Funes Executivas e Alteraes no Lobo Frontal: Reflexos e Influncia no Diagnstico TDAH

Escrito por: Fernanda Freitas Barbosa e Fernanda Garcia Perez

Resumo: O presente artigo vem discutir sobre as alteraes cerebrais no diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, bem como as funes executivas e alteraes do lobo frontal. O artigo traz a viso do mbito neurolgico e qumico do Distrbio e suas comorbidades, porm prioriza a discusso sobre os processos executivos e os reflexos na vida cotidiana de um individuo diagnosticado com o Distrbio, tendo em vista suas limitaes neurolgicas. Cabe salientar que, as alteraes neuroqumicas, psquicas e emocionais so possivelmente tratadas, cabendo aos profissionais competentes o tratamento correto para a desmistificao do Distrbio. Palavras-Chave: TDAH, Funes Executivas, Alteraes Neuroqumicas, Lobo Frontal.

Introduo
O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) considerado um Distrbio bastante frequente para muitos especialistas, cada vez mais crianas e adolescentes so diagnosticados e pais e educadores ainda no sabem qual o primeiro passo a ser dado. No existe uma resoluo permanente para o Distrbio, mas h quebras de limitaes e bloqueios, tendo em vista que cada caso um caso e que h comorbidades a serem relevadas. Os tratamentos variam entre teraputicos e farmacolgicos, ou a associao de ambos, viabilizando assim o bem estar do individuo com o Distrbio e seu progresso na vida acadmica e social. Ocorrem alteraes importantes no lobo frontal, especificamente nas funes executivas do individuo diagnosticado, isto , as funes executivas so comandadas pelo Executivo Central. Este componente da memria de trabalho responsvel pelo planejamento e execuo de atividades complexas ou novas para o indivduo. Toda vez que nos propomos a fazer uma nova tarefa como entrar numa aula de natao ou decidimos escrever sobre um tema novo, necessitamos do executivo central para gerenciar a execuo desta atividade, para uma criana ou adolescente TDAH, so tarefas difceis de serem executadas. Cabe citar que o Distrbio no um problema de aprendizado, mas um problema que afeta a aprendizagem, tendo em vista que o individuo se desorganiza e no consegue manter ateno necessria no seu cotidiano escolar e at mesmo para sua vida social.

Conceituando o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade

O TDAH entendido modernamente como um transtorno de base neurobiolgica, sendo que a suscetibilidade a ele parece ser determinada por mltiplos genes de pequeno efeito. (Castellanos e Tannock, 2002). O Transtorno do Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) um transtorno neurobiolgico, de causas genticas, que aparece na infncia e frequentemente acompanha o indivduo por toda sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desateno, inquietude e impulsividade, trs caractersticas marcantes do Distrbio. o transtorno mais comum em crianas e adolescentes encaminhados para servios especializados. Segundo pesquisas aplicadas, ocorre em 3 a 5% das crianas, em mais da metade dos casos o transtorno acompanha o indivduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. O TDAH na infncia associado a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianas, pais e professores. As crianas so consideradas como impulsivas e desatentas. Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos so distrados. Crianas e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Apesar da prevalncia do TDAH variar mundialmente dependendo da amostra populacional, da idade e dos critrios de avaliao utilizados, trabalhos com metodologias adequadas, usando estratgias psicomtricas associadas metodologia clnica, documentam uma prevalncia aproximada entre 3 a 7 em cada 100 crianas (Goldman et. 1998). No Brasil, em uma pesquisa com 1013 adolescentes foi encontrada uma prevalncia de 5.8% (Rhode et al 1999). Em relao a gnero, o TDAH predominante no sexo masculino em uma proporo de 9:1 na populao clnica e 4:1 na populao normal (DSM-IV-TR 2002). Na adolescncia essas propores so atenuadas para uma proporo 1:1 (Rhode et al 1999). O Centro de Controle de Doenas e Preveno dos Estados Unidos (CDC Centers for Disease Control and Prevention) alerta que o diagnstico do TDAH deve ser feito somente por profissionais treinados e qualificados na rea da sade mental, visto que vrios sintomas presentes no TDAH tambm so observados em outras patologias, sistmicas e neuropsiquitricas. Para o diagnstico do TDAH sempre necessrio contextualizar os sintomas na histria de vida da criana. Os sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vrios ambientes da vida da criana (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do perodo avaliado.

Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situao familiar confusa ou de um sistema de ensino inadequado. fundamental verificar se a criana no segue as instrues por no conseguir manter a ateno durante a explicao das mesmas. Em outras palavras, necessrio verificar se o sintoma supostamente presente correlaciona-se com o constructo bsico do transtorno, ou seja, dficit de ateno e/ou dificuldade de controle inibitrio. A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvimento. Sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade so mais frequentes em prescolares com TDAH do que sintomas de desateno. Como uma atividade mais intensa caracterstica de pr-escolares, o diagnstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de vida. Por isso, entre outras razes, que o conhecimento de desenvolvimento normal de crianas fundamental para a avaliao do Distrbio nesta faixa etria. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescncia, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desateno e de impulsividade.

Alteraes da Funcionalidade Cerebral no Diagnstico TDAH

Estudos cientficos mostram que portadores de TDAH apresentam alteraes na regio frontal e as suas conexes com o resto do crebro. A regio frontal uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparao com outras espcies animais e responsvel pela inibio do comportamento (isto , controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar ateno, memria, autocontrole, organizao e planejamento. Para Marcos Ferreira (2009), existem regies cerebrais disfuncionantes responsveis pelos sintomas de TDAH. A primeira regio alterada o Sistema Atencional Anterior, dependentes do neurotransmissor - dopamina. A segunda regio alterada o Sistema Atencional Posterior (composto pelo tlamo e lobo Parietal), cujo neurotransmissor relevante anorepinefrina. Cabe salientar que tais neurotransmissores so responsveis pela passagem de informaes entre os neurnios durante as sinapses. Para Solanto (2001) no aspecto neuroqumico, o TDAH concebido como um transtorno no qual os neurotransmissores catecolaminrgicos funcionam em baixa atividade. Enfatizando a desregulao central dos sistemas dopaminrgicos e noradrenrgicos, controladores da ateno, organizao, planejamento, motivao, cognio, atividade motora, funes executivas e tambm o sistema emocional de recompensa.

Sabemos que o funcionamento cerebral de uma criana portadora do TDAH diferente de uma criana no portadora, isto , h imaturidade do desenvolvimento cerebral. Porm, cabe salientar que, exames de neuroimagem so teis na pesquisa das funes cerebrais de dficit de ateno e hiperatividade, mas no fornecem dados definitivos. Pesquisas recentes de neuroimagem tm avaliado em detalhes o circuito fronto-estriatal, sobretudo na regio do crtex pr-frontal, caudado e globo plido (Hendren, 2000). Outros mostram que tambm h alterao em crtex parietal posterior direito. Portanto, poderamos chamar o TDAH de um transtorno frontosubcortical (Schmitt, 2000). O conceito bsico de TDAH nos apresenta hiperatividade, impulsividade e desateno, mas pesquisas apontam que h alteraes no gene transportador e receptor de dopamina, devemos ento considerar alteraes neuroqumicas do Distrbio. Entretanto, estamos dissertando sobre o TDAH puro, sem considera subtipos e comorbidades, sabemos que existe um gama de alteraes psquicas e emocionais desenvolvendo-se a partir do transtorno, podemos entender ento, que h mais alteraes cerebrais do que antes imaginado. Podemos dizer que, no h um consenso cientfico sobre as causas do TDAH, trabalhamos com possibilidades e algumas afirmaes. Considerando o fato que a patologia apresenta um fentipo complexo e variado, pode-se entender que sua causa tambm seja, sendo mltiplas as causas e fatores de risco implicados. Dentro no mbito da psiquiatria e psicologia possvel identificar problemas no funcionamento executivo em vrios quadros clnicos. Estas dificuldades esto presentes especialmente no TDAH (Transtorno do Dficit de Ateno / Hiperatividade) (Brown, 2010), TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) (Lee et al., 2009), todas as classes de Dependncias (Crews, 2009), nos quadros demncias e at na depresso (McClintock et al., 2010). O quadro clssico do Transtorno, principalmente em seus subtipos: Misto e Hiperativo-Impulsivo no costumam apresentar dificuldade de diagnstico. Mas o Transtorno raramente se apresenta isolado. Com uma frequncia maior que 50 % vem acompanhado de outros Distrbios. A presena de comorbidades d outra colorao ao quadro, dificultando muitas vezes seu reconhecimento. Tambm modifica o tratamento, na medida em que outras medicaes so necessrias junto, antes ou depois da medicao especfica para o TDAH. Em determinadas comorbidades, como Transtorno Desafiador Opositor, Transtorno de Conduta, Distrbios da Fala, Linguagem e Escrita, consideramos somente as alteraes cerebrais clssicas do Distrbio, porm em comorbidades que combinam o TDAH com Ansiedade, Transtorno Bipolar e Depresso, podemos afirmar que envolvemos alteraes em outras regies cerebrais. Por exemplo, no Transtorno Bipolar, afirmam-se alteraes metablicas nas clulas gliais, desordem cerebral. No

