1

ARBOVIROSES: DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA

FEBRE AMARELA
São as arboviroses de maior importância clínica
São transmitidas pelo mesmo mosquito (Aedes aegypti): dengue,
chikungunya, zika, oropouche, mayaro e febre amarela

Transmissão: através do Aedes aegypti (mosquito urbano). Através da saliva,

consegue transmitir vírus (um ou todos juntos - região de alta endemecidade
como Amazônia)
Importância: prevenção. Não há prevenção adequada. Só tem vacina contra a
dengue, o resto é prevenção ambiental.
Não deixar água parada, lixo no jardim que possa acumular água...
Serra: tem Aedes aegypti e aedes s... Tem potencial para esses insetos
adquirirem o vírus e transmitirem, basta picarem pessoa doente. Não tem alta
incidência aqui, mas já tem caso autocne (adquirido aqui) em maio de 2020 em
Caxias do Sul – dengue.
 2

Repelentes mais úteis

Mais comum: Autan ou OFF – duração baixa no máximo 2h
Melhor: Icaridina Exposis – duração 10h
Mosquito não é noturno. É durante o dia sua circulação.

Evolução da mesma doença

Pode começar com curso de dengue clássico (sintomas leves) e evoluir para
quadro hemorrágico ou pode já, dependendo se paciente já foi sensibilizado
prévio (já teve dengue antes), ter quadro direto de febre hemorrágica ou choque
pela dengue.
Toda região tropical e agora com aquecimento global, outras regiões (RS,
Paraná – endêmica de dengue, SC).
Principalmente noroeste PR – RS
Período de incubação nas glândulas salivares do mosquito -> 2 semanas ->
mosquito transmite por toda vida (vive por até 2 meses). A cada 2 dias, coloca
100 ovos. Prevenir local adequado para ovos.
Quando pessoa adquire dengue, período de incubação até 15 dias, em viagens
pode adquirir.
Já há relatos de caso de dengue: sul dos EUA, região mediterrânea da Europa
(Itália, França, Espanha), Grécia também.
 3

Grupo A: consultório, sem sinais de alarme ou gravidade (ambulatório)

Grupo B: tem prova do laço (alteração de vasculopatia), mas não tem sinais de
gravidade (atendimento em emergência)
Grupo C: hemoconcentração com sinais de gravidade (internar na enfermaria)
Grupo D: choque (internar na UTI)

Sintomas iniciam 5-15 dias depois

Exantema maculopapular que inicia no abdome e evolui para os membros,
exantema áspero tipo lixa, bem eritematoso e pruriginoso.
Outros sangramentos também
Vírus da dengue tem tropismo por músculo -> inflamação -> mialgia importante
Dor retrorbital também vem de comprometimento de músculo ocular
Vírus entra no organismo – começa a se defender - 1º PMN, depois linfócito
(inicialmente aumentam para conter infecção viral e são destruídos) e monócito
1º momento: leucocitose inicialmente com pleocitose (aumento de PNM –
neutrofilia) que evolui no 2º-3º dia de quadro clinico com linfocitose e no 5º
dia com linfopenia. Quando há destruição de PMN e linfócitos
(principalmente), há liberação de IL e fator de necrose tumoral e há
 4

alteração na cascata de coagulação, podendo causar alteração de

plaquetas (TK e KTTP) e vasculite (artérias friáveis, fazendo com que
liquido dentro do vaso passe para fora – perda de líquido – ai vem evolução
para o choque relacionado à dengue).
Duração da doença: 7 dias, para se recuperar pode levar até 2 meses.

Sinal de alarme: perda de líquido para o 3º espaço associado ou não a

sangramento, que pode levar ao choque.
‘’Bomba’’ precisa de liquido para funcionar bem, se não tem força de bomba ->
falência circulatória.

Prova do laço: garrote no braço com esfigmomanômetro. Infla esfigmo todo e

segura. Não dá para segurar 5 min porque dói bastante (geralmente 3 min).
Aparecem petéquias em todo braço. Fazer um quadrado de 2,5 por 2,5 cm
(polegar) e contar se tem 20 petéquias ou mais = prova do laço positiva.
Funciona muito bem, exceto para paciente anticoagulado (vai petequiar igual).
Paciente normal não pode ter essa fragilidade capilar.
 5

