Manejo Clínico

das Arboviroses
- Dengue-
Secretaria Municipal de Saúde
Diretoria de Vigilância à Saúde - DVS
Gerência de Vigilância das Doenças e Agravos
Transmissíveis e Não Transmissíveis - GVDATNT
Dra. Mardjane Alves de Lemos Nunes
Médica Infectologista
CRM/Al: 4657
RQE/Al: 2652
 Arboviroses Incidentes em Maceió:
definição de caso suspeito para população local
• DENGUE – febre e duas ou mais das seguintes manifestações:
• Náusea/vômitos ou Exantema ou Mialgia/artralgia ou Cefaleia/dorretro-orbital,
Petéquias/prova do laço positiva, Leucopenia.
• CHIKUNGUNYA:
de início agudo, febre
• ZIKA: exantema
Conhecer a
de iníciopor
não explicado
maculopapular
súbito maior
outras que 38,5 e artralgia ou artrite intensa
condições
pruriginoso acompanhado denão
umpurulenta,
dos seguintes
sinais e sintomas: Febre,
Artralgia/poliartralgia, Hiperemia
edema conjuntival/conjuntivite
periarticular.
epidemiologia local
• Zika é indispensável!
• Chikungunya
Diante da circulação dos 3 vírus, o que priorizar?

• Dengue!!!! Porque???

• É impossível diferenciar clinicamente as arboviroses na fase aguda

• Dengue tem maior potencial de complicações e morte quando
comparado à zika e chikungunya.
• Nenhuma medida adotada para Dengue leva a pior prognóstico das
demais, mas negligencia-las diante de um caso “atípico” de Dengue,
pode custar a vida do paciente
Definição Clínica de Dengue

“Doença infecciosa febril aguda, de amplo

espectro clínico que pode variar desde um
quadro assintomático até formas graves.”
 Espectro Clínico A maioria dos pacientes
sintomáticos evolui para
resolução após esta fase
• Fase febril: duração de dois a sete dias

• Fase crítica: início entre o terceiro e o sétimo dia de doença

• Defervescência da febre, surgimento dos sinais de alarme

• Fase de recuperação: melhora clínica

• Rashcutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado
Dengue: evolução X evidências clínicas

Fonte: World Health Organization (2009), com adaptações.

Dengue: evolução X diagnostico laboratorial

Fonte: World Health Organization (2009), com adaptações.

Fase Febril
• Febre alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia,
adinamia, mialgia, artralgia e dor retroorbitária.
• Exantema: máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de
forma aditiva, não poupando plantas de pés e palmas de mãos,
com ou sem prurido
• Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes.
• Diarreia: não é volumosa, fezes pastosas, com 3-4 evacuações por
dia
• Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se
gradativamente com melhora do estado geral e retorno do apetite.
Fase Crítica
• Não está presente em todos os casos
• Exige medidas diferenciadas de manejo clínico e observação
• Pode evoluir para formas graves
• Dengue com sinais de alarme
• Dengue grave
• Choque
• Hemorragias grave
• Disfunções graves de órgãos
 Sinais de alarme na Dengue
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpaçã o) e contínua;
b) Vô mitos persistentes; Queda da pressão sistólica > 20 mmHg,
c) Hipotensã o postural e/ou lipotimia; quando da mudança de postura (deitado-
sentado/sentado-ortostase)
d) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal;
e) Sangramento de mucosa;
f) Aumento repentino do hemató crito ou queda abrupta de plaquetas;
g) Acú mulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericá rdico);
h) Letargia e/ou irritabilidade.
Dengue grave
• Extravasamento de plasma para terceiro espaço, levando à
hipotensão e má perfusão tecidual, ou acúmulo de líquidos com
desconforto respiratório e hepatomegalia dolorosa

• Sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o

fígado e o sistema nervoso central (SNC).

• Sangramento grave
• Nem sempre presente
• Isoladamente, é critério de dengue grave, mesmo sem choque
Choque
• Consequência de perda por extravasamento para o terceiro espaço
de um volume importante de plasma, geralmente precedido por
sinais de alarme.

• A evolução entre início do extravasamento plasmático (sinais de

alerta/alarme) e o choque leva de 24 a 48 horas

• O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração,

podendo levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24
horas ou a sua recuperação rápida, após terapia antichoque
apropriada.
 Disfunções graves de órgãos

• Comprometimento orgânico grave, como hepatites, encefalites ou

miorcardites, pode ocorrer sem o concomitante extravasamento
plasmático ou choque

• Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações

neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

• A insuficiência renal aguda é pouco frequente e geralmente cursa

com pior prognóstico.
FASE DE RECUPERAÇÃO
• Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá reabsorção
gradual do conteúdo extravasado, com progressiva melhora clínica.

• Possibilidade de complicações relacionadas à hiper-hidratação.

