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Mário R. Simões
Universidade de Coimbra - Portugal
RESUMO: Este texto pretende evidenciar os principais contributos da Terceira Edição da Escala de
Inteligência de Wechsler (WISC-III) para a avaliação neuropsicológica de crianças e adolescentes. Alguns
indicadores são objeto de exploração: Quociente Intelectual da Escala Completa, Quociente Intelectual ver-
bal, Quociente Intelectual de realização, discrepância(s) entre QIv e Qlr, índices Factorials, análise por
subteste,variabilidade inter-testes, formas reduzidas, avaliação do nível de funcionamento cognitivo pré-mór-
bido, testes neuropsicológicos e funções psicológicas examinadas a partir da WISC-III. Neste contexto, são
revistos alguns dos principais estudos com grupos clínicos de crianças com lesão cerebral traumática, cancro,
espinha bifida, hidrocefalia, epilepsia. É feita uma referência breve ao futuro próximo da investigação relativa
à utilização neuropsicológica da WISC-III.
ABSTRACT: The present paper aims to explore the main clinical contributions of the Wechsler
Intelligence Scale for Children-Third Edition (WISC-III) of child and adolescent neuropsychological assessment.
Some of the main studies about WISC-III uses on neuropsychological assessment are reviewed. This analysis
implies some references about Full Scale IQ, verbal and performance IQ and Index scores discrepancies,
profile analysis, short forms, relationships between WISC-III and neuropsychological tests, premorbid prediction
strategies. Some research data regarding patterns of cognitive functioning and the sensivity of the WISC-III
among children with clinical problems like traumatic head injury, cancer, spina bifida, hydrocephalus and
epilepsy are also presented. Finally, a brief reference is made on some trends for future research with
neuropsychological WISC-III usage.
cálculo do fator Organização Perceptiva. correlaciona com a duração do coma em crianças com
É importante examinar a validade e utilidade lesão cerebral traumática severa (Donders &
dos índices Fatoriais na elaboração de hipóteses acer- Warschausky, 1996a).
ca do funcionamento neuropsicológico. A partida Os resultados sugerem que a Organização
encontramos neste nível de análise relativo aos índi- Perceptiva é tão sensível, quanto o Qlr, às seqüelas
ces Fatoriais uma possibilidade adicional de identi- da lesão cerebral traumática e que os deficits na Ra-
ficar padrões ou perfis de desempenho (áreas pidez do Processamento de informação são bastante
cognitivas fortes e fracas), presentes tanto em crian- comuns após lesão cerebral pediátrica (Dennis,
ças "normais" como em crianças pertencentes a con- Wilkinson, Koski, & Humphreys, 1995; Donders &
dições clínicas ou a grupos diagnósticos. É sugerido Warschausky, 1997). Ou seja, o índice Rapidez de
que os índices Fatoriais poderão permitir um estudo Processamento pode fornecer informação diagrióstica
mais preciso da vulnerabilidade seletiva e das taxas útil, no que diz respeito à capacidade da criança com
diferenciais de recuperação no domínio da inteligên- lesão cerebral traumática processar informação com
cia. A interpretação a partir dos índices Fatoriais rapidez e eficiência. Este dado ilustra igualmente a
poderá mesmo ser considerada preferível à análise importância da administração de rotina dos subtestes
dos padrões dos subtestes, uma vez que a fiabilidade suplementares da WISC-III, como é especificamen-
é mais elevada nos resultados dos índices Fatoriais. te o caso da Pesquisa de Símbolos.
Como iremos ver de seguida, esta leitura parece ser O QIv e os índices Compreensão Verbal ou
mais legítima para os índices Fatoriais constituídos Resistência à Distração não se relacionam nem com
por quatro subtestes (Compreensão Verbal e Orga- a gravidade da lesão, nem com a duração do coma
nização Perceptiva) do que para aqueles que inclu- (Donders, 1997), apoiando deste modo a idéia de que
em apenas dois (índices Resistência à Distração e estes parâmetros não são sensíveis aos efeitos da le-
Rapidez de Processamento). são cerebral traumática. A idade no momento de ocor-
A lesão cerebral traumática pediátrica pode rência da lesão parece apresentar algum valor
causar deficits iniciais massivos, em várias áreas do preditivo do resultado obtido no índice Compreen-
funcionamento cognitivo. Neste contexto, Donders são Verbal, uma vez que as crianças mais velhas al-
(1997) defende a possibilidade dos índices Fatoriais cançam melhores desempenhos que as crianças mais
permitirem discriminar os deficits viso-espaciais novas. O índice Compreensão Verbal pode refletir
como causa primária dos resultados mais baixos no aptidões completamente aprendidas que são com
Qlr da reduzida Rapidez de Processamento, nos ca- menor freqüência afetadas nos casos de lesão cere-
sos de lesão cerebral. bral traumática. O índice Resistência à Distração
Os resultados de várias investigações recen- parece não constituir, nestas crianças, uma medida
tes sugerem um padrão comum de diminuição sele- apropriada da atenção. No caso de crianças com le-
tiva nos índices Organização Perceptiva e Rapidez são cerebral traumática a avaliação deverá ser
de Processamento e no Qlr. Este padrão de resulta- complementada com medidas de atenção mais espe-
dos é raro na amostra de estandardização da WISC- cíficas (Donders, 1997). A idéia de que as crianças
III, mas freqüente após um episódio de lesão cere- com lesão cerebral traumática apresentam deficits
bral traumática grave (Donders, 1996a, 1997; na atenção (e na rapidez de processamento) encon-
Donders & Warschausky, 1997). Os índices Organi- tra-se documentada na literatura (Dalby & Obrtuz,
zação Perceptiva e Rapidez de Processamento apre- 1991; Fletcher etal, 1995).
