DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA

Panorama da diarreia aguda

● Devemos considerar: desnutrição, oferta inadequada de saneamento e água potável e falha

em medidas educacionais.
● Repetição de diarreia pode levar a falhas no crescimento/desenvolvimento e déficit
nutricional.
● Diarreia aguda leva a disbiose
● Ciclo vicioso: a diarreia causa desnutrição que leva a maior chance de diarreia e mais
desnutrição.
● Combate: combater o rotavírus, lavar as mãos, saneamento básico, higiene dos alimentos e
domicílios, AMAMENTAÇÃO E OFERTA DE SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL.

Definições

● Diarreia aguda na visão SBP: mudança de hábito intestinal caracterizada pela ocorrência
de eliminação de três ou mais evacuações menos consistentes ou líquidas por dia, com
duração de até 14 dias.
● Diarreia aguda na visão do MS: síndrome com 3 ou mais episódios de evacuações com
fezes diarreicas e com evolução autolimitada com duração máxima de 14 dias.
● Entre 7 e 14 dias: diarréia aguda prolongada
● Após 14 dias é persistente, a qual pode ser classificada em leve, moderada e grave
● Diarreia com duração maior que 30 dias é crônica
● Pode ocorrer náusea, vômito, febre e dor abdominal. Pode ter presença de muco e sangue
(disenteria) que pode ocasionar desidratação leve, moderada ou grave.

Etiopatogenia

● Causa infeccciosas ou não. Infecciosas acometem mais crianças menores que 5 anos.
● Lactente em AME evacua líquido e evacua mais vezes ao dia. Essa feze pode vir com muco.
Geralmente lactente evacua após as mamadas. Isso não é diarreia.
● Paciente desnutrido: eliminação de fezes amolecidas, esverdeadas, em pequeno volume que
resulta de descamação celular e muco intestinal em pacientes desnutridos.
● O rotavírus é a principal causa de diarreia aguda (principalmente nos menores de 5 anos de
idade) !! Entretanto, há vacina contra ele! Aí depois da vacina diminuiram os casos de
gastroenterite aguda por rotavírus mas aumentaram os casos de diarreia aguda por norovírus.
Agora, os norovírus são os principais agentes de surto de gastroenterites virais transmitidos
por água ou alimentos. Já os adenovírus atingem mais a via respiratória mas pode levar a
diarreia aguda.
Astrovírus são menos prevalentes apesar de ocorrer em adulto e criança, além de acometer
muito lactentes.
● COVID-19 pode dar diarreia: SARSCOV2 se multiplica nos enterócitos, leva a danos no
epitélio intestinal e, consequente, diarreia. A R.I leva ao aumento da permeabilidade
intestinal, o que exacerba os sintomas existentes.
● Diarreia aguda de causa bacteriana e parasitária tem maior incidência nas estações quentes e
chuvosas.
● Principais bactérias são: escherichia coli (5 tipos), shigella, campylobacter, salmonella,
yersinia, aeromonas, plesiomonas, clostridium difficille, vibria cholerae.

Exames laboratoriais
● Não são indicados em quadros leves.
● Devem ser colhidos após o paciente receber volume de expansão porque a
hemoconcentração decorrente da desidratação pode alterar o resultado.
● Leucograma pode apresentar desvio à esquerda.
● Posso pedir: ionograma, gasometria, pesquisa de leucócitos, sangue parasitos, substância
redutora nas fezes.
● Para o diagnóstico de causas etiológicas eu posso pedir: coprocultura, pesquisa de vírus,
parasitológico de fezes

Avaliação e tratamento

● O MS publicou um novo fluxograma novo falando sobre mudanças importantes na

classificação do quadro clínico e nas condutas.
● Diarreia dura menos tempo e tem menor frequência de vômitos quando o soro tem menor
osmolaridade 75 mMol/L.
● Avaliação do estado de hidratação:

● São cinco etapas para o TRATAMENTO A (acho que é só pra evitar a desidratação
grave):

- Aumentar a ingestão de água e outros líquidos incluindo SRO após cada episódio de
desidratação. Não tomar refrigerante e não tomar nada com açúcar!
 - Manter alimentação habitual e incentivar o aleitamento materno
- Mandar o paciente retornar em caso de: piora, vômito repetido, sede, recusa de
alimentos, sangue nas fezes e diminuição da diurese.
- Orientar o paciente p/ reconhecer sinais de desidratação, praticar ações de higiene.
- Administrar zinco uma vez ao dia, durante 14 dias. (Obs.: O zinco tem importante
ação sobre o intestino saudável e agredido, pois preserva a membrana celular,
restaura a integridade da barreira mucosa, promove a atividade enzimática intestinal,
produção de anticorpos contra patógenos intestinais, promove a proliferação de
linfócitos T (células do sistema imune)). Até 6 meses são 10mg/dia e em maiores de
6 meses até os 5 anos de idade 20mg/dia.
- Veja o volume de soro que deve ser oferecido.

