FEBRE REUMÁTICA

Rafael Henrique Almeida dos Santos

R2 Cardiologia
Introdução
- A Febre Reumática (FR) e a Cardite Reumática Crônica (CRC) permanecem como um
importante problema de saúde pública em países subdesenvolvidos.

- Complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico

do grupo A.

- Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças e adultos jovens nos países em

desenvolvimento.
Etiopatogenia da FR

- Fatores ambientais,
socioeconômicos e genéticos.

- HLA II (DR7).

- Mimetismo molecular da
proteína M e tecido cardíaco.

- Diminuição da ativação do
sistema complemento (redução
da MBL e Ficolin-2).
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
Manifestações clínicas
1) ARTRITE

- manifestação mais comum (75% dos casos).

- adolescentes e adultos
- assimétrica, migratória e autolimitada.
- grandes articulações.
- excelente resposta aos salicilatos / AINES.
- artrite atípica (30% dos casos).
Manifestações clínicas
2) CARDITE
- 40 a 70% dos casos.

- manifestação mais grave - sequela e óbito.

- precoce - primeiras 3 semanas.

- pancardite - valvite é a marca diagnóstica.

- varia conforme a gravidade - subclínica, leve,

moderada e grave.
Manifestações clínicas
Cardite subclínica exame cardiovascular, radiológicos e eletrocardiográficos normais, com exceção do
intervalo PR; Ecocardiograma com regurgitação mitral e/ou aórtica em grau leve, com
características patológicas diferenciadas das regurgitações fisiológicas.

Cardite leve taquicardia desproporcional à febre; prolongamento do intervalo PR; regurgitações leves ou
leves/moderadas ao ecocardiograma, com ventrículo esquerdo de dimensões normais.

Cardite moderada taquicardia persistente e sopro de regurgitação mitral mais intenso, porém sem frêmito;
sinais incipientes de IC, aumento leve da área cardíaca e congestão pulmonar discreta
podem ser encontrados no raiox de tórax; extrassístoles, alterações de ST-T, baixa voltagem,
prolongamento dos intervalos do PR e QTc; regurgitação mitral é leve a moderada, isolada
ou associada à regurgitação aórtica de grau leve a moderado e com aumento das câmaras
esquerdas em grau leve a moderado.

Cardite grave sinais e sintomas de IC; arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais importantes
de regurgitação mitral e/ou aórtica; cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar
significativos; ECG com sobrecarga ventricular esquerda; regurgitação mitral e/ou aórtica
de grau moderado/importante, e as câmaras esquerdas mostram, no mínimo, aumento
moderado.
Manifestações clínicas
Manifestações clínicas
3) COREIA DE SYDENHAM
- manifestação tardia - período de latência de 1 a 6
meses.

- mais frequente no sexo feminino.

- início insidioso - labilidade emocional e fraqueza

muscular.

- movimentos rápidos involuntários e incoordenados.

- pioram com estresse e esforço e melhoram com o sono.

- excluídas outras causas, faz o diagnóstico de FR.

Manifestações clínica
4) ERITEMA MARGINATUM
- manifestação rara.

- bordos bem definidos e centro claro, indolores, não

pruriginosos.

- podem coalescer - aspecto serpenginoso.

- poupam face

- são fugazes (minutos a horas), mas podem persistir

ou recorrer durante meses.
Manifestações clínicas
5) NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
- raros, mas estão fortemente associados à presença
de cardite grave.

- firmes, móveis, indolores, sem características

inflamatórias.

- localizam-se sobre proeminências e tendões

extensores.

- aparecimento é tardio.

- regride rapidamente com o início do tratamento da

cardite.
Critérios menores
- grandes articulações
- sem limitação do movimento
ARTRALGIA - padrão poliarticular, assimétrico e migratório
- considerado critério maior em populações de risco moderado a alto

- frequente no início do surto agudo

- não tem padrão característico
FEBRE
- mais associada à artrite
- pacientes com coreia pura são afebris

- pode estar aumentado mesmo na ausência de cardite

INTERVALO PR - deve ser solicitado em toda suspeita de FR
- criança até 180ms; adultos até 200ms

- auxiliam no monitoramento do processo inflamatório e da remissão

REAGENTES DE - PCR é mais fidedigno que o VHS (em geral, reduz no final da 2ª ou 3ª
FASE AGUDA semana)
Tratamento da febre reumática aguda
★ Medidas gerais

- Hospitalização nos casos necessários (cardite moderada/grave; coreia grave; artrite

incapacitante; problemas sociais).

