CIRURGIA BARIATRICA

Nome: Idade: Profissão:

                 
Idade de Início da Obesidade: Peso Atual: Altura: IMC:
                       
PRESENÇA DE DOENÇAS RELACIONADAS À OBESIDADE
Sim Níveis Usuais:
Hipertensão Arterial
Não      
Sim Medicações em uso:
Diabetes
Não      
Sim Índice de distúrbios respiratórios por hora:
Apnéia do sono
Não      
Sim Resultado:
Uso de CPAP nasal
Não      
Sim Especificar:
Hérnia de Disco
Não      
Sim Especificar:
Distúrbios osteoarticulares (Artropatia Grave)
Não      
Sim
Sonolência diurna      
Não
Sim
Dificuldades respiratórias      
Não
PRESENÇA DE OUTRAS PATOLOGIAS ENDÓCRINAS ESPECÍFICAS
Sim Não Especificar:      
PRESENÇA DE DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS
Sim Especificar:
Compulsões
Não      
Sim
Etilismo      
Não
Sim
Drogadição      
Não
Sim
Tabagismo      
Não
CONDIÇÕES FÍSICAS/CLÍNICAS NÃO RELACIONADAS À OBESIDADE
Sim
Cirrose      
Não
Sim
Cardiopatias      
Não
Sim
Insuficiência renal crônica      
Não
Sim
Pneumopatias      
Não
Sim Especificar:
Outras
Não      
PROCEDIMENTO INDICADO
Cirurgia Proposta:      
Técnica Escolhida:      
Outros Comentários:      

               ,      /     /     

Carimbo e Assinatura Local / Data

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TERMO DE CONSENTIMENTO
Tipo de Cirurgia:
     
Prezado Usuário,
Os dados abaixo, visam orientá-lo (a), fornecendo-lhe informações sobre os procedimentos terapêuticos e os
riscos que podem ocorrer em decorrência de CIRURGIA DE                                         .
Seu (sua) médico (a) está à sua disposição para esclarecer suas dúvidas. O momento ideal é agora, antes da
realização da cirurgia.
DECLARAÇÃO DO USUÁRIO
Código Unimed/Cliente: Nome Usuário:

Nome do Representante Legal Nº Cédula de Identidade

           
Nome do Médico CRM
           
Eu, usuário (a) da Unimed (ou seu representante legal), declaro, para os devidos fins e efeitos de direito que, em
consulta realizada com o médico acima indicado tomei conhecimento que sou portador (a) da Doença descrita
acima e fui notificado (a) pelo meu médico assistente das possíveis complicações que podem ocorrer em virtude
do procedimento, quais sejam:

Data:      /     /     
Assinatura do Usuário ou responsável
DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE
O procedimento descrito neste formulário, incluindo riscos, complicações, tratamentos alternativos, inclusive o
não tratamento, bem como o prognóstico desta cirurgia foram por mim devidamente esclarecidos ao (a) usuário
(a), ou a seu (sua) responsável legal, antes que este consentimento fosse assinado por ele (a).

Data:      /     /     
Assinatura do Usuário ou responsável

Data:      /     /     
Assinatura e Carimbo do Médico (a)

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA

Paciente:      
AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA
Psiquiatria Psicologia

O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução
do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade.

Neste contexto, solicitamos seu parecer, no âmbito da saúde Mental, sobre a realização da referida cirurgia,
levando em consideração a existência ou não de transtorno mental, adição de álcool ou drogas, presente ou
passado, associado (direta ou indiretamente) à obesidade, que possa ser agravado com a realização da mesma:
bem como a adequada compreensão do significado da cirurgia a longo prazo e capacidade para seguir as
orientações e recomendações médicas.

O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? Sim Não

                    ,      /     /     .

Carimbo e Assinatura Local / Data

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA

Paciente:      
AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA
Nutrólogo Nutricionista

O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução
do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade.

Neste contexto, solicitamos seu parecer, quanto às condições nutricionais do paciente e seu adequado
entendimento do tratamento cirúrgico e capacitação para adequar-se as condições dietéticas e nutricionais após
o tratamento cirúrgico.

O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? Sim Não

                    ,      /     /     .

Carimbo e Assinatura Local / Data

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA

Paciente:      
AVALIACAO ESPECIALIZADA

O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de cirurgia (gastroplastia), visando redução
do reservatório gástrico com objetivo de tratar a condição de obesidade mórbida.

