GUIA DE BOLSO PARA O DIAGNSTICO, A CONDUTA E PREVENO DA DPOC Projeto Implementao GOLD Brasil Coordenao Associao Latino-americana de Trax

Comit Cientfico Dr. Alberto Cukier Dr. Fernando Lundgren Dr. Jos Roberto Jardim Dr. Jlio Abreu de Oliveira Coordenao Executiva Ft.Fernanda W.Rosa Traduo realizada por Prof Maria Clara Castelles Oliveira Profa Juliana Soares Fagundes
a

Sociedades Participantes Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ALAT - Associao Latino-americana de Trax Rua Botucatu, 740 3 andar Pneumologia / UNIFESP So Paulo-SP CEP 04023-062 e-mail: alatorax@yahoo.com.br www.alat.brz.net Telefax: (0xx11) 5575.6847 Editorao, Fotolitos e Impresso Anexo Grfica e Editora Fone: (0xx11) 3044.0411

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Guia de Bolso para o Diagnstico, a Conduta e a Preveno da DPOC Departamento Norte-americano de Servios Humanos e de Sade Servio Pblico de Sade Institutos Nacionais de Sade Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue (NHLBI) Publicao do NHI No. 2701B Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue: Claude Lenfant, MD Organizao Mundial da Sade: Nikolai Khaltaev, MD MEMBROS DO PAINEL Romain Pauwels, MD, PhD, Coordenador, Blgica Nicholas Anthonisen, MD, Canad William C. Bailey, MD, EUA Peter J. Barnes, MD, Inglaterra A. Sonia Buist, MD, EUA Peter Calverley, MD, Inglaterra Tim Clark, MD, Inglaterra Leonardo Fabbri, MD, Itlia Yoshinosuke Fukuchi, MD, Japo James C. Hogg, MD, Canad Christine Jenkins, MD, Austrlia Dirkje S. Postma, MD, Holanda Klaus F. Rabe, MD, Holanda Scott D. Ramsey, MD, PhD, EUA Stephen I. Rennard, MD, Espanha Nikos Siafakas, MD, Grrcia Sean D. Sullivan, PhD, EUA Wan-Cheng Tan, MD, Singapura Lawrence Grouse, MD, PhD,EUA Suzanne S. Hurd, PhD, EUA Sarah DeWeerdt, EUA REVISORES V. Artamonova, Russia N. Brimculov, Kyrgyzstan H. J. Fardy, Austrlia D. Freeman, Inglaterra C. M. Gonalves, Portugal M. Gotua, Georgia S. H. Henrichsen, Noruega G. Johansson, Sucia L. Katelnitskaya, Rssia J. Kiley, EUA D. Labby, EUA A. Langhammer, Noruega M. Levy, Inglaterra D. Mooney, Inglaterra A. Ostrem, Noruega D. Price, Inglaterra J. J. Reid, Nova Zelndia D. Ryan, Inglaterra R. Sakalauskas, Litunia K. Tona, Espanha T. van der Molen, Holanda O. van Schayck, Holanda C. van Weel, Holanda Z. Zarifovitch, Rssia

SUMRIO
4 6 7 8 9 10 13 14 16 18 PREFCIO PONTOS FUNDAMENTAIS O QUE A DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)? FATORES DE RISCO: O QUE CAUSA A DPOC? DIAGNOSTICANDO A DPOC Figura 1: Indicadores fundamentais ao se refletir sobre um diagnstico de DPOC Figura 2: Exemplos de traados espiromtricos e de clculo VEF1, CVF e da relao VEF1/CVF Figura 3: Diagnstico diferencial da DPOC COMPONENTES DO TRATAMENTO: UM PROGRAMA DE CONDUTA NA DPOC Componente 1: Avaliao e monitorizao da doena Componente 2: Reduo dos fatores de risco Figura 4: Estratgia para ajudar um paciente a parar de fumar Componente 3: Conduta na DPOC estvel Educao do paciente Tratamento farmacolgico Broncodilatadores Figura 5: Drogas broncodilatadoras comumente usadas Corticides Outros tratamentos farmacolgicos Tratamento no-farmacolgico Reabilitao Oxigenoterapia Tratamentos cirrgicos Figura 6: Terapia para cada estdio da DPOC Componente 4: Conduta nas exacerbaes Como avaliar a gravidade de uma exacerbao Tratamento domiciliar Tratamento hospitalar Figura 7: Indicaes para admisso hospitalar por Exacerbaes

