FICHA DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA –

ANAMNESE - Adulto

1 – Dados de identificação: Data:

Nome: ________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade: _________ Sexo: ___________ Fone: ________________________
Filiação: Mãe: _______________________ Profissão: _________________________
Pai: ______________________________ Profissão: _________________________
Irmãos: _______________________________________________________________
Posição entre os irmãos: __________________________________________________

2- Aspectos Biológicos

Concepção: planejada ( ) não ( )

Preferência pelo sexo:
Ameaça ou tentativa de aborto:
Relacionamento do casal na época:
Gestação: tranqüila ( ) agitada ( )
Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não
Acidentes ou doenças:___________________________________________________
Medicamentos, álcool ou drogas: __________________________________________
Parto: Normal, sem complicações: _________________________________________
Depressão pós-parto:____________________________________________________
Amamentação: _________________________________________________________
Usou mamadeira até que idade:____________________________________________
Usou chupeta até que idade:_______________________________________________
Quando engatinhou;_____________________________________________________
Com que idade andou,___________________________________________________
Com que idade falou--------------------------------------------------------------------------------------------
Com que idade controlou os esfíncteres:______________________________________
Teve alguma doença:______________________________________________________
________________________________________________________________________
Sono:___________________________________________________________________
É calmo ou agitado ao dormir? Como:

Acordava durante a noite na infância: Sim( ) Não(_)

E atualmente? Sim( ) Não(_) Por quê?

Dormia em quarto próprio: Sim(_) Não( )

Dormia na cama do casal: Sim( ) Não(_)

Tinha medo de algo? Sim( ) Não(_) E atualmente? Sim( ) Não(_) Do quê?

Você era acordado? Sim( ) Não(_) E atualmente? Sim(_) Não( )

Alimentação:
Outros:_________________________________________________________________
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3 Aspectos Sociais

O que gosta de fazer (atividades de lazer):

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Quem tem para acompanhá-la nessas atividades:

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Com quem pode contar nas dificuldades

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De que grupos participa:

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4 Aspectos familiares
Como é (era) sua mãe:
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_____________________________________ __________________________________
Como é (era) o pai:
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________________________________________________________________________
Como são (eram) os irmãos
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________________________________________________________________________
Onde e com quem morava:
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________________________________________________________________________
Como foi a infância
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Como era a relação familiar (mãe x pai, pai x filhos, mãe x filhos e entre irmãos)
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Relacionamentos amorosos
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Religião

Possuía crença espiritual independente de religião ( ) Não religioso(a) (_).

Antecedentes familiares:
Casos de doença:

Drogas (Alcoolismo e outros):

Parentes com histórico de doença mental:

Pessoas que demoraram a falar, ler, e/ou escrever:

5 – Aspectos emocionais:

a) Você se sente amado(a) pelo seu pai? (como)

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b) Pela sua mãe? (como)
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c) Sente-se amado pelos seus irmãos (como)
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d) O que (quem) te deixa triste
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e) O que (quem) deixa com raiva:
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f) Como sente raiva e o que faz com a raiva
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g) O que te deixa alegre
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h) O que deixa com medo
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6 Aspectos escolares e aprendizagem

- Fez pré-escola (chorou no inicio)

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- Houve reprovação
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- Aprendizagem
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- Tinha amigos na escola
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- Como era o relacionamento com os colegas e professores
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- O que mais gostava na escola
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- O que menos gostava (dificuldades)
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- Como foi o período da faculdade
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- Aprendizagem
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- Relação com colegas e professores
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- Por que o desejo de fazer outra faculdade
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________________________________________________________________________
- Aprendizagem:

- Relação com colegas e professores:

7 Aspectos profissionais

- Como era o seu trabalho

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- O que mais gostava
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- O que menos gostava (dificuldades)
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- Relacionamento com as pessoas com quem trabalhava
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Já foi atendida por algum especialista (quando e por qual motivo):

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Observações:
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Criciuma, de de .

Profª Nerilza