item Ansiedade e Depresso, podemos trabalhar com hiperatividade cerebral, segundo o peridico PLos One, observa-se aumento na sincronizao em todas as atividades eltricas do crebro em indivduos com diagnsticos de depresso, responsveis ento, por provocar sintomas como ansiedade, dificuldades de concentrao, problemas de memria e Distrbios do sono, caractersticas j assistidas no TDAH.

O TDAH e o Grande Maestro da Nossa Vida Cotidiana O Lobo Frontal e Suas Funes Executivas
J observamos que no conceito bsico de TDAH nos apresenta hiperatividade, impulsividade e desateno, mas pesquisas apontam que h alteraes no gene transportador e receptor de dopamina, devemos ento considerar alteraes neuroqumicas do Distrbio. Entretanto, estamos dissertando sobre o TDAH puro, sem considera subtipos e comorbidades, sabemos que existe um gama de alteraes psquicas e emocionais desenvolvendo-se a partir do transtorno, podemos entender ento, que h mais alteraes cerebrais do que antes imaginado. Para Doutora Evelyn Vinocur, neuropsiquiatra e psicoterapeuta o TDAH ou Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade apresenta modelos neurobiolgicos distintos. Afirmando assim que, o TDAH percorre para o comprometimento de reas cerebrais responsveis pelas funes executivas. Especificando, a regio do lobo frontal (regio pr-frontal) a responsvel pelas funes executivas, que vo desde a capacidade do indivduo planejar e desenvolver estratgias para a resoluo de problemas realizao de metas de vida, o que exige, entre outras habilidades, a flexibilidade de comportamento, integrao de detalhes num todo coerente e o manejo de mltiplas fontes de informao, todos coordenados com o uso de conhecimento adquirido. Funes executivas so, na verdade, todos os comportamentos voltados para a realizao de um objetivo ou de uma tarefa. Praticamente, quase tudo na vida funo executiva. Estabelecer prioridades, estar motivado para iniciar o dia, planejar-se com antecedncia para o dia seguinte, ter o autocontrole e autorregulao das emoes, colocar suas ideias em uma ordem lgica para que sejam bem sucedidas, botar um plano em prtica monitorizando o comportamento passo a passo, olhar frente e ver se o seu projeto est saindo conforme o esperado ou mudar o seu rumo caso avalie ser necessrio, frear comportamentos inadequados, manejar adequadamente o tempo, lidar bem com os estresses normais da vida diria, aprender com os erros, entre outros, so exemplos de funo executiva. Caractersticas estas, constantemente observadas no Distrbio.