23

PREFCIO
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) uma causa importante de morbidade e mortalidade crnicas em todo o mundo. A Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (do ingls Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD) foi criada a fim de intensificar o conhecimento sobre a DPOC entre os profissionais de sade, as autoridades de sade pblica e o pblico em geral e de implementar sua preveno e conduta atravs de um esforo mundial em conjunto. A Iniciativa prepara relatrios cientficos sobre a DPOC, incentiva a disseminao e a aceitao dos relatrios e promove uma colaborao internacional no que se refere pesquisa sobre a DPOC. Embora a DPOC tenha sido reconhecida h muitos anos, os responsveis pela sade pblica esto preocupados com os aumentos recentes e contnuos na sua prevalncia e mortalidade, que so causados, em grande parte, pelo uso crescente em todo o mundo de produtos derivados do tabaco e pelo aumento da longevidade das populaes em pases em desenvolvimento. A Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica oferece um modelo para o tratamento da DPOC que pode ser adaptado aos recursos e sistemas locais de tratamento de sade. Instrumentos educacionais, tais como livretos educativos ou programas de aprendizagem computadorizados, podem ser preparados a fim de se adaptarem a esses sistemas e recursos. O programa da Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica conduzido em colaborao com o Instituto Nacional Norte-Americano do Corao, Pulmo e Sangue (NHLBI) e a Organizao Mundial de Sade. As publicaes incluem: Relatrio do Painel de Estudos do NHLBI/OMS: Estratgia Global para o Diagnstico, a Conduta e a Preveno da DPOC. Informaes e recomendaes cientficas para programas de DPOC. Resumo Executivo, Relatrio do Painel de Estudos do NHLBI/OMS: Estratgia Global para o Diagnstico, a Conduta e a Preveno da DPOC. Guia de Bolso para a Conduta e a Preveno da DPOC. Sumrio das informaes sobre o tratamento do paciente para clnicos gerais. O Que Voc e Sua Famlia Podem Fazer com Relao a DPOC. Folheto informativo para os pacientes e suas famlias (disponvel ao final de 2002). Tais publicaes se encontram disponveis nos Institutos Nacionais de Sade, no Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue, Bethesda, Maryland, EUA 20892; na Secretaria da Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, Departamento de Doenas Respiratrias, Hospital Universitrio, Ghent, Blgica; e na internet, no do endereo http://www.goldcopd.com. Essa pgina fornece o endereo de outros websites com informaes sobre a DPOC. Este Guia de Bolso foi desenvolvido a partir do Relatrio do Painel de Estudos do NHLBI/OMS: Estratgia Global para o Diagnstico, a Conduta e a Preveno da DPOC. Discusses tcnicas sobre a DPOC e tratamento da mesma, nveis de evidncia e citaes especficas provenientes da literatura cientfica esto includos no Relatrio do Painel de Estudos. Agradecimentos: Dispensamos agradecimentos sinceros pelas ajudas financeiras educacionais provenientes da ASTA Mdica, AstraZeneca, Aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Byk Gulden, Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Tokyo, Nikken Chemicals, Novartis, Schering-Plough, Yamanouchi e Zambon. As contribuies generosas dessas empresas fizeram com que os participantes do painel de estudos pudessem se reunir e que as publicaes pudessem ser impressas para ampla distribuio. Os participantes do painel de estudos, contudo, so os responsveis exclusivos pelas afirmaes e concluses nas publicaes. Agradecemos o patrocnio das empresas brasileiras: Asta Mdica, Air Liquide, AstraZeneca, Aventis Pharma, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosinttica, Byk Qumica, Farmalab, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Schering-Plough e Zambon.

PONTOS FUNDAMENTAIS
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) um estado de doena caracterizado por uma limitao do fluxo areo que no totalmente reversvel. A limitao do fluxo areo geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos. O fator de risco mais importante para a DPOC a fumaa do cigarro. O cachimbo, o charuto e outros tipos de uso do tabaco populares em muitos pases tambm so fatores de risco para a DPOC. Em todas as oportunidades possveis os indivduos que fumam devem ser incentivados a parar. Um diagnstico de DPOC deve ser levado em considerao em qualquer indivduo com sintomas e uma histria de exposio aos fatores de risco. O diagnstico deve ser confirmado pela espirometria. Um programa de conduta na DPOC inclui quatro componentes: avaliao e monitorizao da doena, reduo dos fatores de risco, conduta na DPOC estvel e conduta nas exacerbaes. O tratamento farmacolgico pode melhorar e prevenir os sintomas, reduzir a freqncia e a gravidade das exacerbaes, melhorar a condio da sade e aumentar a tolerncia aos exerccios. A educao do paciente pode ajudar a melhorar as aptides, a habilidade de lidar com a doena e a condio da sade. Esse um meio efetivo de alcanar a cessao do tabagismo, de iniciar discusses e entendimentos sobre orientaes prvias e questes sobre o final da vida, e de melhorar as respostas s exacerbaes. A DPOC geralmente associada s exacerbaes de sintomas.

