MUTISMO SELETIVO INFANTIL:

AVALIAO E INTERVENO EM
LUDOTERAPIA COMPORTAMENTAL
CHILDREN WITH SELECTIVE MUTISM:
EVALUATION AND INTERVENTION IN
BEHAVIORAL PLAY THERAPY
Amine Nassif M. Serretti1
Florncio M. da Costa-Jnior2
1. Discente no curso de Psicologia,
centro de Cincias Humanas;
Universidade do Sagrado Corao
(USC), Bauru-SP.
2. Docente e Supervisor de
estgio - Psicologia, Centro de
Cincias Humanas; Universidade
do Sagrado Corao (USC),
Bauru-SP; Doutorando no
Programa de Ps-Graduao
em Medicina Preventiva,
Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo-SP. mcostajunior@gmail.com

Recebido em: 09/11/2010

Aceito em: 20/02/2011

SERRETTI, Amine Nassif M.; COSTA-JNIOR, Florncio M. da.

Mutismo seletivo infantil: avaliao e interveno em ludoterapia
comportamental. Mimesis, Bauru, v. 32, n. 2, p. 141-166, 2010.

RESUMO
O Mutismo Seletivo (MS) caracteriza-se pelo fracasso persistente em
falar em uma ou mais situaes sociais especficas, geralmente quando a fala mais esperada. Essas crianas so plenamente capazes de
falar efetivamente quando no se encontram em situaes que produzem ansiedade social. Este estudo descreve o processo teraputico
com menina de cinco anos, cuja queixa se referia a comportamentos
inadequados aps o nascimento do irmo, sendo a queixa principal
a baixa emisso de comportamentos verbais em situaes sociais,
especialmente na escola. A avaliao confirmou a condio de MS
e outros dficits e excessos comportamentais como, recusar-se a comer e usar blusas de ala e agredir o irmo foram identificados. A
interveno psicoteraputica se fundamentou nos pressupostos tericos da Anlise do Comportamento com sesses semi-estruturadas

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a partir de recursos ldicos. Orientaes peridicas foram dadas

me com o objetivo de estabelecer novas condies funcionais entre o comportamento-alvo e as prticas educativas maternas, mantenedoras das dificuldades da criana. Os resultados demonstram o
aumento progressivo de contato visual, tentativas para interao interpessoal, maior autonomia e verbalizao de seus sentimentos com
familiares. Nas sesses iniciais a cliente no expressou linguagem
oral tampouco contato visual, o que foi gradativamente progredindo
at o encerramento dos atendimentos. Contudo o padro comportamental de MS parece depender funcionalmente das prticas parentais conduzindo a necessidade de intervenes pontuais junto aos
pais e outros vnculos sociais relevantes. O processo de interveno
indica a relevncia de atendimento contnuo e de longo prazo que
facilitem o estabelecimento e manuteno de vnculo teraputico.
Palavras-chave: Mutismo Seletivo. Avaliao. Ludoterapia Comportamental.

ABSTRACT
Selective mutism (SM) is characterized by a persistent failure to speak in one or more specific social situations in which there is usually
an expectation for speaking. These children are fully able to speak
effectively when they arent in settings causing social anxiety. This
study describes a therapeutic process with a five-year-old girl whose complaints referred to inappropriate behaviors after her brothers
birth, and the main complaint was the decrease in the emission of
verbal behaviors in social settings, especially at school. The evaluation confirmed the SM condition and identified other behavioral excesses, such as refusing to eat and wear strap blouses and assaulting
her brother. Psychotherapeutic intervention was based on Behavior
Analysis theoretical assumptions with semi-structured sessions starting from play resources. Periodical guidelines were given to the mother in order to establish new functional conditions between the problem behavior and the maternal educational practices that supported
the childs difficulties. Results show a progressive increase of eye
contact, attempts of interpersonal interaction, greater independence
and verbalization of her feelings with family members. In the early
sessions, the client didnt express oral language or made eye contact,
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comportamental. Mimesis,
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which was gradually progressing until the end of the attendances.

However, the SM behavioral pattern seems to functionally depend on
parental practices guiding to the need for punctual interventions with
parents and other relevant social bonds. The intervention process
indicates the relevance of a continuous and long-term care, which
facilitates the establishment and maintenance of a therapeutic bond.
Keywords: Selective Mutism. Evaluation. Behavioral Play Therapy.

Introduo
O Mutismo Seletivo (MS) est entre os distrbios psiquitricos
que afetam amplamente o desenvolvimento nas suas diferentes dimenses, sendo geralmente diagnosticado pela primeira vez na infncia e
mais prevalente no sexo feminino. Muitas vezes, as perturbaes do
mutismo seletivo podem no chegar ateno clnica at o ingresso
da criana no contexto escolar, pois nas interaes familiares a criana
pode no apresentar as dificuldades de interao social (BERGMAN;
PIACENTINI; MCCRACKEN, 2002) so ainda escassos os estudos
que abordam tal condio, sobretudo de estudos objetivados em descrever intervenes clnicas junto a crianas com MS.
Dentre as manifestaes do Mutismo Seletivo (MS) esto o
fracasso persistente em falar em situaes sociais especficas nas
quais existe a expectativa para falar (interaes com pares, contexto
escolar, etc.) e seletividade para falar em outras situaes. , portanto uma condio caracterizada pela seletividade marcante e emocionalmente determinada na fala, de modo que a criana demonstra
a sua competncia de linguagem em algumas situaes, mas falha
em outras situaes identificveis e definidas (DSM, 1994). A recusa
em falar nas situaes no familiares criana, deve interferir diretamente no funcionamento educacional, ocupacional ou na comunicao social e o no falar pode ser uma forma de comportamento
operante possivelmente relacionado a situaes estressoras.
Os critrios diagnsticos para o MS definidos no DSM-IV
(1994) so:
a. Fracasso persistente em falar em situaes sociais especficas (nas quais
existe a expectativa de falar, como por exemplo na escola), apesar de se
capaz de falar em outras situaes.

