MODELO

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

ANAMNESE INICIAL
Dados Pessoais:
Nome: _______________________________________________________________________________
Estado Civil: _____________________________ Religião: ______________________________________
Data de Nascimento: ________________________________ Sexo: _______________________________
Data da entrevista: ____________________________ Ocupação: ________________________________
Contatos: _____________________________________________________________________________
Nome / Contato de emergência: ___________________________________________________________

Dificuldades e Objetivos
Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levam a procurar ajuda:
1: ___________________________________________________________________________________
2: ___________________________________________________________________________________
3: ___________________________________________________________________________________
Por favor, diga o que você quer conseguir com a terapia?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Você e Sua Família

1: Qual o seu local de nascimento? ___________________________________
2: Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu pai (se souber)
Qual a idade dele atualmente? ______________________________________
Se ele não está vivo, com que idade morreu? __________________________
Qual é, ou qual era a ocupação dele? ______________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com
ele. _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3: Por favor, dê alguns detalhes sobre a sua mãe (se souber)
Qual a idade dela atualmente? ______________________________________
Se ela não está viva, com que idade morreu? ___________________________
Que idade você tinha quando ela morreu? _____________________________
Qual é, ou qual era a ocupação dela? ______________________________________
Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu relacionamento com
ela. _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4: Se houver algum problema no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva o(s) mais
importante(s): ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Irmãos e Irmãs
5: Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______________________
Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você, e comece pelo mais velho.
Inclua também meio-irmãos, filho de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e
indique quem são elas.
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: ____________________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Sexo: _______________________________________________
Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: ____________________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Sexo: _______________________________________________
Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: ____________________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Sexo: _______________________________________________
Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: ____________________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Sexo: _______________________________________________
Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: ____________________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Sexo: _______________________________________________
Comentários:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Por favor, descreva as relações com seus irmãos, se são benéficas ou problemáticas para
você. ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6: Como era o clima geral na sua casa?
_____________________________________________________________________________________

7: Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante a sua
infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por favor dê as idades aproximadas e
detalhes.
_____________________________________________________________________________________
8: Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (p.ex., avós, tias/tios,
amigo da família, etc.)? Em caso positivo, você poderia nos contar alguma coisa sobre ele(a)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9: Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
10: Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de droga?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
Em caso positivo, preencha:
Membro da família:
Lista de problema psiquiátrico, com álcool ou outras drogas:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11: Algum membro de sua família já morreu por suicídio?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?
_____________________________________________________________________________________

Educação
12: Por favor, conte-nos alguma coisa sobre sua escolaridade e educação
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13: Você gosta da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais
importantes?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O quanto isso o incomoda?
( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito

História Laboral
14: Que atividade ou papel principal desempenha atualmente?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15: Por favor conte-nos alguma coisa sobre sua vida laboral passada, incluindo os empregos e
treinamentos que fez.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
16: Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Experiências de Acontecimento Pertubadores

17: Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras – coisas como estar em
uma situação de ameaça de vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um
incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar
sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você.
Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisa aconteceu com você?
a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _____________
b) Em caso positivo, por favor liste os eventos traumáticos.
Descrição breve: _______________________________________________________________________
Data(mês/ano): __________________________________ Idade: ________________________________
Descrição breve: _______________________________________________________________________
Data(mês/ano): __________________________________ Idade: ________________________________
Descrição breve: _______________________________________________________________________
Data(mês/ano): __________________________________ Idade: ________________________________
Caso tenha sido listado algum evento: Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou
pensamentos dos quais você não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você?
( ) Sim ( ) Não
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em uma situação que lhe fez
lembrar de uma dessas coisas terríveis?
( ) Sim ( ) Não
18: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
19: Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
20: Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
21: Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos e
conjugais?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
22: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando criança?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza
23: Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza

Parceiro e Sua Família Atual

Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)
24: Por favor, descreva brevemente o relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em ordem
cronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s) terminou.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
25: Você tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, qual a
idade dele/dela? ___________________________________________________
Qual é a ocupação dele/dela? ____________________________________
Há quanto tempo vocês estão juntos? ____________________________
26: Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou personalidade e o seu
relacionamento com ele/ela. O que você gosta nesta
relação?______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
27: Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s) mais
importante(s).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O quanto isso lhe incomoda?
( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito
28: Como é a sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso positivo, por
favor, tente descrevê-la.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O quanto isso lhe incomoda?
( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito

Sobre Seus Filhos (se souber)

29: Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de casamento(s)
anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são.
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: _______________________ Idade: ________________ Sexo: __________________________
Comentários: __________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: _______________________ Idade: ________________ Sexo: __________________________
Comentários: __________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: _______________________ Idade: ________________ Sexo: __________________________
Comentários: __________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: _______________________ Idade: ________________ Sexo: __________________________
Comentários: __________________________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Ocupação: _______________________ Idade: ________________ Sexo: __________________________
Comentários: __________________________________________________________________________

30: Por favor, descreva o seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma dificuldade com seus
filhos, por favor, descreva a(s) mais importante(s).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O quanto isso lhe incomoda?
( ) Em absoluto ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito

História Psiquiátrica
31: Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico?
( ) Sim ( ) Não
Data: __________________ Hospital: ___________________________________ Idade: _____________
Motivo da hospitalização: ________________________________________________________________
Data: __________________ Hospital: ___________________________________ Idade: _____________
Motivo da hospitalização: ________________________________________________________________
Data: __________________ Hospital: ___________________________________ Idade: _____________
Motivo da hospitalização: ________________________________________________________________
Data: __________________ Hospital: ___________________________________ Idade: _____________
Motivo da hospitalização: ________________________________________________________________
32: Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, preencha o seguinte:
Data: _______________________ Nome do profissional: _______________________________________
Razão do tratamento: ___________________________________________________________________
Data: _______________________ Nome do profissional: _______________________________________
Razão do tratamento: ___________________________________________________________________
Data: _______________________ Nome do profissional: _______________________________________
Razão do tratamento: ___________________________________________________________________
33: Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, preencha o seguinte:
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
34: Você já tentou suicídio?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quantas vezes você tentou suicídio?
Data: ______________________________
O que você fez para se machucar? _________________________________________________________
Você foi hospitalizado? __________________________________________________________________
Data: ______________________________
O que você fez para se machucar? _________________________________________________________
Você foi hospitalizado? __________________________________________________________________
Data: ______________________________
O que você fez para se machucar? _________________________________________________________
Você foi hospitalizado? __________________________________________________________________

História Médica
35: Quem é o seu clínico geral?
Nome: _______________________________________________________________________________
Endereço do clínico: ____________________________________________________________________
36: Qual foi a última vez que você fez um check up?
____________________________________________________________________
37: Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: ____________________________________________________
38: Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: ____________________________________________________
39: No momento você está tomando alguma medicação não-psiquiátrica ou drogas de prescrição?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, por favor especifique:
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
Medicação: ______________________________________ Dosagem: ____________________________
Frequência: _______________________________ Médico que prescreveu: ________________________
40: Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam)
Derrame ( ) Sim ( ) Não Febre reumática ( ) Sim ( ) Não Asma ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia cardíaca ( ) Sim ( ) Não Anemia ( ) Sim ( ) Não Sopro cardíaco ( ) Sim ( ) Não
Angina ( ) Sim ( ) Não Tuberculose ( ) Sim ( ) Não Diabetes ( ) Sim ( ) Não
Hipo/Hipertensão ( ) Sim ( ) Não Problemas na tireóide ( ) Sim ( ) Não
Você está grávida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( ) Não
Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? ( ) Sim ( ) Não
Você tem prótese de válvula cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
Você tem alguma condição médica atual? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: _____________________________________________________
Você tem alergia a alguma medicação ou alimento? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor especifique: _____________________________________________________