Exames específicos: IgM (identifica que há dengue – quadro agudo) e IgG

(contato prévio). O IgM é o mais importante. Nenhum dos dois são específicos
para sorotipos. Há 4 sorotipos de dengue, tufaz infecção só 1x para cada
sorotipo. Se já teve dengue do tipo 2, posso pegar dengue mais 3x, cada vez por
um sorotipo. Ex: IgG só vai aumentar do basal, mas IgM vai negativar quando
não tiver mais infecção e positivar de novo quando pegar outra infecção.
Hematócrito: hemoconcentração caracteriza que paciente está tendo quadro de
vasculite. Chama atenção para quadro grave.
Plaquetometria: plaquetas baixas propiciam sangramentos.
Hemograma com plaquetas em todo acompanhamento de paciente com
dengue.
Grupo em vermelho: mesmo grupo da influenza, que tem piora clinica com
covid-19. Doença ácido-péptica, porque se paciente tem úlcera pode sangrar.
Doença autoimune, porque é imunossupresso. Todos esses pacientes têm mais
complicações, mais chances de manifestações hemorrágicas. Grupo de risco
que precisa de acompanhamento especial. Recomendado que atenda em PA ou
veja exames naquele mesmo dia.

Viremia: começa 2 dias antes de iniciar a febre e segue até 5º dia (pico 2-3
dia)
IgM: começa a ser fabricado pelo 3º dia, pico no 10º dia. Primeira vez que tem
dengue, IgM fica positivo por 3 meses. Quando pego de novo dengue, faço IgM
de novo (outro IgM para sorotipo específico, mas não sei em laboratório qual
 6

sorotipo – só por PCR). IgM infecção secundária: já começa depois do 7º dia e

pico entre 14-15º dia.
IgG: 8º-10º dia começa a aumentar e fica para sempre. Pico 14-15º dia.
Surto: faz PCR para ver qual sorotipo está circulando. Paciente vai saber
sorotipo por dado epidemiológico e não por dado individual.

Começa com febre bem alta, 2 dias antes da febre começa a aumentar
temperatura. D0 é pico da febre. Quando febre baixa, é quando o paciente
choca.
Queda da temperatura é inversa ao aumento do hematócrito (hemocentração
importante) -> posso achar que está perdendo muito liquido para o 3º espaço e
pode chocar. Então, aumento do hematócrito acontece geralmente no período
de possibilidade de piora clínica (período que baixa plaquetas)
Fase crítica entre 3-7º dia e depois entra em recuperação;

Dor abdominal: pode estar tendo sangramento intrabdominal

Hipotensão ou lipotimia: porque está perdendo liquido e chocando
Hepatomegalia dolorosa: porque pode estar tendo sangramento abdominal
Sonolência ou irritabilidade: sangramento no SNC
Diminuição da diurese, hipotermia, aumento repentino de hematócrino:
porque está chocando
Queda abrupta de plaquetas: pelo distúrbio na cascata de coagulação
Desconforto respiratório: geralmente acontece quando dá muito liquido e
acaba fazendo edema de pulmão, porque não consegue segurar líquido dentro
do vaso (extravasa) pela vasculite sistêmica.
 7

Manejo adulto e pediátrico.

SABER SINAIS DE ALARME E COMO CLASSIFICA UM CASO DE DENGUE.
 8

Paciente não faz IgM antes do 6º dia de doença, então nem pedir se ele ainda
não tem 6 dias de doença. Volta depois para coletar esse exame.
HEMOGRAMA COM PLAQUETAS

Grupo de risco
IgM só pede depois do 6º dia de doença
HEMOGRAMA COM PLAQUETAS EM ATÉ 4 H E COMEÇAR CONDUTA
 Hemograma normal (não mostra hemoconcentração), passa para grupo
A = alta e acompanhar no consultório/ambulatório
 Alteração do hematócrito (hemoconcentração) = ficar na emergência e
vou fazer infusão de soro (supervisionada)
 9

Fazemos uma avaliação do hematócrito e das plaquetas (baixas = internar para

observação).
Posso até fazer hidratação oral, mas é feita com hematócrito normal. Não pode
tomar bebidas diuréticas (chimarrão, chá, cerveja) -> água ou soro caseiro,
solução com eletrólitos
Hematócrito alterado: administração EV inicial e depois passo para oral
Se vomita muito, fazer EV (soro ou ringer – dependendo de como está o
paciente).

