Entrevista Anamnese

Data da Entrevista:______________________

Nome:___________________________________________________________________

Idade:__________ Data Nascimento:__________________

Local Nascimento___________________________
Estado Civil:_______________________/ A quanto tempo? ___________________
Nome do Cônjuge:_________________________/Idade: _____________________
Filhos: ( ) Sim ( ) Não / Quantos? _________
Endereço:________________________________________________________________
Bairro:__________________________________/Cidade:__________________________
Celular:____________________
Email:______________________
Ocupação atual:_______________
Religião: _____________________ Tempo: _________________________

1- Por quem foi encaminhado:________________________

2- O que motivou a procura do

tratamento:____________________________________
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3-Faz uso de medicação psiquiátrica? ( ) Sim ( ) Não

Qual?
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4-Possui alguma doença psicossomática, neurológica, endocrinológica e etc?
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5- Possui algum vício? Qual?

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6-Histórico pessoal (gestação e parto, desenvolvimento psicomotor e afetivo)

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7-Condição Sócio cultural da Família:

Quantas pessoas moram na casa? ____________________
Todos Trabalham? _____________________
Qual Ocupação?
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8-Relação com pai, mãe ou outras figuras de autoridade entre 3 e 6 anos)

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9- Adolescência (relações afetivas e sociais, história escolar e sexualidade)

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10-Idade Adulta (Atividades laborativas, vida social, relacionamentos afetivos e
sexualidade)
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11- Histórico de doença na Família?

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12- Hábitos alimentares (Preferências, horários das refeições)?

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13- Referente ao seu sono

*Dorme bem? ________________________________________________________
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*Sono Agitado? _________________________________________________________
14- Quais seus Sonhos e projetos?
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Nº de Sessões p/ semana______ Valor por sessão R$__________
Forma de pagamento_________________________
Tipo de terapia- Analise Individual __________ Casal______ Grupo_______

Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________

Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________
Data:____/___/____Horário:_______ Data:____/___/____ Horário:_________

OBS:__________________________________________________________________
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