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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

1. IDENTIFICAÇÃO DATA:___/___/___
Nome: Sexo: Idade: Leito:
Data de Nascimento: Naturalidade: Prontuário:
Profissão: Estado Civil: Data de Internação: Diagnóstico Médico:
Endereço: Religião:
Habitação e moradia
Número de cômodos: Número de dormitórios:
Número de pessoas que vivem na casa:
Comentários:

2. PADRÃO DE MANUTENÇÃO DA SAÚDE

Motivo da internação: Ciente do diagnostico: ( ) sim ( ) não
Internações anteriores:
Cuidador: ( ) sim ( ) não Conhecimento da patologia:
Doenças crônicas:
Faz tratamento:
Como faz:
Recebeu orientações:

ANTECEDENTES CLÍNICOS:
( ) HAS ( ) DM ( ) AVE ( ) DPOC ( ) Câncer ( ) Quimioterapia
( ) Auto Imune ( ) Cirurgias ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Insuf. Vasc. Art.
( ) Insuf. Vasc. Ven. ( ) Insuf. Renal ( ) Problemas Cicatrização ( ) Problemas de coagulação
( ) Doença infecto-contagiosa _______________ ( ) Cardiopatia _____________
2.1 PADRÃO SOCIOECONÔMICO
Casa: Própria ( ) Alugada ( ) Outros:
Luz elétrica: ( ) sim ( ) não
Água: Encanada ( ) Poço artesiano ( ) Outros:
Unidade de saúde próxima: ( ) sim ( ) não
Estratégia saúde da família: ( ) sim ( ) não
3. PADRÃO DE TOLERÂNCIA AO ESTRESSE
Quando possui algum problema como você procura resolvê-lo?
Principais preocupações relativas à hospitalização ou à doença:
Comentários:

4. PADRÃO DE REPRODUÇÃO/SEXUALIDADE
Data da última menstruação: Problemas menstruais: ( ) sim ( ) não
Último papanicolau: Climatério:
Auto-exame das mamas ( ) sim ( ) não Leucorréia: ( ) Não ( ) sim Descrever:
História de DST: ( ) não ( ) sim Descrever:
Preocupações sexuais relacionadas com a doença:
Comentários:

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5. PADRÃO DE PARTICIPAÇÃO-RELACIONAMENTO
Situação empregatícia: ( ) empregado ( ) impossibilitado por curta duração ( ) impossibilitado por longa duração
( ) desempregado ( ) aposentado
Situação de apoio: ( ) cônjuge ( ) Vizinhos /amigos ( ) nenhum ( ) família ( ) outros:
Descrever:
Preocupações da família em relação a hospitalização:
Comentários:

6. PADRÃO DE VALORES E CRENÇAS

Você tem religião? sim ( ) não ( ) Qual? Praticante? sim ( ) não ( )
Você acha que a religião ajuda na sua vida? sim ( ) não ( ) porquê?
Comentários
Restrições religiosas: ( ) sim ( ) não
Solicita visita do religioso: ( ) sim ( ) não
Comentários:

7. QUEIXA PRINCIPAL
(Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo)

8- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

(Determine o sintoma-guia; Época e modo de início da doença; Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram,
pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc).

9- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (ANTECEDENTES PESSOAIS)

Imunizações ( )SIM ( )NÃO
Intervenções cirúrgicas ( )SIM ( )NÃO- Tipo, época, transfusões, complicações e
resultados_______________________________________________________________________________________________
Alergias ( )SIM ( )NÃO Qual(is)___________________________________________________________________________

Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.;

( ) Não ( ) Sim. Quais:____________________________________________________________________________________
- Doenças psíquicas
( ) Não ( ) Sim. Aparecimento; Evolução e Tratamento:__________________________________________________________
- Doenças venéreas – ( ) Não ( ) Sim. Qual(is):_________________________________________________________________
-Traumatismos – ( ) Não ( ) Sim. Qual(is):____________________________________________________________________
- Uso de medicamentos ( ) Não ( ) Sim. Qual(is):_______________________________________________________________

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10-ANTECEDENTES FAMILIARES:

(Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas).

11-DIETA HABITUAL
(Alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a
base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc;)

12- ATIVIDADE SEXUAL E USO DE PRESERVATIVOS

12- USO DE DROGAS

NÃO ( ) SIM ( ) Qual(is) ____________________________________________________________________________

13. PADRÃO COGNITIVO – PERCEPTIVO

ESCALA DE INTENSIDADE DE DOR
Descrever /localizar:

Capacidade de auto cuidado: ( ) independente ( ) semi-dependente ( ) dependente

Estado Mental: ( ) alerta ( ) orientado ( ) confuso ( ) sem reação ( ) sedação ( ) outras:
Comunicação: ( ) verbal ( ) não verbal ( ) ausente ( ) dificultosa ( ) impossibilitada causa:
Sente-se deprimido? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
Ansioso? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes Por quais motivos?
Comentários:

14-PADRÃO DE SONO E REPOUSO

Problemas? ( )nenhum ( ) insônia ( ) dificuldade em dormir Motivo:
Recebendo sedação: ( ) não ( ) sim Qual: ml/h________
Comentários:
15-PADRÃO DE ATIVIDADE - EXERCÍCIO -
Descrever hábitos diários:
Hábitos de lazer:

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Capacidade de independente Equipamento Auxílio de Aux. de pessoas e Dependente

Autocuidado auxiliar outros equip.
Alimentação
Eliminações
Deambulação
Mobilidade no leito
Comentários:

EXAME FÍSICO
CABEÇA
Crânio ( ) sem alterações ( ) Alterado. Qual(is):________________________________________________________________
Couro cabeludo ( ) sem alterações ( ) Alterado. Qual(is)_________________________________________________________
Globo ocular ( ) sem alterações ( ) Alterado. Qual(is)___________________________________________________________
Exoftalmia ( ) Enoftalmia ( )
Pupilas ( ) Midríase ( ) Miose ( ) Anisocoria ( ) Isocoria
Pálpebras ( ) sem alterações ( ) Alterado. Qual(is)______________________________________________________________
Cílios ( ) sem alterações ( ) Alterado.Qual(is)__________________________________________________________________
Esclera ( ) sem alterações ( ) Alterado.Qual(is) Movimentos oculares ( ) sim ( ) Não
NARIZ
(Simetria, traumatismo)
Secreções: aquosa ( ), mucóide ( ), purulenta( ), sanguinolenta( ) ;Uni ( ), bilateral ( );
Coloração da mucosa_________________________________ Umidade____________________________________________
Lesões __________________________________________ Permeabilidade nasal_____________________________________
Sensibilidade _____________________________________
BOCA E FARINGE
Lábios Simetria:_____________Coloração:______________Umidade:______________________________________________
Lesões: ( ) herpes viral; ( ) rachaduras; ( ) queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório);
( ) Lábio leporino. Outros: _________________________________________________________________________________
Halitose ________________________________________________________________________________________________
Mucosa Oral (Umidade, coloração, presença de ulcerações, aftas)___________________________________________________
Gengivas (Coloração, edema, sangramentos, lesões, retração)______________________________________________________
Língua ( ) Presença de lesões ( ) Língua saburrosa ( ) Língua lisa ( ) Língua geográfica ( ) sem anormalidades
Dentes (Estado de conservação, nº. de dentes, próteses / estado de conservação)_______________________________________
Orofaringe (palato mole, amígdalas (tonsilas), parede posterior, úvula)
Coloração, lesões:________________________________________________________________________________________
Palato duro ( ) Ulcerações ( ) Perfurações ( ) Fenda Palatina ( ) Outras Lesões
OUVIDO.
Simetria______________Coloração ______________ Edema__________________ Pelos_______________________________
Higiene_______________Mobilidade________________Cerume__________________________________________________
Obstrução: ( ) corpo estranho ( ) secreção Outros:_______________________________________________________________
( ) Nódulos ( ) Feridas ( ) Fissura Sensibilidade________________________________________________________________
Membrana Timpânica___________________________Acuidade auditiva____________________________________________
PESCOÇO.
Simetria, massas, abaulamentos, lesões, gânglios linfáticos visíveis._________________________________________________
Turgência da Jugular ______________Traquéia____________________Glândula tireóide______________________________
Movimentação do Pescoço (rigidez de nuca, torcicolo)___________________________________________________________
Pulso carotídeo______________________________Outros_______________________________________________________
PADRÃO RESPIRATÓRIO
FR: Ritmo: ( ) Regular ( ) Irregular | Cheio ( ) Filiforme ( )
Forma do tórax ___________ Expansibilidade ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Frêmito Tátil_____________ Percussão: ( ) Timpânico (som claro pulmonar) ( ) Maciço

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Cianose: ( ) Periférica ( ) Central ( ) Ausente | Dispnéia: ( ) Aos esforços mínimos ( ) Aos esforços moderados (
) Aos esforços intensos Tosse: ( ) Eficaz ( ) Ineficaz ( ) Produtiva ( ) Sem secreção Expectoração: ( ) Presente (
) Ausente

Características da Secreção: descrever

Oxigenioterapia: ( ) Cateter extra-nasal ( ) Máscara facial | L/min:
Observação:
EXPECTORAÇÃO / CONSISTÊNCIA / COLORAÇÃO:
( ) espontânea : ( ) expectoração eficiente ( ) não eficiente ( ) aspirado Descrever:
Comentários:

AUSCULTA PULMONAR:
( ) MV bilateral ( ) MV diminuído bilateralmente ( ) MV diminuído a D ( ) MV diminuído a E
( ) roncos ( ) sibilos ( ) estertores bolhosos ( ) estertores crepitantes Localizar:
Comentários:

PADRÃO CIRCULATÓRIO
FC: bcm | PA: / mmHg | T: ºC | Características do pulso : ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Cheio ( ) Fino
Perfusão Periférica: ( ) <3” ( ) >3” | Cor das extremidades: ( ) Coradas ( ) Pálidas ( ) Cianóticas
Ausculta Cardíaca: ( ) BNF ( ) B. Hiperfonéticas ( ) B. Hipofonéticas
Sopros: ( ) Sim ( ) Não Descrever:
Jugulares: ( ) Planas a 45º ( ) Túrgidas a 45º
Edema Facial e MMSS: ( ) Sim ( ) Não + + + + / 4+ |
Tontura: ( ) Sim ( ) Não Quando:
Cansaço: ( ) Sim ( ) Não Quando:
Precordialgia: ( ) Sim ( ) Não | Como iniciou a dor: ( ) Repouso ( ) Em atividade
Características e irradiação da dor:
Comentários:

TEGUMENTAR
PELE: coloração: ( ) dentro do padrão de normalidade ( ) pálida ( ) cianótica ( ) ictérica ( ) outras
TEMPERATURA: ( ) dentro do limite de normalidade ( ) quente ( ) fria
TURGOR: ( ) dentro do limite de normalidade ( ) diminuído ( ) pele ressecada ( ) presença de edema ( ) anasarca
Lesões_______________ Hematomas________________Vermelhidão_______________Prurido_______________
Erupção cutânea_______________ petéquias____________________________
Comentários:

PADRÃO NUTRICIONAL
APETITE: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído ( ) inapetência ( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) náuseas ( ) vômitos
Tipo de dieta:_______________ Vias de administração: ( ) VO ( ) SNG/SOG ( ) SNE/SOE ( ) outras: _____________
( ) sonda aberta ( ) sonda fechada ( ) sonda em drenagem – Aspecto:_________________.
Uso de prótese dentária: ( ) sim ( ) não ( ) superior ( ) inferior ( ) com familiar ( ) com paciente ( ) com enfermagem.
Variação de peso: ( ) sim ( ) não
Comentários:

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ABDOME
Contorno Abdominal: ( ) plano ( ) escavado ou escafóide ( ) globoso ( ) protuberante (gravidez, obesidade, ascite, tumor)
Pele: ( ) cicatrizes (anotar o local) _______________( ) estrias ( ) veias dilatadas ( ) erupções e lesões ( ) flacidez
RHA: ( ) presente ( ) ausente ( ) aumentado ( ) diminuído
( ) plano ( ) distendido ( ) rígido ( ) globoso ( ) indolor a palpação ( ) doloroso a palpação
Fígado Baço
Comentários:

PADRÃO DE ELIMINAÇÃO
Hábitos intestinais (em casa) n° de evacuações por dia:
ELIMINAÇÕES INTESTINAIS: ( ) normais ( ) constipação ( ) diarréia ( ) ostomias localizar:_____________
ELIMINAÇÕES VESICAIS: ( )espontâneo ( ) SVD ( ) Irrigação ( ) poliúria ( )oligúria ( )anúria ( ) hematúria
( ) globo vesical ( ) retenção urinária ( ) terapia dialítica ( ) dreno localizar:_____________ aspecto da drenagem:_________
Comentários:

MÚSCULO – ESQUELÉTICO
MMSS:
Coloração:_______________ Turgor:________________ Temperatura:________________ Edema:_____________________
Lesões:___________________ Tônus muscular: ( ) normal ( ) diminuído ( ) Direito ( ) Esquerdo
Mobilidade: ( ) normal ( ) ausente ( ) diminuído ( ) Direito ( ) Esquerdo
Plegia: ( ) Direito ( ) Esquerdo Paresia: ( ) Direito ( ) Esquerdo
MMII
Coloração:_______________ Turgor:________________ Temperatura:________________ Edema:_____________________
Lesões:___________________ Tônus muscular: ( ) normal ( ) diminuído ( ) Direito ( ) Esquerdo
Mobilidade: ( ) normal ( ) ausente ( ) diminuído ( ) Direito ( ) Esquerdo
Plegia: ( ) Direito ( ) Esquerdo Paresia: ( ) Direito ( ) Esquerdo
Comentários:

GENITAIS
Alterações Descrever/ localizar:

VIAS INVASIVAS
DRENOS:
CATETERES:
SONDAS/TUBOS:
Comentários:

SINAIS VITAIS: T ____________ P: ______________R: ____________PA: ____________________

GLICEMIA CAPILAR: __________________________________________________________

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC): Peso: ______ Altura: _______Resultado IMC: _______

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EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES Valores Data Valores Data Valores Data Valores

Hemograma
Gasometria

Função Renal

Eletrólitos

PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Diagnóstico de enfermagem

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Prescrições de enfermagem

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Resultados esperados

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Evolução de Enfermagem

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