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TUDO

ANATOMIA *
VARIAES ANATMICAS
- Patela bipartida notada em 2% a 5% das pessoas. 50% dos casos so bilateral. A
Classificao de SAUPE descreve trs tipos de fragmentao patelar: tipo I 5% plo
inferior da patela; tipo II 20% margem lateral; tipo III 75% plo superolateral. 13% se
associam a sintomas.
- Em relao s anormalidades meniscais, 10,8% apresentam alterao na insero do
corno anterior do menisco medial na tibia. 4 tipos foram observadas nesse estudo:
49,5% s insero do MoM e ligamento intermeniscal; 37,9% inserido junto ao LCA;
10,7% inserido no ligamento coronrio; 1,9% inserido na plica sinovial infrapatelar
inferior. Essas variaes que aumentam a mobilidade do MoM anteriormente,
predispem a leso no corpo e posterior desse menisco em virtude de uma sobrecarga de
estresse. A estatstica de hipoplasia dos meniscos sao incertas.
- Meniscos discides: SMILLIE descreveu trs variantes - primitivo, intermedirio e
infantil. Essa classificao se baseava na hiptese do menisco discide ser normal no
feto, no estudos mostraram que essa suposio est incorreta.
- O primeiro caso de discide medial sem leso foi descrito em 1941. Sua incidncia na
populao em geral de 0,06% a 0,3%. A estatstica mostra que 65% dos casos
sintomticos de discide medial so em pacientes maiores de 18 anos. Os sintomas so
o mesmo de leso de menisco medial. O Rx tem alterao em menos de 10% dos casos,
com aumento ou aprofundamento do hemiplanalto medial. Visualizao de banda
contnua de menisco em trs cortes consecutivos em RM indicativo de menisco
discide.
- Em relao ao discide lateral, sua incidncia de 1,4% a 15,5%. Sendo em brancos
menos de 5% e em asiticos 16,6%. associado existncia de hipopasia do cndilo
lateral femoral, hipoplasia da espinha lateral tibial, cabea fibular alta, insero anmala
do LCA e insero anormal do menisco medial. A sintomatologia clssica uma
sensao de bloqueio ou estalos, os clssicos clunk ou click 58%, bloqueio 27%.
Alteraes no Rx: abertura da articulao lateral 8%, plat lateral cupuliforme 5%,
esclerose do plat lateral 3%. Leses na superficie inferior do menisco devem ser
excludas em joelhos sintomticos. O tratamento da variante de Wisberg
meniscectomia total.
- Outras anormalidades so meniscos acessrios em dupla camada ou em formato de
anel.
- Em relao s insercoes anomalas musculares , a mais comumente reportada e a
origem mais lateral e mais proximal da cabeca do gastrocnemio medial . O musculo

biceps pode apresentar insercao na tibia proximal e ser causa de atrito e dor . Variacoes
da insercao da pata anserina e pouco comum , existem 7 variacoes de adesao da fascia
sartorial com o LCM para permitir um deslizamento de cada tendao da pata .
- Ligamentos meniscosfemorais : o ligamento de Humphry e menos constante com
incidencia de 33% a 83% em estudos anatomicos ; e o ligamento de Wrisberg mais
constante 90% a 93% . Em estudos , 100% apresentavam pelo menos um ligamento ,
em outros estudos apresentam estatisticas de 71% a 94% . O Wrisberg e mas robusto
que o Humphry . Em estudos de Wan e Felle mostraram que o ligamento
meniscofemoral anterior esta presente em 15% tanto para o medial quanto para o
lateral . Pelo menos um desses ligamentos estao presentes em 25% , sendo ambos
apenas em 5% . O ligamento anteromedial nunca e maior que a espessura do LCA , e o
ligamento meniscofemoral lateral anterior nunca e maior que 1/3 do LCA .
- A presenca do ligamento intermeniscal obliquo ocorre sendo o nome dado ao
ligamento que origina do lado anterior , suas funcoes nao estao bem estabelecidas
- Em relao ao musculo popliteo , em um pequeno numero de pessoas 14% ele se
apresenta mais robusto com um tendao curto , essa massa a mais pode causar
impingiment e deve ser ressecado em PTJ . Uma terceira cabeca do gastrocnemio
origina-se no aspecto posterior e inferior tanto medial e lateral , e notado em 2% a 5% ,
mais comum em japoneses .
- A hipoplasia do vasto medial pode ser vista em 40% das pessoas , porem a maioria
assintomatica .
- Em relacao a variacao das arterias , a persistencia da arteria ciatica ( resquicio
embrionario da arteria axial ) apresenta incidencia de 0,01% a 0,05% . Ela e uma
continuacao da arteria iliaca interna . Em pacientes , ela pode ser completa e incompleta
, quando e completa , ela se torna a principal arteria do membro , enquanto na forma
incompleta ela e hipoplasica e a arteria femoral e predominante . No exame fisico a
presenca dessa arteria deve ser suspeitada se ocorrer pulso na nadega , em adicao a
palpacao de pulso popliteo e pedioso sem pulso femoral tambem pode ser observado ,
apesar que tambem podemos ter pulso femoral . A arteria ciatica tem uma alta taxa de
formacao de aneurisma 44% .
- A arteria poplitea profunda e a continuacao da arteria ciatica , corre posterior a arteria
poplitea .
- A compressao da arteria poplitea pode ser causada por desvio anterior e medial da
arteria para a origem da cabeca medial do gastrocnemio , uma origem alta da cabeca
medial do gastrocnemio , banda fibrosa que corre da cabeca medial do gastrocnemio ao
condilo lateral , hipertrofia do musculo plantar delgado , cabeca acessoria do
gastrocnemio , hipertrofia ou acessorio do semimembranoso . A incidencia dessa
sindrome e de 0,0165% .
- A sensibilidade antero-medial do joelho e dada pelo ramo infrapatelar do nervo
safeno . Ele se origina depois que o nervo safeno emerge da fascia profunda entre o
sartorio e gracilis na parte distal .

- Cisto ganglionico sao descrito tanto por degeneracao das estruturas ou por herniacao
do fluido sinovial .
- Cistos meniscais : mais comum o lateral e anterior ao LCL , os pacientes podem
apresentar massa palpavel que desaparece com a flexao ( SINAL DE PISANI ) .
- Cisto popliteo : A cavidade sinovial posterior comunica-se com a bursa poplitea que e
achada entre o tendao do semimembranoso e a cabeca medial do gastrocnemio em 50%
das pessoas . Essa bursa pode ser distendida com fluido no joelho , permanecendo
aumentada e resulta em um cisto popliteo De Baker . 5% a 19% desses cistos sao de
incidencia identificada . Em adultos e comum a presenca deste cisto associada a
patologiasintra-articular . BURLESON classificou os cistos popliteos em tres tipos :
tipo I cisto fino 1 a 2 mm de parede fibrosa com gordura like celular no endotelio ; tipo
II parede mais espessadas com linha pouco definida com celulas tipo cuboide ; tipo III
parede maior que 8 mm de espessura com linfocitos , celulas plasmaticas e histiocitos .
A ruptura desses cistos pode cursar com pseudotromboflebite . Na populacao pediatrica
gealmente os cistos desaparecem em 1 ou 2 anos . O autor nao e a favor de aspiracao ou
cirurgia . O tratamento cirurgico e feito com transposicao da porcao medial do
gastrocnemio a capsula .
- Plica : no desenvolvimento embrionario o joelho e dividido em tres compartimentos
por membrana sinovial . Em 4 a 5 meses essas membranas sao reabsorvida e
transformada em cavidade unica . 3 plicas sao identificadas suprapatelar , mediopatelar
e infrapatelar . Raramente elas se tornam inflamadas e fibroticas . A plica medial se
extende da parede e obliquamente distal ate se inserir na sinovia cobrindo o coxim
gorduroso medial . Ela apresenta estatistica de 5% a 55% mas se torna sintomatica em
apenas poucos pacientes . Uma plica pode se tornar sintomatica apos um trauma .
Sintomas mais frequentes sao : dor 92% , snapping 80% , edema 67% , pseudobloqueio
35% .
- KOSHINO e OKAMOTO descreverem dois testes provocativos para diagnosticos da
plica patologica . O primeiro , o teste de rotacao em valgo , involve flexao do joelho e
aplica forca em valgo com rotacao interna e externa da tibia enquanto se desloca a
patela medialmente . O segundo , o holding test , envolve flexao do joelho contra
resistencia ativa . Os testes sao positivos se dor ou clik . RM 93% De sensibilidade e
81% de especificidade .
- WATANABE e SAKAKIBARA descreveram uma classificacao para a plica medio
patelar : Tipo A e uma elevacao cord-like na parede medial ; tipo B tem a aparencia de
uma concha mas nao cobre anteriormente a superficie do condilo medial ; tipo C concha
larga cobrindo o condilo medial anteriormente , tipo D apresenta dupla insercao na
parede medial .
- A plica suprapatelar , localizada entre o malote suprapatelar e a articulacao . E aderida
tanto medialmente quanto lateralmente , e na superficie inferior do quadriceps . E
observada persistente em 17% . Em 8% sao incompletas , elas podem proteger corpos
livres e pode continuar com a plica mediopatelar .
- A plica infrapatelar , e comumente vista , ligamento mucoso , transverso ao
intercondilo a gordura de Hoffa . Dificil ser patologica .

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIAS DE ACESSO
- A maioria do suprimento sanguineo da pele provemda arteria safena e da geniculada
medial .
- Se a incisao mediana e desviada medialmente , ela sera paralela as linhas de LANGER
e cursa com menos tensao e forca de ruptura que uma incisao anterior . Incisoes
paralelas as linhas de Langer cicatrizam mais rapido , ganham forca mais rapido , e
resultam em uma melhor cicatrizacao .
- As incisoes em U ( peripatelar ) de Kocher e U invertido de Putti tornaram-se
obsoletas . A incisao transversa pode ser estetica porem apresenta pouca exposicao .
- Em relacao ao acesso parapatelar medial , VON LANGENBECK originalmente
descreveu a disseccao do vasto medial do tendao quadricipital com extensao distal pelo
retinaculo patelar medial e ao longo do ligamento patelar . Deve-se ter cuidado para nao
comprometer o corno anterior do menisco medial e o ligamento intermeniscal . Se
apresentar dificuldade de exposicao e deslocamento patelar lateral , devemos expandir a
incisao para o quadriceps proximalmente e superiormente , ou cuidadosamente realizar
a elevacao subperiosteal do tendao patelar ao longo da borda medial do TAT .
- INSALL modificou o acesso de separacao patelar descrito por Sir ROBERT JONES
devido ao risco de comprometimento da superficie articular .
- Quando o acesso anteromedial e realizado , visualizamos o ramo infrapatelar do nervo
safeno . Ele percorre posterior ao sartorio e perfura a fascia entre o tendao do sartorio e
o musculo gracil , onde ele aparece superficialmente no aspecto medial do joelho . Insall
acredita que a formacao do neuroma esta mais relacionada ao temperamento do paciente
do que a condicao patologica .
- O acesso subvasto : e aplicado a quase todas patologias excesso as proteses
unicompartimentais laterais . A incisao da pele e mediana , com a da fascia ao longo da
borda do vasto medial ao o septo intermuscular . Essa incisao separa o septo muscular
do vasto medial . A artrotomia e realizada pelo retinaculo lateral , deve-se ter cuidado
com o canal de Hunter
- O acesso midvastos : o vasto medial e observado e separado em toda a sua extensao e
profundidade , paralelo as fibras musculares , o tendao do quadriceps nao e incisado .
Cirurgioes advogam que esse acesso e mais facil para inverter a patela do que o
subvastus porque ele reduz a massa do vasto , alem desse acesso separar o musculo
longe do feixe neurovascular .
- Artrotomia de retencao trivetorial : comeca com a transeccao do VMO 1,5 a 2 cm
medial ao tendao quadricipital , Como o tendao quadricipital nao e incisado nesse
acesso a incisao e continuada ate a TAT . E recomendado para esse approach que o
musculo quadriceps esteja sob maxima tensao , ou seja , fletido em 90 a 100 .

- Acesso antero lateral : foi descrito por KOCHER , comeca a artrotomia 8 cm proximal
a patela , na incersao do vasto lateral , e continua distalmente ao retinaculo lateral . Esse
acesso e menos favoravel que o antero medial porque e mais dificil deslocar a patela
medialmente que lateralmente .
- O acesso parapatelar lateral e indicado para deformidades em valgo fixas ou
combinadas . Unica contraindicacao e varo Fixo . Dee-se realizar pequena osteotomia
do TAT com dobradica medial .
- Incisao transversa na linha articular lateral : BRUSER
- Incisao curvilinea U largo medial : Cave .
- O acesso postero medial e realizado com o joelho fletido 90 e se extende do tuberculo
do adutor convexamente ate a pata anserina . A disseccao se da entre o vasto medial e o
sartorio para expor a capsula posteromedial e a cabeca medial do musculo gastrocnemio
. O nervo safeno no canal de Hunter e anterior ao adutor magno e profundo ao sartorio .
O sartorio recobre o adutor e o canal de Hunter , e a retracao do sartorio expoe o
conteudo do canal de Hunter , incluindo a arteria femoral superficial e veia , nervo
safeno , e ramo motor do nervo vasto medial proximalmente .
- O acesso postero lateral : e realizada anterior ao biceps e a cabeca da fibula . a
disseccao e realizada entre o TIT e o biceps , tendo cuidado com o nervo safeno . O
plantar e cabeca lateral do gastrocnemio sao retraido posteriormente para permitir a
visualizacao da capsula posterolateral e LCL .
- Acesso posterior : a prega poplitea posterior nao deve ser incisionada
longitudinalmente posterior . As incisoes sao realizadas de proximal para distal , se
inicio lateral : biceps , obliquo na prega e desce pelo gastrocnemio ; medial semiTendineo , obliquo na prega e cabeca medial do gastrocnemio . Na fascia profunda
encontra-se a veia safena na linha media , lateral a veia safena esta o nervo cutaneo
sural medial . A fascia e incisada e o nervo e seguido ate a sua origem , o nervo tibial . A
fossa poplitea possui um aspecto de diamante - semimembranoso medial e biceps
proximalmente , e duas cabecas do gastrocnemio distalmente . A arteria poplitea e veia
correm profundo e medial ao nervo tibial . A arteria apresenta 5 ramos : as geniculares
superiores e inferiores mediais e laterais e genicular medial . Os vasos abordam o nervo
superomediamente e corre distalmente para inferolatetalmente .
- O acesso lateral ao joelho permite visualizacao over the top . Com o joelho fletido ,
incisao e feita do femur distal ate o tuberculo de Gerdy . Realiza-se intervalo entre o
TIT e o biceps . Para a visualizacao over the top , o vasto lateral e identificado e retraido
anteriormente . Liga-se a arteria genicular superolateral sobre o vasto lateral . Disseccao
subperiosteal da cabeca lateal do gastrocnemio e septum intermuscular e realizada
medialmente para a linha aspera e distalmente sobre o condilo femoral lateral e para
dentro da incisura intercondilar .
- COONSE e ADAMS originalmente descreveram a virada do quadriceps
inferiormente . O angulo de incisao no quadriceps deve ser de 45 . FURTHER
modificou a tecnica e a incisao lateral desce ate a arteria genicular infero lateral , para
que dessa forma tenhamos uma fonte vascular para a patela . Essa tecnica hoje em dia

esta em desuso devido a tecnica do " quadriceps snip " descrita por Insall que consiste
em um corte do quadriceps proximal .
- Portais artroscopicos : Superomedial - 3 a 4 cm superior a patela . Esse portal e
utilizado para o inflow e visualizacao do traking patelar . O portal medial acessorio ,e
realizado 2 a 3 cm medial ao portal antero medial , imediatamente acima do menisco . O
portal e posterior a convexidade do condilo femoral medial e permite aceso mais
posterior ao corno posterior do menisco medial . Apresenta simetria com portal lateral .
O portal transpatelar permite visualizacao dos compartimentos medial e lateral e eusado
como 3 portal em artroscopia . Os portas posteromediais e laterais sao realizados com o
joelho em 90 de flexao e posterior aos ligamentos colaterais . Deve-se realizar primeiro
uma incisao com agulha de seringa .

INSALL

EMBRIOLOGIA
-Em aproximadamente 3 semanas ( 28 ao 47 dia ) os MMII progridem de uma massa de
clulas mesenquimais para uma estrutura que essencialmente adulta em orientao,
seguindo esta ordem de desenvolvimento : condrificao de fmur e tbia e
desenvolvimento do ligamento da patela, ligamento colateral fibular , poplteo ,
ligamento colateral tibial , cruzados , meniscos , retinculo patelar , condrificao
patelar , ligamento poplteo obliquo e cpsula articular. T 11 .
- O ncleo primitivo da patela pode ser visto no embrio de 20 mm ou 7,5 semanas de
gestao . No embrio , o joelho desenvolve-se em posio de flexo de 90 , antes de
eistiremas unidades motoras que induzem o movimento. Inicialmente a patela apresenta
as facetas medial e lateral do mesmo tamanho , no entanto , quando o feto atinge o
tamanho de 192 mm ou 23 semanas de gestao a patela apresenta o aspecto semelhante
a do adulto com a faceta lateral mais proximal mais proeminente anteriormente e
apresentar mais largura transversal , sendo este desenvolvimento no est relcionado
com a patela e nem uma resposta a essa estrutura , mais sim ao mecanismo do
quadrceps . Parece que a forma da trclea determinada geneticamente , alm disso a
articulao patelo-femoral de forma geral determinada antes que ela entre em uso . No
entanto h exceo como por exemplo a formao da faceta de odd sendo esta uma
caracterstica secundaria em resposta a foras aplicadas nos primeiros anos de vida . F
1-2 .

LCA
- O ligamento intra-articular porm extra-sinovial pois involto por sinvia. Sua
origem tem aspecto horizontal com o joelho em flexo 90 graus e vertical com o joelho
em extenso. A origem tem 20 mm de comprimento com 10 mm de largura. A insero
no planalto tibial tem 10 mm de largura e 30 mm de comprimento. Ela medial a linha
sagital , e anterior a linha coronal , entre as eminncias tibiais. Apresenta 2 feixes :
pstero-lateral e ntero-medial. O feixe pstero-lateral origina-se da face posterior da
origem femoral oval e insere-se na poro lateral da insero tibial; significamente
mais forte que a poro antero-medial, com o joelho estendido , essas fibras originam-se
da parte mais inferior. A poro antero-medial tem origem mais anterior e insero mais
medial, com o joelho estendido apresenta origem mais superior. Ambos os feixes
formam um espiral entre si o que permite a rotao tibial. O aporte sanguneo origina-se
principalmente do lado femoral atravs do vaso genicular mdio que ramo da artria
popltea , e ambas artrias geniculares inferiores. T 20 / I 30 ; I 10.
- O LCA consiste de uma matriz colgena que corresponde a de seu peso seco, sendo
90% tipo I e 10% tipo III . I 34.
- Durante seu curso , suas fibras realizam rotao externa ( Van Dijk em trabalho
mostrou que a rotao das fibras do LCA apresentam rotao externa de 46 graus em
extenso, e , em 90 graus de flexo, rotao de 105 graus ) , seu comprimento em
torno de 3,8 cm e 11 mm de espessura . o principal contensor de translao anterior
respondendo por mais de 86% dessa funo , sua resistncia mxima inferior a fora
que atletas podem realizar com a musculatura em atividades rigorosas ; tem importante
relao com a propriocepo por conter mecanoreceptores e terminaes nervosas
livres. I 36 ; S 10.
- A colocao isomtrica de um ligamento definida como aquela em que a distncia
entre os pontos de insero tibial e femoral no muda mais que 1,5 mm ou 2 mm
quando o joelho fica flexionado do 0 90 graus , Sendo o ponto isomtrico para o
LCA ~5 mm pstero-superiormente ao centro da insero normal , ou no ponto de
insero das fibras dos feixes ntero-superiores . Em situaes over the top, o ponto
isomtrico encontra-se em uma incisura com 2 mm a 4 mm de profundidade , preparada
na parte pstero-superior do cndilo femoral lateral . Ainda em relao a isometria , a
insero femoral mais importante que a insero tibial . no entanto deve-se ter cuidado
para o tnel no permanecer muito anterior na tbia pois isso pode acarretar em
limitao de extenso. Deve-se lembrar que no existe um ponto isomtrico absoluto
comum a todos os joelhos , tendo cada um seu prprio ponto isomtrico . S 12 .
- Girgis dividiu esse ligamento em dois feixes : ntero-medial ( tensionado em flexo )
e pstero-lateral tensionado em extenso . Cross dividiu em tres feixes . I 540.
- A prega sinovial infrapatelar pode ser confundida, se hipertrofiada , com o LCA em
artroscopia . S 10.
- O centro instantneo de rotao P durante a flexo-extenso do joelho est sempre
localizado no ponto de cruzamento dos ligamentos cruzados e colaterais . S 38 .

- Todas as estruturas do joelho com exceo do LCA tm fixao musculotendneas. S


43.

LCP
- O ligamento cruzado posterior origina-se no cndilo femoral medial e se insere na
tbia no plano sagital. A origem no cndilo femoral mais vertical com o joelho a 90
graus e mais horizontal com a extenso. Sua origem tem formato oval com 30 mm de
comprimento e 5 mm de largura; sua insero apresenta 13 mm se dimetro e encontrase 1 cm distal da superfcie articular. Ele menos suscetvel a leso em relao ao
LCA . Seu aporte sanguneo decorre da artria genicular media e de vasos capsulares
devido a sua intima relao com a cpsula. T 20 ; I 37.
- Apresenta a mesma estrutura do LCA em relao a fibras colgenas. Seu comprimento
mdio de 3,8 cm e 13 mm de espessura. Ele apresenta uma discreta fixao ao corno
posterior do menisco lateral. Ele considerado o estabilizador primrio do joelho por
estar no centro do eixo axial de rotao ; e responde por 95% do impedimento de
translao posterior. maximamente tensionado em flexo ( feixe anterior ( anterolateral ) mais importante ) e rotao interna ; apresenta feixe pstero-medial de
menor relevncia para a estabilidade porm de maior isometria ( no h ponto
isomtrico para esse ligamento). Ao contrrio do LCA , o LCP apresenta fibras em
rotao externa de 51 graus em extenso porm quando em flexo apresentam rotao
interna de 30 graus . I 540 ; S 12 13 .
- o principal estabilizador do joelho devido a sua localizao central no eixo. A
capacidade de carga que pode suportar praticamente o dobro da do LCA . Seco do
LCP implica em deslocamento posterior da tbia que aumenta com a flexo tendo seu
pico entre 75 90 graus . Leso isolada do LCP no implica em efeito primrio em
valgo e varo ou rotao externa se estiverem ntegros o LCA e estruturas capsulaes. I
540.

LATERAL
- O ligamento colateral lateral origina-se na linha mdia do cndilo femoral lateral no
plano coronal 2,5 cm acima da linha articular e se dirige inferiormente e posteriormente
para a poro posterior da cabea da fbula. Possui aspecto tubular e no mais que 3-4
mm de dimetro e 5-7 cm de comprimento , com isso permite menor mobilidade o que
compatvel com o menor tamanho dos cndilos laterais. Seu aporte sanguneo
decorrente de artria genicular nfero e spero laterais , e artria tibial anterior
recorrente . Seu trajeto oblquo , caudal , posterior para insero na cabea da fbula .
8

Apresenta um intervalo de ~1 cm entre a cpsula que preenchido pelo tendo


poplteo ; suas fibras posteriores fundem-se com a cpsula e com isso formam o
chamado ligamento poplteo ( colateral fibular curto ) . Suas fibras acompanham a
orientao do LCP e o colateral medial a do LCA. T 20 ; S 28 - 30 .
- O LCL o principal restritor esttico ao estresse em varo , enquanto o trato iliotibial
responsvel tanto esttico quanto dinmico. I 539.
- O trato iliotibial ( TIT ) pode ser dividido em fibras distais de trs subgrupos :
anterior , intermdia , posterior . As anteriores se misturam com o retinculo lateral , as
posteriores se misturam com as expanses do bceps ate a fscia crural , e as intermdias
passa distalmente do espao articular para se inserirem no tubrculo de Gerdy.
Proximalmente ao joelho existem fortes fibras de conexo do TIT a difise femoral que
so chamadas de fibras de Kaplan. Medidas do tubrculo de Gerdy e os trs pontos de
insero femorais do TIT ( fibras oblquas-supracondilares , fibras transversas-femoro
postero-lateral , fibras curvas- do tubrculo ao fmur postero-lateral ) ,mostram que
apenas as fibras curvas apresentam isometria em toda a amplitude de movimento. A
funo principal do TIT a estabilidade esttica ( mais importante que a dinmica ). Ele
impede a abertura lateral , bloqueia a rotao interna e impede o deslocamento anterior
com o joelho em flexo de 90 graus com a tbia em rotao interna . Apresenta fibras
anteriores que se ligam a patela ( ligamento lio-patelar ) que impedem o deslocamento
medial da patela. S 30-31.
- A cabea longa do bceps tem origem na tuberosidade isquitica junto com o
semitendineo , e a cabea curta tem origem no tero mdio da linha spera femoral. O
tendo insercional do bceps dividido em trs partes : superficial ( superficial ao LCL )
, intermdia ( no nvel do LCL ) e profunda ( medial ao LCL ) . A insero superficial
faz um leque em trs direes : uma expanso anterior para a fascia e para o tubrculo
de Gerdy , uma expanso intermdia direta que se mistura as fascias fibulares , e uma
expanso posterior que se mistura as fascias dos msculos da panturrilhas. A camada
intermdia envolve o ligamento colateral lateral das partes medial e lateral e se insere na
cabea da fbula . A camada profunda divide-se em parte anterior e se insere no
tubrculo de Gerdy , e uma parte posterior que se insere na cabea da fbula
medialmente ao ligamento colateral . A cabea longa inervada pelo nervo tibial , j a
poro curta pelo nervo popliteo comum . Sua funo de ser um flexor do joelho e
contensor da extenso e rotao externa tibial. S 31 ; I 46-47
- O retinculo patelar lateral composto por dois diferentes feixes de fibras : o
retinculo obliquo superficial , e o retinculo transverso mais profundo. O obliquo
superficial corre superficialmente do TIT para a patela , j o profundo transverso ,
mais denso e possui trs subdivises: a banda epicondilar tambm conhecida com
ligamento patelofemoral que localiza-se no canto supero lateral patelar , a banda
transversa que corre do TIT para a patela no tero mdio desta ; e a banda patelotibial
que corre da patela para a parte superior da tbia. O retinculo lateral mais forte que o
medial . I 47.

CANTO PSTERO-LATERAL

- O tendo poplteo faz seu trajeto sob o ligamento colateral lateral ( abaixo do LCL ) e
se insere no fmur distal , exatamente anterior e inferior a insero do colateral ( fig. 1 ).
T 19/23

- O canto pstero-lateral estende-se do LCP at o LCL. Divide-se em 3 camadas : I


profunda : posterior ao trato lio tibial essa camada divide-se em duas lminas que
envolvem o LCL e o LFF (fabelo fibular presente em 30% da populao ) e LA ( lig
arqueado ) . O ligamento arqueado tem origem na cabea da fbula e ascende supero
medialmente para se misturar com a cpsula posterior. O ligamento fabelo fibular tem
origem na cabea da fbula e insere-se na fabela e em seguida se estende para dentro da
fscia da linha mdia e da cpsula posterior. Quando fabela esta presente como
estrutura ssea ou cartilaginosa torna-se o ligamento fabelo-fibular ( LFF - que um
condensamento de fibras entre o LCL e o ligamento arqueado que corre para a fabela
( um sesamide na cabea lateral do gastrocnmico ) e para o estilide fibular ) o
principal estabilizador pstero-lateral , j quando no est presente , o ligamento
arqueado o principal estabilizador ; II - formada pelo retinculo do quadrceps e
incompleta posteriormente, contem dois ligamentos patelofemoral ; III A mais
superficial apresenta duas partes o trato iliotibial (TIT) mais anteriormente , e a poro
do bceps mais posteriormente. Em 67% dos joelhos ambos os ligamentos LFF e
arqueado esto presentes , mas no caso de uma fabela larga , o LFF domina , e o
ligamento arqueado est ausente ( 20% ) . No entanto na ausncia da fabela , s o
ligamento arqueado est presente ( 13% ). T 22 ; I 47/ 51.
- O complexo arqueado composto por : LCL , ligamento arqueado e aponeurose do
msculo poplteo ; essas estruturas so dinamicamente reforadas pelo bceps femoral ,
poplteo e cabea lateral gastrocnmico . I 539.
- O tendo poplteo extra articular, coberto por uma membrana sinovial no lado
medial. O hiato poplteo tem ~1,3 cm de comprimento. Alm de sua funo ser de
rotador interno , desempenha papel importante na rotao automtica do joelho .
Desenvolve uma rotao interna do joelho conforme a flexo iniciada . Sua fixao ao
menisco lateral impede seu aprisionamento durante a movimentao . estabilizador
anti-varo de 0 90 graus de flexo. Estudos eletromiogrficos mostram que tambm

10

tem papel no mecanismo de piv-shift ativo . S 26. - A artria genicular lateral nfero
lateral passa entre o ligamento fabelo fibular e o ligamento arqueado. I 49.

CANTO PSTERO-MEDIAL

- Estende-se desde a parte posterior do LCM at o LCP. Warren e Marshall descrevem


trs camadas : I- superficial superpe-se as duas cabeas dos gastrocnmicos e as
estruturas do espao poplteo ; II extenso das fibras do LCM que assumem aspecto
mais oblquo sendo denominados de ligamento obliquo posterior ; III cpsula
verdadeira. T 22 .
- O msculo semimembranoso insere-se no lado pstero-medial na tbia atravs de 5
reflexes : I - borda do menisco medial ( impede o aprisionamento do menisco por
retir-lo para uma posio posterior durante a flexo ) ; II - metfise tibial medial abaixo
da insero do LCM superficial ; III- face posterior do joelho reforando o ligamento
popliteo oblquo ( Winslow ) ; IV- fscia suprajacente ao msculo poplteo ; Vdiretamente na tbia pstero-medial. o estabilizador fundamental do canto posteromedial. T 22 ; I 42 ; S 22.