O QUE A DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)?

A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) um estado de doena caracterizado por uma limitao do fluxo areo que no totalmente reversvel. A limitao do fluxo areo geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos. Esta definio no usa os termos bronquite crnica e enfisema* e exclui a asma (limitao reversvel do fluxo areo). Os sintomas da DPOC incluem: Tosse Produo de expectorao Dispnia ao esforo Episdios de piora aguda desses sintomas ocorrem freqentemente. A tosse crnica e a produo de expectorao freqentemente precedem o desenvolvimento da limitao do fluxo areo por muitos anos, embora nem todos os indivduos com tosse e produo de expectorao cheguem a desenvolver a DPOC.
*A bronquite crnica, definida como a presena de tosse e produo de expectorao por pelo menos 3 meses em cada um de 2 anos consecutivos, no necessariamente associada limitao do fluxo areo. O enfisema, definido como a destruio dos alvolos, um termo patolgico que certas vezes (incorretamente) utilizado clinicamente.

FATORES DE RISCO: O QUE CAUSA A DPOC?

A fumaa do tabaco: O fator de risco mais importante para a DPOC a fumaa de cigarro. O cachimbo, o charuto e outros tipos de uso do tabaco populares em muitos pases tambm so fatores de risco para a DPOC. Outras causas documentadas da DPOC incluem: Poeiras e produtos qumicos ocupacionais (vapores, irritantes e gases), quando as exposies so suficientemente intensas ou prolongadas. A poluio do ar intradomiciliar proveniente da combusto de biomassa (lenha) utilizada para cozinhar e aquecer residncias pouco ventiladas. A poluio extradomiciliar, que se acrescenta ao impacto total de partculas inaladas do pulmo, embora seu papel especfico no que diz respeito causa da DPOC no seja bem compreendido. A exposio passiva fumaa de cigarro tambm contribui para sintomas respiratrios e para a DPOC. As infeces respiratrias no incio da infncia esto associadas funo reduzida do pulmo e aos sintomas respiratrios crescentes na fase adulta.

DIAGNOSTICANDO A DPOC
Um diagnstico de DPOC deve ser levado em considerao em qualquer indivduo que apresente sintomas caractersticos e uma histria de exposio aos fatores de risco para a doena, especialmente fumaa de cigarro (Figura 1).

Figura 1: Indicadores fundamentais para a considerao de um diagnstico de DPOC Tosse crnica: Presente de modo intermitente ou todos os dias. Presente, com freqncia, ao longo do dia; raramente apenas noturna. Produo crnica de expectorao: Qualquer forma de produo crnica de expectorao pode ser indicativa de DPOC. Bronquite aguda: Episdios repetidos. Dispnia que : Progressiva (agrava com o passar do tempo). Persistente (presente todos os dias). Pior com exerccio. Pior durante infeces respiratrias. Histria de exposio aos fatores de risco: Fumaa do tabaco (incluindo outras formas populares locais). Poeiras e produtos qumicos ocupacionais. Fumaa proveniente da cozinha domiciliar e do gs de aquecimento. O diagnstico deve ser confirmado atravs da espirometria * (Figura 2).
*Onde a espirometria no estiver disponvel, o diagnstico de DPOC deve ser feito usando todos os instrumentos disponveis. Sintomas e sinais clnicos (falta de ar anormal e tempo expiratrio forado aumentado) podem ser usados para

ajudar no diagnstico. Um pico do fluxo expiratrio baixo consistente com a DPOC, mas tem pouca especificidade, uma vez que pode ser causado por outras doenas pulmonares e pelo desempenho insatisfatrio. No interesse de aperfeioar a preciso de um diagnstico de DPOC, todo esforo deve ser feito para fornecer acesso espirometria padronizada.

