UNIVERSIDADE FEDERAL DE VIÇOSA

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS LETRAS E ARTES

DEPARTAMENTO DE ECONOMIA DOMÉSTICA
LABORATÓRIO DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL
LABORATÓRIO DE DESENVOLVIMENTO HUMANO

Campus Universitário – Viçosa/MG – CEP: 36570-900 – Telefone: (31)386127660/7661 – E-MAILS: ldi@ufv.br; ldh@ufv.br;

FICHA DE SAÚDE DA CRIANÇA

1- Identificação da criança

Nome: ___________________________________________Sexo:______________________

Data de Nascimento: _____/_____/_______Tipo sanguíneo__________ RH______________

Pediatra da Criança:___________________________________________________________

Telefone do consultório:_______________________________________________________

2- Doenças que a criança já teve:

( ) Bronquite asmática ( ) Coqueluche ( ) Rubéola

( ) Caxumba ( ) Convulsão febril ( ) Sarampo

( ) Catapora ( ) Desidratação

( ) Outros, especificar: _________________________________________________

3- A criança apresenta alergia a:

( ) Alimentos com corantes ( ) Picadas de insetos ( ) Poeira

( ) Chocolate ( ) Leite de vaca ( ) Grama

( ) Mofo ( ) Não apresenta ( ) Medicamentos

( ) Outros, Especificar:_________________________________________________________________

4- Em caso de febre, o responsável pelo LDI e LDH poderá ministrar o antitérmico?

(especificar):________________________________________________________________

5- Doenças familiares (especificar):

________________________________________________________________________

6- - Antecedentes obstétricos:

A mãe fez Pré-Natal?_________________________________________________________

FICHA DE SAÚDE DA CRIANÇA 1/2

 Saúde da mãe durante a gravidez:______________________________________________

_________________________________________________________________________

Condições do parto:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Condições da criança ao nascer:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Peso: _____________________________ Altura:_________________________________

7- Exame físico da criança antes de entrar na instituição:

Peso:_____________________________Altura:__________________________________

Audição:_________________________________________________________________

Visão:___________________________________________________________________

Linguagem: ______________________________________________________________

Nutrição:_________________________________________________________________

Outros:__________________________________________________________________

8- Observações:

- A criança está sob tratamento médico?__________________________________________

Especificar:________________________________________________________________

- A criança necessita de cuidados especiais:_______________________________________

Especificar: ________________________________________________________________

Outros:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Data da consulta:___________________________

CRM do Médico Pediatra ________________________

Assinatura do Médico Pediatra ___________________________________________

FICHA DE SAÚDE DA CRIANÇA 2/2