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b. Perturbao que interfere na realizao educacional ou ocupacional, ou

na comunicao social.
c. Durao mnima de um ms (no limitada ao primeiro ms na escola).
d. Fracasso para falar que no se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situao social.
e. Perturbao que no bem explicada por um transtorno da comunicao (ex. tartamudez), nem ocorre exclusivamente durante o curso de um
transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno
psictico (DSM-IV, 1994, p.149).

Segundo Peixoto (2006), ainda que nos casos de MS a criana

tenha sua funo de linguagem, desenvolvimento e potencial intelectual intactos, elas podem apresentar baixos desempenhos nas performances escolares. A autora apresenta que a maioria dos estudos de
caso em MS, descrevem crianas que falam livremente no ambiente
reservado da famlia, mas quando se encontram em lugares diferentes de seu ncleo familiar, apresentam diminuio da frequncia de
fala ou se tornam mudas. Tais crianas manifestam comportamento
ansioso e tmido e no respondem nem iniciam conversas, mesmo
que essas solicitaes sejam feitas por pessoas que fazem parte da
sua intimidade (PEIXOTO, 2006).
Peixoto (2006) descreve o estudo de Hayden (HAYDEN, 1980
apud PEIXOTO, 2006) o qual identificou quatro subtipos de mutismo seletivo:
a) mutismo simbitico, caracterizado por uma relao simbitica com
aquele(a) que cuida dele(a) e por uma relao negativista e manipuladora
controlando os adultos em volta dele(a);
b) mutismo com fobia para falar, caracterizado por um medo de escutar
sua prpria voz, acompanhado de comportamento obsessivo-compulsivo;
c) mutismo reativo, caracterizado por timidez, retraimento e depresso, que
aparentemente parece ser resultado de algum evento traumtico na vida da
criana;
d) mutismo passivo-agressivo, caracterizado por um uso hostil do silncio
como se fosse uma arma (Peixoto, 2006, p. 24).

Associando o MS ansiedade, o estudo de Ford et al (1998)

indicam a estreita relao entre o MS e a ansiedade ou a fobia social, bem como as semelhanas comportamentais dos indivduos que
compartilham tais condies. Peixoto (2006) acrescenta que o MS
pode ser um sintoma relacionado problemas na interao com familiares e que provavelmente produzem ansiedade. A etiologia do
MS apresentada a partir de diferentes vieses nos estudos da rea,
prevalecendo atualmente a hiptese de que as origens desta condio

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estejam relacionadas ao contexto familiar ou a situaes traumticas

vividas pela criana, de ordem fsica (violncia fsica), ou psicolgica (quando ela vivencia uma desintegrao familiar, por exemplo).
Em relao ao contexto familiar, Kolvin e Fundudis (1981) reportaram que mais da metade de crianas com MS possuem combinaes com patologia paterna/materna e discordncia entre os pais.
Estudos indicam que o histrico familiar e os comportamentos de
ansiedade dessas crianas apontam para preocupaes excessivas,
problemas de separao, relao de dependncia entre me e filho/a,
alm de superproteo materna, na qual a relao entre me/pai e
filho/a era considerada como fechada, dependente e controladora.
Nestes estudos as mes so descritas como solitrias, deprimidas,
hostis na relao com o marido, passivas, socialmente isoladas e desconfiadas em relao a pessoas fora de seu ambiente familiar prximo (KROHN et al., 1999; KROLIAN, 1999 apud PEIXOTO, 2006).
Peixoto (2006) aponta uma abordagem alternativa para a etiologia do mutismo na qual o enfoque se d na interao entre a criana e seu ambiente. Fundamentado luz das teorias da aprendizagem,
esta abordagem tm visto o comportamento no-verbal como uma
resposta aprendida na qual a recusa em falar um mtodo eficaz
de controle sobre o ambiente social. Segundo este posicionamento
terico o comportamento no-verbal e verbal mantido por reforadores sociais significativos provenientes da interao com os pais e
professores.
Segundo Dummitet et al. (1997), sete a cada mil crianas americanas apresentam mutismo seletivo, levando tal condio a ser duas
vezes mais prevalente que o autismo. No Brasil so escassos os estudos sobre mutismo seletivo, assim como profissionais especializados
para o diagnstico precoce e tratamento desta condio psicolgica.
Nos estudos norte-americanos, a terapia comportamental referida como mais efetiva para o tratamento de crianas com MS.
Kratochiwill et al. (2002) descrevem quatro modelos comuns de terapia comportamental tradicionalmente utilizados para o tratamento
de MS e outras queixas: 1) modelo baseado em tcnicas para dessensibilizao sistemtica: exposio gradual para reduzir a ansiedade
enquanto um estado de relaxamento introduzido; 2) o modelo que
aplica anlise comportamental: aprendizagem baseada em princpios
de condicionamento operante (reforo positivo, extino e punio);
3) modelo baseado na teoria de aprendizagem social, utilizado para
desenvolver habilidades sociais e comportamento adaptativo; 4)

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modelo fundamentado na utilizao da terapia cognitivo-comportamental, que tem por objetivo modificar o comportamento da criana
atravs dos sentimentos e das cognies.
Como premissa fundamental as teorias comportamentais, advogam que todo repertrio comportamental, seja ele tpico ou atpico,
funcional ou disfuncional, adquirido em sua maior parte por processos de aprendizagem mediados pelo contexto. Nesta direo a anlise
do contexto que produz as dificuldades da criana se d por meio da
anlise funcional e contextual na qual a criana se desenvolve. As
mudanas nesse repertrio tambm ocorrero por meio de condies
de aprendizagem e experimentao, e esta uma tarefa do psicoterapeuta frente ao planejamento de sua interveno. So estes direcionamentos tericos que fundamentam o estudo de caso aqui descrito.
Diante do exposto o presente estudo de caso objetiva descrever
o processo teraputico de abordagem comportamental desenvolvido
em uma clnica-escola com uma menina de cinco anos, a qual denominamos de Flor. O nome fictcio foi escolhido por representar
uma caracterstica da criana que passou a trazer semanalmente uma
flor para a terapeuta. A queixa apresentada pela famlia era de que a
criana havia desenvolvido diferentes comportamentos inadequados
aps o nascimento do irmo, dentre eles a me relatou que a filha
possua timidez em excesso, com baixa emisso de comportamentos
verbais em situaes sociais, especialmente na escola.
A interveno descrita neste estudo de caso ocorreu entre Maro e Dezembro de 2011,totalizando 32 sesses semanais de aproximadamente 50 minutos. Todos os aspectos ticos foram atendidos e
o termo de consentimento livre informado foi assinado pela responsvel da criana. Foram feitas supervises semanais que objetivaram
acompanhar o planejamento das sesses, as anlises e intervenes,
bem como para desenvolver junto a terapeuta, habilidades teraputicas necessrias para o manejo do caso. A seguir esto descritos as
diferentes fases do processo teraputico, a conceituao do caso e os
resultados obtidos com a interveno.