Para Lria, o crebro dividido em trs zonas funcionais, e cada uma delas tem uma estrutura hierarquizada com trs zonas corticais. Aqui falaremos especialmente da terceira Unidade Funcional, isto , os lobos frontais, responsveis por programar, regular e verificar a atividade mental. Funo executiva um conceito neuropsicolgico recentemente formulado, onde o executor recebe responsabilidades, tais como levantar informaes, impor organizao, formular planos, fixar objetivos, manter controle sobre circunstncias cambiantes, e at mesmo antecipar numerosas possibilidades e modificar objetivos e planos de acordo com as mesmas. Em estudos neuropsicolgicos, as funes executivas tm sido demonstradas como sendo muito diferentes da inteligncia geral e memria. (Eslinger, 2000.) Seguindo a proposta de Eslinger, a criana pequena um executor em florao de seu prprio conhecimento, emoes e comportamento. Aquelas reas do crebro que possibilitam funes executivas so as ltimas a amadurecer, usualmente no antes da idade adulta jovem. Durante o desenvolvimento, as funes executivas tornam-se progressivamente mais conectadas aos domnios do conhecimento para fatos, nmeros, palavras e imagens, para o propsito de como, porque e quando utilizar tal conhecimento em comportamentos dirigidos a metas. As funes executivas so modeladas por muitas influncias educacionais e compreendem um conjunto de habilidades e de conhecimento. Podendo at mesmo ser ensinada de forma direta, onde os elementos mais precoces das funes executivas comeam com as interaes pais-filhos, expandem-se muito nas brincadeiras, e florescem em atividades acadmicas, sociais e recreativas mais complexas. Crianas se tornam mais efetivas como executores pessoais quando so desafiadas e treinadas para tal. De acordo com a Psicologia Cognitiva, a mente humana um grande processador de informaes. Estas informaes podem ser processadas de maneira automtica ou de maneira controlada. Segundo Oliveira (2006), aquilo que se torna supra-aprendido, por ter sido repetido diversas vezes, entendido pelo nosso crebro como um processo automtico. Um exemplo seria andar de bicicleta ou amarrar os sapatos aos 20 anos de idade, tendo aprendido na infncia. J as atividades mais complexas, como resolver uma equao matemtica ou aprender a dirigir, exigem um processamento controlado. Nestes casos, necessrio planejar os prximos passos e monitorar a sua execuo at que se chegue ao resultado final. Existe uma regio do nosso crebro exercendo especificamente esta funo de gerenciar o processamento das informaes, ou seja, exercendo uma funo executiva. As funes executivas so comandadas pelo Executivo Central. Este componente da memria de trabalho responsvel pelo planejamento, monitorizando e executando as atividades complexas ou novas para o indivduo. Toda vez que nos propomos a fazer uma nova tarefa como

entrar numa aula de natao ou decidimos escrever sobre um tema novo, necessitamos do executivo central para gerenciar a execuo desta atividade. O TDAH afeta diretamente todas as funes at aqui dissertadas, tais falhas cotidianas so observadas com frequncia no Distrbio e nos diagnsticos do mesmo. Entre outras caractersticas, podemos afirmas que embora a criana hiperativa tenha muitas vezes uma inteligncia normal ou acima da mdia, o Distrbio aqui referido caracterizado por problemas de aprendizado e comportamento. Os professores e pais da criana hiperativa devem saber lidar com a falta de ateno, impulsividade, instabilidade emocional e hiperativa incontrolvel da criana. A criana com Dficit de Ateno muitas vezes se sente isolada e excluda dos colegas, mas no entende por que to diferente. Perturba-se com suas prprias incapacidades. Sem conseguir concluir as tarefas normais de uma criana na escola, em casa e at mesmo na sociedade formal, a criana pode sofrer de estresse, tristeza e baixa autoestima, retomando assim, as comorbidades relativas ao transtorno, onde o diagnstico preciso se faz primordial para o sucesso do tratamento. Retomando, o executivo central se localiza nas regies pr-frontais dos lobos frontais. Leses ou disfunes nesta regio resultam em perturbao das funes executivas e afetam indiretamente todos os processos cognitivos (Oliveira, 2006). Estas funes incluem raciocnio, lgica, estratgias e tomada de decises, alm de manter aes permanentes de controle mental. Este conjunto de funes tem um papel central na organizao e no planejamento de todas as nossas aes, pois auxiliam na manuteno de iniciativa, estabelecimento de objetivos, monitorizando as tarefas por meio do autocontrole, sempre repensando as estratgias de acordo com o plano original, sendo chamadas de funes executivas. De acordo com Goldberg (2001), o crebro humano o sistema natural de maior complexidade dentro de todo o universo e assim como qualquer corporao, exrcito ou uma grande orquestra, o crebro possui diferentes reas, responsveis por diferentes funes. Toda grande organizao necessita de um diretor, chefe, maestro. As funes executivas so aquelas que mais nos diferenciam dos animais j que compreendem o processo cognitivo orientado a uma determinada meta. Para tanto, ns seres humanos, temos a habilidade de processar atividades com ateno sustentada, memria operacional, inibio dos impulsos, fluncia verbal e especialmente pensamento abstrato, um individuo diagnosticado com TDAH, simplesmente no executa tais processos.

Consideraes Finais
Sabemos que o amadurecimento das regies cerebrais responsveis pelas funes executivas s se completa por volta dos 20 anos de idade (Shaffer, 2005). Crianas em idade pr-escolar e escolar (portadoras ou no de TDAH) usam as funes

executivas de seus pais, professores, babs, que funcionam todo o tempo como funo auxiliar ou lobo frontal acessrio dessas crianas, como j havia citado anteriormente. Acredita-se assim que crianas pequenas no tero tantos problemas em termos de funo executiva, uma vez que algum adulto sempre estar por perto para suprir tais funes, supervisionando-as todo o tempo, por exemplo, lembrando-as da hora do banho, de estudar para a prova, enfim, organizando sua vida e suas aes cotidianas. Entretanto, de suma importncia o olhar atento dos pais e educadores, no s nos anos iniciais, bem como durante toda vida escolar das crianas e adolescentes, para que o Distrbio no seja visto apenas como desinteresse ou agitao do aluno. As alteraes neuroqumicas, psquicas e emocionais so possivelmente tratadas, fazendo com que o TDAH seja desmistificado, porm devemos incluir cuidados para evitar a distrao, recomendado que a pessoa com TDAH tenha um ambiente silencioso e sem distraes para estudar. Na escola, pode se concentrar melhor sentando na primeira fileira e longe das janelas. Aulas de apoio so bem vindas, recebendo assim, ateno e apoio com maior foco podendo ajudar na melhorar do seu desempenho. importante que os pais e professores se focalizem em recompensar onde seu desempenho bom, valorizando suas qualidades, mais do que punindo suas falhas. Cabe salientar que, a punio nunca dever ser violenta, pois isso torna a criana e/ou adolescente mais agressivo, levando a sentir rancor, medo, raiva da pessoa que o puniu. Isso vale para qualquer pessoa de qualquer idade mesmo sem hiperatividade, mas deve ser considerado com maior cuidado nos casos de TDAH. incontestvel a importncia das funes executivas na vida cotidiana e na vida acadmica do ser humano, os atuais tratamentos oscilam entre utilizao de frmacos, terapias diversas e a unio de medicamentos e terapias, o tratamento a ser escolhido depende exclusivamente do diagnstico e da individualidade de cada caso do transtorno. Como podemos observar durante o documento, o TDAH no um problema de aprendizado, mas as dificuldades em manter a ateno, de manter a ordem, a inquietude afetando o rendimento dos estudos. necessrio que os educadores conheam tcnicas que auxiliem os alunos com TDAH a ter melhor desempenho, em alguns casos necessrio ensinar ao aluno tcnicas especficas para minimizar as suas dificuldades, tcnicas estas que sero utilizadas durante toda a vida do individuo diagnosticado, estas tcnicas so desenvolvidas por profissionais aptos para o tratamento do Distrbio, podemos citar aqui a importncia do apoio familiar, conjuntamente com o psiclogo, neuropsiclogo, professor, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, neuropsicopedagogo entre outros profissionais da rea, para que o TDAH deixe de ser um problema sem resoluo e passe a ser apenas um obstculo no processo de ensino e aprendizagem.

Fonte: http://artigos.psicologado.com/psicopatologia/transtornos-psiquicos/funcoesexecutivas-e-alteracoes-no-lobo-frontal-reflexos-e-influencia-no-diagnosticotdah#ixzz2dNCFJoLE Psicologado - Artigos de Psicologia