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TDAH

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome de


desatenção, hiperatividade e impulsividade. Há 3 tipos de TDAH, os que são
predominantemente desatentos, hiperativo/impulsivos e combinados. Os critérios
clínicos dão o diagnóstico. O tratamento inclui medicação com estimulantes,
terapia comportamental e intervenções educacionais.

Distúrbio de déficit de atenção/hiperatividade é considerado um distúrbio de


neurodesenvolvimento. Distúrbios de neurodesenvolvimento são condições
neurológicas que aparecem precocemente na infância, geralmente antes da idade
escolar, e prejudicam o desenvolvimento do funcionamento pessoal, social, acadêmico
e/ou profissional. Normalmente envolvem dificuldades na aquisição, retenção ou
aplicação de habilidades ou conjuntos de informações específicas. Distúrbios de
neurodesenvolvimento podem envolver distúrbios de atenção, memória, percepção,
linguagem, solução de problemas ou interação social. Outros distúrbios de
neurodesenvolvimento comuns incluem distúrbios do espectro do autismo, distúrbios de
aprendizagem (p. ex., dislexia) e deficiência intelectual.

Alguns especialistas anteriormente consideravam TDAH um transtorno de


comportamento provavelmente porque transtornos comportamentais comórbidos,
particularmente o transtorno opositivo-desafiador e o transtorno de conduta, são
comuns.

TDAH afeta cerca de 8 a 11% das crianças em idade escolar (1). Entretanto, muitos
especialistas acreditam que o TDAH é superdiagnosticado, em grande parte porque os
critérios são aplicados de forma imprecisa. De acordo com o Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-5), há 3 tipos:

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)

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 Desatenção predominante
 Hiperatividade/impulsividade predominante
 Combinado

No geral, o TDAH é cerca de duas vezes mais comum em meninos, embora os índices
variam de acordo com o tipo. O tipo predominantemente hiperativo/impulsivo ocorre 2
a 9 vezes mais entre os meninos, embora o tipo predominantemente desatento ocorra
com igual frequência em ambos os sexos. TDAH não tem uma única causa específica
conhecida.
O TDAH não tem uma causa única específica. Potenciais causas do TDAH incluem
fatores genéticos, bioquímicos, sensório-motores, fisiológicos e comportamentais.
Alguns fatores de risco incluem baixo peso < 1.500 g no nascimento, traumatismo
craniano, deficiência de ferro, apneia obstrutiva do sono, exposição ao chumbo e
também exposição fetal a álcool, tabaco e cocaína. Pouco mais de 5% das crianças
portadoras da TDAH apresentam evidências de lesão neurológica. Evidências apontam
para diferenças nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos com diminuição ou
estimulação da atividade do tronco cerebral superior e tratos médio-frontais cerebrais.

Referência geral

 1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al: Prevalence, recognition, and treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr
Adolesc Med 161(9):857–864, 2007. doi: 10.1001/archpedi.161.9.857.

TDAH em adultos

Embora TDAH seja considerado um distúrbio infantil e sempre comece durante a


infância, ele persiste durante a vida adulta em cerca de metade dos casos. Embora o
diagnóstico às vezes só possa ser reconhecido na adolescência ou na idade adulta,
algumas manifestações deveriam ter ocorrido antes dos 12 anos de idade.

Em adultos, os sintomas incluem

 Dificuldade de concentração
 Dificuldade de concluir tarefas (comprometimento da função executiva)
 Oscilações de humor
 Impaciência
 Dificuldade de manter relacionamentos

A hiperatividade em adultos geralmente se manifesta como agitação e inquietação, no


lugar da clara hiperatividade motora que ocorre em crianças pequenas. Adultos com
TDAH tendem a ter maior risco de desemprego, menor realização educacional e
maiores taxas de uso abusivo de substâncias e criminalidade. Acidentes e violações de
trânsito são mais comuns.

