Associação Brasileira de Assistência e Desenvolvimento Social

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

1. Dados pessoais

Nome da Criança: Sexo:

Data de nascimento: / / _ Idade: Cor:
Endereço:
Telefones:
Nome da Mãe: Idade:
Profissão: _ Escolaridade:
Nome da Pai: Idade:
Profissão: Escolaridade:
Cuidador da Criança: _ _ _ ___ ___ ___ __ _ _ ___ ___ ___ __ _ _ ___ ___ ___ __ _ _ _
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico Fisioterapeutico:
Classificação GMFCS: Data da avaliação: / /
Nome do avaliador(a):___________________________________________________________________

2. Anamnese:
2.1. Queixa Principal e expectativas:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.2. História Materna Gestacional:

Primeira gestação: ( )S ( )N Quantas? N° de filhos:

Gravidez planejada: ( ) S ( ) N Desejada: ( )S ( )N

Abortos: ( )S ( ) N Quando?

Pré-natal: ( )S ( ) N Período: Nº de Consultas

Hemorragia: ( )S ( ) N Período:
Fumo: ( )S ( )N Bebida: ( )S ( )N
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Doenças na gravidez? ( ) S ( ) N Qual? ? __________________________________

Medicamento na gravidez: ( ) S ( ) N Qual?

___________________________________________________________________________________

2.3. História do Parto

Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesárea Duração (horas):
Trabalho de parto: ( ) espontâneo ( ) induzido Por quê?
Uso de anestesia: ( ) S( ) N ( ) local ( ) peridural ( ) raquidiana Uso
de fórceps: ( )S ( )N
Perdeu líquido: ( ) S ( ) N Quantas horas antes do parto?
Complicações no Parto? ( ) S ( ) N Qual?
Tempo de internação da mãe (dias):
Recebeu alta junto com o bebê? ( ) S ( ) N Por que ?

2.4. História do Período Neonatal

Idade gestacional: ( ) Pré-termo ( ) A termo ( ) Pós-termo Idade Gestacional (sem):
Chorou ao nascer: ( )S ( )N Peso ao nascimento (gramas):
Convulsão: ( )S ( )N Medicamento:
Icterícia ( ) S ( ) N Fototerapia: ( ) S ( ) N . Quantos dias?
Oxigênio: ( )S ( )N Quantas horas/ dias?
Reanimado: ( )S ( )N Entubado: ( ) S ( ) N Quantos dias?
Medicamentos: ( ) S ( ) N Quais?
Cirurgias: ( ) S ( ) N Quais?
U.T.I.: ( ) S ( ) N Dias:
Tempo total de internação (dias):
Aleitamento Materno: ( ) S ( ) N. Tempo de Aleitamento:

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2.5. H.P.P. (Descrever: Como a família percebeu que a criança tinha algum tipo de problema? Quaisas
providências foram tomadas?)
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______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________

2.6. História familiar (tem algum caso na família com história semelhante, problema físico ou
mental?):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2.7. H.M.A. (Como está a saúde e o desenvolvimento da criança atualmente?):

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

2.8. Independência funcional e hábitos da criança (ex. Alimentação, convivio social, brincar, higiene
pessoal):
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.9. Antecedentes cirúrgicos ou outros procedimentos (ex: aplicação de Botox):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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2.10. Realiza outras terapias ou atendimentos? (Quais e freqüência):

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2.11. Frequenta escola? (Qual e o Turno das aulas):

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2.12. Compartamento

( ) Autolesivo ( ) Heterolesivo ( ) Agitado ( ) Calmo

( ) Outros
______________________________________________________________________________________

2.13. História do Desenvolvimento Motor:

Quando a criança adquiriu:
Controle de cabeça: ______________Rolar: _______________ ______Sentar: _________________
Engatinhar: _______ _____Ficar em pé: __________Andar: _________________

3 Exame Neuro-físico Funcional

3.1. Avaliação Geral
Sorri: ( ) Sim ( ) Não
Pele: ( ) Normal ( ) Manchas ( ) Cicatrizes( ) Outros:
Sudorese ( ) Normal ( ) Abundante
Ausculta Pulmonar: ( ) MV + ( ) secreção pulmonar (roncos, estertores, etc)
Suspeita de Luxação de quadril: ( ) Ausente ( ) Lado D ( ) Lado E ( )Bilateral
Outras observações:
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3.2. Tônus (descrever o tipo de tônus: hipertônico, hipotônico, flutuante, normal)

Cervical e tronco:
MMSS:
MMII:

3.3. Trofismo Muscular (descrever regiões de hipotrofia ou hipertrofia):

________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3.4. Sensibilidade:

Tátil: ( ) Normal ( ) Alterada

Dolorosa: : ( ) Normal ( ) Alterada

3.5. Reflexos

3.5.1. Tônicos (Oculares, Orais, Posturais e Cutânos):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3.6. Reflexos profundos (+) presente (- )ausente ( ↑ ) aumentado (↓ ) diminuído

Reflexos Membro D. Membro E.

Bicipital
Patelar

3.7. Reações Retificação, Proteção e Equilibrio :

( ) presente ( ) ausente ( ) diminuído

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3.8. ADM`s (avaliar presença de encurtamentos, contraturas e deformidades):

Membro superior ( ) alterado ( ) preservado
Descrição
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Membro inferior ( ) alterado ( ) preservado

Descrição
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3.9. Movimentos involuntários (verificar: clônus, coréia, atetose, tremor, espamos tônicos, etc):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

4 Exame Funcional

4.1. Controle postural (Legenda: (+) presente (-) ausente (↓) diminuído ou déficit)

( ) Sustento cefálico ( ) Sentado com apoio ( ) Sentado sem apoio ( ) De gato

( ) Ajoelhado ( ) Semi-ajoelhado ( ) Em pé c/ apoio ( ) Em pé s/ apoio

4.2. Descrever como é a sedestação (em W, long-sitting, side sitting, anel, e descrever a postura)
______________________________________________________________________________________
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4.3. Transferências

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

4.4. Sistemas sensoriais

Reação visual: _______________________________________________________________________

Reação auditiva: _____________________________________________________________________

Reação Tatil: ________________________________________________________________________

5 Comorbidades

( ) Crises convulsivas ( ) Epilepsia _____________ ( ) Pneumopatia:

( ) Refluxo gastro-esofágico ( ) Cardiopatia: ______ ( ) Seletividade alimentar

( ) Sialorreia, faz uso de medicamento xerostomico: ________________________________________

( ) Outros:

6 Exame postural (avaliar coluna vertebral e verificar curvaturas fisiológicas e desvios).

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7 Exame da marcha (descrever a marcha, velocidade, compensações). Também Verificar a criança

andando livremente e subindo e descendo escadas e rampa.
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8 Resultados de exames complementares (colocar data e resultado).

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9 Medicamentos em uso (colocar nome do medicamento e/ou objetivo do uso).
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10 Uso de órteses e Adaptações

MMSS
MMII
Cadeira de Rodas: ( ) Sim ( ) Não Necessita? ( ) Sim ( ) Não
Andador: ( ) Sim ( ) Não Necessita? ( ) Sim ( ) Não
Outras Observações:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Objetivos do Tratamento:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Assinatura
Avaliador(a) Responsavel

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