PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL – ANAMNESE

DATA DA ENTREVISTA: ............ | ............. | 2023

DURAÇÃO DA ENTREVISTA: ....................................

INFORMAÇÕES FORNECIDAS POR: .............................................................

IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:
Endereço:
Telefone:

Pai ou Substituto:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempo de união conjugal:
Grau de Instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:

Mãe ou Substituta:
Nome:
Idade:
Estado Civil: Tempo de união conjugal:
Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:

Queixa Inicial:

Quais mudanças ocorreram no comportamento da criança | adolescente:

Como a família lida com a queixa:

Quem mora na mesma casa com a criança?
NOME PARENTESCO IDADE INSTRUÇÃO PROFISSÃO RENDA SAÚDE TABACO ETILISMO DROGAS

Quem fica com a criança?

HISTÓRICO FAMILIAR

A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Obs.:

Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? __________________________________________________

A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? __________________________________________________

Teve algum problema (físico|emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? __________________________________

O casal está junto a quanto tempo?

Como é o relacionamento?

CONDIÇÕES DA CRIANÇA PÓS-NATAL

Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.

Tipo de parto:

A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo? _____________________

Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Anoxia? ( ) Sim ( ) Não.

Obs:

Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo?

Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?

Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê? _________________________

DESENVOLVIMENTO

Sorriu

Firmou a cabeça

Sentou

Engatinhou

Andou

• Inicio da fala:

Como é a fala da criança?

• Controle de esfíncteres:

Urina

Fezes

Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não.

Quais as dificuldades?

HISTÓRICO MÉDICO

• Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não.
Qual (is)?

Com relação a doenças | cirurgias

Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não.

• Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas
relacionados – 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4.
Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros.

Rede de Apoio:

• Comportamentos Específicos

Tiques | Manias | Birras:

Uso de mamadeira:

Uso de chupeta:

• Sono

( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo

Dorme às:_________________ Acorda às:________________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não

Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? ________________________________

HISTÓRIA DE VIDA

Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes:

Está utilizando algum medicamento? Qual? Recomendação médica ou por conta

própria?

Outros atendimentos (psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, etc)?

Como foi o (a) PACIENTE quando nenê: foi um bebê fácil ou difícil de lidar?
SOCIALIZAÇÃO

( ) Calmo ( ) Agitado.

Como normalmente é o humor da criança?

Descreva um dia rotineiro de sua vida

Que horas os pais estão em casa com a criança?

Quais atividades fazem com a criança?

Sabe dar recados? ( ) Sim ( )Não.

Obs.:

Relacionamento com o pai:

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade?

Prefere brincar só ou com amigos?

Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer?

Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia?

O que gosta de assistir?

Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação?

A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?

VIDA ESCOLAR

Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade?

Como foi a adaptação da criança?

Se não frequenta, por que?

Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não.

Obs.:

Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não.

Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não

Quais as atividades preferidas na escola?

Como se comporta na escola?

TIPOS DE REAÇÕES

Como reage a ordens?

É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não.

Obs.:

Dependente? ( ) Sim ( ) Não.

Obs.:

Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não.

Obs.:
SEXUALIDADE

Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não.

De que forma?

AMBIENTE FÍSICO:

1) Há quanto tempo mora em SAMONTE? De onde veio? Porquê veio?

2) A sua casa é: ( ) Própria ( ) Alugada

3) Há quanto tempo mora nessa casa?

AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL:

1) O que vocês fazem juntos no tempo livre?

• TV:

• Saem para passear (onde?):

• Brincam juntos (do quê?):

• Praticam esporte (qual?):

2) Na TV, o que assistem?

OBSERVAÇÕES GERAIS

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?