Ao realizar a espirometria, calcule: Capacidade Vital Forada (CVF) e Volume Expiratrio Forado no primeiro segundo (VEF1). Calcule a relao VEF1/CVF. Os resultados espiromtricos so expressados como % do previsto , usando valores normais apropriados ao sexo, idade e altura da pessoa. Figura 2: Exemplo de traados espiromtricos e clculo do VEF1, de CVF e da relao VEF1/CVF

Pacientes com DPOC tipicamente demonstram uma diminuio no VEF 1 e na relao VEF1/CVF. O grau de anormalidade espiromtrica geralmente reflete a gravidade da DPOC. No entanto, tanto os sintomas quanto a espirometria devem ser considerados quando do desenvolvimento de uma estratgia de tratamento individualizado para cada paciente. Classificao da DPOC conforme a gravidade Estdio 0: Em risco - Tosse crnica e produo de expectorao; a funo pulmonar ainda normal. Estdio I: DPOC leve - Leve limitao do fluxo areo (VEF1/CVF < 70%, mas VEF1 8 0% do previsto) e, geralmente, mas nem sempre, tosse crnica e produo de expectorao. Nesse estdio, o indivduo pode no estar ciente de que sua funo pulmonar est anormal. Estdio II: DPOC Moderada - Agravamento da limitao do fluxo areo (30% VEF1 < 80% do previsto) e, geralmente, progresso dos sintomas, com falta de ar tipicamente desenvolvida ao esforo. Exacerbaes dos sintomas, que tm um impacto sobre a qualidade de vida e o prognstico do paciente, so especialmente notadas em pacientes com VEF1 < 50% do previsto. Estdio III: DPOC Grave - Grave limitao do fluxo areo (VEF1 < 30% do previsto) ou presena de insuficincia respiratria ou sinais clnicos de falncia ventricular direita. Os pacientes podem ter a DPOC grave (Estdio III) mesmo se o VEF1 for > 30% do previsto, sempre que estas complicaes se faam presentes.

 Nesse estdio, a qualidade de vida est bastante debilitada e as exacerbaes podem ser uma ameaa vida. Diagnstico Diferencial: Um importante diagnstico diferencial a asma. Em alguns pacientes com asma crnica, no possvel se ter uma clara distino da DPOC usando as tcnicas atuais de imagem e de teste fisiolgico. Nesses pacientes, o tratamento atual similar ao da asma. Outros diagnsticos potenciais so geralmente mais fceis de se distinguir da DPOC (Figura 3). Figura 3: Diagnstico diferencial da DPOC
Diagnstico DPOC Caractersticas Sugestivas* Incio na meia idade. Sintomas paulatinamente progressivos. Longa histria de fumo. Dispnia durante o exerccio. Limitao do fluxo areo amplamente irreversvel. Surgimento no incio da vida (freqentemente na infncia). Os sintomas variam de um dia para o outro. Sintomas noite/de manh cedo. Alergia, rinite e/ou eczema tambm presentes. Histria familiar de asma. Limitao do fluxo areo amplamente reversvel.

Asma

Insuficincia cardaca congestiva Finas crepitaes basilares na ausculta. Raio-X do trax revela corao dilatado e edema pulmonar. Os testes de funo pulmonar indicam restrio do volume e no limitao do fluxo areo. Bronquiectasia Grande quantidade de expectorao purulenta. Comumente associada infeco bacteriana. Crepitaes grosseiras ausculta pulmonar /baqueteamento digital Raio-X/TC do trax mostra dilatao brnquica, espessamento da parede brnquica. Surgimento em todas as idades. Raio-X do trax revela infiltrao pulmonar ou leses nodulares. Confirmao microbiolgica. Alta prevalncia local de tuberculose.

Tuberculose

*Estas caractersticas tendem a ser tpicas das respectivas doenas, mas no ocorrem em todos os casos. Por exemplo, uma pessoa que nunca fumou pode desenvolver a DPOC (especialmente no mundo desenvolvido, onde outros fatores de risco podem ser mais importantes do que a fumaa de cigarro); a asma pode se desenvolver em adultos e mesmo em pacientes de idade avanada.

COMPONENTES DO TRATAMENTO: UM PROGRAMA DE CONDUTA DA DPOC

As metas de tratamento da DPOC incluem: Prevenir a progresso da doena Aliviar os sintomas Aumentar a tolerncia aos exerccios Melhorar a condio da sade Prevenir e tratar as complicaes Prevenir e tratar as exacerbaes Reduzir a mortalidade Prevenir ou minimizar os efeitos colaterais provenientes do tratamento A cessao do tabagismo deve ser includa como uma meta ao longo do programa de tratamento.