Exames inespecíficos importantes para descartar outras doenças

Eletrólitos: Na, K, Mg
Se está ictérico: bilirrubinas
Raio-x de tórax: avaliar pulmão (pneumonia)
US de abdome: se dor abdominal intensa
 10

Conduta também supervisionada na enfermaria

Reavaliar hematócrito em 2h. Se está normal, consigo espaçar infusão (infusão
em 4h).
Fuga capilar exacerbada = paciente em choque: ringer lactato (melhor resposta)

Só tem soro para dar para manter a pressão. Não tem muito o que fazer.
 11

Até 3x -> se não melhora do choque -> usar ringer lactato. Se melhorar, tratar
como grupo C e espaçar infusões.
Transfusão de plaquetas: em paciente plaquetopênico. Meia-vida de 7h. Feita
só em situações mais graves.

Recusa na ingestão de alimentos e líquidos: não consigo repor via oral

 12

Vacina quimérica que pega estrutura do vírus da febre amarela, coloca as

proteínas do capsídeo dos 4 sorotipos de dengue.
Vírus atenudado vivo, auxilia na indução de imunidade, não pode fazer em
imunossupresso.
2ª vez que tem dengue: organismo fica sensibilizado e dengue pode ser mais
grave, podendo levar ao choque. Assim, sucessivamente. Essa vacina não
pode ser dada para pacientes que nunca tiveram dengue (porque quando
tinham faziam quadro mais grave). Só pode ser dada para quem já teve
dengue pelo menos 1x, para evitar pegar outros sorotipos.
Quadros graves hospitalar: preveniu até em 84%
Dada em 3 doses (tempo 0, 6 meses e 6 meses depois 3ª dose)
Imunizado: leva, em média, 1 ano.
 13

Forma quimérica
Leva um back-bone (estrutura) do vírus da febre amarela e utiliza as proteinas
da cápsula + genes estruturais do virus da dengue
Utiliza virus de cápsula dos 4 sorotipos

Só pode ser utilizada em pacientes acima de 9 anos, de 9-45 anos

Para previnir dengue: 65,6%
Em quem já teve dengue: azuis
 14

Vacinas em pesquisa/andamento
Butantã: foi interrompida um pouco porque estava dando muito exantema como
efeito adverso.
 15

Viremia: tempo que vírus aumenta no sangue.

Exantema maculopapular pruriginoso
Não tem vacina e tratamento é sintomático

Síndrome de Guillain-Barré foi muito comum na época do aumento da

chikungunya no país.
 16

Artralgia: o que caracteriza a chikungunya

Hidratação, medicações sintomáticas e medidas no domicílio depois da alta

hospitalar.
Não há tratamento para chikungunya.

Problema: gestante pegar vírus

Vírus pode ser transmitido por até 3 meses pelo sêmen
 17

Complicações: microcefalia em RN, aborto (quando pega no primeiro trimestre).

Não é recomendável o uso de ácido acetilsalicílico e drogas anti-
inflamatórias: dengue e zika (chikungunya pode usar pela artralgia).

Exantema macropapular pruriginoso, hiperemia conjuntival, diarreia e

microcefalia.

Febre: maior na chikungunya

Exantema e prurido: é mais frequente na zika
Mialgia: é na dengue
Artralgia: é na chikungunya
Intensidade da dor articular: é maior na chikungunya
Edema de articulação: é mais comum na chikungunya
Conjuntivite: é mais comum na zika
Cefaleia: é mais comum na dengue
Adenomegalia: zika
Discrasia hemorrágica: dengue
 18

Acometimento neurológico: bebês – zika, adultos – chikungunya, muitos

casos de guillan-barré.

Dúvidas:
 Grupo de risco: grupo B
 Mosquito se alimenta de seiva. Mosquita se alimenta de sangue para nutrir
sua prole (albumina). Com isso, pica pessoas e tem condições nas glândulas
salivares de fazer período de incubação e ela não sofre com presença do
vírus. Transmite de forma eficiente.
 Arboviroses: transmitidas por insetos
 Pacientes que apresentaram quadros graves já na primeira infecção,
possuem maior risco de quadro graves nas subsequentes comparado com
pacientes com quadros brandos na primeira infecção? Na dengue sim.
 Zika e Chikungya: só pega 1x, só tem 1 sorotipo

Todo Brasil é área endêmica.

