidades.
( ) Estilo de Vida Orientar que a ausência de atividade física constitui
Sedentário fator de risco para doença vascular, respiratória,
metabólica, óssea, articular, muscular e diminuição da
motilidade intestinal;
Promover discussão sobre os determinantes da
ausência da realização de atividade física;
Ingerir água antes, durante e depois da realização de
atividade física.
Orientar o uso de sapatos adequados
Realizar e orientar supervisão da pele;
Realizar controle da sensibilidade periférica
( ) Risco disfunção Realizar monitorização neurológica;
neurovascular periférica Orientar os cuidados com os pés;
Evitar a permanência na mesma posição por mais de
20 minutos;
Observar o aparecimento de varizes, edema e alteração
de coloração nos membros inferiores
Monitorar glicemia
Monitorar o tempo de preenchimento capilar
( ) Risco de perfusão Supervisionar a pele dos membros quanto temperatura,
tissular periférica umidade, coloração, hidratação
ineficaz Orientar a importância de cessar o tabagismo
Realizar teste de sensibilidade
Observar presença e qualidade dos pulsos.
Orientar cuidados em casos de amputação;
Orientar cuidados com a pele: tratamentos tópicos;
Orientar cuidados com os pés;
( ) Integridade da Pele Esclarecer dúvidas quanto ao surgimento de lesões
Prejudicada Estimular hábitos de higiene;
Estimular o autocuidado;
Incentivar aumento da ingestão hídrica;

110
 Sistematização da assistência de enfermagem

Utilizar calçados próprios e/ou adequados

Monitorar coloração da pele, umidade e ressecamento,
além da característica das lesões;
Utilizar creme hidratante diariamente, atentando-se a
secar bem com toalha entre os dedos;
Envolver familiares na observação e cuidado frequente
da integridade cutânea.
Observar sinais e sintomas de infecção
Supervisionar lesões;
Monitorar glicemia;
Orientar higiene oral adequada;
Orientar higiene íntima;
( ) Risco de Infecção Estimular hábitos de vida saudáveis (prática de
atividade física e alimentação adequada e fracionada);
Estimular a reflexão do paciente sobre a importância
dos hábitos de higiene e cuidados com seus pertences;
Explicar os riscos à saúde devido às más condições de
higiene pessoal e domiciliar.
Verificar esquema vacinal
Realizar/orientar controle da dor (analisar o tipo e a
fonte da dor e selecionar uma estratégia para o seu
alívio);
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o
controle da dor;
Orientar quanto a atividades de diversão voltadas à
( ) Dor crônica redução da tensão.
Orientar quanto ao uso correto dos medicamentos
prescritos;
Orientar a prática de atividade física;
Retornar à Unidade de Saúde caso apresente piora da
dor.
Realizar repouso sempre que necessário
Auxiliar na mudança de hábitos;
Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas;
Identificar rede de apoio familiar e comunitária;
Orientar a proposta e encaminhar para grupos de
( ) Comportamento de
autoajuda;
saúde propenso a risco
Inserir o paciente em atividades recreativas e
devido a uso de álcool e
educativas na unidade de saúde e nos equipamentos
outras drogas
sociais;
Orientar sobre a possível ocorrência de crises de
abstinência;
Solicitar o comparecimento dos familiares para
esclarecimentos pertinentes sobre o vício e a doença
Orientar danos decorrentes do tabagismo;
Identificar rede de apoio familiar e comunitária;

111
 Sistematização da assistência de enfermagem

( ) Comportamento de Estimular a redução do número de cigarros diários;

saúde propenso a risco Orientar a proposta e encaminhar para grupos de
devido ao tabagismo autoajuda.

Atentar para sinais de desidratação;

( ) Risco de Volume de
Orientar ingestão de água várias vezes ao dia;
Líquidos Deficiente
Monitorizar ingestão/eliminação.

Promover conhecimento do processo saúde-doença

Monitorar glicemia
Orientar os sinais e sintomas de hipoglicemia e
hiperglicemia ao paciente
Orientar os sinais e sintomas de hipoglicemia e
hiperglicemia ao familiar e/ou cuidador
Avaliar a capacidade para o desempenho do
autocuidado, considerando idade e presença de
comorbidades
( ) Risco de glicemia Avaliar o uso de álcool, prática de atividade física e
instável ingesta alimentar
Avaliar automonitorização da glicemia

Avaliar adesão aos medicamentos prescritos. Em caso

de uso de insulina, avaliar armazenamento, aplicação e
descarte.
Orientar o uso correto e a importância da adesão à
terapêutica farmacológica
Avaliar a autoaplicação da insulina (armazenamento,
técnica de preparo, aplicação, rodízio e o descarte)
Avaliar pressão arterial
( ) Risco de síndrome do
Monitorar glicemia
desequilíbrio metabólica
Avaliar a prática de atividade física
Avaliar perfil lipídico

REFERÊNCIAS
HERDMA, T. H; KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I:
definições e classificação 2018-2020. Tradução: Regina Machado Garcez. 11. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2018. 1187 p. ISBN 978-85-8271-504-8.
CAMPINAS. Secretária Municipal de Saúde. Manual de assistência de enfermagem.
Prefeitura Municipal de Campinas. 2014

112