MEDIAL
- O ligamento colateral medial o principal estabilizador da face medial do joelho.
Origina-se no fmur no tubrculo do adutor que situa-se 2,5 cm acima da linha
articular , cerca de 1,5 cm acima do epicndilo medial e ligeiramente posterior a linha
media coronal. Suas fibras oblquas ( semelhante a vela de barco ) ajuda ao lado medial
a rodar mais que o lado lateral em flexo e extenso. Apresenta 2 camadas : a profunda
que se origina no tubrculo do adutor , insere-se no menisco medial na margem superior
e na margem inferior esta camada se funde com superficial a medida que se insere na
difise da tbia medial cerca de 7,5 a 10 cm abaixo da interlinha articular e pata de
ganso. Seu aporte sanguneo feito por artria genicular supero-medial , vaso coronrio
e artria genicular nfero-medial. T 19
- Sua origem no epicndilo medial anteriormente ao tubrculo dos adutores e funde-se
anteriormente ao retinculo medial e posteriormente ao ligamento obliquo posterior e
cpsula postero medial. S 18.
11

- Warren e Marshal dividiram o aspecto medial do joelho em trs camadas : I


superficial corresponde a fascia que reveste o sartrio , posteriormente um tecido
gorduroso entre a I camada e II camada que contm o ST/G , e mais posteriormente as
duas cabeas do msculo gastrocnmico e estruturas da fossa popltea. J a II camada
o plano do ligamento colateral medial ( LCM ) superficial que consiste de fibras
paralelas e oblquas. As fibras paralelas originam-se no sulco do epicndilo medial e se
inserem 4,6cm distal a superfcie articular da tbia est tensionada em extenso
completa at 90 graus ( sendo mxima entre 45 90 graus de flexo ) , e a poro
oblqua origina-se do epicndilo medial e insere-se posterior a pata anserina junto com a
III camada ( sendo mnima sua representao para estabilidade ) e a cpsula. A II
camada dividida longitudinalmente em duas partes ; sendo a anterior formadora do
retinculo parapatelar , j a poro posterior formadora em suas fibras transversas do
ligamento patelofemoral medial e ligamento menisco patelar na borda inferior da patela
e corno anterior do menisco medial . A III camada formada pelo LCM profundo que
anteriormente nitidamente separado do superficial por uma bursa ( essa diviso fica
mais difcil de notar quanto mais posterior analizarmos pela fuso dessa estruturas ) e
pela cpsula. A funo do LCM impedir estresse em valgo , limitar a rotao externa e
discretamente impedir a translao anterior da tbia . I 42 43.
- Os 5 mm anteriores do LCM superficial esto tensionados em flexo , j os 2/3
posteriores esto tensionados em extenso ( figura 1 ). Essa caracterstica foi descrita
por Palmer devido a origem femoral do LCM ser do tipo ovalada . O ligamento oblquo
posterior um espessamento da cpsula posterior que firmemente aderido ao menisco
medial. Estudos biomecnicos em cadveres mostraram que a poro de fibras
paralelas do LCM superficial so as principais responsveis pela limitao de abertura
em valgo esttica. Quando o joelho est fletido , o LCM aumenta sua responsabilidade
de ser o estabilizador mais importante em pelo menos ~60% devido ao relaxamento de
outras estruturas postero-medias . I 61/537
- O LCM tem melhor ao contra mecanismos torcionais devido sua localizao ser fora
do eixo central , se compararmos com o LCA. I 540.

- A funo do LCM estabilizar o joelho contra foras em valgo em extenso e flexo ,


etambm estabilizar contra foras de rotao externa. Por isso sua competncia testada
em flexo de 20 graus e estresse em valgo e tbia rodada externamente. S 18.
- Em relao a cpsula, sua poro media a mais importante e espessa. O ligamento
capsular medial retesado em extenso e de acordo com a flexo vai relaxando at
atingir novo tensionamento com maior grau de flexo devido ao maior afastamento dos
pontos insercionais. S 19.
- O ligamento obliquo posterior tem origem no tubrculo dos adutores e tem trs braos:
central ; medial ( passa para o tendosemimembranoso ) ; lateral ( une-se ao
semimembranoso para ajudar a formar o ligamento popliteo oblquo ) . Tem ao
semelhante ao LCM , e em flexo tensionado pelo semimembranoso. Outra ao
importante propriocepo e sustentao de ao rotatria interna do msculo
semimembranoso, quando a articulao est quase em extenso . S 21 .
12

- O fator mais importante para a cicatrizao ligamentar favorvel a mobilidade


precoce ( mobilizao ). Fibroblastos produtores de colgeno revertem de um estado
anablico para um catablico sob condies de imobilizao . S 36.
- A cpsula postero-medial tem uma funo crucial para a estabilizao mrdial e
rotacional . A integridade do complexo capsular afeta diretamente o prognostico das
leses do LCM , devido a acrescentar componente rotacional as leses . T 127 .
- O estabilizador primrio da face medial do joelho o LCM superficial sendo este
responsvel por 57% da estabilidade em valgo com o joelho em 5 de flexo e por 78%
com o joelho a 25o de flexo devido ao relaxamento da cpsula . Os ligamentos
cruzados respondem por 14% da estabilidade durante toda a amplitude de movimento .
T 126.
- A cpsula pstero-medial uma restritora a abertura em valgo na extenso total e uma
restritora ao stress anterior a 90 de flexo , bloqueando a rotao externa nessa ultima
posio . Quando a cpsula postero-medial est intacta , o joelho no ir se abrir de
forma significante ao stress em valgo em exteso total apesar de uma leso grau III
no LCM . O teste da gaveta anterior com o joelho rodado externamente ( teste de
Slocum ) mostrar a excurso diminuda em comparao com a excurso com o joelho
na posio neutra em virtude do retesamento da cpsula postero-medial . Quando a
cpsula postero-medial e LCM esto rompidos , o stress em valgo ser oposto pelos
ligamentos cruzados. O LCM apresenta pouca elasticidade , estirando-se menos que
10% de seu tamanho em seguida rompendo-se . A substancia mais fraca que suas
origens sseas femoral e tibial , portanto suas fibras tendem a romper antes da avulso .
As leses no LCM ocorrem no lado femoral em 65% dos casos , 25% no lado tibial ,
10% na linha articular e em ambos os lados somente em casos raros. A insero tibial
larga e por isso mais resistente que a insero femoral com menor freqncia de
rompimento . O LCM e a cpsula postero-medial so as primeniras estruturas a romper
quando um estresse em valgo aplicado , sendo o LCA o ultimo desses trs elementos.
A cpsula postero-medial atua como um limitador secundrio ao estrese em valgo na
extenso quase completa do joelho , a medida que o joelho se flexiona , ela atua como
um limitador primrio para a rotao antero-medial .T 127-128.

POSTERIOR
- A fossa popltea limitada pelo bceps femoral lateral, semimembranoso tendes da
pata anserina medial , e distalmente pelas duas cabeas do gastrocnmicos. I 51
- O msculo grcil origina-se do tubrculo pbico e inervado pelo nervo obturador . I
51.

13

- Inclui o ligamento poplteo obliquo ( Winslow), o msculo poplteo , confluncia da


cpsula postero-medial com postero-lateral e a cpsula profunda.O ligamento poplteo
obliquo faz um trajeto supero-lateral para se iserir na cpsula atrs do cndilo femoral
lateral. T 22.
- A cpsula posterior fica retezada em extenso , e fornece estabilidade contra foras em
valgo, varo , hiperextenso e rotatria em extenso. A medida que o joelho fletido , a
cpsula torna-se frouxa e com isso entra em destaque a ao dos colaterais. S 23.
- O ligamento poplteo oblquo , fica retesado em extenso , e frouxo em flexo. Atua na
preveno da abertura medial , lateral . Embora frouxo em flexo , atua na para
estabilidade articular nessa posio , devido a ao dinamizante do msculo
semimembranoso. S 23.

FMUR
- O cndilo femoral medial maior e se projeta mais posterior e distalmente que o
lateral. J o cndilo lateral se projeta mais anteriormente que o medial, apesar de seu
menor comprimento antero-posterior total. O ngulo entre os cndilos em flexo de
aproximadamente 28 graus com divergncia ligeiramente maior lateral (fig.1 ). O sulco
do fmur apresenta ngulo aproximado de 137 graus e se articula com as facetas
patelares por toda amplitude de movimento. O cndilo femoral medial tem um ngulo
com o plano sagital de 22 graus. O sulco intercondiliano tem um teto que forma um
ngulo se ~40 graus posteriormente com o eixo da difise. T 15 ; I 06 ; S 05.

- O sulco intercondilar mais estreito distal e mais largo proximal ( 1,8 cm 2,3 cm ) e
em relao a altura mais alto na poro mdia 2,4 cm e diminui proximalmente 1,3
cme distalmente 1,8 cm. Pessoas com intercondilo estreito apresentam maior chance de
leso de LCA devido ao impingimento. I 7
- O epicndilo medial encontra-se antero inferior ao tubrculo do adutor e ponto de
origem do LCM. Em relao a tangente do cndilo femoral posterior, o eixo epicondilar
est rodado externamente no homem 3,5 graus e 1 grau na mulher. I 7
- No Rx , o sulco limitante medial aparece no tero superior do cndilo no perfil , onde
aparece como uma concavidade irregular e pode apresentar-se com radiotransparncia
discreta ; j o sulco limitante lateral aparece no tero mdio do cndilo lateral , e devido
ao tamanho menor do menisco lateral , aprece como identao relativamente constante.
O sulco limitante insatisfatoriamente marcado em cerca de 10% da populao adulta e
ainda no esta presente nas crianas e adolescentes . especialmente proeminente em
pessoas com insuficincia de LCA ou LCP , o que pemite angulao abrupta do joelho
em hiperextenso . S 41.
- O teto da incisura intecondilar aparece como linha densa ( linha de Blumensaat ) que
forma um ngulo com o eixo da difise femoral de 40 graus . S 41.

14

- A cartilagem que cobre a trclea apresenta espessura de 2 a 3 mm . tambm mais


fina sobre a face medial que a lateral . F 8
- A faceta lateral da troclea apresenta-se como barreira ao deslocamento lateral da
patela de 15 de flexo at a extenso completa . Lateralmente , a borda supra troclear
melhor definida pela crista antero lateral da metfise , a qual corre para a borda superior
e lateral da trclea . Nessa juno h geralmente um tubrculo para a insero da
cpsula .
- A bordacartilaginosa do cndilo medial mais convexa que a borda lateral que temina
tenuamente . A superfcie articular dos cndilos so marcadas por uma ranhura que
corresponde a impresso meniscal em extenso completa . F 9 .

TBIA
- O cndilo medial mais cncavo e mais longo no plano antero-posterior que o
lateral ; o cndilo lateral mais achatado ou at mais convexo que medial. As
superfcies do planalto equiparam-se a do fmur , onde o lado medial tambm maior.
Apresentam inclinao posterior de 10 graus. O planalto tibial encontra-se
posteriorizado em relao ao eixo da difise tibial . A borda posterior do planalto medial
apresenta um ngulo agudo , j a borda posterior lateral apresenta-se de aspecto mais
arredondado. T 15 ; I 7 ; S 05.
- A partir de uma flexo mxima para extenso, a tbia move-se por uma distancia maior
sobre o lado medial que o lateral , isso leva a rotao externa da tbia abaixo do fmur; o
tubrculo tibial rode externamente e trava a articulao em extenso total. T 18
- No RX AP de joelho a espinha medial projeta-se mais superiormente que a lateral (80
% ) , e no RX de perfil , a eminncia medial anterior a lateral .Os tubrculos no
servem de insero para o LCA. Um terceiro tubrculo de proeminncia varivel
aparece na fossa intercondilar anterior em 6% dos joelhos . I 7 ; S 41-42.
- O tubrculo de Gerdy encontra-se 2-3 cm lateral a TAT e e ponto de insero to TIT. I
7.
- Hipoplasia ou at aplasia das eminncias tibiais podem ser indcios de mal formao
congnita intra-articular . S 43.
-

FBULA
- A cabea da fbula apresenta um estilide posterior que serve de insero para LCL,
bceps, lig arqueado , lig fabelofibular. A articulao fibulotibial proximal revestida

15

de membrana sinovial e possui um ligamento capsular que tensionado por ligamentos


antero posterior, em contraste com a sindesmose distal. I 11
- A artria tibial anterior passa para o compartimento anterior por um abertura na
membrana interossea 2 dedos abaixo da junta tibiofibular proximal. O nervo fibular
comum cruza no nvel do colo da fbula. I 11

PATELA
- A patela apresenta 7 facetas , 4 mediais ( incluindo a faca de Odd- na extremidade
medial ) e 3 laterais. As facetas mediais so mais convexas que as superfcies laterais , e
cada uma menor que a lateral. As facetas laterais so mais cncavas e maiores. A
faceta de Odd se articula em flexo mxima. So classificadas em 6 formaes
morfolgicas , sendo as tipo I e II mais estveis ( fig. 1 ) . A espessura de cartilagem
da ordem de 6,5 mm e a relao de condromalcia vista em artroscopia e dor em
adolescente e adulto jovem no muito clara. Sua rea de maior contato encontra-se a
45 graus de flexo ( rea central ). T 15 , I 3/6.
- A patela tende a se movimentar em desvio lateral do sulco femoral em extenso plena
e centralizar-se sobre o fmur com 30 graus de flexo. T 18
- Os ligamentos patelo-femorais origina-se dos lados medial e lateral e se inserem no
retinculo . No lado lateral fazem parte da segunda camada. T 25
- As fibras do reto femoral e vasto intermdio inserem-se no plo superior da patela
perpendicularmente , enquanto as fibras do vasto medial e lateral inserem-se
obliquamente 55 graus ( entre 28- 70 graus ) e 14 graus ( entre 6 45 graus ). O tendo
quadricipital trilaminar : anterior reto femoral ; intermdio vasto medial e lateral ;
profundo vasto intermdio. O vasto medial apresenta alterao das suas fibras em
relao a angulao proximal de 17 graus com a difise femoral , e suas fibras distais
VMO com angulao de ~50 graus . Nas mulheres a parte mais distal do vasto lateral
insere-se na margem supero-lateral da patela enquanto que nos homens , a insero se
distribui de maneira mais uniforme pela patela. Atrofia do vasto medial pode ser indcio
de leso crnica de LCA e menisco . As contraes dos vastos aumentam a presso
intra articular femoro-patelar auxiliando de certa forma na nutrio cartilaginosa patelar
massagem da cartilagem , por outro lado desequilbrio dessa musculatura pode levar
a sobrecarga e com isso a leso cartilaginosa . I 38 ; S 06-07.
- O ngulo Q sempre em valgo , e na mulher de ~17 graus e no homem de ~14
graus. Esse ngulo acentuado pela rotao interna do fmur . A principal ao do
quadrceps a desacelerao da flexo do joelho na fase de balano inicial da marcha ,
ficando a ao de extenso do joelho e flexo do quadril secundarias. I 40.
- As superfcies posteriores da patela costumam ser portadoras de uma identao
( depresso de Haglund ) interpretada variavelmente com seu significado patolgico . S
43.

16

- De acordo com Scapinelli , existe um circulo anterior a patela com 9 12 artrias que
chegam pelo plo inferior patelar e correm proximalmente na superfcie anterior do osso
numa srie de estrias e penetram no tero mdio e anterior . I 58.
- Na parte superior a artria genicular spero-lateral passa atravs da insero do septo
intermuscular lateral e envia o ramo para a parte spero-lateral da patela . Esse ramo se
anastomosa com o ramo da artria genicular spero-medial na parte anterior do
quadrceps . Na borda inferior , a artria genicular nfero-medial emite ramos para a
borda medial patelar e para a parte lateral onde se anastomosam com os ramos da arteri
genicular nfero-lateral . O ramo anterior recorrente da arteria tibiall anterior recorrente
se aproxima da borda nfero-latreral . Alem disso temos o coxim gorduroso retro patelar
como fonte de vascularizao para a patela . Esse sistema anastomosa-se e forma o
crculo patelar . Fica , pois , evidente que a articulao patelofemoral suprida , em
ambos os seus lados , por seis vasos provenientes da mesma origem , que se
anastomosam em dois nveis um superficial e outro profundo . As duas principais vias
de drenagem venosa so a veia popltea e a veia safena interna . F 17 18 .
- As bordas perifricas da patela formam um triangulo valgo , levemente mais alto que
largo , com o pice apontando distalmente .Vallois encontrou um ndice patelar [ I =
( largura x 100/comprimento ) ] , que quase sempre excede 100 . Ainda que a altura e
largura sejam notadamente constantes , a espessura varivel entre 2 e 3 cm quando
medido no plano equatorial entre o sulco mediano e a superfcie da cortical . Essa
medida que atinge mdia de 25 mm sem contar a cartilagem articular , aqual tambm
atinge medida mxima neste nvel . Grelsamer encontrou 3 diferentes tipos de patela ao
se analizar a relao comprimento/superfcie articular sendo um dos tipos a patela de
Cyrano com a poro no articular da patela relativamente longa . F 2-3.
- A poro inferior que no representa superfcie articular , representa 25 % da aaltura
patelar , sendo os 75 % restantes representando a suprficie articular posterior . O plo
inferior da patela apresenta orifcios onde vasos sanguneos passam atravs do coxim
gorduroso infrapatelar densamente aderido . A cartilagem articular , cuja espessura de
~ 4 a 5 mm na sua poro central , e a mais espessa do corpo . A superfcie medial
apresenta uma crista secundaria que a separa da faceta de odd ( singular ) , essa crista
menor quea crista mediana e no pode ser vista no Rx axial devido a sua formacao ser
cartilaginosa , ela apresenta-se obliqua longitudinalmente ficando mais perto
proximalmente da crista medial que distalmente . Essa crista conforma-se com a borda
lateral do cndilo medial em flexo completa . As facetas medial e lateral apresentam
cristas transverais que separam as facetas superiores e inferiores da media. F 3 6 .
- A borda medial mais espessa que a borda lateral , sendo essas bordas as inseres
da sinovia , cpsula articular ,retinaculo patelo femoral , e expanso do quadrceps . A
borda lateral recebe o retinculo lateral que apresenta duas camadas : superficial
( obliquo lateral refle-se anteriormente na patela e funde-se com a expanso , enquanto
que o retinculo profundo transverso insere-se diretamente na patela lateral . A
densidade do osso subcondral mxima na faceta superior F 6 .
- Quando em extenso completa e com o quadrceps contrado , a patela articula-se com
o coxil gorduroso supra troclear do fmur , quando em flexo completa , com a parte
dos cndilos femorais que se articulam com a tibia em extenso . F 8 .

17

- Patel descreveu trs plicas ou pregas : a infrapatelar ( ou ligamento mucoso ) , a


patelar mediana ( ou prateleira ) que na maioria das vezes prende-se debaixo pa patela
medial , e a supra patelar . F 10 .
- O coxim gorduroso infra patelar recoberto pela camada sinovial que por sua vez
cobre a poro extra articulr da patela posterior . O ligamentum mucosum pode formar
um vu e separar as superfcies medial e lateral do planalto tibial . Em extenso
completa com o tendo patelar sobre tenso , o coxim gorduroso incha anteriormente
medial e lateralmente , dando a impresso de dois coxins , esta impresso se acentua se
o paciente apresentar patela alta e joelho em recurvatum pois essa alteracoes reduzem o
espao do coxim gorduroso . F 11 .
- Estabilizadores passivos : Inferiormente temos o tendo patelar - ele apresenta
espessura de ~ 03 cm emsua insero no plo inferior da patela , e 2,5 cm de largura em
sua insero tibial . Tem aproximadamente 5 a 6 cm de comprimento e 7 mm e
espessura
.
Lateralmente temos o retinculo sendo dividido em superficial e profundo . O
superficial obliquo bastante fino e corre superficialmente desde o trato iliotibial . O
profundo transverso bem mais denso e se compe de 3 bandas : a poro da banda
epicndilopatelar tambm conhecido como ligamento patelo femoral , a poro mediana
do retinacuo transverso profundo cursa diretamente desde o TIT para a patela e
apresenta uma ligao densamente fibrosa com aquela . E outra banda a patelo tibial
que proporciona algum apoio distal inferior para a patela lateral , jchamado este de
ligamento meniscopatelar. Durante a flexo esse trato lateral tracionado
posteriormente criando uma forca de deslocamento lateral da patela que contida pelos
estabilizadores mediais .
Medialmente temos um condensamento capsular que forma uma camada fibrosa que se
insere nos dois teros superiores da patela na borda medial . Esse ligamento
patelofemoral medial liga a patela ao epicndilo medial e passivamente limita a excurs
o lateral da patela , inferiormente o ligamento menisco patelar medial insere-se no tero
inferior da borda patelar medial e no parte anterior do menisco medial .
Na
parte superior temos o tendo quadricipital . F 12 14 .
- Em relao aos estabilizadores ativos , temos os quatro elementos quadricipitais . O
vasto intermdio insere-se na borda superior da patela atraaves de um tendo largo e
fino posteriormente aos outros vastos , porem anterior a cpsula . H alguma evidencia
que o reto femoral iinicie a extenso do joelho e que a contribuio do vasto medial e
lateral torna-se importante somente na ultima fase de extenso do joelho . No estudo de
Hllisey , ficou evidente a existncia de fibras obliquas do vasto lateral separadas das
fibras principais por uma camada de gordura . Esse grupo muscular interdigita-se com o
septo intermuscular lateral antes de inserir-se na patela . Essa fibras so importantes
porque tracionam o puxo lateral direto sobre o mecanismo extensor , por estarem
interdigitadas com o septo intermuscular . Alem disso ele pode ser liberado no
procedimento de release lateral , sem desinserir o tendo principal do vasto lateral . F
16 .
- Talvez a funo mais importante da patela seja a facilitao da extenso do joelho ,
aumentando a distancia do aparelho extensor do , em relao ao eixo de extenso e
flexo do joelho . No decorrer de todas as etapas da extenso do joelho , a patela
aumenta a forca de extenso do joelho em 50% . Outras funes so colimar o

18

direcionamento das fibras do tendo quadricipital , protege a cartilagem condilar e


troclear , e controla a tenso capsular . sabido que tendes so capazes de suportar
cargas de tenses , porem no so resistentes a situaes de frico ou compresso , e a
patela protege o tendo quadricipital dessa frico . A patela comea a escorregar para
a superfcie articular da trclea a 10 de flexo do joelho . Na patela alta , necessrio
uma flexo maior para permitir um encaixe estvel na troclea . No alinhamento normal ,
a rea de contato mediolateral apresenta uma proporo de 1,6 : 1,0 com a mesma
media de presso em ambas as facetas . As zonas de contato alcanam a borda patelar
proximal a 90 de flexo , com a rea de contato aumentando a medida que as zonas de
contato movem-se proximalmente e a flexo do joelho continua . Assim os primeiros
90 de flexo , virtualmente a totalidade de cartilagem articular patelar , excesao feita
para a faceta singular ( odd facet ) , posta em contato com a cartilagem articular
femoral , quando suportando o peso de uma dada carga . A faceta de odd inteira engajase na borda lateral do cndilo medial . Esta rea do cndilo medial entra em contato
com a espinha medial da tbia , em toda sua extenso , e tambm o clssico lugar da
osteocondrite dissecante . A densidade mxima de osso subcondral encontra-se na faceta
lateral proximal . Em extenso completa a patela articula-se com o coxim gorduroso
supra patelar . Durante os primeiros 20 de flexo , a tbia sofre uma rotao para trs .
Isso faz decrescer significamente o ngulo Q e tambm o vetor lateral . A patela
puxada para a trclea e o primeiro contato feito com o joelho a 10 de flexo . A patela
entra na trclea a partir de uma posio levemente lateral . Dos 20 aos 30 de flexo , a
patela torna-se mais proeminente , a medida que afastada do eixo de rotao do joelho
pela proeminencia da troclea femoral . Alm dos 30 , a patela comea a acomodar-se
dentro do aprofundamento da ranhura troclear . Instabilidade depois de 30 pouco
comum , e muitos problemas causadores de dor patelofemoral so associados com uma
trao patelar anormal , nos primeiros 30 de flexo do joelho . Do mesmo modo , se o
alinhamento patelar esttico estiver excessivamente inclinado para a lateral , a flexo do
joelho , a flexo do joelho causar movimento posterior do TIT e o retinculo lateral
experimentar tenso anormalmente elevada , enquanto a patela mergulha dentro da
troclea , por trao retinacular medial . F 21 32.

MENISCOS

- Dois ligamentos podem estar presentes para estabilizar o corno posterior do menisco
lateral : Humphrey ( anterior ao LCP ) e Wrisberg ( posterior ao LCP ) , ambos se
inserindo no cndilo medial . Pelo menos um est presente em 70% das pessoas. O
ligamento de Wrisberg mais comumente achado, e ambos os ligamentos juntos no
comum de ver. T 25 / I 24.
-Meniscos so formados por 75% de colgeno e 8% - 13% de protenas no colagenas.
Apesar de o menisco ser contitudo de 4 tipos de colgeno , o predominante em 90% o
tipo I. Suas fibras radiais so paralelas a superfcie do plat e so resistentes a foras de
ruptura longitudinal. Fibras elsticas que correspondem a 0,6% do peso seco do menisco
so responsveis pela complacncia meniscal. Eles recobrem 2/3 da superfcie do plat
tibial. Os meniscos so responsveis por sustentar 45% do peso corporal , novendo-se
anteriormente durante a extenso e posteriormente em flexo. I 15 ; S 17
19

- O corno posterior do menisco medial mais largo que o anterior , ao contrrio do


menisco lateral onde a proporo mantida ( corte sagital RNM ) . Sua leso pode ser
classificada de I a III. Tipo I quando a leso no atinge nem a superfcie superior nem
a inferior ; II tem configurao linear sem tambm atingir as superfcies; j as tipo III
atingem as superfcies superiores e/ou inferiores. As leses so do tipo : horizontal ,
vertical , ala de balde , radial e degenerativa ( fig 1 ). Os cornos anteriores dos
meniscos possuem uma vascularizao mais copiosa que a poro media . I 18 ; S 14
.
- MENISCO MEDIAL : largura aproximada de 3.5cm mais espesso posterior que
anterior , firmemente inserido posteriormente logo anterior ao LCP, e sua insero
anterior mais irregular geralmente 7mm anterior a insero do LCA, apresenta o
ligamento intermeniscal anterior que une o menisco medial ao lateral. O menisco lateral
fixo a tbia pelo ligamento coronrio. I 21
- MENISCO LATERAL : tem aspecto mais arredondado se formos comparar com o
aspecto em C do medial , seu corno anterior fixo anterior ao tubrculo tibial lateral e
adjacente ao LCA , j o corno posterior fixo posterior ao tubrculo lateral tibial e
anterior ao corno posterior do menisco medial. Ao contrrio do medial, o lateral no
apresenta forte fixao ao ligamento colateral, sendo posterolateralmete unido ao tendo
poplteo em sua poro superior, por isso o menisco lateral tem maior mobilidade e
pode se mover at 1cm . O menisco lateral em seu corno posterior e unido a algumas
fibras do LCP , e em uma situao de meniscectomia para menisco discide deve-se
preservar essas fibras. Os doid cornos anteriores so interligados pelo ligamento
transverso do joelho. I 21 ; S 17
- LIGAMENTO MENISCOFEMORAL : So ligamentos que unem o corno anterior dos
meniscos lateral e medial ao sulco intercondilar anteriormente ao LCA. Em 15% das
pessoas esto ambos presentes , e 25% apenas um est presente. O ligamento
meniscofemoral anterior fica retesado em flexo ; j o ligamento meniscofemoral
posterior fica retesado em extenso . Ambos os ligamentos se retesam com a rotao
interna . I 24.

CARTILAGEM ARTICULAR
- Cartilagem um tecido conjuntivo composto por proteoglicana hidratada em matriz de
fibras colgenas. Proteoglicanas so um complexo glicoproteico com um ncleo de
protena central com cadeias de glicosaminoglicanas atadas a protena central. I 12
- A densidade dos condrocitos maior prximo do osso subcondral do que em relao
a superfcie articular. Cartilagem uma estrutura avascular , por isso sua superfcie
nutrida pelo lquido sinovial e sua poro profunda nutrida por vasos de osso
subcondral. Sua leso clasificada por Outerbridge. I 12

20

CAVIDADE SINOVIAL
- Tecido translcido rosa. Apresenta dois tipos celulares : macroctico e outro com
funo de sntese. No limite superior da bolsa patelar , existe um msculo genus
articularis que se origina do fmur e impede que a bolsa se invagine para a patela. A
prega sinovial ocorre quase frequentemente na bolsa suprapatelar.. J a plica um
resqucio do septo sinovial que normalmente absorvido durante a fase embrionria;
sendo as 3 plicas mais comuns as supra patelares, mdio patelares e a infra patelar
( ligamento mucoso). A bursa popltea tem uma peculiaridade pois comunica-se com a
cavidade articular , com isso em procedimentos como infiltrao de joelho pode ocorrer
distenso desta estrutura e resultar em um cisto de Baker. I 27
- O movimento de flexo extenso do joelho funciona como uma bomba de sinvia
para o liquido sinovial . S 40.