- Repouso relativo por 2 semanas. Nos casos de cardite moderada ou grave,

recomenda-se 4 semanas.

- Controle da temperatura.
Tratamento da febre reumática aguda
★ Erradicação do estreptococo

- O tratamento da faringoamigdalite e a erradicação do estreptococo da orofaringe

devem ser feitos na vigência da suspeita clínica da FR.

- O objetivo é reduzir a exposição antigênica do paciente ao estreptococo e impedir a

propagação de cepas reumatogênicas na comunidade.

- Após a erradicação deve ser iniciada a profilaxia em longo prazo para evitar
recorrências.
Tratamento da febre reumática aguda
★ Tratamento da artrite

- O uso de AINES apresenta bons resultados, com melhora dos sinais e sintomas em torno de 24-48
horas.

- AAS é a primeira opção.

Dose em crianças: 100 mg/kg/dia dividido em quatro tomadas.
Dose em adultos: 6-8 g/dia.
Duração: reduzir para 60 mg/kg/dia após 2 semanas de tratamento, caso tenha ocorrido melhora dos sinais
e sintomas, devendo ser mantida por um período em torno de 4 semanas.

- O naproxeno é considerado uma boa alternativa ao AAS, com a mesma eficácia, em duas tomadas
diárias, com duração de tratamento similar ao AAS.
Tratamento da febre reumática aguda
★ Tratamento da cardite
- Tem por objetivo o controle do processo inflamatório, dos sinais de insuficiência cardíaca e das
arritmias.

- Uso de corticoide nos casos de cardite moderada / grave.

- Dose preconizada é prednisona 1-2 mg/kg/dia (máx 80mg), que deve ser mantida por 2-3 semanas,
de acordo com quadro clínico e laboratorial. Após, redução semanal gradual (5 mg/sem). Tempo total
de 12 semanas.

- Controle da insuficiência cardíaca deve ser feito com diuréticos, IECA e digital.

- Cirurgia cardíaca pode ser necessária nos casos de cardite refratária ao tratamento clínico padrão
(ex: ruptura de cordas tendíneas ou perfuração das cúspides valvares).
Tratamento da febre reumática aguda
★ Tratamento da coreia

- Formas leves e moderadas: repouso em ambiente calmo, evitando estímulos externos.

- Nas formas graves com interferência nas atividades habituais pode ser necessário internamento e
uso de medicações para controle do quadro.

- Haloperidol 1mg/dia 2x ao dia, aumentando 0,5mg a cada 3 dias, até o máximo de 5mg/dia.

- O uso de corticoide também tem sido preconizado no controle da coreia.

Monitorização da resposta terapêutica

- Observar se houve o desaparecimento da febre e das principais manifestações clínicas.

- Normalização das provas inflamatórias – PCR e/ou VHS –, que devem ser monitorizadas a
cada 15 dias.

- Nos pacientes com comprometimento cardíaco, recomenda-se a realização de

ecocardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma após 4 semanas do início do
quadro.
Profilaxia

- A incidência de FR tem apresentado redução progressiva em todo o mundo, principalmente em

países com melhores índices de desenvolvimento humano, onde tem chegado a níveis de controle
quase pleno.

- O tratamento precoce e adequado das faringoamigdalites estreptocócicas do grupo A com

penicilina até o nono dia de sua instalação pode erradicar a infecção e evitar um primeiro surto de
FR em um indivíduo suscetível – profilaxia primária – ou um novo surto em quem já teve a doença
anteriormente – profilaxia secundária.
Profilaxia primária
Profilaxia secundária
- FR prévia ou cardiopatia reumática comprovada.

- A profilaxia secundária regular previne recorrências da doença e reduz a severidade da cardiopatia

residual, de modo a prevenir, consequentemente, mortes decorrentes de valvopatias severas.
Profilaxia secundária
Situações especiais
❖ Gestação
- Não há restrição ao uso de corticosteroide, penicilina e eritromicina (estearato) na gestação.
- Sulfadiazina não deve ser usada na gravidez, devido aos riscos potenciais para o feto
(hiperbilirrubinemia fetal).
- A profilaxia secundária deve continuar durante toda a vigência da gravidez para evitar a recorrência
FR.

❖ Profilaxia secundária e gestação

- Uso de anticoagulante oral não contraindica a profilaxia com penicilina benzatina. Em vigência de
hematoma muscular, deve ser observada a faixa ideal de INR.
Referência bibliográfica
- SBC. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da
Febre Reumática. 2009.