profisso

MDICO DE FAMLIA

Entrevista ao pedopsiquiatra Fernando Santos, do CADIn

Mutismo selectivo:
um silncio perturbante
Afecta as crianas em que idades?

O mutismo selectivo uma

doena psiquitrica que
atinge as crianas em
idade pr-escolar e escolar,
podendo comprometer a
sua aprendizagem e
interaco com o grupo. De
acordo com o
pedopsiquiatra Fernando
Santos, do Centro de Apoio
ao Desenvolvimento Infantil
(CADIn), trata-se de uma
situao transitria, mas
que pode deixar sequelas
para a vida adulta se no
houver uma interveno
atempada. Esta patologia
pode ainda constituir
a primeira manifestao
de fobia social
e est associada
continuidade de problemas
da linha ansiosa
Pobre menino, o gato comeu-te a lngua?...
Esta ser, provavelmente, a provocao mais
comum dirigida a crianas tmidas, que se
recusam a falar na presena de estranhos ou
de pessoas com quem no se sentem vontade. Mas esta pergunta, aparentemente inofensiva, pode constituir uma fonte de humilhao e potenciar sentimentos de frustrao quando endereada a uma criana que
sofre de mutismo selectivo.
O mutismo selectivo uma doena psiquitrica complexa e afecta, sobretudo, crianas
na f ase pr-escolar e escolar. Sentimentos
como a ansiedade, medo, timidez ou embarao podem bloquear o indivduo, incapacitando-o de falar e comunicar com os outros,
em ambientes que lhe so hostis.
A patologia foi descrita, pela primeira vez, pelo
mdico alemo Kussmaul, em 1877, que a designou por afasia voluntria. Mais tarde, em 1934,
um mdico ingls Tramet estudou alguns
casos e forjou o ter mo mutismo electivo.
A incapacidade para falar em ambientes seleccionados no , no entanto, um compor-

50

A maior incidncia ocorre em crianas na

idade pr-escolar e escolar, quando so
confrontadas com situaes externas, em
que se sentem prova. Por caractersticas
do seu temperamento, pode despoletar-se
o quadro de mutismo.
uma doena que se pode prolongar ao
longo da vida adulta?

uma patologia tecnicamente transitria, mas

se no houver uma interveno poder perpetuar-se e trazer consequncias, quer a nvel
da interaco social quer a nvel da aprendizagem. Por exemplo, a situao de uma
criana que no fala nos primeiros anos da
escola acaba por ser prejudicial quer para a
sua aprendizagem quer para o envolvimento
com o grupo. As consequncias e caractersticas que esto na base deste quadro so, muito
provavelmente, transportadas para a adolescncia e vida adulta, podendo exacerbar-se.
Se pensarmos que esta manifestao se insere num quadro clnico especfico, e que estas
caractersticas vo continuar l, a interveno no tem necessariamente que cessar quando a criana comea a falar.
Como se diagnostica?

tamento voluntrio nem uma bir ra da criana. Pelo contrrio, a maioria das pessoas atingidas por mutismo selectivo expressam um
desejo intenso de se sentirem aptas a falar
em qualquer contexto, mas algo que escapa
ao seu controlo funciona como um travo,
impedindo o fluir das palavras. Em 1994, o
Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM IV), da Associao
Americana de Psiquiatria, oficializou o termo mutismo selectivo para frisar o carcter
involuntrio desta manifestao.
Muitas vezes, o mutismo selectivo s diagnosticado quando a criana entra para a escola, altura em que a ausncia de interaco
com o grupo e participao nas actividades
comea a ser notria e prejudicial. Nestas
situaes, a criana j tem, normalmente, pelo
menos dois anos de evoluo da doena e o
padro de comportamento torna-se, por isso,
mais difcil de alterar.
O jornal Mdico de Famlia entrevistou Fernando
Santos, pedopsiquiatra no Hospital Fer nando
Fonseca (Amadora-Sintra) e no Centro de