sentam ainda correlações estatisticamente significa- Resultados semelhantes foram encontrados na
tivas com variáveis neurológicas relacionadas com pesquisa de Tremont, Wittner, Miller e Mittenberg
a localização e a gravidade da lesão (determinada (1997) junto de 33 crianças com traumatismo
pela duração do coma examinada a partir da Glasgow craniano: QIv (média = 85.9) superior ao Qlr (média
Coma Scale) e por dados provenientes de = 78.45); em 30% dos casos a diferença entre estes
neuroimagem (Donders, 1997). O índice Rapidez de indicadores era significativa. No mesmo sentido fo-
Processamento é mesmo o resultado que melhor se ram identificadas discrepâncias entre os índices Com-
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preensão Verbal e Organização Perceptiva e entre os auditivas e visuais do Test of Variables of Attention
índices Resistência à Distração e Rapidez de (TOVA) (Erros de Omissão, Erros de Intromissão,
Processamento. Foram ainda observadas relações Tempo de Resposta, Variabilidade das Respostas,
significativas entre duração da amnésia pós-traumá- Respostas Antecipatórias, Respostas Múltiplas) su-
tica e QIs (r = -.34 a -.44) e entre resultados na gere que o índice-Resistência à Distração constitui
Glasgow Coma Scale, o QIv e o QIEC (r = .31). Neste uma medida de atenção e da memória de trabalho
estudo, a medida estandardizada da amnésia pós-trau- (Gliko, Escalona, Reinehr, Proctor-Weber & Golden,
mática é o melhor preditor do QIEC medido após a 2001). Outra investigação com 426 crianças enca-
lesão. minhadas para avaliação neuropsicológica, na sua
Num sentido parcialmente diferente encon- maior parte com problemas neurológicos e/ou
tram-se os resultados da investigação de Aubert e psicopatológicos, revela que o índice Resistência à
cols. (2001): o QIv, o QIEC e os índices Compreen- Distração da WISC-III não é uma medida válida da
são Verbal e Rapidez de Processamento discriminam atenção uma vez que após o controlo de variáveis
os desempenhos de 24 crianças com traumatismo como a idade e os efeitos do nível intelectual aquele
craniano agudo dos resultados de crianças de um índice não se correlaciona com medidas como o
grupo de controlo. TOVA e várias escalas de avaliação de comporta-
Com o objetivo de verificar se as presentes mentos completadas por pais e professores (Greene,
conclusões se aplicam apenas a crianças com lesão Marsh, Katell, Proctor-Weber & Golden, 2001).
cerebral traumática futuras investigações deverão Por outras palavras, e mais uma vez, os índi-
examinar a estrutura fatorial e os subtipos de agru- ces Fatoriais não devem ser usados isolada ou ex-
pamentos da WISC-III em grupos de crianças prove- clusivamente para formular inferências clínicas de
nientes de grupos clínicos com outros tipos de natureza diagnostica. Vários estudos têm encontra-
disfunção cerebral. do um apoio forte para os índices Compreensão Ver-
De um modo geral, os índices Fatoriais bal e Organização Perceptiva mas apenas uma evi-
correlacionam-se com testes neuropsicológicos que dência limitada para os índices Resistência à Distra-
medem constructos similares. Num estudo com 32 ção e Rapidez de Processamento (Kush, 1996). A
crianças candidatas à cirurgia da epilepsia, foram investigação futura deverá fornecer linhas
observadas relações entre deficits acadêmicos espe- orientadoras adicionais para o uso e interpretação do
cíficos (identificados a partir de provas terceiro e quarto fatores (Kamphaus, 1993; Kaufman,
estandardizadas de realização escolar) e padrões ca- 1993) através do recurso aprovas neuropsicológicas
racterísticos na WISC-III e em outros testes (Hynd et ai, 1998). É possível que os resultados
neuropsicológicos. Neste sentido, os desempenhos nalguns dos índices da WISC-III sejam muito hete-
reduzidos em testes de matemática estão associados rogêneos para que possam ser úteis no exame diag-
a um padrão de resultados deficitários em tarefas de nóstico do funcionamento cognitivo.