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AVALIAO DO CASO
Fase inicial: O contrato teraputico e o
diagnstico comportamental
O incio do processo teraputico incluiu a entrevista inicial e
o estabelecimento do contrato com os pais. Neste momento foi realizada a identificao inicial da queixa e tambm das expectativas
parentais em relao psicoterapia. Em um segundo momento se
deu o contato e entrevista inicial com a criana e o estabelecimento
do contrato teraputico com a mesma. J na primeira sesso com a
criana a terapeuta apresentou-se e explicou sobre sua prtica psicoteraputica e elucidou qual a queixa apresentada pelos pais ou responsveis. No primeiro contato com a criana tambm foi explicitado o sigilo profissional, expondo seus direitos quanto ao contedo de
seu relato e sobre as informaes advindas das entrevistas e sesses
com os pais.
Na etapa de diagnstico comportamental e formulao do
caso, a terapeuta entrevistou a me por meio de entrevistas semi-estruturadas previamente planejadas com a finalidade de promover
a coleta e anlise conjunta de dados sobre as variveis que produzem
e mantm a queixa. A formulao do caso se baseou em uma adaptao dos modelos propostos por Caminha, Soares e Caminha (2011),
Kanfer e Saslow (2002) e por Arajo e Shinohara (2002).
Kanfer e Saslow (2002) sugerem que uma formulao inicial
de casos clnicos deve fundamentar-se na identificao de uma lista de comportamentos alvo percebidos como problema por ocorrerem de forma excessiva ou deficitria. Para estes autores a avaliao
deve contemplar a descrio de: a) Excessos Comportamentais:
uma classe de comportamentos relacionados que ocorrem de forma
problemtica devido ao excesso em (1) frequncia, (2) intensidade,
(3) durao, ou (4) ocorrncia sob condies em que sua frequncia
socialmente aceita prxima a zero; b) Dficits Comportamentais:
uma classe de respostas descritas como problemticas porque deixam de ocorrer (1) com suficiente frequncia, (2) com intensidade
adequada, (3) da maneira apropriada, ou (4) sob condies socialmente previstas. c) Reservas Comportamentais: so aqueles comportamentos no problemticos e que podem servir de recursos iniciais para o desenvolvimento de novos repertrios. Portanto, so os

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comportamentos sociais adequados e seus talentos especiais, bem

como outros segmentos das atividades do paciente que possam ser
usados para o desenvolvimento de novos comportamentos.
Os resultados obtidos na fase inicial e coletados a partir da
adaptao dos procedimentos de avaliao clnica infantil esto descritos a seguir.

Descrio da queixa e natureza dos problemas

apresentados
Dentre as circunstncias que precederam e motivaram a consulta, a me queixou-se de Flor ter regredido comportamental e
emocionalmente aps o nascimento do irmo. A me descreveu o
comportamento da criana como sendo birrento: excesso de choro
por vezes se jogando no cho quando era contrariada e em algumas situaes rasgava suas prprias roupas. Segundo a me, Flor
acordava de madrugada gritando e chorando e procurava a me para
agredi-la fisicamente, parou de comer as coisas que a me fazia e
se escondia embaixo da cama quando alguma visita adentrava a sua
casa, parando de se comunicar com pessoas fora do crculo familiar
nuclear. A partir disto o pediatra e a escola da criana orientaram a
famlia a procurar por terapia.
Ao longo da avaliao inicial do caso outras dificuldades foram identificadas a partir do relato da me: dificuldade extrema de se
comunicar verbalmente; rejeio e seletividade alimentar e comportamentos excessivos de birra e agressividade quando suas vontades
eram contrariadas pela me.
Dentre as queixas, tambm foi relatada a alta seletividade e
exigncia da criana quanto s escolhas de roupas. Flor discriminava-as atravs de trs critrios: era necessrio que fossem saias ou
vestidos, que no mostrassem os ombros e que fossem, preferencialmente, velhas ou muito usadas.

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Outros dados relevantes acerca do contexto e

da queixa
Flor se desenvolveu at os dois anos de forma tpica e satisfatria. Aps este perodo, contguo ao nascimento do irmo, passaram
a ser frequentes os comportamentos de raiva e agressividade, sendo
observado tambm, um alto nvel de ansiedade, especialmente em
situaes nas quais era frustrada ou contrariada.
Os pais de Flor possuam repertrio restrito de habilidades parentais para lidar com os comportamentos inadequados da filha, perdendo muitas vezes a pacincia e ameaando ou punindo de forma
inconsistente. Ora superprotegiam, ora no manifestavam a cuidado
necessrio, minimizando as dificuldades da criana e gerando, com
isso, o que denominamos de um ciclo coercitivo: emisso de externalizantes de Flor punio verbal ou fsica diminuio de interaes sociais (dficits de interao por esquiva/fuga) aumento do
cuidado recebido e ateno dos pais (geralmente com regras rgidas
e pouca autonomia da criana).
As relaes sociais diziam respeito s maiores dificuldades de
Flor: a criana no conseguia estabelecer nenhum tipo de contato social fora de casa; conversava com apenas duas amigas, mas na escola
no conseguia se relacionar adequadamente com nenhuma criana,
no manifestando repertrios de interaes sociais em contextos fora
do crculo familiar. Seu crculo social se restringia apenas famlia nuclear, alguns familiares (av e poucas tias), as duas amigas
e um casal de vizinhos. Fora dos vnculos familiares a criana no
interagia, no apresentava iniciativa, ficando imvel, sem expresso.
Atravs das observaes de Flor e sua me na sala de espera da Clnica, pode-se constatar que aparentemente a quantidade e qualidade
de contato fsico era regular e que a me, na presena de estranhos,
buscava atender todas as demandas expressas por Flor e inclusive
respondia em nome da criana a qualquer momento, sendo desnecessrio o esforo da criana para se comunicar.
A criana gostava de brincar preferencialmente com a boneca
Barbie, com ursos de pelcia e, durante as sesses, apresentava
grande interesse nas atividades com as comidas de brinquedo. A escolha pela boneca Barbie, parecia ter estreita relao aparncia
da boneca, j que a me relatou que a criana s gosta da boneca,
pois elas so magras, preterindo os bonecos imitativos de bebs re-