TAIS METAS PODEM SER ALCANADAS ATRAVS DA IMPLEMENTAO DE UM PROGRAMA DE CONDUTA NA DPOC COMPOSTO POR QUATRO COMPONENTES: 1. Avaliao e monitorizao da doena 2. Reduo dos fatores de risco 3. Conduta na DPOC estvel 4. Conduta nas exacerbaes Componente 1: Avaliao e monitorizao da doena Uma histria mdica detalhada de um novo paciente que sabida ou possivelmente seja portador da DPOC deve levar em conta: Exposio aos fatores de risco, incluindo intensidade e durao. Histria mdica anterior, incluindo asma, alergia, sinusite ou plipos nasais, infeces respiratrias e outras doenas respiratrias. Histria familiar de DPOC ou outra doena respiratria crnica. Padro de desenvolvimento do sintoma. Histria de exacerbaes ou hospitalizaes anteriores devido disfuno respiratria. Presena de comorbidades, tais como doena cardaca e doena reumtica, que tambm podem contribuir para a restrio de atividade. Propriedade dos tratamentos mdicos atuais. Impacto da doena na vida do paciente, incluindo limitao de atividade; ausncia no trabalho e impacto econmico; efeito sobre as rotinas da famlia; e sentimentos de depresso ou ansiedade. Apoio familiar e social disponvel ao paciente. Possibilidades de reduo dos fatores de risco, especialmente a cessao do tabagismo. Alm da espirometria, os outros testes que se seguem devem ser realizados para a avaliao de um paciente com DPOC moderada a grave (Estdio II ou III): Teste de reversibilidade broncodilatadora: Para eliminar um diagnstico de asma e orientar as decises iniciais do tratamento. Estudo de corticides inalados (de 6 semanas a 3 meses): Para identificar pacientes com limitao do fluxo areo que respondem ao tratamento de corticides inalados. Se no for demostrado benefcio objetivo, o corticide inalado deve ser interrompido. Raio-X de trax: Raramente diagnostica a DPOC, porm vlido para excluir diagnsticos alternativos, como a tuberculose pulmonar. Gasometria arterial: Realiza-se em pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clnicos sugestivos de insuficincia respiratria ou de falncia ventricular direita. O principal sinal clnico de insuficincia respiratria a cianose. Os sinais clnicos de falncia ventricular direita incluem edema de tornozelo e um aumento da presso venosa jugular. A insuficincia respiratria indicada por PaO 2 < 8,0 kPa (60 mmHg), com ou sem PaCO2 > 6,0 kPa (45 mmHg) no nvel do mar, ao se inspirar o ar.

 Determinao da deficincia de antitripsina alpha-1: Realiza-se quando a DPOC se manifesta em pacientes com menos de 45 anos, ou em pacientes com forte histria familiar de DPOC.
A DPOC geralmente uma doena progressiva. Espera-se que a funo pulmonar se agrave com o passar do tempo, mesmo com o melhor tratamento disponvel. Os sintomas e a funo pulmonar devem ser monitorizados a fim de se acompanhar o desenvolvimento de complicaes, orientar o tratamento e facilitar a discusso sobre as opes de tratamento com os pacientes.

Componente 2: Reduo dos fatores de risco A cessao do tabagismo a nica medida mais efetiva e com melhor custoefetividade para reduzir o risco de manifestao da DPOC e retardar sua progresso. Mesmo um perodo breve de 3 minutos de aconselhamento a fim de incentivar a cessao do fumo pode ser efetivo e, no mnimo, isso deveria ser feito com todos os fumantes a cada visita. Estratgias mais intensivas aumentam a probabilidade de um abandono sustentvel (Figura 4). O tratamento farmacolgico (reposio de nicotina e/ou bupropiona) recomendado quando o aconselhamento no suficiente para ajudar os pacientes a pararem de fumar. Uma considerao especial deve ser feita antes de usar o tratamento farmacolgico em pessoas que fumam menos de 10 cigarros por dia, mulheres grvidas, adolescentes e aqueles com contra-indicaes mdicas (doena arterial coronariana instvel, lcera pptica no-tratada, recente infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral devido reposio de nicotina e histria de convulses causadas por bupropiona). Figura 4: Estratgia para ajudar um paciente a parar de Fumar
1. ARGA: Identifique sistematicamente todos os usurios de tabaco a cada visita. Implemente um sistema no consultrio para que se possa certificar que para CADA paciente a CADA visita clnica a condio de uso do tabaco seja examinada e documentada. 2. ACONSELHE: Aconselhe fortemente todos os usurios de tabaco a pararem de fumar. De uma maneira clara, forte e personalizada, aconselhe todos os usurios de tabaco a pararem de fumar. 3. AVALIE: Avalie a disposio para se fazer uma tentativa de abandono do vcio. Pergunte a todos os usurios de tabaco se eles ou elas esto dispostos a fazerem uma tentativa de parar de fumar neste perodo (ex: dentro dos prximos 30 dias). 4. AUXILIE: Ajude o paciente a parar de fumar. Auxilie o paciente com um plano de cessao; fornea conselho prtico; fornea apoio social intratratamento; ajude o paciente a obter apoio social extra-tratamento; recomende o uso de farmacoterapia aprovada, se apropriado; fornea materiais suplementares. 5. ACOMPANHE: Organize o acompanhamento. Organize o acompanhamento, tanto pessoalmente quanto via telefone.