resolução de problemas e processamento não verbal
(índice Organização Perceptiva da WISC-III, Análise por subteste
Children's Category Test, Visuo-Motor Integration)
e realizações pobres em testes de compreensão da É aconselhada a aplicação integral da totali-
leitura encontram-se ligados adeficits em tarefas de dade dos subtestes da WISC-III. Todos os subtestes
processamento verbal (índice Compreensão Verbal devem ser valorizados do ponto de vista da avalia-
da WISC-III, Boston Naming Test, California Ver- ção, incluindo os que são considerados como facul-
bal Learning Test-Children) (Craggs, Stanford & tativos e não entram no cálculo dos três quocientes
Thornton, 1997). de base (QIv, Qlr, QIEC). Ao contrário da análise
Os resultados são contraditórios no que se item a item, onde a apreciação qualitativa poderá ser
refere ao índice Resistência à Distração da WISC- de grande importância, a observação do perfil cons-
III, também designado por Terceiro Fator. Uma pes- tituído pelas pontuações ponderadas de cada
quisa com 118 crianças e que recorreu a medidas subescala e de cada subteste comporta uma explica-
Utilizações da WISC-III na avaliação Neuropsicológica 121
ção de natureza quantitativa. Os desempenhos da funções: Cognição (Vocabulário, Compreensão, Cu-
criança em cada subteste são, ao mesmo tempo, di- bos e Composição de Objetos), Memória (Memória
retamente comparados com os resultados nos restan- de Dígitos), Funções Frontais (Pesquisa de Símbo-
tes subtestes e com os do seu grupo etário, colocan- los e Labirintos). Por sua vez, Middleton (2001) se-
do assim em evidência áreas fortes e fracas. O leciona numa bateria de avaliação neuropsicológica
reagrupamento de alguns subtestes, no interior de algumas provas da WISC-III destinadas ao exame
cada subescala, pode também revelar aspectos im- de determinadas funções: Código e Pesquisa de Sím-
portantes para a explicação do funcionamento bolos (Rapidez do Processamento de informação);
cognitivo da criança. QIv (Linguagem e comunicação); Qlr (Percepção
Consideremos alguns exemplos de agrupa- visual); QIEC (Competência intelectual geral).
mentos de subtestes que viabilizam uma análise de Retomando trabalhos de vários investigado-
perfis de resultados obtidos. Assim, a atenção e as res (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp. 329-336;
memórias auditiva, de trabalho, imediata, ou a lon- Grégoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman &
go termo são fortemente solicitadas sempre que as Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier & Flessas,
pontuações padronizadas dos subtestes Informação, 2001, pp. 51-58) é possível sublinhar análises relati-
Aritmética e Memória de Dígitos apresentam algu- vas à interpretação associadas aos subtestes consi-
ma homogeneidade. Resultados fracos nestas pro- derados isoladamente.
vas são observados, com freqüência, em crianças
desatentas-impulsivas. Sub-escala Verbal
Muitas vezes, as crianças desatentas-impulsi- Informação. Mede o nível dos conhecimentos ad-
vas obtêm igualmente resultados mais baixos nos quiridos a partir da educação na escola e na família.
subtestes Código, Pesquisa de Símbolos e Labirintos. Apela à memória episódica a longo termo. Permite
As competências de integração lingüística e verificar a organização temporal. Nas crianças que
de expressão do pensamento podem também ser pos- apresentam problemas de linguagem (disfasias), di-
tas à prova pelos subtestes de Semelhanças, Vocabu- ficuldades de aprendizagem (deficits seqüenciais) ou
lário e Compreensão. desatenção-impulsividade é particularmente freqüen-
As competências lexicais são examinadas a te a existência de um déficit na organização tempo-
partir do Vocabulário e da Informação. ral. Proporciona também uma idéia acerca da curio-
Por outro lado, existe uma estreita ligação sidade intelectual dos sujeitos mais velhos em rela-
entre os subtestes Cubos e Composição de Objetos ção às ciências.
que examinam o raciocínio não verbal e viso-espaci-
al. O insucesso nestas provas constitui, muitas ve- Semelhanças. Examina a capacidade de estabelecer
zes, um índice de desorganização viso-espacial. relações lógicas e a formação de conceitos verbais
O fracasso limitado apenas à Disposição de ou de categorias. Avalia a capacidade de síntese e
Gravuras pode estar associado a uma fragilidade das de integração de conhecimentos. É um subteste difí-
competências lingüísticas. cil para as crianças com limitações intelectuais. Pode
O exame das funções motoras ou práxicas ser o melhor resultado da subescala verbal para os
pode ser considerado a partir da observação das res- sujeitos disfásicos que freqüentemente apresentam
postas em tarefas motoras, como é o caso dos Labi- um nível elevado de inteligência geral e, em especi-
rintos ou do Código. al, uma boa capacidade de síntese. Do ponto de vista
Os subtestes Composição de Objetos, Labi- da avaliação das funções executivas é importante
rintos e Cubos são potencialmente úteis na avalia- observar se a criança alcança a pontuação máxima
ção neuropsicológica da dispraxia. nos itens através de uma única resposta correta ou
Num outro registo, Fennell (2000) sugere a de explicações pormenorizadas.
presença de vários subtestes da WISC-III numa Ba-
teria Abreviada de Avaliação Neuropsicológica da Aritmética. Avalia a capacidade de cálculo mental,
Criança, com o objetivo de examinar as seguintes a compreensão de enunciados verbais de uma certa
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complexidade e a capacidade de raciocínio. É bas- ta (atenção) e da Ordem Inversa (inteligência ge-
tante sensível a um déficit de atenção (e à falta de ral). Em termos globais a prova de Memória de Dí-
controlo da impulsividade). Requer uma boa capa- gitos está associada também ao processamento ver-
cidade da memória de trabalho (e da memória para bal auditivo (Pospisil, Selden, Michaels, Devaraju-
seqüências de procedimentos) necessária para man- Backhaus & Golden, 2001). A Memória de Dígitos
ter presente todos os elementos do problema a resol- na Ordem Directa mede a memória auditiva
ver. O examinador deverá estar atento ao modo de seqüencial e é bastante sensível à capacidade de es-
resolução adaptado pela criança, sobretudo quando cuta e às flutuações da atenção. Quando o sujeito
a sua resposta está errada. repete todos os números, mas não na ordem em que
eles lhe foram apresentados, trata-se especificamen-
Vocabulário. Mede a competência lingüística, os te de capacidade de evocação seqüencial em moda-
conhecimentos lexicais e, sobretudo, ^facilidade de lidade auditiva e não de um déficit de natureza
elaboração do discurso. Tal como no subteste das mnésica ou atencional. A Memória de Dígitos no
Semelhanças, é de observar a justeza do vocabulá- Sentido Inverso mede a capacidade de memória de
rio utilizado e a precisão do pensamento. Bernstein trabalho. Esta tarefa é geralmente mais difícil que a
(2001) lembra que constitui uma simplificação gros- precedente. É esperado que o resultado na Ordem
seira considerar que o resultado nesta prova faculta Inversa seja um ou dois pontos inferiores ao obtido
alguma informação relativa à integridade do hemis- na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual
fério esquerdo. Um desempenho baixo pode tradu- ou superior na Ordem Inversa parece indicativo do
zir falta de familiarização com o contexto educativo recurso a excelentes estratégias executivas e da uti-
ou ausência de experiência escolar. Um resultado lização preferencial de um modo de evocação visual
elevado nesta prova de conhecimento do vocabulá- (que substitui uma atenção auditiva enfraquecida).