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ais (segundo a me, Flor chamava-os de gordos). Quando questionada sobre este comportamento, a me da paciente disse que as
tias paternas falavam muito sobre padro esttico e faziam piadas de
pessoas que estejam acima do peso. O padro esttico tambm uma
caracterstica muito valorizada pela me da paciente, que mantinha
regras rgidas de como a criana deveria se vestir ou como o cabelo deveria estar penteado, no havendo abertura para negociaes
quanto a isso.

Histrico e variveis contextuais da dinmica

familiar
A condio socioeconmica da famlia se enquadra na classe
mdia baixa,sendo que apenas o pai da criana trabalha, pois a me
deixou de trabalhar aps o nascimento de Flor.
Sobre o histrico pr-natal e perinatal, a me relatou que sua
gravidez se deu de forma tpica, apesar de se descrever como muito
nervosa durante a gestao. A criana nasceu de parto cesreo, aps
muito sofrimento de sua me na maternidade. Desenvolveu-se de forma tpica e responsiva s interaes sociais at o nascimento do irmo.
Quando a me engravidou do filho caula, Flor possua quase
dois anos e at ento, era a nica criana da famlia paterna e da
famlia materna, portanto, recebia muita ateno e cuidado de todos os parentes. A partir do primeiro ms de gravidez do irmo, a
criana apresentou mudanas de comportamentos externalizantes e
internalizantes, tais como: gritar e chorar, rasgar suas roupas, agredir fisicamente a me e se recusar a comer e a falar na presena de
estranhos. Considerando a situao insustentvel, a me pediu para
que o marido voltasse para a cidade, j que no estava conseguindo
cuidar da criana sozinha.
A principal mudana com o nascimento de Flor foi o abandono
da vida profissional da me, fato este que fez com que gerasse sentimentos de menos valia nela, sendo relatado pela prpria me da criana. O principal evento na vida de Flor foi o nascimento do irmo,
sendo que este fato se conciliou com a volta do pai para a casa, j que
este trabalhava anteriormente em outro municpio durante a semana.
Sobre o histrico conjugal dos pais, a me de Flor relatou que
um dia depois do seu aniversrio e no terceiro ms de gravidez do fi-

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lho, o pai da paciente contou o filho que tinha com uma ex-namorada,
decorrente de uma traio que houvera quando namoravam (no terceiro ano de namoro) e mostrou para a esposa a foto da criana que
estava com 7 anos na ocasio. Segundo a me, a relao com o marido
se modificou aps este fato e que por isto viviam distantes emocionalmente e que no havia demonstrao de afeto nem sentimentos.
O nico aspecto mdico relevante corresponde constante anemia de Flor, causada, segundo o pediatra, pela seletividade alimentar.
A criana est inserida em uma cultura familiar na qual o pai
se abstm de qualquer tipo de cuidado com os filhos, desde cuidados
bsicos at a educao das crianas, assim como se abstm tambm
de qualquer tipo de ajuda no funcionamento da casa, estando disponvel apenas para as atividades ldicas, exercendo muitas vezes,
fora contrria me, incitando conflitos contra a mesma.

Dados que ilustram a dificuldade da criana

Em sua casa, Flor nem sempre acatava regras, porm, nas sesses, a criana sempre seguiu as regras dadas pela terapeuta. Quando Flor entrou na escola, a adaptao foi muito difcil tanto para a
criana quanto para a me, que precisava ficar no mesmo ambiente
para que a criana permanecesse na escola - quando a me se afastava, a paciente chorava e gritava com emisso de comportamentos de
agressividade e ansiedade. Na escola a criana no se comunicava
verbalmente com seus pares, no brincava, no transitava nos espaos da escola e nunca solicitava beber gua ou ir ao banheiro.
O padro de dficits de comportamentos de comunicao e interao se estendeu tambm para as sesses de terapia, nas quais
a criana ao longo das primeiras semanas apresentava excessos de
comportamentos de ficar ccoras, imvel e sem manter contato visual. A frequncia, a durao e a intensidade destes comportamentos
foram diminuindo ao longo das intervenes, entretanto a comunicao no se estabeleceu verbalmente at o final do atendimento,
sendo apenas mediada por gestos e mmicas.
Segundo os relatos da me, logo aps o nascimento do irmo,
Flor acordava no meio da noite gritando, rasgando sua prpria roupa
e batendo na me. Porm, estes comportamentos deixaram de ocorrer
e Flor passou a apresentar outros comportamentos inadequados nas
situaes de comer na presena da me, passando a ser extremamen151

te seletiva com a alimentao e funcionalmente sua seletividade para

comer parecia deixar a me irritada (brigar, dar castigos, ameaar).
Os alimentos escolhidos pela criana e que irritavam a me eram: farinha pura, po puro, doces etc. Porm, quando a me levava o prato
de comida da criana para a casa da vizinha, Flor comia sem emitir
comportamentos opositores nem birra, indicando que a presena da
me poderia controlar o comportamento alimentar da criana. Observou-se que a criana emitia mais comportamentos pr-sociais na
presena do irmo, ficando mais descontrada e desinibida.

