INTRODUÇÃO À

PSICOPATOLOGIA I

PERTURBAÇÃO DO ESPETRO DO AUTISMO

Nos primeiros meses de vida, às vezes até aos 3 anos, começam
a surgir os sintomas. São estranhos comportamentos de crianças
que não falam, são incapazes de olhar as pessoas e isolam-se cada
vez mais num mundo misterioso e impenetrável.

Epidemiologia
• Ocorre mais no sexo masculino
• 1 em cada 145 crianças tem perturbação do espetro do autismo
• Inicio antes dos 36 meses de idade
• Primeiros sintomas – entre as primeiras três horas e o
primeiro mês
• Quanto mais cedo for feito o diagnóstico melhor

Diagnóstico do autismo

CID-10 / Parent Report / Triad of social communication impairment

/ DSM

Anos 90 – aumento da prevalência coincidindo com o aumento de

serviços de pedopsiquiatria

Maior consciência da população para a doença, diagnósticos

precoces e mudanças no mesmo devido à evolução das metodologias
de estudo.
 Etiologia
O autismo tem as suas causas desconhecidas, mas são
considerados vários cenários

• Fatores psicossociais e familiares

• Fatores biológicos
• Fatores genéticos
• Fatores imunológicos
• Fatores pré-natais
• Fatores neuroanatómicos

Fatores genéticos

A perturbação autística em irmãos de autista tem uma

probabilidade de 50 vezes superior à população em geral. Estudos
de família mostram que irmãos de autistas têm um índice maior
tanto de autismo como de atraso mental e perturbação de fala e de
linguagem.

Está associado à Síndrome do X Frágil, uma anomalia genética

no cromossoma X.

Estudos de imagem

• Nota-se que o tamanho do cérebro é grande para o corpo

• Falha na seleção neuronal – eliminação sistemática de alguns
neurónios
• Malformações corticais

Anormalidades

• Cerebelo
• Lobos temporais
• Complexo hipocampal
• Giro cingulado anterior (redução da atividade metabólica)
• Assimetrias cerebrais
 • Aumento ventricular
• Elevação dos níveis de serotonina nas plaquetas

O controverso na perturbação autística

Ampla variação da gravidade da doença

Prominência de certos sintomas altera com a idade devido ao

desenvolvimento vital da criança

A capacidade intelectual pode ir de um atraso grave a um

nível sobredotado

Características essenciais
Desenvolvimento anormal ou deficitário da interação social
e da comunicação

Repertório acentuado e restritivo de atividades e interesses

Sinais precoces
• Atraso de linguagem
• Ausência de contacto visual
• Má orientação para a voz (não seguem a de quem fala)
• Não respondem ao chamamento (parece que são surdos)
• Sem vinculação afetiva
• Movimento ocular constante
• Ausência de jogo simbólico
• Ausência de imitação

Défice qualitativo na interação social

Diminuição de comportamentos não verbais – contacto ocular,
expressão facial, postura corporal

• Incapacidade de relação com pares

• Não há partilha de interesses e objetivos com outros
 • Não conseguem transmitir de volta a um nível social ou
emocional

Défices qualitativos na comunicação

• Atraso ou ausência total de linguagem oral sem compensar com
gestos
• Não consegue iniciar ou manter conversa
• Uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou neolinguagem
(palavras inventadas com significado próprio)

DSM - 5
Preencher os critérios
A- Défices persistentes na défice na reciprocidade social-emocional; pode
comunicação e interação social em ir pelas falhas da comunicação e partilha de
vários contextos, não devido ao interesses/afetos até à falta de iniciação de
atraso de desenvolvimento conversa;
Défice na comunicação não verbal da interação
social; pobre integração da comunicação
(não)verbal, pela anomalia no contacto ocular
e linguagem corporal, ou défices em perceber ou
usar comunicação não verbal, até total ausência
de expressão facial ou gestos;
Défice em desenvolver ou manter relações,
apropriadas ao nível de desenvolvimento (além
de com cuidadores); desde dificuldades em
ajustar o comportamento em diferentes contextos
sociais até dificuldades em partilhar jogo
simbólico e em fazer amigos (pode não ter
interesse em pessoas)
B- Padrão restrito e repetitivo de Uso estereotipado e repetitivo da linguagem, de
interesses, comportamentos ou movimentos motores ou uso de objetos (Ecolalia,
atividades, como manifestado em linguagem indiossincrática);
pelo menos dois Adesão excessiva a rotinas ou padrões de
comportamento verbal e não verbal ou excessiva
resistência à mudança – rituais motores,
insistência na mesma comida, questões repetitivas,
angústia extrema a pequenas alterações)
Padrões estereotipados e restritos de interesse,
anormais em intensidade ou foco (EX: ligação ou
preocupação com objetos aleatórios como pedras)
Hiper o hipo- reatividade sensorial ou interesse
invulgar a aspetos sensoriais do ambiente (Tal
como aparente à indiferença à dor, calor/frio,
reposta adversa a sons/texturas, excessivo tocar
ou cheirar objetos, fascínio por luzes ou objetos
que rodam
C- Sintomas devem estar presentes na primeira infância (mas podem não se manifestar até
que do ponto de vista social o exija)
D- Sintomas limitam e provocam défice no funcionamento diário

Sinais de alarme
• Não usar o “eu”
• Sem o apontar proto declarativo (para falar/indicar alguma
coisa)
• Recusa de contacto ocular

Possíveis indicadores de autismo

• Não balbucia, aponta ou gesticula significado aos 12 meses
• Não diz nenhuma palavra aos 16 meses
• Não combina 2 palavas aos 24 meses
• Não responde ao chamamento
• Perda de linguagem ou aptidões sociais em qualquer idade

Primeiros sinais mais frequentemente

indicados (18 aos 30 meses) – mais ou
menos graves porque se manifestam mais
tarde
• Ausência de linguagem
• Comportamento social incomum
Outros indicadores
• Evitar contacto visual
• Fixação por um brinquedo ou objeto
• Não sorri
• Alinha excessivamente os brinquedos ou outros objetos
• Parece ter problemas auditivos (não responder ao chamamento)

Quadro clínico
Primeiro ano de vida – alterações precoces
• Bebé sossegado
• Padrões alterados de sono e alimentação
• Choro excessivo
• Ausência de ligação/indiferença à mãe
• Ausência de atitude antecipatória
• Ausência de 2 primeiros marcadores de Spitz (sorriso,
angústia ao estranho, o não)
Distúrbios de linguagem
• Totalmente ausente
• Emite apenas ruídos bizarros (grito agudo, ranges dos
dentes)
 • Neolinguagem, ecolalia (Repete o que o outro diz), palalia
(repete o que o próprio diz), cantarolar
• Superinvestimento da linguagem
• Linguagem sem função de comunicação
• Indiferença à linguagem do outro
Comportamentos
Interesse apenas por uma parte do corpo adulto
• Usa o corpo adulto como instrumento
• Gesto de apontar aparece normalmente mais tarde, pegam no
braço do adulto para indicar o que precisam, como se fosse
um objeto
• Utiliza objetos de forma parcial, bizarra e não simbólica –
objeto autístico
• Sinal do cubo incandescente – tocar e tirar logo a mão como
se estivesse quente
Distúrbios do sono
Insónia calma – bebé acordado sem reclamar a presença do adulto
Insónia agitada – bebé grita, reclama sem poder ser acalmado
durante horas ou várias noites
Comportamentos motores
• Movimentos repetitivos e ritmados (mãos, cabeça, cara)
• Objeto indefinidamente manipulado da mesma maneira
• Balanceamento do corpo
• Cheira objetos e pessoas de que se aproxima
• Andar em bicos de pés

Prejuízos qualitativos na interação social

• Comportamento indiferente e esquivo
• Não mantém contacto visual
• Não reconhece nem diferencia as pessoas mais importantes na
sua vida (família nuclear)
• Não se mistura com outras crianças
• Resiste ao contacto físico
• Pessoas como ferramentas
• Resiste a mudanças de rotina (sameness – querer tudo igual
e comum)
• Não consegue identificar os sentimentos ou estado mental de
outros

Comportamento estereotipado
• Brincadeiras rígidas e repetitivas
• Risos e movimentos não apropriados
• Gira objetos de maneira bizarra e particular
• Pode ser destrutivo e agressivo
• Apego não apropriado a objetos (pedras, garrafas) que tenta
proteger de maneira bizarra

Resposta a estímulos sensoriais

• Responde de forma exagerada a alguns e não responde a outros
• Limiar de dor aumentado ou uma resposta alterada a ela
• Age como se fosse surdo
• Alguns apreciam música e particularmente estimulação
vesticular – giro, balanço e movimentos, para cima/baixo

Sintomas comportamentais associados

• Hipocinesia, alternada com hiperatividade
• Agressão e acessos de raiva
• Não demonstra medo de perigos
• Comportamentos automutilados – bater com a cabeça, morder,
arranhar e puxar o cabelo

Funcionamento intelectual
75% tem atraso mental
 Cerca de 1/5 dos autista possui inteligência não-verbal
normal
Capacidades cognitivas e oculo-motoras incomuns ou precoces
(memórias de hábito ou capacidades de cálculo prodigiosas,
hiperlexia e boa leitura, memorização e recitação).

Diagnóstico diferencial
• Surdez
• Atraso mental com/sem aspetos autísticos
• Privação psicossocial
• Síndrome do X frágil vem causar défice intelectual
• Perturbações no Desenvolvimento ou aquisição de linguagem
• Esquizofrenia infantil
• Perturbação obsessivo-compulsiva
Privação precoce intensa
Privação de nutrição, cuidados físicos, estimulação
cognitiva e linguística e interação social no primeiro e segundo
ano de vida
Melhoram rapidamente quando colocadas em ambiente
psicossocial favorável e enriquecido
Às vezes evoluem com características autistas
Surdez
Crianças surdas respondem apenas a sons altos; crianças
autistas podem ignorar os sons altos
Crianças surdas são sociáveis e têm vontade desse comunicar
por gestos

Doenças associadas
Alterações sensoriais – mais ou menos sensíveis a estímulos
Atraso mental – 75%; QI deve ser definido por testes não verbais
devido aos problemas de comunicação e linguagem
Convulsões – há em 33% com atraso mental e começam na infância
Surtos agressivos e expressões de raiva intensas
Síndrome do X frágil – anomalia no cromossoma X que leva ao atraso
intelectual
Enurese – emissão involuntária de urina

Curso da doença
2/3 dos adultos autistas
Gravemente incapacitados e vivem dependentes ou semi-
dependentes de familiares/instituições
1/2%
Condição normal/independente
5/20%
Condição normal limitada
4/32%
Convulsões de grande mal no final da infância ou adolescência

Melhores indicadores de independência

social a longo prazo
O atraso de desenvolvimento (ou seja, o QI da criança) e o
desenvolvimento na linguagem (se falar aos 5 anos).

Prognóstico
QI- maior de 70 e que comunicam através de linguagem aos 5/7 têm
bom progresso
• Integridade familiar
• Diagnóstico precoce
• Ausência de uma doença degenerativa ou sensorial

Tratamento
Objetivos
• Aumento da comunicação útil
 • Aumento da socialização
• Redução de comportamentos inapropriados

• Psicofarmacologia
• Programas comportamentais estruturados
• Treino de aptidões sociais
• Promoção de competências como o contacto ocular, contacto
corporal, perceção, coordenação motora, socialização e
regras
• Modelo Teacch
• Treino de aptidões sociais e atividades de vida diária
Crianças
Terapia da fala, terapia ocupacional, psicomotricidade,
ensino especial e suporte familiar
Adolescentes
Grupos de competências sociais, terapia ocupacional

PHDA
Epidemiologia
Cerca de 5% das crianças em idade escolar têm PHDA, ocorrendo
maioritariamente no sexo masculino. Na adolescência os dados são
imprecisos.
Estudos sugerem que a PHDA na infância persiste em 60/70%
dos casos.