rio (freqüentemente objeto de uma aprendizagem
intensa) não constitui uma garantia de que o hemis-
fério esquerdo se encontra intacto.
Sub-Escala de Realização
Completamente de Gravuras. É o primeiro subteste
Compreensão. Examina a capacidade do sujeito ex- da escala a ser aplicado podendo, por isso, esperar-
primir as suas experiências. Apela ao conhecimento se que o resultado obtido seja negativamente influ-
de regras de relacionamento social. Permite obser- enciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa
var quer a facilidade de argumentação (quando é criança tímida, por uma reação de inibição ansiosa.
pedido ao sujeito para justificar as suas respostas), Apela a uma forma de memória visual e a um bom
quer ^flexibilidade mental (quando é solicitada uma senso prático. O examinador deve pedir ao sujeito,
segunda resposta ao mesmo item). Um resultado fra- sobretudo aos mais velhos (10 anos ou mais), para
co pode sugerir uma certa forma de inércia frontal nomear a parte que falta, uma vez que a resposta pode
(nos sujeitos que experimentam dificuldades neuro- proporcionar um bom índice das suas capacidades
lógicas na mobilização dos seus recursos cognitivos de acesso lexical (escolha da palavra exata) e da sua
durante a tentativa de evocação de vários soluções cultura geral. As crianças impulsivas, bem como os
para um mesmo problema) ou revelar desconheci- sujeitos disfásicos, freqüentemente apresentam uma
mento das regras sociais, falta de empatia e de julga- tendência para utilizar termos vagos, em vez de evo-
mento (que caracterizam freqüentemente os sujeitos car o termo exato. A semelhança do subteste Infor-
que apresentam uma disjunção não verbal). mação, uma fraca escolarização, ou a pertença a meio
sócio-cultural desfavorecido, pode explicar a pobre-
Memória de Dígitos. A distinção das tarefas nesta za do vocabulário utilizado pelo sujeito.
prova, tradicionalmente conceptualizada como sen-
do de memória verbal, é defendida por investigado- Código. Mede a capacidade de associar números a
res como Riccio e Reynolds (1998) que contestam a símbolos e de memorizar corretamente essas associ-
habitual combinação dos resultados da Ordem Dire- ações, a fim de executar a tarefa o mais rapidamente
Utilizações da WISC-III na avaliação Neuropsicológica 123
possível. Avalia ^capacidade de aprendizagem «me- Composição de Objetos. Mede a capacidade de or-
cânica», automatizada. Um bom resultado sugere um ganizar um todo a partir de elementos separados,
estilo seqüencial preferencial. A reprodução dos sím- apela à capacidade de integração perceptiva e é sen-
bolos requer uma boa caligrafia, muitas vezes au- sível à dispraxia de construção. Proporciona uma
sente nas crianças impulsivas (os problemas oportunidade para observar diretamente a estratégia
neuromotores finos são freqüentemente relacionados de resolução dos problemas (itens).
com esta problemática). Um resultado fraco pode
depender de uma dificuldade da memória cinestésica Pesquisa de Símbolos. Apela para a capacidade de
da seqüência gestual a executar, ou ser observado discriminação perceptiva. Depende de uma boa ca-
em certas crianças dispráxicas. pacidade de atenção visual e de memória de traba-
lho. Carone e cols. (2000) defendem que este subteste
Disposição de Gravuras. Requer uma boa capacida- pode substituir não apenas o Código, como refere
de de análise perceptiva, bem como uma integração por exemplo o manual americano da WISC-III, mas
do conjunto das informações disponíveis. Uma pon- qualquer outro subteste de realização, sem que essa
tuação fraca pode refletir um dano nas funções fron- alteração possa distorcer os resultados Qlr ou QIEC
tais de auto-regulação. A relação dos desenhos que no exame de crianças com traumatismo craniano. As
compõem cada história exige uma forma de discurso crianças impulsivas, ou com déficit de atenção, ob-
interior que pode manifestar-se não funcional nos su- têm com freqüência os resultados mais baixos, da
jeitos que apresentam uma disfasia, sobretudo recep- subescala de realização, no Código e na Pesquisa de
tiva. Muitas vezes as crianças disfásicas evidenciam Símbolos. Quando o Código é melhor sucedido que
dificuldades na percepção do tempo e do espaço, que a Pesquisa de Símbolos, prevalece a suspeita de uma
podem ser detectadas nesta tarefa. dificuldade de ordem grafo-motora, associada à exe-
cução de símbolos inabituais, permanecendo total-
Cubos. Examina a capacidade de organização e mente preservadas as competências perceptivas. Se
processamento viso-espacial/não-verbal, a capaci- a Pesquisa de Símbolos é uma prova que apresenta
dade para decompor mentalmente os elementos cons- resultados superiores relativamente ao Código, tra-
tituintes do modelo a reproduzir. É considerada uma ta-se de uma criança que não aprendeu a auto-regu-
medida de resolução de problemas não verbais e lar o seu desempenho numa tarefa cronometrada,
usada como uma das contra-provas de deficits nas mais do que um déficit de atenção visual e/ou da
funções executivas. Neste contexto, permite identi- discriminação perceptiva, ou da existência de um
ficar dificuldades de auto-monitorização presentes controlo insuficiente da impulsividade.