Não temos mais febre amarela urbana, temos silvestre (área de desmatamento
principalmente).
2016-2017: aumento importante dos casos no Brasil (quase epidemia). Começou
na região de MG (depois do desastre de Mariana) -> migração de macacos que
foram e seguiram linha da mata atlântica -> RJ, ES, sul BA, SP
 19

Forma silvestre: na região sul, também o bugio. Não transmitem para o homem
– transmitem para outro mosquito. São sinalizadores, quando macacos
começam a morrer, sabemos que vai tendo surtos de febre amarela. Alguns
macacos adoecem como humanos. O macaco prego não. Período de vida de 8-
9 anos e esse é o período que acabamos tendo surtos, porque o vírus volta a
circular, porque pega população de macacos suscetíveis. Macacos vão sendo
infectados, acabam morrendo e os que sobrevivem mantém anticorpos e o vírus
não circula. Quando macacos morrem de velhos e se renovam, pega outra
população suscetível e vírus volta a circular. Surtos de febre amarela a cada 8
anos.
Vetor silvestre: Haemagogus – presente em toda América Latina
Vetor urbana: Aedes aegypti
Região mais rural: Aedes albopictus

Período de incubação: menor que o da dengue (até 15 dias). Média 3-6 dias.
Período extrínseco de incubação: mosquita pica e vai para glândula salivar
dela. 9-12 dias.
Vida da mosquita: 8-10 semanas
 20

12 dias depois está apta a transmitir

Viremia na pessoa: 4-6 dias. Se o mosquito picar a pessoa, tem maior chance
de adquirir vírus e transmitir.

Única forma de transmissão é através do mosquito.

Mais comum: fígado e rins

CIVD: por consequência da infecção desse vírus, dano tecidual
 21

Primeira fase: período breve. 1-2 dias de melhora e piora novamente.

Pode ter doença nas 2 fases ou ficar só na primeira fase e melhorar clinicamente.
Pulso lento: bradicardia (normal é taquicardia com febre) – sinal de Faget

Até grandes hemorragias intra-abdominais

Paciente começa a perder função renal pelo comprometimento que vírus causa
Dano na segunda fase: renal e hepático
 22

Macaco só transmite para outro mosquito e perpetua febre amarela na natureza.

Homem pode transmitir para mosquito também
Nesse período de até 7 dias, se essa pessoa for picada por um mosquito –
contamina outro mosquito.

Febre com período bifásico

Viremia pode resolver sozinha ou piorar
1ª e 2ª fase
Dano renal: manifestado por albuminúria e oligúria
Dano hepático: manifestado por icterícia e hemorragia
Até 4º dia não produz anticorpos, depois começa. A partir do 7º dia já tem IgM.

Moderado e período infeccioso é o mesmo. Ou começa assim e evolui mal ou

começa assim e fica no moderado.
Ex: começou com moderada e depois tem melhora clínica de 1-2 dias e vem
para período toxêmico (insuficiência renal e hepática e consequências disso,
como hemorragias).
 23

Leves a moderadas: não precisa de exames

Graves: hemograma -> leucocitose com neutrofilia e intenso desvio à esquerda
(vírus agressivo e PNM não sabe ainda que não é vírus, depois vai trazer linfócito
junto e ter linfocitose).
Dano tubular renal pode até ser permanente.

No laboratório, faz identificação viral (retira ele do sangue do 4-5 dia e faz cultura
celular e identificação)
Na rotina, faz sorologia (IgM depois do 7º dia de doença)
Previamente expostos: conseguimos identificar facilmente IgM desses
pacientes ou fazer outra metodologia (anticorpos heterólogos).
 24

 Infecções respiratórias: febre, tosse, cefaleia

 Infecções urinárias: febre
 Infecções digestivas: diarreia
 Leptospirose: sangramentos
 Malária: febre
 Hepatite viral: dano hepático
 Sepse: dano renal e hepático
 Febres hemorrágicas virais: dengue, zika e chikungunya e outros vírus
hemorrágicos (quadro de equimose, hemorragia).

Para evitar sangramento gástrico: IBP e vitamina K

 25

Temos 2 tipos de vacina contra a febre amarela: uma fabricada no Brasil e outra
pela Sanofi.
 Brasil: YF – 17D
 Sanofi: YF – 17DD
Imunogenicidade com 1 dose: 97%
 26

Menos de 6 meses não recebem vacina.

Praticamente 60 anos.
Não é feita em gestantes a vacina. Se for risco/beneficio, por exemplo, ela
mora em área endêmica e ela estar viva é mais importante que
complicações para o bebê = faz.
Dependendo do grau de imunossupressão até pode ser feito: pacientes em uso
de imunobiológicos – suspender tratamento por período pequeno e depois
reiniciar tratamento.

Pacientes com imunossupressão podem fazer encefalites e pode ocorrer 10-15-

21 dias depois.