- Aí você manda ele voltar se houver:

● TRATAMENTO B:
- Vai ficar fazendo reidratação oral na UBS até reidratação completa
- Começa ofertando pouquinho e vai aumentando aos poucos
- Reavaliação constante
- O plano B termina quando desaparecem os sintomas de desidratação, aí a gente faz o
plano A
- Orientar responsável quanto aos sinais de desidratação, administração de SRO e
higiene pessoal
- Obs.: se durante o tratamento com plano B o paciente tiver vômitos persistentes
tem que aplicar ondansetrona (não usar em gestante).
- Se não melhorar após 6 horas de tratamento, deve-se encaminhar ao hospital de referência
para internar, mas na prática interna se não melhorar após 3 ou 4 horas.
- A dose do plano B é de 50 a 100mL/kg de SRO em quatro a seis horas
- Manter aleitamento materno (se for o caso) e reiniciar a alimentação habitual após a fase de
reidratação.
- Obs.: paciente que piora ou tem problema no SN devem receber hidratação venosa imediata
- Avaliar alimentação em paciente desidratado e desnutrido
- Se ficar em dúvida entre o plano B e C, faça o C
- Se o paciente continuar desidratado, use a sonda nasogástrica
- Se piorar, faça o plano C!

● TRATAMENTO C
- Tem que ter pelo menos sinal de coma, hipotonia, letargia, inconsciência, pulso
periférico fraco ou ausente.
- Paciente pode ter acidose metabólica e outro distúrbio hidroeletrolítico
- Realizar reidratação endovenosa no serviço de saúde e reavaliar a cada duas horas. Repete
se não funcionar. Caso contrário, fazer o balanço hídrico (ver se há diferença entre a
quantidade daquilo que é ingerido e aquilo que sai - se houver diferença, temos um
indicativo de desbalanço hídrico!) com as mesmas soluções preconizadas.
- Administrar SRO em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente aceite. Isso acelera a
recuperação e reduz o risco de complicações
- Suspende tudo quando o paciente estiver hidratado com boa tolerância à solução de SRO e
sem vômitos.
- Aí agora vamos entrar numa fase de manutenção

- A reidratação via ORAL com soro de reidratação oral deve ser iniciado quando o paciente
for capaz de ingerir líquidos, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação
endovenosa, concomitantemente ao soro venoso.
- Se o paciente for capaz de ingerir soro de boas e ainda ficar hidratado, pode tirar o soro
endovenoso
- Avaliar o volume e a consistência das fezes e manter o paciente sob observação por pelo
menos 6 horas. Pode comer quando o paciente estiver hemodinamicamente
- Obs.: se o paciente estiver com temperatura de 39ºC ou mais, tem que investigar outras
coisas além de diarreia: pneumonia, otite, amigdalite, faringite e infecção urinária..
- Se a diarreia for por mais de 14 dias e a criança for menor de 6 meses e desidratar após ser
hidratada temos que encaminhar para a urgência!

- Pacientes desnutridos

- Atenção especial tem que ser dada aos pacientes com desnutrição grave! É difícil diferenciar
desidratação de desnutrição!
- Neles tem que avaliar pulso, FC e frequência de extremidades
- A OMS recomenda concentrações de sódio mais baixas (45mmol/L) e maiores de potássio
(40mmol/l) e glicose (125mmol/L).
- Na prática, diluimos um sachê de SRO em 2 litros de água e acrescentamos cloreto de
potássio e glicose até atingirmos 40mEq de potássio e 30g de glicose por litro.
- Cuidado para não hidratar demais!
- Tratamento medicamentoso

- Antipiréticos: febre e dorr (dipirona ou paracetamol)

- Antiemético: usado apenas se o paciente apresentar vômito persistente
- Antibióticos: usar somente em caso de disenteria) e comprometimmento do estado geral ou
em caso de cólera grave. Caso contrário, antibiótico não deve ser prescrito.
- EM CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO TEM QUE INICIAR HIDRATAÇÃO COM
ANTIBIOTICOTERAPIA IMEDIATAMENTE ATÉ QUE CHEGUEM AO HOSPITAL. SE
ELA NÃO ESTIVER HOSPITALIZADA, DEVE-SE ADMINISTRAR O ANTIBIÓTICO
INTRAMUSCULAR E REFERENCIAR NO HOSPITAL.

-
- Usar antiparasitário:
- metronidazol 50mg/kg/dia 3x/dia por 10 dias em casos de amebíase, entamoeba que esteja
englobando hemácias nas fezes, quando o tratamento de disenteria por shigella sp. fracassar.
- Metronidazol: 15 mg/kg/dia 3x/dia por cinco dias em caso de: giardíase, quando a diarreia
durar 14 dias ou mais, se forem identificados cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado
intestinal: metronidazol 15 mg/kg/dia 3x/ dia por cinco dias.
- Zinco: indicado p/ menores de 5 anos
- Vitamina A: indicado para desnutridos
- Antissecretor: é considerado tratamento coadjuvante. Ele reduz as perdas e reduz a duração
da diarreia aguda. É contraindicado para menores de 3 meses. Adultos não devem receber
mais que 400mg/dia. O MS não menciona antissecretórios no seu plano de tratamento.
- Probióticos: Três cepas e uma mistura de duas cepas foram recomendadas no tratamento da
diarreia aguda de acordo com a ESPGHAN 2022 e 2023: