Critérios diagnósticos do DSM-5 para TDAH

Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de

hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios requer ≥ 6 sinais e
sintomas de um ou ambos os grupos. Além disso, é necessário que os sintomas:

 Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses

 Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da

criança

 Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)

 Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)

 Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho

Sintomas de desatenção:
 Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares
ou outras atividades

 Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos

 Não parece prestar atenção quando abordado diretamente

 Não acompanha instruções e não completa tarefas

 Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

 Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem manutenção

do esforço mental durante longo período de tempo

 Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares

 Distrai-se facilmente

 É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:
 Movimenta ou torce mãos e pés com frequência

 Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais

 Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é
inapropriado

 Tem dificuldades de brincar tranquilamente

 Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na tomada"

 Costuma falar demais

 Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas

sejam completadas

 Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez

 Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de
desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de
hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e sintomas
de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.
Outras considerações diagnósticas
A diferenciação entre TDAH e outras condições podem ser desafiadora. O diagnóstico em
excesso deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão. Muitos
sinais de TDAH expressos no período da pré-escola podem refletir um problema de
comunicação que também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p.
ex., autista) ou em certos distúrbios de aprendizado , ansiedade, depressão ou de
comportamento (p. ex., distúrbios de conduta).
O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos (ocorrências no
ambiente) ou por fatores internos (pensamentos, ansiedades, preocupações). Entretanto, no
período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se mais qualitativamente distintos;
crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem
continuamente movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p. ex., movimentos
desorientados e contorção das mãos), falar compulsivamente e aparente falta de atenção
com o ambiente. Crianças com o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais
físicos.
A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam contribuir
potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam piorar. A
avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal (p. ex., fármacos, álcool,
tabaco), complicações ou infecções perinatais, infecções do sistema nervoso central,
traumatismo cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite
e/ou alimentação seletiva e história familiar de TDAH.
A avaliação do desenvolvimento focaliza a determinação do início e da evolução dos sinais
e sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento, particularmente
marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do TDAH (p.
ex., Vanderbilt Assessment Scale , Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, ADHD
Rating Scale IV). Versões dessas escalas estão disponíveis tanto para famílias quanto para
funcionários de escolas, possibilitando a avaliação ao longo de diferentes situações, como
exigido pelos critérios do DSM-5. Observar que as escalas não devem ser usadas
isoladamente para fazer um diagnóstico.
A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam envolver a
revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto, estas escalas,
isoladamente, não conseguem distinguir TDAH de outros distúrbios do desenvolvimento ou
de comportamento.
Prognóstico
As tradicionais salas de aula e atividades acadêmicas exacerbam os sinais e sintomas da
criança DDAH não tratada ou inadequadamente tratada. A imaturidade social e emocional
pode ser persistente. A má aceitação pelos pares e a solidão tendem a aumentar com a
idade e com a exposição dos sintomas. O TDAH pode levar a uso abusivo de substâncias se
aquele não for identificado e tratado adequadamente porque muitos adolescentes e adultos
com TDAH se automedicam tanto com substâncias legais (p. ex., cafeína) quanto ilegais (p.
ex., cocaína).
Embora os sinais e sintomas da hiperatividade tendam a diminuir com a idade, adolescentes
e adultos podem exteriorizar dificuldades residuais. Indicadores de maus resultados no
adolescente e adulto incluem

 Coexistência de pouca inteligência / Agressividade / Problemas sociais e de

relacionamento / Problemas psicopatológicos dos pais
Os problemas entre os adolescentes e adultos se manifestam predominantemente como
deficiências acadêmicas, baixa autoestima e dificuldades para assimilar um comportamento
social adequado. Adolescentes e adultos que apresentam DDAH predominantemente
impulsivo podem ter incidência aumentada de distúrbios de personalidade e comportamento
antissocial, podem continuar a exteriorizar impulsividade, agitação e deficientes habilidades
sociais. Pessoas portadoras de TDAH parecem ajustar-se melhor no trabalho do que em
situações acadêmicas e caseiras, particularmente se encontrarem trabalho que não exige
atenção para realizar.
Tratamento
 Terapia comportamental