PROPRIOCEPO
- Receptores chamados de propriceptores contituem um rgo sensitivo interno
perifrico da articulao em questo. So classificados em : receptores livres ( no
mielinizados ) e receptores de corpscilos ( Ruffini , Vater-Pacini, Meissner ,
Krause ,Merkel ) ; podendo tambm serem classificados de acordo com sua funo :
mecano ou quimio receptores , para dor , termo ou osmo receptores . S 31.
- No LCA alem de fibras nervosas de terminao nica , identificara terminaes de
Ruffini, Golgi e Pacini . A maior densidade de terminaes encontra-se nas extremdades
proximais e distais do ligamento . Foi demonstrada um arco reflexo entre o LCA e
musculatura squio crural . A ruptura irreversvel desse arco reflexo , conhecido com
reflexo do LCA, por ruptura do LCA , provavelmente a razo para os resultados
frequentemente insatisfatrios das recontrues do LCA. A ruptura do LCA no leva
apenas a instabilidade articular , mas tambm a perda irreversvel dor receptores de
propriocepo ., sendo essa no passvel de coreo cirurgica. Como o acmulo de
receptores se d nas extremidades , teoricamente melhor preservar ao mximo essas
estruturas em recontrues. S 32-33.
- No LCM , constatou-se que os receptores na origem femoral lesionados determinam
contrao do semimembranoso, sartro e vasto medial . Esse arco reflexo
multisinptico . Quando esses receptores se estiram, msculos sinrgicos se contraem
para evitar sua leso . Uma leso de primeiro ou segundo grau nesse ligamento, perto da
insero , leva auma excitao mantida desses receptores, e com isso um aumento das

21

contraes dos msculos correspondentes , cuja manifestao uma dor a extenso . S


33.
- Nos meniscos , as fibras de terminaes nervosas so mais numerosas no tero basal
dos meniscos , enquanto receptores corpusculares ( Golgi , Rufffini e Pacini ) so mais
abundantes nos cornos anteriores e posteriores . S 33 .

BIOMECNICA
- A geometria anatmica das estruturas do joelho , permte movimentao livre de 6
graus em todos os planos de movimentos ( antero-posterior , mdio-lateral , superoinferior ) e rotao nos trs planos. Em extenso completa , ambos os ligamentos
cruzados e colaterais esto tensionados e o corno anterior de ambos os meniscos esto
snugly held entre os cndilos femorais e a tbia. Quando o joelho comea a fletir, o
joelho destrava e ocorre a rotao do fmur sobre a tbia que de acorco com Last ,
ocorre devido a contrao do msculo poplteo . O cndilo medial permanece esttico
com a flexo , sendo o predomnio do movimento do cndilo lateral ; o cndilo lateral
atinge a extenso completa primeiro que o cndilo medial ( mecanismo de parafuso o
termo descrito para o movimento de rotao do fmur durante a flexo-extenso ) ( figura
1 ). O LCM apresenta-se em tensionamento em extenso , porm algumas fibras esto
em tensionamento em flexo , o que no ocorre com o LCL que s tensiona-se em
extenso. Lembrar que o LCM superficial o principal estabilzador medial. A maior
abertura medial obtemos co o joelho a 45 graus de flexo . As fibras superficiais do
LCM esto mais relacionadas a restrio de rotao externa do que com a abertura em
valgo , e as fibras profundas j esto mais relacionadas com a abertura em valgo do que
com a rotao . Kaplan demonstrou por ENMG que contraes do msculo tendo da
fscia lata e glteo mximo no so transmitidas para a tbia , por isso no representam
tendes . Com a flexo o TIT relaxa e a 30 graus de flexo o bceps passa a ser um
estabilizador importante. A adeso so tendo poplteo ao menisco lateral impede que
este se aprisione durante a flexo. A banda antero medial do LCA o principal
contensor do deslocamento anterior quando o joelho encontra-se fletido .O LCA
restritor de hiperextenso e rotao interna e externa , j o LCP restritor de
intabilidade posterior com o joelho fletido mas contra hiperextenso , contanto que o
LCA esteja intacto. I 61-62.

- Foi observado que em flexo o LCA potente restritor de rotao externa e pouco
restritor de rotao interna ; j em extenso , o LCA potente restritor de rotao
externa e mais fraco ainda restritor de rotao interna , segundo estudos de Girgis. I 64
- O LCA o principal resritor de anteriorizao tibial em toda a flexo , e tem seu alge
em 30 graus de flexo. J o LCP em 90 graus apresenta uma importante funo de
restritor de rotao externa . T 42-43.

22

ARTROPLASTIA I *

JOELHOS TOTAIS PRIMARIOS


- A cirurgia deve ser considerada somente apos uma tentativa adequada de tratamento
conservador incluindo fisioterapia , AINES , modificacao da atividade diaria .
- Quando ha deformidade em ambos os joelhos a cirurgia em um tempo so pode ser
considerada em pacientes jovens , pois este grupo apresenta menor risco de sindrome de
embolia gordurosa e sao mais capazes de reabilitacao .
- As contra-indicacoes sao infeccao ativa ou latente , e as relativas sao Charcot ,
cobertura deficiente de pele , ancilose de uma articulacao em boa posicao , falta de
controle muscular , incapacidade de cooperar no periodo pos operatorio .
- No corte tibial nenhuma consideracao especifica sera necessaria se a perda ossea
maxima nao for maior que 15 mm em relacao a altura do plato normal .
- A radiografia de perfil e importante para verificar a existencia de patela baixa no pre
operatiorio . - As osteotomias tibial e femoral sao independentes uma das outras sendo
que qualquer uma pode ser feita primeiro .
- Para o corte tibial podemos usar o guia intramedular . Uma das chaves para essa
tecnica e escolher acuradamente o orificio de entrada do canal intra medular . Isso e
mais bem feito estendendo-se uma linha imaginaria da diafise da tibia acima e saindo do
canal medular . O local de entrada sera usualmente imediatamente lateral a insercao do
ligamento cruzado anterior ( entre o corno anterior do menisco lateral e a insercao do
ligamento cruzado anterior .- O orificio da furadeira e ligeiramente maior que o
tamanho da haste intramedular , para permitir a despressurizacao do canal intramedular .
- O guia deve realizar o corte em posicao transversal ao eixo longo da tibia .
- Em relacao a osteotomia do femur distal , ,a quantidade de osso a ser ressecada deve
ser equivalente aquela que ira ser substituida pela espessura da protese medida desde o
condilo lateral , e que em geral e de 8 a 12 mm . O autor constata que a profundidade
do corte deve ser no nivel da entrada da haste intra medular para o guia ( ponto de
entrada na troclea ) . O autor gosta de ver a configuraca de um 8 na superficie de corte .
Se eu vir dois ovais , o corte esta demasiadamente distal , ja se for visto a superficie
toda de osso contiguo , o corte esta demasiadamente proximal .

23

- Em relacao ao corte condilar femoral anterior e posterior , sao importantes para a


protese funcionar com sucesso , porque eles determinam tamanho e rotacao . A
osteotomia do flange patelar deve continuar ao longo da linha da cortical femoral
anterior . Ela nao deve ser demasiadamente alta , retesando o retinaculo e impedindo
flexao ou levando a subluxacao , e nao deve ser demasiadamente baixa , incisando o
femur e criando um aumentador de esforco potencial para uma fratura . Os cortes dos
condilo femorais posteriores serao as guias usadas para estabelecer a rotacao do
componente femoral . E importante que a rotacao seja julgada acuradamente para
prevenir rotacao interna da protese , o que pode levar a posicao lateral a patela e
potencial de luxacao .
- Ha agora 4 tecnicas para julgar a rotacao : 3 medidos de rotacao externa ; tecnica de
tensao ( spreders ) para obter um espaco de flexao retangular ; o eixo transepicondilar ;
linha de Whiteside ( linha perpendicular ao eixo da troclea )
- Estima-se que 2 a 3 mm de condilo medial sao ressecados a mais que o lateral na
rotacao externa .
- O autor verifica o gap de flexao apos a colocacao da caixa de rotacao com spreaders e
assim tem uma avaliacao mais fidedigna da equalizacao .
- Apenas dois ou tres milimetros separam os tamanhos da maioria dos componentes o
que pode ser preenchido com cimento . Sempre escolher um tamanho menor para evitar
curso alto do flange patelar e retesamento excessivo em flexao .
- Se pouparmos o LCP ressecar mais osso dos condilos posteriores e aumentar a
espessura do osso na osteotomia posterior afrouxara este ligamento . E contra posicao ,
ao removermos muito pouco osso , o LCP pode se tornar demasiadamente apertado e
precisar ser recuado ou balanceado . Pela substituicao do ligamento , evita-se este
problema .
- Depois que o tamanho femoral foi determinado e a linha indica o nivel da cortical
femoral anterior , coloco o bloco de corte distal femoral de tamanho apropriado sobre o
femur distal . Um condilo e fixado com um pino e entao e rodado para a posicao ideal
de rotacao para um gap de flexao retangular .
- Na osteotomia patelar e importante remover o enchimeto de gordura e sinovial no polo
superior da patela porque isso pode predispor a " sindrome do impacto " isto e , quando
a sinovial residual se hipertrofia e e apreendida na fossa intercondilar da protese . A
maioria das patelas tem 25 mm de espessura , e a maioria dos botoes patelares
apresentam 10 mm de espessura . Portanto 15 mm de patela devem permanecer . Uma
patela que e cortada demasiadamente grossa retesa o retinacolo e contribui para a
subluxacao patelar . Ja se realizarmos um corte sobre uma patela demasiadamente fina
esta sujeito a risco maior de quebra . O corte a mao livre e feito em duas fases : uma
corta-se a crista mediana e outro ajusta a espessura . A osteotomia deve ser paralela e 1
mm acima do nivel da insercao do tendao quadricipital .
- O autor observou que a tecnica de substituicao do LCO da melhor resultado .
Na colocacao da protese deve-se tomar cuidado para a caixa intercondilar seja de
tamanho adequado e colocada verticalmente orientada para prevenir a divisao dos
condilos ao inserir o condilo femoral da protese .

24

- Em relacao ao equilibrio de partes moles , devemos comecao com a retirada de


osteofitos ate o nivel anatomico . A localizacao mais dificil para remover osteofitos sao
os condilos posteriores . O rebordo interno do menisco medial e aparado , deixando a
margem para proteger o ligamento colateral .
- Se ocorre varo severo em pre operatorio , pode-se aceitar alguns milimetros de
aberturta lateral contanto que se tenha um alinhamento em valgo correto e um LCM
firme , e o joelho esteja trilhando bem e apreca seguro em extensao .
- Se houver uma deformidade em valgo no pre operatorio e tiver havido algum
estiramento do LCM , nao aceitarei qualquer frouxidao medial ( opiniao do autor ) e
liberarei as estruturas retesadas lateralmente para obtensao da tensao medial .
- Se o componente tibial estiver rodado internamente e a TAT estiver externa a porcao
media deste componente , havera uma tendencia a instabilidade patelar . Portanto e
imperativo rodar externamente o componente tibial de tal modo que a sua porcao media
se situe diretamente sob o tendao patelar . uma diretriz geral e fazer o centro da bandeja
tibial alinhar-se sobre o terco medial da TAT . O erro mais comum em obter-se rotacao
externa adequada do componente tibial e pouca exposicao no canto lateral posterior do
joelho . Neste canto , o condilo femoral empurra contra a bandeja tibial , dirigindo-a
para a rotacao interna e criando esse erro .
- Se a rotacao do componente for apropriada , teremos um trecking rigirosamente na
troclea . No entanto se tivermos um retinaculo retesado teremos inclinacao e ocorrera
subluxacao . Entao o autor realiza o release lateral tracionando anterior a patela e
comeca de distal para proximal .
- Complicacoes : desalinhamento , ma rotacao ( associacao de 50% de inssucesso
devido a patela ) o condilofemoral medial posterior fica mais abaixo da linha
epicondilar que o condilo lateral e mais desse condilo precisa ser ressecao para manter o
gap de flexao ; afrouxamento por fixacao inadequada ; avulsao do tendao patelar
( cuidado com afastadores de Homan ) a rotacao externa da tibia reduz a tensao no sobre
o tendao patelar e a tendencia a avulsao ; cicatrizacao de ferida .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DICAS E PEROLAS DA ATJ PRIMARIA
- O eixo anatomico femoral e 6 lateral ao eixo mecanico . Observar se existe
deformidade diafisaria no femur e na tibia para a colocacao dos guias intramedulares . O
corte femoral distal e feito em media em 6 de valgo para tornar-se perpendicular ao
eixo mecanico do femur .
- Ao fazer a incisao profunda distalmente na capsula medial e para dentro da tibia
proxmal , 5 mm de periosteo sao retidos medialmente a TAT . Isto permite que uma
porcao de tecidos moles seja retida para o fechamento adequado pos operatoriamente ,
vedando o segmento distal do LCM onde um vazamento sinovial persistente usualmente
se observa .

25

- Se uma deformidade em valgo exigir liberacao do ligamento colateral lateral e do


tendao popliteo , estes podem ser elevados do epicondilo do femur da mesma maneira
que para o LCM da tibia . Se elevado de uma maneira subperiostica , ele retomara uma
posicao adequada no plano medio-sagital depois de completada a ATJ . Se o tendao
patelar estiver em risco de avulsao da tibia , um clampe de Webber /AO pode ser usado .
- Para evitar embolia gordurosa , deve-se evacuar todo o sangue e gordura do canal
intramedular por meio de um sistema de irrigacao destinado a esvaziar por meio de agua
.
- E importante manter a rotacao externa adequada para dois propositos : trilhamento
patelar adequado e espaco de flexao adequado - igual medial e lateral .
- Em pacientes com deformidade em valgo e perda de condilo femoral lateral posterior ,
isto pode ser combinado com um sistema de referenciacao adicional usando o mesmo
clampe de Webber/ AO .
- O uso do clampe de Webber pode ser feito para avaliar o eixo epicondilar .
- Quaisquer osteofitos posteriores presentes no femur interferirao com a extensao
completa pos operatoriamente , por isso devemos retira-los e para isso podemos usar o
guia intramedular para elevar o femur e com uma cureta a 90 podemos retira-los .
Osteofitos dos condilos medial e lateral tambem devem ser retirados para evitar a tensao
excessiva sobre o LCM ou o LCL .
- Se o cirurgiao estiver usando cimento , todo o osso subcondral esclerotico deve ser
perfurado com uma broca de ponta fina para permitir penetracao do cimento . Isso e
particularmente importante na patela .
- Para evitar qualquer perda de cimento para a parte posterior do joelho , nenhum
cimento deve ser aplicado diretamente nos condilos posteriores , o cimento deve em vez
disso , ser acrescentado aos condilos posteriores do componente ( sapata ) . Se entao
comecarmos com os condilos posteriores do componente diretamente em contato com
os condilos posteriores do femur , todo o excesso de cimento sera varrido para a frente e
ser facilmente removido antes de endurecer .
- Se a patela tiver mais de 25 mm de espessura , pode-se remover a superficie articular
ate uma profundidade de 15 mm com um componente de 10 mm . Se formos forcados a
deixar uma patela com menos de 15 mm resultara em um aumento do esforco ossea
anteriormente . Uma preocupacao pode ser necessaria para a patela muito fina vista na
artrite reumatoide , e se a espessura ossea for menos de 10 mm , a ressuperficializacao
nao estara indicada . A espessura global da patela nao deve exceder a espessura inicial
original .
- A literatura sugere que ha pouco valor acrescentado pelo uso de um dreno , mas se
usado , nao deve permanecer por mais de 24 hs , para evitar infeccao ascendente . O
tubo de aspiracao deve ser levado atras do vasto lateral de uma maneira obliqua .
- O paciente deve aproximar-se de uma flexao de 90 com uma elevacao da perna reta
adequada pelo terceiro dia de PO .

26

- Modalidades adicionais como unidade de estimulacao nervosa eletrica trancutanea ou


almofadas de resfriamento continuo nao se comprovaram efetivas para melhorar o
resultado funcional e diminuir o uso de medicacao para dor durante a hospitalizacao .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DEFORMIDADE FIXA EM VARO OU VALGO
- Com uma deformidade angular fixa , um ligamento estara encurtado ou contraido
enquanto o ligamento oposto estara usualmente alongado . Ha geralmente uma
contratura associada em flexao , com comprometimento da capsula posterior .
- O alinahmento pos operatorio ideal e independente da anatomia original e nao deve ser
comparado com o joelho normal oposto , porque ele mais provavelmente tem uma
deformidade semelhante . Esse alinhamento ideal que e obtido pelo balanceamento dos
tecidos moles e colocacao de componentes proteticos em posicao adequada , e de 5 a
10 de valgo . O componente tibial deve ser colocado em 90 +- 2 com o eixo
mecanico da tibia no plano coronal , enquanto a inclinacao posterior no plano sagital e
ditada pelo desenho do implante . A colocacao ideal do componente femoral e de 7 +2 de angulacao em vago no plano coronal e de 0 a 10 de flexao no plano sagital .
- Ao usar uma protese de joelho retendo o cruzado ou estabilizada posterior , saos
ligamentos colaterais intactos e nao a protese isoladamente que dao a estabilidade ao
joelho .
Deformidade em varo e usualmente causada por perda ossea tibial medial com
contratura do ligamento colateral medial LCM , capsula posterior , pata de ganso e
musculo semimembranaceo . A perda ossea femoral medial , que pode estar presente , ,e
usualmente minima . O alongamento do ligamento colateral lateral LCL e um evento
tardio .
- Uma deformidade em valgo fixo e devida a contratura do TIT e biceps femoral , LCL ,
popliteo e capsula postero-lateral . O alongamento do LCM e um evento secundario
tardio .
- Em virtude da articulacao do condilo femoral lateral com a face posterior da tibia , a
deformidade em valgo usualmente inclui um defeito tibial lateral posterior com
poupanca da margem tibia anterior . O condilo femoral lateral e tambem e erodido em
uma deformidade em valgo em virtude da sua articulacao com a tibia e o desgaste
decorrente de uma patela trilhando lateralmente
. - O objetivo ao corrigir deformidades angulares fixas e restaurar o eixo mecanico do
membro inferior a 0 . Este eixo mecanico consiste em uma linha reta desde o centro da
cabeca femoral atravez do centro do joelho ate o centro do tornozelo .
- Nas deformidades em varo , com o joelho em extensao , uma manga subperiostica e
elevada da tibia medial proximal , incluindo o LCM profundo e superficial , e a pata

27

anserina . Uma manga subperiostica medial e elevada da tibia proximal , e a elevacao a


seguir e continuada com um elevador de periosteo para liberar as fibras posteriores .
- Os ligamentos cruzados podem inibir a correcao e devem ser ressecados se o fizerem .
As tentativas de reter o LCP em casos de deformidade grave em varo usualmente
resultam em uma incapacidade de corrigir a deformidade . A insercao do musculo
semimembranoso e liberada do canto medial posterior junto com os osteofitos .
Distalmente a liberacao incluia a fascia profunda do solear .
- O lado medial e liberado cirurgicamente e alongado ao mesmo grau que o lado lateral
foi estirado pre-operatoriamente . Quando uma contratura em flexao esta presente , pode
ser necessario ressecar osteofitos tibiais posteriores . Quando uma contratura em flexao
esta presente , pode ser necessario ressecar osteofitos tibiais posteirores e liberar ainda
mais a capsula posterior , a qual pode ser extraida subperiosticamente do femur e da
tibia depois que sao feitos os cortes osseos . Quando a liberacao medial esta completa e
o alinhamento normal for obtido , os cortes osseos padroes sao feitos . O nivel do corte
tibial e constante , conservador e perpendicular ao eixo longo da tibia . Espaco em
flexao deve ser retangular em vez de trapezoidal .
- Nas deformidades em valgo , os cortes osseos sao feitos antes da liberacao ligamentar .
Isto e feito para melhor visualizacao . Em comparacao com o de uma liberacao em
varo , o principio de uma liberacao em valgo e estirar as estruturas laterais contraidas ,
ate o comprimento das estruturas mediais . Embora osteofitos laterais possam estar
presentes e devam ser removidos , eles nao esticam em corda de arco o LCL da mesma
maneira que os osteofitos do lado medial , porque a insercao distal do LCL na cabeca da
fibula traz o ligamento para longe do rebordo tibial . As estruturas de sustentacao
laterais sao liberadas com preservacao do tendao politeo .Preferimos a tecnica de "
crosta de torta " . Essa tecnica permite o alongamento do lado lateral enquanto e
preservada uma manga continua de tecidos moles e e preservado o tendao popliteo . A
preservacao do tendao popliteo assegura a estabilidade em flexao .
- Com o joelho em extensao e distracinado com um afastador de lamina , o ligamento
arqueado e cortado transversalmente na linha articular com uma lamina n 15 . Toma-se
cuidado para nao se cortar o tendao popliteo . .Entao o TIT e o retinaculo lateral sao
perfurados com com a lamina n 15 como se fosse uma casca de torta , proximalmente
acima da articulacao e distalmente dentro da articulacao . Depois das multiplas
puncoes , o lado lateral e esticado com um afastador .
- Para uma deformidade em valgo fixa grave , pode ser necessario efetuar uma liberacao
completas das estruturas de suporte lateral incluindo o LCL , capsula lateral , complexo
arqueado e tendao popliteo . Isto pode ser efetuado destacando-se a corte o tendao
popliteo , o LCL , e a capsula posterolateral do epicondilo femoral lateral . Outro
metodo e osteotomizar o epicondilo femoral lateral .
- A liberacao pode entao ser ampliada em torno do canto posterolateral do femur .
Ocasionalmente , a cabeca lateral do gastrocnemio necessita resseccao . Raramente e
necessario a resseccao do biceps femoral .
- Ocasionalmete a liberacao lateral excessiva pode causar instabilidade lateral , se isso
ocorrer deve ser usado um implanterestringido .

28

- O release lateral e feito com incisao em linhas com suas fibras a 1 cm da patela . Isto
deve ser feito por etapas , ampliando a incisao conforme necessario .
- Em relacao ao PO , os pacientes sao instruidos a ficarem de pe no segundo dia , e
marcha no terceiro dia .
- A instabilidade em extensao pode ser simetrica ou assimetrica . Istabilidade simetrica
ocorre quando o espaco de extensao e enchido incompletamente pelos componentes da
protese e ha frouxidao residual dos ligamentos colaterais em extensao . Esse problema
pode resultar da resseccao de osso em demasia do femur distal em virtude do erro de
calculo ou do balanceamento inadequado dos tecidos moles . A insercao de um
componente tibial mais grosso pode as vezes resolver o problema , mas quando o
espaco de flexao e demasiado apertado para acomodar esse componente mais grosso ,
pode ser necessario aumentar o femur distal . Isso pode ser realizado com aumentos
modulares . Outraopcaopode ser diminuir o tamanho do componente femoral e usar o
componente mais grosso .
- Istabilidade assimetrica pode ocorrer quando o ligamento contraido nao e
completamente liberado . Em extensao , os ligamentos contraido atuam como uma
amarra e levam a recorrencia da deformidade pre-operatoria . Isto e corrigido efetuandose a liberacao ligamentar apropriada e equalizando os ligamentos coalterais .
- Embora o joelho possa ser equilibrado em extensao , instabilidade assimetrica pode
ocorrerocorrer em flexao se a posicao rotacional do componente femoral nao for
apropriada .
- Instabilidade rotatoria pode ocorrer por causa da instabilidade em flexao ou mais
comumente por ma posicao dos componentes tibiais , causando uma descombinacao na
articulacao femorotibial . Ma rotacao aperente dos componentes tibiais e vista quando o
tendao popliteo e demasiado apertado e flexionar o joelho causa rotacao interna da
tibia . A solucao simples para esse problema , e cortar o tendao popliteo , permitindo
que o plato tibial lateral caia para tras em flexao e restaurando o trilhamento
congruente .
- Rotacao interna do componente tibial em relacao a tibia causara rotacao externa da
tibia quando o joelho for reduzido , resultando em desvio lateral da tuberoidade da
tibia . Este desvio aumenta o vetor de valgo e a tendencia a patela de subluxar-se
lateralmete . Rotacao externa do componente femoral , conforme discutido
anteriormente , tambem melhorara o trilhamento patelar .
- A avulsao do TAT pode ocorrer durante a exposicao de um joelho rigido .
- A lesao do nervo fibular e vista em 3% dos casos . Esse nervo pode ser lesao com
subcorrecao ou hipercorrecao do valgo . A lesao pode ser por isquemia por doenca
arterioesclerotica . Nao advoga-se a exploracao do nervo .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ENXERTO OSSEO

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- Perda ossea ocorre mais do lado medialda tibia , geralmente localizada posteriormente
dedvido a contratura em flexao . Deficiencia femoral quase sempre nao esta presente a
nao ser em valgos muito avancados com perda ossea tibial .
- Exceto em defeitos osseos discretos ( 8 mm ) , deve-se resistir a tentacao de se
ressecar mais osso na tibia . Quando o osso tibial e ressecado em excesso , o espaco de
flexao e extensao sao aumentados , exigindo um componente tibial mais grosso para a
estabilidade . Isso alterara a cinematica patelofemoral , porque a patela , presa pelo
tendao patelar descera e pode entrar em contato com o proprio implante . Alem disso o
componente tibial fica assentado sobre o osso esponjoso de ma qualidade quando a
resseccao tibial superior e feita distante , Dentro da diafise tibial . Problemas de
tamanho do mesmo modo ocorrerao em virtude da area de seccao transversa diminuida ,
a medida que se progride distalmente pela a tibia abaixo . Baixar a linha de resseccao na
tibia para lidar com perda ossea e um metodo insatisfatorio e deve ser usado somente
para defeitos menores .
- Apos a osteotomia tibial , o osso esclerotico deve ser perfurado para permtir a
penetracao do cimento osseo para dentro do osso subcondral .
- Ate 3 mm de vazio podem ser preenchidos com cimento . Colunas maiores de enxerto
podem fraturar e o suporte inicial ser perdido .
-Se um defeito de 3 a 5 mm permanecer apos a osteotomia , a colocacaco de parafusos
pode ser feita para reforcar a coluna de cimento . Dois parafusos podem ser usados . As
cabecas dos parafusos sao colocadas abaixo da bandeja metalica do componente tibial ,
os parafusos sao rodeados por cimento para o preenchimeto .
- Para defeitos com mais de 12 mm de profundidade , recomenda-se enxerto osseo . As
cunhas osseas tem diversas desvantagens importantes na substituicao de joelho primaria
: acrescenta custo a protese , o metodo de fixacao desta cunha na superficie inferior do
componente tibial pode ser problematico , metilmetacrilato pode fadigar com o tempo ,
A fixacao das cunhas com parafusos podem produzir subprodutos metalicos e detritos
corrosivos e com o tempo pode promover osteolise . Tambem pode ocorrer arrasto do
polietileno para dentro dos buracos dos parafusos , e desgaste aumentado do polietileno
e visto como resultado desta migracao plastica .
- Na perda ossea condilar femoral , os conceitos sao semelhantes . Se a perda ossea for
menor que 5 mm pode ser usado cimento osseo normal . Em defeitos maiores deve ser
usado o enxerto osseo .
- A osteotomia tibial deve ser realizada em angulo reto com a diafise tibial ( a menos
que haja arqueamento da tibia ) . Um guia perpendicular ao corte tibial superior deve
bisseccionar a articulacao do tornozelo e apontar para o intervalo entre o primeiro e
segundo pododactilo . Nao mais de 8 mm deve ser eseccado da tibia proximal . O
- A osteotomia tibial deve ser realizada em angulo reto com a diafise tibial ( a menos
que haja arqueamento da tibia ) . Um guia perpendicular ao corte tibial superior deve
bisseccionar a articulacao do tornozelo e apontar para o intervalo entre o primeiro e
segundo pododactilo . Nao mais de 8 mm deve ser eseccado da tibia proximal . O
defeito abaixo disso e ressecado com todo o leito esclerotico e rodado o condilo femoral

30

medial em cima e fixado . Se o implante tiver cavilha central , esta deve ser feita antes
colocar os parafusos para preenher o defeito .
- Para a fixacao podem ser usados fios de Kirschner - temporariamente , parafusos
corticais , parafusos maleolares esponjosos . E importante para o cimento que nao seja
deixado entrar no espaco entre o enxerto e o leito receptor . Um metodo excelente para
evitar isso e cimentar o componente femoral primeiro e usar um pedaco pequeno de
cimento para calafetar a superficie superior da tibia ao longo da linha do enxerto com o
osso hospedeiro tibial . Este endurecera e impedira a penetracao de cimento dentro da
interface enxerto tibia quando o cimeto e o componente tibial forem inseridos .
- Para grandes falhas podemos usar usar enxerto por impaccao , usando-se uma malha
de fio de aco para contencao , enxerto osseo esponjoso pode ser impactado para dentro
do deito e ser contido pela malha .
- PO e igual .
- A complicacao mais comum e a rabsorcao do enxerto osseo autogeno seria reabsorcao
do enxerto com perda da posicao do implante , geralmente ocorre se o enxerto for
pequeno , o leito nao for esponjoso ou a fixacao for precaria . Geralmente esse defeitos
ocorrem em deformidades graves , o que ja apresenta alteracao ligamentar importante ,
geralmente nessecitando de implantes com restricao .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FALHA DO MECANISMO EXTENSOR - LUXACAO
PATELAR E FRATURA DE PATELA
- A ruptura do tendao patelar durante ou apos a PTJ e rara na ordem de 0,17% e acarreta
um mau prognostico quando se avalia a extensao ativa normal . - A causa mais comum
de ruptura do tendao patelar e a avulsao intra-operatoria durante a exposicao cirurgica
em joelho rigido ou anquilisado . A fibrose da goteira lateral encontra-se rasa e fixa
efetivamente o retinaculo lateral ao femur distal . Esta fibrose , combinada com o
encurtamento e fixacao do ligamento colateral , resulta em tensao excessiva sobre o
tendao patelar quando a patela e evertida e o joelho e flexionado durante a exposicao .
Para evitar a ruptura do tendao , desbridamento extenso da goteira lateral , incluindo a
liberacao lateral , excisao do tecido espessado circundando a patela , e possivel
liberacao subperiostica das fixacoes femorais dos ligamentos colaterais , devem ser
feitas antes de everter a patela e flexionar o joelho . Liberacao lateral tambem e
desejavel porque permite a tibia rodar lateralmente , reduzindo a tensao sobre o
mecanismo extensor durante a flexao do joelho .
- Osteotomia da tuberosidade da tibia e associada com alta taxa de falta de consolidacao
e migracao proximal da tuberosidade , porem o procedimento de virar para baixo o
tendao quadricipital tambem nao e isento de risco em virtude de poder ocorrer necrose
avascular do tendao ,
- Deve-se reparar as lesoes do TP intraoperatoria utilizando suturas ou reforco com os
flexores .

