ARBOVIROSES

As arboviroses (transmitidos por insetos) transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti

constituem-se como um dos principais problemas de saúde pública no mundo.
Os vírus DENV, CHIKV e ZIKV são arbovírus (Arthropod-borne virus), ou seja, são
vírus transmitidos por artrópodes. São assim denominados não somente por sua
veiculação através de artrópodes, mas, principalmente, pelo fato de parte de seu ciclo
replicativo ocorrer nos insetos.
Os três arbovírus podem ser transmitidos ao homem por via vetorial, vertical e
transfusional.
Essas doenças possuem diagnóstico diferencial complexo.
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA – semanal
Óbito – notificação imediata

DENGUE
Os vírus da dengue e Zika são vírus de RNA do gênero Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae, que inclui também o vírus da febre amarela.
Com relação ao DENV, até o momento, são conhecidos quatro sorotipos – DENV-1,
DENV-2, DENV-3 e DENV-4 (imunidade é direcionada para cada sorotipo).
A dengue é a arbovirose mais prevalente nas Américas, sendo uma importante suspeita
em quadros febris agudos.
Fases da dengue:
Somente 25% dos casos de dengue são sintomáticos, variando de formas
oligossintomáticas a quadros graves (5%).
- Fase febril: febre de início abrupto, geralmente acima de 38 graus, com duração de 2 a
7 dias. A febre pode vir acompanhada de cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro
orbitária.
Essa lesão exantemática, presente em grande parte dos casos no momento de
defervescência, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e
membros, não poupando regiões palmares e plantares – com ou sem prurido.
Grande parte dos pacientes melhoram após a fase febril.
- Fase crítica: tem início com o declínio da febre entre o terceiro e sétimo dia da
doença. Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase.
Teoria de Halsted: Pacientes com segunda ou terceira, até quarta infecção tendem a
entrar em fase crítica – anticorpos ajudam o vírus a entrar em células-alvo do vírus
(macrófagos).
A maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar. Essa condição
marca o início da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque
hipovolêmico, por extravasamento plasmático e/ou hemorragia.
Sinais de alarme:
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotímia.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Aumento progressivo do hematócrito.

- Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma
reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extravascular
se dá nas 48-72 horas seguintes.

Diagnósticos diferenciais: doenças exantematosas febris na infância

- Catapora: lesões vesiculo-bolhosas em diferentes estágios de evolução.
- Escarlatina: alterações orais – língua de framboesa
- Epstein-Barr
- Parvovírus
- Síndrome de Kawasaki
- Arboviroses
- Farmacodermias
Diagnóstico:
- Prova do laço – primeira a ser pedida em paciente com suspeita de arboviroses. Teste
simples.
É desenhado um quadrado de 2,5 cm no braço do paciente. Em seguida deve-se verificar
a PA do paciente e obter a média entre PAS e PAD. Entao, deve-se insuflar o manguito
até a PA média e manter por 5 minutos em adultos e 3 em crianças. Passado o tempo,
deve ser feita a contagem do número de petéquias que apareceram dentro do quadrado.
A prova é positiva quando houverem 20 ou mais petéquias em adultos e 10 em crianças.
- Caso suspeito de dengue: Indivíduo que resida em área onde se registram casos de
dengue ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de
transmissão ou presença de Aedes aegypti. Deve apresentar febre, usualmente entre dois
e sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestações – náuseas, vômitos, exantema,
mialgia, cefaleia, petéquias/prova do laco positiva, leucopenia.
- Caso suspeito com sinais de alarme.
- Caso suspeito de dengue grave: sinais de choque ou desconforto respiratório /
sangramento grave / comprometimento grave de órgãos.
CONFIRMACAO DO CASO:
- Sorologia (IgM ELISA) positiva – realizada a partir do sexto dia. (É o mais sensível)
- ELISA NS1 reagente OU RT-PCR – primeiro ao terceiro dia
- RT-PCR detectável – isolamento viral, raramente realizado.
- Confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente

Tratamento:
- Grupo A

 Exames laboratoriais complementares (hemograma, função hepática e renal,

PCR);
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona;
 Não utilizar AAS ou AINEs;
 Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral:
o 60 ml/kg/dia (1/3 com solução salina e orientar ingestão de líquidos
caseiros para os 2/3 restantes).