Preveno do fumo: Incentive polticas e programas amplos de controle do tabaco com mensagens claras, consistentes e repetidas contra o fumo. Trabalhe com representantes do governo para a aprovao de legislao que institua escolas, dependncias pblicas e ambientes de trabalho livres do fumo e incentive os pacientes a manterem seus domiclios livres do mesmo.

Exposies ocupacionais: Enfatize a preveno primria, que melhor alcanada pela eliminao ou reduo de exposies s vrias substncias no local de trabalho. A preveno secundria, alcanada por meio de superviso e descoberta precoce, tambm importante. Poluio do ar domiciliar e extradomiciliar: Implemente medidas que reduzam ou evitem a poluio do ar domiciliar proveniente da combusto de biomassa utilizada para cozinhar e aquecer residncias pouco ventiladas. Aconselhe os pacientes a observarem anncios pblicos de qualidade do ar e, dependendo da gravidade de suas doenas, a evitarem exerccios vigorosos ao ar livre ou a permanecerem em casa durante episdios de poluio. Componente 3: Conduta na DPOC estvel O tratamento da DPOC estvel deve ser orientado pelos seguintes princpios gerais: Avalie a gravidade da doena sob uma base individual, levando em considerao os sintomas do paciente, a limitao do fluxo areo, a freqncia e a gravidade das exacerbaes, as complicaes, a insuficincia respiratria, as comorbidades e a condio geral de sade. Execute um plano de tratamento gradual que reflita esta avaliao da gravidade da doena. Selecione os tratamentos de acordo com as preferncias nacionais e culturais, as habilidades e preferncias dos pacientes e a existncia local dos medicamentos. A educao do paciente pode ajudar a melhorar as aptides, a habilidade de lidar com a doena e a condio da sade. Esse um meio efetivo de alcanar a cessao do tabagismo, de iniciar discusses e entendimentos sobre orientaes prvias e questes a respeito do final da vida, e de melhorar as respostas s exacerbaes. O tratamento farmacolgico pode melhorar e prevenir os sintomas, reduzir a freqncia e a gravidade das exacerbaes, melhorar a condio da sade e aumentar a tolerncia aos exerccios. Bronchodilatadores: Essas medicaes so essenciais para o tratamento do sintoma na DPOC (Figura 5). Usados quando necessrio para aliviar sintomas intermitentes ou que se agravam e, em termos regulares, para prevenir ou reduzir os sintomas persistentes. A escolha entre beta2 agonistas, anticolinrgicos, metilxantinas e uma terapia de combinao depende da existncia dos medicamentos e da resposta individual de cada paciente em termos de alvio dos sintomas e efeitos colaterais. O tratamento regular com broncodilatadores de curta-ao mais barato, mas menos conveniente do que o tratamento com broncodilatadores de ao prolongada.

 A combinao de drogas com diferentes mecanismos e duraes de ao pode aumentar o grau de broncodilatao para efeitos colaterais equivalentes ou de menor intensidade. A teofilina efetiva na DPOC, mas devido sua toxidade potencial, os broncodilatadores inalados so preferidos quando disponveis.
Figura 5: Frmulas de drogas broncodilatadoras comumente usadas
Drogaa Beta2 agonistas Fenoterol Salbutamol (albuterol)c Terbutalino Formoterol Salmeterol Anticolinrgicos Brometo de ipratrpio Brometo de oxitrpio Metilxantinasd Aminofilina (SR) Teofilina (SR) 225-450 100-400 Varivel, at 24 Varivel, at 24 40-80 200 0,25-0,5 6-8 7-9 100-200 100-200 250-500 12-24 50-100 0,5-2,0 2,5-5.0 5-10 4 5 4-6 4-6 4-6 12+ 12+ Inalador dosimetrado (g)b Nebulizador (mg)b Oral (mg)b Durao do efeito (em horas)

a: Nem todos os produtos esto disponveis em todos os pases. b: Doses: os beta2 agonistas se referem dose mdia dada at 4 vezes por dia para preparados de curta ao e 2 vezes para os de ao prolongada, os anticolinrgicos so geralmente dados 3-4 vezes ao dia c: O nome em parnteses se refere ao termo genrico norte-americano. d: As metilxantinas requerem titulao da dose, dependendo dos efeitos colaterais e dos nveis plasmticos de teofilina.