31

- As rupturas do tendao patelar podem ocorrer no pos-operatorio geralmente em um


periodo de 6 meses de PO , mas podem ocorrer apos 3 anos de PO.

- Mesmo com uma quantidade substancial de tendao patelar arrancada da TAT , funcao
normal do joelho pode ser obtida sem qualquer reparacao formal do tendao patelar se
um fechamento firme entre o tendao patelar e o periosteo tibial medial for obtido e as
fixacoes laterais restantes forem preservadas .
- Uma contra indicao relativa para a reparacao apos lesao ocorre na artrite reumatoide
ativa ( risco alto de infeccao e falha mecanica ), ao qual leva naturalmente ao desgaste
do tendao . Nessa situacao a ruptura ocorre geralmente na substancia do tendao .
- Os pacientes apresentam-se com dor localizada , perda importante de tensao durante a
extensao ativa , retardo extensor . Uma contratura em flexao no pos-operatorio pode
mascarar a diagnostico .
- O metodo de reparacao da lesao do TP varia de acordo com a localizacao da ruptura e
a condicao do tendao .
- Deve-se reparar as laceracoes do meio da substancia com uma sutura de Kessler ,
usando um materia de sutura inabsorvivel nao trancado ( Tycron n 2 ) proximal e
distalmente para fazer a oposicao das extremidades laceradas do tendao , e completar a
reparacao suturando as extremidades laceradas com suturas lentamente absorvivel
( vycril 2-0 ) . Reforcar a reparacao com um auto enxerto de tendao semitendineo se a
reparacao nao for de resistencia adequada . Para esse reforco, dissecar medialmente para
localizar o tendao na pata de ganso e identificar a insercao . Ai deve-se segui-lo ate a
juncao miotendinosa e realizar a seccao o mais proximal possivel . Realiza-se um tunel
na TAT transversalmente e passa-se o tendao pelo tunel formado . E sutura-se o
semitendineo na patela e ao longo de toda a borda lateral do tendao patelar . O gracil e
isolado e e realizado a sutura no lado medial do tendao patelar sem tunel .
- O retinaculo medial e entao suturado ao bordo medial reparado do tendao patelar ,
fornecendo reforco adicional a reparacao .
- A reparacao de uma avulsao do tendao patelar da TAT ou da patela exige o uso de uma
sutura colocada atraves de um furo doe broca no osso ( ou a patela ou a tuberosidade ).
- O local mais comum de avulsao e a TAT .
- Quando ocorre a desinsercao , devemos fazer furos longitudinais na TAT e passar os
fios de sutura por esses furos .
- O PO e realizado com brace por 6 semanas em extensao .
- As complicacoes mais comuns quer seja tratado cirurgicamente ou nao sao retardo
extensor e contratura em flexao . A infeccao e a complicacao mais temida .

32

- Se a reparacao falhar , podemos usar um aloenxerto que deve ter pelo menos 5 cm de
tendao quadricipital para a superposicao adequada de tecidos moles com o tecido
hospedeiro remanescente , A tuberosidade e fixada com 2 ou 3 fios metalicos
ligeiramente medializada a posicao normal para otimizar o trilhamento patelar .
- Extensao passiva deve ser conseguida na mesa de operacao . NAO deve-se testar a
amplitude de movimento ou a reparacao intra-operatoriamente .
- Em relacao as sub ou luxacoes patelares apos artroplastia , problemas de trilhamento
sao descritos com incidencia de 29% . Os sintomas variam de gonalgia anterior
intermitente ate luxacao franca
- Sao de causas multi fatoriais . Estruturas retinaculares laterais excessivamente
apertadas , constitui um fator causal comum , muitas vezes originaria de um valgo pre
operatorio ou em subluxacao lateral cronica da patela .
- Outras causas sao medializacao , subdimensionar ou rodar internamente o componente
tibial e ou rotacao interna do componente femoral . A inclinacao lateral do corte patelar ,
posicionar lateralmente o componente patelar e ruptura franca do fechamento medial
devido a hemartrose tambem sao causas .
- Na maioria dos casos as subluxacoes intermitentes e nao incapacitantes melhoram em
12 a 18 meses A medida que o tecido retinacular amadurece e Contrai
- A sensacao de falseio apresenta-se quando sai de uma posicao de flexao para a
extensao .
- Na cirurgia a sequencia comeca com a liberacao lateral simples e progride para a
plicatura medial , realinhamento distal , e no caso de ma rotacao grosseira de um
componente , revisao femoral e ou tibial . E raro ter que revisar a patela no caso de
trilhamento .
- A liberacao lateral e feita de dentro para fora usando um eletrocauterio desde a linha
articular proximalmente e passando 2 cm lateral a margem lateral da patela . Pode-se
realizar uma incisao medial para o embricamento ou realizar o avanco do vasto medial
por 1 a 2 cm . Em muitos casos a porcao tendinosa do vasto lateral pode ser incisada
sem comprometer o quadriceps .
- Realinhamento distal apresenta incidencia alta de falha mecanica e nao consolidacao .
- As complicacoes : o problema mais comum e a perda precoce de flexao . Isso ocorre
devido ao retesamento medial e fixacao da patela durante a flexao , outras complicacoes
sao gonalgia anterior cronica e estalos pela instabilidade cronica .
- Em relacao as fraturas patelares , ocorre em menos de 5% . Sao relacionadas ao
desenhoas dos implantes , ao mau trilhamento patelar e corte excessivo ( hiperresseccao
e a hiporesseccao ) . Lembrar que o release pode comprometer a vascularizacao patelar
e a tornar mais fragil .

33

- Geralmente fraturas com desvio de 2 mm sao tratadas com brace por 4 semanas . As
fraturas que interrompem a fixacao do componente patelar de uma protese exigem
tratamento cirurgico . Patelectomia so em procediemnto de salvamento .
- Mesmo com um componente todo de polietileno e um manto de cimento intacto , o
componente patelar pode desalojar-se do cimento .
- Se a patela estiver frouxa , mas a fratura estiver desviada menos que 5 mm e o retardo
da extensao nao for maior que 15 , tratar a fratura com

ARTROPLASTIA II
imobilizador ate a consolidacao , entao fazer uma artrotomia retardada para a remocao
do componenete patelar ou revisao .
- No caso de desvio da fratura maior que 5 mm e um retardo da extensao de mais de 20
, tratar a fratura com reducao aberta e fixacao interna , usando um fio de Kirschner e
cerclagem .
- A melhor oportunidade para a fixacao e ate 2 semanas do trauma .
- Se o componente patelar estiver bem fixado , deixe no lugar e prossiga a
osteossintese , por outro lado se estiver solto , retire-o .
- As complicacoes : infeccao e a mais seria e infelizmente a mais comum . Geralmente
evolui para a retirada dos componentes da protese e artrodese ou pseudo artrose .
- Retardo de consolidacao pode ocorrer ( lembrar que a superficie ossea e menor o que
aumenta o tempo de consolidacao ) .
- Os fios devem ser retirados rotineiramente apos 18 meses .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ENTENDENDO A CINEMATICA DA ARTROPLASTIA DE
JOELHO
- A curvatura anterior do femur resulta na colocacao do componente femoral sendo
colocado fletido no plano sagital com 5 a 7 . Na tibia e colocado perpendicular ao
plato combinanado com o slope posterior . O resultado e a colocacao de uma protese
com 5 a 12 de hiperflexao relativa . Estudos por fluoroscopia mostram que ocorre
geralmente uma dissociacao de 9,5 de hiperextesao entre a flexao clinica e a flexao
esqueletica .
- Essa simples e intuitiva observacao tem 3 ramificacoes importantes . Primeiro ,
implantes que tem stop de hiperextensao exprimentara muito mais contato . Desenhos
de modelos com estabilizadores posteriores com poste tibial e alguns com retensao do

34

LCP permitem hiperextensao limitada entre 5 a 15 ; com a colocacao rotineira em 0 a


10 de flexao , muitos desses materiais comesses desenhos experimentarao
impingimento durante as atividades rotineiras . Segundo , a evolucao da PTJ ( designs )
nao reflite em relacao ao alinhamento do implante . Terceiro , as caracteristicas dos
implantes sao feitas para guiarem a flexao .
- O gap de flexao , particularmente nas proteses com retencao do LCP , nao deve estar
muito frouxo porque lassidao adicional pode permitir anteriorizacao do femur e um
concomitante decrescimo no maximo de peso de apoio em flexao .
- Bellemans estudou a distancia anteroposterior do condilo com offsets e concluiu que
reduzindo o offset posterior condilar em 1mm desse valor anatomico , diminui-se a
mobilidade em 6 . Esse fator e relevante para profissionais que utilizam instrumentos
de referencia anterior : quando a mensuracao de um joelho da um numero
intermediario , a pratica comum coloca o componente de menor numero . Isso ira
reduzir a anatomia posterior do offset condilar em poucos milimetros e isso
potencialmete reduzira o arco de movimento em 10 ou mais . Usando o componente
mais largo , quando possivel , pode-se reduzir o efeito de offset .
- Em um joelho normal , com a flexao ocorre translacao posterior do femur condilo
lateral e rotacao interna da tibia com a flexao , resultando em um centro de rotacao
medial ; Na PTJ nao constricta , o condilo medial e observado movendo-se anterior
com a flexao e o condilo lateral estacionado , criando um centro de rotacao lateral em
proteses nao constricta .
- desenhos com grande controle intrimseco apresentam centro de rotacao medial e
central , enquanto 86% de proteses nao constricta apresentam centro de rotacao lateral .
- Quando o offset posterior condilar e diminuido durante a artroplastia , impingimento
posterior pode ocorrer precocemente no arco de flexao . Reduzindo o offset pode
ocorrer grande lassidao em flexao e permitir a translacao femoral anterior em flexao .
- O desenho da curvatura femoral e slope tibial causam a PTJ 10 de hiperextensao com
alinhamento cirurgico neutro . Isso pode causar impingimento anterior ; esse
impingimento anterior pode ser visto comumente estabilizacao posterior com poste .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EXPOSICAO ANTERO-MEDIAL
- Esta via e conhecida como via classica . Ela e ampliavel , confere excelentes acesso a
estruturas intra-articulares e periarticulares , e segura e evita estruturas neurovasculares .
- As contra indicacoes sao relativamente poucas . Ela nao permite exposicao
posteriormente e nao e recomendada para procedimentos isolados no lado lateral do
joelho .
- O tendao quadricipital e incisado em linha com suas fibras , a 1 cm do vasto medial .

35

- A incisao de artrotomia e feita atraves do retinaculo medial , capsula e sinovia a 5 mm


medial a patela , um pequeno rebordo de retinaculo e capsula permanece fixado a patela
para fixar a reparacao .
- Quando for necessario a osteotomia doTAT , ela deve ser feita com 10 mm a 12 mm e
forte o bastante para segurar parafusos ou fios de aco usados no fechamento da
osteotomia .
- Para incisoes mais amplas por procedimentos minimamente invasivos , uma incisao
em T de 3 cmpode ser feita posterriormente dentro do retinaculo , imediatamente distal
ao vasto medial obliquo . Esta incisao e apropriada para artroplastia unicompartimental ,
aloenxertos em defeitos articulares , e tratamento de osteocondrite dissecante .
- Em relacoes as complicacoes , incluem o sacrificio do ramo infrapatelar do nervo
safeno . Uma complicacao incomum mas pode ser devastadora resultante da eversao
excessiva da patela e flexao do joelho pode ser o arrancamento do tendao patelar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIA DE ACESSO LATERAL
- Esta via deve ser considerada nas deformidades de joelho em valgo fixo que sao
isoladas ou combinadas com contraturas em flexao ou contraturas re rotacao tibial
externa .
- A deformidade de joelho em varo fixo grave representa a unica contra indicacao
relativa a via de acesso lateral , porque as contraturas mediais que necessitam liberacao
nao sao bem visualizadas pelo lado lateral sem descolar o retalho medial da pele e
tecido subcutaneo .
- Se o joelho poder ser trazido a uma posicao neutra ou 5 de valgo global no esforco
em varo , a condicao e considerada passivamente corrigivel e pode entao ser abordada
medial ou lateralmente , porque uma deformidade da estrutura ossea lateral constitui a
razao provavel para o valgo , em vez da contratura das estruturas laterais estabilizadoras
do joelho .
- Uma deformidade em valgo fixo existe quando um esforco em varo em extensao nao
traz o joelho para um alinhamento neutro de 5 mas , ou mantem um alinhamento em
valgo de mais de 8 , ou faz a linha do eixo mecanico ficar lateral ao centro da
articulacao do joelho .
- As deformidades em valgo fixo brando sao desalinhadas poe menos de 10 e
usualmente exigem liberacao apenas do TIT para a correcao . As deformidades em
valgo fixo moderado sao desalinhadas por 10 a 20 e usualmente exigem liberacao do
TIT , LCL , tendao popliteo . As deformidades em valgo fixo grave sao mais de 20 fora
do alinhamento e podem necessitar do procedimento adicional de resseccao da cabeca
da fibula para correcao completa e descompressao do nervo fibular .
-.As contraturas em flexao podem ser de naturreza ossea ou de tecidos moles .

36

- Deve-se evitar um angulo menor de 45 entre as cicatrizes .


- O coxim gorduroso infrapatelar e mantido para ser usado no fechamento do defeito
retinacular lateral .
- Alternativamente , um pique do quadriceps inverso pode ser efetuado em angulo de 4
no 1/4 superior do tendao do quadriceps para permitir eversao da patela sem a
necessidade de osteotomia da TAT .
- Sob esforco em varo , o joelho deve atingir 0 e ressaltar de volta para 5 a 8 de valgo
para ser considerado liberado . Se contiuar a existir ainda mais valgo fixo , o LCL e o
tendao popliteo devem ser elevados .
- Para alinhamento de uma PTJ , o alinahmento do eixo mecanico deve ser mantido em
extensao . A posicao do componente tibial deve ser perpendicular ao eixo do tornozelo
no plano AP e ter 5 a 10 de inclinacao posterior , combinando com a inclinacao
anatomica no plano Lateral .
- No pos operatorio , exercicios isometricos do quadriceps e comecado no primeiro dia
pos operatorio . A sustentacao de peso imediata conforme tolerado e comecada no
primeiro dia de PO .
- Trilhamento patelar central sem interrupcao do suprimento sanguineo medial e
automatico quando e usada a via de acesso lateral .
- A via de acesso lateral virtualmente eliminou problemas de cicatrizacao da ferida
muitas vezes associados as vias de acesso mediais . Preoblemas de trilhamento tambem
foram virtualmente eliminados . Paralisia fibular permanece uma complicacao potencial
para joelhos valgo fixo , particularmente na presenca de deformidade fixa de flexao ou
rotacao tibial externa . A resseccao da cabeca fibular conforme descrito minimizara este
problema .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REVISAO ESTADIADA DA ARTROPLASTIA TOTAL DO
JOELHO INFECTADA
- Infeccao profunda apos PTJ e uma complicacao potencialmente devastadora que deve
ser tratada agressivamente afim de erradicar a infeccao e reastaurar uma artroplastia
funcionando bem e indolor .
- As infeccoes peroperatorias agudas geralmente ocorrem dentro de 3 semanas da
cirurgia e podem muitas vezes ser tratadas eficazmente com desbridamento aberto
completo e lavagem com retencao de implantes . As infeccoes terdias , isto e , as que se
apresentam depois de 3 a 4 semanas - ou sao infeccoes latentes que ocorreram durante a
artroplastia inicial ou sao infeccoes hematogenicas . As infeccoes tardias se
desenvolvem sob forma de sepse de baixo grau indolente sao frequentemente mais
dificeis de erradicar do que aquelas que surgem mais agudamente .

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- Uma infeccao de PTJ bem fixada com inicio agudo de sintomas durante menos de 1 a
2 semanas pode muitas vezes ser tratada eficazmente com artrotomia , troca de
polietileno , e sinovectomia completa e desbridamento de tecidos moles com uma serie
de 6 semanas de antibioticos parenterais .
- As infeccoes de baixo grau tendem a ser mais dificeis de erradicar por desbridamento e
retencao dos implantes . Outras opcoes como aspiracoes seriadas , desbridamento
artroscopico e supressao antibiotica cronica , isoladamente , sao com frequencias
ineficazes . De modo que nao advoga para tratamento tardio . O autor prefere a artrotoia
com troca de componentes em dois tempos .
- Se incompetencia do mecanismo extensor for observada , no momento da extracao do
implante e desbridamento , o autor faz a planos para artrodese .
- Drenagem purulenta , formacao de tratos fistulosos , febres e calafrios sao incomuns
em infeccao profunda do joelho .
- Radiografias raramente distinguem entre falha asseptia e septica , mas estudos
sorologicos selecionados podem faze-lo . Uma contagem de leucocitos perifericos
raramente esta elevada , mas uma preponderancia de celulas polimormonucleares pode
ser sugestiva de infeccao . No contexto , a VHS e a proteina-C-reativa ( PCR ) sao
estudos sorologicos mais precisos , particularmente para infeccoes tardias .
- Embora uma contagem de leucocito no liquido sinovial aspirado de mais de 25.000 na
presenca de protese de joelho seja sugestivo de infeccao , uma contagem absoluta mais
baixa de leucocitos pode ser compativel com infeccao , particularmente se houver uma
preponderancia de celulas inflamatorias agudas . Aspiracoes seriadas mostraram
aumentar o rendimento diagnostico do liquido cultivado , de modo que em casos de
suspeita clinica aumentada , aspiracoes seriadas sao realizadas .
- Antibioticos devem geralmente ser restringidos ate ser obtida identificacao bacteriana .
Eu raramente uso cintilografia como imagens de leucocitos marcados , embora
cintilografia com tecnesio corporais totais possam ser uteis para excluir infeccao em um
paciente com multlipas articulacoes proteticas dolorosas quando um implante articular
esta infectado .
- A biopsia de congelacao intra-operatoria e extremamente util para o autor para
identificar infeccao oculta , mas ela e extremamente sensivel a erros de amostragem de
tecidos , e os patologistas devem ser bem versados nas tecnicas de analise , para
aumentar a sua precisao .
- Tecido de interrface e colhido preferencialmente , mas ocasionalmente tecido sinovial
e enviado tambem . Tecido fibroso ou rico em fibrina nao e util para analise , mas tecido
de granulacao e .
- A presenca de mais de 10 leucocitos PMNs por campo de grande aumento ( CGA ) em
cinco ou mais campos e quase uniformemente compativel com infeccao periprotetica
profunda . A presenca de 5 a 9 leucocitos PMNs por CGA pode sugerir infeccao , mas
deve ser considerada no contexto com outros testes diagnosticos pre-operatorios .

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- Culturas intraoperatorias , emboraas consideradas o determinante mais confiavel de


infeccao , podem ser negativas em ate 20% a 50% dos tecidos cultivados na presenca de
infeccoes latentes . Cultura de feridas com drenagem ou tratos fistulosos nao e confiavel
devido a probabilidade de cultura falso-positivas a partir de contaminantes .
- No joelho com multiplas cicatrizes cirurgicas , a cicatriz mais lateral atravez da qual
uma artrotomia padrao possa ser realizada e advogada mais frequentemente .
- Tratos fistulosos sao ressecados elipitcamente ate e atraves da capsula . No momento
da artrotomia deve-se colher material para cultura do liquido sinovial e dos tecidos
iflamados .
- Sinovectomia e realizada antes de fletir o joelho . Deve-se realizar a sinovectomia da
goteira medial e recesso suprapatelar .
- Um pino de 1/8 de polegada ou uma pinca de campo e inserido na TAT para evitar sua
avulsao . O autor prefere uma V plastia invertida do tendao quadricipital .
- Nao menos que 3 amostras sao enviadas para cultura aerobica e anaerobica . Isto
aumenta a probabilidade de identificar nao apenas infeccao latente , mas tambem
infeccao polimicrobiana . Analises fungicas ou para micobacterias nao sao feitas
rotineiramente , exceto em casos incomuns .
- O autor prefere retirar o componente femoral primeiro para evitar microfragmentos de
cair sobre a tibia . Pode-se usar a serra de Gigli .
- Depois da remocao de todo cimento e tecido necrotico , o torniquete e esvaziado . O
joelho e irrigado copiosamente com 6 litros de soro com solucao antibiotica .
- O cimento carregado com antibioticos , proporciona um veiculo para aplicao local de
concentracoes relativamentes altas de antibioticos ( os quais sao liberados para dentro
do joelho durante aproximadamente 6 semanas ) , confere estabilidade mecanica do
joelho durante a deambulacao , e limita a contratura do involucro de tecidos moles , o
que simplifica a exposicao da articulacao durante a reimplanteacao subsequente .
- As preferencias do autor sao ou um espacador articulado ou dois espacadores de
cimento estaticos modelados , um capeando o femur e outro capeando a tibia .
Diferentemente de blocos espassadores padrao que nao permitem movimento , os
espacadores ariculados permitem sustentacao parcial de peso mais confortavelmente ,
melhoram a funcao do membro no curto prazo , e habilitam amplitude de movimento
imediata , o que reduz a formacao fibrotica no recesso suprapatelar e nas goteiras , e em
ultima analise facilita a exposicao cirurgica na reimplantacao .
- Na tecnica do espacador articulado dinamico , todo o cimento e retirado , descascado
do lado dorsal do implante , e o componente e esterelizado por 20 min no autoclave .
Uma insercao de polietileno fresca , apropriadamente casada com o componente
femoral , e usada como contra superficie articulada , selecionando-se uma espessura que
permita balanceamento razoavel dos espassos de extensao e flexao .

39

- O cimento e misturado a altas doses de antibioticos com 3,6 gr de tobramicina , 3 gr de


vancomicina para 40 gr de cimento ( metilmetacrilato ) .
- Na infeccao , deve-se usar sutura com fios monofilamentar n 1 para o fechamento
capsular uma vez que pode ser menos um ninho para infeccao do que uma sutura
trancada .
- Ocasionalmene um desbridamento secundario pode ser realizado quando quando
culturas no momento da retirada da protese constatar osteomielite , quando a PCR nao
esta se normalizando apesar de uma serie de 6 semanas se ATB , quando o joelho
permanece acentuadamente inflamado , ou quando as culturas de um segundo aspirado
do joelho efetuado 4 semanas depois de descontinuar os antibioticos sao positivas .
- PO : ATB por 6 semanas parenterais de acordo com a cultura , Se as culturas sao
negativas , inicia-se tratamento empirico . Necrose de ferida e tratado com retalho de
gastrocnemio . Exercicios isometricos sao iniciados imediatamente .
- Pacientes imunodeprimidos devem ser otimizados antes da reimplantacao .
- O autor prefere nao reimplantar uma revisao de PTJ apos 6 semanas de ATB , mas
aguardar umas 4 a 6 semanas adicionais . Cada joelho e aspirado 4 semanas apos o
termino dos antibioticos , uma vez que isto pode ajudar a detectar varios casos de
infeccao persistente .
- Acompanhar VHS e PCR . A VHS pode permanecer elevada durante 6 meses apos a
cirurgia , mas a PCR deve geralmente normalizar-se pelas 4 semans pos-operatorias .
- A cintilografia ajuda a avaliar a extensao da infeccao e desbridamento osseo .
- Apos a artrotomia , sinovectomia e excisao de tecidos fibroticos e pseudocapsula sao
excisados .
- A decisao a respeito da restricao dos implantes e tomada principalmente com base na
integridade dos ligamentos colaterais e na extensao do comprometimento do material
osseo .
- O aloenxerto pode ser mais suscetivel a tornar-se infectado na presenca de infeccao
persistente .
- A linha articular deve ser restaurada em 20 a 25 mm do epicondolo femoral medial . Se
considerarmos que o implante femoral tem ~ 9 mm de espessura .
- A patela e ressuperficializada se o material osseo viavel medir 12 a 15 mm .
- Nao ha diferenca provada na incidencia de infeccao recorrente se as hastes forem ou
nao cimentadas . Na reimplantacao , emprega-se 1.200 mg de tobramicina ( ou outro
antibiotico apropriado ) por porcao de 40 gr de cimento .
- A complicacao mais temida e infeccao tardia ou cronica , ocorrendo em 10% a 20%
dos joelhos .

40

- 30% a 55% das reinfeccoes sao por germes previamente nao identificados .
- Nao foi demonstrado que outros fatores , como a duracao dos antibioticos , intervalo
ate a reimplantacao , co-morbidades , virulencia de organismos , ou o uso de blocos
espacadores impregnados de ATB afetem conclusivamente a taxa de reinfeccao .
- S. Aureus e S . Epidermidis causam a maioria das infeccoes recorrentes . Embora o S .
Epidermidis seja considerado um organismo de baixa virulencia , ele pode ser muito
dificil de ser erradicado devido a seu glicocalice viscoso , que pode conferir protecao as
bacterias contra os ATB e muitas vezes aderir a tecidos residuais apesar do
desbridamento .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ESCOLHENDO O IMPLANTE
- Quanto mais adicionamos constriccao ao implante , mais aumentamos o estresse no
implante e interrface ossea . Em principio , devemos usar sempre a menor forma de
constriccao para a estabilidade ser alcancada .
- No pre operatorio , devemos observar se existe evidencia de insuficiencia de LCP . O
joelho deve ser examinado ao estresse em varo e valgo e avaliar a lassidao dos
colaterais se as deformidades sao redutiveis . Deve-se distinguir lassidao ( alongamento
patologico do ligamento )e pseudolassidao ( sensasao de instabilidade devido a
deficiencia de osso ) .
- O Rx de flexao e imprtante para observar se existe rollback femoral o que pode indicar
insuficiencia do LCP .
- Implantes com manutensao do LCP - e o componente com menor taxa de constriccao .
Nesse implante , nenhuma estabilidade em varo e valgo e realizada pelo implante , mas
rotacao e limitada para 15 internamente e externamente .
- Deformidade severa , defetos osseos , deficiencia de tecidos moles sao fatores para nao
se usar essa tecnica . Em alguns pacientes pode-se realizar release do LCP para
conseguir a estabilidade adequada .
- Esta tecnica pode ser usada em revisao de protese unicondilar , falencia precoce de
implante .
- Implantes com estabilizacao posterior - e o proximo nivel de constriccao . O estoque
osseo e menor devido ao corte da caixa , em ossos osteoporoticos , essa perda de
estoque osseo pode aumentar o risco de fratura periprotetica supracondiliana .
- A caixa do componente femoral pode entrar em contato com o tendao do quadriceps
em extrema flexao , que pode levar a um espessamento do tendao . Essa fibrose pode se
tornar sintomatica e e manifestada como uma patela dolorosa e "clunk patelar " quando
o joelho e ativamente extendido da extrema flexao .

