Dengue con signos de

alarma
 Definición
• Cuando baja la fiebre (defervescencia) el paciente con dengue puede mejorar y

recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico en presencia de signos de

alarma. Si este es el caso y el paciente no presenta mejoría, este paciente deberá

sospecharse como un paciente con signos de alarma el cual ha entrado en la etapa

crítica de su enfermedad y no ha terminado de evolucionar la misma por lo que puede

venir una mayor gravedad.

• Para el dengue se han definido signos de alarma que deben ser identificados

tempranamente. La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un

incremento de la permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica.

• 9.2.1 Nivel de Atención:
• Unidad de Dengue
• 9.2.2 Objetivo:
• Prevenir el Choque
• 9.2.3 Definición de Caso:
• Todo caso de dengue que se acompañe de caída brusca de la
temperatura (más de 2 grados centígrados con relación a los días
anteriores o inclusive llegar a la hipotermia) sobre todo entre el cuarto
y sexto día de enfermedad y que se de 1 ó más de los siguientes:
Dolor abdominal intenso o dolor a la
palpación del abdomen
• El dolor abdominal intenso y continuo (mayor a 4 horas) significa que
el paciente tiene fuga capilar y puede evolucionar hacia el choque por
dengue.
• El valor predictivo positivo del dolor abdominal para identificar fuga
capilar es del 90%, y del 82% para identificar choque.
• La acumulación de líquido en la región retroperitoneal puede llegar al
choque sobre todo cuando existen grandes pérdidas de volumen de
líquido en esta región.
Dolor abdominal intenso o dolor a la
palpación del abdomen
• Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de
la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de plasma en
volumen suficiente para producir dolor en el hipocondrio derecho, sin
signos de inflamación, y constituir un signo de alarma.
• La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales,
que forman edemas y aumentan bruscamente su volumen por el
líquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente se
encuentra durante la autopsia.
Vómito persistente o refractario
• Se define como 4 ó más episodios en 1 hora o más de 5 vómitos en 6
horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la
hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un signo
clínico de gravedad.
• Los vómitos persistentes o refractarios son indicativos de presencia de
líquido abdominal, hepatomegalia o de edema de pared de vesícula,
por lo cual son indicativos de fuga capilar.
Acumulación de líquidos
• Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame
pericárdico y se detecta por métodos clínicos, o de imagen, sin que se
asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a compromiso
hemodinámico, pues de presentarse compromiso hemodinámico, se
clasificaría el paciente como caso de dengue grave.
• La acumulación de líquidos también se puede presentar en manos,
pies y cara (excepto en embarazadas, en este caso queda a criterio
del médico obstetra).
Sangrado activo de mucosas
• Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser
transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo
(vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria
macroscópica).
• El sangrado masivo de mucosas con o sin alteración hemodinámica
del paciente se considera signo de Dengue Grave.
Alteración del estado de conciencia:
Letargo/Irritabilidad
• Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo),
con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15.
• Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia
cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la
extravasación de plasma.
Hepatomegalia
• Cuando el borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del
reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente
tal (por una combinación de congestión, hemorragia intrahepática y
metamorfosis grasa) o por desplazamiento del hígado debido al
derrame pleural y otros acúmulos de líquido de localización
intraperitoneal (ascitis).
• Ha sido factor de riesgo significativo de choque en niño con dengue.
• Hipotensión Postural (lipotimia)
• Hallazgo Laboratorial de alarma: Aumento progresivo del
hematocrito con disminución progresiva de plaquetas y conteo de
plaquetas < de 100,000/mm3.
• 9.2.4 Manejo
• El monitoreo de los pacientes debe ser registrado en una “Hoja de
Monitoreo de Pacientes ingresados” (Anexo VII).

• Se recomienda obtener un hemograma completo antes de hidratar al

paciente. Sin embargo, esto no debe retrasar el inicio de la
hidratación.

