INSTITUTO DE PSICOLOGIA E SAÚDE EQUILIBRIUM

ANAMNESE AUTISMO

ANAMNESE

DATA INICIAL:_____/______/_______

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________________________
Série: __________________
Endereço:
_____________________________________________________________________________
________________
Data de Nascimento:_______________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________
Religião:__________________________
Pai:__________________________________________________________________________
__________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:_____________________________________________________________________
________________________ CLÍNICA EQUILIBRIUM

Mãe:_________________________________________________________________________
__________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:_____________________________________________________________________
________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
________________________
Responsável:___________________________________________________________________
_______________________
Informante:____________________________________________________________________
_______________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução
Local de Trabalho
Renda
Familiar:______________________________________________________________________
_________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

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_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
Idade em que foi constatado o problema:
_________________________________________________________
Providência tomadas na
ocasião:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis:
__________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

IV. ANTECEDENTES
A gestação foi
CLÍNICA EQUILIBRIUM
planejada?
____________________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes? (se ocorreram)

________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
2. Fez tratamento pré-natal?
________________________________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
_____________________________________________________________________________
____________________________

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4. Teve doenças durante a gestação? Quais?

______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?
__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______
7. Tomou vacina durante a gestação?
_______________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?
__________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?
__________________________________________________________

VI. NASCIMENTO
Parto: 1. A
termo(prematuro)_______________________________________________________________
________ CLÍNICA EQUILIBRIUM

(meses)_______________________________________________________________________
________________________
2. Hospital () Casa () Com médico () Parteira ()
3. O parto foi normal () fórceps () cesariana () Por quê?
___________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
4. Tipo de anestesia: geral () raquidiana () peridural () nenhuma ()
5. Descrição do Parto
(duração):____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
6. Posição do bebê: cabeça () face () mãos () pés () nádegas () Outra ()
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
_____________________________________________________________________________
____________________________
8. Nasceu cianótico (coloração azulada por falta de escassez de oxigênio)?
_____________________
9. Chorou logo?
_____________________________________________________________________________
__________

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10. Qual o peso e tamanho?

__________________________________________________________________________
11. Teve icterícia? ____________________________ Como foi tratado?
___________________________________

VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à
introdução de outros
tipos de alimentação?
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?
___________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)?
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor: CLÍNICA EQUILIBRIUM

1. Idade em que sustentou a cabeça?

________________________________________________________________
2. Quando se sentou sozinha?
_______________________________________________________________________
3. Engatinhou? ____________________________________ Quando?
________________________________________
4. Quando andou? ______________________________ Anda adequadamente?
___________________________
5. Quando controlou os esfíncteres? _____________________________________
Anal:____________________
diurno___________________________________
noturno________________________________ Vesical:___________
diurno___________________________________
noturno________________________________
Onde ficava a criança quando bebê?
________________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
________________________________________________________
Perde-se com facilidade?
____________________________________________________________________________
Caiu muito quando pequena?
_______________________________________________________________________
c) Linguagem:

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1. Em que idade se deu o balbucio?

_________________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras? ______________________________________________
e as primeiras frases?
_____________________________________________________________________________
________
3. Apresenta algum problema de linguagem?
______________________________________________________
4. Apresenta gagueira?
_____________________________________________________________________________
_
5. Tem boa compreensão do que falam?
____________________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar?
__________________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança?
__________________________________________________________
8. Contava histórias?
_____________________________________________________________________________
____
9. Teve acesso a livrinhos?
__________________________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? (A) corrigia (B) achava bonito(C)
engraçado
11. Alguém da família apresenta dificuldade
CLÍNICA EQUILIBRIUM
de linguagem?
______________________________________
12. Gosta de ler?
_____________________________________________________________________________
_________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calma () sua quando dorme () sonambulismo () agitado () fala dormindo ()
range os dentes () baba quando dorme ()
2. A que horas costuma dormir a noite?
____________________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?
__________________________________________________
4. Dorme durante o dia?
_____________________________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?
__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
___________________________________________________
7. Dorme em cama separada?
_______________________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente ou somente quando necessário?
____________________________

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Local:________________________________________________________________________
__________________________
2. A criança teve convulsões? ____________________________ desmaios?
_______________________________
3. Teve: Sarampo () idade:_______Coqueluche () idade:______ Febre alta () ______ ()
idade:_____Vermes () idade:_____Varicela () idade:______Asma () idade:____Caxumba:()
idade:____Traumatismo () idade:_____ Alergia () idade:______ Bronquite ()
idade:________________
4. Vacinas: Tríplice () Sabin () Pólio () Sarampo () Caxumba () Varíola () Outras ()
_____________
Reação:_______________________________________________________________________
_________________________
5. Operações (do quê?
Idade?):______________________________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e
duração):_______________________________________________________
7. Atendimento e medicamento em
uso:____________________________________________________________
8. Visão: Inclina a cabeça para olhar?
_______________________________________________________________
Aproxima os objetos?
_____________________________________________________________________________
___
Afasta os olhos?
_____________________________________________________________________________
CLÍNICA EQUILIBRIUM