TDAH pode ser mais difícil de diagnosticar durante a vida adulta. Os sintomas podem
ser semelhantes aos de transtornos do humor, transtornos de ansiedade, e transtornos
por uso abusivo de substâncias. Como autorrelatos dos sintomas na infância podem não
ser confiáveis, os médicos talvez precisem rever os registros escolares ou entrevistar os
familiares para confirmar a existência de manifestações antes dos 12 anos.

Adultos com TDAH podem se beneficiar dos mesmos tipos de fármacos estimulantes
usados pelas crianças com TDAH. Eles também podem se beneficiar do
aconselhamento para melhorar o manejo do tempo e outras habilidades de
enfrentamento.

Sinais e sintomas
O início ocorre geralmente antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12. O pico para
o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que apresentam déficit de atenção
predominante só são diagnosticados após a adolescência.

Os sinais e sintomas centrais da TDAH envolvem

 Desatenção
 Impulsividade
 Hiperatividade

A desatenção tende a aparecer quando a criança está envolvida em tarefas que


necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual e perceptiva e atenção
sistemática e constante.

Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um desfecho negativo


(p. ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em adolescentes e adultos, abandonar de
repente a escola ou o trabalho sem pensar nas consequências).

A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças, especialmente as mais


pequenas, podem ter problemas para permanecer sentadas calmamente quando for
esperado que o façam (p. ex., na escola ou igreja). Pacientes mais velhos podem ser
simplesmente agitados, inquietos ou falantes—às vezes ao ponto de fazer com que as
outras pessoas se sintam cansadas só de observá-los.

A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades acadêmicas


e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e exigências sociais.
Crianças com déficit de atenção predominante tendem a desistir diante de situações que
exigem desempenho contínuo para complementação de tarefas.

Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com TDAH têm déficits de aprendizagem,
mas alguma disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de
falta de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que resulta em
respostas sem pensar na pergunta).

A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações,


discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais deficientes e
relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão,
temperamento indeciso.

Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao TDAH, os sinais
e sintomas podem incluir

 Incoordenação motora, postura desajeitada


 Disfunções neurológicas leves não localizadas
 Disfunções de percepção motora

Diagnóstico

 Critérios clínicos com base no DSM-5


O diagnóstico do TDAH é clínico e se baseia em avaliações médicas,
desenvolvimentais, educacionais e psicológicas abrangentes (ver também a diretriz
prática da American Academy of Pediatrics [clinical practice guideline] para o
diagnóstico, avaliação e tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
em crianças e adolescentes).

Critérios diagnósticos do DSM-5 para TDAH

Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de


hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios requer que ≥ 6
sinais e sintomas de pelo menos um grupo. Além disso, é necessário que os sintomas

 Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses


 Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da
criança
 Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)
 Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)
 Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho

Sintomas de desatenção:

 Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares ou


outras atividades
 Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos
 Não parece prestar atenção quando abordado diretamente
 Não acompanha instruções e não completa tarefas
 Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
 Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem
manutenção do esforço mental durante longo período de tempo
 Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares
 Distrai-se facilmente
 É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

 Movimenta ou torce mãos e pés com frequência


 Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais
 Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é
inapropriado
 Tem dificuldades de brincar tranquilamente
 Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na tomada"
 Costuma falar demais
 Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas
sejam completadas
 Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez
 Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de


desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de
hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e
sintomas de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.
Outras considerações diagnósticas

A diferenciação entre TDAH e outras condições podem ser desafiadora. O diagnóstico


em excesso deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão.
Muitos sinais de TDAH expressos no período da pré-escola podem refletir um problema
de comunicação que também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p.
ex., doenças do espectro autista) ou em certos distúrbios de aprendizado, ansiedade,
depressão ou distúrbios de comportamento (p. ex., distúrbios de conduta).

O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos (i.e.,
ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (i.e., pensamentos, ansiedades,
preocupações). Entretanto, no período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se
mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo
combinado frequentemente exibem continuamente movimentos motores persistentes
dos membros inferiores (p. ex., movimentos desorientados e contorção das mãos), falar
compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças com o tipo
predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.

A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam contribuir
potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam piorar. A
avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal (p. ex., fármacos,
álcool, tabaco), complicações ou infecções perinatais, infecções do SNC, traumatismo
cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite e/ou
alimentação seletiva e história familiar de TDAH.