Conceituao comportamental da problemtica

da cliente
Para julgar a normalidade ou anormalidade de determinada
poro do comportamento, necessrio avaliar o comportamento de
duas maneiras: se ele congruente ou incongruente s exigncias
adaptativas da interao da criana com seu ambiente. Em geral, h
forte suspeita de patologia quando o comportamento se torna fixado
e repetitivo, perde sua plasticidade e valor adaptativo e se torna menos reativo aos estmulos internos e presses do ambiente (ACKERMAN, 1986). No que diz respeito criana, Flor apresenta uma
timidez fora dos parmetros, no conseguindo se relacionar com
qualquer pessoa fora do crculo familiar, manifestando at mesmo,
recusa extrema (com crises de choro) em usar roupas de alas que
apaream os ombros, pois segundo a me, a criana diz ter vergonha
e que as pessoas vo olh-la.
Flor est na escola h trs anos e at o momento nunca ningum ouviu sua voz no local. Porm, em sua casa, uma criana
tpica, mas como dito, quando algum de fora entra em casa, a
criana manifestava comportamentos de fuga e esquiva constantes,
chegando inclusive, a se esconder embaixo da cama.
No caso da paciente em questo, pode-se levantar a hiptese
do nascimento do irmo, como marcador para o desenvolvimento do
mutismo, j que anteriormente a isso, Flor era saudvel.
Por vezes, o Mutismo Seletivo (MS) confundido com o Autismo, sendo que o aspecto mais obviamente diferenciado do MS
a seletividade, embora crianas com Autismo possam apresentar
sintomas de Mutismo a conduta no varivel com as situaes,

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ambiente ou audincia. Uma das melhores formas para que os profissionais da sade mental descartem a presena de Autismo observar
a gravao de um vdeo de uma criana em seu ambiente familiar e
confortvel (normalmente a casa). A maioria dos pais que compartilham o problema descrevem que as crianas com MS gostam muito
de falar e de forma muito animada em casa. Este dado foi observado
nos vdeos gravados pela me a partir da solicitao da terapeuta.
O padro de comportamentos da criana pode ser definido como mutismo passivo-agressivo que tal como sugere Peixoto
(2006), se caracteriza como um uso hostil do silncio como se fosse
estratgia de contra-controle. O que possivelmente est relacionado
a um repertrio que visa contra-controlar um ambiente hostil, que a
partir dos dados coletados na fase de diagnstico, parece ser modulado pelas prticas parentais inconsistentes. A seletividade para comer,
se vestir e se comunicar pode estar funcionalmente relacionada
esquiva de aversivos existentes no ambiente (avaliao de pessoas
desconhecidas, interaes verbais, etc.) e a reforadores produzidos
nas interaes. O no falar evitava contatos pessoais desagradveis para a criana e nestes momentos a me se comportava como
dispositivo de interao da criana falava pela criana e para que
isto ocorresse, a interao entre as duas se tornava mais intensa e
constante. Produzindo perdas significativas nas interaes com outras pessoas disponveis no ambiente.
Algumas das dificuldades de interao social apresentadas
pela criana podem ser definidas como dficit de desempenho, pois
embora haja aquisio dos comportamentos, estes no ocorrem com
a frequncia esperada diante das demandas do ambiente. Segundo
Del Prette e Del Prette (2005) tais dificuldades podem estar associadas a fatores pessoais e ambientais tais como: problemas de comportamento, ausncia de feedback, falhas de reforamento e ansiedade
interpessoal excessiva.
O Quadro 1 ilustra os dficits, excessos e reservas comportamentais identificados ao longo do processo de avaliao e conceituao do caso.

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Quadro 1. Dficits, excessos e reservas comportamentais

Dficits

-escassos repertrios de habilidade/interao social;

- dficit de comportamentos adaptativos diante de situaes
aversivas;
- dficit em resoluo de problemas;
- dficit em comunicao verbal;

Reservas

- habilidade para descrever para a me suas dificuldades em

interagir socialmente
- comer diversos alimentos na ausncia da me;
- interage melhor socialmente quando est na presena do
irmo;
- estratgias para interagir sem utilizar repertrio verbal.

Excessos

- seletividade alimentar;
- retraimento social;
- recusa a vestir as roupas sugeridas pela me;
- agressividade fsica e verbal voltada me e ao irmo;
- comportamento de esquiva frente a elogios
- excesso de comunicao no verbal
- agressividade para fazer crticas.
- agressividade para expressar seu desagrado.

Objetivos teraputicos
A interveno em ludoterapia comportamental teve como objetivo promover condies para que a criana pudesse ampliar seu
repertrio comportamental de interaes sociais positivas, atravs
do relacionamento com a terapeuta que seria posteriormente generalizado a outros contextos. Esse objetivo teve como foco o fortalecimento de repertrios de interao no verbal tais como: brincar
junto, colaborar, participar e se expressar de formas no verbais. Os
repertrios de interao verbal no se enquadraram como objetivos
pois entendemos que inicialmente seria necessrio ampliar contextos reforadores por meio das reservas comportamentais sem expor
a criana aos aversivos dos quais j era sensvel.
No que se refere s orientaes aos pais, as intervenes tiveram como objetivo o treino de habilidades parentais (no caso somente a me comparecia para as orientaes), a fim de estimular
prticas consistentes e responsivas, contextualizar os ganhos que a
me obtinha com os comportamentos da filha, elaborar novos repertrios funcionalmente concorrentes aos que produziam tais ganhos e
assim, minimizar o ciclo coercitivo. Esse ltimo objetivo teve como
foco, produzir mudanas no contexto de interao no sentido de re154

SERRETTI, Amine Nassif M.; COSTA-JNIOR,

Florncio M. da. Mutismo
seletivo infantil: avaliao e
interveno em ludoterapia
comportamental. Mimesis,
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seletivo infantil: avaliao e
interveno em ludoterapia
comportamental. Mimesis,
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duzir progressivamente a funcionalidade dos repertrios de esquiva

e eliminar os reforadores que mantinham os comportamentos externalizantes.

INTERVENO
Uma formulao consistente das dificuldades/queixas trazidas
para terapia subsidia o planejamento de procedimentos efetivos para
alcanar as mudanas desejadas, alm de nos possibilitar avaliar se
um determinado tipo de interveno psicolgica uma teraputica
realmente eficaz ou no diante do caso. Tal como nos aponta Arajo
e Shinohara (2002):
uma vez que cada um possui uma histria de experincias e aprendizagens
nica, e que, por isso, no pode haver uma receita ou frmula teraputica
que sirva para todos indiscriminadamente, mas sim, uma adaptao do conhecimento cientfico histria pessoal de cada um (ARAJO; SHINOHARA, 2002, p.3).