É necessário o retorno do paciente em 5 dias, quando a febre ceder ou na presença de

sintomas de alarme.

- Grupo B

 Exames laboratoriais complementares;

 O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado
dos exames;
 Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos
exames;
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona;
 Hematócrito normal: tratamento ambulatorial

Orientar retorno diário para repetição dos exames.

- Grupo C (sinais de alarme)

 Reposição volêmica com 20 ml/kg de soro fisiológico nas primeiras 2h;

 Solicitar exames complementares: hemograma completo, dosagem de albumina
sérica, transaminases, raio-x de tórax e USG abdominal (procurando
derrames, acúmulos de líquido)
 Reavaliar após 1 hora;
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir
a fase de expansão até três vezes;
 Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar
a fase de manutenção:
o Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas;
o Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3
com soro glicosado;
 Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.

Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internação até estabilização e

critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.

- Grupo D (sinais de choque: hipotensão, pulsos filiformes, oligúria)

 Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina

isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos (repetir até 3x);
 Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas;
  Solicitar exames complementares: hemograma completo, dosagem de albumina
sérica, transaminases, raio-x de tórax e USG abdominal;
 Acompanhamento em leito de terapia intensiva.

Critérios de alta hospitalar:

– Estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
– Ausência de febre por 48 horas;
– Melhora visível do quadro clínico;
– Hematócrito normal e estável por 24 horas;
– Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.

Plaquetopenia - Na dengue, é um fenômeno autoimune.

- Transfunde abaixo de 50 a 70 mil quando for necessária realização de procedimento.
- Abaixo de 20 mil em paciente com sangramento espontâneo.
- Abaixo de 10 mil em paciente sem sangramento.
Plaquetopenia – transfusão de plaquetas
Alterações em elementos da cascata de coagulação (TTP, TAP) – plasma

CHIKUNGUNYA

É uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido pela picada de fêmeas infectadas
do gênero Aedes. No Brasil, até o momento, o vetor envolvido na transmissão do vírus
chikungunya (CHIKV) é o Aedes aegypt.

Manifestações clínicas:

- Fase aguda: Também conhecida como fase febril, é caracterizada principalmente por
febre mais alta de início súbito (>38,5° C) e surgimento de intensa poliartralgia
(pode ser acompanhada de edema), geralmente acompanhada de dorsalgia, exantema
precoce, cefaleia, mialgia e fadiga, com duração variável, em 30% dos casos há
conjuntivite. Há registro de casos de lesões orais.

Febre tem curta duração e sua melhora não tem relação com piora dos sintomas.

A poliatralgia é bilateral e simétrica. Acomete grandes e pequenas articulações e

abrange, com maior frequência, as regiões mais distais.
A rigidez articular matinal é uma queixa frequente, assim como limitação para realizar
atividades cotidianas, tais como higiene pessoal e tarefas domésticas.

Na fase aguda, tem sido observada, em frequência considerável, a descompensação de

comorbidades
- Fase pós-aguda: normalmente a febre desaparece, mas pode haver persistência ou
agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, e tenossinovite hipertrófica pós-
aguda nas mãos (mais frequentemente nas falanges e nos punhos) e nos tornozelos.
Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga, alopecia e
sintomas depressivos.
Duração de até 3 meses.

- Fase crônica: Caracterizada pela persistência ou recorrência dos sinais e dos sintomas,
principalmente dor articular, musculo-esquelética e neuropática por mais de três meses.
Infecto-reumatológica.
A poliartralgia pode ser deformante.

Diagnóstico:

- Exames laboratorias:
ELISA IgM pode ser realizado a partir do décimo dia e para a fase crônica o IgG.
ELISA-PCR é menos comum – pode ser realizado até o oitavo dia.

Linfopenia é uma característica marcante!