_________
Franze a testa para diminuir o campo visual?
______________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos?
______________________________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos?
_________________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos?
__________________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância?
___________________________________________________
Movimento excessivo dos olhos?
___________________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva?
____________________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região Fronto-temporal?
_______________________
9.
Garganta:______________________________________________________________________
_____________________
10.
Audição:______________________________________________________________________
_____________________

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11. Defeito
Físico:________________________________________________________________________
____________
12. Exames realizados data:________________________________
Fezes()_______________Urina()_______________________Sangue()___________________V
isão()____________Ouvido()______________________________Coração()________________
___________Eletroencefalograma()_____________________Radiologia() _________________
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando?
_________________________________
Ainda usa?
_____________________________________________________________________________
____
2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz?
______________
3. Roeu unhas? ____________________ até quando? ________________ ainda faz?
________________
4. Puxa a orelha?
_____________________________________________________________________________
________
5. Puxa os cabelos?
_____________________________________________________________________________
______
6. Morde os lábios?
_____________________________________________________________________________
CLÍNICA EQUILIBRIUM

______
7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais?
_______________________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual?
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Frequência?
____________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
3. Jogo sexual com outras crianças?
_________________________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3):
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família):
__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

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h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola?
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
2. Tem amigos?_____
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
4. 4. É retraído ou extrovertido?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
5. 5. Faz amizade facilmente?
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
6. Briga facilmente?
_____________________________________________________________________________
_____
7. Como reage às brincadeiras feitas
CLÍNICA EQUILIBRIUM
com ele (a)?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?
_____________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere?
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
11. Fala sozinha
_____________________________________________________________________________
_________
12. Brinca de faz de conta?
__________________________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas?
__________________________
14. Quando tem algum problema como reage?
____________________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização (dificuldade)

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1. Veste-se sozinha?
_____________________________________________________________________________
_____
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?
_________________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente?
_________________________________________________________
4. Faz nó e laço?
_____________________________________________________________________________
_________
5. Como organiza seus brinquedos?
________________________________________________________________
6. Ajuda nas tarefas em casa?
________________________________________________________________________
7. Arruma os materiais escolares?
__________________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa?
____________________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa?
_______________________________________________________________
10. Arruma o guarda-roupa?
________________________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?
________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avôs):
CLÍNICA EQUILIBRIUM

1. Deficiência Física
_____________________________________________________________________________
_____
2. Deficiência Mental
_____________________________________________________________________________
____
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem?
___________________________________
Qual a reação quando nervoso?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
4. Alcoolismo?
_____________________________________________________________________________
___________
5. Asma?
_____________________________________________________________________________
_________________
6. “Ataque”?
_____________________________________________________________________________
_____________
7. Suicídio?
_____________________________________________________________________________
______________

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8. Alergia?
_____________________________________________________________________________
_______________
9. Dificuldade Escolar
_____________________________________________________________________________
__
10. Morte não elaborada pela criança?
_____________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos?
_____________________________________________________________________________
____
2. A criança é protegida por quem?
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
3. É rejeitada? _________________________________ Por quem?
__________________________________________
4. Com quem fica quando os pais saem?
___________________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais:
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
6. Entre a mãe
CLÍNICA EQUILIBRIUM
e a criança?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
7. Entre o pai e a criança?
___________________________________________________________________________
8. Entre irmãos?
_____________________________________________________________________________
_________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem?
____________________________________
10. Quem conversa mais com a criança?
____________________________________________________________
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?
_____________________________________
Quem?
_____________________________________________________________________________
___________________
12. É comparado com algum irmão ou parente?
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir
tv, etc.)?

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_____________________________________________________________________________
_________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?
__________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada?
____________________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? Desviando a atenção
para seus próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche)
_____________________________________________________________________________
____________________________
17. Demonstra comportamento de fuga?
___________________________________________________________
18. Reclama de ir para a escola?
_____________________________________________________________________
X. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
Escolas que frequentou
_____________________________________________________________________________
____________________________ CLÍNICA EQUILIBRIUM

_____________________________________________________________________________
____________________________
2. Queixa principal da escola
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
3. Gosta de estudar? ________________________ Gosta da Professora?
_________________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
________________________________________________________
Ajuda nas tarefas de casa?
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
__________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?
____________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________
8. Como se comporta na sala?
______________________________________________________________________

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9. O que a família pensa da escola?

_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
10. O que a família pensa da professora?
___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________
11. A criança organiza frases?
_______________________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas?
___________________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola?
_________________________________________________________________

14. Como se expressa?

_____________________________________________________________________________
_
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES
_____________________________________________________________________________
____________________________ CLÍNICA EQUILIBRIUM

_____________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

Data: _____________/______________/______________

Entrevistador:
_____________________________________________________________________________
___________

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