ANAMNESE

1-Identificação

Nome do aluno: __________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/_______.

Idade:___________________________________________________________________________

Sexo: ___________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________

Telefones: _______________________________________________________________________

1.2- Filiação:

Pai: ____________________________________________________________________________

Idade: __________________________________________________________________________

Escolaridade: ____________________________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________________________

Local de trabalho: ________________________________________________________________

Mãe: ___________________________________________________________________________

Idade: __________________________________________________________________________

Escolaridade:_____________________________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________________________

Local de trabalho: _________________________________________________________________

2- Histórico Familiar:

2.1- Situação dos pais:( ) separados ( ) juntos ( ) casados

Vive com quem? _________________________________________________________________

2.2- Em caso de separação dos pais, houve disputa ou acordo sobre quem ficaria com a criança?
Qual o acordo acertado?
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2.3- Em caso de novo casamento, como a criança recebeu esta situação? Como se dá a sua relação
com o padrasto ou madrasta? Novos irmãos? Quantos? Com que idade? Como se dá a relação com
os irmãos?
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2.4- Quantos filhos você tem? Qual a idade e o sexo?

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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2.5- Faleceu algum filho? _________

Com que idade? _________________

Causa: _______________________________________________________________________

2.6- Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico?

Quem?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________
Por quê?

________________________________________________________________________________

Concluiu o tratamento?

________________________________________________________________________________

2.7- Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio e/ou homicídio na família?

________________________________________________________________________________

2.8- Há alguém viciado na família?

Em quê? ( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas ( ) Qual?

Quem?
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2.9- Como é a convivência dos pais entre si?

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2.10- Hábitos Familiares:

Sempre Algumas vezes Raramente Nunca

Leem revistas
Leem jornais
Leem livros
Ouvem música
Frequentam
cinema
Passeios
Outros

Histórico de Vida da Criança:

3- Concepção:
3.1- A criança foi desejada?
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Idade da mãe:

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Idade do pai:

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3.2- Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebê?

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3.3- Duração da gestação:

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Fez pré-natal? Desde quando ?

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3.4- Como foi o parto?( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps

3.5- Houve alguma complicação durante o parto?

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3.6- Foi necessário utilizar algum recurso?

( ) oxigênio ( ) ressuscitador ( ) transfusão sanguínea ( ) outros

3.7- A mãe apresentou algum problema durante a gravidez?

( ) emocional ( ) queda mês ( ) medicamentos controlados

( ) infecção ( ) rubéola ( )sarampo ( ) toxoplasmose ( ) outro

3.8- A criança apresenta algum problema de saúde?

Qual?

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Apresenta dificuldade: ( ) auditiva ( ) visual ( ) cognitiva

psicomotora
( ) linguagem ( ) outras
Especifique:______________________________________________________________________
3.9 Tomou ou toma algum remédio controlado? Qual?
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3.10- A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento?

Qual?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Onde?
________________________________________________________________________________

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Continua o tratamento?
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3.11 – Que tipo de doença já teve? ( ) da infância ( ) bronquite ( ) alergia

( ) problemas cardíacos ( ) problemas respiratórios
( ) outro
Especifique:________________________________________________________________

4 Desenvolvimento da Criança:
4.1- Com quanto tempo:

Sustentou a cabeça: ____________________________ Sentou: __________________________

Engatinhou: __________________________________Andou: ____________________________

Depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?

Qual?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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Aceitou alimentos sólidos?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Deixou de receber latência materna? Por qual razão?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4.2- Linguagem:

Começou a falar com que idade? ___________

Depois que começou a falar parou de fazê-lo em alguma ocasião?

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Fala corretamente? Troca ou omite letra?

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Gaguejou ou gagueja? Por quanto tempo?

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4.3- Esfíncteres:

Com que idade controlou a urina e as fezes durante o dia? E a noite?

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Como foi educado para adquirir o controle?

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________________________________________________________________________________

Apresenta alguma dificuldade na locomoção?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5- Escolarização:

Como foi o seu início na vida escolar? E com que idade entrou na escola?
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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5.1- Descreva o seu rendimento escolar até os dias atuais?

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6- Informações Escolares:

6.1- Quais escolas frequentou?

Ano Idade Série Escola Desempenho

6.2 – O aluno gosta da escola?
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________________________________________________________________________________
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6.3 – É/foi repetente? ( ) sim ( ) não

Série(s):

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6.4 – Qual a expectativa da família com relação à aprendizagem da criança?

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________________________________________________________________________________
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6.5- Atitude dos pais em relação à escola: Acompanham?
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6.6 - Como veem a parceria escola/família?
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________
6.7 – Faz alguma atividade/ esporte extra escola? ( ) sim ( ) não
Qual(is)?________________________________________________________________________

6.8 – Qual o horário e o local onde faz as tarefas?

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Necessita de auxílio? ( ) sim ( ) não
Quem ajuda?
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6.9- Acha que o rendimento do seu filho (a) é compatível com sua idade? Porque?
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________________________________________________________________________________
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6.10 Na sua família existe algum parente que teve dificuldades de aprendizagem? Quem?
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7- Como é o seu comportamento:

Com a mãe?
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Com o pai?
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Com os irmãos?
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Na escola?
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As relações com os colegas/vizinhos?
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7.1- Respeita as regras de convivência/sociais?

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7.2 – Com o que ocupa a maior parte do seu tempo?
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7.3- Tem algum tique/mania? Qual?
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7.4- Quando o aluno faz algo que não é aceitável pelos pais, existe algum tipo de punição? Qual?
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7.5- Como reage às ordens e às proibições? Qual atitude dos pais?

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7.6 – Há autoagressão?
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________________________________________________________________________________
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7.7- Tem medo? _______________________________ e que? _____________________________
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____7.8 - Como costuma reagir ao se deparar com seu medo?
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7.9 - Usou chupeta ou dedo?________Até Quando?______________________________________
7.10 - Roeu ou roe unhas? ___________
Até quando? _____________________________________

8- Condições Socioeconômicas:

8.1- Mora em casa:

( ) Própria ( )Alugada ( ) Financiada ( )Emprestada

8.2- Quantas pessoas residem na casa? Quem são?

8.3- Possui convênio médico? ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________

9- Observações ou laudos que não constam nesta anamnese e julga ser importante.
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10- Fatos ocorridos recentemente que julga ser necessário informar.

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11- Reações emocionais do(s) entrevistados durante a entrevista.

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Data: _____/ _____/______

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Nome:
Assinatura do responsável pelas informações

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Assinatura do Professor do AEE