Etiologia
Fatores pré e prinatais
• Má nutrição, infeção viral ou abuso de substâncias
• Uso de tabaco e álcool durante a gravidez
• Prematuridade
 • Baixo peso ao nascer
• Infeções no SNC
Fatores socioeconómicos
• Stress familiar
• Disfunção familiar
• Classes socioculturais menos favorecidas
Fatores genéticos
• 20/30% dos pais tinham comportamentos hiperativos na
infância
• História familiar (gémeos monozigóticos, adoção, etc)
• Risco superior 3 a 5 vezes se um dos progenitores tiver sido
afetado
Disfunção do SNC
• Disfunção no cortéx pré-frontal e suas conexões com a rede
subcortical e com o cortéx parietal
• Anomalias nas vias dopaminérgicas e noradrenérgicas
Neurotransmissores VS funções executivas
Flexibilidade – mudança de uma estratégias para outra
Organização – antecipação de necessidades e problemas
Planeamento – alcance de objetivos
Memória de trabalho – receção, armazenamento, recuperação da
informação
Separação entre afeto e cognição
Impulsividade

Critérios de diagnóstico
6 ou mais sintomas de falta de atenção
a) Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido
b) Dificuldades em manter a atenção
c) Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
 d) Não segue instruções e não termina os trabalhos escolares,
tarefas rotineiras ou de trabalho (sem ser por
comportamentos de oposição ou incompreensão)
e) Apresenta dificuldades em organizar tarefas e atividades
f) Evita, sente repugnância ou está resultante em envolver-se
em tarefas que exijam esforço mental constante (tais como
trabalhos escolares e de índole administrativa)
g) Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades
h) Distrai-se facilmente com estímulos extremos irrelevantes
i) Esquece as atividades diárias
E/ou 6 ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade
Hiperatividade
a) Movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando
está sentado
b) Levanta-se na sala de aula ou em outras situações em que
se esperava estar sentado
c) Corre ou salta excessivamente em situações inapropriadas
(com adolescentes e adultos pode limitar-se a uma sensação
subjetiva de impaciência)
d) Tem dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a
atividades de ócio
e) Está a “mil por hora” ou age como se fosse movido por um
motor
f) Fala em excesso

Impulsividade

g) Responde às perguntas antes de serem terminadas

h) Tem dificuldades em aguardar a sua vez
i) Interrompe ou interfere nas atividades dos outros

Quadro clínico
Comportamentos presentes em vários contextos como na casa e
na escola, o que pode perturbar o desempenho pessoal (social e
académico).
 Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da
esquizofrenia ou outra perturbação psicótica e não são melhor
explicados por outra perturbação mental (perturbações de humor,
ansiedade dissociativa, personalidade ou uso de substâncias)
PHDA = défice de atenção + hiperatividade + impulsividade (a
tríade necessária para o diagnóstico)

Quanto mais jovem é a criança, mais generalizada é a

inquietação motora.
A criança em idade pré-escolar move-se rapidamente, de modo
caótico, salta, sobre para cima de tudo.
A criança em idade escolar mostra uma ampla variedade de
comportamentos impulsivos e hiperativos, principalmente em
situações de grupo
Festas e reuniões são temidas pelos pais porque a criança se
torna violenta e incontrolável se a situação não for estruturada.
Interrompem os outros, recusam-se a esperar a sua vez
Na aula, a desatenção predomina enquanto a criança se
contorce na cadeira
Em casa é acusada de não ouvir e de ser incapaz de terminar
as solicitações mais simples.
Mudam rapidamente de atividade para outra, não terminando
nenhuma. Imploram pela atenção do adulto constantemente mostrando
o problema na relação social.
É necessário refocalizar constantemente a atenção ou a tarefa
nunca será completada.
Criam “rotinas” de evitamento
Esquecer quais são os TPCS
Esquecer os livros
Fazer rapidamente os TPCs devido ao tédio, o que faz com que
venham cheios de erros
 No recreio, a impulsividade e a desatenção fazem da criança
um mau companheiro.
As crianças com PHDA apresentam, muitas vezes, dificuldades
na coordenação e motricidade fina. Esta última é importante para
os pares, pois crianças com esta dificuldade tentem a ser postas
de parte.
Dificuldade em participar nos jogos com os seus amigos por
não conseguirem esperar a sua vez. Meninas costumam fazer desenhos
de como se sentem (Ex: animais em gaiolas).
Outras características associadas
• Baixa tolerância à frustração
• Teimosia
• Insistência excessiva para que as suas exigências sejam
satisfeitas
• Alterações de humor
• Rejeição pelos pares
• Baixa autoestima
• Agir sem prever as consequências
• Inconsciência do risco
• Incapacidade de pensar antes de agir
• Dificuldade em controlar a impulsividade
• Grande nº de acidentes

O educador descreve esta criança como alguém que faz o que

quer
Esta dificuldade em obedecer não deve ser interpretada como
uma oposição, mas sim como ausência de controlo
Na situação de 1v1 a criança é calma, organizada e adequada.
Diagnóstico exclusivamente clínico
Avaliação cuidadeosa
• História e exame físico
 • Exame neurológico
• Avaliação familiar a escolar
• Instrumentos específicos (EX: ADHD Rating Scale)
O diagnóstico pode ser difícil.
Especialmente durante a idade pré-escolar e depois da
adolescência

Subtipos
Combinado – mais comum 50/60%
Taxa elevada de insucesso escolar
Referenciados mais precocemente pela alterações comportamentais
Maior nível de comportamentos agressivos, instabilidade emocional
e alterações no controlo do comportamento
Associação elevada com perturbações de externalização
Desatento – 30/40
• Como não perturbam as aulas não são logo notados
• Mais comum nas raparigas
• Difere dos outros subtipos por haver uma falta de energia
• Prevalência reduzida das perturbações de oposição e
comportamento com procura de risco
• Mais associação com perturbações de internalização
(ansiedade, depressão)
• Piores resultados em dimensões cognitivas de processamento,
performance e fluência
• Insucesso escolar
Hiperativo – 10%
• Associação elevada com comportamentos antissociais
• Rejeição dos pares
• Diminui com o desenvolvimento +a medida que a criança ganha
mais autocontrolo, mas défices de atenção são mais
persistentes
 • 37% com o combinado e 50% com o desatento preenchem critérios
para um subtipo diferente pelo menos 2 vezes entre os 2 a 8
anos após o diagnóstico. Há uma evolução clínica com o
desenvolvimento da criança

Prognóstico
• Risco de abuso de substâncias
• Mais acidentes de viação
• Mais divórcios
• Menor recurso profissional

Associações em até 75% dos casos

• Tiques
• Pert. de oposição
• “ de conduta
• “ de humor
• “ de ansiedade
Como sequela de tudo isto ainda temos: mais persistência da
doença, mais alguns problemas associados (pior prognóstico), maior
resistência ao tratamento, mais custos da doença.
A comorbilidade exige tratamento diferente pois precisam de
priorizar ou ter tratamentos combinados

Diagnóstico diferencial
Muitas das patologias que fazem diagnóstico diferencial com
a PHDA existem como comorbilidade, o que complica ainda mais o
diagnóstico
Défices sensoriais
Criança com défice auditivo ou visual pode estar desatenta
na aula
Perturbação de oposição
 Provocação e desafio aos pais enquanto a PHDA é mais por se
esquecerem das regras (EX: não fazer os TPCs com medo de falhar)
Perturbação de conduta
Maior agressividade, violação dos direitos alheios têm uma
qualidade mais calculista e premeditada do que na PHDA
Perturbação de Humor
Depressão, doença bipolar
Perturbações de ansiedade
Reação a ambiente familiar patológico e disfuncional
Crianças com outras perturbações (atraso mental,
esquizofrenia e mania) que possam apresentar impulsividade,
hiperatividade e défice de atenção, podem exibir hiperatividade
caótica, como se estivessem a ser movidos por um motor, típico da
PHDA

Ao longo da vida
A sintomatologia varia ao longo da vida
Pré-escola
Perturbação do comportamento
Idade escolar
• Perturbação do comportamento
• Problemas académicos
• Dificuldades de interação social
• Prejuízo da autoestima
Adolescência
• Problemas académicos
• Dificuldades de interação social
• Abuso de substâncias, problemas legais
• Prejuízo na autoestima
Adulto
• Fracasso profissional
• Problemas de relacionamento
 • Acidentes
• Abuso de substâncias

Tratamento
Devemos saber como ocorre nos diferentes contextos (escola,
família, brincadeiras).
Quarto da criança simples, em ordem e organizado com caixa
facilmente acessíveis.
Roupa simples de usar (ténis sem atacadores, blusas sem
botões)
Tratamento multimodal – psicoeducação, centrado na
família/escola/doente
Equipa multidisciplinar
• Psiquiatra
• Professor
• Psicólogo
• Terapeuta ocupacional
• Assistente social
• Psicomotricista
• Etc

Orientações na escola
Turmas pequenas e estruturadas a evitar o excesso de
estímulos. O professor deve ter uma atenção especial a este aluno
e avaliar a sua necessidade de ensino especial, o aluno deve ficar
mais próximo a ele.
• Tarefas com mais estimulação através da forma, cor, textura
e que têm respostas ativas
• Rotina organizada e previsível
• Dar lembretes
• No final, informar do conteúdo da próxima aula e materiais
necessários
 Orientações aos pais
• Técnicas de manejo comportamental com reforço positivo e
determinação de limites, sem criticar excessivamente
• Técnicas para reduzir a estimulação, o que ajuda na distração
• Evitar brinquedos barulhentos ou complexos e os que possam
estimular a impulsividade e agressão
• Preferível brincar com 1 amigo do que grupos
• Estar perto da criança quando está a fazer os TPC
• Ensinar o valor da realização de tarefas em pequenos
incrementos graduais
• Providenciar atividades extra-escolares não competitivas

Tratamento farmacológico
A medicação deve iniciar numa dose baixa que vai sendo
adaptada. Não se dá medicação abaixo dos 5 anos.
Os estimulantes devem ser iniciados a seguir à refeição para
reduzir a probabilidade de suprimir o apetite.
A necessidade de medicação ao fim de semana deve ser
determinada caso a caso
Monitorizar regularmente o peso, altura e apetite.
Avaliar feedback dos professores

DEPRESSÃO NA INFÂNCIA
Introdução
Até aos anos 60 predominavam duas correntes.
Depressão e mania são entidades A criança é demasiado imatura para
reconhecíveis na infância, mas fazem desenvolver depressão ou mania
parte do desenvolvimento normal

Doença depressiva
 Depressão major (mais grave)
• Humor depressivo e/ou anedonia (deixar de sentir prazer nas
coisas que gosta)
• Pelo menos 5 de 9 sintomas – mais ou menos peso, insónias,
agitação ou lentificação psicomotora, pobre concentração,
sentimentos de menos valia, pensamentos recorrentes de morte
Perturbação Distémica (mais prolongada)
• Humor depressivo/irritável durante pelo menos 1 ano
• Pelo menos 2 de 5 sintomas – menos apetite, insónias, baixa
autoestima, astenia (sensação de falta de vitalidade),
dificuldades d concentração, sentimentos de desesperança

Perturbações depressivas
Caracterizam-se por sentimentos de
desvalorização/culpabilidade persistentes e que interferem com a
vida da criança.
A noção de depressão é clínica

Depressão infantil
Sentimentos depressivos
Pelos 6 anos a criança verbaliza os seus sentimentos como o
adulto (estar triste, sozinho) mas não significa que não os
tivesse antes, só não sabia como dizer.
Aos 10 anos, 1 em 10 crianças é referida pelos pais como
infeliz, chorosa e triste
Aos 14 anos, 1 em 5 crianças fala de si próprio como vazio
ou deprimido
Cognições depressivas
Crenças negativas acerca do próprio, do futuro e do mundo
Pelos 7 a 8 anos sentem que não têm valor
Pelos 10-12 anos acham que o futuro não vale a pena
Pelos 14-16 anos acham que o seu mundo é miserável
 Comportamento depressivo
Não verbal – choro, expressão facial triste
Verbal
• Expressão de sentimentos de desespero, baixo autoestima
• Visão negativa do futuro
• Fica quieta, não quer brincar
• Irritável, baixa tolerância à frustração
• Ameaças e comportamento autodestrutivo

As crianças não são levadas ao médico por queixas de humor

depressivo
Apresentam queixas psicossomáticas (dores de cabeça e
barriga)
Insucesso escolar com dificuldades de concentração
Irritabilidade, isolamento, pouca tolerância à frustração,
birra
Perturbação do sono e do apetite é menos frequente