O mtodo usado fundamentou-se em sesses semi-estruturadas a partir de diferentes recursos ldicos, assim como ensaios
comportamentais, biblioterapia para a criana e sugestes de leitura
para a me e para a professora. Alm dos recursos utilizados com a
criana, orientaes peridicas foram dadas a me com o objetivo
de estabelecer novas condies funcionais entre o comportamento
alvo e as prticas educativas maternas mantenedoras da condio.
Os mtodos variaram conforme as necessidades de cada momento,
assim divididos:

1 Atividades ldicas com a criana e

com a me:
Objetivo: estabelecer contato com a criana, objetivando a elaborao gradual de vnculo teraputico com a mesma, atravs da
ajuda da me; Promover a retirada progressiva da presena da me
do setting teraputico (fading out).
Justificativa: a paciente possua muitas dificuldades de interao, se recusava a ficar sem a me, e a terapeuta necessitava es-

155

tabelecer vnculo inicial. Como o funcionamento social da criana

dependia da me, foi necessria a presena da mesma para que ocorresse o atendimento nas primeiras sesses.

2 Atividades ldicas com a criana e o irmo:

Objetivo: compreender como a criana se comportava na presena do irmo e a relao estabelecida entre os dois.
Justificativa: segundo as informaes da me, a paciente se
comportava de forma funcional na presena do irmo (interagia/
brincava) e tais repertrios poderiam ser utilizados como reservas
comportamentais.

3 Atividades ldicas com a criana.

Objetivo: disponibilizar recursos para que a criana interagisse
com a terapeuta e modelar comportamentos pr-sociais utilizando
atividades como: massa de modelar, pintura com tinta na parede,
pintura com dedo, modelagem com argila, recorte e colagem, enrolar
brigadeiros, entre outros.
Justificativa: as atividades foram planejadas para aumentar a
emisso de comportamentos funcionais dentro do setting teraputico, j que a criana no interagia ou se movimentava no incio da
interveno. As atividades artsticas alm de exigirem movimentos
amplos, permitiam a maior interao entre terapeuta e cliente, alm
de contribuir para a criatividade da criana.

4- Sesses em salas de ludoterapia.

Objetivo: promover a autonomia da criana em ambientes
diferenciados e desenvolver resistncia a frustrao e flexibilidade
comportamental.
Justificativa: como a criana no possua autonomia nas sesses e fora delas, a terapeuta props diversificar os contextos das
sesses de modo a produzir demandas de comportamento exploratrio e adaptao.

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No decorrer das sesses, a terapeuta utilizou tcnicas comportamentais tais como: reforo positivo, reforo diferencial, retirada
progressiva da presena da me (fading out), entre outros.

RESULTADOS E DISCUSSO
As sesses com a criana
Nos primeiros atendimentos, a criana manteve-se completamente paralisada e de ccoras, sendo que a terapeuta conseguiu apenas desenvolver as atividades ldicas com a me. A partir do terceiro
atendimento, a criana participou, estabelecendo poucos contatos visuais e interagindo apenas se a me ou a terapeuta pegassem em sua
mo e conduzissem o movimento. A partir do terceiro atendimento
a criana passou a trazer uma flor para a terapeuta (e o fez at o ltimo atendimento) e a interao com a terapeuta foi progressivamente
mais frequente, com contatos visuais, fsicos e com gestos.
Ao longo dos atendimentos, a terapeuta se dirigia criana,
porm, a me aparentemente era intolerante ao silncio da filha e
ento, falava por ela, ou seja, a me respondia e falava como se estivesse expressando o que a criana sentia, pensava ou queria. Diante
do contexto e da interao me-criana, a terapeuta necessitou fazer o incio da retirada progressiva da me do setting teraputico,
com a tcnica de fading out. A presena da mesma estava sendo
prejudicial para o andamento das sesses, atravs de suas condutas
inadequadas e por inviabilizar que a interao produzisse demandas
de comunicao verbal ou no verbal entre a criana e a terapeuta.
A tcnica foi realizada em quatro atendimentos seguidos, sendo que
a cada sesso, a me era solicitada a se posicionar mais distante da
criana e prxima da porta. Neste procedimento no foi observada
resistncia por parte da criana.
Segundo Guilhardi (2011) o uso do fading out pode ser relevante nas situaes que existam potencialmente reforadores positivos disponveis, mas cuja existncia o cliente desconhece, ou aos
quais ele insensvel. No caso de Flor era necessrio diferenciar
seu repertrio comportamental para que tivesse acesso aos possveis
reforadores sociais disponveis na sesso, aumentando a variabilidade de seu repertrio. E, para isto a retirada progressiva da me

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permitiu que a criana pudesse ter acesso a tais reforadores a partir