• Siempre iniciar con líquidos IV, independientemente de la tolerancia

de la vía oral. Iniciar la administración de líquidos parenterales (SSN) a
5-7 ml/kg/1-2 horas. Posteriormente reducir 3-5 ml/kg/h/2-4 horas y
luego reducir de 2-3ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta
clínica. De no contar con SSN, puede utilizarse solución Hartman.
• En el Dengue, especialmente durante la Fase Crítica y en el Dengue
Grave, se ha observado tanto hiperglucemia como hipoglucemia. Por
ello se recomienda el estricto monitoreo de la glicemia cada 6 horas o
más frecuentemente, de acuerdo a la condición y riesgo del paciente.
• Si antes o después de la Fase Crítica el paciente necesita continuar
solamente con líquidos parenterales (sin vía oral), debe considerarse
la adición de glucosa a las soluciones parenterales de mantenimiento,
especialmente en los extremos etáreos y en pacientes con
comorbilidades. Pueden utilizarse soluciones mixtas al 0.9 % en
niños, adolescentes y adultos.
• Si hay mejoría, disminuir como se indicó anteriormente por un
período máximo de 24-48 horas e iniciar la vía oral progresivamente.
• Al desaparecer el o los Signos de Alarma, considerar la suspensión
progresiva de los líquidos intravenosos.
• Reducir gradualmente el volumen de líquidos IV, especialmente hacia
el final de la Fase Crítica, momento en el cual la fuga de plasma
disminuye.
• No omitir los líquidos abruptamente. Idealmente deberá manejarse
la administración de líquidos intravenosos con bombas de infusión.
• Debemos mantener la vía oral según la tolerancia del paciente aun en
presencia de Signos de Alarma.
• En niños menores de 30 kg, utilizar las recomendaciones de Holliday-
Seagar y en los que pesen más de 30 kg, utilizar de 1800-2000
ml/m2/24 horas, en dosis frecuentes y fraccionadas.
• La mejoría clínica de un paciente se determina al demostrar:
1. Disminución o desaparición de los signos de alarma
2. Aumento del apetito
3. Diuresis adecuada (mayor o igual a 1 ml/kg/h)
4. Disminución del volumen hematocrito en un paciente estable y sin
evidencia de sangrado.
• Se recomienda continuar el monitoreo del hemograma cada día.
• Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y monitoreo de
electrolitos (según lo amerite), ingestas y excretas, especialmente
buscando signos de sobrehidratación.
• Se recomienda el monitoreo de la glucemia diariamente sobre todo
en los pacientes con condiciones especiales o asociadas a otras
afecciones.
• El monitoreo de otros parámetros de laboratorio deberá realizarse
según complicaciones y/o enfermedades asociadas al Dengue.
Caso clínico (DCSA)
Datos generales
• Nombre Completo: MCRA
• Edad: 13 años
Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Fecha de Nacimiento: 11 de marzo
del 2009
• Ocupación: Estudiante
• Escolaridad: Primaria completa
• Nacionalidad: Hondureña
• Religión: Evangélica
• Procedencia: Col. Nueva Suyapa,
MDC, FM
• Sala: Febriles Cama: 10
• Fecha de Ingreso: 04/07/22 – 07:45
hrs
• # de Expediente: 0801-2009-06688
• Fuente de Información: Madre
• Confiabilidad: Buena
HEA
Paciente femenina, se presenta al centro hospitalario acompañada por
su madre. Refiere fiebre, de 2 días de evolución, cuantificada de 38 C,
sin predominio de horario, tratada con medios físicos y una tableta de
acetaminofen de 500mg c 6h, logrando atenuarla por varias horas.
También comenta mialgias, artralgias y cefalea de mismo tiempo de
evolución. El dia de hoy refiere inicio de epigastralgia, 7/10 en
intensidad, sin irradiación, que se exacerba a la palpación, sin
atenuantes ni exacerbante. Refiere que la hermana estuvo 4 días
hospitalizadas por Dengue, y que el dia de anterior fue dada de alta de
este mismo centro hospitalario. Niega vómitos, nauseas, o sangrado de
mucosas.
Examen Fisico
• Signos vitales al ingreso • Peso: 44 kg
 P/A: 108/69 mmHg (95/56 mmHg) • Talla: 1.59 mts
 PAM: 82 (69.5)
 PP: 39 (igual o <20)
• IMC: 17.4 kg/m2
 FC: 98 (60-110)
 FR: 25 (16-22)
 SO2: 96%
 T: 37.5
 INDICE DE CHOQUE: 0.90
Examen físico al ingreso
• (N) Lucida, orientada y consciente.
• (I) Afebril
• (H) Pulsos plenos, frialdad distal en extremidades, llenado capilar de 3
segundos.
• (Orl) Mucosa oral deshidratada, tolerando vía oral, no evidencia
gingivorragia o epistaxis.
• (Abd) Dolor abdominal a la palpación profunda, predominio en
epigastrio y signo de Murphy presente.
Exámenes de laboratorio
Exámenes de laboratorio
Exámenes de laboratorio
Exámenes de laboratorio
Ordenes Medicas
1. Ingreso a febriles según respuesta clínica.
2. Nada por boca 7. Medicamentos
• Paracetamol 660 mg iv c/6h PRN
3. Signos vitales c/h por 6 h
4. Semifowler 8. Hemograma control mañana
5. Aseo diario 9. Cuantificar diuresis
6. Liquidos IV asi: 10. Balance hídrico por turno
• SSN 308 ml/h, durante 2 horas, 11. Vigilar por signos de alarma
luego 220 ml/h durante 4 horas,
luego 88 ml/h durante 24 horas