Quadro Clinico
Infância
• Baixa autoestima
• Sentimento de ser mal-amada
• Sentimento de inferioridade e inutilidade
• Perturbações do comportamento
• Agressividade
• Agitação
• Irritabilidade
3 sintomas mais importantes são a irritabilidade, queixas
somáticas e deixar de brincar
Adolescência
• Alteração de sono e alimentação
 • Humor depressivo
• Falta de interesse nas atividades habituais
• Modificação no desempenho escolar – dificuldade na
concentração e memorização, desinteresse escolar (diminuição
da socialização, queixas somáticas, sensibilidade às
separações)

Depressão infantil
Pré-púberes podem não apresentar sintomas típicos de doença
depressiva.
• Acha que não vale tanto como os outros
• Acha que é menos amado do que os irmãos
• Deseja morrer
• Parecem sempre tristes e infelizes
• Falta de energia e vitalidade
• Anedonia (sem interesse nas atividades normais)
Goodyer et al
Grande frequência de comorbilidade.
Mais de 09% das crianças de 8 a 16 anos com quadro depressivo
apresentavam pelo menos outra patologia como perturbação da
ansiedade ou do comportamento.
Meltzer et al
Prevalência
Para o pré-escolar não há estudos por não haver consensos
nos critérios de diagnóstico.
Até à pré-adolescência 10% mostram humor depressivo
Adolescência
1 a 3% com depressão major
Na infância, a taxa de quadros depressivos é igual nos 2
sexos
Fatores de vulnerabilidade
Genéticos – a carga familiar de crianças pré-púberes é maior do
que no adulto
Biológicas – aumento matinal do cortisol
Adversidades crónicas da vida – negligência, falta de afeto,
rejeição, desvalorizado
Fatores precipitantes ( que podem causar a doença )
Life events – até 12 meses do início da doença
Crónicos – maus-tratos, abuso sexual, conflitos familiares
Agudos – luto, outras situações de perda
É importante estabelecer a natureza e extensão dos sintomas
depressivos e excluir a psicose, anorexia nervosa, luto, doença
física ou bipolar.

Mania
Crianças com início da doença antes dos 9 anos
• Curso crónico
• Tipo misto (depressão e mania)
• Mais psicopatologia associada
• Irritabilidade severa (comportamento agressivo e explosivo)

Fatores preditivos
• Antecedentes familiares de bipolaridade (importância
genética)
• Idade precoce de perturbação afetiva (antes da puberdade)
• Mania ou hipomania induzida por antidepressivos
• Eficácia do teste terapêutico com estabilizadores de humor
• Pesquisar antecedentes familiares e pessoais de episódios
maníacos
Quanto mais precoce o quadro depressivo maior é a chance de
doença bipolar

Diagnóstico
 Chave para o diagnóstico
• Identificar estados de humor
• História familiar detalhada
• Curso longitudinal
• Curso de outros sintomas (alterações de comportamentos)
• Excluir problemas médicos
• Excluir estados de humor induzidos pela medicação

Sintomas prodrómicos (que antecedem o

aparecimento da doença)
Egeland, 2000
• Flutuações de humor episódicos
• Perídoso de excesso de energia seguidos de comportamento
hostil
Chang, 2000
• Humor depressivo é irritável
• Alteração do sono
• Aumento da energia
• Aumento da atividade

Depressão infantil
2/3 melhoram, mas são mais propensos a episódios futuros
O prognóstico depende da gravidade dos sintomas originais e
da presença de perturbação de oposição e desafio
Quadros moderados a severos na adolescência aumentam o risco
de suicídio e dificuldades interpessoais na vida adulta

Tratamento
• Intervenção psicoterapêutica (multimodal)
• Psicoeducação (doença, sono, alimentação)
• Intervenção psicofarmacológica
 • Abordagem familiar (psicopatologia/perturbação de humor dos
pais, fratria)
• Abordagem escolar, judicial
Articulação com a escola
Intervenções ao nível escolar que facilitem a integração no
grupo e o investimento em atividades lúdicas/desportivas
Articulação com redes de apoio social e projetos de
intervenção socioculturais locais
Individualizar o plano terapêutico
Ter em conta
• Comorbilidade
• Recursos e fraquezas do doente, da família, da escola e da
comunidade

O tratamento farmacológico para a depressão na infância não

é priorizado, o que é priorizado é a psicoterapia. Não deve ser
usada para tratar sintomas depressivos isolados, mas a depressão
com um todo. A depressão major tem uma disfuncionalidade
significativa.
Há poucos estudos que comprovem a eficácia de um tratamento
em crianças. É difícil demonstrar a maior eficácia dos
antidepressivos em relação ao placebo devido ás suas respostas
altas.
Aviso da FDA – risco de suicídio na população de crianças e
adolescentes que tomam antidepressivos
Os antidepressivos são menos eficazes em idades menores e os
riscos associados à sua utilização também crescem. Não há
antidepressivos aprovados para idades inferiores a 8 anos, pelo
que são só utilizados em situações mais severas. Deve haver uma
monitorização regular. As melhorias ao usar SSRI são esperadas
após 10 dias e descontinua-se após 3 semanas de tratamento.
Usada em adolescentes com depressão moderada a severa quando
a psicoterapia é insuficiente.
PERTURBAÇÃO DE CONDUTA, DE CONTROLO
DE IMPULSOS E DISRUPTIVAS
(oposição)
Procurar as causas de cada individuo. Não estão habituados
a receber empatia ou compreensão.
Padrão de comportamento negativista, hostil, desafiante que
dura pelo menos 6 meses.
Surge tanto em relação a figuras de autoridade (pais,
policia) como com os pares.
Com frequência:
• Discute com os adultos
• Desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos
• Aborrece outras pessoas
• Culpa os outros pelo seu comportamento
• É facilmente provocado
• Ressentido, Rancoroso, Vingativo

DSM-5
Humor irritável
Perde o controlo
É sensível ou facilmente incomodado
Sente raiva e ressentimento com frequência
Comportamento desafiante
Discute frequentemente com figuras de autoridade
Desafia ou recusa cumprir pedidos e regras
Incomoda outras pessoas
Culpa outros pelos seus erros e mau comportamento
Comportamento vingativo
Foi rancoroso ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos
6 meses
 A perturbação está associada a sofrimento para o individuo
ou para outros no seu contexto social imediato (ex: família,
colegas) ou causa impactos negativos no funcionamento social,
educacional, profissional ou outras áreas importantes da vidado
individuo
O comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso
de um transtorno psicótico, por uso de substâncias, depressivo ou
bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da
regulação de humor não são preenchidos.
CID-10 – Perturbação da Conduta
• Confinada no contexto familiar
• Não-socializado
• Perturbação desafiante de oposição
• Outra perturbação de conduta
• Perturbação da conduta, inespecífica
CID-11 – Perturbação desafiante de oposição
• Com irritabilidade – raiva crónica
• Sem irritabilidade – raiva crónica
• Com irritabilidade – raiva crónica inespecífica

Perturbação de oposição
A perturbação causa um défice clinicamente significativo no
funcionamento social, escolar ou laboral. Estas crianças tendem a
mostrar a sua agressividade por meios encobertos (na de conduta é
direto).
As manifestações de desafio de autoridade e sentimentos de
agressão são geralmente manifestadas de forma passiva. São
crianças e jovens que “não ouvem” ou “esquecem” constantemente.
As dificuldades de aprendizagem são frequentes pois também
na escola o comportamento é de oposição.
• Não fazem os TPC
• Recusam fazer testes
 • Esquecem material escolar
Os sintomas são exageros de problemas comuns a todos os mais,
como manter o quarto limpo, tomar banho, não responder aos pais.
Os pais intercalam castigos adequados com ameaças vazias e
castigos não cumpridos.
Quadro clínico depende na interação da família com os outros
Pais sentem a criança como “má” ou “difícil”. Acabam por
perder o controlo nas respostas às provocações persistentes da
criança, pelo que recompensam com carinho após a explosão de raiva
Provoca continuamente pais, amigos e professores > Leva
respostas punitivas e zangas > discute com as pessoas > volta ao
início
A falta de autoestima é exagerada pela crença da criança de
que foi injustamente castigada e de que o seu comportamento é a
resposta adequada ao tratamento injusto que recebe.
Perturbação de Oposição é considerada uma coisa separada,
mas um prolongamento de severidade e que que frequentemente
progride para uma perturbação do comportamento.
• Mais precocidade na instalação do quadro
• Alterações de comportamento menos sérias
• Responde melhor ao tratamento
É comum a depressão estar e conjunto com a perturbação do
comportamento ou perturbação de oposição
2/3 das consultas de pedopsiquiatria
Os comportamentos de oposição conseguem atenção, tempo,
preocupação e interação constante com os pais ou outras figuras
de autoridade, o que reforça positivamente o comportamento e faz
com que se repita
Tratamento
Abordagem familiar – mudar o comportamento de oposição ao
instaurar mais reforço positivo e menos negativo
Psicoterapia individual – abordagem da fase de
desenvolvimento/separação/dependência
Tratar doenças simultâneas – depressão, PHDA, perturbação do
comportamento

Perturbação do comportamento
Duração do comportamento tem pelo menos 6 meses
OS direitos básicos de outros e/ou as principais normas da
sociedade são violadas.
A perturbação do comportamento causa um défice significativo
no funcionamento social, escolar ou laboral
Múltiplos sinais e sintomas neuropsiquiátricos cuja via
final comum é um comportamento antissocial de alguma espécie
Os comportamentos afetam mais os outros que a criança que
sofre da perturbação
• Foge de casa
• Rouba
• Destrói propriedade privada
• Forçou relações sexuais
• Crueldade com animais e pessoas, lutas corporais
DSM-5 – Perturbação da conduta
• Fisicamente cruel para animais e pessoas
• Insulta ou intimida
• Rouba com confronto
• Força a relações sexuais
• Usa arma
• Inicia lutas

• Provoca incêndio
• Destrói propriedade

• Arrombou propriedades
• Furtou objetos de valor sem confronto
• Mente para seu benefício
 • Fica fora de casa à noite apesar da proibição
• Falta às aulas
A perturbação causa prejuízos no funcionamento social,
académico ou profissional. Se tiver mais de 18 anos os critérios
para a personalidade antissocial entram em vigor

Perturbação da conduta
Figuras de autoridade vistas como intrusas e injustamente
punitivas. Os adultos são incapazes de fornecer ajuda.
Em vez de se sentirem responsáveis pelos seus atos culpam as
circunstâncias e outras pessoas
Os estudos da perturbação de conduta são feitos com
presidiários, o que provoca enviesamentos.
Causas/Antecedentes
• Depressão, ideação suicida
• Abuso de substâncias e automedicação
• PHDA
• Dificuldades na aprendizagem
• Abuso físico ou sexual
Conhecer a família pode ser uma ajuda a conhecer os
antecedentes
Nível intelectual
Limitado – fraco julgamento, raciocínio comprometido,
dificuldades de aprendizagem, a escola é um lugar de derrota e
humilhação
Normal/superior – maior persistência das alterações do
comportamento
Teorias genéticas
Estrutura do locus do gene recetor de dopamina
Fatores parentais
Psicopatologia, conflitos, negligência/maus-tratos, famílias
numerosas
Teorias sociológicas
A criança percebe o meio social como agressivo, é rejeitada pelos
pares e está num baixo nível socioeconómico
Teorias bioquímicas
Altos níveis de testosterona
Tipos de alterações comportamentais
• Encoberto – mentir, furtos, vandalismo
• Exposto – confronto, luta
• Misto (pior prognóstico)
Pior prognóstico
• Padrão de alterações de comportamento de risco
• Frequência alta
• Idade de início precoce
• Os atos criminosos correm em várias situações

Fugas
Uma das representações mais concretas da rutura do
adolescente com o seu contexto familiar ou institucional.
Não constitui um crime, mas representa uma conduta social do
adolescente
Não indica psicopatologia. Caracterizam-se pela passagem do
campo familiar/institucional para o campo social
Partida impulsiva e geralmente solitária sem objetivo
preciso, acontece mais à noite
Fuga reação – ocorre nos emocionalmente imaturos, solitários e
que vivem num meio tóxico
• Fuga de uma intenção interna
• Afirmar o distanciamento das suas relações objetais de
infância
 • Dúvida e incerteza quanto à própria identidade, o que leva
o adolescente a partir em busca de uma nova identificação
Fugas de etiologia orgânica
Epilepsia, convulsão
Fugas em adolescentes com atraso intelectual
Atraso, deterioração
Fugas em adolescentes com psicoses
Agudas ou crónicas, pode haver “vozes” que os incentivam a
fugir