A terapia regular de broncodilatores nebulizados para um paciente estvel no apropriada, a no ser que tenha sido demonstrado que ela seja melhor do que doses convencionais por meio de inalador dosimetrado. Corticides: O tratamento regular com corticides somente apropriado para pacientes com: melhora sintomtica e uma resposta espiromtrica documentada aos corticides inalados ou VEF < 50% do previsto e exacerbaes repetidas que requerem tratamento com antibiticos ou corticides oral.
1

O tratamento prolongado com corticides inalados pode aliviar os sintomas desse grupo de pacientes cuidadosamente selecionados, mas no modifica o declnio em longo prazo no VEF . As relaes dose-resposta e a proteo a longo prazo dos corticides inalados na DPOC no so conhecidas. O tratamento a longo prazo com corticides orais no recomendado.
1

Vacinas: Vacinas contra a gripe reduzem em 50% doenas graves e a morte em pacientes com DPOC. Aplique uma vez (no outono) ou duas vezes (no outono e no inverno) a cada ano. No h evidncia para recomendao do uso generalizado de vacina pneumoccica para a DPOC.

Antibiticos: No recomendados, exceto para tratamento de exacerbaes infecciosas e outras infeces bacterianas. Agentes mucolticos (mucocinticos, mucorreguladores) : Os pacientes com expectorao viscosa podem se beneficiar dos mucolticos, mas os benefcios globais so muitos pequenos. O uso no recomendado. Antitussgenos: Uso regular contra-indicado na DPOC estvel. Estimulantes respiratrios: No recomendados para uso regular. O tratamento no-farmacolgico inclui reabilitao, oxigenoterapia e intervenes cirrgicas. Os programas de reabilitao devem incluir, no mnimo: Exerccio fsico Aconselhamento nutricional Educao.
Os objetivos da reabilitao pulmonar so reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participao em atividades dirias.

Pacientes em todos os estdios da doena se beneficiam dos programas de exerccio fsico, com aumento na tolerncia aos mesmos, aos sintomas de dispnia e de fadiga. Os benefcios podem ser mantidos mesmo aps um nico programa de reabilitao pulmonar, no importando se tal programa seja conduzido em pacientes hospitalizados, tratados ambulatorialmente ou em ambiente domiciliar. Oxigenoterapia: A administrao a longo prazo de oxignio (>15 horas por dia) a pacientes com insuficincia respiratria crnica tem se mostrado efetiva no aumento da sobrevida dos mesmos e tem um impacto benfico na presso arterial pulmonar, na policitemia (hematcrito > 55%), na capacidade de exerccio, na mecnica pulmonar e no estado mental.
O objetivo da oxigenoterapia a longo prazo aumentar a condio de base da PaO2 em repouso para pelo menos 8,0 kPa (60 mmHg) ao nvel do mar e/ou produzir SaO2 em pelo menos 90%, o que preservar a funo vital do rgo atravs da garantia de uma oferta adequada de oxignio.

Inicie a oxigenoterapia para pacientes com a DPOC grave (Estdio III) se: A PaO2 estiver em ou abaixo de 7,3 kPa (55 mmHg) ou a SaO 2 estiver em ou abaixo de 88%, com ou sem hipercapnia; ou A PaO2 estiver entre 7,3 kPa (55 mmHg) e 8,0 kPa (60 mmHg) ou SaO 2 for de 89%, se houver evidncia de hipertenso pulmonar, edema perifrico sugerindo insuficincia cardaca congestiva ou policitemia. Tratamentos cirrgicos: A bulectomia e o transplante de pulmo podem ser

considerados em pacientes cuidadosamente selecionados com a DPOC grave (estdio III). No existe atualmente evidncia suficiente que se possa justificar o uso difundido de cirurgia de reduo do volume pulmonar (CRVP). No h evidncia convincente de que o suporte ventilatrio mecnico tenha alguma importncia no tratamento de rotina da DPOC estvel Um resumo das caractersticas e do tratamento recomendado em cada estdio da DPOC mostrado na Figura 6. Figura 6: Terapia em cada estdio da DPOC Caractersticas Tratamento recomendado
Esforo para evitar o(s) fator(es) de risco Vacinao contra a gripe Sintomas crnicos (tosse, expectorao) Exposio ao(s) fatore(s) de risco Espirometria normal VEF1 /CVF < 70% VEF1 80% Com ou sem sintomas II A: VEF1 /CVF < 70% 50% VEF1 < 80% do previsto Com ou sem sintomas II B: VEF1 /CVF < 70% 30% VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas VEF1 /CVF < 70% VEF1 < 30% do previsto ou presena de insuficincia respiratria ou falncia ventricular direita Broncodilatador de curta ao quando necessrio Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores Reabilitao Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores

Estdio
TODOS Estdio 0: em risco

Estdio I: DPOC Leve Estdio II: DPOC Moderada

Corticides inalados se ocorrer resposta significativa da funo pulmonar Corticides inalados se ocorrer resposta significativa da funo pulmonar ou em caso de exacerbaes repetidas

Estdio III: DPOC Grave

Reabilitao Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores Corticides inalados se ocorrer resposta significativa da funo pulmonar ou em caso de exacerbaes repetidas Tratamento de complicaes Reabilitao Oxigenoterapia de longo prazo em caso de insuficincia respiratria Considere a possibilidade de tratamentos cirrgicos

* A DPOC moderada dividida nos estdios IIA e IIB para refletir o fato de que as exacerbaes so vistas, em especial, em pacientes com VEF1< 50% do previsto.

Componente 4: Conduta nas exacerbaes

A DPOC freqentemente associada s exacerbaes dos sintomas. Muitas exacerbaes so causadas por inflamao da rvore traqueobrnquica ou por um aumento na poluio do ar, mas a causa de cerca de um tero das exacerbaes graves no pode ser identificada.

Como avaliar a gravidade de uma exacerbao Testes de funo pulmonar (podem ser de difcil realizao para pacientes doentes): PFE < 100 L/min ou VEF1 < 1 L indica uma exacerbao grave. Gasometrias arteriais (no hospital):

 PaO2 < 8,0 kPa (60 mmHg) e/ou SaO2 < 90% ao inspirar o ar do ambiente indica insuficincia respiratria. PaO2 < 6,7 kPa (50 mmHg), PaCO2 > 9,3 kPa (70 mmHg), e pH < 7,30 sugerem um episdio de ameaa vida que precisa de monitorizao constante ou tratamento em UTI. Raio-X de trax: Radiogramas torcicos (pstero - anterior e lateral) identificam complicaes, tais como pneumonia e diagnsticos alternativos, que podem ser confundidos com os sintomas de uma exacerbao. ECG: Ajuda no diagnstico de hipertrofia ventricular direita, arritmias e episdios esqumicos. Outros testes laboratoriais: Cultura da expectorao e antibiograma para identificarem a infeco e a inexistncia de resposta ao tratamento antibitico inicial. Testes bioqumicos para detectarem distrbios eletrolticos, diabetes e nutrio precria.
Tratamento domiciliar ou hospitalar para pacientes em estdio final da DPOC? O risco de morrer por uma exacerbao da DPOC est intimamente relacionado ao desenvolvimento de acidose respiratria, presena de comorbidades graves e necessidade de suporte ventilatrio. Os pacientes que no apresentam essas caractersticas no correm grande risco de vida, mas aqueles com DPOC subjacente grave freqentemente precisam, sem dvida alguma, de hospitalizao. As tentativas de se conduzir tais pacientes apenas na comunidade tm obtido sucesso limitado, maior xito, no entanto, tem sido conseguido ao faz-los retornarem s suas casas com um suporte social aumentado e um programa de tratamento mdico supervisionado aps avaliao inicial na sala de emergncia. Contudo, anlises detalhadas de custo-benefcio dessas abordagens no foram relatadas.

Tratamento domiciliar Broncodilatadores: Aumente a dose e/ou a freqncia da terapia broncodilatadora existente. Se ainda no foram usados, acrescente anticolinrgicos antes que os sintomas progridam. Corticides: Se a condio de base for VEF1 < 50% do previsto, acrescente ao regime broncodilatador 40 mg por dia de prednisolona oral durante 10 dias. Antibiticos: Se os sintomas de falta de ar e tosse aumentarem e a expectorao estiver purulenta e aumentada em volume, fornea cobertura de antibitico dos principais patgenos bacterianos envolvidos nas exacerbaes, levando em considerao os padres locais de sensibilidade ao antibitico.

Tratamento hospitalar Os pacientes com as caractersticas listadas na Figura 7 devem ser hospitalizados. As indicaes para a recomendao e o tratamento de exacerbaes da DPOC no hospital dependem dos recursos locais e das instalaes do hospital local. Figura 7: Indicaes para admisso hospitalar nas exacerbaes Impossibilidade de resposta da Aumento considervel na intensidade exacerbao ao tratamento mdico inicial dos sintomas, tais como a manifestao Comorbidades significativas repentina de dispnia ao repouso Arritmias de ocorrncia recente Histria familiar grave de DPOC Incerteza do diagnstico Surgimento de novos sinais fsicos Idade mais avanada (ex., cianose, edema perifrico) Apoio domiciliar insuficiente