Caso suspeito: Paciente com febre de início súbito maior que 38,5o C e artralgia ou
artrite intensa de início agudo, não explicado por outras condições, residente em (ou que
tenha visitado) áreas com transmissão até duas semanas antes do início dos sintomas, ou
que tenha vínculo epidemiológico com caso importado confirmado.

Tratamento:
- A terapia utilizada é analgesia e suporte.
- Alívio sintomático:
Dor leve: paracetamol ou dipirona
Dor moderada: dipirona e paracetamol intercalados
Dor intensa: dipirona e/ou paracetamol + opioide (tramadol, codeína ou oxicodona)
- Fase subaguda: AINE, corticosteroide.
- Fase crônica: hidroxicloroquina, hidroxicloroquina+sulfassalazina, metotrexato.
- Recomenda-se tratamento não farmacológico, concomitante ao tratamento
farmacológico, por meio de fisioterapia e/ou de exercícios de intensidade leve ou
moderada e de crioterapia.
- É importante o acompanhamento diário das gestantes com suspeita de chikungunya
(fase aguda), pelo risco de sofrimento fetal.

ZYKA

É uma arbovirose causada pelo vírus Zika (ZIKV), agente etiológico transmitido por
fêmeas dos mosquitos do gênero Aedes.

Formas de transmissão: vetorial, sexual, pós-transfusional e vertical.

A enfermidade aguda caracteriza-se, mais frequentemente, por manifestações clínicas
brandas e autolimitadas. Por isso, muitas vezes, o sintoma que ocasiona a busca pelo
serviço de saúde é o exantema pruriginoso.

Por outro lado, o vírus mostrou-se potencialmente teratogênico, estando associado a

casos graves de malformações congênitas, como a microcefalia.

É um vírus neurotrópico, sendo a causa de uma série de distúrbios neurológicos,

incluindo a síndrome de Guillain-Barré (SGB) e a meningoencefalite e
anormalidades em fetos e recém-nascidos.

Vírus no sêmen é viável até 3 meses.

Na mulher, o risco é por 60 dias.

Quando uma mulher grávida se contamina, não há mais solução. O que há de se fazer é
prevenir, com uso de repelentes, blusas de mangas e calças, uso de mosqueteiros.

Manifestações clínicas:

Pode ser assintomática.

Quando sintomática (50% dos casos), pode apresentar quadro clínico variável, desde
manifestações brandas e autolimitadas até complicações neurológicas e malformações
congênitas.
Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando aproximadamente de quatro a
sete dias, podendo estar acompanhada comumente das seguintes manifestações: febre
baixa (≤38,5°C) ou ausente, exantema em 90% dos casos (mais precoce das 3 doenças,
geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce, conjuntivite
não purulenta (+ comum aqui que na chicungunya), artralgia, edema periarticular,
cefaleia, linfonodomegalia, astenia e mialgia.

Diagnóstico:
- ELISA IgM e IgG a partir do sexto dia;
- RT-PCR (sangue) até quinto dia.
- RT-PCR (urina) até 15° dia.

Tratamento:
Para os quadros sintomáticos, aplicam-se as seguintes medidas:
• Repouso relativo, enquanto durar a febre.
• Estímulo à ingestão de líquidos.
• Administração de paracetamol ou dipirona em caso de dor ou febre.
• Não administração de ácido acetilsalicílico.
• Administração de anti-histamínicos.
• Recomendação ao paciente para que retorne imediatamente ao serviço de saúde, em
casos de sensação de formigamento de membros ou alterações do nível de consciência
(para investigação de SGB e de outros quadros neurológicos).
• Ante a queixa de alteração visual, encaminhamento ao oftalmologista para avaliação e
tratamento.

ZIKA E MICROCEFALIA:
PC <=32 cm (24h após o parto)
- Suspeita: USG pré-natal (após 20ª semana)
- Ao nascer: RT-PCR + sorologia
Sangue da mãe / sangue do cordão / LCR do RN / fragmento placentário
Excluir outras infecções congênitas
Neuroimagem p/ avaliar outras alterações estruturais (TC/RM e/ou USG transfontanela)