Furtos
Mais comum na adolescência
Predominantes
Furto de veículos e grandes superfícies comerciais
Furto de veículo motorizado
• 25% dos crimes
• 33% carro e 67% só 2 rodas
• Rapazes em grupo
• Uso curto com abandono próximo do local do roubo
• Férias e fins de semana
Contexto impulsivo em resposta a uma necessidade imediata e
a uma ocasião presente
Adolescente de um meio desfavorecido
Furtos de grandes superfícies
• 2º mais frequente
• Individual, sexo feminino
• Discos, roupas, guloseimas
• Objetos não devolvidos por serem consumidos em grupo,
oferecidos, acumulados ou colecionados

Abordagem individual
Treino de resolução de problemas e aptidões sociais
 Abordagem familiar
Estrutura familiar disfuncional e com padrões de interação
tóxicos

Envolvimento da comunidade
Tribunal e escola

Abordagem multidisciplinar
Usar todas as metodologias ao mesmo tempo

SUICIDIO E COMPORTAMENTOS
AUTOLESIVOS
Suicídio
Não é acidental.
Dor psicológica – intolerável, interminável, insuportável
Perda de autoestima – pressupõe incapacidade para aguentar a dor
Constrição da mente – sensação de ausência de horizontes e falta
de tarefas/objetivos
Isolamento – sensação de vazio e desamparo
Desesperança – nada vale a pena, pessimismo
Fuga – fim à dor
Plano nacional de prevenção do Suicídio
Ideação suicida – “pensamentos sobre acabar com a própria vida,
que podem vir de comportamentos autolesivos e atos suicidas”. São
planos de o fazer sem cometer mesmo
Comportamentos autolesivos – sem intenção suicida, mas que
provocam sofrimento (EXEMPLO – cortar-se, passar fome, ingerir
drogas ou substâncias tóxicas)
Atos suicidas
Tentativa de suicídio – mais frequente em mulheres por terem
métodos menos letais. Há intenção e tentativa, mas não se consegue
fazer
Suicídio consumado – comum em homens por terem métodos mais
violentos. É levado até ao fim e pode ter natureza psicopatológica
(EX: ouvir vozes)
Avaliação do risco suicidário
Devem ser alvo de avaliação de risco suicidário os que:
• Se tentaram suicidar ou o expressam
• Os que têm uma doença física grave ou esteja associada a
perda de funções/dor
• Os que têm diagnóstico de doença psiquiátrica em curso
Atitude não critica nem moralista, devemos ser compreensivos
e securizantes.
Devemos interrogar o paciente diretamente, sem desprezar ou
desvalorizar as queixas apesar da gravidade do objetivo
Valorização do sofrimento do paciente, sem juízos de valor
ou preconceitos.
1º Passo – Questionar se teve pensamentos e planos (ideação
suicida)
2º passo – avaliar os fatores de risco (sexo masculino,
tentativas, abuso, anedonia, insónia, ataques de pânico e raiva,
histórico familiar)
3º passo – Referenciar para os cuidados de saúde mental
OMS recomenda
• Não destacar noticias sobre suicídio
• Não haver blocos de informação nos media
• Cuidado na linguagem para não normalizar o suicídio
• Não descrever, mostrar o local, fotos ou vídeos do local e
método de suicídio

Suicídio na criança
 É raro, mas a maioria passa por acidente. É mais frequente
nos rapazes.
A criança usa meios mais violentos como enforcar, afogar ou
jogar para cima de um carro.
Funções das condutas suicidas
Fuga – de uma situação considerada insuportável
Apelo – pedido de ajuda
Desejo de se juntar a alguém que já morreu
Necessidade de autopunição – acha que alguém morreu por sua culpa

Suicídio na Adolescência
Já sabe que a morte é irreversível
Íntima relação com as características do adolescente
• Impulsividade
• Ataque ao próprio corpo
• Temática depressiva
• Necessidade de conhecimento de si mesmo com desafio da morte
Funções das condutas suicidas
Apelo – pedido de ajuda
Desafio – contesta a autoridade parental
Fuga – de uma situação desagradável
Renascimento – morrer pra nascer de novo
Nunca desvalorizar tentativas
Fatores de risco – sexo masculino, tentativas, depressão,
isolamento social, má relação com o núcleo familiar
Abordagem ao adolescente
• Relação com os pais e pares
• Imagem que tem de si próprio
• Antecedentes de consumo de álcool e drogas
• Como é a comunicação na família
• Capacidade da família de se ajustar às mudanças

Suicídio no idoso
 Mais letal e consumado. Geralmente recorrem na semana
anterior aos cuidados de saúde primários.
Os acontecimentos marcantes no envelhecimento são comuns
(perda de autonomia, reforma, perda de família, viuvez,
isolamento)

Suicídio
Enforcamento- H, armas de fogo - H, medicamentos - M, afogamento
-M em PT, envenenamento, salto, atropelamento.
Falar em suicídio é um sinal de alerta, assim como tentativas
passadas. Ao conversar sobre o assunto, o paciente pode sentir-se
aliviado. É importante reconhecer a dor para podermos ajudar.

Suicídio – pontos-chave
Questionar se existem pensamentos ou planos suicidas
Caso exista, deve avaliar se o paciente tem uma família capaz
de o monitorizar
As precauções devem ser escritas nas prescrições médicas
Armas de fogo em casa devem ser retiradas
Características do ato suicida
Intensidade e frequência da ideação suicida
Planeamento
Probabilidade de receber ajuda
Comunicações prévias
Letalidade do método
Grau de perceção do método
Existência de comportamentos autolesivos
Acesso aos meios de risco
Avaliar a motivação para se suicidar

Comportamentos autolesivos
 São um problema de saúde pública a nível mundial. Constituem
um dos motivos de consulta do serviço de pedopsiquiatria.
Grande inconsistência quanto à definição de conceitos
associados a CAL
• Tentativa desesperada de alterar uma situação insustentável
• Relacionado com o triplo sucesso nas vertentes individual,
familiar e social
• Intencionalidade diversa face à morte
CAL é autodirigido e repetitivo que provoca lesão física
Destruição deliberada de tecido corporal sem intenção
suicida consciente.
Plano nacional de prevenção de suicídio
Comportamento sem intencionalidade suicida, mas envolvendo
atos autolesivos.
• Cortar-se ou saltar de sítios altos
• Ingerir fármacos em doses superiores
• Ingerir psicoativos com propósito autoagressivo
• Ingerir coisas que não deve (lixivia)
Comportamentos autolesivos são uma estratégia de coping que
permite lidar com emoções intensas e aflitivas. Criam uma sensação
de paz temporária.
Alguns adolescentes dizem que os “despertam” de dissociar.
Estes comportamentos funcionam com uma validação dos seus
sentimentos ao criar uma “dor real” que se gere mais facilmente
do que a emocional. Torna-se uma resposta automática a
acontecimentos stressantes comuns, o que promove a sua frequência
e gravidade
Categorias dos CAL
Automutilação severa
Lesão corporal extensa observada em estados psicóticos ou
consumo de droga (ex: castração de uma parte do corpo)
Automutilação estereotipada
 Repetitiva e em jovens com perturbação de desenvolvimento
(morder lábios, bochecha, língua)
Automutilação socialmente aceite
Tatuagens, piercings, rituais religiosos ou culturais
Automutilação superficial moderada
Em baixa severidade
Tipos de autolesões
• Cortar
• Arranhar
• Puxar cabelo
• Queimar
• Morder
• Bater com a cabeça
• Gerar hematomas
• Overdoses

Epidemiologia

O comportamento autolesivos é maior no sexo feminino,

apresentando pelo menos 1x ao longo da vida e inicia entre os 13-
14, durando 10 a 15 anos. Só 3 a 10% procuram tratamento.

Salientam-se sentimentos hostis, ausência de esperança no

futuro e tristeza.

Ao longo do tempo as amizades têm diferentes noções e têm

mais importância na adolescência, podendo criar situações
prejudiciais.

Comportamentos autolesivos e internet

Uma vez que os CAL são usados para expor a dor emocional,
podem ser potenciados pelos pares.
 Por vezes são aprendidos com colegas e amigos ao discutir os
métodos e mostrar as lesões. Ao acontecer isto, a probabilidade
de replicarem os comportamentos e duplicada.

As redes sociais nem sempre são reguladas e o acesso a

conteúdos perigosos é fácil. Aqueles que passam mais de 2h por
dia têm pior saúde mental por serem expostos apenas às “melhores
versões” da vida de outros.

Os grupos online prejudicam também a saúde mental, dependendo

do seu tipo. Há sites e fóruns que partilham dicas para CAL e
primeiros socorros no caso de acontecer alguma coisa, expondo os
adolescentes a novas maneiras de o fazer. Pertencer a estes grupos
aumenta os riscos (cria novos comportamentos) ou benefícios (apoio
de outros). É importante educar os adolescentes sobre a
frequência, duração e tipo de atividades online, procurando
hábitos mais saudáveis.

Etiologia

87,6% com perturbações psiquiátrica no DSM e 92 no CID.

Depressão, PTSD, ansiedade, oposição, perturbações de

personalidade, distúrbios alimentares e abuso de substâncias.

Hipóteses diagnósticas

Perturbação depressiva major – escape à desesperança e anedonia,

sentimento de culpa excessiva e por isso deve ser punido

Perturbação de Ansiedade – Aliviar a tensão e preocupação

excessiva

Perturbação Borderline – contexto apelativo e/ou impulsivo,

associado a instabilidade nos relacionamentos interpessoais,
autoimagem e afetos

Perturbação de oposição – comportamento conflituoso e instável

Perturbação do comportamento alimentar – necessidade de controlo
(ex: anorexia), momento de descontrolo (ex: purgas na bulimia),
influência na negociação com cuidadores

Abuso de substâncias – alterações no estado de consciência

Fatores de risco

➢ Abuso
➢ Depressão
➢ Género feminino
➢ Ideação suicida
➢ História de CAL
➢ Exposição a comportamentos autolesivos

Fatores protetores

➢ Família, amigos, escola

➢ Trabalhar com êxito e sentir-se realizado

Abordagem clínica

Atitude compreensiva

Dar espaço para expor os sentimentos

Validar os sentimentos sem preconceito

Interrogar diretamente sem desvalorizar as queixas

Postura tranquila e empática

Anamnese dirigida

Perguntar em que circunstâncias ocorre a automutilação

➢ Sozinho ou acompanhado?
➢ Pediu ajuda?
➢ Qual é a forma?
➢ Como conseguiu o material?
➢ Em que zona do corpo é?
➢ Apurar a função do CAL
Investigar antecedentes pessoais

➢ CAL prévio e quais

➢ Patologias conhecidas
➢ Se existe história de problemas psicossociais
➢ Investigar antecedentes familiares psiquiátricos e rede de
suporte familiar
➢ Identificar estratégias de coping

Avaliar o risco suicidário

1- Avaliar a ideação suicida – “tens tido pensamentos sobre a

tua morte?” “tens um plano para o fazer?”
2- Avaliar os fatores de risco de suicídio – homem, 15 a 35 ou
mais que 65, história familiar, doença crónica, dor ou
incapacidade, patologia psiquiátrica, não há suporte social,
abuso, tentativas, acontecimentos de vida negativos
3- Referenciar aos cuidados de saúde mental

O que não fazer

➢ Ficar chocado ou muito emocionado

➢ Banalizar
➢ Dizer só que vai ficar tudo bem
➢ Emitir julgamentos ou gerar culpabilidade
➢ Desvalorizar a intensidade dos sentimentos

O que dizer aos cuidadores

➢ Evitar ser critico

➢ Validar o sentimento
➢ Incentivar a pedir ajuda
➢ Estar atento aos seus pares que podem também estar a passar
por CAL
➢ Estar atento ao seu próprio bem-estar

Quando suspeitar de CAL

 ➢ História de acidentes frequentes
➢ Cortes, arranhões e queimaduras sem causa
➢ Vestuário em dias quentes
➢ Relutância em fazer atividades que exijam despir em frente
a outros

Sinais de alarme de risco suicidário

Expressão de sentimentos de morte

Insinuar que não vai estar presente

Oferecer bens pessoais

Sentir culpa, desespero, inutilidade

Isolamento

Pior rendimento escolar

Mais consumo de substâncias

PERTURBAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO
INTELECTUAL
Aplica-se a crianças com mais de 5 anos que não tiveram o
desenvolvimento esperado nas áreas do funcionamento intelectual
devido a deficiências físicas, sensoriais, incapacidade
locomotora ou problemas de comportamento graves.

DSM - 5
A- Défices em funções intelectuais
Raciocínio, resolução de problemas, planeamento, pensamento
abstrato, aprendizagens académicas e por experiência. QI -70
B- Défices no funcionamento/comportamento adaptativo
 Restringir 1 ou mais aspetos da vida diária, fazendo com que
precisem de apoio. Gera também um défice no comportamento
adaptativo
C- Inicio durante o período de desenvolvimento

Graus de gravidade
Ligeiro QI DE 70 A 75 IDADE MENTAL DE 9 A 11 ANOS

0-5 anos – aprender a comunicar, desenvolvimento de áreas

sensório-motor as satisfatórias, não se distingue de uma criança
normal

6-21 anos – pode aprender até 6º ano, precisa de educação especial

no secundário

Idade adulta – capaz de ajustar à sociedade e trabalho, precisa

se supervisão em certas situações

Moderado QI DE 50 A 55 IDADE MENTAL DE 6 A 8 ANOS

0-5 anos – pode aprender a falar e comunicar, pouca consciência
social, desenvolvimento motor satisfatório, treino nas áreas de
autossuficiência, supervisão moderada
6-21 anos – pode aprender até ao 4º ano
Idade adulta – pode ter ocupações qualificadas, precisa de
orientação para mínimo de aquisições
Grave QI DE 35 A 40 IDADE MENTAL DE 3 A 5 ANOS
0-5 anos – desenvolvimento motor pobre, fala mínima, não beneficia
do treino de autossuficiência, pouca comunicação
6 a 21 anos – pode falar ou aprender a comunicar, pode treinar
hábitos de higiene, não aprende aquisições académicas, beneficia
de hábitos de treino sistemático
Idade adulta – pode contribuir em tarefas completamente
supervisionadas e desenvolver comportamentos de autoproteção
Profunda QI DE 20 A 25 IDADE MENTAL MENOR QUE 3 ANOS
0 a 5 anos – grande atraso, precisa de cuidados, capacidades
mínimas
6 a 21 anos – algum desenvolvimento sensório motor, raramente
beneficia de treino, precisa de cuidados permanentes
Idade adulta – algum desenvolvimento motor, incapaz de auto-
manutenção, precisa de cuidados de supervisão permanentes

Diagnóstico
Uma equipa multidisciplinar vai definir o perfil funcional
da criança, identificar as causas e traçar estratégias de
intervenção
➢ História clínica detalhada
➢ Antecedentes
➢ Testes genéticos
➢ EEGs
➢ Exclusão de défices sensoriais
Os dados serão recolhidos juntos da família, em conjunto com
testes de inteligência realizados tendo em conta o estado físico
e mental da criança.

Etiologia
As causas são, geralmente
Orgânicas
Suscetíveis a ocorrer no período pré-natal, perinatal ou
pós-natal. Geralmente associado a doenças genéticas (trissomia
21, X frágil)
Psicossociais
Privação de estimulação social ou linguística
Causas pré-natais
Doenças genéticas, malformações cerebrais, doenças maternas,
fatores ambientais (pode ajudar com a imunização contra a rubéola)
Causas perinatais
 Encefalopatia associada a asfixia intraparto (fazer nutrição
adequada a grávidas e evitar tóxicos durante a gravidez)
Causas pós-natais
Lesões cerebrais, infeções, doenças metabólicas, intoxicação
por chumbo/mercúrio (ambiente seguro, vacinação e tratamento a
doenças que podem afetar o cérebro)

Epidemiologia
1% da população, mais frequente em rapazes
Mais frequente em famílias de baixo rendimento, zonas mais
pobres e rurais

Comorbilidade
A prevalência de outras perturbações é normal e 5 vezes
superior

➢ PHDA
➢ Ansiedade
➢ Espetro do Autismo
➢ Humor

Nunca esquecer o diagnóstico diferencial

de…
➢ Dificuldade de audição, visão, motora
➢ Doenças orgânicas que afetam o desenvolvimento
➢ Influência do contexto social e cultural
➢ Presença de psicopatologia na criança e na família

Intervenção
Pretende eliminar ou destruir as limitações nas diferentes
áreas do comportamento adaptativo e cognitivo. Algumas
perturbações só são evidentes em idade mais avançada.
 ➢ Apoio terapêutico
➢ Farmacologia
➢ NEE
➢ Apoio às famílias
➢ Intervenção social

Para suspeitas em menores de 5 anos a criança é muito pequena

para um estudo formal, deve ser acompanhada e ter apoio.

Prognóstico
Depende de variáveis familiares, sociais e culturais

Dicas para quando encontrar uma pessoa com

doença mental
Agir naturalmente

Tratar com respeito

Dar atenção e conversar normalmente

Não subestimar a inteligência porque apesar de levar mais um

bocado, aprendem muitas capacidades sociais e intelectuais

Trocar ideias, informações e vontades

Deixar que faça as coisas sozinha ou ajudar só quando for preciso

PERTURBAÇÃO ESPECIFICA DE
APRENDIZAGEM
Dificuldades localizadas num tipo de aprendizagem.
Literatura (dislexia), matemática (discalculia) e escrita
(disortografia).
 Dislexia
Dificuldade em conseguir ler na idade normal, excluindo
atraso mental intelectual ou deficiência sensorial. Não existe
uma correlação entre o grau de inteligência e o nível de leitura.

Só se pode diagnosticar a partir dos 8 devido à imaturidade.

As principais causas são:

➢ Atrasos motores
➢ Dificuldades de orientação espacial e sucessão temporal
➢ Fatores da desorganização da motricidade que impedem a
ligação entre o discurso e o seu simbolismo

➢ Confusão entre letras semelhantes

➢ Inversões (pra-por)
➢ Omissões (pego-prego)
➢ Adições (falare)
➢ Substituições

Muitos destes casos são normais no 1º ano onde não pode ser
diagnosticada a dislexia.

Dislexia manifesta-se na forma visual

1- Dificuldades de discriminação e confundem letras ou padrões

2- A velocidade de perceção é baixa
3- Muita tendência de inversão tanto em leitora quanto em
escrita
4- Tendência para confundir letras
5- Ao nível do desenho há uma tendência para omitir detalhes
relevantes
6- Podem ter problemas de análise e síntese visual

As causas
Exteriores – má prática pedagógica, mudança repetida de classes,
etc

Interiores – deficiência do sistema sensitivo-sensorial,

desorganização do espaço e tempo, problemas óculo-motores,
problemas de lateralização, etc

Os fatores associados

Atraso na linguagem

Distúrbios de lateralização – contrariada, cruzada, ambidestrismo

Distúrbios da organização temporânea/espacial – dificuldades na

perceção do tempo e espaço

Etiologia

Fatores Genéticos

Mais nos rapazes, casos familiares, gémeos monozigóticos

Sofrimento cerebral

Antecedentes neonatais (prematuro, reanimação logo a seguir

ao parto)

Distúrbios precetivos

Estudos da motricidade ocular

Equilíbrios psicoafectivos

Distúrbios do comportamento impulsivo e baixa tolerância à

frustração

Pedagogia

A dislexia também é um problema de direção e orientação,

causada por ser uma má lateralização que cria desorganizações
percetivo-motoras e incapacidade de organização espacial
 Tratamento

➢ Terapia da fala e psicomotora

➢ A reeducação leva a uma diminuição das dificuldades, mas tem
pouco progresso
➢ Aula não sobrecarregada e professor disponível
➢ Condições especiais de audição (ler os enunciados ou ter
mais tempo para fazer a prova)

Ao nível da psicomotricidade

A utilização do movimento fundamentado numa terapia

psicomotora poderá vir a agir como um método preventivo

Aplicação de métodos de relaxação

Os métodos de Montessori e Decroby usam um método gestual

aliado à canção e ao ritmo, introduzindo a imagem da palavra em
todos os sentidos

EX DE EXERCICIOS – sequência lógico-temporal e treino ed perceção

visual

Disortografia
Dificuldades na escrita

➢ Confusão
➢ Inversão
➢ Omissão
➢ Dificuldade em transcrever as homófonas (fato-facto)
➢ Confusão de género e de número

Tratamento

➢ Reeducação pedagógica
➢ Terapia da fala
➢ Terapia psicomotora
➢ Psicoterapia
 Discalculia
Fracasso na aprendizagem dos primeiros elementos do cálculo
e na capacidade de manejar um número pequeno de modo adequado.

Dificuldade em aprender matemática. Afeta 60% das que têm

dislexia. Alguns dos problemas associados à discalculia vêm da
linguagem e sequências características da dislexia

A criança entende conceitos matemáticos de uma forma

concreta, mas tem extrema dificuldade em trabalhar com números,
símbolos, fórmulas e enunciados. Entende o simbolismo, mas é
incapaz de resolver.

Sintomas

➢ Lentidão no trabalho porque não tem as coisas decoradas (ex;

tábua)
➢ Problemas na orientação espacial – faz contas grandes em
espaços muito pequenos
➢ Dificuldade em lidar com as operações
➢ Dificuldades na memória a curto e longo prazo
➢ Confusão de símbolos
➢ Dificuldade em entender a linguagem matemática
➢ Não armazena o que foi aprendido

É a dificuldade da criança em realizar operações matemáticas,

classificar números e pôr em sequência. Impede a compreensão dos
conceitos matemáticos e a sua incorporação na vida quotidiana.

Discalculia Vera – idade mais nova, tratamento mais difícil

Espacial – má orientação espacial e má coordenação motora.

Aparecimento mais tardio

Discalculia ligada a dificuldades psicoafectivas – atribuição ao

número de significado simbólico
 Tratamento

➢ Reeducação psicomotora
➢ Contagem, manipulação de seriações, agrupamento e
correspondência de material
➢ Organização do esquema corporal
➢ Psicoterapia

DISLEXIA
É a causa masi frequente do baixo rendimento e insucesso
escolar. O diagnóstico deve ser feito por volta dos 8 anos para
que a criança tenha tempo de desenvolver competências

O saber ler é uma das aprendizagens mais importantes pois

permite o acesso a todos os saberes

DSM-5
➢ Perturbação de aprendizagem especifica
➢ Défice na leitura
➢ Défice na escrita
➢ Défice na matemática

Consciência Fonológica
Competência difícil de ter porque na fala não é percetível
a audição separada dos diferentes fonemas

Para ler é necessário

Conhecer o princípio alfabético

Saber que as letras têm um nome

Saber que as letras representam um som na linguagem

Saber analisar e segmentar palavras em sílabas e fonemas

Encontrar a pronúncia correta

 Comorbilidades
Base cognitiva da dislexia seja um défice fonológico. É
frequente a comorbilidade.

➢ PHDA
➢ Discalculia
➢ Pert.coordenação motora
➢ Comportamento
➢ Humor
➢ Oposição
➢ Desvalorização da autoestima

Diagnóstico
Já existem provas especificas para avaliar as diferentes
competências da leitura

Quais as competências necessárias para a

boa aprendizagem da leitura
Boa consciência fonológica. A linguagem é formada por
palavras que são formadas por silabas que são formadas por fonemas
representados pelo alfabeto.

Avaliação
Se existir suspeita de défice fonológico ou na
leitura/escrita deve ser realizada uma avaliação que pode ser
feita em qualquer idade com os testes certos. Avaliam as
competências fonológicas, linguagem compreensiva e expressiva,
funcionamento intelectual, processamento cognitivo e aquisições
escolares.
 Estratégias de Intervenção em Terapia da
fala
➢ Correspondência de fonemas com grafemas
➢ Identificação, discriminação e assimilação de fonemas
➢ Sons, sílabas, palavras, frases
➢ Desenvolvimento de vocabulário
➢ Leitura fluída

Apoio educativo escolar

Condições de avaliação mais tempo pra resolver testes e
leitura e enunciados

Sinais de alerta no jardim de infância

➢ Linguagem bebé
➢ Frases curtas e mal pronunciadas
➢ Dificuldade em aprender nomes, memorizar canções e aprender
conceitos espaciais básicos

Sinais e alerta no 1ºano

➢ Dificuldade em associar letras a sons
➢ Precisa de ser acompanhado
➢ Adia tarefas
➢ História familiar de dificuldades na leitura ou escrita

Sinais de alerta em jovens e adultos

Problemas de linguagem

Dificuldades na linguagem oral

Confusão de palavras com pronúncias semelhantes

Dificuldade em recordar palavras

Penalização nos testes de escolha múltipla

Vergonha de ler alto

PERTURBAÇÃO DE ANSIEDADE
Fobias na criança
Medo não racional de objetos, seres ou situações. São
reconhecidos pela criança, mas dominam e inibem-na.

Medos comuns durante o desenvolvimento

infantil
Latente – estímulos intensos e repentinos

2/3 anos – animais

3 anos – escuro

Período pré-escolar – medo de animais que comem e mordem

8 anos – fobia da morte (ansiedade de separação, medo de abandono)

Adolescência – inadequações físicas, problemas sexuais

Os medos normativos são protetores da espécie. Devem ser

tratados quando passa a idade e causam pânico que inibe o
individuo.

Fobias mais frequentes

Elementos naturais – trovoada, mar, etc

Animais – cavalos, ratos, cobras, cães

Personagens irreais – fantasmas

Pessoas com ligação afetiva – sofram um acidente ou morram

Estar em perigo em recintos fechados – quarto com porta fechada
ou elevador

Escuro

Fobias na criança
Comportamento da criança fóbica quando se confronta com o
medo

➢ Reação estática, fuga ou pânico

➢ Mecanismos para evitar o objeto
➢ Uso de objeto contra fóbico
➢ Enfrentar o objeto com angústia ou depressão

Evolução

➢ Grande parte das fobias desaparece com a idade

➢ Fazem tudo pra não sentir a fobia (isolam, restringem
atividades, atrasam-se)

Fobia escolar (ansiedade de separação)

Criança que, por motivos irracionais, se recusa a ir à
escola. Resiste com ansiedade, raiva ou pânico

Mais comum em rapazes entre os 5-7 e os 11-14, marcada pela

entrada no 1ºano. Atinge 80% das crianças

É mais grave na adolescência e deve ser avaliada de forma

detalhada.

Sinais de alerta

A criança queixa-se regularmente de que está doente e pede

para ficar em casa, apresentando queixas mínimas.

A recusa em ir à escola começa depois de períodos em que a

criança tenha ficado em casa por muito tempo (férias ou doente)
ou depois de acontecimentos stressantes (morte de animal,
familiar, mudança de casa)

Momento fóbico

➢ Queixas somáticas
➢ Angústia intensa quando tem de ir para a escola

Fora do momento fóbico

➢ Racionaliza a fobia
➢ Não recusa trabalho escolar, havendo um hiperinvestimento

As principais queixas que surgem quando a criança está quase

a ir para a escola são: dor de cabeça, barriga, garganta, etc.

Estas queixas desaparecem quando a criança consegue ficar em

casa e reaparecem no dia seguinte, antes de ir para a escola

Dinâmica familiar

Criança muito dependente da família

Agressividade ambivalente em relação à mãe

Mãe protetora (dependência mútua), pai ausente

Crianças com um medo irracional da escola poderão

➢ Sentir-se inseguras por estarem sozinhas

➢ Preocupação excessiva
➢ Dificuldade em adormecer
➢ Pesadelos
➢ Medos exagerados de animais, monstros, assaltantes, etc
➢ Birras quando é forçada a ir para a escola

Tratamento

Psicoterapia individual – jogo, desenho, relaxamento, histórias,

dramatização
Terapia familiar

Antidepressivos, ansiolíticos

O não tratamento da fobia aumenta a probabilidade de

apresentar

➢ Mau rendimento escolar

➢ Défices nas interações sociais
➢ Perturbação de pânico ou fobia social na idade adulta

Fobias na criança
Medo do escuro - usar luz de presença no tratamento

➢ Evita divisões que não tenham a luz ligada

➢ Medo de ir à casa de banho à noite
➢ Dorme de luz acesa
➢ Pode associar-se ao medo de ladrões que estão no escuro e
levam as crianças

Fobia de animais

Cães – medo de ser mordido, fica imóvel e chora, só acalma quando

o cão vai embora

Animais pequenos – insetos, dura anos

Fobias alimentares

Inibição do apetite e vómitos em frente ao alimento, pode

restringir a alimentação da criança

Atitudes dos pais face aos medos

➢ Compreensivos, tranquilizadores
➢ Participam do medo da criança
➢ Ameaçam o confronto real da criança com o objeto fóbico “para
que passe”

Tratamento
 ➢ Primário – Psicoterapia
➢ Secundário – Psicofarmacologia

Ansiedade de separação
Ansiedade excessiva ao separar-se da figura de vinculação.
Tem de ter uma duração superior a 4 semanas. Igual nos 2 sexos
entre os 7 a 8 anos.

Preocupação excessiva com a separação

➢ Não quer ir à escola

➢ Medo ou sofrimento
➢ Queixas somáticas
➢ Pesadelos sobre separação

Eventos muitas vezes desencadeiam a perturbação

➢ Morte de parente
➢ Mudança de escola ou professor
➢ Doença na criança

Critérios de diagnóstico

Ansiedade inapropriada ou excessiva em relação ao nível

de desenvolvimento envolvendo a separação do lar ou de figuras de
vinculação

➢ Sofrimento excessivo em relação ao afastamento ou previsão

dele das figuras vinculativas
➢ Preocupação excessiva sobre os perigos que atinjam figuras
de apego ou de algo que leve à separação
➢ Não quer ir à escola
➢ Medo de ficar sozinho
➢ Não dorme se não estiverem em casa
➢ Pesadelos sobre a separação
➢ Sintomas somáticos
 A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou
comprometimento social, académico e familiar

Diagnóstico diferencial

➢ Autismo
➢ Esquizofrenia
➢ Agorafobia

Tratamento

➢ Psicoterapia individual
➢ Terapia familiar
➢ Psicofármacos

Programa que aumenta progressivamente o tempo de permanência

na escola

Mutismo eletivo
Criança deixa de falar em certas situações. É silenciosa,
sussurra ou usa palavras curtas

Pode comunicar por gestos

Fala fluente noutras situações, como em casa. É mais

frequente em raparigas.

História anterior de atraso de linguagem ou outra perturbação

de linguagem. Pode estar associado a ansiedade de separação,
recuso escolar ou atraso de linguagem.

Diagnóstico diferencial

➢ Atraso intelectual
➢ Autismo
➢ Perturbação de linguagem excessiva

Tratamento

➢ Psicoterapia individual
 ➢ Terapia familiar
➢ Psicofármacos – controverso

PERTURBAÇÃO DA ALIMENTAÇÃO E
INGESTÃO
Perturbações do comportamento alimentar
Caracterizam-se por perturbações na perceção e forma
corporal. O aumento de interesse e importância nesta área fez com
que os critérios de diagnóstico evoluíssem bastante.

Características comuns

Preocupação com o peso e ingestão alimentar. O objetivo é

ter controlo ou chegar a ele acerca da imagem corporal, sendo esta
uma maneira de aumentar a autoestima e avaliar a competência
pessoal.

Anorexia Nervosa
➢ Perturbação cognitiva e social da imagem corporal
➢ Repercussões somáticas resultantes da diminuição progressiva
da ingestão alimentar
➢ Medo de comer, aliviado temporariamente pela restrição ou
recurso a medidas purgativas. Tem medo de perder o controlo
e ficar gorda

A jovem anorética tem fome e nunca perde o apetite, mas quer

controlar. Todos os aspetos da vida são centrados no controlo
alimentar, por isso a refeição é um momento de sofrimento.

Independentemente do agravamento da restrição nunca vai ser

suficiente

Epidemiologia
 ➢ Inicio aos 13-14 e 17-18
➢ Mais frequente em raparigas
➢ Quadro clínico constitui-se 6 meses depois do início de uma
dieta

Infância e Puberdade

A anorexia precoce deve ser classificada pela idade em que

começa

AN pré-pubertária – 9 a 11 anos

AN pré-menarca – durante o processo pubertário, mase sem o

crescimento habitual desta fase (10 a 14 anos)

AN pós-pubertária – forma mais comum

Etiologia

➢ População de alto risco – bailarinas, atletas, modelos,

portadores de doenças crónicas
➢ Equivalente depressivo
➢ Alteração de desenvolvimento
➢ Padrão familiar – maior risco se houver familiar em 1º grau
e concordância em gémeos monozigóticos

Media

Influência dos media devido à forma como apresentam

estratégias de controlo de peso. Importância em enfatizarem as
causas e recuperação da patologia e não divulgarem sinais e
comportamentos

Sinais e sintomas médicos

➢ Anemia
➢ Hipotermia
➢ Perda de godura
➢ Menor hormona do crescimento

Critérios de Diagnóstico – DSM 5

 A- Restrição do consumo de energia relativamente às
necessidades, conduzindo a um peso significativamente baixo
para a idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde
física. O peso significativamente baixo é definido com o um
peso corporal abaixo do nível normal ou para crianças e
adolescentes abaixo do mínimo esperado
B- Medo intenso de ganhar peso ou comportamentos persistentes
que interferem com o ganho de peso, mesmo quando tem um peso
muito baixo
C- Perturbação na própria apreciação do peso ou forma corporal,
na autoavaliação ou ausência de reconhecimento persistente
da gravidade do baixo peso atual
ESPECIFICAR
Tipo restritivo – nos últimos 3 meses não houve comportamentos
purgativos. A perda de peso acontece com dieta, jejum ou exercício
físico excessivo
Tipo ingestão compulsiva/purgativo – episódios de ingestão
excessiva ou comportamentos purgativos correntes
Em remissão parcial – Critério A desaparece, mas B e C ainda estão
presentes
Em remissão total – nenhum está presente
A gravidade pode ser aumentada para refletir os sintomas
clínicos, o grau de incapacidade funcional e a necessidade de
supervisão
Diagnóstico diferencial
Condições médicas gerais (doenças intestinais, tumores) em
que pode ocorrer perda de peso sem uma imagem distorcida do mesmo
ou vontade de o perder
Perturbação depressiva Major. Pode haver perda excessiva,
mas não há desejo de perder ou medo de ganhar peso
Na esquizofrenia pode haver comportamentos alimentares
incomuns e haver perda de peso, mas não há medo de ganhar ou
perder
 Algumas coisas da anorexia nervosa fazem parte de distúrbios
com o a fobia social (humilhação ao comer em público), OCD
(obsessões com compulsões) e na Perturbação dismórfica corporal
(defeito imaginário da aparência).
Tratamento
Orientado para a severidade do estado psicológico e físico
do doente. Importância da equipa multidisciplinar (psicólogo,
psiquiatra, internamento, terapia familiar)
Tem 3 objetivos principais: restaurar o estado nutricional,
modificar os comportamentos alimentares e ajudar a mudar o seu
comportamento e crenças disfuncionais
Psicoterapia, terapia familiar
A anorética é membro de uma família disfuncional. A sua
família é superprotetora, rígida e não exprime os conflitos.
Hospitalização
➢ Recusa alimentar
➢ Baixo peso
➢ TS ou depressão grave
➢ Alterações eletrolíticas graves
➢ Ausência de visitas e contactos
➢ Restrição de atividades
A prioridade é valorizar a autonomia e iniciativa na
aquisição do nível mínimo de saúde e na reeducação alimentar
Psicoterapia
Apagar a crença dominante que que é completamente necessário
ser magra. Há uma adoção de regras dietéticas rígidas e
inflexíveis que vão ser vistas como perda do autocontrolo.
Dieta extreme é mantida por autorreforço que, ao ter sucesso,
cria sentimentos de mestria, autocontrolo e competência (a função
adaptativa da AN). A fome já não é um estímulo aversivo.
➢ Estabelecer uma aliança terapêutica
 ➢ Recolher informação relativa a: história do peso, padrões de
alimentação atuais, comportamentos para perder peso,
contexto familiar, circunstâncias de vida
Paciente e terapeuta são os dois contra o distúrbio, formando
uma aliança.
Curso
Aparece por causa de um acontecimento stressante
Quando o início é antes da puberdade vai haver um pior
prognóstico. Se for nos primeiros anos da adolescência o
prognóstico será melhor.
Alguns vivem um episódio isolado, outros um padrão de ganho
de peso com recaídas e outros têm um curso crónico, alguns
transitam para a bulimia.
A morte ocorre em indivíduos internados a longo prazo através
do suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Fases do tratamento
1- Compromisso e desenvolvimento da aliança terapêutica
➢ Tratamento de família e não família
➢ Focar nas forças de resiliência e não no défice
➢ O que mudou na família desde o início do tratamento
➢ Informar dos efeitos da fome
➢ Mudar a relação com os pais
2- Ajudar a família a lidar com a perturbação
➢ Comer saudável com apoio parental
➢ Ganhar peso e recuperar
➢ Alimentação flexível e variada
➢ Como as relações familiares foram afetadas pela doença
3- Explorar questões individuais e desenvolvimento familiar
➢ Mudança de responsabilidade em relação à comida e vida
em geral
➢ Lidar com intolerância e rigidez/flexibilidade
➢ Lidar com emoções e expressar vulnerabilidade
➢ (RE)descobrir o divertimento na vida
 4- Planos futuros e alta
➢ Explorar o tema de terminar a relação terapêutica
➢ Rever a viagem da família ao longo do tratamento
➢ Prevenir recaída
➢ Explorar dificuldades futuras