41

- Com a resseccao do LCP nao ha nenhuma estrutura anatomica para o rollback


femoral . A sua funcao e realizada por um poste no componente de polietileno que se
envolve com a caixa do componentefemoral em 75 de flexao . Esse envolvimento do
poste produz obrigatoriamente rollback e previne gaveta posterior da tibia sobre o femur
. Rollback e importante para flexao extrema .
- A area de contato de componentes com estabilizacao posterior e de 289 mm2 em
extensao e 154 mm2 em flexao . Ja modelos de retensao do LCP possui menor area de
contato sendo 148 a 270 mm2 em extensao e 120 a 169 mm2 em flexao .
- Implantes com resseccao do LCP nao aumenta a estabilidade em varo e valgo sobre os
desenhos de retencao do LCP . E importante salientar que os implantes com resseccao
de LCP sao mais adaptados e constriccao rotacacional e somada a esse implante Sendo
alguns implantes correspondendo a 12 e outros a 7,5 de rotacao . Aumentando o GAP
de flexao , podemos ter resultados desastrosos em virtude da frouxidao e deslocamento
posterior da caixa femoral .
- E geralmente usado em varo nao complicado , valgo , patelectomia previa , deficiencia
de LCP .
- Implantes constrictos em varo-valgo - Esse tipo de implante confere estabilidade em
varo e valgo mas tambem resulta em aumento da estabilidade rotacional . Geralmente
permite 2,2 de varo e valgo , e 4,3 de rotacao .
- Para uma longevidade deste implante , uma equalizacao de partes moles deve ser
realizada .
- Deficiencia de ligamentos colaterais laterais sao mais bem tolerados que os mediais ,
mas somente se o alinhamento em valgo for restaurado . Se o membro permanecer em
varo , o ligamento colateral lateral nao pode ficar frouxo . Esse tipo de implante
transmite alto estresse na interface protese-osso . Hastes podem ser usadas nesse modelo
para ajudar as distribuir o estresse e transmiti-lo para a diafise . Para aumentar a
estabilidade em varo-valgo , um poste e maior para a estabilizacao .
- Hinged designs - e o ultimo nivel de constriccao . E usada para pacientes com severas
limitacoes de colaterais , e instabilidades em flexao . Indicacoes relativas incluem
articulacao neuropatica , fratura de femur distal . Outra indicacao pode ser o caso de se
precisar de mais de 1 polegada de aumento de membro para atingir a estabilidade .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MAU PSICIONAMENTO, EROSAO E AUSENCIA
DA PATELA
- As complicacoes patelares podem chegar a 50% das complicacoes em algumas series .
Isso acontece apesar de nao apresentar ou apresentar pouco problema pre operorio .
- Tres erros tecnicos aumentam o angulo Q levando a subluxacao patelar : rotacao
interna do componente tibial que lateraliza a TAT ; rotacao interna do componente

42

femoral que medializa o sulco troclear ; lateralizacao do componente de


ressuperficializacao patelar que lateraliza a crista central , exigindo que a patela
cavalgue mais medialmente para a superficie articular trilhar congruentemente na
troclea .
- Em relacao a patela alta e baixa : o sulco troclear para todos os modernos componentes
femorais de protese de joelho se estende significativamente de forma mais proximal do
que o sulco patelar anatomico , patela ata nao constitui realmente um problema clinico
ou tecnico . A patela baixa acontece devido a multiplas operacoes e e devido a
cicatrizacao e contratura do corpo adiposo e no proprio tendao patelar , pode ocorrer
nesses casos o joelho em extensao tornando dificil a exposicao no momento da cirurgia .
- A osteotomia da TAT e aplicada nao apenas a patela baixa , mas tambem em qualquer
situacao na qual o joelho tem limitada a exposicao e dificil . Para a osteotomia da TAT
em casos de patela baixa e diferente da medializacao da TAT para instabilidade , onde se
faz a osteotomia de medial para lateral . Um corte de 01cm de profundidade e realizado
transversalmente na tibia proximal a TAT , a osteotomia coronal e realizada paralela a
crista tibial por distancia de 5 a 7 cm ela sera ~ 1cm posterior a TAT em virtude da
proeminencia da TAT , mas na sua extensao distal sera aproximadamente de 4 a 5 mm
posterior a crista da tibia . O fragmento osteotomizado deve ser todo levantado com
osteotomo , deixar de elevar o fragmento todo de um so vez pode fraturar o fragmento ,
O osteotomo e virado anteriormente e rachando a cortical lateral , mas deixando a
fixacao dos musculos do compartimento anterior intacta no lado lateral do fragmento da
osteotomizado . O fragmento e mantido na posicao fechada por dois fios de cerclagem .
PO de rotina .
- Subluxacao patelar : examinar o tracking patelar no pre operatorio . Se formos fazer
uma liberacao lateral extensa e a via de acesso na pele for lateral e para patelar , o
hematoma intra-articular resultante da liberacao e diretamente contiguo ao tecido
subcutaneo e a incisao da pele . Com uma incisao anterior , ha alguma distancia entre a
incisao na pele e a liberacao lateral .
- E uma vantagem nao fixar o componente tibial ate que a relacao rotacional do
componente tibial a TAT e o equilibrio ligamentar colateral seja demonstrado na
reducao do ensaio .
- Antes da resseccao patelar deve-se ressecar a franja sinovial em torno da patela .
- Pacientes com sublucacao grave patelar pode ter uma TAT orientada lateralmente . Na
maoria dos casos , deve ser possivel " enganar " um pouco na rotacao tibial e rodar
externo externamente o componente tibial da protese de tal modo que a TAT fique
alinhada mais medialmente .
- Luxacao patelar permanente : muitas vezes necessita-se de medializar a TAT .
- Para a medializacao patelar , disseca-se o compartimento anterior subperiostealmente
da crista anterolateral da tibia , expondo a crista . Tecnica descrita livro Lotke 146 .
- Cuidado com o tamanho de mecanismo extensor para a nao ocorrer tanta perda de
flexao .

43

- A ausencia de patela nao constitui um grande desafio tecnico . Se as indicacoes


corretaas para a artroplastia estiverem corretas podem esperar bons resultados . Quando
a principal causa e a dor sem dsfuncao da articulacao femorotibial , os resultados nao
sao tao bons .
- O candidato ideal e aquele que realizou a patelectomia ha 1 ano , tem evidencia de
importante artrode femorotibial clinica e radiologicamente , e teve um intervalo bem
sucedido entre a patelectomia e os sintomas atuais .
- A unica observacao a ser feita e que a incisao no mecanimo extensor deve ser feita no
meio do quadriceps .
- Lembrar que a forca de reacao na articulacao femoropatelar tambem tem um
importante efeito estabilizador sobre o femur durante toda a AM do joelho . A
concentracao do vetor de forca resultante a partir do mecanismo extensor atraves da
patela ( tendao quadricipital e patelar - resultante posterior ) , com u foco no femur
anterior , ajuda a impedir o femur de subluxar-se anteriormente . O angulo de ataque do
tendao patelar sobre a TAT ajuda a impedir a tibia de subluxar-se posteriormente .
Algum deste efeito estabilizador foi perdido no paciente patelectomizado por causa de
um angulo de ataque alterado do tendao patelar sobre a TAT e por causa da falta de uma
forca de reacao da articulacao femoropatelar focalizada no femur anterior . Por essas
razoes , se a patela nao estiver presente , o LCP deve ser mantido e adequadamente
tensionado para estabilizar a articulacao femorotibial no plano antero-posterior ou deve
ser usada uma protese estabilizadora posterior .
- Atualmente existem componentes patelares de material poroso que pode ser usado em
patelas gravemente insuficientes . Esse metal poroso e feito de tntalo e aceita
crescimento osseo invasivo e fibroso para estabilizar a construcao metal-polietileno . E
usado para patelas que apresentam apenas pequenos fragmentos .
- O trilhamento do mecanismo extensor deve sempre ser restaurado , mesmo na
patelectomia .
- As fraturas patelares pos reconstrucao , pode ser pela a patela erodida , tornou-se
demasiadamente fina ou desvascularizada . Fraturas patelares podem ocorrer
tardiamente . Uma vez elas sejam reconhecidas , o joelho deve ser imobilizado por 6 a 8
semanas ate que a fratura se estabilize . Desvio minimo nao deve comprometer
significativamente o resultado global .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TRATAMENTO DA INSUFICIENCIA
LIGAMENTAR
- A perda da estabilidade ligamentar e comumente tratada com um aumento da restricao
da protese .

44

- Em ultimo casos usa-se as proteses tipo proteses intercondilares restringidas ( PIRs) ,


um termo generico para proteses Com mecnismo de cavilha intra-articular que fornecem
estabilidade medio-lateral e posterior tipo CCK , JCR- joelho condilar restringido , Total
III condilar .
- As tecnicas de reconstrucao ligamentar sao feitas para a correcao durante o ato
cirurgico da artroplastia , e nao para lesoes em pos operatorio , ou artroplastias instaveis
tratadas em segundo tempo .
- Quando temos instabilidade de um lado nao adianta liberar o outro para obter
equilibrio pois existe insuficiencia associada .
- Em individuos que sao mais jovens e mais ativos , o joelho restrinido pode transferir
esforco para a inteface de fixacao implante-cimento-osseo e pode levar a falha precoce .
- Quase todos os componentes subistutuivos posterior ( SP ) nao proporcionam
estabilidade colateral ; eles fornecem estabilidade posterior e alguma estabilidade de
translacao mediolateral .
- Classificacao de VALGO :
TIPO I : deformidade branda a moderada com tecidos moles capsuloligamentares
mediais intactos , isto e sem afrouxamento excessivo .
TIPO II : tem afrouxamento da manga capsuloligamentar medial .
TIPO III : importante hipercorrecao esta presente depois da osteotomia tibial proximal
em valgo , ou fratura do plato tibial , resultando na mesma configuracao . Superficie
valgo-orientada da superficie tibial em combinacao com situacao femoral distal
relativamente varo-orientada . A deformidade e por definicao importante , e as estruturas
de tecidos moles em ambos os lados medial e lateral estao geralmente intactas .
- Geralmente em individuos mais jovens e necessario a reconstrucao medial e necessaria
em deformidades grau II e III .
- Deformidade em Varo : tem sido aceito que um grau brando de instabilidade
ligamentar lateral pode ser bem tolerado . Entretanto , em alguns casos nos quais
liberacao extensa dos tecidos moles medias foi efetuada , o joelho protetico pode
subluxar-se lateralmente ; as vezes , esta subluxacao era ausente ou branda antes da
liberacao medial .
-Insuficiencia cronica de LCP : com subluxacao obvia da tibia posterior fixa , deve-se
utilizar protese restrita , pois o autor nao tem bom resultados com balanceamentos dos
gaps de flexao e extensao E uso de um componente nao estabilizado posterior com
minima forma de prato .
- O LCM esta indicado reconstruir em lesoes traumaticas pre operatorias e valgo grau II
e III .

45

- O LCL esta indicado reconstruir em varos graves com incompetencia do LCL e


instabilidade translacional .
ARTROPLASTIA III
- Perda ligamentar intra-operatoria : a lesao do LCM e a mais comum . As situacoes
onde sso pode acontecer : obesos com exposicao dificil ; joelhos em varo retesados ,
tipicamente com osteofitos femorais e tibiais mediais projetando-se ; inesperiencia
cirurgica . Deve-se liberar a margem capsular media e medio-lateral posterior e o LCM
profundo antes de cortar a tibia medial De modo que seja possivel efetuar adequado
afastamento para protecao .
- Na maioria das vezes , a lesao do LCM e mascarada em extensao completa , devido as
estruturas de suporte secundarias no canto posterior e postero-medial do joelho . A
instabilidade aumentada torna-se evidente apenas em flexao . As vezes um indicio
importante pode ser a subita facilidade de trazer a tibia para frente , juntamente com
uma aparente rotacao externa , ,enquanto trabalhando em fexao .
- Estudos mostraram que a resseccao do LCP aumenta o gap de flexao em 2 a 4 mm , e
que a liberacao do LCP para corrigir apenas a deformidade em flexao pura pode piorar a
deformidade ( exceto em casos raros de deformidade em flexao extremamente grave nos
quais existem perdas osseas femorais e tibial posteriores e nos quais o LCP esta
grosseiramente encurtado e mais proximo da margem posterior global da articulacao ) .
- Se o objetivo for excisar o LCP e implantar componentes SP , deve ser dada
concideracao a criacao de uma colocacao mais cefalica da linha articular femoral distal
na ordem de 2 a 4 mm .
- Quando temos uma deformidade importante , quando liberamos o LCP e o
balanceamento ligamentar , podemos observar estabilidade em extensao , porem qando
fletimos , perdemos as estruturas capsulares posteeriores para a estabilidade e entao nos
deparamos com instabilidade . Nesse caso nao podemos confiar em u componente SP
para a protecao , nesses casos usar PIR pode ser necessario .
- Para o balanceamento dos colaterais , prefere-se o avanco femoral .
- Reconstrucao do LCM : libera-se apenas tecido ligamentar sem ilha ossea , procura-se
tensionar proximalmente e anteriormente . O avanco e proximal , porem a fixacao com
Agraaf e feita no exato ponto do epicentro de rotacao presumido . O parafuso
superiormente so serve de poste Para o tensionamento . Esse parafuso ceve ser longo
para alcancar a outra cortical . A orientacao obliqua do parafuso de fixacao proximal e
usada porque um parafuso dirigido mais transversalmente sofre um momento maior
criado por uma forca originada distalmente . Parece que um parafuso colocado
transversalmente tem menos estabilidade para resistir a forca do que um parafuso de
tipo similar , porem mais longo , dirigido mais obliquamente e mais proximo , em linha
com a forca de distracao . A tensao e dada entre 25 a 30 . Deve-se estar atento para a
fixacao desses materiais de sinteses " extras " para nao interferir na colocacao da protese
.

46

- A reconstrucao do LCL e realizada com avanco junto com o popliteo .


- Para a reconstrucao do LCM com semitendineo , libera-se este tendao proximalmente
e deixa-se a insercao distal . Conciderando a necessidade de manter espacos de flexoextensao essencialmente iguais , uma linha tracada a 45 de distal-posterior para
proximal-anterior mantera o comprimento igual do ligamento e iguais gaps de flexoextensao De 0 a 90 . A fixacao acima dessa linha de 45 leva a um aperto relativo erm
flexao , enquanto fixacao abaixo leva a uma relativa frouxidao em flexao e um relativo
aperto em extensao . O furo deve ser feito no mesmo numero ou u nimero abaixo da
espessura do enxerto . A sutura do enxerto deve ser feita tipo rede de dedo chinesa feito
em casa .
- Tratamento de uma situacao de liberacao excessiva em joelho valgo : Instabilidade em
flexao pode ser evitada usando a tecnica de " casca de torta " Descrita por Ranawat e
Insall . Porem essa tecnica nao e capaz de equalizar grandes deformidades Em valgo .
- Reconhecendo que a instabilidade lateral em flexao e falha de LCL , nao devemos
confiar no componete SP . Nesse caso devemos usar PIR .
- Usualmente a sequencia de liberacao do autor em valgo grave e : LCL , popliteo , TIT
e a seguir canto postero-lateral , se deformidade em flexao tambem estiver presente . O
LCP tambem pode ser liberado . A liberacao completa do LCL e o primeiro passo ,
seguida conforme necessario pela liberacao do popliteo .
- Depois da correcao do valgo realizada , verifica-se a estabilidade em flexo-extensao ,
depois das provas dos implantes , se a instabilidade existir apos o teste , deve-se realizar
o avanco proximal e anterior das estruturas LCL e popliteo , podendo conter uma tira do
TIT , e entao verifica-se a estabilidade . Essa reconstrucao nao visa a isometria , e sim o
fechamento do gap de flexao .
- PO : ADM porem com cautela . momentos mais criticos sao 0 a 5 dias iniciais ,
Cuidado com a CPM nos primeiros dias . Ortese em extensao por 3 a 4 semanas ,
removendo a artese com frequencoa para a ADM ativo e ativo assistido . Com 6
semanas uma " gaiola de joelho " relativamente simples em dobradica lateral amarrada
na frente e empregada enquanto o paciente esta acordado e de pe e durante as seguintes
6 semanas a 3 meses .
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JOELHO RIGIDO - ANCILOSE E FLEXAO


- Joelhos com um arco de flexao menor que 50 sao considerados rigidos , mas ha uma
ampla variacao de apresentacoes .
- A abordagem a artroplastia total de joelhos em pacientes com o joelho rigido e
semmelante ao planejamento da revisao de um PTJ .

47

- A rigidez pode ser por problemas mecanicos ( deformidade ossea e contratura


ligamentar e capsular ) , dor grave pode limitar o movimento do pacientes , DSR .
- Pacientes com historia de infeccao tambem podem ter joelho rigido .
- As condicoes patologicas que podem ser encontradas em caso de rigidez do joelho
podem incluir encurtamento e retesamento dos ligamentos e musculos , fibrose do
quariceps , fibrose intra-articular ou extra-articular .
- A ADM e a estabilidade ligamentar do paciente devem ser avaliadas sob anestesia
antes da incisao .
- Quaisquer aderencia entre o quadriceps e o femur em qualquer lado da patela e goteira
sao liberadas , e o quadriceps e mobilizado do femur .
- Se o joelho nao poder ser flexionado mais que 30 a 40 realizamos uma liberacao do
quadriceps em vez de uma cirurgia de alongamento em V - Y ou osteotomia da TAT.
Um acoplamento em V - Y desvasculariza o mecanismo extensor , e e dificil ajustar o
comprimento final do mecanismo do quadriceps .
- Em relacao a liberacao do quadriceps , com o ojoelho em extensao , a patela e evertida
e os ligamentos patelofemorais sao liberados com eletrocauterio . Depoi disso , e feita
uma disseccao cuidadosa , liberando a capsula medial e o ligamento colateral medial
superficial do femur medial e anterior , bem como deixando a fixacao superior do LCM
profundo , assim formando uma longa manga subperiosticamente .
- Se a tibia e o femur estiverem ancilosados , uma osteotomia e realizada na linha
articular , em ouros casos , o tecido cicatricial na articulacao e excisado com o bisturi , e
os ligamentos cruzados e meniscos sao liberados . Se o joelho nao puder ser flexionado
a pelo menos 30 a 40 por causa de um mecanismo retesado do quadriceps , e feito um
alongamento em Z controlado dos musculos reto femoral e vasto intermedio , usando
seis a oito incisoes pequenas feitas com uma lamina de bisturi n 11 . O reto e primeiro
separado do vasto , e o joelho entao e flexionado para manter a tensao sobre o tendao .
Com cada Z , a flexao do joelho aumenta de maneira controlada , ate serem atingidos
70 a 80 de flexao .
- A liberacao medial subperiostica e entao continuada a medida que o joelho e ainda
mais flexionado e a tibia rodada externamente . A liberacao e realizada medial e
posteriormente ate pelo menos o plano media da tibia . A fixacao do LCM no femur nao
e destacada subperiostealmente , a nao ser que ela interfira com o equilibrio da manga
de tecido mole , uma vez o implante esteja no lugar .
- A insercao do TIT e identificada e preservada . As estruturas capsulares laterais ,
incluindo o popliteo e o LCL , sao liberados do femur subperiostealmente , usando-se
bisturi ou osteotomo .
- O corte tibial e realizado em neutro de varo/valgo e 2 a 3 de slope posterior .
- Geralmente realizamos o corte femoral com 5 de valgo , a nao ser que o paciente
tenha uma deformidade em valgo grave . Nesta situacao , escolhemos 3 ou mesmo 0
de valgo .

48

- Lembrar que a liberacao latera e feita de dentro para fora .


- Em caso de deformidade grave de valgo e flexao , a liberacao da cabeca lateral do
gastrocnemio pode ocasionalmente ser necessaria . Se o joelho nao tiver extensao , a
capsula posterior e liberada do femur conforme o necessario . Ocasionalmente pode ser
necessario a capsulotomia .
- A rotacao do corter femoral mantem o espaco de flexao igual a medida que a flexao
aumenta e ajuda o trilhamento femoropatelar .
- Se o mecanismo do quadriceps ainda estiver retesadoe nao permitir 30 a 40 de flexao
com o implante no lugar , mesmo com o terniquete liberado , e feito alongamento em Z
controlado adicional . Deve ser notado que no joelho rigido com uma contratura em
flexao pode haver uma disparidade dos espacos de flexao e extensao , com o espaco de
flexao sendo o maior dos dois .
- A compressao axial apos a cimentacao aumenta a pressurizacao do cimento .
- No tratamento PO , CPM de inicio 30 com aumento conforme tolerado , media de
10/dia .
- Se o joelho nao atingir 60 de flexao pelas 6 semans de PO , manipula-se sob
anenstesia . Pode-se realizar bomba de PCA para facilitar a fisioterapia inicial .
- O paciente deve ser lembrado que o beneficio maximo da substituicao total do joelho e
alcancado apenas com cerca de 8 a 10 meses de PO .

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL
- Ela deve produzir uma taxa mais alta de sucesso inicial do que a osteotomia , com
menos complicacoes precoces . O tempo ate a recuperacao completa e de 3 meses .
- Vantagens : preservacao dos ligamentos cruzados ( insuficiencia de LCA e contraindicacao ) .
- Os fatores avaliados entre um OTA e protese unicompartimental incluem : peso , idade
, ocupacao , hobby , ADM , deformidade e subluxacao . Osteotomias sao favorecidas
em pacientes mais jovens , pesaodos , ativos , com ADM funcional , enquanto a
substituicao unicompartimental e mais apropriada em pacientes mais velhos , mais leves
, sedentarios ou mulheres de meia-idade .
- O compartimento oposto deve ter uma superficie cartilaginosa completa , sem
condromalacia focal e certamente sem osso subcondral exposto . A mediada que a
deformidade progride no joelho varo , ocorre subluxacao inicial , e uma lesqao

49

secundaria pode aparecer na face medial do condilo femoral lateral . Isto usualmente
consisite em uma erosao focal e um osteofito associado . Se alesao for pequena , ela
pode ser desbridada , e efetuada artroplastia unicompartimental . Uma lesao grande
significa importante subluxacao tibial lateral , e usualmente se observa um ligamento
cruzado anterior deficiente .
- O compartimento patelofemoral pode exibir mais comprometimento do que o
compatimento femorotibial opopsto e ainda ser aceitavel para artroplastia . Lesoes
patelares geralmente sao mais bem toleradas do que lesoes trocleares . Entretanto a
maioria dos cirurgioes considera osso patelar com eburnicao uma contra-indicacao a
artroplastia unicompartimental .
- A substituicao por protese unicompartimental em pacientes com gota , reumatoide ,
pseudogota , apresentam uma evolucao mais rapida para degeneracao de compartimento
oposto .
- Pouca flexao nao e contra-indicacao a artroplastia nicompartimental , mas a pouca
extensao passiva sim , se nao for corrigivel a - 15 ou mais , pelo procedimento .
- Um LCM frouxo e uma contra-indicao no joelho valgo com comprometimento do
compartimento lateral . Se este ligamento estiver desenvolvido mais de 2 mm de
frouxidao , ele pode estirar-se mesmo apos a correcao passiva adequada da deformidade
, causando falha tardia da artroplastia .
- Uma contra-indicacoo intra-oiperatoria final a tecnica unicompartimental envolve uma
avaliacao da tecnica para restaurar alinhamento e instabilidade sem hipercorrecao e com
cingruencia adequada entre as superficies articulares dos componentes proteticos . O
procedimento unicompartimental deve ser abandonado intra-operatoriamente se ele nao
satisfazer os padroes descritos no restante deste capitulo .
- Um desvio de eixo mecanico maior que 15 provavelmente contra-indica uma
artroplastia unicompartimental .
- No Rx , a proposta e ressecar 10 mm abaixo da linha articular do compartimento
lateral em um angulo de 90 com o eixo longitudinal da tibia .
- Um ligamento mucoso integro geralmente indica lesao unicompartimental .
- Em um joelho varo , pode ocorrer sinais de subluxacao lateral incipiente da tibia sobre
o femur , representada por erosao da cartilagem na face medial do condilo femoral
lateral . Isto frequentemente e acompanhaddo por um osteofito intercondilar . Se a
erosao for pequena ( menos de 2 a 3 mm de largura ) , ela pode ser desbridada com o
osteofito , e a substituicao unicompartimental pode ser realizada . Alguma
condromalacia da superficie patelar pode ser aceitavel , contanto que nao haja grande
area de eburnacao .
- Estima--se que a substituicao unicompartimental e abortada em 50% dos pacientes
considerados possiveis candidatos antes da artrotomia .

50

- Osteofitos do femur e tibia sao retirados para minimizar o efeito " pau de barraca "
esticando o LCM e a capsula medial . Este manobra define a anatomia local e deve
produzir tanta liberacao medial quanto seja necessaria para corrigir uma deformidade
em varo .
- Em relacao a resseccao femoral , um compromisso razoavel e a remocao de 4 mm de
osso distal , deixando 4 a 6 mm intactos para a resseccao distal normal em um joelho
bicompartimental , caso seja necessaria revisao mais tarde . Alem disso , se 4 mm de
condilo distal forem removidos e substituidos por 6 mm de protese metalica
( adimitindo 2 mm de perda de cartilagem ) , a linha articular femoral e adequadamente
mantida .
- O dimensionamento do componente femoral e medido pela distancia entre a " marca
da mare " ( juncao do osso condilar com a cartilagem troclear ) , e o condilo femoral
posterior .
- A angulo de resseccao distal e escolhido usualmente 5 para joelhos varos , e 7 para
joelhos valgos . O principio ao selecionar o angulo de resseccao e errar para ligeira
subcorrecao da deformidade a fim de permitir divisao da carga pelos componentes
proteticos , e evitar hipercorrecao que poderia predispor ao desgaste secundario no
componente oposto nao ressuperficializado .
- Em relacao a resseccao tibial , esta linha e de 8 a 10 mm distal a linha articular lateral
intacta , e perpendicular ao eixo longo da tibia .
- Um ponto de referencia mediolateral confiavel para o corte tibial e a meio caminho da
declividade da espinha tibial medial e em linha com o padrao de desgaste condro-ostea
do plato .
- A alinahemento varo-valgo da resseccao tibial pode ser ligado ao adequado
alinhamento rotatorio do componente femoral para assegurar boa congruencoa em
flexao .
- Em relcao ao dimensionamento dos espacos de flexao e extensao , este ultimo deve
ser de pelo menos 14 mm para acomodar um componente femoral de 6 mm e um
componente tibial de 8 mm .
- O passo fonal de balanceamento e a criacao de um espaco de flexao similar ou
ligeiramente maior . Na artroplastia unicompartimental , aperto excessivo em flexao
deve ser evitado , enquanto leve frouxidao em flexao e tolerada em virtude dos
ligamentos cruzados e do compartimento oposto inacto .
- Em relacao ao espaco de flexao , Um bloco espacador em extensao medido e inserido
entre o plato tibial preparado e o condilo femoral posterior nao-ressecado . A facilidade
com a qual ele passa atraves desse espaco reflete a tensao ligamentar final em flexao ,
de o dimensionamento e a resseccao condilar posterior prosseguirem anatomicamente .
- A estabilidade e congruencia dos componentes sao testadas a mediada que o joelho e
levado atraves de uma AM completa com a patela retornada ao sulco troclear . Deve
haver boa congruencia mediolateral e rotacional com o joelho em extensao completa .

51

- O componente tibial e comentado primeiro .


- Observar o trilhamento patelar . A patela nao deve colidir com o bordo de avanco do
componente femoral na juncao entre a cartilagem troclear e a protese .
- A congruencia deve ser avaliada em extensao , em vez de flexao , porque o quadriceps
evertido rodar externamente e subluxar lateralmente , de forma artificial , a tibia sobre
o femur .
- PO 3 dia deambulacao com andador .
- Complicacoes : 1 ano de PO sao raras . TVP 1% a 5% dos pacientes , embolia
pulmonar clinicamente evidente 0,5% .
- Complicacoes tardias : ocorre com taxa de 1% ao ano . Os problemas que geralmente
evoluem para uma segunda cirurgia sao afrouxamento , afundamento de ambos os
componentes , degeneracao secundario no compartimento oposto , desgaste do
polietileno , infeccao .
- Afrouxamento e afundamento sao mais comuns em pacientes obesos , ativos , com
deformidades subcorrigidas e que tem uma protese de temanho menor que o ideal .
Desgaste do polietileno e visto mais frequentemente em componentes com dorso
metalico com uma espessura de polietileno de menos de 6 mm , e superficies articuladas
precariamente congruentes .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INSALL

52

-Quando falamos em qualidade de vida buscamos mensuraes de sade , e o WOMAC


um questionrio que respondido pelo prprio paciente com osteoartrose de quadril e
joelho para tentar mensurar o quanto se melhorou em ps artroplastia. Ele consiste de
vinte e quatro perguntas mltipla escolha agrupadas em trs categorias: dor , rigidez e
funo fsica . Essas questes so ranquiadas em cinco pontos ( escala de Likert) sendo
um ponto para o melhor resultado , e cinco pontos para o pior resultado e ento o
resultado somado por categoria. Em doze meses o pior resultado na escala de
WOMAC foi visto em paciente com flexo inferior a noventa e cinco graus em
comparao com paciente com flexo acima desse valor . I 1297-1298.

PRTESE TOTAL DE JOELHO


- Em relao ao exame fsico desses pacientes , deve-se realizar em posio supina para
avaliar a amplitude de movimento e ligamentos ; em p para avaliar se existe
deformidade do membro ; e andando para avaliar se existe mecanismo compensador
antlgico . I 1455
- Em relao ao alinhamento esttico , o eixo mecnico do membro formado por uma
linha que passa pelo centro da cabea femoral centro do joelho e centro do tornozelo
. Existe um valgo de 7 entre o eixo femoral e tibial . De proximal para distal , o eixo
mecnico forma um ngulo de 3 com o eixo vertical corpreo . O eixo transverso da
articulao do joelho perpendicular com o eixo transverso corpreo , e forma um
ngulo de 3 com o eixo tibial e 10 graus com o eixo femoral. I 1455
- Em relao ao alinhamento dinmico , a distribuio de carga durante a marcha no
simtrica , sendo que o compartimento medial sobrecarregado , e aproximadamente
60% - 75% do carregamento ocorre nesse compartimento . Johnson et al estudaram que
a fora de reao ao solo no responde perpendicular em relao ao plat tibial , devido
ao sloped do plat ter de 2 10 pstero-distalmente . Entretanto , se considerarmos
os meniscos o plat tibial no apresenta esse sloped posterior , somente a aparncia
ssea que d essa impresso . Alm do cndilo medial apresentar concavidade e o
lateral convexidade . Quando combinado com um ngulo de 3 com o eixo trasverso do
planalto tibial , um momento varo danoso a marcha. Esse thrust lateral resistido
pelos estabilizadores laterais : LCL , LCA , LCP , ligamento patelar ( tendo patelar ) ,
TIT . Sharma et al observou correlao entre ndice de massa corprea e severidade de
osteoartrose em joelhos com mau alimhamento em varo , que no eram vistos em
joelhos com mau alinhamento em valgo . Da mesma forma que rotao externa
compensatria dos ps um mecanismo de diminuir a sobrecarga e dor no
compartimento medial . I 1455 1456 .
- Para Insall , o objetivo da artroplastia a distribuo de carga uniforme no joelho sem
predominncia em um dos compartimentos . No futuro a navegao computadorizada
vai ajudar a diminuir o numero de falhas na programao cirrgica . Em cortes de slope
de 10 posterior , o ngulo de rotao deve estar apropriado , pois se realizarmos
rotao interna do guia de slope poderemos ter um desvio em valgo , e se rodarmos
externamente teremos um desvio em varo ( figura 1 ) . I 1456 1457 .
- O desenvolvimento dos materiais de implantes de prtese seguem duas tcnicas : gap
tecnique sem preservao de LCP ; e tcnica de resseco graduada com
preservao de LCP .
53

- O paciente deve ser examinado em trs condies : sem carga , com carga , e
deambulando . o exame do paciente sem carga sentado ou em supino , permite a anlise
dos ligamentos , amplitude de movimento e excurso patelar passiva . Com o paciente
com carga , capaz de observar o eixo do membro , ngulo articular e posicionamento
da patela . O exame do paciente deambulando nos permite observar o estado dinmico
da articulao , mostrando posicionamento antlgico e impingimento de estruturas
quando varo ou valgo . I 1455 .
- O eixo mecnico do membro uma linha que passa do centro do quadril at o centro
da articulao do joelho e do tornozelo . Existe um ngulo de valgo de 7 graus entre o
fmur e a tbia ( figura ) . O eixo mecnico axial forma um ngulo de proximal para
distal de 3 com o eixo mediano vertical do corpo . O eixo transverso da articulao do
joelho perpendicular ao eixo vertical do corpo e com isso forma um ngulo de 3 com
o eixo axial da tbia e um ngulo de 10 com o eixo axial do fmur . I 1455 .