da interao e dos procedimentos teraputicos.
A criana teve dificuldade para sentar-se sozinha durante os
meses iniciais da terapia, precisando da ajuda para pegar no lpis de
cor, giz de cera e brinquedos. A criana gostava de adesivos e isso
possibilitou que durante o procedimento de modelagem, os adesivos
fossem utilizados como reforo arbitrrio para os desempenhos de
interao com a terapeuta. Aos poucos, Flor foi aumentando sua interao visual, mas sem gesticular.
Para Caballo (2003), a comunicao no-verbal inevitvel
diante da presena de outras pessoas. Um indivduo pode decidir no
falar ou ser incapaz de se comunicar verbalmente, porm, continua
emitindo mensagens sobre si mesmo aos demais por meio de suas
expresses faciais e de seu corpo.O olhar possui a funo tanto de
canal (receptor) como de sinal (emissor) e explorando a funo dos
comportamentos no verbais da criana a terapeuta buscou aumentar
a intensidade e frequncia da interao durante a sesso. Partindo
destas premissas e das reservas comportamentais da criana, a terapeuta constantemente sinalizava dizendo no preciso falar, aqui
ns podemos brincar sem ter que falar.
Em alguns atendimentos, foi observado que nas vezes em que
Flor era elogiada, a criana se retraia e encerrava a interao, por
exemplo, deixando o giz de cera na primeira atividade de pintura.
Desta forma, levantou-se a hiptese de que elogios assumiram funo de punidores contingentes a diferentes desempenhos. Entretanto, atravs dos relatos da me, percebe-se que a cliente era sensvel
a elogios, e se queixou para a me quando a terapeuta deixou de elogiar sua roupa. As respostas inconsistentes diante de elogios, sugeriu
que a criana respondia diferencialmente a estes elogios a partir do
contexto e da topografia. Quando o elogio parecia estar em um contexto de avaliao, tinha funo de punidor e isto nos pareceu estar
contingente ao uso de algumas roupas e sapatos e a presena de uma
determinada comunidade verbal.
No primeiro atendimento da criana com o irmo caula, a
cliente permaneceu na sala de atendimento somente com o irmo
e com a terapeuta, no havendo, portanto, resistncia ausncia da
me ou dificuldades para interagir e brincar. Durante o atendimento
a criana manteve contato visual com o irmo e se engajou na brincadeira proposta.
Considerando a dificuldade de estabelecer vnculo entre terapeuta e cliente e os conflitos alimentares que a criana apresentava, a

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terapeuta levou, em algumas sesses, alguns alimentos que poderiam

despertar interesse de Flor para que seu repertrio comportamental
durante a sesso pudesse ser ampliado e a cliente pudesse se alimentar na frente da terapeuta, visto que este comportamento ocorria
apenas na presena de poucas pessoas. A terapeuta utilizou bolachas
recheadas, morangos e chocolates. Ainda que seja uma estratgia incomum, o uso de alimentos potencialmente motivadores a criana foi
negociado com a me e testado como contextos de interao. Nas primeiras sesses, Flor no aceitou as comidas oferecidas e nem a interao que pudesse surgir naquele contexto, porm, com o passar das
sesses, a prpria criana comeou a levar bolachas recheadas para
serem repartidas com a terapeuta, durante a sesso. A me relatou
no quarto ms de interveno a criana pedia para que ela guardasse
as bolachas para levar na sesso. Uma das estratgias utilizadas foi
a atividade de fazer brigadeiros utilizando um pote de brigadeiro e
granulado de chocolate. Esta atividade deu continuidade s intervenes que visavam ampliao de repertrio comportamental dentro
do setting teraputico e que, assim, pudessem ser generalizados para
outros contextos. Durante a sesso com o brigadeiro, Flor interagiu
ininterruptamente, comeu, solicitou ajuda quando encontrou dificuldades e criava estratgias para resoluo de problemas.
Todo o processo com Flor foi baseado em infinitas e intensas tentativas de manter a aliana teraputica, ou seja, confiana,
acolhimento e ambiente no punitivo e potencialmente reforador.
Para Falcone (2011), em qualquer abordagem, a qualidade da aliana
teraputica um fator preditivo de resultados. A relao teraputica
apresenta melhores resultados de mudana do que as tcnicas especficas e se encontra presente nos chamados fatores comuns ou no
especficos do tratamento, sendo mais influentes nos resultados da
interveno. A autora diz ainda que um padro de interao emptico, caloroso e acolhedor por parte do terapeuta, facilitar a adeso do
cliente s tcnicas, favorecendo a mudana. Destaca-se a constante
motivao de Flor para vir s sesses, as flores que passou a trazer
para a terapeuta,como produto da relao teraputica estabelecida.
Ao longo do processo teraputico Flor comeou a interagir
de forma mais frequente e contnua com a terapeuta, aumentando
a qualidade das atividades ldicas. Segundo Friedmann (2006), no
ato de brincar, a criana troca, socializa, coopera e compete, ganha
e perde, emociona-se, erra e acerta, aprende. Assim, as brincadeiras
funcionaram como contextos sistemticos de interao que visavam

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modelar novos repertrios de interao mesmo que estes no implicassem em emisso de comportamentos verbais.
J nas ltimas sesses Flor operava mudanas no ambiente
teraputico com autonomia e de forma adaptativa, fazendo mmicas, gesticulando e mantendo contato visual. A criana nesta ocasio,
manipulou o ambiente para poder interagir com a terapeuta quando
levou o irmo em uma sesso por conta prpria e sem interferncia
da me. A partir desta ocorrncia que poderamos denominar de salto comportamental, a criana comeou a se comportar gesticulando
tempo todo, interagindo visualmente, se mantendo ativa e autnoma
durante as sesses seguintes.
Durante o processo os resultados identificados no ambiente
escolar, indicam que Flor comeou a brincar com algumas colegas
de sala, mas ainda se mantinha retrada. E a esquiva de situaes
de exposio permaneceram, inclusive impedindo a criana de pedir
para ir ao banheiro. A frequncia e intensidade dos comportamentos
agressivos e externalizantes, diminuram especialmente quando contrariada e frustrada.

As orientaes com a me
Para Haber e Carmo (2007), fundamental o trabalho junto
criana e famlia, pois esta um sistema social no qual os comportamentos dependem das relaes estabelecidas entre os membros. A
partir de tais relaes, so estabelecidos comportamentos apropriados ou no e, portanto as alteraes de comportamento devem ocorrer tanto com os pais como com as crianas. Sendo assim, a terapia
comportamental infantil deve promover intervenes que orientem
os pais, a fim de lev-los a observar, descrever e analisar funcionalmente os comportamentos, modificar percepes sobre si, a criana
e a interao estabelecida, identificar os sentimentos em relao a si,
a criana, e possivelmente o que esta sente.
Durante os primeiros atendimentos de Flor a me estava presente, sendo possvel observar as dificuldades da me em relao
aos problemas de comportamento da criana: insistir para a criana
fazer uma tarefa, demonstrar aborrecimento, ficar impaciente. Por
exemplo, quando a criana no queria sentar-se no cho e a me pegava em seus braos de forma agressiva e hostil. Nessas interaes
a me emitiu falas comparativas entre os filhos e foi orientada pela
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terapeuta para no faz-lo, principalmente na presena da criana, j