Bulimia Nervosa
Características clínicas

Episódios recorrentes de consumo de grandes quantidades de

alimentos acompanhado por sentimento de perda de controlo. A
interrupção social ou desconforto físico no fim do episódio é
culpa ou depressão.

Estão geralmente dentro do peso normal.

Há indícios de que, antes do início da perturbação, os

indivíduos estavam mais propensos ao excesso de peso do que os
seus pares

Comportamentos compensatórios recorrentes

➢ Comprimidos para emagrecer

➢ Laxantes
➢ Vómitos
➢ Exercício excessivo
➢ Métodos combinados
➢ Ingestão de líquidos não calóricos
Episódios recorrentes de ingestão rápida de comidas
calóricas com duração máxima de poucas horas. O paciente esconde-
se e termina por dor abdominal, indução de vómito e pode ser
seguido de um episódio depressivo e baixa autoestima
Um episódio de ingestão compulsiva tem 3000 ou mais calorias
Epidemiologia
1-3% das mulheres jovens. Tem início tardio na adolescência
ou idade adulta.
 Etiologia
Fatores biológicos
Fatores psicológicos – extrovertidos, impulsivos, dependência de
substâncias
Fatores sociais – pressão social para magreza, famílias com mais
conflitos e menor intimidade
Critérios diagnósticos – DSM-5
A- Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. Um
episódio é caracterizado pelos 2 critérios seguintes
1- Comer num período curto de tempo uma quantidade grande de
alimentos que é superior à que um individuo normal comeria
no mesmo espaço de tempo
2- Sensação de perda de controlo sobre o ato de comer
(quantidade, qualidade)
B- Comportamento compensatório inapropriado recorrente para
impedir o ganho ponderal, tal como a indução de vómito, mau
uso de laxantes, dietéticos, enemas, jejus, exercício físico
excessivo
C- A ingestão compulsiva de alimentos e os comportamentos
compensatórios ocorro os dois pelo menos 1x por semana
durante 3 meses
D- A autoavaliação é indevidamente influenciada pelo peso e
formas corporais
E- A perturbação não ocorre exclusivamente durante os episódios
de anorexia nervosa

ESPECIFICAR SE
Em remissão parcial – após se preencherem os critérios para a
bulimia alguns continuam presentes durante um tempo
Em remissão completa – depois de se terem preenchido os critérios
para a bulimia nervosa, nenhum está presente durante muito tempo
Especificar gravidade atual
 O nível de gravidade pode aumentar de forma a refletir outros
sintomas e o grau de incapacidade funcional.
Ligeira – 1 a 3 por semana
Moderada – 4 a 7 por semana
Grave – 8 a 13 por semana
Extrema – 14 ou mais por semana
Diagnóstico e Exame Físico
Tem por base a história clínica do paciente e um exame ao
seu estado mental
Complicações médicas
➢ Irregularidades menstruais podem estar relacionadas com as
flutuações de peso, stress emocional ou nutrição deficiente.
➢ As perturbações hidroeletroléticas que vêm dos
comportamentos purgativos algumas vezes são severos ao ponto
de serem clinicamente sérios
➢ Complicações raras, mas fatais são – ruturas do esófago,
rutura gástrica e arritmias cardíacas
➢ Feridas nas mãos devido aos dentes
Curso
Final da adolescência ou princípio de idade adulta. A
compulsão periódica começa durante ou após uma dieta. O curso pode
ser crónico ou intermitente, alterando entre períodos de remissão
e recorrência de episódios de ingestão compulsiva.
A recuperação a longo prazo é desconhecida.
Padrão familiar
Maior frequência de BN, perturbações de humor e de abuso e
dependência de substância em parentes biológicos de 1º grau.
Uma tendência para a obesidade pode existir, mas não está
comprovada
Diagnóstico diferencial
Os indivíduos com BN têm mais sintomas depressivos ou
perturbação de humor que começa ou segue o desenvolvimento da BN,
por isso, muitas vezes é diagnosticada a perturbação do humor.
 Pode haver maior frequência de sintomas de ansiedade.
Em certas condições neurológicas existe uma perturbação do
comportamento alimentar, mas os aspetos da BN tais como
preocupação excessiva com o controlo de peso não estão presentes,
como na perturbação borderline.
Tratamento
➢ Psicoterapia individual e de grupo
➢ Terapia familiar
➢ Psicofármacos (antidepressivos)
Internamento
➢ Sem controlo dos episódios
➢ Sem resultados no tratamento ambulatório
➢ Ideação suicida
➢ Abuso de substâncias
➢ Purgação severa

Perturbação de ingestão alimentar

compulsiva
Critérios de diagnóstico do DSM-5

A- Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva

caracterizados por:
1- Comer em pouco tempo uma quantidade de comida maior do
que a normal
2- Sensação de perda de controlo do ato de comer
(incapacidade para parar ou sem controlo na
quantidade/qualidade)
B- Os episódios associam 3 ou mais dos seguintes sintomas:
ingestão mais rápida que o habitual, comer até demasiado
cheio, ingere grandes quantidades sem fome, come sozinho por
vergonha, sente culpa ou tristeza depois da ingestão
C- Mau estar ao recordar as ingestões compulsivas
 D- As ingestões alimentares compulsivas ocorrem pelo menos 1
vez por semana durante 3 meses
E- A ingestão compulsiva não se associa ao uso regular de
comportamentos compensatórios inapropriados como na BN e não
ocorre exclusivamente durante a evolução da BN ou AN

Diagnóstico diferencial
Bulimia nervosa – não há comportamentos compensatórios ou
restrição para controlar o peso, podem tentar fazer dieta, taxas
de melhoria mais elevadas
Obesidade – níveis de sobrevalorização de peso e forma corporal
mais elevados, taxas de comorbilidade mais baixas, tratamentos
mais eficazes

PERTURBAÇÃO DO CONTROLO
ESFINCTERIANO
Encoprese
Tinha controlo mas perdeu (secundária)

➢ Padrão de evacuação de fezes em local impróprio

➢ Presente por mais de 3 meses
➢ Idade mental superior a 4 anos, ocorre mais nos rapazes

Defecação nas calças numa criança que ultrapassou a idade

habitual da aquisição de hábitos higiénicos

Etiologia

Treino esfincteriano desadequado rígido, punitivo, prematuro

Luta de poder (quer ter autonomia e controlo)

Stress devido à separação da mãe, inicio da escola

 Primária/secundária

A secundária é mais frequente e em tempo diurno

➢ Aspeto variável das fezes

➢ Com ou sem obstipação associada
➢ Ritmo variável- intermitente, quotidiano, relação com a
escola
➢ Criança indiferente ao sintoma, esconde as cuecas
➢ Pode ter medo de ir à sanita ou ter um distúrbio de oposição

Tratamento

➢ Reforço positivo para períodos de controlo

➢ Diminuição da tensão com os pais para diminuir a ansiedade
➢ A família precisa de apoio, educação e aconselhamento para
reduzir as pressões negativas sobre a criança
➢ Terapia familiar
➢ Psicoterapia
➢ Programa comportamental

Critérios de diagnóstico – DSM-5

A- Repetida evacuação das fezes em lugar impróprio da forma

intencional ou involuntária
B- Pelo menos 1x por mês durante 3 meses
C- Idade mínima de 4 anos
D- Os comportamentos não são exclusivos aos efeitos
fisiológicos de uma substância ou condição médica

Enurese
A eliminação involuntária anormal da urina em relação à idade
mental do individuo. Pode ser intencional

Não é diagnosticado abaixo dos 5 anos ou idade mental de 4

Pelo menos 2x por semana durante 3 meses seguidos

 Enurese secundária/primária

A primária é mais comum. A secundária significa que já

houveram hábitos de higiene. Está mais associada a uma dificuldade
psíquica do que primária

Distingue-se a enurese noturna e diurna, sendo que a noturna

é a mais comum.

Em função da frequência descreve-se uma enurese: diária,

periódica, intermitente, ocasional.

A enurese é um sintoma frequente que incapacita a vida social

das crianças. É mais frequente em meninos, mas a diurna acontece
mais em meninas.

Associa-se com frequência a outras manifestações

(encoprese). Os problemas psiquiátricos são mais frequentes em
crianças com enurese noturna e diurna ao mesmo tempo.

Fatores etiológicos – Três eixos

Eixo neurofisiológico

A neurofisiologia é assinalada pela passagem de um

comportamento automático para um involuntário. O controlo dos
esfíncteres estriados é adquirido progressivamente, o do esfíncter
anal vem primeiro.

Eixo cultural

A cultura não pode ser dissociada de aprendizagem da higiene.

Conforme as culturas, esta aprendizagem desenvolve-se num contexto
mais ou menos rígido, exercendo sobre a criança diferentes
pressões. A cultura africana, por exemplo, não tem pressão para
adquirir controlo.

Eixo relacional – díade mãe/filho

 A urina e as matérias fecais têm uma forte carga afetiva que
está ligada ao corpo.

A aquisição do controlo é uma consequência ao prazer obtido

pela expulsão e retenção da urina, que alegra e satisfaz a mãe.
Assim, um atraso na maturação fisiológica pode servir de ponto de
ancoragem a um conflito afetivo que perpétua o sintoma.

Fator hereditário

70% se os pais forem os dois enuréticos e 44 se for só um

Sono do enurético

Sonhos molhados (brincadeiras na água, inundação). O sono

não é mais profundo do que nas crianças normais. Ocorre em fases
do sono não REM.

Etiologia

Diminuição do volume funcional da bexiga e dos sinais

enviados pela mesma durante o sono, fazendo com que a criança não
acorde com a bexiga cheia.

Incapacidade de inibir o esvaziamento da bexiga.

Problemas respiratórios.

Fatores psicológicos

São os mais evidentes

Frequente correspondência entre a enurese e acontecimentos

marcantes na vida da criança (separação, nascimento, mudança de
casa)

Estes fatores podem atuar ao nível da criança e ambiente

familiar. Ansiedade e conflitos familiares juntos podem criar a
enurese.
 Ao nível do ambiente familiar há registo de grande frequência
de conflitos familiares.

A resposta familiar à enurese pode ser agressiva

➢ Punição, violência física

➢ Ameaça, gozo

Nas dificuldades emocionais e sociais que resultam do sintoma

primário

➢ Auto-imagem deficiente e auto-estima diminuída

➢ Restrição social
➢ Conflito intra-familiar

A criança considera o seu sintoma desagradável e incómodo

embora geralmente assuma uma atitude passiva, verificando um
aumento na autoestima e confiança social quando passam a conter.