quando a criança é incapaz de reconhecer erros evi-
dentes, mesmo quando é desafiada a descobrir esses Labirintos. Examina a.capacidade de antecipação e
erros ou a comparar o seu trabalho com o estímulo, de planificação, requer uma estratégia viso-espaci-
após a aplicação formal do subteste. A escolha do al em memória de trabalho. É bastante sensível à
tipo de estratégia (global, analítica ou sintética) que impulsividade do método ou abordagem adaptada.
permite a execução da tarefa revela-se um excelente As crianças mais jovens, que sofrem de dispraxia
índice da inteligência não-verbal, bem como das motora, apresentam dificuldades na realização desta
capacidades de raciocínio viso-espacial. Dificulda- tarefa: o insucesso provém de uma incapacidade de
des na manipulação do material e, sobretudo, na or- planificação da sua execução gestual, como se exis-
ganização espacial dos elementos, podem dificultar tisse uma desconexão entre a intenção e a realização
o desempenho neste subteste nos.casos de dispraxia do gesto a efetuar.
de construção (e inteligência normal). Em compara-
ção com outras medidas de aptidão viso-espacial, o Variabilidade inter-testes
subteste de Cubos supõe o recurso a um funciona-
Uma dispersão acentuada das pontuações nos
mento viso-perceptivo, capacidades construtivas,
vários subtestes da WISC-III pode ter interesse clí-
coordenação, rapidez psicomotora.
nico e introduzir informação adicional importante
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para o exame neuropsicológiço. Manga e Fournier Donders e Warschausky (1996b) comprova-
(1997) referem que há tendência para suspeitar da ram a validade de uma outra Forma Reduzida da
existência de alguma alteração, neurológica ou ou- WISC-III, numa amostra de crianças com lesão ce-
tra, sempre que a variabilidade inter-testes é elevada rebral traumática, que permite o cálculo de estimati-
(p. ex., pontos de corte superiores ao percentil 93 ou vas quer do QIEC, quer dos quatro índices Fatoriais.
Esta Forma incluiu as Semelhanças e o Vocabulário
ao percentil 98). (como medidas da Compreensão Verbal),
Completamente de Gravuras e Cubos (como medi-
Formas Reduzidas das de Organização Perceptiva), Aritmética e Me-
O tempo disponível para a avaliação mória de Dígitos (como medidas de Resistência à
neuropsicológica pode constituir um problema, tan- Distração), e Código e Pesquisa de Símbolos (como
to mais que a aplicação da totalidade dos subtestes medidas de Rapidez de Processamento). Destes oito
da WISC-in pode exigir mais do que uma hora. A subtestes, seis foram escolhidos para a construção
utilização de Formas Reduzidas da WISC-III tem sido de um índice da Escala Completa desta Forma Abre-
sugerida sempre que a totalidade dos subtestes da viada. Excluiram-se os subtestes Memória de Dígi-
escala não pode ser integralmente aplicada, devido a tos e Pesquisa de Símbolos, uma vez que normal-
constrangimentos temporais ou à fadiga do sujeito. mente não são considerados para o cálculo do QIEC
Por outro lado, alguns destes subtestes não são sen- da WISC-III. Esta Forma Reduzida permite ao psi-
síveis a uma diminuição do funcionamento cerebral, cólogo economizar mais de um quarto do tempo de
quando comparados com medidas neuropsicológicas administração e, ainda assim, obter a mesma infor-
específicas (Fletcher et ai, 1995). mação, em termos de resultados nos índices Fatoriais.
O número de testes que constitui estas For- As análises realizadas utilizando a amostra de
mas Reduzidas oscila freqüentemente entre dois estandardização americana da WISC-III apontam
subtestes (Vocabulário e Cubos), quatro subtestes para um nível de fiabilidade bastante aceitável para
(Semelhanças, Vocabulário, Disposição de Gravuras, esta Forma Reduzida. Os resultados desta investiga-
Cubos) ou mesmo seis subtestes (todos os atrás refe- ção também apresentam para um nível de validade
ridos). A partir de uma amostra de 568 crianças en- aceitável.
caminhadas para avaliação neuropsicológica Frazen É necessário proceder a validações adicionais
e Smith-Seemiller (2001) verificaram que o recurso desta Forma Reduzida noutros grupos clínicos. Além
a Formas Reduzidas constituídas por seis testes não disso, esta Forma Reduzida não deve ser utilizada
introduz vantagens adicionais relativamente ao uso em contextos de tomada de decisão, sobretudo quan-
de formas abreviadas que incluem dois subtestes ou do é elevada a dispersão de resultados padronizados
quatro subtestes: as correlações com o QIEC são re- entre os subtestes da Compreensão Verbal e/ou en-
lativamente elevadas, ainda que variáveis (.87 a .97) tre os subtestes da Organização Perceptiva. Nestas
em comparação com as correlações entre 6 testes e o circunstâncias, é desejável a administração dos res-
QIEC (.93 a .95). tantes subtestes de cada uma das subescalas, bem
Uma Forma Reduzida da WISC-III, constitu- como o cálculo usual dos resultados nos índices.
ída pelos subtestes de Informação, Vocabulário,
Completamente de Gravuras, Cubos e Código (coe- Avaliação do nível de funcionamento cognitivo
ficientes de correlação de .94 entre QI da forma abre- pré-mórbido
viada e o QIEC), pode constituir uma alternativa ra-
zoável para avaliar as capacidades cognitivas de cri- Compreender o nível de funcionamento
anças diagnosticadas quer com distúrbio de cognitivo pré-mórbido constitui uma área de parti-
hiperatividade com déficit de atenção (Furgueson, cular interesse na avaliação neuropsicológica. A
McGuffin, Greenstein & Soffer, 1998), quer com maior parte das tentativas para estimar o estatuto pré-
perturbações da conduta e perturbações de oposição mórbido dizem respeito à inteligência psicométrica.
(Furgueson, Greenstein, McGuffin & Soffler, 1999). Do ponto de vista da avaliação é importante reco-
Utilizações da WISC-III na avaliação Neuropsicológica 125
nhecer que muitas crianças com lesão cerebral mo- nificativamente entre os membros da mesma famí-
derada evidenciam problemas cognitivos e lia, mas a um nível que limita a fiabilidade das esti-
comportamentais cujo aparecimento é anterior à ocor- mativas do QI de uma criança com base em medidas
rência da lesão. Por isso, o conhecimento do funcio- de competência de outros membros da família.
namento cognitivo prévio da criança é essencial para
compreender as conseqüências e quantificar as mu- Testes neuropsicológicos e funções psicológicas
danças na aptidão global ocorridas após uma lesão examinadas a partir da WISC-III
cerebral ou uma doença neurológica (epilepsia, tu-
mor cerebral, meningite, etc). Alguns estudos recorrem a resultados na
A estimativa da inteligência pré-mórbida nas WISC-III como critério de validação de provas
crianças arrasta uma série dificuldades específicas (neuro)psicológicas. Outros estudos examinam ain-
adicionais, que resultam do fato das suas aptidões da, em diferentes grupos clínicos, as relações entre
não estarem completamente desenvolvidas e de com resultados na WISC-III e testes neuropsicológicos
freqüência elas não alcançarem níveis de funciona- considerados como tendo fundamentos sólidos. Es-
mento estáveis antes do início da lesão ou da doen- tes dois aspectos, a seguir abordados, permitem com-
ça. Tais fatos explicam o relativo fracasso das tenta- preender melhor as relações entre constructos e o
tivas para desenvolver medidas de competência pré- significado dos desempenhos na WISC-III.
mórbida para crianças (Yates & Taylor, 1997). Neste plano, a investigação sugere que as
Utilizando os dados de estandardização ame- medidas de funções executivas são relativamente
ricana da WISC-ffl, Vanderploeg, Schinka, Baum, independentes do desempenho de testes de inteligên-
Tremont e Mittenberg (1998) desenvolveram dois cia. A partir de uma amostra de 421 crianças enca-
métodos para estimar a competência pré-mórbida nas minhadas para avaliação neuropsicológica, com per-
crianças. Um deles consistiu em estimar o QI a par- turbações neurológicas e/ou psicopatológicas,
tir de variáveis demográficas, constituindo a média Reinehr, Mleko, Escalona, Borosh e Golden (2001)
dos anos de escolarização dos pais e o grupo étnico constataram a existência de relações estatisticamen-
da criança os melhores preditores. No outro método te significativas, quase sempre de sentido negativo
de estimativa da inteligência pré-mórbida foram uti- (-0.19 a -0.42), entre os desempenhos nos vários in-
lizadas estas variáveis demográficas e o melhor de- dicadores que é possível obter a partir da WISC-III e
sempenho nos subtestes de Vocabulário ou de em provas reputadas de avaliação de funções execu-
Completamento de Gravuras. Os dois subtestes da tivas (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test
WISC-HI foram escolhidos pela sua adaptabilidade AeB).
à lesão (recuperação rápida dos desempenhos). A Outros estudos sugerem a existência de uma
utilidade potencial destes subtestes, como estimati- relação significativa entre inteligência (examinada a
va do nível pré-mórbido de funcionamento cognitivo, partir da WISC-III) e a memória (avaliada com o Test
diminui com o tempo. of Memory and Learning) em alunos com dificulda-
Outros investigadores têm sugerido a utiliza- des de aprendizagem (Raggio, D'Amato & Hoerig,
ção da informação relativa à inteligência dos pais ou 1999).
irmãos, como um índice da competência esperada A partir de um grupo de 330 crianças encami-
nas crianças (Baron, 2001; Boll & Stanford, 1997; nhadas para avaliação neuropsicológica observou-
Redfield, 2001; Reynolds, 1997a, 1997b). Nos ca- se que a inteligência e a memória, respectivamente
sos de exposição de crianças a determinadas subs- avaliadas através da WISC-III e do Wide Range
tâncias químicas como o chumbo? a informação acer- Assessment Memory and Learning (WRAML), cons-
ca dos QIs dos pais ou irmãos é freqüentemente uti- tituem competências cognitivas fortemente
lizada pelos advogados de defesa sendo comparada interdependentes (van den Broek, Sellers, Golden,
com o QI da criança (Mealey's National Lead Burns & Drabman, 2001). Outros estudos que apon-
Litigation Conference, 1999 citado em Redfield, tam para a ausência de correlações entre a WISC-III
2001). A inteligência encontra-se correlacionada sig- e outras provas neuropsicológicas (Wide Range
126 Mário R. Simões
Assessment Memory and Learning, Continuous lescentes pertencentes a grupos sem dificuldades ou
Performance Test) colocam em questão muitas es- com problemas neurológicos bem definidos.
tratégias interpretativas (van den BroeK, Mattis &
Golden, 1998). Neste contexto, Chandler, Burns, Investigações com outros grupos clínicos
Sellers, Golden e Willen (2001) referem a superiori-
dade da WISC-III (em comparação com o WRAML) A esmagadora maioria das investigações
na diferenciação de grupos clínicos (hiperactividade recenseadas incluem crianças com idades compre-
com défice de atenção/dificuldades de aprendizagem) endidas entre os 6 e os 12 anos, encaminhadas para
relativamente a grupos controlo (existência de um situações de avaliação neuropsicológica. Nalguns
funcionamento intelectual superior ao funcionamento casos a natureza reduzida das amostras inviabiliza a
mnésico) na detecção de deficits de processamento. generalização dos resultados.
Por sua vez, o Peabody Picture Vocabulary Alguns dos indicadores que é possível obter a
Test-Revised (PPVT-R) pode constituir um instru- partir da WISC-III (QIv, Qlr, QIEC, índice Compre-
mento de despistagem apropriado do QIv e índice ensão Verbal, subtestes de Vocabulário e Composi-
Compreensão Verbal da WISC-ITI em crianças com ção de Objetos) discriminam os desempenhos de 24
traumatismo craniano (Natale et ai, 2000). crianças com diagnóstico psiquiátrico dos resulta-
Com base nos resultados da WISC-III, WISC- dos de 21 crianças sem diagnóstico que faziam parte
R e Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, de um grupo de controlo. Os autores desta investiga-
Gray, Livingston, Marshall, Jennings e Haak (1999) ção (Natale, Burns, Golden, Escalona, Mleko &
sugerem a possibilidade das crianças em idade esco- Valley-Grey, 2001) explicam estas discrepâncias
lar, encaminhadas para avaliação, manifestarem prin- como conseqüência dos efeitos cumulativos dos pro-
cipalmente diferenças de nível mais do que no pa- blemas psicopatológicos no desenvolvimento inte-
drão de funcionamento neuropsicológico. lectual.
As relações entre constructos (inteligência, Epilepsia. A criança com epilepsia apresenta com
memória, linguagem, atenção, etc.) têm sido objeto freqüência um nível mais baixo de funcionamento
de alguma investigação que é necessário continuar intelectual ("normal fraco", "zona limite") no que se
recorrendo à WISC-III e a outras provas de referên- refere ao QIv, Qlr, QIEC, bem como aos índices
cia que habitualmente fazem parte da avaliação Fatoriais (Cohen, Branch, Riccio & Hall, 1991). Para
neuropsicológica. Uma melhor compreensão das re- uma melhor compreensão das relações entre epilep-
lações entre estas variáveis (neuro)psicológicas cons- sia e inteligência é necessário considerar variáveis
titui um apoio decisivo para o trabalho de diagnósti- como a idade de aparecimento das crises (o risco de
co e prognóstico. É este o contexto de um nosso pro- déficit intelectual é maior quando as convulsões têm
jeto de investigação, presentemente em curso e que início na primeira infância), o tipo de epilepsia, os
pretende comparar os resultados obtidos em diferen- efeitos isolados e combinados das medicações anti-
tes instrumentos de avaliação que examinam funções epiléticas. Neste contexto, a WISC-III pode ser usa-
cognitivas distintas (WISC-III, provas da também na despistagem das funções específicas
neuropsicológicas de memória, linguagem, atenção, (memória, atenção, etc.) mais afetadas por aquelas
funções executivas, etc.) em grupos normativos e em variáveis.
grupos clínicos. Aperfeiçoar a base conceptual de Cancro, A avaliação neuropsicológica e o recurso à
provas neuropsicológicas, viabilizada pela conside- WISC-III servem para identificar seqüelas e declínios
ração do nível intelectual (e de vários outros progressivos e específicos no padrão de funciona-
parâmetros interpretativos) e pelas várias possibili- mento cognitivo secundários ao cancro no SNC, ou
dades de comparação entre diferentes testes em resultado dos tratamentos radiológicos: por exem-
neuropsicológicos, é um dos objetivos essenciais plo, dificuldade de aquisição de informação nova (cf.
deste projeto. Outro objetivo inclui a elaboração de Hill & Rath, 1998; Palmer, Glass, Redddick,
dados normativos relativos aos desempenhos em tes- Goloubeva, Gajjar, Merchant & Mulhern, 2000).
