ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
NOME:_________________________________________________________________

IDADE:___________DATA DE NASC.:____/____/_____ SEXO: FE M.: MASC.:

RELIGIÃO:______________________________________________________________

ESCOLA:________________________________________________SÉRIE:___________

ENDEREÇO:_____________________________________________________________
______________________TELEFONE: ( )_______________/( )___________________

PAI:_________________________________________________IDADE:_____________

ESCOLARIDADE:____________________PROFISSÃO:____________________________

RELIGIÃO:______________________________________________________________

MÃE:_______________________________________________IDADE:______________

ESCOLARIDADE:___________________PROFISSÃO:_____________________________

RELIGIÃO:______________________________________________________________

CUIDADOR/PARENTESCO:_____________________ESCOLARIDADE:________________

RELIGIÃO:______________________________________________________________

II – MEMBROS DA FAMÍLIA
NOME IDADE PARENTESCO PROFISSÃO ESCOLARIDADE
III – MOTIVO DA CONSULTA

POR QUAL MOTIVO ESTÁ PROCURANDO O ATENDIMENTO PSICOPEDAGÓGICO?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Quando percebeu?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Como é o comportamento da criança?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

III – GESTAÇÃO
Concepção - Gravidez e Parto:

Foi desejada? Sim ( ) Não ( )

Foi planejada? Sim ( ) Não ( )
Tentativa de aborto: Sim ( ) Não ( )
Preferência de sexo: Sim ( ) Não ( ) Qual? ____________________________________
Mãe tomava medicamento? Sim ( ) Não ( )
Qual ou quais? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tinha vícios? Mãe: Sim ( ) Não ( )
Qual ou quais? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tinha vícios? Pai: Sim ( ) Não ( )
Qual ou quais? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como soube que estava grávida?
_______________________________________________________________________
Como foi o parto? Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps ( )
Teve icterícia? Sim ( ) Não ( )
A criança foi internada? Sim ( ) Não ( ) Se sim, por quê?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como foi a gestação? (Como você estava física, emocional, social e financeiramente?)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Quais conflitos, quedas, exposições?)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Trabalhou fora durante a gravidez? Sim ( ) Não ( )
Em que?
_____________________________________________________________________
Por quanto tempo?
______________________________________________________________________

IV – DESENVOLVIMENTO
APGAR:
______________________________________________________________________

Qual foi o peso da criança ao nascer? ________________________________________

Usou chupeta? Sim ( ) Não ( ) Até ___________________________________________
Foi amamentada com leite materno? Sim ( ) Não ( ) Até _________________________
Usou mamadeira? Sim ( ) Não ( ) Até _________________________________________
Com que idade sentou? ___________________________________________________
Engatinhou? __________________________Falou? _______________________
Andou? ______________________________Ficou em pé? _____________________
Saiu das fraldas? _________________________________________________________
Cai, esbarra ou deixa as coisas cair? __________________________________________
Com que frequência? _____________________________________________________
Como foi a criança nos três primeiros meses de vida? ___________________________
Chorona ( ) Irritadiça ( ) Dorminhoca ( ) Agitada ( ) Normal ( ) Tranquila ( )
Inquieta ( )
A criança sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? ________________________
Por quê? _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Teve algum desmaio ou convulsão? Sim ( ) Não ( ) se sim, com que frequência?
_______________________________________________________________________
Quais doenças de infância a criança teve?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

V – ATIVIDADES DIÁRIAS E INDEPENDÊNCIA

A criança se alimenta sozinha? Sim ( ) Não ( )
Escova os dentes? Sim ( ) Não ( )
Lava as mãos? Sim ( ) Não ( )
Toma banho? Sim ( ) Não ( )
Vai ao banheiro? Sim ( ) Não ( )
Veste-se? Sim ( ) Não ( )
Penteia-se? Sim ( ) Não ( )
Calça e amarra o cordão do sapato? Sim ( ) Não ( )
Possui responsabilidades? Sim ( ) Não ( )
Qual (ais)? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cooperação em quê? _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
Reação da criança quando nasceu outro irmão: ________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com a mãe: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com o pai: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com os irmãos: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relação com amigos: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Brinquedos prediletos : ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou acompanhado: ____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tem bicho de estimação?

_______________________________________________________________________

Como é na escola? (Dificuldade em que? Repetência. série e horário de aula): _______

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como é o ambiente familiar? _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Brigas em família; ocorrem? com quem? Se posiciona de algum lado? _______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
A criança é protegida por quem:

_______________________________________________________________________

É rejeitada por quem:

_______________________________________________________________________

Situações especiais (pais falecidos, separados, filhos adotivos, criança é educada por
outras pessoas, alguém deficiente ou doente mental, etc).
Quem cuida da criança durante a ausência dos pais?
A criança gosta da pessoa e do ambiente? _____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como é o sono da criança? _________________________________________________
Tranquilo Sim ( ) Não ( )
Sonambulismo Sim ( ) Não ( )
Duração do sono _________________________________________________________
Fala? Sim ( ) Não ( )
Grita? Sim ( ) Não ( )
Baba? Sim ( ) Não ( )
Faz xixi? (enurese noturna) Sim ( ) Não ( )
Onde dorme a criança e com que dorme? ____________________________________
Dorme sozinha? ( ) Sim ( ) Não
Dorme durante o dia? _____________________________________________________
A que horas costuma dormir a noite? _________________________________________
Horário da aula: _________________________________________________________
A criança tem ou teve curiosidade sexual? (Caso a resposta seja afirmativa, explique).
Sim ( ) Não ( ) ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Foi orientada sexualmente? Sim ( ) Não ( ) Por quem? _________________________
Como? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Dirige:_________________________________________________________________
Tem círculo de amigos?
______________________________________________________________________
Faz programas familiares?
______________________________________________________________________
Faz programas com amigos?
_______________________________________________________________________
É retraído ou extrovertido?
_______________________________________________________________________
Faz amizade facilmente?
_______________________________________________________________________
Briga facilmente?
_______________________________________________________________________
Como reage a situações de estresse?
_______________________________________________________________________
Como é sua relação amorosa (caso haja)?
_______________________________________________________________________
E sexual? __Não se aplica___________________________________________