• Alguns pacientes podem apresentar rash (exantema) cutâneo,

acompanhado ou não de prurido generalizado.
Aspectos clínicos na gestante

• As alterações fisiológicas da gravide podem interferir nas

manifestações clínicas da doença.

• Há risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer

• Risco de sangramentos de origem obstétrica

• Gestantes com sangramento, independente do período gestacional, devem ser
questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de febre nos últimos
sete dias.
ASPECTOS CLÍNICOS NA CRIANÇA

• Em menores de 2 anos de idade, os sinais e sintomas de dor

podem se manifestar por choro persistente, adinamia e
irritabilidade

• O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave

pode ser identificado como a primeira manifestação clínica
Diagnóstico diferencial
a. Síndrome febril: COVID-19, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, febre
tifoide, chikungunya, zika
b. Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema súbito, mononucleose infecciosa, citomegalovirose, farmacodermias, Kawasaki,
chikungunya, Zika
c. Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose e púrpuras.
d. Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático,
abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.
f. Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, síndrome do choque tóxico e choque
cardiogênico (miocardites).
g. Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalites.
Atendimento ao paciente com
Suspeita de Dengue
Anamnese

Questionar e registrar em prontuário

• Data de início da febre e de outros sintomas
• Presença de sinais de alarme
• Presença de fatores de risco:
• Lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida)
• Adultos maiores de 60 anos,
• Gestante,
• Obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão etc.
 Exame Físico Geral
• Sinais vitais: Temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial em duas
posições;
• Estado de consciência com a escala de Glasgow.
• Estado de hidratação e hemodinâmico: pressão diferencial, pressão arterial
média, qualidade do pulso e enchimento capilar.
• Sinais de perda de líquido para o terceiro espaço: ausculta com siais de
derrame pleural e pericárdico, dor abdominal, ascite, hepatomegalia
dolorosa.
• Presença de exantema e manifestações hemorrágicas espontâneas ou
provocadas (prova do laço)
Frequentemente é negativa em
pessoas obesas e durante o choque
Pontos Importantes!

• Reconhecimento precoce dos sinais de alarme,

• Acompanhamento com reestadiamento dinâmico e contínuo
• Pronta reposição volêmica, adequada para a classificação do caso
• Exames específicos para confirmação não são necessários para
condução clínica.
• Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica
Classificação de risco no paciente com
suspeita de Dengue

Azul: Grupo A – atendimento de acordo com o horá rio de chegada

Verde: Grupo B – prioridade não-urgente

Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rá pido possível

Vermelho: Grupo D – emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato

DURANTE A EVOLUÇÃO DA DOENÇA, PODE PASSAR DE UM GRUPO A OUTRO EM

CURTO PERÍODO
Fonte: Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue.Brasília-DF, 2009.
Grupo A: Caracterização e Conduta Inicial
• Ausência de sinais de alarme
• Prova do laço negativa
• Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
• Conduta inicial
• Exames laboratoriais complementares a critério médico (quando solicitados,
não requer resultado imediato).
• Prescrever hidratação oral
• Prescrever paracetamol e/ou dipirona e anti-histamínicos (se rash com
prurido)
• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
Grupo A: Orientações para hidratação oral

• Deve ser iniciada ainda na sala de espera, de preferência com soro de

reidratação oral (SRO)

• Ofertar 1/3 do volume nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento

• Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume diário

de líquido a ser ingerido

• Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas
após a defervescência da febre.
 Cálculo do volume para hidratação oral
» ADULTOS E ADOLESCENTES: 60 ml/kg/dia
-1/3 com sais de reidratação oral (SRO)
- 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chás, água de coco)

» CRIANÇAS (< 13 anos de idade

• até 10 kg: 130 mL/kg/dia;
• acima de 10 kg a 20 kg: 100 mL/kg/dia;
• acima de 20 kg: 80 mL/kg/dia
• Oferecer com frequência conforme aceitação da criança

MANTER a hidratação durante todo o período febril e por até 24 a 48 horas, após a defervescência da febre
 Grupo A: Conduta

• Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente

para o domicílio com orientações por escrito
• Prescrição de Hidratação Oral diária, com calculo por peso
• Prescrição de sintomáticos (SOS): dipirona ou paracetamol,
anti-histamínico, anti-hemático
• Não se automedicar e não tomar AAS e AINH
• Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de
sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
• Reavaliação no dia de melhora da febre (possível início da fase
crítica);
• Caso não haja defervescência da febre, retornar no quinto dia de
doença.
Grupo B
•• Ausência
Com de sinais
sangramento de alarme
espontâneo de
pele
(prova(petéquias)
do laço ou induzido
positiva) ou
• Condições
de• risco clínicas
social ou especiais
comorbidades e/ou
Lactentes
gestantes, e menores
idade de
acima 2
deanos,
60
anos,
• Hipertensão arterial ou outras
doenças
graves, cardiovasculares
diabetes mellitus,
doença
crônica pulmonar
(Dpoc), obstrutiva
doenças
hematológicas
(principalmente crônicas
anemia
falciforme
renal e
crônica, púrpuras),
doença doença
ácido
péptica, hepatopatias
doenças autoimunes). e
Conduta: Grupo B
• Solicitar no
(obrigatório!)mínimo hemograma
• Colher
do amostra
atendimento no momento
• Avaliar
horas o
ou, resultado
no em
máximo, até
em 42
• horas.
Avaliar a hemoconcentração
•a condição
Outros exames,
clínica de acordo
associada com
•em O observação
paciente deve atépermanecer
o resultado
dos exames.
•conforme
Prescrever hidratação oral
grupo A, recomendado
até o resultado para
dos o
exames.
•dipirona
Prescrever paracetamol e/ou
Conduta no grupo B, após hemograma

• Paciente com hematócrito normal: semelhante ao grupo A

» Adicional: Acompanhamento ambulatorial com reavaliação clínica e
laboratorial diária, até permanecer pelo menos 48 horas afebril;

• Paciente com hemoconcentração, conduzir como grupo C

Grupo C
• Presença de algum sinal de alarme ou hemoconcentração

• Hemoconcentração: elevação do hematócrito

• ↑ 10% ou mais
• Crianças: > 38%
• Mulheres: > 44%
• Homens: > 50%
Grupo C - Conduta
• Iniciar reposição volêmica imediatamente:
• 20 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% nas primeiras 2 horas;

• Acompanhamento em leito de internação até estabilização

(mínimo 48 horas).
 Grupo C - Conduta

• Realizar exames complementares obrigatórios:

• Hemograma completo;
• Dosagem de albumina sérica e transaminases.
• Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e
incidência de Hjelm-Laurell) e ultrassonografia de abdômen.
• Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade, como
glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, tempo de atividade de
protrombina (Tpae) e ecocardiograma.
 Grupo C - Conduta

• Reavaliação clínica após a primeira hora, considerando os sinais vitais, PA, e

avaliar diurese
• Reavaliação do hematócrito após a segunda hora
• Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de
expansão até três vezes.
• Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA e avaliar diurese) após uma
hora, e de hematócrito a cada duas horas, após a conclusão de cada etapa.
Grupo C - Conduta
• Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar
a fase de manutenção:
• Primeira fase: 25 mL/kg em 6 horas
• Segunda fase: 25 mL/kg em 8 horas

• Pacientes estadiados nesse grupo precisam de avaliação contínua pela

equipe de enfermagem
• Havendo sinal de agravamento ou choque, a reavaliação médica deve ser
imediata.

ATENÇÃO Se não houver melhora clínica e laboratorial, conduzir como Grupo D.

 Grupo D: Caracterização
• Presença de sinais de choque, sangramento grave, desconforto respiratório ou disfunção
grave de órgãos.
No choque da dengue, antes
• Sangramento pode está ausente da queda substancial na PAS
Sinais de choque (< 90mmHg), ocorre um
fenômeno de pinçamento da
a) Hipotensão arterial (fase tardia do choque) pressão arterial (diferença
b) Pulso rápido e fino. entre a PAS e PAD ≤ 20mmHg
c) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
d) Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mm Hg).
e) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
f) Pele úmida e pegajosa.

Solicitar Leito de terapia intensiva

Conduta: Grupo D
• Reposição volêmica (adultos e crianças):
• Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com
solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos
• Caso necessário, repetir por até três vezes
• Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2
horas.
• Melhora clínica e de hematócrito: retornar para fase de expansão
do Grupo C
 Atenção!!!
•MANTER vias aéreas, assegurar boa ventilação e oxigenação: Oferecer O2 em todas as situações
de choque (cateter, máscara, Cpap nasal, ventilação não-invasiva, ventilação mecânica), definindo
a escolha em função da tolerância e da gravidade.
• Monitoração
• Avaliar necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica
• Assegurar bom acesso venoso,; avaliar possibilidade de acesso venoso profundo e central; caso
não seja possível, garantir dois acessos periféricos, os mais calibrosos possíveis; na criança, em
casos de extrema gravidade, usar via intraóssea
• Ficar atento para o risco de sangramento nesses pacientes
• Evitar procedimentos invasivos desnecessários, toracocentese, paracentese, pericardiocentese;
no tratamento do choque compensado é aceitável catéter periférico de grande calibre; nas formas
iniciais de reanimação o acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possível.
Indicações para internação hospitalar
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou
comprometimento grave de órgão (grupos C e D).
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória,
diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
e) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, crise asmática etc.
f) Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta hospitalar
Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:
• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
• Ausência de febre por 48 horas.
• Melhora visível do quadro clínico.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
Fim!!!!!!