- Em relao ao alinhamento dinmico , a distribuio de forca na articulao do joelho


no simtrica , sendo estimado que 60% a 75% da fora carregada pelo
compartimento medial do joelho . Johnson et al notou que durante a marcha normal o
carregamento medial predominante deve-se a fora de reao do solo de direo lateral
. Essa fora no perpendicular ao planalto tibial porque o planalto apresenta um slope
de 2 a 10 posterior e distal . Entretanto , quando o menisco est integro , o planalto
tibial no assume a esse slope , somente a superfcie articular assume esse aspecto . A
superfcie subcondral do planalto medial cncava em comparao com a convexidade
do planalto lateral . Isso quando combinado com os 3 de ngulo com do eixo anatmico
tibial relativo com o eixo transverso articular , um momento em varo imposto durante
a marcha , e a abertura lateral restringida pela cpsula , LCL , ligamentos cruzados ,
ligamento patelar , TIT . I 1455 .
- Sharma reportou a correlao entre ndice de massa corporal e severidade de
osteoartrose no joelho com mau alinhamento em varo que no visto em joelhos com
mal alinhamentos em valgo . E desvio de eixo rotacional para lateral do p um
mecanismo de diminuir a carga e a dor no compartimento medial durante a marcha . I
1455 .
- Em relao aos objetivos da artroplastia , para Insall distribuir de forma homognea
o stress para um articulao . Cirurgia por navegao computadorizada pode ter um
impacto positivo para diminuir o numero de falhas . I 1456 .
- Quando realiza-se corte tibial com inclinao posterior , deve-se ter cuidado para estar
sempre no eixo certo de rotao , pois se for realizado um corte com slope posterior em
rotao interna , teremos um desvio em valgo e posterior ; e se fizermos um corte em
rotao externa , podemos ter um desvio em varo e posterior . I 1456 .
- Nos desenvolvimentos de implantes duas tcnicas distintas ocorreram : A tcnica do
gap e a tcnica de resseco mensurada . A tcnica do gap foi desenvolvida em
conjunto com as prteses que substituem o LCP ; j as tcnicas de resseco mensurada
ocorreu com o desenvolvimento de preservao do LCP e enfatiza a medida de
resseco tibial e femoral como considerao primaria. I 1457 .

54

- A tcnica do Gap que realiza a resseco do LCP , permite o alinhamento sseo


antes da realizao dos cortes . Essa tcnica foi desenvolvida quando tinha-se um
numero limitado de tamanhos de componentes antero- posterior , o que podia fazer com
que componentes femorais menores que os tibiais fossem usados. A osteotomia da tbia
deve ser feita a 10 cm inferior a superfcie articular , ignorando o defeito sseo . I 1458 .
- Em relao ao alinhamento rotacional do fmur , determinado pela anatomia distal
do fmur e influenciado pela condio de tecidos mediais ( partes moles ) . Quando o
release medial no necessrio para o alinhamento axial , alguma rotao externa
antero-posterior femoral necessria para compensar a inclinao medial fisiolgica do
planalto tibial e a lassido lateral em flexo das estruturas laterais . Somente com essa
rotao externa podemos obter um gap de flexo retangular . Entretanto quando
realizado um release medial , o fmur pode ser colocado em posio anatmica com o
eixo epicondilar do fmur distal . I 1458 .
- Em relao ao alinhamento rotacional do fmur , determinado pela anatomia distal
do fmur e influenciado pela condio de tecidos mediais ( partes moles ) . Quando o
release medial no necessrio para o alinhamento axial , alguma rotao externa
antero-posterior femoral necessria para compensar a inclinao medial fisiolgica do
planalto tibial e a lassido lateral em flexo das estruturas laterais . Somente com essa
rotao externa podemos obter um gap de flexo retangular . Entretanto quando
realizado um release medial , o fmur pode ser colocado em posio anatmica com o
eixo epicondilar do fmur distal . I 1458 .
- A rotao femoral fundamental pois sem ela podemos no conseguir um
balanceamento em flexo e problemas patelofemorais . Embora arbitrariamente 3 de
rotao externa geralmente seja suficiente existem alguns , mtodos para determinar
essa rotao : epicndilos medial e lateral , cndilos femorais posteriores , eixo femoral
antero-posterior ( Linha de Whiteside ) , eixo tibial , tenso ligamentar devem ser
usados. I 1459 .
A- Eixo tranepicondilar B- Linha de Whiteside ( sulco ) C- Eixo tibial D- ngulo do
cndilo posterior E- Transepicondilar perpendicular com eixo do sulco anteroposterior e eixo tibial F- Quando o cndilo posterior usado como referncia
rotacional , deve-se tomar cuidado com as eroses dos cndilos .Por exemplo , um
joelho com valgo , eroso posterior do cndilo lateral est quase sempre presente , que
pode resultar em rotao interna do componente femoral .
- A rotao femoral um instrumento de preciso difcil devido suas referencias nem
sempre serem claras , por isso muitos cirurgies tem suas prprias referncias e
julgamentos em relao a rotao externa e NUNCA em rotao interna. O eixo do
cndilo posterior frequentemente dado tido como referencia de rotao femoral , ,
entretanto , a eroso posterior , principalmente nos joelhos em valgo , podem distorcer
essa referencia . A linha de Whiteside um bom mtodo porem deve-se estar atento para
se existe displasia de troclea , o que pode distorcer a referencia . Insall prefere o eixo
transepicondilar . Cherveny demonstrou que a referencia do eixo da tbia mais acurada
que a referencia do cndilo posterior . Katz et al encontrou em trabalho que o eixo
transepicondilar menos preditivo e resulta em excessiva rotao externa quando
comparada com o eixo antero-posterior e a linha de tenso balanceada . Fehring
reportou erros de 45% de rotao externa de 3 no mnimo quando se utilizam como

55

referencias pontos sseos fixos quando comparada com linha de tenso balanceada .
Ultimamente , a determinao de rotao correta pode ser determinada pela excurso
patelar e movimento do TIT .I 1461 .
- Gap de flexo : resseco em excesso dos cndilos posteriores pode causar
instabilidade em flexo , e pouca resseco pode causar aperto em flexo ,
particularmente se o LCP estiver preservado . Quando usa-se a referncia do cndilo
posterior deve-se tomar cuidado com notching do crtex femoral anterior ; por isso
Insall recomenda abaixar o coloca-lo em discreta flexo de 3 para diminuir o risco de
notching anterior . I 1463
- Espao em flexo assimtrico pode ser resultado de rotao femoral imprpria , e
nesses casos o ajuste do corte antero-posterior do fmur necessrio para corrigir
rotao e balano em flexo . I 1463 .
- Depois que o corte feito , o gap de flexo entre a superfcie do cndilo femoral e o
planalto mensurado . Insall descreveu para esse procedimento os espassadores em
bloco para determinar o tamanho do gap e consequentemente dos componentes
necessrios . Uma alternativa utilizar tensores para essa medida . Se esse gap de flexo
estiver assimtrico , apesar de feito balanceamento , dever ser estabelecido simetria .
Uma causa de assimetria uma rotao femoral insuficiente , e nesse caso , ajustes no
corte antero-posterior necessrio para corrigir a rotao e o balanceamento do gap de
flexo . I 1463 .
- Em relao ao gap em extenso , tambm utilizado os espassadores . O corte distal
femoral realizado posterior ao corte tibial ( geralmente a 10 mm - Figura ) . Ento
utilizado os espassadores e o fmur distal novamente recortado se necessrio para se
igualar ao gap de flexo . Nesse tempo , o valor do acrscimo de corte pode ser
calculado pela diferena de espessura dos espassadores de flexo e extenso .
Lembrando que quanto mais fmur distal for cortado , mais voc eleva a linha articular .
Quando uma contratura em flexo pr-operatria contribui para o imbalanceamento do
gap , balanceamento de tecidos moles apropriados e release posterior deve ser
considerado antes de resseco de osso adicional . A osteotomia distal femoral deve ser
feita perpendicular ao eixo mecnico e a mensurao do ngulo de valgo relativo do
eixo anatmico femoral . O corte em valgo distal do fmur relativo ao eixo anatmico
a diferena entre o eixo anatmico e mecnico que pode ser medido em cassete longo
de Rx . I 1463 1465 .
- A essncia da tcnica de gap , que ela construda em relao as partes moles . As
correes de partes moles so realizadas antes , e a resseco do gap dada depois
.Possveis falhas nessa tcnica podem ser decorrentes de :
1- A linha articular pode estar proximal . Esse problema pode ocorrer quando ocorre
uma contratura em flexo pr-operatria ,quando largos gaps de flexo requerem mais
resseco femoral que o implante recobre ou quando o componente femoral menor
que a dimenso antero-posterior do fmur ,criando um largo gap em flexo . A
alterao na linha articular pode ser minimizada por um corte femoral mensurado , um
tamanho do componente femoral adequado , e capsulotomia posterior para corrigir a
contratura em flexo . I1465 / 1466.

56

- A segunda teoria cirrgica , o tamanho da resseco , parte da teoria de manter a


posio altura da linha articular . Essa a chave para uma artroplastia com preservao
de LCP . Hungerford desenvolveu um mtodo de mensurao de resseco . Ele se
baseava no alinhamento anatmico e corte tibial neutro . I 1466 1467 .
- Em relao a preservao do LCP , oferece vantagens potenciais , porque o ligamento
um importante estabilizador varo valgo do joelho . Ele por ser uma estrutura forte ,
pode absorver carga e desta forma preservar a interface prtese osso , pode controlar a
translao femoral sobre a tbia rollback que ocorre na flexo , importante nas
atividades de subida de escadas , ajuda na propriocepo .
- Se o LCP estiver muito tensionado , a tbia assumir uma posteriorizao e com isso
uma limitao de flexo , causando um estresse alto posterior e com isso um desgaste
maior do polietileno nesse ponto e um deslocamento do componente anterior , pode
causar tambm um fenmeno como open like a book ( figura 1 ) . O reconhecimento
do tensionamento do LCP pode ser visto observando se ocorre o fenmeno de lift off
com o componente tibial anterior . No entanto , se o LCP estiver flcido , no
controlara o movimento entre a tbia e o fmur , permitindo que o fmur trnslade sobre a
tbia em flexo e limite a flexo com impingimento posterior . A manuteno do LCP ,
dependente da altura da interlinha articular e da relao entre a tbia e o fmur . A
preservao do LCP , deve seguir os critrios :
1. A linha articular levada para o nvel pr artrtico .
2. O formato e tamanho do cndilo femoral recriado a um aspecto natural .
3. A superfcie de tbia cortada com 10 de slope posterior e 3 de ngulo medial .
4. A superfcie tibial no permite limitao de impedncia para rotao ou movimento
de deslizamento . I 1467 - 1468 .

- O balanceamento da artroplastia com LCP um procedimento subjetivo e de dificil


realizao para os cirurgies at mesmo os mais experientes . Se a linha articular for
preservada na manutenso do LCP , a patela ter uma excurso perfeita atravs de todo
o movimento . A difuno patelofemoral contitui a causa de maior insatisfao aps
artroplastia . Manutenso da altura articular previne a patela baixa . Figgie demonstrou
que se a patela no estiver a uma 10 mm a 30 mm acima da linha articular , um numero
alto de probemas podem ser vistos . I 1468 .
- O balanceamento do LCP pode ser feito se este estiver muito tenso , usando a tcnica
de release gradual com um levantador periostal at atingir a tenso ideal . Apesar de o
LCP estar intacto na maioria dos pacientes com artrose , ele pode apresentar-se
contraturado e degenerado , tornando sua manutenso invivel para sua funo . Em
alguns casos , a ruptura ou insuficincia desse ligamento pode ocorrer meses ou anos
aps a cirurgia tornando a prtese instvel . Dennis et al tem demostrado uma translao
anterior do fmur em relao a tbia se queixa clinica . I 1468 .
- O mtodo clssico de gap enfatiza a preservao de osso tibial e ajuste da superfcie
articular e aceitar , quando necessrio , a elevao da linha articular para a formao do
balanceamento . . Contratura em flexo quando existentes , so corrigidas por uma
combinao de capsulotomia posterior e ganhando o restante com alongamento ps

57

operatrio em fisioterapia . Em contraste , a tcnica do gap , enfatiza a resseco do


fmur distal em combinao com a capsulotomia posterior e a resseco do LCP para
acompanhar a correo de contratura em flexo , um princpio enfatizado por Insall . I
1469.
- O release ligamentar geralmente realizado antes do corte sseo ou aps a depois da
parte superior da tbia ser osteotomizada . ( tcnica usando as laminas de spreader ) .
Em contraste , o sistema de resseco mensurada osteotomiza a tbia e o fmur de
maneira independente , preocupando-se somente em remover osso suficiente para a
acomodao dos componentes . O tensor ou espao funcional realizado pelos prprios
componentes , e os release so realizados depois doos componentes serem colocados
para adquirir balano para no ocorrer booking . I 1470 .
- Devido ao release do LCP abrir ambos os gaps , o de flexo e o de extenso ,
resseco mensurada usada com retirada do LCP cria gaps largos, especialmente em
flexo . Em um estudo clnico do LCP ressecado , Kadoya et al mensurou um aumento
no gap medial e lateral de flexo de 4,8 mm e 4,5 mm , respectivamente , comparados
com aumentos de gaps de extenso medial e lateral de 0,9 mm e 0,8 mm
respectivamente . Muitas investigaes demonstraram que o efeito de rollback femoral
no ocorre com a flexo de prteses com manuteno do LCP . De fato , alguns autores
relataram um rollback femoral semelhante ao joelho natural quando a prtese
estabilizada posteriormente pelo desenho de seu componente . I 1470 .
Imagem de release posterior para contraturas em flexo .
- No e necessrio uma superfcie completamente lisa , plana para a reteno de LCP ,
sendo algum degrau aceitvel (sustentado pelo rollback guiado do LCP no esteja
contrado excedentemente ) . Se o degrau articular for permissvel e compatvel com a
reteno do LCP , uma maior objeo ( polietileno ) para reter o LCP negada . I 1470 .
- O foco recente da tcnica de artroplastia de joelho restaurao da cinemtica , no
importando a presena ou ausncia do LCP . I 1470 .
- A preferncia atual no balanceamento ligamentar em artroplastia de joelho uma
tcnica modificada que apresenta elementos tanto da tcnica do gap quanto da tcnica
de resseco mensurada . O cndilo posterior do fmur permite a tcnica de resseco
mensurada um gap em flexo . O tamanho e posicionamento do componente femoral
mantem critico o balanceamento apropriado . Se o LCP est apropriadamente ajustado ,
uma estrita adeso ao alinhamento anatmico ( corte tibial em varo ) no precisa ser to
fiel ,e o alinhamento perpendicular tradicional da tcnica de gap pode ser usado . Como
foi citado antes , algum degrau articular no altera a cinemtica do LCP , melhorando a
longividade do polietileno . I 1470 1471 .
SUMRIO DA TCNICA DO GAP MODIFICADA : I 1471.
- Essa tcnica pode ser realizada com corte tanto da tbia quanto do fmur antes . A
tcnica de corte do fmur primeiro :
1- Balanceamento do ligamento

58

2- Canulao do canal femoral e corte distal do fmur em valgo relativo ao eixo


anatmico ( usualmente 4 a 6 )
3- Estabilizao do eixo de rotao do componente femoral ( eixo epicondilar )
4- Corte da superfcie anterior e posterior do fmur
a-) referncia posterior : (1) corte de 3 de flexo ( ou corte anterior divergente ) e (2)
correo da contratura de flexo pr-operatria com o release posterior .
b-) referncia anterior : evitar a resseco em excesso do cndilo posterior do fmur
5- Escolha do componente femoral ( tamanho menor )
6- Realizar o corte tibial perpendicular ao eixo anatmico
7- Rever o balano ligamentar , balano do meia flexo , e tenso posterior
8- Ajustar o corte femoral distal para ajustar a tenso gap de extenso ( notar que a sub
resseco do fmur distal raramente necessrio )
BALANCEAMENTO DOS LIGAMENTOS
1- Corte de 10 mm da tbia proximal ( aproximadamente 02 mm abaixo da deficincia
do lado afetado na maioria dos casos )
2- Balanceamento com tensor
3- Corte distal do fmur com 10 mm
4- Corte da superfcie anterior e posterior do fmur em relao ao eixo epicondilar .
- E relao a preparao pr-operatoria , devemos solicitar um Rx panormico que
aparea o quadril , joelho e tornozelo com carga . Uma alternativa a solicitao de Rx
de joelho com carga quando no existe historia de instrumentao previa ssea ou
trauma , e quando no h suspeita de desvios de eixos . I 1471 .
EXPOSIO
- O acesso parapatelar medial o mais comum para artroplastia . Uma inciso na linha
media centrada sobre a patela estende-se desde a tuberosidade anterior da tbia at um
pouco acima do plo superior da patela . Distalmente , a inciso terminada a 01 cm
medial a TAT . A artrotomia medial parapatelar atravs da cpsula realizada o mais
reto quanto possvel , ela usualmente cruzada a borda medial da patela para evitar a
seco de fibras longitudinais do mecanismo extensor . Proximalmente , a inciso
capsular posicionada ao longo da margem medial do VMO mais ou menos a 06 mm a
08 mm de sua insero ; e distalmente a artrotomia 05 mm a 10 mm da TAT . Eleva-se
o LCM profundo junto ao peristeo para permitir a tbia ser transladada anteriormente e
rodada externamente .
TCNICA PARA REALAR A EXPOSIO DO ACESSO PARA PATELAR
MEDIAL . I 1471 1473 .
1- Elevao das fibras profundas do LCM abaixo da superfcie tibial com extenso
posterior refletindo a cpsula posterior , o LCM profundo e o semimembranoso .
2- Elevao de pequena barra de peristeo imediatamente adjacente da insero do
tendo patelar no TAT . Essa tcnica diminui o risco de avulsao do tendo patelar
durante a exposio .
3- Diviso do ligamento patelofemoral lateral , que permite a everso patelar mais fcil
4- Exciso da gordura de Hoffa . Apesar de alguns cirurgies preferirem a inciso
longitudinal dessa gordura para aumentar a mobilidade patelar e minimizar a incidncia
de patela baixa no ps-operatrio .

59

5- Separao da cpsula da patela atravs da borda lateral osteocondral da patela .


- Quando a exposio realizada em joelhos duros e anquilosados , existe risco de
avulso do tendo patelar da TAT . Quando mobilizar a patela importante realizar o
release para permitir a rotao externa da tbia e ento a patela ser subluxada
lateralmente com efeito de ser evertida . Apesar de comum a everso patelar , esse
tempo no necessita ser realizado a no ser no tempo do corte patelar .Em adio do
grande release , que inclui a resseco medial ao redor da bursa do semimembranoso ,
exciso da gordura de Hoffa , release patelar , visualizao do planalto lateral , remoo
de fibroses e elevao da cpsula para o topo do tubrculo de Gerdy . A disseco lateral
faz uma abertura para a patela , mas deve estar claro que a insero do tendo poplteo e
ligamento colateral lateral . Elevao da cpsula ao redor da borda osteoarticular da
patela e uma inciso longitudinal no ligamento infrapatelar pode resultar na
flexibilidade do adicional do mecanismo extensor . I 1473.
CORTE DO RETO ( SNIP )
- O corte do reto uma extenso da exposio proximal parapatelar descrita por Insall .
O snip ( corte ) realizado intra-operatoriamente , quando necessrio depois de outros
mtodos de mobilizao patelar serem realizadas . A inciso medial no quadrceps a
mesma que foi descrita para para o acesso da linha media tradicional . No pice do
tendo do quadrceps , a artrotomia continuada lateralmente pela fina poro proximal
do tendo dentro do vasto lateral , alem da diviso do tendo do reto que dividido
superficialmente na extenso do tendo trilaminar e o msculos vastos so divididos
profundamente . Mais distalmente , o release retinculo patelar lateral pode ser realizado
neste momento se for determinado que ele se apresenta tenso e restringe o movimento
patelar .A artria genicular superior lateral , que corre na borda inferior do vasto lateral ,
precisa ser identificada e isolada . Um importante caracterstica dessa abordagem que
nenhuma estrutura que contribua para o mecanismo extensor seja transversalmente
dividida. ( Figura ) .I 1475 .
- A osteotomia do tubrculo tibial pode facilitar a exposio de um joelho rgido . A
tcnica necessita que o fragmento sseo osteotomizado seja suficientemente largo para a
colocao posterior na tbia ( pelo menos de 06 cm ) . O fragmento aberto em uma
dobradura ( hinge ) no tecido mole lateral . O fragmento de tamanho razovel pode ser
recolocado com parafusos corticais aps o procedimento . I 1476 .
- Em joelhos anquilosados , pode ser necessrio uma exposio subperiostal do femur e
da tbia . aconselhvel comear com uma exposio subperiotal do aspecto medial da
tbia para a meia difise enquanto tenta-se fletir e rodar externamente o joelho , com
cuidado para no avulsionar a insero do LCM do fmur . Se o descolamento medal
no surgir efeito na mobilidade do joelho , o peristeo do aspecto supero-medial e
supero-lateral do fmur incisionado e a poro distal do fmur esqueletizada pela
disseco subperiosteal ( Figura ). O envelope de tecido mole descolado do osso com
uma descolada contnua e retrao posterior para permitir o fmur distal de ser
transladado anterior . Essa exposio , combinada com a disseco subperiosteal da
parte proximal da tbia , permite que o joelho seja fletido sem perigo de leso
importante de estruturas de partes moles . I 1476 .

60

- Em relao ao fechamento , este deve ser anatmico , sem ser os tecidos


excessivamente tensionados ou imbricados . Fechamento do joelho em mais que 45 de
flexo vai ajudar a alinhar a inciso capsular , com o formato da inciso ou uma tinta
transversa ou marca de cautrio usada como guia para alinhamento . Insall
rotineiramente avanava o VMO onde o envelope de partes moles avanado alguns
milmetros distalmente . Devido ao VMO ser um importante extensor terminal , esse
avano reduz o risco de retardo de extenso ps-operatrio . I 1477 .
- de comum consenso que o eixo mecnico do membro deve ser restaurado . O
alinhamento obtido com os cortes do fmur , tibia e balanceamento ligamentar . Guias
podem ser colocados baseados em marcaes externas como espinha ilaca anterosuperior , centro do quadril e encaixe do tornozelo distalmente ( figura ). Devido a essas
marcas serem difceis de identificar no intra operatrio , pode-se utilizar os guias intra
articulares e acabam sendo mais populares . Pode-se utilizar o sistema de navegao
computadorizada para as referencias de cortes , atravs de um programa de captao de
dados do pacientes com marcao ssea e um programa de computador . Esse programa
chama-se morphing I 1478 1479 .
- Em relao ao mtodo de alinhamento , temos o mtodo clssico , onde o corte tibial e
a osteotomia femoral deve ser realizada primeiro . O corte em valgo do fmur distal
em teoria a diferena do eixo anatmico e do eixo mecnico e determinado usando a
difise femoral como referencia anatmica ( figura ) . O corte femoral distal pode
variar , dependendo do habito do paciente , mas geralmente de 5 a 6 de valgo . O
corte femoral geralmente feito a 4 a 5 de valgo , enquanto varo e joelhos no
deformados so cortados a 5 ou 6 de valgo . Em pacientes obesos , importante no
exceder 5 de valgo , para evitar o contato com o joelho oposto durante a marcha . O
corte tibial realizado sempre em neutro com o eixo anatmico tibial . Hsuet et al
observaram que 7 de valgo femoral combinado com 0 graus do corte tibial proximal ,
resulta em uma melhoe distribuio de carga ao longo de toda a superfcie condilar da
prtese . Existe ampla evidncia que o corte tibial em varo no so resutlta em
distribuio desigual de estresse na tbia proximal , mas tambm determina a falncia
clinica prematura . I 1479 .

- Em relao ao mtodo pelo alinhamento anatmico , para recriar a cinemtica do


joelho com a manuteno do LCP , Hungerford utilizou o mtodo anatmico do
alinhamento do membro . O valgo femoral colocado a 9 a 10 e o corte tibial
realizado a 2 a 3 de varo , criando um eixo anatmico de 6 a 7 de valgo no membro
inferior . Hsu et al demonstrou que esse ngulo produz o reestabelecimento da
distribuio de carga atravs da junta do joelho em uma preservao do LCP . Como foi
notado anteriormente , se o cirurgio no apresenta experincia com essa tcnica ,
realizar corte em varo na tbia pode facilmente resultar em varo tibial excessivo e criar
descarregamento desigual e desbalano ligamentar . I 1480 .
- Em relao aos guias tibiais , muitos sistemas utilizam guia extramedular para o corte
tibial proximal . Um fator potencial para o guia intramedular o formato da tibia
inconsistente . Adicionalmente , como em qualquer guia intramedular , o ponto de
entrada critico para alinhamento . Molde para determinar o ponto de entrada correto

61

do guia tibial na superfcie pode minimizar o risco de criar uma deformidade em varo
.Um ponto de entrada central pode fazer com que o guia choque-se com a cortical lateral
, e colocar o ponto de entrada para no ocorrer esse fato , pode alterar o ngulo
proxiamal do guia ( figura ) . I 1480 .

- O guia extramedular colocado na perna com o uso de marcao de superfcie . O


termino distal do guia abraa o tornozelo , enquanto a regio proximal da tbia
pinada , geralmente em seu tero medial do tubrculo medial . O centro do tornozelo
no corresponde exatamente ao ponto mediano maleolar , mas pouco medial a esse
ponto ( 5 a 10 mm ) . O autor prefere um corte tibial essencialmente perpendicular a
difise tibial . Entretanto , alguns sistemas ,especialmente nos que mantm o LCP e
alguns com design com mobilidade tolerada , funcionam mais efetivamente com slope
posterior . Os 7 de slope posterior anatmico quando consideramos o osso subcondral
, mas quando pegamos o menisco posterior em considerao , a superfcie tibial
proximal torna-se perpendicular a difise . ( figura ) . I 1480 1481 .
- A localizao da posio do guia proximal pelo mtodo extramedular , pode ser difcil
, podendo produzir corte em varo . Investigaes demonstraram que a tecnica
extramedular e intramendular apresentam equalitarias em realizar alinhamento tibial .
Entretanto , o guia intramedular peca na curvatura tibial ou deslocamento da difise
tibial , especialmente se usado em joelhos em valgo . Simmons set al , notaram que a
acurcia do guia intramedular tibial foi de 83% para varo e 37% para valgo . I 1481 .
- Tcnica preferida do autor para a preparao tibial A osteotomia tibial superior
realizada no ngulo certo com a difise tibial no plano coronal e inclinada
posteriormente com 3 e 5 no plano sagital . O guia extra-medular provisionalmente
seguro para o alinhamento com o tero medial da tuberosidade tibial , difise tibial ,
centro do planalto tibial e meio do tornozelo . A profundidade da resseco
selecionada para que menos osso possvel seja removido para acomodar o componente
tibial ( sendo 10 mm de insero do polietileno sendo desejada para o limite inferior no
componente modular tibial e 8 mm sendo o limite inferior com todo o componente de
polietileno ) . Dando um pouco mais de frouxido alguns milmetros produzidos
pela a exciso do LCP , 01 cm da tbia proximal excisada para acomodar pelo menos
10 mm de componente tibial quando usado a tcnica de substituio de LCP . 10 mm de
resseco tipicamente mensurada colocando um instrumento na superfcie articular
com mais cartilagem residual ; alternativamente , o instrumento pode mensurar 2 mm de
resseco da superfcie mais erosada da articulao . Embora alguns estudos estejam
mostrando que a resseco de 20 mm do menor lado envolvido aceitvel , muito
cuidado deve ser tomado para evitar o destacamento do TIT no nvel do tubrculo de
Gerdy . I 1481 1482 .
- Guias femorais O alinhamento femoral intramedular para determinar o ngulo do
corte distal femoral geralmente favorecido porque as marcaes externas no so
muito facilmente palpveis . Investigaes mltiplas tem demonstrado que ambas as