VI – ESCOLARIDADE
Quando balbuciou? _____________________________________________________
Primeiras palavras (com significado): _______________________________________
Fala errado? ___________________________________________________________
Tem dificuldade de ouvir? ________________________________________________
Com quantos anos a criança entrou na escola? _______________________________
Houve preparo para a escolarização? _______________________________________
Dificuldade de visão? Sim ( ) Não ( )
Por quê? ______________________________________________________________
Com que idade fez os primeiros rabiscos? ____________________________________

Como foi o primeiro dia da criança e da mãe na escola (ausência, desempenho obtido
até os dias atuais) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Falta muito na escola? Sim ( ) Não ( )
Por quê? _______________________________________________________________
Teve reprovações? Sim ( ) Não ( )
Motivo? _______________________________________________________________
Qual o nome da professora? _______________________________________________
A criança gosta dela? Sim ( ) Não ( )
Com que idade a criança foi alfabetizado (a)? _________________________________
Realiza as lições de casa? _________________________________________________
Possui o hábito de estudar diariamente ou só quando tem avaliação? _____________
______________________________________________________________________
Em que local faz as lições escolares e com quem? ______________________________
______________________________________________________________________
Solicita auxílio para realizar as lições escolares? _______________________________
______________________________________________________________________
Curso:_________________________________________________________________

Matérias com as quais não se identifica:

______________________________________________________________________

Matérias com as quais não se identifica:

_______________________________________________________________________

Atividades artísticas:

_______________________________________________________________________

Se pudesse escolher um tema para estudar, seria:

_______________________________________________________________________

Qual disciplina (matéria) apresenta mais dificuldade? __________________________

Dificuldade na leitura de um texto ( ) Interpretação ( ) Dificuldade de redações ( )

Dificuldades ortográficas ( ) Dificuldade no raciocínio lógico e matemático ( )
Como o aluno (a) se comporta na classe? Inquieto ( ) Tímido ( ) Agressivo ( ) Obediente
( ) Revoltado
( ) Líder ( ) Responsável ( ) Participativo ( ) Irresponsável ( )

Quando começou a apresentar dificuldades de aprendizagem? ____________________

Alguma relação com fato familiar? ___________________________________________
Recebe ajuda extraclasse? _________________________________________________
Como é a atitude dos pais perante as notas baixas? _____________________________
_______________________________________________________________________
Qual a opinião do aluno com relação aos estudos? ______________________________
_______________________________________________________________________

Como a família lida com a escola? Participa das atividades? Há situações de conflitos?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

VII –INTER-RELAÇÂO E SOCIABILIDADE

Entre os pais: ___________________________________________________________
Entre a mãe e a criança: __________________________________________________
Entre o pai e a criança: ___________________________________________________
Entre irmãos: ___________________________________________________________
Outros: _______________________________________________________________
Família recebe ou faz visita? _______________________________________________
Alguém nervoso na família? _______________________________________________
Como é esse nervosismo na família e quando ocorre? ___________________________
_______________________________________________________________________
Alguém com problemas mentais? __________________________________________
Alguém consome bebida alcoólica? _________________________________________
Quantas vezes por semana? _______________________________________________
Como se comporta? ______________________________________________________
Doenças hereditárias? ____________________________________________________
Como é o temperamento da criança? ________________________________________
Chora com facilidade? ____________________________________________________
Tem ciúmes? De quem? __________________________________________________
Pratica esportes? ________________________________________________________
Costuma sair para passear com a família? _____________________________________
Descreva um final de semana da família: ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Faz amizade com facilidade? Sim ( ) Não ( )
Tem amigos? Sim ( ) Não ( ) Poucos( ) Muitos( )
Prefere brincar só ou com amiguinhos?
Assiste TV? Sim ( ) Não ( )
O que costuma assistir? ___________________________________________________
Gosta de fazer visitas? Sim ( ) Não ( )
Tem algum tipo de medo? Sim ( ) Não ( ) De quê? ____________________________

Descreva o comportamento da criança (Tiques, agressiva, relacionamento, grita,

compartilha, roí unhas, como reage, etc). _____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Possui amigos imaginários? Sim ( ) Não ( )
A criança é comunicativa? Sim ( ) Não ( )
VIII – ROTINA

Relato de um dia da semana da criança / adolescente:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Relato de um final de semana da criança / adolescente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Hábitos alimentares:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Horários importantes: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Lazer:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

O que gostaria que fosse trabalhado?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
O que não trabalhar?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IV – TRATAMENTOS ATUAIS
Nenhum
Fisioterápico
Fonoaudiólogo
Terapia Ocupacional
Psicólogo
Neurológico
Ortopédico

Outros:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

X – OBSERVAÇÃO
Gostaria de fornecer alguma informação que acha importante que não foi perguntada?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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