tes neuropsicológicos por parte de crianças e ado- HIV. O QIEC determinado a partir do recurso a uma
Utilizações da WISC-III na avaliação Neuropsicológica 127
Forma Reduzida WISC-III discrimina não apenas o Cubos, Composição de Objetos, Labirintos, pode
desempenho de 9 crianças com HIV de 11 crianças permitir-se que a criança termine a sua tarefa depois
com traumatismo craniano moderado ou com dis- do tempo limite, caso ela manifeste esse desejo. Vá-
túrbio de hiperatividade com déficit de atenção, di- rios resultados fora dos limites de tempo permitidos,
ferenciando igualmente os desempenhos das crian- apontam para uma lentidão no tratamento da infor-
ças com HIV na WISC-III relativamente a provas de mação, de natureza perceptiva ou ideativa, ou ainda
memória e aprendizagem como o WRAML (no HIV por uma lentidão na execução associada a um pro-
o QI é mais reduzido do que os resultados naquela blema motor. Por vezes, é desejável que se aplique a
prova de memória e aprendizagem) (Simpson, Patton, prova para lá do número consentido de erros conse-
Widmayer, Peterson, Starratt, Burns & Kehoe, 1999). cutivos, verificando assim se o sujeito consegue re-
Um outro estudo evidencia a existência de correla- solver outros itens com um nível de dificuldade su-
ções estatisticamente significativas entre número de perior. Neste caso, o fracasso em itens fáceis é
células D-4 (que constitui um indicador da progres- freqüentemente considerado como indicador de um
são da doença) e os índices Rapidez do déficit de atenção ou ainda de uma extraordinária
Processamento e Resistência à Distração (Askinazi, lentidão na adaptação à tarefa, que sugere ansiedade
Grant, Legido & Bagarazzi, 2000). ou rigidez cognitiva. Assim, Lussier e Flessas (2001)
Síndroma de Gilles de la Tourette. As crianças com propõem o cálculo de novas cotações ponderadas,
este problema têm geralmente um rendimento inte- que permitiram uma melhor apreciação das áreas
lectual na WISC-III semelhante às crianças do seu fortes e fracas da criança sem constrangimentos de
grupo etário. Os resultados no Qlr são significativa- tempo. Poderá ser proposta à criança qualquer outra
mente inferiores, especialmente devido ao desem- adaptação na apresentação de um item, que possa
penho nos subtestes com tempo limite. Ainda que ser útil e facilite a emissão de uma resposta.
obtenham sucesso no mesmo número de itens as cri-
anças necessitam de mais tempo para responder, o Futuro próximo
que sugere a existência de uma lentidão ideativa (e
não um problema de raciocínio). As dificuldades nas O papel da avaliação neuropsicológica
tarefas de planificação podem ser ilustradas a partir centrado na localização cerebral diminuiu substan-
dos erros de planificação nos Labirintos. Lussier e cialmente com o advento da neuroimagem e de ou-
Flessas (2001) referem a presença de uma disfunção tras técnicas diagnosticas atualmente disponíveis
frontal nas crianças com este diagnóstico. (Tomografia Computadorizada, Ressonância Mag-
nética, Tomografia por Emissão de Positrões,
Testar os limites Tomografia Computadorizada por Emissão de
Fotões). Estas permitem uma circunscrição mais pre-
Existem vários tipos de materiais complemen- cisa das lesões cerebrais. A elucidação das relações
tares que reforçam o uso e a interpretação dos resul- cérebro-comportamento passa pois, de forma decisi-
tados com a WISC-III. Um exemplo recente, neste va, pelo recurso a estas novas tecnologias de
contexto, é o da WISC-III PI ("WISC-in como Ins- visualização do cérebro. Neste contexto, é de espe-
trumento de Avaliação de Processos", Kaplan, Fein, rar um melhor conhecimento das variáveis
Morris, Kramer & Delis, 1999) que corresponde a neuropsicológicas colocadas em jogo na resposta aos
um conjunto de procedimentos desenvolvidos com vários subtestes e indicadores proporcionados pela
o objetivo de assegurar uma compreensão mais com- WISC-III. Existem já alguns dados que ilustram o
pleta acerca das razões (ou processos) subjacentes a fato de que alguns processos e funções avaliados pela
um resultado particular. WISC-HI poderão ter alguma associação teoricamen-
Tendo em vista esta compreensão das dificul- te consistente com sistemas neurológicos (Hynd,
dades, pode ser desejável testar-os-limites (testing- Cohen, Riccio & Arcenaux, 1998). A pesquisa
the-limits) durante ou após a aplicação da totalidade exploratória de Patton, Selevan-Eisenstein, Burns,
da prova. Para os subtestes Disposição de Gravuras, Montgomery, Simco e Widmayer (2000) procura
128 Mário R. Simões
quantificar as relações entre a atividade alfa, Bernstein, J.H. (2001). Developmental
identificada a partir da electroencefalografia quanti- neuropsychological assessment. In K. O. Yates,
tativa, e a inteligência. Alguma evidência experimen- M. D. Ris & H. G. Taylor (Eds.), Pediatric
tal apoia igualmente a ligação entre localização neuropsychology: Research, theory, and practice
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WISC-III. Até lá a WISC-III continuará a proporcio-
nar informação de grande utilidade que é necessário Carone Jr, D., Patton, D., Bums, W. J., Starrat, C ,
interpretar, nomeadamente, no contexto dos dados Natale, M., Simpson, R., Bradshaw, A.,
provenientes da utilização de uma bateria (apropria- Widmayer, S., Peterson, L. & Puranik, S. (2000).
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