62

tcnicas intra e extra medualres so acuradas ; entretanto a maioria dos estudos sugerem
que o alinhamento intra-medular mais comumente usado devido a limitao do
alinhamento extra-medular notada previamente . O alinhamento femoral pode ser
determinado com o mtodo intra-medular e confirmado com o mtodo extra-medular se
uma incerteza existir ( curvatura diafisria incomum ou canal intra-medular largo ) . Em
relao a radiologia , existe forte relao entre o eixo anatmico e mecnico com
radiografias panormicas na ausncia de deformidade de rotao externa . A rotao
femoral nas radiografias panormicas do membro pode criar uma falsa impresso de
curvatura em varo ou valgo ( figura 1 ) . Com deformidade extra-articular , a posio do
orifcio de entrada do guia no canal femoral pode ser alterado ligeiramente para a
correo do guia intra-medular . Entretanto , quando uma deformidade extra-articular
impede a passagem do guia intra-medular , um guia menor deve ser usado , utilizando
somente o segmento femoral distal como referncia do alinhamento do componente . A
desvantagem do guia intra-medular se o ngulo de entrada ou o ponto de inicio de
entrada no canal est incorreto , a haste intra-medular pode encostar na cortical ao invs
de seguir caminho pelo canal diafisrio ( figura 2 ) . Se a haste encostar na cortical
externa , o ngulo de valgo se reduz , j se a haste encostar na cortical interna medial , o
ngulo de valgo aumenta . I 1482 .
- Dependendo do sistema de instrumentos e do padro de artrite , uma haste intramedular pode causar contato do bloco femoral distal de corte tanto do cndilo medial
( joelho em valgo ) quanto do cndilo lateral ( joelho em varo ) primeiro . Se esforo for
feito para uma acomodao total do instrumental em ambos os cndilos , erro no corte
distal femoral pode ocorrer . Por exemplo , em joelhos em valgo ( associado a eroso do
cndilo lateral ) , o bloco de corte distal femoral tipicamente entra em contato primeiro
com o cndilo medial . Se o cirurgio forar para encostar em ambos os cndilos o corte
de valgo do fmur distal se acentuar . Para evitar alguns erros , o cirurgio deve estar
atento para deformidade padro e usar o guia intramedular para estabelecer a posio
apropriada do bloco de corte distal femoral , mesmo se o instrumental encostar em um
nico cndilo .Resseco assimtrica femoral so muito comuns e servem para corrigir
a deformidade angular . I 1482 .
- Tcnica preferida do autor para a preparao femoral O furo inicial femoral para o
guia realizado 01 cm anterior a origem do LCP , embora essa posio possa ajustada
para acomodar qualquer anormalidade notada no Rx pr-operatria . Geralmente a
entrada do guia pouco medialmente ao topo da incisura intercondilar . recomendada
a utilizao de uma broca de 12 mm . Deve-se usar rotacao suave para diminuir a
presso intramedular . A osteotomia femoral distal acoplada a um guia de corte a um
ngulo aferido no pr-operatrio , normalmente entre 5 e 7 , que representa a diferena
entre o eixo mecnico e anatmico do fmur . Quando a acomodao do guia
intramedular oferecer aferioduvidosa do ngulo de valgo , deve-se aferir pelo mtodo
extra-medular . A osteotomia femoral feita removendo precisamente o montante de
osso que dever ser substitudo pela prtese . A osteotomia deve ser quantificada se
baseando no cndilo normal . Alguns sistemas usam como referencia o cndilo medial
( cuidado para deformidade existente ) e outros como referencia o cndilo no
envolvido ( figura 1 ) . Deve-se estaratento para que se ocorrer um corte acima do
necessrio para a colocao da prtese , voc pode elevar a linha articular . Quando a
osteotomia est terminada , aferido o tamanho do fmur , e a resseco anterior e
posterior so realizadas . Alinhamento rotacional ajustado quando o molde ( template )

63

colocado sobre a superfcie de osteotomia guiada pela linha transepicondilar ( figura


2 ) . I 1482 .
- Para prteses com substituio do LCP , o gap de flexo e extenso pode ser
mensurado com espaadores ou tensimetros , e osso adicional pode ser removido
quando o gap de extenso est apertado ( figura 1 ) . A resseco mensurada do fmur
distal raramente necessitar de reajuste ( tipicamente somente com contraturas de flexo
severa ) . Uma contratura em flexo causada por retrao capsular posterior ou um gap
de extenso estreito deve ser corrigido para em favor de aceitar um polietileno fino
( figura 2 ) . A flexo do componente femoral favorece o impingimento anterior , e se
um insert tibial fino for colocado , pode ser deteriorado precocemente . I 1483 1484 .
- Posicionamento rotacional dos componentes protticos O alinhamento rotacional do
componente femoral dado pela linha epicondilar , enquanto o alinhamento rotacional
da tbia baseado na poro posterior de corte tibial , na poro anterior da tbia ,
tubrculo tibial , ou encaixe do tornozelo . Quando a rotao do componente tibial
determinada com o joelho fletido , a rotao pode ser relacionada com a superfcie
anterior da tbia e a posio do tubrculo tibial , que deve estar pouco lateral a posio
central do componente ( figura 1 ) . A referencia ento feita em relao ao tornozelo e
a posio maleolar , que deve estar aproximadamente 30 rodada externamente a
posio do componente tibial . Quando um componente simtrico usado , existe
geralmente uma sobra pstero-lateralmente ( figura 2 ) , porque o planalto tibial medial
mais largo que o lateral , por essa razo , o autor no utiliza a poro posterior do
planalto como referncia . Com o componente femoral colocado nos observamos o
deslizamento patelar ( traking ) para avaliar a necessidade de release . A mau colocao
do componente tibial pode determinar um traking patelar anormal , principalmente
se colocado em rotao interna . Rotao interna excessiva do componente tibial pode
determinar luxao patelar lateral . Por outro lado , rotao externa do componente
femoral , tambm pode evoluir com um traking patelar alterado ,com conflito
cinemtico articular femorotibial , resultando em impingimento no design de
substituio do LCP . I 1484 .
- Posio mediolateral do componente da prtese Geralmente os componentes devem
ser colocados anatomicamente nos seus respectivos ossos no deixando sobra . Sobras
de tamanho podem evoluir com dor e predispor a rigidez como resultado de estiramento
capsular . Para proteses que permitam a colocao de componentes de tamanhos
diferentes no fmur e na tbia , o componente tibial escolhido geralmente ir coincidir
com o respectivo do fmur . Entretanto , alguns modelos com a substituio do LCP tem
a opo da translao medial e lateral do componente tibial . Essa opo usada para
reduzir a margem de defeitos sseos quando presente .( figura 1 ) . No lado femoral , o
componente deve ser idealmente coincidido com a margem lateral do condilo femoral
lateral . O componente femoral no deve ser medializado devido ao conseqente
estresse no retinculo patelar lateral . I 1484 1485 .
- Corte patelar e guias de corte O segredo do corte patelar realiza-lo a ponto de
permitir um traking com o mnimo de inclinao , enquanto re-estabelece a altura
patelar . Deve-se aferir o tamanho patelar antes do corte , e realiza-lo aps o corte com o
suporte de prova , devendo observar que este no pode exceder o tamanho anterior ( o
inicial ) . Embora a realizao de resurfacing patelar seja indicada em pacientes com
artrose femoropatelar , em doenas de deposio e artropatias inflamatrias esse
procedimento no tem sido realizado . Em casos de extrema eroso articular patelar faz

64

com que seja muito difcil a utilizao do componente patelar devido a pequena
quantidade de osso residual . Nesses casos pode-se optar para a pateloplastia . Estudos
demonstram que a curto prazo no ocorrer alterao pelo fato de no realizar o
componente patelar na artroplastia , porem estudos mostram que a a prazos maiores de
8,5 anos mostraram-se artrose patelofemoral progressiva e um mau deslizamento patelar
tracking em 40% dos casos . Estudos mais recentes de Water e Bentley apontam a
favor da realizao do componente patelar , mostrando que a incidncia de dor anterior
no joelho maior na populao no submetida ( em torno de 25,1% ) contra 5,3% na
populao onde foi realizado o componente patelar . Embora 10% dos pacientes que
realizam o resurfacing vo para a reviso deste componente contra 12% dos
pacientes sem realizao do componente patelar . A maioria dos designs patelares
apresentam 3 furos de 3 mm ou 4mm em aspecto triangular para a fixao . O domo do
componente deve ser colocado no lado medial do quadriltero patelar da osteotomia e
dimensionado spero-inferiormente ( figura 2 ). O cume medial patelar deve ser usado
como referncia para o ponto central do componente ,mas devemos ter em mente que
faceta medial mais curta e agudamente inclinada que a lateral . Desenhos que
correspondam a 28 mm e 32 mm geralmente so utilizados . Fratura patelar pode ser
evitado com lubrificao do perfurador , forte fixao patelar durante o procedimento e
no cortar excessivamente osso patelar . I 1486 1489 .
- Experimentando o componente conveniente realizado aps todos oscortes serem
feitos e ajustes tambm . Emproteses com manuteno do LCP , o balanceamento
realizado nesse tempo colocando componentes tibiais de diferentes tamanhos at obter
estabilidade satisfatria . Excessiva tenso do LCP pode ser notada com um gap de
flexo apertado e excessivo rollback femoral . Ao contrrio , um LCP fruxo permitir
um roll-foward femoral em relao a tbia quando o joelho flexionado e ocorrer um
impingimento posterior . O balanceamento do LCP pode ser feito tanto em incises em
sua substancia para permitir o alongamento deste , ou realizando seu descolamento
( elevao ) da insero tibial . Se nesse estgio no se conseguir um balano ligamentar
ideal , deve-se mudar para a tcnica de resseco de LCP . I 1489 1490 .
- Em relao ao tracking patelar , quando o componente tibial ideal for colocado , o
tracking patelar observado com o ocomponent patelar colocado . O teste do no
polegar aplicado ; ento o componente patelar observado e deve deslizar com a
borda medial em contato com o componente femoral ao longo de todo o movimento
sem que o cirurgio o mantenha na posio ( figura 1 ) . Pode-se prender o quadrceps
com pinas para uma melhor avaliao do tracking . Se ocorrer ruptura da sutura ou
egaramento da musculatura que a pina estiver prendendo , deve-se realizar o release
lateral . Deve-se tambm considerar o garrote pneumtico na relao de impedir o
perfeito tracking patelar . Portanto , pode-se deixar para realizar o release retinacular
lateral com torniquete desinflado para se ter uma melhor avaliao do tracking patelar .
Outro metodo de se avaliar se existe um tensionamento exessivo do retinculo patelar
subluxando a patela medialmente em extenso completa . Se a patela pode ser
subluxada metade de seu dimetro , porque ela no est to tensa . O release lateral
deve ser feito aps o isolamento da artria genicular spero-lateral que pode ser achada
distalmente a borda inferior do vasto lateral , e ento o release realizado a 1 ou 2 cm
da margem lateral da patela pela tcnica inside out . O release lateral deve incluir as
fibras mais distais do vasto lateral e deve ser realizado obliquamente para preservar os
vasos geniculares distais arteriais . I 1490 1492 .

65

- Cimentao versus no cimentao Componentes cimemtados foram amplamente


desenvolvidos pois dessa forma podemos corrigir pequenas incongruncia sseas
enquanto prteses no cimentadas requererem quase perfeita congruncia para permitir
melhor integrao prtese osso . Falncia de designs de prteses cimentadas so mais
comuns em resultados de restrio excessiva do componente femoropatelar , evoluindo
com degradao do metilmetacrilato , deteriorao da interface cimento sseo e resulta
desgaste do terceiro corpo ( third-body wear ) . Essa experincia fez com que
ocorresse o desenvolvimento de restrio mnima ,reteno do LCP e menos
cimentao . A limitao de prtese sem cimento esbarra na falta de integrao com o
osso secundaria a incongruncia , movimento na interface osso-prtese e a elevada
requisio do exatido do corte tibial e congruncia com o componente tibial para
ocorrer integrao . Berger et al analizaram que o nmero de soltura assptica menor
que o nmero de ostelise ao redor dos parafusos ( 8% contra 12% ) . A reteno do
LCP com um polietileno fino e largo frequentemente usado em combinao com os
designs sem cimento do passado , criaram alto estresse de contato e resultaram em
desgaste de polietileno e ostelise . Entretanto a falncia da prtese sem cimento no
pode ser atribuda a no conformao do polietileno isoladamente . A tcnica com
cimento apareceu para melhorar a durabilidade em relao a tcnica de press-fit . Em
um estudo comparativo com a mesma prtese ,Duffy et al demonstraram que a
durabilidade dos componentes femoral e tibial so maiores na cimentao , com followup de 10 anos em ndices de sobrevidada de 94% cimentada e 72% no cimentada .
Estudos mostram que a falncia em tcnicas sem cimento so multifatoriais , porem
ficou establecido que ocorre pouca integrao osso-componente . Embora a fixao
femoral aumentou com a colocao de um parafuso neste componente , observou-se
ostelise com o tempo , com reabsoro ssea e sem integrao osso-componente .
Apesar de casos dramticos de osteolises com prteses sem cimentos , a cimentao
tambm no erradicou a ostelise . Apesar de alguns bom resultados da lieratura com
prteses sem cimento , o tratamento gold standard a utilizao de cimento . I 1492 .
- Tcnica de cimento A fixao cimentada com polimetilmetacrilato obtida pela
penetrao do cimento nos poros criando uma interface para o bloqueio . A lavagem
pulstil utilizada para retirar restos de sangue , gordura , debris , e permitindo a
abertura desses poros para a penetrao do cimento . O cimento deve ser colocado
digitalmente na superfcie ssea . Insall opina que a centrifugao do cimento
desnecessria pois a camada a ser utilizada fina e com isso a s bolhas so
estouradas . Walker et al que a penetrao do cimento no osso com profundidade de 3
mm a 4 mm . A penetrao do cimento profundamente , transfere a interface cimentoosso alm da superfcie tibial em cancellous bone onde a fora do osso tibial parece
ser menor . I 1493 .
Manuseio de deformidades ou instabilidades
- Princpios
- Deformidades ou em instabilidades podem ser proporcionadas pela perda assimtrica
de cartilagem resultando em desbalano colateral , capsular , e cruzados . Contratura de
partes moles tambel uma mudana secundaria que aparece devido as deformidades .
Variaes anatmicas como tbia vara , cndilo lateral menor que o normal pode sempre
contribuir para o aumento da deformidade , e essas anormalidades devem ser corrigidas

66

no momento da artroplastia . O fator mais importante para manter a longevidade da


prtese o alinhamento anatmico , que depende significamente do balano ligamentar
e dos cortes sseos . Embora os cortes sseos possam ser feitos para a correo
anatmica do alinhamento , o balano ligamentar apropriado necessrio para manter o
alinhamento durante a mobilizao . O desgaste do polietileno e cold flow tende a
ser maior em compartimento pr-operatrio apertado , principalmente quando a
liberao ligamentar no esta apropriada .
A instabilidade de joelhos com artrose , deve ser analizada se assimtrica ou simtrica(
Figura ) . A instabilidade simtrica resultado do desgaste da cartilagem ou osso sem
associao de mudanas adaptativas ligamentar . Esse tipo de deformidade comum em
artroses recentes e podem ser corrigidas por estresse durante o exame fsico . A
instabilidade assimtrica , comuns em pacientes com artrose alonga data e deformidade
fixas , ocorre quando o desgaste da cartilagem acompanhado por adaptao ligamentar
. Essa mudana adaptativa produz uma deformidade continua , e evolui com contratura
no lado cncavo e com ou sem lassido no lado convexo . O manuseio cirrgico do
joelho com instabilidade assimtrica no pode ser corrigido apenas com o corte sseo .
Embora a utilizao de brace em ps-operatrio descrito para o manuseio de
instabilidade de artroplastia , vale lembrar que o brace trata a instabilidade ligamentar ,
no a contratura ligamentar . I 1493 .
- Duas tcnicas so descritas para tratar as instabilidades assimtricas . A primeira
tcnica a realizao de release controlado do lado cncavo , e a segunda o avano
ligamentar no lado convexo . O release ligamentar de estruturas contraturadas ,
adequado para a correo da maioria de deformidades , embora exista limites de quanto
de correo pode ser ganhada com o release . Essa observao particularmente vista
em deformidades em valgo , onde o release ligamentar deve ser limitado por risco de
estiramento do nervo fibular . Em alguns casos voc no consegue o balano ligamentar
exclusivamente realizando a liberao no lado cncavo, mas necessita de tensionamento
no lado convexo .
Quando um ligamento incompetente , a reparao deste deve ser realizada . Quando a
deformidade for extrema e no for passiva de se balancear apenas com release , as
opes so : brace para a instabilidade , reconstruo de ligamentos incompetentes ,
aumentar o confinamento articular ( utilizando constrained condilar knee ( CCK ou
TC3 ) que substitui os ligamentos colaterais ( Figura ) . I 1493 1494 .
- Instabilidade em varo assimtrico

- Varo definido como qualquer ngulo pr-operatrio que seja menor que o valor de
valgo fisiolgico . Essa definio no absoluta devido a variao anatmica que existe
em humanos . Varos com medidas de 15 a 20 so considerados moderados a graves . O
desenvolvimento dessa deformidade ocorre devido ao momento em varo que o desgaste
cartilaginoso determina , e devido a presena de inflamao periarticular , acaba
resultando em fibrose e contratura do LCM . O dficit sseo nesse tipo de patologia
ocorre no planalto tibial , porem podemos encontrar deficits tanto no planalto quanto no
fmur mediais . A contratura do LCM piorada pela crescimento da artrose medial que
pressiona para fora a junta no ligamento , causando encurtamento . Eventualmente
temos como efeito com a contratura do LCM a deformidade fixa . Simultaneamente

67

temos a lassido lateral de tecidos moles . Essa combinao cursa comvaro ou valgo
thurst durante a marcha . Geralmente a contratura em varo est associada a flexo . I
1494 .
- Princpios de manejo
- O release do LCM essencial para o balano ligamentar nessa situaes . Embora
alguns investigadores reportaram sucesso com o balanceamento do LCP nessas
deformidades , varos moderados e graves devem cursar com a resseco do LCP pois
este um fator determinante desta deformidade . Laskin et al demonstraram que varos
acima de 15 tiveram melhor resultado com dor em ps-operatrio do que os casos
operados com manutensao do LCP . I 1494 1495 .
- Tcnica O balano ligamentar deve ser realizado de maneira progressiva at que as
estruturas mediais consigam atingir o comprimento das estruturas laterais . O
monitoramento do release pode ser monitorado pela colocao de laminas de spreaders .
O ponto final do release uma posio estvel em que uma linha de prumo passe pelo
centro do quadril pelo centro do joelho e tornozelo . A navegao computadorizada
permite que ocorra a possibilidade de correo simultnea do alinhamento e balano no
curso do release . Dixon e Scott descreveram o uso de um componente tibial menor
lateralizado e remoo da poro medial do planalto tibial medial para corrigir varo fixo
. O balano do LCP se for mantido , deve ser feito depois dos cortes realizados e a
colocao dos componentes colocados , j pela tcnica do gap , sem o LCP , a resseco
do LCP feita antes do corte ou aps o corte tibial . A tcnica do gap foi preferida por
Insall para grandes deformidades porque a frouxido ligamentar no joelho aps o
release pode ocasionalmente ditar uma resseco menor de corte femoral distal para um
balano ligamentar adequado . ( figura 1 muita resseco femoral pode evoluir com
patela baixa ) . O release do LCM completo no s corrigira a deformidade em varo fixa
como tambm abrira o espao medial do joelho em flexo ( embora um joelho normal
seja mais frouxo lateral que medial em flexo ) . Embora a simetria do gap de flexo
seja influenciado pelo release medial , o alinhamento rotacional do componente femoral
determinado relativamente pela anatomia femoral e no pelo release ligamentar . O
release medial realizado como primeiro passo fazendo a remoo dos osteofitos
mediais do fmur e da tbia . Depois deve-se descolar o peristeo , LCM profundo ,
LCM superficial e a insero da pata anserina . Mais posteriormente , na superfcie da
junta , o descolamento continua com a insero do semimembranoso e cpsula
posterior . Distalmente o release pode incluir a fscia profunda o soleo e o poplteo . O
descolamento feito retirando o peristeo medialmente da tbia 10 cm a 15 cm distal a
artrotomia . O joelho fletido e ento forado a rotao externa para ganhar o acesso
posterior . A insero posterior do LCM superficial pode ser deixada intacta em
deformidades menos severas . Quando isso no suficiente o release continuado
distalmente e posteriormente por aceso subperiosteal retirando as fibras do LCM
superficial . Dessa maneira , a correo da deformidade ocorre gradualmente e deve ser
aferida intermitentemente por uma lamina de spreder . Com o release progressivo , no
existe descontinuidade entre as estrutura de partes moles medial , mas uma separao
progressiva periosteal da tbia do ponto distal da insero do LCM na tbia ( Figura 2 ) .
O resultado um balanceamento , com algum grau de alongamento do membro ( o grau
de alongamento dependente do nvel da contratura lateral pr- operatria . Para
ganhar acesso para a lamina de spreder , a osteotomia da tbia deve ser feita antes .
Quando o varo combinado com contratura em flexo , correto dividir a poro media

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da cpsula posterior transversalmente , ou alternativamente , elevar a cpsula tanto da


poro posterior da tbia quanto do fmur . Lateralmente , a cpsula posterior
geralmente suficientemente alongada e por isso no contribui para a contratura em
flexo . Ostefitos posteriores devem ser retirados . A ocasionalidade de se realizar uma
sub-resseco do fmur deve ser considerada pois o fmur distal pode ser cortado
novamente . Essa situao pode ser necessria em deformidades em flexo pois as
estruturas laterais podem estar alongadas e nas mediais so realizados release para
balanceamento ,aumentando a altura do gap de extenso . Quando o release realizado
de maneira correta , mobilizao imediata permitido e carga tolervel tambm . Em
raros casos em que no se consegue um balanceamento por lassido lateral , pode-se
realizar a reconstruo lateral . I 1496 1498 .
Instabilidade em valgo assimtrico
- Fisiopatologia Deformidade em valgo definida como um mau alinhamento
excedendo o valgo natural femorotibial , tipicamente maior que 7 a 10 . Krackow et al
classificaram o valgo em trs tipos distintos : Tipo 1 envelve a perda de osso lateral ,
contratura de tecidos moles lateral e tecidos mediais intactos ; tipo 2 o tipo 1 com
alongamento de estruturas mediais ; e o tipo 3 uma deformidade em valgo severo com
mau posicionamento da linha articular tibial proximal ( secundrio a oasteotomia tibial
alta ) . Em um joelho em valgo , as estruturas laterais de partes moles , incluindo LCL ,
TIT e cpsula lateral esto contrados enquanto as estruturas mediais esto alongadas .
O cndilo lateral femoral frequentemente encontra-se displsico na deformidade em
valgo . Geralmente a deformidade se d no lado femoral . No entanto em doenas
avanadas a deformidade pode acometer o lado tibial . Com o passar do tempo a
deformidade de contratura lateral e alongamento medial pode se tornar definitiva ,
levando a um medial thrust durante a marcha . Similarmente a deformidade em varo
, a deformidade em valgo pode estar associada a contratura em flexo . Atravs da
contratura do TIT a deformidade geralmente acompanha uma rotao externa fixa
particularmente em pacientes com artrites . I 1498 .
- Manuseio Princpios O release em valgo tradicionalmente realizado pela
elevao da cpsula lateral , LCL , ligamento arqueado , tendo poplteo , peristeo do
cndilo lateral femoral , TIT distal e insero ssea do septo intermuscular lateral . Com
a exceo do TIT , o release realizado na altura do cndilo femoral lateral , j o TIT na
altura do tubrculo de Gerdy . Devido ao desejo de manter o alinhamento do membro
aps a cirurgia , ou seja um valgo fisiolgico , alguns graus de frouxido lateral aps o
release bem tolerado . A seqncia do release lateral foco de controvrsia . Insall
descreveu o manejo em pequenas deformidades apenas com o release do TIT na
insero no tubrculo de Gerdy ( figura 2 ) . Para deformidades moderadas a graves , o
cndilo lateral femoral deve ser separado dos tecidos moles adjacentes nele inseridos
proximalmente por 09 cm , e nesse nvel o peristeo , o TIT , e o septo lateral
intramuscular podem ser seccionados transversalmente de dentro para fora . ( figura 3 )
. Qualquer parte do septo intramuscular que permanece aderido ao fmur distal
dividido longitudinalmente at que o flap inteiro esteja livre para deslizar . Embora
geralmente um release extenso corrija as deformidades severas , instabilidades psterolaterais podem ocorrer em ps-operatrio . Existem alguns relatos de aps a desnudao
do cndilo lateral ocorrer necrose avascular do mesmo .
Devido ao risco de instabilidade e de osteonecrose aps extensivo desnudamento ,
tcnicas de stab-incision ( incsao em punhal ) e pie crusting ( casca de torta )
foram desenvolvidas como escolha . Essas tcnicas permitem um release intra-articular

69

gradual da cpsula pstero-lateral e do TIT . Embora ambas as tcnicas envolvam


incises puntiformes transversas ( casca de torta ) do TIT , bem acima da linha articular
e algum grau de release da cpsula postero-lateral , a stab-incision um release
transverso mais extenso do complexo arqueado imediatamente acima da linha articular e
posterior ao TIT . Release na linha articular deixa somente o LCL como restritor lateral ;
pefuraes na cpsula lateral e TIT acima da linha articular e combinao com o release
limitado da cpsula pstero-lateral mantem grande parte de tecidos moles contnuos .
Ambas as tecncas preservam o tendo poplteo . A correo do valgo em atroplastias
tem se associado a instabilidades femoropatelares como resultado de travamento patelar
e estiramento do nervo fibular . A incidncia de problemas patelofemorais gira em torno
de 4% porem quando utilizada a tecnica de stab incision , no se observou problemas .
A paralisia do fibular em deformidade em valgo gira em torno de 3% a 4% . I 1499
1501 .
Tcnica de Pie Crusting Casca de Torta de Insall .
Corete femoral e tibial so realizados para se ganhar espao , e obsevar a simetria do
gap . Lembrar que a resseco do cndilo femoral lateral mnima em virtude de seu
comprometimento pelo valgo . Realizar a rotao para estabilizar o gap de flexo . A
cpsula postero-lateral e o complexo arqueado so cortados transversalmente
lateralmente ao poplteo no nvel do corte tibial e o release intra e extra articualar da
cpsula so realizados na insero tibial e no tubrculo de Gerdy .e realizado o
descolamento do TIT com em descolador . A tcnica realizada colocando um spreder
tensionado lateralmente . Multlipar incisoes so realizadas nas estruturas laterais como ,
particularmente no TIT , dentro e acima da linha articular ate a deformidade ser
corrigida .
Correo atravs do acesso parapatelar lateral .
Keblish e Buechel descreveram 3 passos para para esse release para deformidade em
valgo . O tubrculo tibial e osteotomizado e refletido medialmente sendo mantido uma
dobradura com o peristeo medial . O coxim de Hoffa mantido para facilitar o
fechamento do retinaculo medial . Os trs passos so :
1- O compartimento muscular anterior e o TIT so levantados do tubrculo de Gerdy
para o nvel da cabea da fbula . A quantidade de correo verificada nesse tempo .
2- Com joelho fletido 90 , levanta-se subperiostealmernte o LCL e o poplteo . Se
observa-se o nervo subluxar , pode-se ressecar a cabea da fbula .
3- Se o nervo subluxar , o peristeo e levantado da cabea da fbula , e esta ressecada
aps proteger o nervo .
Como foi enfatizado por Buechel , a instabilidade lateral que pode ocorrer em flexo
aps um grande release lateral , pode ser corrigido por rotao externa compensatria do
componente femoral . O tracking patelar deve ser cuidadosamente avaliado aps o
ajuste do componente rotacional femoral . I 1501 .

70

Avano ligamentar ou tensionamento


um procedimento raro em artroplastia . Krackow demonstrou tcnica para
tensionamento dos lados medial e lateral , com incidncia de 1% a 2% . Na correo de
joelhos em valgo , o release lateral pode cursar com alongamento de 5 mm o que deve
ser compensado com o LCM . Entretanto , quando o LCM est alongado 10 mm ou
mais , no possvel atingir esse alongamento somente pelo release lateral . O mesmo
argumento pode ser dado para desvios em varo . possvel manter no compartimento
medial um pouco de sobre-comprimento , pois alguns graus de frouxidao lateral so
bem tolerados . Essa regra s serve se a lassido lateral se o alinhamento do joelho no
puder ser passivamente levado a varo com o joelho estendido . O LCM pode ser
tensionado tanto proximalmente como distalmente . Esses tipos de procedimento
recebem mritos em prteses em pacientes jovens . I 1503 1504 .
Avano proximal medial e lateral
demosntrou uma tcnica onde a insero proximal descolada com plug sseo
e ento este tensinado proximal e discretamente anterior , sendo este ancorado com
sutura e amarrado a um parafuso . I 1504.
Krackow

Contratura em flexo envolve a cpsula posterior , LCP , musculatura que cruza


posteriormente o joelho . Em artrose , essa deformidade restrita a contratura de partes
moles e ostefitos posteriores ,porem em artrites inflamatrias essa deformidade pode
ser causada por eroso posterior condialar . O consenso atual que contratura em flexo
deve ser corrigida ao mximo durante o procedimento de artroplastia . I 1504 -1505 .
Tcnica para release de contratura em flexo
O release da cpsula posterior deve ser feito aps os cortes sseos . Amenos que os
cortes sejam feitos , a visualizao posterior impedida pelos cndilos femorais
posteriores . Pequenas contraturas em flexo podem ser reduzidas removendo os
osteofitos posteriores e elevando a cpsula posterior . A correo por resseco de osso
do cndilo femoral distal sizinha , no permite o balano ligamentar dos colaterais tanto
que a estabilidade em extenso dada pelo tensionamento da cpsula , o que resulta em
anormalidades cinemticas . Capsulotomia posterior o mtodo de escolha para
contraturas moderadas a severas e deve ser realizada com o joelho em flexo . A cpsula
primeiramente elevada na regio central do cndilo femoral no topo do intercndilo .
Posteriormente , a cpsula medial e lateral so elevadas no plano subperiosteal no fmur
posterior . Em casos mais raros pode-se cortar transversalmente a cpsula e separ-la
verticalmente em seus cantos medial e lateral dos ligamentos . Muitas vezes
necessrio retirar o LCP . Se ainda assim no for conseguida extenso completa , podese cortar mais fmur , porm cuidado para no perder o balano colateral , prefervel
usar uma constricta . I 1505 1506 .
Contratura em Extenso Joelho Rgido
Joelhos rgidos so definidos como aqueles com menos de 50 de movimento , e joelhos
anquilosados so aqueles sem nenhum movimento . Para a correo , o release do
retinculo lateral e ligamentos parapatelares laterais so realizados precocemente . I
1506 1507 .