Apoio ao Desenvolvimento Infantil (CADIn),

para saber mais sobre esta perturbao ansiosa, como se manifesta e de que forma compromete o indivduo afectado.
Jornal Mdico de Famlia - O que exactamente o mutismo selectivo?
Fernando Santos - O mutismo selectivo
j est descrito h bastante tempo, mais
frequente nas crianas e caracteriza-se pela
incapacidade de falar em situaes em que
isso seria esperado. Ou seja, em determinados contextos a criana fala normalmente ,
tendo ou no dificuldades na articulao, mas,
em locais especficos frequentemente na
escola ela no consegue falar ou recusa-se.
E aqui podem existir vrios padres: a criana pode no conseguir falar com toda a gente ou especificamente s com os adultos;
pode, por exemplo, eleger uma criana com
quem fala e no falar com mais ningum, ou
adoptar um padro de comunicao invulgar,
nomeadamente falar muito baixinho, como
se estivesse a contar um segredo.

Nmero 86 Abril 2005

O mutismo selectivo est previsto no DSM

IV e aparece associado a outras perturbaes
da criana e do adolescente eventualmente
relacionadas com queixas de ansiedade ou
fobia social. Tem que durar h mais de um
ms, porque uma criana que se depara com
uma situao nova pode manifestar receios
e no falar, e isso no quer dizer que tenha
este diagnstico. preciso excluir os casos
de crianas que venham de outros pases,
falem outra lngua e sejam integradas numa
escola nova, porque normal e aceitvel que
inicialmente tenham dificuldade, receio e vergonha de falar a nova lngua. Trata-se de uma
situao de adaptao. tambm necessrio
excluir quadros de psicose, perturbao da articulao e do desenvolvimento concomitantes, que por si s limitam a capacidade
de falar e estabelecer interaco, e esquizofrenia.
Temos ainda que verificar se no existe surdez que algo to bsico e, s vezes, nem
se pensa nisso , sequelas de epilepsia e
afasias, que so per turbaes especficas da
linguagem que vo limitar a criana. Isto no
invalida que, por exemplo, uma criana que
tenha perturbao da articulao verbal no
possa, num contexto especfico, apresentar
caractersticas de mutismo.
Falou da ansiedade e fobia social . Estas
so as carac tersticas mais marcantes da
criana com mutismo selectivo?

Essa questo remete-nos para as vrias for-

51

Nmero 86 Abril 2005

mas de abordagem e viso deste problema.
Conforme as diferentes escolas (psicanaltica, biolgica, comportamental) existem diferentes teorias sobre o que leva a este comportamento. Por exemplo, para os defensores da linha mais dinmica, a psicanaltica,
poder haver uma alterao intrapsquica, que
pode r elacionar-se com trauma emocional,
com abuso. Para a perspectiva mais biolgica, a que rene actualmente maior consenso,
existem algumas caractersticas da criana que
favorecem esta situao, mas habitualmente
h um padro familiar, podendo existir comportamentos similares ou manifestaes de
ansiedade e da linha obsessivo-compulsiva.
Algumas escolas falam das questes do
mutismo como a primeira manifestao de
fobia social. De qualquer das formas, podemos assumir que existe um contnuo entre a
manifestao do mutismo e a continuidade
da existncia de queixas da linha ansiosa, ao
longo da vida do indivduo afectado.
As causas da doena podero estar
tambm relacionadas com anomalias
fisiolgicas no crebro?

relao questo do abuso preciso ter algum cuidado e no sermos nem r educionistas, nem generalizarmos, achando que todas as crianas com quadro clnico de
mutismo foram vtimas de abuso. A perspectiva do nome da doena tambm nos pode
ajudar a este nvel, porque at determinada
altura chamava-se mutismo electivo. A mudana de nome ajuda a realar o carcter
involuntrio da situao (no necessariamente uma bir ra, uma dificuldade real), e a
associao da doena ao contexto social.
Esta patologia est associada a outros
fac tores de vulnerabilidad e, por exemplo, a ambientes bilingues. J teve a
opor tunidade de observar esta associao na sua prtica clnica?

Posso falar de um caso prximo, em que uma

criana mudou de pas e foi integrada numa
escola onde se falava outra lngua. Nesse est abelecimento, havia um esquema de
integrao de crianas imigrantes, em que as
aulas decorriam normalmente durante a manh e, tarde, essas crianas tinham uma

por parte dos professores?

No necessariamente discriminao, mas

diminuio da empatia. Por isso, em todas
as intervenes preciso envolver a escola. O professor pode tomar essa dificuldade da criana como um conflito directo
com ele, como se ela se estivesse a opor ao
que est a ser ensinado e at a pr em cheque e desafiar a sua capacidade de ensinar.
Isso pode criar algum conflito, eventualmente at com a famlia.
Estas crianas manifestam algum
sintoma fsico antes de se exporem a
situaes de stress? Por exemplo, antes
de irem para a escola?

No incio da integrao na escola, poder

haver uma certa recusa, dificuldades em separar-se dos pais. o caso da criana que
chora, grita, que quer fugir da escola. Associadas depois a estes comportamentos
podem surgir as queixas somticas, como
as dores de barriga ou de cabea e a inquietao que pode levar a perturbaes do
sono e alguma irritabilidade.

Isso ainda no est bem definido. Existem

autores que assumem uma posio mais ou
menos concertada e, em vez de pensarem no
mutismo como uma sndrome, ousam trat-lo como um sintoma global, que se pode
enquadrar em quadros clnicos diferentes. E
a j possvel aceitar diferentes perspectivas,
tendo o cuidado de no sermos reducionistas...
Uma hiptese que se pe e que aponta mais
para esta linha biolgica que, em alguns casos, necessrio uma abordagem farmacolgica, que tem resultados positivos. Nessa
perspectiva, podemos pensar que existe um
factor interno que desencadeia esta situao.

MDICO DE FAMLIA

Tendo em conta a escassez de

pedopsiquiatras, a nvel nacional,
natural que algumas manifestaes do
foro psiquitrico, em crianas, sejam
abordadas pelos mdico s de famlia.
O que podem f azer estes profis sionais
caso se deparas sem com um caso de
mutismo selec tivo?

So situaes muito especficas e raras. Mas

quando estamos perante uma criana que no
fala, em idade escolar ou a iniciar o seu percurso escolar, preciso perguntar aos pais se
a criana repete o comportamento em casa,
porque podemos estar perante outra situao que pode enviesar este diagnstico. Se
tivermos nossa frente uma famlia com dificuldades a nvel da comunicao, poder ser
interiorizado pelos seus membros que normal no falar fora de casa. muito importante validar com a famlia se isso acontece
ou no com a criana. impor tante, ainda,
uma vez que o mdico tem que tentar estabelecer uma relao teraputica com a criana e com os pais, no sermos reducionistas e
no sugerir mos directamente a questo do
abuso, pois isso vai quebrar a confiana e
provocar um afastamento. A famlia, ainda
que alertada para a situao, pode achar que
por causa do tal padro familiar, o no falar
fora de casa normal. Mas h um limite ao
qual o mdico deve estar atento. Se no fim
do jardim-escola, ao iniciar-se a escola primria, a criana continua com esse padro,
essencial ajudar a famlia a perceber que
necessrio uma interveno especfica.
Que alter nativas teraputicas
farmacolgicas e no
farmacolgicas existem para
tratar o mutismo selecti vo?

J se registaram casos de famlias

injustamente acusadas de maltratar o s
filhos, porque se associava o mutismo a
situaes de abuso. No passado,
ac reditava-se ainda que as crianas com
mutismo guardavam um segredo ter rvel
e inconfessvel ou que eram oriundas de
famlias disfuncionais. Algum destes
fac tores est assoc iado ao aparecimento
da doena ou so apenas mitos?

No so necessariamente mitos. A criana

que abusada poder ter, em relao a essa
situao, um padro especfico em que no
fala da situao, porque tem medo das
consequncias, mas no precisa necessariamente e estas so as perspectivas actuais
de apresentar aquele padro em que fala num
stio mas no noutro. Da, termos que g arantir que a criana fala em ambientes seleccionados. Por exemplo, aceitvel, para ns
na clnica e no consultrio, que uma criana
de cinco ou seis anos possa no falar inicialmente connosco. No posso inferir da que
a criana tenha alguma dificuldade a este nvel. Mas quando nos deparamos com um
possvel caso de mutismo obrigatrio que
se pergunte famlia se a criana no fala
apenas em ambientes especficos ou se isso
tambm acontece em casa. Se a famlia nos
diz que a criana fala em casa, para garantirmos essa informao podemos pedir para
que gravem ou filmem a criana a falar. Isso
vai ajudar-nos a confirmar que o padro descrito corresponde realidade. Portanto, em

a falar, mas est descrito que pode durar cerca

de cinco anos, nos casos mais dramticos.

professora em regime de exclusividade, para

lhes dar apoio. Com essa professora, a criana falava, em casa tambm, mas na sala de
aula no. Aqui coloca-se a questo da criana se sentir insegura, de temer cometer erros
e ser julgada pelas outras. Nestes casos que
envolvem imigrantes, associa-se ao mutismo
este factor relacional directo a criana tem
que se integrar noutra realidade e frequentemente noutro idioma.
Quais so os principais
impactos psicolgicos desta
pat ologia na vida da criana?

Ainda que indirectamente, esta patologia

pode levar ao isolamento. Mas pode, depois,
como todos os quadros infantis em que h
dificuldades de integrao, levar diminuio da auto-estima, alterao de humor e, a
longo prazo, diminuir francamente o desejo
e a vontade da criana estar na escola, conduzindo a insucesso e abandono escolar.
Registam-se situaes de discriminao

Uma vez que se trata de indivduos

que s interagem em ambientes
muito sel eccionados, que meios utiliza
um pedopsiquiatra para comunicar
com a criana?

No fcil. Para j, tenho de lhe mostrar

que acredito que ela capaz de falar. Numa
fase inicial, posso utilizar outras formas de
interagir com a criana, quer seja por gestos, mmica, quer seja atravs do desenho,
ou, por exemplo, falar-lhe ao ouvido. E
devemos dar-lhe a escolha de falar ou no,
dizendo-lhe que ela tem tempo, que pode
falar naquele dia ou depois. O que no
podemos partir do princpio que ela no
fala nem consegue falar. A relao tem que
se ir construindo para que a criana comece a confiar em mim.
Qual a durao de um processo
de reabilitao da fala, numa criana
com mutismo?

Varia de caso para caso. Pode haver quase uma

espcie de click e a criana comear de repente

A nvel far macolgico, utilizam-se os

inibidores da recaptao de serotonina. A
fluoxetina a substncia mais utilizada, mas
no constitui, obviamente, a primeira abordagem. Existem outras perspectivas que devem ser feitas ao nvel psicoeducativo. As
teraputicas no farmacolgicas tm por base
a psicoeducao, uma interveno desenvolvida no s com a criana mas tambm com
a famlia e com a escola. possvel ajudar a
famlia a perceber que, apesar da situao ser
preocupante para si, existem dados que nos
fazem pensar que possvel modificar a patologia. Temos que encorajar uma perspectiva positiva, realar aspectos positivos. Por
exemplo, destacar um determinado momento em que a criana falou. Os tcnicos devem ajudar os pais a perce ber que h coisas
que no devem fazer, como, por exemplo,
castigar a criana porque no falou, criar
metas manifestamente difceis para ela atingir ou p-la prova. Mais tecnicamente, existem as a bordagens comportamentais e
psicoteraputicas, que ajudam a criana a
perceber o que se passa e lhe demonstram
que existem estratgias para comear a falar
e para lidar com as dificuldades e manifestaes de ansiedade de que sofre. Isto pode
incluir, muitas vezes, uma interveno da
psicologia e da terapia da fala, quando existem problemas a nvel da articulao verbal.
Isa Alves

profisso