A avaliação do desenvolvimento focaliza o início e a evolução dos sinais e sintomas.


A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento, particularmente
marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do TDAH (p. ex.,
Vanderbilt Assessment Scale, Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, ADHD
Rating Scale IV). Observar que as escalas não devem ser usadas isoladamente para fazer
um diagnóstico.

A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam envolver a


revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto, estas
escalas, isoladamente, não conseguem distinguir TDAH de outros distúrbios do
desenvolvimento ou de comportamento.

Prognóstico

As tradicionais salas de aula e atividades acadêmicas exacerbam os sinais e sintomas da


criança DDAH não tratada ou inadequadamente tratada. A imaturidade social e
emocional pode ser persistente. A má aceitação pelos pares e a solidão tendem a
aumentar com a idade e com a exposição dos sintomas. O TDAH pode levar a uso
abusivo de substâncias se aquele não for identificado e tratado adequadamente porque
muitos adolescentes e adultos com TDAH se automedicam tanto com substâncias legais
(p. ex., cafeína) quanto ilegais (p. ex., cocaína).
Embora os sinais e sintomas da hiperatividade tendam a diminuir com a idade,
adolescentes e adultos podem exteriorizar dificuldades residuais. Indicadores de maus
resultados no adolescente e adultício incluem

 Coexistência de pouca inteligência


 Agressividade
 Problemas sociais e de relacionamento
 Problemas psicopatológicos dos pais

Os problemas entre os adolescentes e adultos se manifestam predominantemente como


deficiências acadêmicas, baixa autoestima e dificuldades para assimilar um
comportamento social adequado. Adolescentes e adultos que apresentam DDAH
predominantemente impulsivo podem ter incidência aumentada de distúrbios de
personalidade e comportamento antissocial, podem continuar a exteriorizar
impulsividade, agitação e deficientes habilidades sociais. Pessoas portadoras de TDAH
parecem ajustar-se melhor no trabalho do que em situações acadêmicas e caseiras,
particularmente se encontrarem trabalho que não exige atenção para realizar.

Tratamento

 Terapia comportamental
 Terapia medicamentosa com estimulantes como metilfenidato ou dextroanfetamina
(em preparações de curta e longa ação)

Estudos randomizados e controlados mostram que somente a terapia comportamental é


menos eficiente do que a terapia somente com fármacos para crianças em idade escolar,
mas a terapia comportamental e de combinação é recomendada para crianças menores.
Embora a correção das diferenças neurofisiológicas de base, em pacientes com TDAH,
não ocorra com fármacos, estes são eficientes no alívio dos sintomas do TDAH e
permitem a participação em atividades anteriormente inacessíveis por causa da atenção
deficiente e impulsividade. Os fármacos interrompem o ciclo do comportamento
inapropriado, melhorando a conduta e intervenções acadêmicas, motivação e
autoestima.

O tratamento do TDAH em adultos segue princípios semelhantes, mas a seleção e


dosagem farmacológicas são determinadas individualmente, dependendo de outras
doenças médicas.

Drogas estimulantes

Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As respostas


são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e da
tolerância ao fármaco. A dose é ajustada na quantidade e frequência até atingir a
resposta ótima.

A dose inicial do metilfenidato é de 0,3 mg/kg uma vez/dia VO, (forma de liberação
rápida), sendo aumentada toda semana para aproximadamente 3 vezes/dia ou a cada 4 h.
A dose pode ser aumentada se ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das
crianças atingem um equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses
entre 0,3 e 0,6 mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está
disponível para prescrição na metade da dose.

A dose usual da dextroanfetamina (sozinha ou associada a anfetamina racêmica) é de


0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez/dia VO, que pode ser aumentada para 2 ou 3 vezes/dia ou a
cada 4 h. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes. As
doses devem ser tituladas para evitar efeitos adversos. Em geral, as doses de
dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.

Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é substituído
por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de administrar o fármaco na
escola. As preparações de longa ação incluem comprimidos de liberação lenta, cápsulas
bifásicas contendo o equivalente de 2 doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos
transdérmicos que permitem uma cobertura de até 12 h. Preparações líquidas de ação
curta e prolongada estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex.,
dextrometilfenidato) são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos como
ansiedade; as doses normalmente são metade daquelas das preparações mistas.
Preparações pró-fármacos também são às vezes usadas devido à sua liberação mais
harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade de efeitos adversos e menor
potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses baixas, mas o
comportamento requer doses mais altas.

Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para cobrir dias
e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares). Drogas recreativas
podem se experimentadas nos fins de semana, feriados ou durante férias escolares de
verão. Por outro lado, para garantir a confiabilidade das observações são recomendados
períodos de administração de placebo (5 a 10 dias), para determinar se a medicação é
ainda necessária.

Os efeitos colaterais mais comuns são

 Distúrbios do sono (p. ex., insônia)


 Depressão
 Cefaleia
 Dor de estômago
 Perda de apetite
 Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

Alguns estudos mostraram diminuição da velocidade de crescimento durante 2 anos de


uso da medicação, mas os resultados não foram consistentes e não está claro se este
déficit persiste durante períodos mais longos de tratamento. Alguns pacientes mais
sensíveis ao fármaco ficam ou muito estimulados ou desanimados, o que pode ser
resolvido com diminuição das doses ou uma medicação diferente.

Fármacos não estimulantes

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é utilizado.


O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em comparação o
fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam náuseas, sedação, irritabilidade,
crises de birra; raramente toxicidade hepática e ideação suicida. A dose inicial é de
0,5 mg/kg VO, uma vez/dia, titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez/dia.
Sua longa meia-vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso continuado
para ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg.

Antidepressivos como a bupropiona, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e


outras medicações psicoativas são às vezes utilizadas no caso de os estimulantes serem
ineficazes ou apresentarem efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos eficientes e
não são recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas vezes esses fármacos
são utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos sinérgicos; é
essencial monitorar atentamente se há efeitos adversos.

Controle do comportamento

Aconselhamento, incluindo terapia comportamental cognitiva (p. ex., fixando objetivos,


autovigilância, estabelecendo modelos, papel a ser desempenhado), é geralmente
eficiente e ajuda a criança a entender o DDAH. Organização e rotina são essenciais.

O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no ambiente e


estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades, treinamento e
proximidade com o professor.

Quando em casa as dificuldades persistem, os pais devem ser encorajados a pedir


assistência profissional e treinamento em técnicas de controle comportamental. Além
disso, incentivos e recompensas simbólicas reforçam as condutas e são geralmente
eficientes. No ambiente de casa, as crianças portadoras de DDAH com predomínio da
hiperatividade e mau controle dos impulsos são ajudadas quando o ambiente é
organizado, as técnicas dos pais são firmes e os limites são bem definidos.

Restrições dietéticas, tratamento multivitaminado, uso de antioxidantes, ou outros


compostos, intervenções nutricionais e bioquímicas (p. ex., administração de produtos
químicos) não têm o menor efeito. A biorretroação pode ser útil em alguns casos, mas
não é recomendada rotineiramente porque faltam evidências de benefícios sustentáveis.

Pontos-chave

 O TDAH envolve desatenção, hiperatividade/impulsividade, ou uma


combinação; ele normalmente aparece antes dos 12 anos, inclusive na idade pré-
escolar.
 A causa é desconhecida, mas há vários fatores de risco suspeitos.
 Diagnosticar utilizando critérios clínicos e manter-se em alerta para outras
doenças que podem inicialmente se manifestar de forma semelhante (p. ex.,
doenças do espectro do autismo, certos distúrbios de aprendizagem ou
comportamento, ansiedade, depressão).
 As manifestações tendem a diminuir com a idade, mas adolescentes e adultos
podem ter dificuldades residuais.
 Tratar com fármacos estimulantes e terapia cognitivo-comportamental;
somente terapia comportamental pode ser apropriada para crianças em idade
pré-escolar.