Critérios de diagnóstico – DSM-5

A- Emissão repetida de urina na cama ou nas roupas

B- 2 episódios semanais durante pelo menos 3 meses ou mau estar
clinicamente significativo ou de um défice
social/académico/laboral e outras áreas importantes
C- 5 anos ou nível de desenvolvimento equivalente
D- Comportamento não é efeito de uma substância ou de situação
física geral
Especificar tipo (noturna, diurna, misto)
Diagnóstico diferencial
➢ Diabetes
➢ Epilepsia
➢ Infeção do trato urinário
➢ Alterações neurológicas e estruturais
➢ Medicamentos
Tratamento
 Ter em consideração so fatores de origem emocional e afetiva
presentes no desenvolvimento do sintoma
Deve-se situar o sintoma na história da criança e no seu
ambiente familiar. Pesquisar outros sintomas urológicos e
psiquiátricos.
Excluir causas orgânicas, importante saber se há fobias.
Questões a pôr
➢ É primária (como foi o treino? Muito
precoce/Permissivo/rígido=) ou secundária (quando surge?)
➢ Há quanto tempo dura
➢ Tem oscilação com fatores emocionais?

➢ Intervenção psicoeducativa e comportamental

➢ Alarme noturno, tem grande eficácia. A criança monta o
aparelho sozinha, muda a roupa e toma nota das noite secas

➢ Orientar os pais a ajudar o filho no controlo esfincteriano

➢ Reforço positivo dos êxitos (noites secas)

A enurese é um sintoma regressivo que indica uma fixação a

um estádio mais precoce do desenvolvimento afetivo, pelo que se
deve pesquisar outros sintomas de imaturidade ou sofrimento.
➢ Pode apresentar insónia, ansiedade, dificuldades escolares,
inibição
➢ É mais fácil detetar uma relação perturbada ao nível familiar
➢ Pais reagem com extrema ansiedade ou intolerância
Outras vezes, a enurese é usada com forma de oposição aos
pais e autoafirmação da criança

PERTURBAÇÕES RELACIONADAS COM

SUBSTÂNCIAS
 Critérios para a dependência de
substâncias – DSM 4
Manifesta 3 ou mais sintomas num período de 12 meses

1- Tolerância definida por

a- Necessidade de quantidades nitidamente aumentadas de
substâncias para atingir o efeitos desejados
b- Diminuição acentuada do efeito como uso contínuo da mesma
quantidade
2- Abstinência manifestada por qualquer um dos seguintes
critérios
a) Síndrome de abstinência
b) A mesma substância (ou parecida) é usada para aliviar os
sintomas da abstinência
3- A substância é usada por grandes quantidades ou o período
maior do que o intencionado
4- Desejo persistente ou esforço sem sucesso de diminuir ou
controlar a ingestão da substância
5- Grandes períodos utilizados em atividades necessárias para
obter a substância, usá-la ou recuperar-se dos seus efeitos
6- Reduzir ou abandonar atividades
7- Uso continuado mesmo sabendo que o seu problema físico ou
psicológico foi causado pela substância
A- Padrão de uso disfuncional de uma substância levando a um
compromisso ou desconforto clinicamente significativo,
manifestado ou mais dos seguintes sintomas
1- O uso resulta no fracasse em cumprir obrigações no
trabalho, na escola ou em casa
2- Uso constante em situações comprometedoras
3- Problemas legais relacionados com o uso
4- Uso continuo apesar de ter um problema social ou
interpessoal devido à substância
 A dependência de substâncias sofreu importantes
modificações. A dicotomia entre o diagnóstico de abuso e a
dependência deixou de existir. Além disso, os problema com a lei
por causa do uso já não fazem parte dos critérios, entrou o
craving. Assim, com a nova classificação, pode haver os seguintes
diagnósticos: dependência leve (2 ou 3 sintomas por um ano),
moderada (4 ou 5), grave (6 ou mais)
Os 11 critérios são
➢ Uso em quantidades maiores ou mais tempo que o planeado
➢ Desejo incapaz de controlar
➢ Gasto de tempo para obter a substância
➢ Craving
➢ Deixar de desempenhar atividades sociais, ocupacionais ou
familiares para consumir
➢ Continuar o uso apesar de gerar problemas (inter)pessoais
➢ Restrição da vida em função do uso
➢ Manutenção de uso apesar de prejuízos físicos
➢ Uso em situações de risco
➢ Tolerância
➢ Abstinência
Outra novidade foi a inclusão da síndrome de abstinência e
a cafeína, entre as doenças induzidas pelo uso de substâncias

Abstinência de substâncias
Desenvolvimento de uma síndrome especifica da substância,
devida à cessação ou redução na sua utilização prolongada e pesada

A síndrome cauda sofrimento ou défice no funcionamento

social, ocupacional, laboral e outras áreas importantes. Os
sintomas não são de estado físico ou doença mental, devem-se ao
consumo.

Álcool
Etanol

Pico sanguíneo 30 a 90 min

90% metabolizado no fígado

Critérios diagnósticos DSM-IV/CID-10

➢ Ingestão recente de álcool

➢ Alterações comportamentais psicológicas significativas e mal
adaptativas (comportamento sexual inadequado, humor
instável, prejuízo no funcionamento social) desenvolvidas
durante ou após a ingestão de álcool

1 ou mais dos seguintes sinais durante ou após a ingestão de

álcool

➢ Fala arrastada
➢ Incoordenação
➢ Marcha instável
➢ Nistagmo
➢ Atenção/memória comprometida
➢ Coma

Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são

mais bem explicados por outra doença mental

Intoxicação Alcoólica em fases

Fase excitatória – 75 a 200 mg

➢ Relaxamento, desinibição, agressividade

➢ Incoordenação, queda do “juízo critico”, aumento da
confiança e risco de acidente automóvel
➢ Alguns afáveis e desinibidos, outros muito agressivos ou com
mutismo/quietude exagerados

Fase depressora – 200 a 250 mg

Ação neuronal diminuída, provocando os efeitos narcóticos do

etanol
 Consumidores pesados – 300 a 350

Risco de depressão respiratória e circulatória. Hospitalização de

urgência pode ser necessária

Ressaca – mal-estar, náuseas, vómitos, tonturas e indisposição

pós-embriaguez. Estes sintomas são autolimitados e desaparecem
com o uso de somáticos. Em consumidores mais frequentes (mas não
alcoólicos) podem ser sintomas de síndrome de abstinência precoce

A embriaguez é a causa de quedas, acidentes, crimes,

traumatismos e deve ser diferenciado de hipoglicemia grave,
intoxicação por sedativos, traumatismo craniano, etc

Questionário CAGE

➢ Já pensou em parar de beber?

➢ Já ficou aborrecido ao receber comentários sobre beber?
➢ Já se sentiu culpado por beber?
➢ Já bebeu pela manhã para acalmar ou curar uma ressaca?

2 respostas afirmativas = dependente

Abstinência do álcool (DSM-5)

Paragem ou redução do uso pesado e prolongado do álcool

2 ou mais sintomas desenvolvidos alguns dias após a paragem

ou redução do consumo

➢ Hiperatividade automática
➢ Tremor aumentado nas mãos
➢ Insónia
➢ Náuseas ou vómitos
➢ Agitação psicomotora
➢ Ansiedade

Os sinais ou sintomas causam sofrimento ou prejuízo no

funcionamento social, profissional ou em outras áreas
 Não são bem atribuídos a outra condição médica ou mais bem
explicados por outra doença mental

Cafeína
Pertence ao grupo das xantinas, as substâncias que ativam o
SNC

➢ Cafeína
➢ Teofilina
➢ Teoleromina

São encontradas também em bebidas energéticas e medicamentos

Intoxicação por cafeína – DSM-5

Consumo recente de uma dose alta de cafeína

5 ou mais sintomas desenvolvidos após o uso de cafeína

➢ Inquietação
➢ Nervosismo
➢ Insónia
➢ Excitação
➢ Problema gastrointestinal
➢ Fluxo errático do pensamento e discurso
➢ Períodos de energia inesgotável

Os sinais ou sintomas causam sofrimento ou prejuízo social

ou em outras áreas. Não são atribuídos a condição médica ou mais
bem explicados por doença mental, incluindo intoxicação por outra
substância.

Critérios de diagnóstico para a síndrome de abstinência de

cafeína

A- Uso diário e prolongado

B- Redução abrupta de cafeína seguida dos seguintes sintomas em
24 horas: cefaleia, sono e fadiga acentuada, humor
 disfórico, deprimido ou irritável, dificuldade de
concentração, sintomas gripais
C- Os sinais ou sintomas causam sofrimento ou prejuízo social,
laboral e noutras áreas importantes
D- Não estão associados a uma condição médica nem são mais bem
explicados por outra doença mental

Abstinência de nicotina
Uso diário durante várias semanas

Paragem ou redução nas 24 horas seguintes marcadas por 4 ou

mais dos seguintes sintomas

➢ Humor disfórico ou deprimido

➢ Insónia
➢ Irritabilidade, frustração, raiva
➢ Ansiedade
➢ Dificuldade de concentração
➢ Inquietação
➢ Diminuição dos batimentos cardíacos
➢ Aumento do apetite

Os sinais ou sintomas causam prejuízo social, laboral e

noutras áreas importantes. Não são atribuídos a uma condição
médica ou mais bem explicados por outra doença mental.

Sedativos Hipnóticos ou Ansiolíticos –

DSM-5
Intoxicação
Uso recente. Alterações comportamentais ou psicológicas
clinicamente significativas e desadaptativas (comportamento
sexual inadequado ou agressivo, humor irritável, julgamento
prejudicado) desenvolvidas durante ou após o uso.
1 ou mais dos seguintes sintomas durante ou após o uso
 ➢ Fala arrastada
➢ Incoordenação dos pés e mãos
➢ Marcha lenta e instável
➢ Nistagismo
➢ Prejuízo na cognição
➢ Coma
Os sinais ou sintomas não são atribuídos a uma condição
médica ou mais bem explicados por uma doença mental ou consumo de
outra substância.
Abstinência
Cessação ou redução do uso prolongado de sedativos,
hipnóticos ou ansiolíticos
2 ou mais dos seguintes sintomas no prazo de horas a dias
após o consumo
Hiperatividade autonómica
Tremor nas mãos
Insónia
Nausea/vómito
Alucinações visuais, táteis, auditivas
Agitação psicomotora
Ansiedade
Convulsões do tipo grande mal
Sinais ou sintomas causam sofrimento e prejuízo social,
ocupacional e noutras áreas importantes da vida do sujeito. Não
são mais bem explicados por uma condição médica ou outra doença
mental.

Anfetaminas
A anfetamina é uma droga estimulante do SNC que provoca o
aumento das capacidades físicas e psíquicas.
Dependência
 O abuso pode ser crónico ou intermitente. A dependência é
psicológica e física. A metanfetamina é a que se consome de forma
mais abusiva
Muitas vezes tomam para estar energizados na noites
Os MDMA interferem na captação de serotonina e são
considerados tóxicos para o sistema nervoso
Intoxicação
Consumo recente de anfetamina
Alterações psicológicas ou do comportamento desadaptativas
clinicamente significativas (euforia ou embotamento afetivo,
alteração da sociabilidade, ansiedade/tensão, défice na atividade
social ou laboral) que se desenvolvem durante ou após o consumo.
➢ Dilatação pupilar
➢ Suores ou arrepios
➢ Perda de peso
➢ Náuseas, vómitos
➢ Agitação ou lentificação
➢ Fraqueza muscular, depressão respiratória, arritmias
cardíacas
➢ Coma
Os sintomas não se devem a uma condição médica nem são mais
bem explicados por outra doença mental ou consumo de outra
substância.
Abstinência
Paragem ou redução do uso pesado
Humor disfórico e 2 ou mais sintomas horas ou dias depois do
consumo
➢ Fadiga, agitação ou lentificação
➢ Insónia ou hipersónia
➢ Sonhos vividos
➢ Aumento do apetite
Os sinais ou sintomas causam sofrimento e prejuízo social,
ocupacional e noutras áreas na vida do individuo. Não são mais
bem explicados por uma condição médica ou doença mental, ou
consumo de outra substância.