Anamnese Adolescência

Data início de atendimento: ________________________________

Nome:_________________________________________________
Idade: ___________ Sexo:________ Nacionalidade:_____________
Escolaridade: __________________Data de nasc: ______________
Nome do pai: ___________________________________________
Nome da mãe: __________________________________________
Estado Civil dos responsáveis legais: _________________________
( ) Trabalho Integral ( ) Trabalho Parcial ( ) Estagiário ( ) Não trabalha
Cidade:____________________________ UF:__________________
Telefone do responsável legal: _____________________________
ATENDIMENTO:
Frequência:_____________________________________________________
Motivo pela busca do atendimento:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Sintomas: ______________________________________________________
Histórico Pessoal:
Gestação:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Amamentação:__________________________________________________.
Mamadeira: ____________________________________________________
Chupeta:_______________________________________________________
Controle de esfíncteres: ___________________________________________
Teve objeto para dormir:
______________________________________________________________.
Com quem foi criado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Características pais/criadores:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________.
Relacionamento entre os responsáveis legais:
_______________________________________________________________.
Traumas/ Episódios / Perdas no desenvolvimento infantil:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Com quem dorme/ dormiu até que idade com os pais:
______________________________________________________________.
Faz amigos facilmente:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hobbies/ Manias:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Contexto escolar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Histórico de Saúde:

Já fez psicoterapia: _______________________________________________

Já Consultou com psiquiatra ou neurologista:

_______________________________________________________________

Uso de medicação:
_______________________________________________________________

Internação psiquiátrica:
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Saúde mental (Tentativa de suicídio, Brigas, agressões, alucinações, pânico,
fobias)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Outros problemas de saúde: ________________________________________

Histórico de saúde mental familiar:

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Sono: __________________________________________________________

Alimentação: ____________________________________________________

Uso de bebidas alcoólicas/ Drogas / Cigarro?

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Outras informações importantes:

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Grupo familiar:

NOME IDADE PARENTESCO OCUPAÇÃO