História de Uso de Álcool e/ou outras Drogas

41: O seu uso de álcool já lhe causou algum problema?
( ) Sim ( ) Não
42: Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu comportamento
de beber?
( ) Sim ( ) Não
43: O seu uso de drogas já lhe causou algum problema?
( ) Sim ( ) Não
44: Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu uso delas?
( ) Sim ( ) Não
45: Você ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que deveria?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, por favor liste essas medicações:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
46: Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum programa de
reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool?
( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, quando e onde foi hospitalizado:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Específico para Demandas de Sobrepeso e Obesidade.

47: Qual é o seu peso e altura atuais?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
48: Qual o peso que você deseja ter?
Peso ideal (É o peso que você gostaria muito de alcançar, embora perceba que é uma meta irreal para a
fase de sua vida. Deve ser um peso que acredita que pode alcançar, mas sabe que teria de sofrer muito
para conseguir. Não consideraria o tratamento mal sucedido se alcançassem esse peso.
_____________________________________________________________________________________
Peso desejado (É o peso que você pensa que deve e que, provavelmente, conseguirá alcançar durante o
tratamento. Objetivamente, esse peso pode ser menos irreal, mas não é o peso que você gostaria de
alcançar. Você pode pensar que você ou o tratamento foram insuficientes para alcançar essa
meta. _______________________________________________________________________________
Peso satisfatório (É o maior peso que você pode aceitar para emagrecer no tratamento. Costuma se
sentir um pouco desapontado quando alcança somente esse peso, mas é uma meta que consegue
alcançar, tolerar e aceitar.
_____________________________________________________________________________________
49: Razões para emagrecer (Motivação)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
50: Costuma se pesar? Com qual frequência?
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_____________________________________________________________________________________
51: Monitora a alimentação? Faz acompanhamento nutricional?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
52: Faz acompanhamento com profissional de educação física/fisioterapeuta?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
53: Já fez dieta? Já fez uso de medicamentos para emagrecer?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
54: Quando a preocupação com o peso se iniciou (Idade/ano)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
55: O que estava acontecendo na sua vida nessa época?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
56: Qual o maior e o menor peso? Flutuações entre engordar e emagrecer? Períodos de estabilidade do
peso?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
57: Conte sobre as tentativas anteriores para emagrecer e os resultados? (Quantidade perdida, grau de
satisfação, sucesso na manutenção, peso recuperado, velocidade do ganho)
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_____________________________________________________________________________________
58: Conte sobre os seus hábitos alimentares – Descreva um dia típico/Padrão alimentar/Quantidade
consumida/Escolha dos alimentos?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
59: Conte um momento em que percebeu que comeu mais do que precisava? Como se sentiu?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
60: Assinale caso apresente algum desses comportamentos/sentimentos:
( ) Comer grandes quantidades;
( ) Sensação de falta de controle no momento da alimentação;
( ) Comer mais rapidamente que o normal;
( ) Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
( ) Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo;
( ) Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou culpado após comer;
( ) Restrição da ingesta calórica;
( ) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar;
( ) Jejum prolongado;
( ) Exercício físico em excesso;
( ) Vómitos induzidos;
( ) Uso de laxantes;
( ) Uso de diuréticos;
( ) Ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares (Exemplo: papel, cabelo, terra, giz, talco, cola,
pedra, detergente, etc);
( )Regurgitação de alimento.
Obs. Atentar-se para os comportamentos inapropriados e, caso necessário, investigar Transtornos
Alimentares.
Caso desconfie de Transtorno Alimentar, adequar a conduta e não seguir com o Processo de
Emagrecimento.

Seu futuro
61: Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família, sua vida laboral
ou outras áreas que são importantes para você.
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62: Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, esperanças e expectativas para o futuro.
_____________________________________________________________________________________
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63: Por favor, você poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?
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Observações que o profissional considerar pertinentes: