TDAH

- Transtorno que se manifesta na infância e afeta de pré-escolares a adultos.

- Base biológica envolve a Dopamina – alta utilização pelo córtex pré-frontal, o qual realiza conexões com outras partes
cerebrais envolvidas na atenção, memória, vigilância, tomada de decisões...

Deficiências significativas nas funções: acadêmica, sociais e interpessoais.

Costuma estar associado a outros transtornos: aprendizagem, ansiedade, humor e comportamento disruptivo.

- Sintomas: hiperatividade; impulsividade; e/ou desatenção

Cada um desses sintomas tem seu próprio padrão e curso de desenvolvimento.

 DIAGNÓSTICO:
É imprescindível a presença de diversos sintomas de déficit de atenção e de hiperatividade aos 12 anos.

O diagnóstico em pré-escolares pode ser feito a partir dos 4 anos de idade.

Há 3 subtipos:

(1) Apresentação combinada;

(2) Apresentação Predominantemente desatenta;

(3) Apresentação Predominantemente Hiperativa/impulsiva

 Para crianças <17 anos, são necessários 6 ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade ou desatenção.
 Para adolescentes (>17 anos) e adultos, são necessários apenas 5 sintomas de desatenção ou hiperatividade e
impulsividade.
 Em caso combinado, é necessário 6 ou 5 sintomas (dependendo da idade) de cada característica (desatenção e
hiperatividade/impulsividade).
 É necessária a presença de deficiências causadas pela atenção e/ou pela hiperatividade/impulsividade em, pelo
menos, 2 contextos/ambientes diferentes. Ex.: escola e casa
 É necessária a interferência no desenvolvimento adequado das funções sociais e acadêmicas.
 Ser excessivo para o nível de desenvolvimento da criança.

OBS.: Outras condições de saúde física ou mental que expliquem o caso devem ser excluídas.

OBS.: Em caso de a criança não frequentar outro lugar além da casa (não ir a escola), o médico deve orienta que os
cuidadores/pais participem de um programa de treinamento de pais/cuidadores ou que a criança seja matriculada em um
programa pré-escolar qualificado, a partir do qual o médico obtém as informações sobre os principais sintomas de TDAH.

Em adolescentes, os sintomas podem ser subnotificados pelos seus familiares (por passar pouco tempo em casa), nesse
caso, é importante obter informações de, pelo menos, 2 professores escolares diferentes, com quem o adolescdnte
interage.

OBS.: A resposta positiva ou negativa ao medicamento estimulante não pode ser usada para confirmar ou refutar o
diagnóstico de TDAH.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
É difícil distinguir sintomas de TDAH de outras características naturais da imaturidade do sistema nervoso em crianças
menores que 3 anos.

- Mania e TDAH: compartilham muitas características básicas, como verbalização excessiva, hiperatividade motora e
níveis elevados de distração. (em crianças com mania, a irritabilidade é mais comum que a euforia).

- Crianças com T. Bipolar I e apresentam mais aumento e diminuição dos sintomas do que crianças com TDAH.

- T. específicos da aprendizagem: a criança é incapaz de ler ou de fazer exercícios de matemática (não por falta de
atenção).

 EPIDEMIOLOGIA:
- Alta incidência entre pais e irmãos (2-8x maior que a pop. em geral);

OBS.: Um irmão pode apresentar um perfil mais desatento e o outro mais hiperativo ou combinado!

- Maior prevalência em meninos;

- Maior risco de incidência de transtornos da aprendizagem;

- Relação dos pais com uso de substâncias;

- Os sintomas costumam aparecer aos 3 anos de idade. Porém, o diagnóstico só é feito até que a criança entre na escola,
quando as informações dos professores poderão ser comparadas aos dados das crianças com a mesma idade.

 ETIOLOGIA
1) FATORES GENÉTICOS:

- Basicamente genético (hereditariedade de 75%);

- A maior parte de crianças com TDAH não apresenta evidências de danos estruturais graves no SNC;

- Fatores que contribuem para o desenvolvimento: exposições tóxicas pré-natais, prematuridade e insulto mecânico pré-
natal ao SN fetal.

- Associação com genes que influenciam o metabolismo ou a ação da dopamina.

2) FATORES NEUROQUÍMICOS:
- A Dopamina é o foco principal das investigações clínicas e o Córtex Pré-Frontal foi envolvido, com base no papel que
desempenha na atenção e na regulação do controle de impulsos.

- Locus ceruleus, região predominantemente em Neurônios Noradrenérgicos, também tem função importante na
atenção. Além disso, o sistema Noradrenérgico também inclui o Sistema Simpático Periférico. Portanto, qualquer
disfunção na epinefrina periférica, provoca o seu acúmulo e, consequentemente, diminuição desse neurotransmissor no
locus ceruleus.

OBS.: Os medicamentos estimulantes utilizados no tratamento do TDAH atuam aumentando as catecolaminas,

promovendo a sua liberação e bloqueando a receptação.

3) FATORES RELACIONADOS AO DESENVOLVIMENTO:

- Nascimento prematuro;
- Mães que tiveram infecção durante o período de gestação;

- Insulto perinatal ao cérebro na faze inicial da infância. Ex.: infecção, inflamação ou trauma.

4) FATORES PSICOSSOCIAIS:

- Abuso crônico grave; - Maus-tratos; - Negligência;

TRATAMENTO DO TDAH
 CRITÉRIOS:
- Deve atender às demandas individuais: envolve características que envolvem a condição comportamental do
paciente.

- Quando indicado medicação: menor número de tomadas ao dia – espaçar as tomadas (adesão).

- Segurança: já que efeitos colaterais são exacerbados; - Melhora global/funcionalidade;

- Poucos paraefeitos da medicação: efeitos adversos não esperados. - Redução dos sintomas;

- Tratamento multimodal: psicológico + farmacológico (1ª linha) - Adaptação pedagógica;

ESCOLHA DO FÁRMACO:
1ª Escolha: Estimulantes
Ex.: Pode usar antidepressivos (mas não é efetivo sozinho).

Lis-dexanfetamina (Venvanse): pela manhã (antes de dormir pode prejudicar o sono).

Perfil de atuação: 12h (o dia inteiro).

Ex. de uso fora do TDAH: compulsão alimentar e emagrecimento;

Metilfenidato (Ritalina):
Ação Curta: 3-5h (é tomado mais vezes – até 3/dia) Ação prolongada (LA): 8h Concerta: 12h

2ª Escolha: caso o primeiro estimulante não tenha obtido resultado esperado, deve-se tomar o segundo estimulante
– aumenta a dose e, ao chegar na dose máxima, troca a linha.

OBS.: Ao contrário dos antidepressivos, esses medicamentos possuem efeito rápido. Porém, assim com os
antidepressivos, para trocar a linha do medicamento, é indicado após 45d-2meses de uso.

3ª Escolha: se a 2ª escolha não responder

- Atomoxetina (Strattera): janela terapêutica larga. Tempo de MV: 24h

4ª Escolha: ANTIDEPRESSIVOS
- Imipramina (Tofranil) – 2 doses
- Nortriptilina (Pamelor) – 2 doses

- Bupropriona (Wllbutrin SR) - 2x/dia

5º Escolha: caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido o resultado esperado, deve-se tentar o 2º
antidepressivo.

6ª Escolha:
- Clonidina (Atensina): anti-hipertensivo; - Modafilina (Stavigile): med. p/ dist. do sono

METILFENIDATO (RITALINA)
Esse medicamento age principalmente na região do estriado, do córtex pré-frontal e dos nucleus accumbens, ambas as
áreas estão relacionadas à atenção e ao comportamento.

As alterações nesses locais estão associadas aos sintomas de TDAH, como uma distração elevada ou uma dificuldade
em se concentrar e controlar próprios os impulsos.

Pode causar dependência física e psicológica – precisa de desmame antes da suspensão. (taja preta).

MECANISMO DE AÇÃO: Bloqueia os receptores de receptação da Dopamina.

DOSE: A dose deve ser individualizada de acordo com as necessidades e resposta do paciente. Normalmente se inicia o
tratamento com a administração de doses mais baixas, que vão aumentando gradativamente.

A dose máxima de Ritalina® e Ritalina LA® é de 60 mg/dia, e para o Concerta®, 54 mg/dia.

Associações: A associação com alimentos não apresenta efeitos relevantes. A administração concomitante de álcool
pode formar o metabólito etilfenidato, que potencializa os efeitos do metilfenidato no sistema nervoso central (maior
propensão a surtos psicóticos; irritabilidade; convulsões...)! ÁLCOOL E PSICOESTIMULANTES É ABSOLUTAMENTE
PROIBIDO!

Efeitos Adversos:

- Diminuição do apetite e problemas de sono.

- Irritabilidade; - náuseas; - vômito; - tontura/cefaleia; - dor abdominal.

Contraindicação: em pacientes com diagnóstico ou antecedente de depressão grave, anorexia, tendências suicidas,
sintomas psicóticos, transtorno grave de humor, esquizofrenia, psicopatia, transtorno de personalidade; distúrbio
cardiovascular ou cerebrovascular pré-existente; glaucoma e hipertireoidismo.

LISDEXANFETAMINA – VENVANSE
Eficácia em crianças abaixo de 6 anos não é validada!

Com ou sem alimentos

- Risco C – Gestante (somente se o benefício superar o risco – o ideal é não usar)

- Aumenta corticosteroides

OBS.: É um pró-farmaco que depende da metabolização intestinal para ser ativado. Ou seja, permanece inativo até a sua
metabolização. Isso dimimui a probabilidade de overdose ou abuso.
ATOMOXETINA
Utilizada no tratamento de 2ª linha do transtorno (3ª ESCOLHA).

Ela é um medicamento não psicoestimulante que atua como inibidor altamente seletivo do transportador pré-
sináptico de noradrenalina, impedindo, assim, a recaptação desse neurotransmissor. (efeito mais concentrado em uma
região)

Enquanto os psicoestimulantes, como o metilfenidato, aumentam a dopamina tanto no córtex pré-frontal quanto no
estriado e no núcleo accubens. (efeitos distribuídos)