Neste contexto, solicitamos seu parecer, no âmbito da sua especialidade sobre a co-morbidade que condiciona a
indicação cirúrgica, visto o IMC do paciente ser > 35 e < 40.

Co-morbidade (fazendo-se acompanhar dos resultados comprobatórios)

O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? Sim Não

                    ,      /     /     .

Carimbo e Assinatura Local / Data

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA

Paciente:      
AVALIACAO ESPECIALIZADA

O paciente está apto para a realização de cirurgia bariátrica? Sim Não

                    ,      /     /     .

Carimbo e Assinatura Local / Data

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA

ESSE LAUDO DEVE SER PREENCHIDO POR MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA E TEM COMO FINALIDADE:
1. Confirmar a indicação clínica de cirurgia bariátrica;
2. Documentar a Intratabilidade Clínica;
3. Afastar as doenças endócrinas causadoras de obesidade;
4. Controlar metabolicamente os diabetes e dislipidemia para a cirurgia.

1. AVALIAÇÃO ENDOCRINOLÓGICA
Nome Sexo
           
Idade Código Profissão
                 
Estado Civil Idade de Início da Obesidade
           
Hospital:
     
Tratamentos Médicos realizados para Obesidade
     

2. CO-MORBIDADES
Não Sim Cintura Abdominal > 102 em homens e > 88 em mulheres
Síndrome Metabólica Não Sim HDL < 40 em homens e < 50 em mulheres
(3 dos seguintes Não Sim Triglicerídeos > 150
sinais: NCEP ATP III) Não Sim PA > 130 / 85
Não Sim Glicemia em jejum > 110
Época do Diagnóstico
     

Não
Intolerância a Glicose
Sim Diabetes Tipo de Tratamento Atual:
Insulina - Dose / tipo?      
Hipoglicemiante - Qual / dosagem?      
Anti-Hipoglicemiante - Dosagem?      
3. INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA
1 - Há quanto tempo acompanha a paciente?
     
2 - As consultas médicas são regulares?
     
3 - Medicamentos já utilizados na tentativa de emagrecer?
     
4 - Qual a indicação da Cirurgia?
     
5 - As contra-indicações foram descartadas?
     
6 - A família e o paciente foram informados dos riscos e benefícios comuns à cirurgia?
     

                    ,      /     /     .

Assinatura e Carimbo do (s) Médico (a)(s) Local / Data

Especialista em Endocrinologia

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PERÍCIA MÉDICA - OBESIDADE MÓRBIDA

Nome:
     
Código: Plano:
           
Data da pericia:      /     /      Hora:      :     
Tratamento Proposto: Data Prov. Cir.:
Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida      
Hospital:
     
Cirurgião:
     
1. AVALIAÇÃO DE CRITÉRIOS
IMC (Kg/m²): Idade: Sexo:
            Masculino Feminino
Tempo de Evolução da Doença Inferior a 2 anos Igual ou superior a 2 anos
Dietético Alternativo LAUDO Sim
Tratamentos Anteriores MÉDICO
Psicoterapia Medicamentosos ADEQUADO Não
Hipertensão Arterial Artropatia Incapacitantes Apnéia do
Co-Morbidades
Diabetes Melittus Hérnia de Disco Sintomática Sono
Não
Sim:
Endocrinopatias Causadoras de Quais?
Obesidade                                                             
                                                            
                                                            
Dependência de drogas e Álcool Sim Não
Técnica cirúrgica a ser Capella Banda Gástrica Vídeo
Empregada Scoppinaro Outra Laparoscópica

Procedimentos Associados Colecistectomia Hernioplastia Incisional

Justificados Biópsia Hepática Outros
Nível de Compreensão e
Aceitação da Proposta Cirúrgica Boa Razoável Ruim
e suas Implicações
Médico Assistente Mídia
Fontes de Informação Pós-Operado Outros
Familiar
Não
Sim:
Qual?
                                                            
Distúrbio Psiquiátrico Informado                                                             
em Relatório de Psiquiatra                                                             
Tratamento?
                                                            
                                                            
                                                            
Avaliação Psiquiátrica / Relatório Psiquiátrico
Psicológica Avaliação Endocrinologista /
Laudos Anexados
Avaliação do Nutrólogo / Clínico
Nutricionista Outros

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CLIENTE PREENCHE CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PARA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OBESIDADE MÓRBIDA?

Não Sim

Doutor(a):
                                                                                          

Médico perito – CREMESC:

                                                                                          

Eu,                                                                                       estou ciente

do parecer do Médico Perito.

Assinatura do Cliente

Data:      /     /     

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