 Terapia medicamentosa com estimulantes como metilfenidato ou dextroanfetamina

(em preparações de curta e longa ação)
Estudos randomizados e controlados mostram que somente a terapia comportamental é
menos eficiente do que a terapia somente com fármacos para crianças em idade escolar,
mas a terapia comportamental e de combinação é recomendada para crianças menores.
Embora a correção das diferenças neurofisiológicas de base, em pacientes com TDAH, não
ocorra com fármacos, estes são eficientes no alívio dos sintomas do TDAH e permitem a
participação em atividades anteriormente inacessíveis por causa da atenção deficiente e
impulsividade. Os fármacos interrompem o ciclo do comportamento inapropriado, melhorando
a conduta e intervenções acadêmicas, motivação e autoestima.
O tratamento do TDAH em adultos segue princípios semelhantes, mas a seleção e dosagem
farmacológicas são determinadas individualmente, dependendo de outras doenças médicas.
Drogas estimulantes
Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As respostas são
muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e da tolerância ao
fármaco. Ajusta-se a quantidade e frequência da dose até alcançar um equilíbrio ótimo entre
a resposta e os efeitos adversos.
A dose inicial de metilfenidato é 0,3 mg/kg uma vez ao dia por via oral (forma de liberação
rápida), que é aumentada toda semana para cerca de 2 a 3 vezes/dia ou a cada 4 horas
durante as horas de vigília; muitos médicos tentam administrar a dose pela manhã e ao meio-
dia. A dose pode ser aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das
crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses entre
0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está disponível para
prescrição na metade da dose.
A dose usual de dextroanfetamina (frequentemente em combinação com anfetamina
racêmica) é 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia por via oral, que pode ser aumentada para 2
ou 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília. Doses individuais na faixa
de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes. Deve-se balancear a eficácia vs. efeitos
adversos ao titular a dose; as doses efetivas variam significativamente entre os indivíduos,
mas, em geral, doses mais altas aumentam a probabilidade de efeitos adversos inaceitáveis.
Em geral, as doses de dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.
Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é substituído por
uma forma de longa ação para evitar a necessidade de administrar o fármaco na escola. As
preparações de longa ação incluem comprimidos de liberação lenta, cápsulas bifásicas
contendo o equivalente de 2 doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos transdérmicos
que permitem uma cobertura de até 12 h. Preparações líquidas de ação curta e prolongada
estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex., dextrometilfenidato) são muitas
vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos como ansiedade; as doses normalmente são
metade daquelas das preparações mistas. Preparações pró-fármacos também são às vezes
usadas devido à sua liberação mais harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade
de efeitos adversos e menor potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses
baixas, mas o comportamento requer doses mais altas.
Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para cobrir dias e
horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares). Drogas ilícitas podem
se experimentadas nos fins de semana, feriados ou durante férias escolares de verão. Por
outro lado, para garantir a confiabilidade das observações são recomendados períodos de
administração de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a medicação é ainda necessária.
Os efeitos colaterais mais comuns são
 Distúrbios do sono (p. ex., insônia)

 Depressão

 Cefaleia

 Dor de estômago

 Perda de apetite

 Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

Alguns estudos mostraram diminuição da velocidade de crescimento durante 2 anos de uso
da medicação, mas os resultados não foram consistentes e não está claro se este deficit
persiste durante períodos mais longos de tratamento. Alguns pacientes mais sensíveis ao
fármaco ficam ou muito estimulados ou desanimados, o que pode ser resolvido com
diminuição das doses ou uma medicação diferente.
Fármacos não estimulantes
Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é utilizado. O
fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em comparação o
fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam náuseas, sedação, irritabilidade, crises
de birra; raramente toxicidade hepática e ideação suicida. A dose inicial é de 0,5 mg/kg por
via oral, uma vez ao dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez ao dia. Sua
longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso continuado para ser
eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg.
Antidepressivos como a bupropiona, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e outras
medicações psicoativas são às vezes utilizadas no caso de os estimulantes serem ineficazes
ou apresentarem efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos eficientes e não são
recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas vezes esses fármacos são
utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos sinérgicos; é essencial
monitorar atentamente se há efeitos adversos.
Interações medicamentosas adversas são uma preocupação no tratamento do TDAH.
Fármacos que inibem a enzima metabólica CYP2D6, incluindo certos inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRSs) que às vezes são usados em pacientes com TDAH, podem
potencializar o efeito dos fármacos estimulantes. Revisar as potenciais interações
medicamentosas (em geral, usando um programa de computador) é uma parte importante do
tratamento farmacológico de pacientes com TDAH.
Controle do comportamento
Aconselhamento, incluindo terapia cognitiva- comportamental (p. ex., definição de objetivos,
automonitoramento, modelagem, interpretação de papéis), é geralmente eficiente e ajuda a
criança a entender o TDAH e como enfrentá-lo. Organização e rotina são essenciais.
O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no ambiente e
estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades, treinamento e proximidade
com o professor.
Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a pedir
assistência profissional e treinamento em técnicas de controle comportamental. Além disso,
incentivos e recompensas simbólicas reforçam as condutas e são geralmente eficientes. No
ambiente de casa, as crianças portadoras de DDAH com predomínio da hiperatividade e mau
controle dos impulsos são ajudadas quando o ambiente é organizado, as técnicas dos pais
são firmes e os limites são bem definidos.
Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou outros
compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex., administração de produtos
químicos) não têm o menor efeito. A biorretroação pode ser útil em alguns casos, mas não é
recomendada rotineiramente porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.
Pontos-chave
 O TDAH envolve desatenção, hiperatividade/impulsividade, ou uma combinação;
ele normalmente aparece antes dos 12 anos, inclusive na idade pré-escolar.