que isso poderia prejudic-la tornando os atendimentos aversivos e
formulando critrios altos de desempenho. Com a finalidade de reduzir a frequncia das comparaes, a terapeuta props um treino de
empatia, no qual a me deveria se comparar com uma de suas irms
e descrever os possveis sentimentos da criana quando comparada.
Percebeu-se que a me de Flor possui conduta excessivamente
inadequada, no permitindo (com seus comportamentos) contextos
de demanda interpessoal para a criana e inibindo o acesso a reforadores. Os comportamentos da me, pareciam funcionar como discriminativos que inibiam as respostas de interao da criana, mantendo uma relao de dependncia e controle excessivos. A me foi
orientada a diminuir progressivamente os tatos e mandos que emitia
como sendo o que a filha falaria e queria.
Com o objetivo de reduzir a frequncia das falas da me durante as primeiras sesses em que esteve presente, a terapeuta entregou
me um carto com a frase no preciso falar pela minha filha.
Concomitante a estratgia do carto, foi realizado o fading out da
me no contexto de atendimento.
Vale destacar o fato de que na sesso em que iria se posicionar
sentada no lado de fora da sala de atendimento, a me segurou Flor
no colo, dizendo vem um pouquinho aqui no meu colo, e para a terapeuta a me disse:S um pouquinho para voc descansar enquanto eu e ela brincamos, t bom? mesmo sem a criana emitir nenhum
resposta de choro, tristeza ou evitao do contato com a terapeuta.
No decorrer dos atendimentos foi verificada, a resistncia da
me frente s orientaes dadas pela terapeuta, e, sobretudo a dificuldade de autocontrolar seus comportamentos e se distanciar da
filha mesmo por alguns minutos. Diferentes orientaes foram dadas
me e tiveram como foco desenvolver uma anlise funcional para
que a me pudesse identificar os ganhos que obtinha a partir das
dificuldades da criana e como suas prticas mantinham tais dificuldades. Os ganhos significativos das orientaes dadas a me foram
as observaes que a mesma passou a realizar acerca de suas prticas
parentais: chantagens, ameaas e inconsistncia.
A terapeuta fez orientaes para manejo das birras decorrentes
do vesturio de Flor, mas no foram seguidas, j que a me da criana possua repertrios de autocontrole para lidar com os comportamentos da filha e apresentava baixa resistncia a frustrao quando
a filha lhe contrariava. Houve uma sesso na qual a criana foi para

161

o atendimento sem sapatos e, segundo a me, isto ocorreu pelo fato

de Flor se recusar a calar a sandlia escolhida pela me. A criana
chegou chorando e a terapeuta ajudou a colocar a sandlia na sala de
espera e foram para a sesso.
Os dados coletados da avaliao do caso forneceram evidncias de que a me oferecia reforos intermitentes, ora cedendo ora
sendo rgida, mantendo constantemente forte resistncia quanto s
orientaes da terapeuta para negociar com a criana e flexibilizar
regras. A resistncia em psicoterapia entendida como qualquer
comportamento que indique oposio, aberta ou encoberta, ao terapeuta, ao processo de aconselhamento ou agenda teraputica (FALCONE, 2011). Diferentes variveis podem produzir a resistncia a
mudana das prticas parentais, e neste caso, a reduo dos comportamentos problemticos da criana pareciam mudar o contexto ao
qual os operantes da me eram altamente funcionais, especialmente
por poderem produzir esquiva da relao ntima dos pais, pois a me
estava sempre por conta da criana e seus problemas.

Consideraes Finais
Observou-se que, embora Flor tenha tido bons resultados quanto interao e participao nas sesses, at a elaborao deste estudo
de caso, ela no emitiu respostas verbais na interao com a terapeuta. Uma hiptese para o no falar da criana poderia estar no fato de
que caso ela falasse, isto iria produzir no s a esquiva dos aversivos
do contexto familiar e social, mas tambm poderia produzir a retirada
de estmulos e contextos reforadores de sua vida, como por exemplo,
deixar de ir s sesses, perder o contato semanal com a terapeuta, deixar de receber cuidados especiais da professora etc. Flor parecia pouco sensvel aos possveis reforadores produzidos pelo falar, e muito
sensvel para os reforadores produzidos pelo no falar.
Embora o manejo do caso tenha obtido diferentes avanos,
o padro comportamental de MS, parecia depender funcionalmente das prticas educativas parentais, conduzindo a necessidade de
intervenes pontuais e contnuas junto aos pais e outros vnculos
sociais relevantes. Os objetivos propostos pela terapeuta em relao
s prticas educativas da me no atingiram os resultados esperados,
j que no foram seguidos os direcionamentos e exerccios dados,
restringindo o processo de mudana apenas no setting teraputico.
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Durante o processo psicoteraputico, viu-se a intensa necessidade de vinculao entre terapeuta e paciente. Tal relao possui
imensa importncia no processo psicoteraputico com a criana
diagnosticada com MS, j que a construo da vinculao com o
terapeuta possibilita a maior probabilidade de ampliao e generalizao do repertrio comportamental de interaes positivas a outros
contextos. Por vezes, a terapeuta necessitou flexibilizar as regras da
Clnica Escola (uso de alimentos em sesso, participao do irmo,
atendimento com a porta aberta, etc.) para que o vnculo fosse cada
vez mais estreitado.
Outro aspecto de destaque est na mudana de terapeuta ao
final do ano letivo, esta uma condio de funcionamento dos campos de estgios em clnica da instituio e nos pareceu dificultar o
processo. Os avanos na relao teraputica ocorreram no segundo
semestre do ano letivo e a finalizao dos atendimentos se deu com
o encaminhamento para outras instituies que pudessem atender
o caso continuamente. Este aspecto sugere a importncia de atendimento contnuo e de longo prazo nas intervenes em casos de
Mutismo Seletivo e que as intervenes sejam tambm desenvolvidas nos ambientes sociais, tais como escola, espaos pblicos, etc.
Destaca, portanto, a relevncia da elaborao de estratgias diferenciadas de interveno que aproximem do ambiente real e natural da
criana e que sobretudo garanta vnculo de longo prazo entre cliente
e terapeuta.

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