 A causa é desconhecida, mas há vários fatores de risco suspeitos.

 Diagnosticar utilizando critérios clínicos e manter-se em alerta para outras

doenças que podem inicialmente se manifestar de forma semelhante (p. ex.,
doenças do espectro do autismo, certos distúrbios de aprendizagem ou
comportamento, ansiedade, depressão).

 As manifestações tendem a diminuir com a idade, mas adolescentes e adultos

podem ter dificuldades residuais.
  Tratar com fármacos estimulantes e terapia cognitivo-comportamental; somente
terapia comportamental pode ser apropriada para crianças em idade pré-escolar.

Informações adicionais
 American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in
Children and Adolescents
 Vanderbilt Assessment Scale do National Institute for Children's Health
Quality
 Attention Deficit Disorder Association (ADDA)
 Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD)
 Learning Disabilities Association of America (LDA)

Todos os psicólogos que responderam ao questionário utilizam Observação Clínica

como instrumento para realização do diagnóstico do TDAH. Apenas um não utiliza
Observação Situacional. Quatro utilizam Escalas e Questionários. Dois utilizam
Jogos e Nenhum utiliza Exames Complementares. Os principais instrumentos
apontados por esses profissionais foram: SNAP, a Escala de Conners, Escala de
Professores (Benczic), Jogos e Barkley.

De acordo com Peixoto e Rodrigues (2008) em pesquisa realizada com psiquiatras,

neurologistas e psicólogos os critérios diagnósticos mais citados pelos profissionais
foram: anamnese, avaliação psicológica, avaliação de inteligência e questionários
(Conners). Dessa forma, o presente estudo realizado em 2013 apresentou
resultados semelhantes.

Segundo Gomes et al (2007) as condutas diagnósticas mais comumente utilizadas

são: relatos de sintomas clínicos pelos pacientes e/ou pelos pai/parentes ou
professores; critérios do DSM-IV e Escalas de Atenção.

Na questão referente a quantas sessões são utilizadas para realização do

diagnóstico do TDAH os psicólogos assim responderam: quatro utilizam de 2 a 5
sessões enquanto os dois restantes utilizam entre 6 e 9 sessões. Na pesquisa
realizada por Peixoto e Rodrigues (2008) a maior parte dos psicólogos
entrevistados necessitam de mais de 5 consultas.

Como principais estratégias utilizadas para tratamento de pessoas com TDAH os

profissionais da área da Psicologia citaram: Programa de Enriquecimento
Instrumental (PEI);Terapia Cognitiva; Organização, Planejamento e Execução;
Minimização de baixa autoestima e incentivo por meio de reforço; Estabelecimento
de metas e prazos alcançáveis e uso de relógios e alarmes de forma sistemática.

Com relação ao tempo em que os pacientes permanecem em tratamento, um ano

foi a média indicada pela maior parte dos psicólogos (4) que responderam ao
questionário enquanto os outros dois profissionais indicaram o tempo médio de 6
meses.

A última questão do formulário que os psicólogos responderam foi a seguinte:

"Quais são as três palavras que vêm a sua mente ao ler a expressão 'Transtorno do
Déficit de Atenção/Hiperatividade'? As expressões destacadas foram as seguintes:
Desorganização; Terapia Cognitivo-Comportamental; Prejuízo; Preguiça; Agitação e
Dificuldade com autocontrole.