71

Correo de Geno Recurvatum


Deformidade no muito comum que pode ser vista em seqela de plio e Ehler-Danlos .
Sua correo cirrgica obtida atravs de um sub-corte no fim do osso e componente
espesso .Krackow demonstrou uma tcnica para onde a insero proximal dos
ligamentos so transferidao anteriormente e posteriormente para firmar em extenso .
Recorrncia de hiperextenso , indicativo de utilizar prtese constricta . I 1507 .
Manuseio de defeito sseo
Princpios : As causas incluem eroso secundria a artrite , artrite inflamatria ,
osteonecrose e fratura . A base dos defeitos em artroplastias primrias que o defeito
compreende osso esclertico . j nas revises , o osso osteopnico . Alguns autores
falam que a osteotomia tibial no pode ser feita mais que 01 cm para no comprometer a
durabilidade do componente . Enquanto outros acreditem que pode-se cortar at 20
mm . I 1508 .
Manuseio : Varias tcnicas existem para compensar defeitos sseos , translao do
componente para fora do defeito , mais resseco de tbia , preenchimento com
cimento , enxerto autlogo , aloenxerto , cunhas .O uso de hastes em artroplastias
primarias so necessrias quando enxerto sseo necessrio ou quando o defeito sseo
compromete a fixao e deixa o componente instvel sem fixao intra medular . I 1508
.
Resseco maior de tibial : O limite para a resseco da tbia o tubrculo de Gerdy
insero do TIT , e o ligamento infrapatelar . Alem do que quanto mais se corta de
tbia , menor o componente tibial . I 1508 .
Translao lateral : Deve-se usar o maior tamanho tibial tanto de componente como de
polietileno possvel para poder criar uma distribuio de carga mais homognea . I 1508
.
Preenchimento com cimento : Trabalhos mostram boas evolues com esta tcnica para
superfcies menores que 20 mm e 50% de plat . Apesar desses resultados , a maioria
dos autores recomenda utilizar somente em pequenos defeitos perifricos que no
intefiram no suporte do componente pois estudos biomecnicos mostraram que o
cimento no um mtodo muito seguro para tal . Alem do que , muita quantidade de
cimento aumenta o risco de necrose trmica na interface do cimento , e o encolhimento
do cimento durante a fase de polimerizao pode diminuir a interface de contato . I 1508
1509 .
Enxerto sseo : Tanto alo quanto auto tem sido usados com bons resultados . Defeitos
centrais so mais fceis de lidar com esse mtodo do que defeitos perifricos . Dorr
descreveu uma tcnica para defeitos perifricos , onde a superfcie cortada do cndilo
femoral colocada e fixada no defeito , sendo posteriormente cortada a tbia . ( figura ) .
Insall criou a tcnica que transforma o defeito em uma rea trapezoidal , onde
preenchida com enxerto sem fixao , podendo ser medial ou lateral . I 1509 .

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Cunhas : Defeitos menores que 25 mm podem ser corrigidos com cunhas . As cunhas
retangulares parecem ser melhores para a transmisso de carga do que as triangulares .
Tcnica preferida pelo autor
- Quando o defeito central , opta-se por enxerto sseo para preenchimento de cavidade
. Quando o defeito perifrico , geralmente pstero-medial , se possvel transladamos o
componente . Essa tcnica resulta em um componente tibial menor . Se o defeito no for
maior de 10 mm o defeito pode ser ressecado com o restante da tbia . Defeitos menores
de 5 mm trata-se com cimento sseo . Para defeitos entre 6 a 10 mm trata-se com
enxerto sseo de acordo com a tcnica de Dorr . Pode-se utilizar a tcnica de inlay de
Insall que apresenta a vantagem de no precisar de material de sntese . I 1510 1514 .
- Para os defeitos perifricos no fmur : so divididas em tres categorias 1- defeito na
chanfradura , 2- superfcie distal , 3- perda maior de osso . Essa deformidade mais
comumente vista em valgo quando o cndilo lateral displsico . Pode-se dividir o
defeito em 3 nveis : 1- quando o corte femoral pega a poro lateral do cndilo com
pouca quantidade de osso osteotomizado . 2 a osteotomia femoral est distal ao
cndilo lateral nesse estgio deve-se colocar cunha . 3- grande perda utilizar metal
block que permite uma recuperao mais rpida perodo sem carga quando utilizar
aloenxerto . I 1514 1515 .
Problemas que podem aparecer intraoperatrio e suas resolues
1- O gap de flexo muito restrito para a colocao do componente mais fino . Se
spreader for utilizado esse erro no acontecer . Ele causado tanto pela resseco
insuficiente da tbia ou tamanho grande do componente femoral , muitas vezes
necessitando re-cortar o femur para diminuir o tamanho do cndilo .
2- O gap de flexo desigual apertado medial e lateral . A causa um erro no corte
tibial em varo ou valgo , mau rotao do componente femoral , oe release excessivo .
3- O gap de extenso maior que o de flexo . Essa situao no comum , e criada
pela resseco padro ssea em um joelho com excessiva frouxido ligamentar . Nesse
caso a sub resseco femoral desejada . Se for realizado o corte padro para o fmur ,
dever ser colocado aumento no femur distal .
4- Causas de tracking patelar anmalo . Mau rotao femoral , mau rotao tibial ,
componente patelar muito espesso .
5- O joelho no extende totalmente . A explicao provvel a colocao do
componente femoral em flexo . I 1514 1516.
Cuidados ps operatrios
- CPM deve ser estimulado em P.O.I .
- Carga total pode ser realizada no 2 P.O . I 1517 .

TECNICA DE SUBSTITUIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

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- Muitos acreditam que o LCP anormal no paciente com artrose , apresentando funo
anormal , e difcil seu balanceamento . A primeira tecnca de substituio do LCP
ocorreu em 1978 e foi chamada de estabilizadora posterior .
- Essa tcnica como retira os ligamentos cruzados , a estabilidade depende da
conformao geometrica da articulao femorotibial e dos ligamentos cruzados pelo
mecanismo que e referido com uphill principle . O conceito depende de um tenso
igual nos gap de flexo e de extenso para fornecer estabilidade . O rollback femoral
no e pretendido e inibido pelo design . Peter Walker foi o engenheiro que
desenvolceu esse desing com a ajuda cirrgica de Insall e Chitranjan Ranawat . I 1531 .
- O primeiro modelo foi denominada Insall-Burstein com estabilizao posterior onde o
componente tbia era todo de polietileno . Nesse modelo , o poste de conteno foi
muado do centro para uma posio mais posterior fazendo com que o componente
femoral tenha uma grande escalada antes do deslocamento anterior . Esse mecanismo
foi desenvolvido para reproduzir o rollback progressivo do LCP . A cunha tibial engrena
com o intercondilo femoral mais ou menos a 70 de flexo . Quando esse fenmeno de
rollback e transmitido para o mecanismo extesor este acaba sendo potencializado . O
componente tibial tem 3 de slope posterior para maximizar a flexo . O slope posterior
ajuda a realar a estabilidade do joelho especialmente em resistir a subluxacao posterior
na flexo final . O primeiro implante foi colocado em 1978 . Modificaes posteriores
ocorreram para a melhoria da prtese , sendo o componente tibial rcebendo ummetal
backing que foi comprovado por realar a transmisso de carga para o osso subjascente
( 1980 ) , e o arredondamento do componente femoral anteriormente para um melhor
tracking patelar . I 1531 1533 .
- Em 198 , foi lanada a Insall-Burstein II ( IB II ) . Foram utilizaos instrumentos
intramedulares para sua colocao . Modificaes fora realizadas para a substituio
ligamentar numa tentativa para realar a o rollback femoral e aumentar a flexo do
joelho . Seu polietileno e um componente modular que permite intermudancas entre o
plstico e o metal backing . Discretos movimentos eram percebidos principalmente em
pacientes com valgo pr operatrio , ou naqueles que atingiam maior grau de flexo .
Para corrigir isso , algumas mudancas foram feitas como a restrio do coponente
tibial , elevao e relativa anteriorizao da espinha tibial . Essa mudanas aumentaram
a estabilidade .
- NEXGEN LEGACY
- a mais evoluda tecnologia para prteses de estabilizao posterior . Essa prtese
tem um flange lateral elevado e um entalhe roclear profundo . Esse design foi institudo
para alcanarmos uma optimazao da cinemtica patelofemoral . Ela apresenta pino no
componente femoral que ajudam na orientao da colocao do componente evitando
assim o error de se colocar o componente em flexo ou em extenso . O basepate tibial
pode acomodar qualquer tamanho de polietileno . Esse design tenta manter os
benefcios da tcnica de substituio do LCP enquanto aumenta a estabilidade no
mecanismo de substituio para minimizar o risco de deslocamento como outras
prteses em ngulos altos de flexo . O cam do componente femoral colocado
posterior e proximal . Isso aumenta a estabilidade do joelho permitindo que o cam ride
down a espinha da tbia com o joelho fletido . Um modelo LPS flex foi

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desenvolvido para ganhar mais flexo . Ela apresenta instrumentos que fornecem o eixo
epicondilar como referencia para a rotao externa . I 1534 1535 .
- DURACON PS
- Essa prtese usa um baseplate tibial que aceita receber tanto o componente com ou
sem restrio do LCP . O componente femoral possui uma caixa fechada que acredita-se
prevenir a extruso de cimento e reduz a migrao de partculas de polietileno . A caixa
posterior e colocada posteriormente o que ajuda a preservar estoque sseo anterior .
Alem disso ele apresenta um entalhe troclear profundo e um alargamento anatmico
lateral que acredita-se permitir um tracking patelar natural durante o movimento .
Muitos desenhos de restritores de LCP so apresentam contato do cam femoral a uma
flexo de 60 a 70 , sendoa estabilidade em ngulos de menor flexo realizada pelo
balano ligamentar e conformao do implante . Em contraste , essa prtese foi
desenvolvida para o contato se dar a 10 de flexo , dessa forma sua estabilizao
corresponde a quase a totalidade da amplitude de movimento o que aumenta a
establidade . No entanto teoricamente o aumento de contato aumente o estresse . Por
isso o componente reforado com endoesqueleto de vitallium especificamente para
reforar a fora e estabilidade . Um parafuso e colocado para reforar o polietileno no
baseplate . I 1535 1536 .
-

PFC SIGMA

- Os implantes foram construidos para terem a vantagem de do beneficio da


modularidade e permitir no intraoperatorio a mudana entre componentes .
Particularmente a bandeja tibial aceita polietileno com substituio do LCP , com
suplementao do LCP e manuteno do LCP . A bandeja modular e pode ser
aumentada com cunhas tibiais , blocos ou hastes de tamanhos variados . Tanto o
componente femoral com preservao do LCP e com substituio do LCP aprsentam a
mesma geometria coronal . Essa geometria coronal permite uma fcil troca
intraoperatoria entre substituio do LCP e preservao do LCP . A interao da espinha
femoral e semelhante a prtese de Insall-Burstein com estabilizao posterior . O
componente tibial ( baseplate ) pode ser um tamanho acima e, o mesmo tamanho , e um
abaixo do componente femoral . I 1536 .

- GENESIS II
- Essa protese permite que o componente femoral se adapte a tamanhos tibiais de quatro
diferente tamanhos . O entalhe do componente femoral encoraja a lateralizacao patelar
com o joelho em extenso . O entalhe do componente femoral foi alongado para
maximizar o contato com a patela pelo arco de movimento ( contato total com 85 de
flexo ) . Na tentativa de facilitar o tracking patelar , o entalhe troclear foi lateralizado .
O design inovativo desta prtese esta nos cndilos posteriores . A maioria dos modelos
nececita de rotao externa para a compensao e formao de um gap de flexo
trapezoidal , j a Gnesis II , apresenta uma compensao posterior no componente
fmoral no cndilo lateral e o cndilo medial e afinado posteriormente . Com isso nos

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no prescisamos cortar mais osso para obter o gap de flexo . Com esta proposta ela
tenta evitar complicaes que ocorrem aps uma rotao externa mau feita que so :
mau alinhamento dos componentes femorais e laterais , tracking patelar excessivamente
medial em altos graus de flexo . Conceitualmente o balano ligamentar e mantido por
um menor cndilo posterior estar proporcional a um menor espao medial . A
estabilidade depende tanto da geometria do componente articualar quanto da interao
da spine cam . Essa interao foi desenhada para minimizar o deslocamento pois ela
e inerte mesmo nos mais altos ngulos de flexo .

- MAXIM KNEE
- Esse desenho minimiza o ponto de carregamento de carga e maximiza a
intercambiabilidade do componente . Alem disso ela e feita para maximizar a
congruncia da articulao femorotibial mas teoricamente permite 30 de rotao . O
design dessa prtese permite uma completa interao entre todos os componentes
femorais e tibiais . A bandeja tibial apresenta 3 de slope posterior . A modificao do
spine cam dessa prtese permite flexo mxima de ate 130 .
- ADVANCE PS
- E um modelo muito parecido com a IB II estabilizaora posterior . Ela e no
anatmica , ou seja , pode ser usada para ambos os lados . Ela mantem conformidade
articular exclusivamente pelo entralacamento do componente femoral com apenas um
insert de polietileno tibial , apesar que cada insert de polietileno pode assentar em duas
baseplate tibiais ( um tamanho mais largo ) . A espinha tibial engrena aos 70 de flexo .
O spine cam permite uma flexo de 120 para todos os tamanhos com variao de 5
em diferentes tamanhos . O componente foi desenvolvido para optimizar o tracking
patellar pois apresenta uma ranhura troclear profunda e extendida posteriormente . Ele
tambm foi desenhado para permitir uma menor tenso no retinaculo lateral e minimizar
a realizao de release .
- OPTETRAK
- E um design muito semelhante a advance pois no e anatmica , apresenta a mesma
caracteristca de estabilidade articular porem aceita mltiplos polietilenos da baseplate
tibial . Apresenta a mesma caracterstica em relao a troclea para a estabilidade do
tracking patelar , porem sua caixa e mais estreita o que permite menos corte sseo .
- Em relao as vantagens de umiplante com substituio do LCP , a tcnica cirrgica e
maismfaci de realizar ; mnima resseco tibial e possvel , porque no e necessrio
equalizar o LCP ; os joelhos apresentam uma cinemtica mais normal estudos
fluoroscopios mostram que o rollback femorl e mais prximo do normal com esses
implantes ; o desgaaste do polietileno e diminudo quando quando uma superfcie
articular adaptada e implantada ; a deformidade pode ser corrigida facilmente .

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- O objetivo da cirurgia e consrguir uma tenso ligamentar igual tanto do lado medial
quanto do lado lateral em flexo e extenso . O eixo de flexo tem seu contro no poro
central do joelho e deve ser compartilhado igualmente entre medial e lateral .
- Lembrar que a cirurgia comea com um Rx APpara aafericao do diferena entre o eixo
anatmico e mecnico do fmur .
- O ponto de entrada com a haste no fmur , deve ser 3 mm a 5 mm medial ao centro do
entalhe do fmur para permitir uma perfurcao fcil do canal medular .
- Para joelhos com flexo em pr-operatorio e necesario ressecar 3 mm a mais de fmur
distal .
- A seqncia de cortes mais usada para o bloco e 4 em 1 so : cndilo posterior ,
chanfro posterior , cndilo anterior , chanfro anterior .
- Em relao ao corte tibial , o idea e realiza-lo a 90 com o eixo longo da tbia no plano
medio-lateral . O corte ideal com a resseco do LCP e de 5 mm a 9 mm de espessura .
Resseco em excesso pode es]xpor o componente a um osso esponjoso o que no e
bom .
- Deve-se er muito cuidado para a exciso do MoM , para no leso o LCM .
- Existem 3 situacoes de joelho que o cirurgio pode se deparar : joelho neutro ( 0 a 10
de flexo ) , joelho em varo ( deve-se realizar soltura de estruturas mediais ) e valgo
( mais de 10 deve-se realizar balano lateral .
- O grui de corte do entalhe deve ser pouco lateral a poro mediana do plano
mediolateral . NUNCA medialmente . Esse posicionamento mais lateral diminui a
chance de fratura intraoperatoriamente do cndilo femoral medial e melhora o tracking
patelar .
- Em relao ao componente tibial , devemosescolher o de maior tamanho que se adapte
sem salincia excessiva.
- Seu alinhamento deve ser pouco medial a TAT , devendo ser o mais posterior possvel .
- Em relao ao corte patelar , A sinovial em torno da patela deve ser excisado para
evitar a sndrome do clunk . O objetivo e obter uma patela de mesma altora do properatorio .
- Os componentes patelar e femoral so colocados antes , seguido do tibial .
- Complicaes dese implante : deslocamentos , fraturas intercondilares , frarueas
patelares , sndrome de clunk , desgaste do pivo do polietileno .
- Em relao aos deslocamentos , em alguns casos de flexo muito exagerada , pode
ocorrer um resalto do piv estabilizador do polietileno causando dor e travamento da
junta . Nesses casos pode-se reduzir relalizando uma gaveta nateror em hiperflexao . e
comum esse deslocamento acontecer durante o sono . Isso e mais descritoem joelhos

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com valgo no pr-operatorio em em patelectomizados .Nao se sabe bem ao certo se


ocorre em media flexo ou em flexo mxima com estresse posterior e rotatrio . Esse
problema era comum no modelo Insall-Burstein posterior estabilized prosthesis , porem
diminui bastante com o mdelo IB II . Para diminuir esse problema o piv do polietileno
foi anteriorizado e aumentado , o que diminiu a incidncia de deslocamento para 0,2% .
Para evitar que isso ocorra e necessrio uma boa equalizao ligamentar tanto em flexo
quanto em extenso . KOCMOND em estudo determinou o Dislocation Safety Factor
( DSF ) como a distancia entre o componente femoral e aespinha do polietileno . Esse
DSF aumenta com a flexo do joelho e tem pico aos 70 de flexo . Alem desse anglo de
flexao , o DSF tende a diminuir e ento dimunui a chance de deslocamento .

- Em relacao as fraturas intercondilares , so aumentadas com essa tcnica quando se


realiza uma retirada exagerada de intercondilo . No entanto , se for retirado pouco osso ,
a cunha do componente pode fraturar o fmur durante a prova .
- As fraturas patelares podem ocorrer com mais prevalncia e componentes anteroposteriores maiores . Estudos mostraram que as forcas podem ser normalizadas
estendendo o entalhe troclear mais posteriormente e onde menos envolvimento com a
proeminncia do componenete ocorre .
- Em relao a sndrome do clunk patelar , a flexo mais profunda que e conseguida
com a evoluo dos implantes permite que o tendo do quadrceps se estenda alem do
entalhe da troclea do componente femoral . Se o limite anterior do componente terminar
abruptamente , tecidos moles podem entrar nesse componente . Se isso ocorrer , um
ressalto vai ocorer durante a extenso clunk patelar . Isso pode ocorer com o otecido
hipertrofiado que vai se formando com o tempo e a patologia aparecer tardiamente .
HOZACK foi o primeiro a descrever essa sndrome com uma formao nodular entre o
plo suprerior da patela e o quadrceps .
- Em relao ao desgaste da espinha do compoente tibial , evitando flexo do
componente femoral e slope posterior natibia proximal , ajuda a eliminar esse
problema .

A PROTESE TOTAL DE JOELHO INFECCTADA 101


- A complexidade deste tratamento envolve desgaste fisico , emocional , e financeiro
para tanto medico quanto paciente .
- O ato mais notavel para a diminuicao de infeccao operatoria e a utilizacao de ATB
perioperatorio .
- O risco de infeccao pos operatorio de PTJ e de 0,4% a 2% .

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- Fatores de risco : AR , corticoterapia , DM , desnutricao , HIV , transplantados de


figado e rins , hipocalemia , tabagismo , obesidade , infeccao urinaria - pele - tecidos
moles , alcoolismo , falencia renal , hipotireoidismo , cirurgia previa .
- A maior taxa de infeccao em revisoes pode ser devido uma expressao oculta de
infeccao que nao e reconhecida no pre operatorio e se manifesta depois da cirurgia de
revisao .
- A cefazolina , uma cefalosporina de 1 geracao apresenta a maioria dos driterios para a
profilaxia certa . Para pacientes com alergias , pode-se usar clindamicina ou
vancomicina . Se a vancomicina e escolhida para a profilaxia , o maximo de duas doses
deve ser dada .
- O pico serico de ATB apos a administracao ocorre apos 20 min , portanto a
administracao deve ser feita 30 a 60 min da cirurgia .
- Trabalhos mostram que a administracao de ATB no PO por periodo curto e semelhante
a resultados de utilizacao de periodos longos . Em 2004 realizaram um consenso de
iniciar o ATB 60 min antes do procedimento e retira-lo apos 24 hs de administracao .
- A infeccao e maior em procedimentos acima de 2,5 hs .
- Em relacao ao cimento osseo carregado de ATB , menos de 2 gr de ATB em 40 gr de
cimento sao necessario para manter as propriedades mecanicas do cimento .
- A utilizacao de cimento com ATB rotineiramente em pacientes submetidos a PTJ , nao
e validado pela literatura medica .
- Estudos demonstram que resultados de infeccao em pacientes com cimento com ATB
sao inferiores . No entanto , nesse estudo todas as infeccoes ocorreram em pacientes
diabeticos , que se fossem excluidos nao haveria diferenca significativa
estatisticamente .
- A aprovacao de rutilizacao de cimento de rotina para ATB e para revisoes e grupos de
riscos .
- Infeccao hematogenica de PTJ pode ocorrer precocemente ou muitos anos apos a
cirurgia . Parece que a suceptibilidade da ferida e tempo dependente , o que e
fundamental para a profilaxia com antibiotico .
- A maior incidencia para todos od microorganismos esta no periodo de 3 meses e
gradualmente decresce para estabilizar um incidencia estavel com 18 a 24 meses De
PO .
- Como a ferida da cirurgia e tecidos circunvizinhos cicatrizam-se e a reacao
inflamatoria abaixa acima de 18 a 24 meses seguintes , a suceptibilidade da ferida e
consequentemente a taxa de infeccao diminui para um estado firme . E recomendado
que procedimentos que possam evoluir com bacteremia devem ser evitados por 3 a 6
meses da cirurgia .

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- A taxa de bacteremia apos procedimentos invasivos parece ser maior que em


procedimentos orais , seguidos por manipulacoes genitourinarios , e menor em
prcedimentos gastrointestinais .
- 2 anos e o risco de infeccao para todos os pacientes de artroplastia . Se necessario
procedimentos odontologicos , nesse periodo , usar atb profilatico .
- O agente mais islado e o staphiloccus aureus , staphilococcus coagulase negativo ,
streptococcus . Estudos em 116 PTJ infecctadas mostram 35% staphilo aureus , 15%
stafilo coagulase negativo , 6% strepto , 9% pomicrobiana , 19% nao identificavel , 4%
e.coli , 4% meticilino resistente .
- Na presenca de implante protetico , a bacteria produz um biofilm de polissacarideo .
Esse biofilme e uma barreira que protege o organismo dos surfactantes , anticorpos
opsonicos , fagocitos , e agentes antibioticos Aumentando assim a virulencia do
organismo . Esse biofilme pode servir de protecao para infeccao persistente mesmo com
o antibiotico ideal , especialmente quando associado a um debridamento inadequado .
- Infeccao por fungo tem a candida como principal fungo .
- A identificacao e diagnostico de organismos com biofilme atraves de culturas
tradicionais sao subotimos Tanto para sensibilidade quanto para especificidade .
Portanto para desenvolvimento de cultura-independente , metodos de bases moleculares
como a reacao de cadeia de de polimerase aponta para o aumento da nossa abilidade de
diagnostico e tratamento subsequente do organismo com biofilme .
- Atualmente a rifampicina e um antibiotico com boa penetracao em biofilme e
apresenta bons resultados quando associados a utilizacao com antibioticos sinergicos .
- Estudos com radionuclideos e analise tecidual podem ser necesaria para o diagnostico
de infeccao .
- O tempo de aparecimento da infeccao clinica e um fator critico na identificacao e
implementacao da estrategia de tratamento correto .
CLASSIFICACAO : TEMPO ; DEFINICAO ; TRATAMENTO.
- TIPO I : cultura positiva intraoperatoria ; 2 ou mais culturas positivas intraoperatoria ;
antibiotico apropriado .
- TIPO II : infeccao no pos operatorio precoce ; infeccao que ocorre dentro de 1 mes
de PO ; debridamento como tentativa de salvar protese .
- TIPO III : infeccaoa hematogenica aguda ; seameamento hematogenico apos previa
artroplastia higida ; debridamento para salvar protese ou remover .
- TIPO IV : infeccao cronica ; curso clinico indolente , cronico , infeccao presente por
mais de 1 mes ; remocao da protese .

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- Dor e o sintoma mais comum inicialmente em pacientes com infeccoes . E tipicamente


ocorre ao repouso . Secrecao de ferida e altamente sugetivo de infeccao e deve ser
tratado com debridamento e muita irrigacao nas semanas apos artroplastia .
- Culturas de secrecao de ferida sao de dificil interpretacao e potencialmente enganosa e
por isso sao desencorajada .
- Antibioticos empiricos para a infeccao devem ser evitados porque eles so suprimem os
sintomas clinicos da infeccao , atrasa o diagnostico potencialmente , e elimina a
possibilidade de tratamento da infeccao sem remover a protese .
- O diagnostico de infeccao precoce em PTJ e firmado com artrocentese porque a VHS ,
e PC-reativa sao indicadores nao especificos em infeccoes precoces De pos operatorio .
Apesar da PC-reativa elevar-se mais depois da PTJ do que a PTQ , ambas apresentsm
pico maior no 2 dia e tendem a se normalizar no final da 1 semana , podeno levar ate
geralmente de 14 a 21 dias .
- A infeccao hematogenica e caracterizada por um periodo de inicio de dor precedido de
um periodo assintomatico . Fatores de riscos sao procedimentos invasivos , pontos
distantes de infeccao .
- A prescricao de antibiotico empirico para suspeita de infeccao somente complica um
possivel diagnostico futuro .
- Em relacao ao Rx , deve-se investigar sempre comparando com a radiografia anterior
para observar a presenca de radioluscencia com evolucao , osteopenia focal , osteolise
de osso subcondral , e formacao de novo osso periosteal .
- Aetrocentese e considerada essencial na avaliacao de suspeita de infeccao periprotetica
profunda . Um liquido sinovial com presenca de 65% de neutrofilos ou contagem de
leucocitos maior que 1700/ule um teste sensive e especifico para infeccao profunda em
artroplastia em pacientes se doencas inflamatoria de base . O paciente nao deve ter
recebido atb algumas semanas antes da aspiracao porque isso pode alterar a contagem
celular e dificuldade de se isolar o organismo .
- O uso do radioisotopo para facilitar o diagnostico de infeccao Cronica e util . )
screening com INDIUM 111 ( leucocito marcado ) parece ser mais acurado que o com
tecnesio 99 , apresentando 78% de acuracia , e o tecnesio 99 difosfonado scanning osseo
sozinho 74% . No entanto a uniao dos testes de indium 111 leucocitos marcados com o
tecnesio 99 sulfur coloide marrow cintilography aumenta a acuracia para 88% a 95% .
- O teste GRAM apresenta alta taxa de falso-negativo e extrema baixa sensibilidade .
- O valor preditivo de cortes de congelacao sao significativamente melhor quando o
indice e aumentado de 5 para 10 leucocitos PMN por campo de grane aumento .
- Resumindo , PC-reativa , VHS , combinada com cultura e interpretacao final do
patologista , geralmente permitem a determinacao de infeccao .

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- Um diagnostico definitivo de infeccao e determinado quando houver ao menos um


desses criterios : 2 ou mais culturas de material intraarticular ; estudos histopatologicos
de tecidos intraarticulares revelando mudancas de inflamacao aguda ; pus nitido no
tempo da cirurgia ; trato fistulosos presentes .
- Em relacao ao tratamento , devemos estabelecer se a infeccao e superficial ou
profunda , tempo da artroplastia e da infeccao , identificar fatores adversos que podem
comprometer o tratamento , integridade do aparelho extensor e envelope de partes
moles , determinar onde o implante esta frouxo e onde esta fixo , identificar o
patogeno , avaliar a capacidade do medico em lidar com o problema , explicar e avaliar
para o paciente as expectativas do tratamento .
- O objetivo do tratamento em um PTJ infectada e erradicar a infeccao , aliviar a dor ,
manutencao da funcao da extremidade .
- As opcoes de tratamentos incluem : atb terapia , debridamento aberto , reimplantacao
de outra protese , artrodese , artroplastia de resseccao , amputacao .
- Antibioticoterapia ; O tratamento com antibiotico isolado nao elimina infeccao
profunda em PTJ mas pode ser usado quando os seguintes criterios sao encontrados :
remocao da protese nao e praticavel , microorganismo de baixa virulencia ,
microorganismo e suceptivel a atb oral , antibiotico pode ser tolerado sem toxicidade ,
protese nao esta solta .
- A presenca de outras artroplastias em articulacoes ou valvulas cardiacas sao contraindicacoes relativas fortes para a utilizacao de atb cronicamente como tratamento de
escolha .
- Em um estudo multicentrico , a supressao com antibiotico foi realizada com sucesso
em 18% .
- Em relacao ao debridamento com retencao da protese : esta indicado em infeccao em
recente PO aguda tipo II , ou para aguda hematogenica tipo III em uma protese sem
soltura .
- As indicacoes para o desbridamento sao : menos de duas semanas de sintomas de
infeccao , organismos suceptiveis gram positivos , ausencia de drenagem prolongada de
secrecao ou tratos fistulosos . Contraindicao relativa e a presenca de outras proteses
articulares ou proteses cardiacas .
- Estudo multicentrico encontrou valores de bons resultados em 19,5% com
bebridamentos abertos .
- Fatores relacionados a a falencia de debridamentos abertos sao : drenagem de secrecao
por mais de duas semanas , existencia de fistula , proteses dobradicas , e
imunocomprometidos .
- Tratamento diligente tao logo e possivel apos um diagnostico de infeccao ser
estabelecido e o cuidado superior , particularmente se o germe for o S aureus pois atraso
alem de 48hs apos os sintomas diminuem sensivelmente as taxas de bons resultados .

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- E bem documentada que as taxas de sucesso apos de debridamento por infeccao de S


aureus tem baixos resultados de sucesso .
- Apesar de artroscopia ser relatada como forma de debridamento para infeccao , ela
apresenta pouca eficiencia para a retirada de toda a sinovite . Alem disso , nao e possivel
realizar a limpeza entre o baseplate tibial e o polietileno por artroscopia .
- As taxas de sucesso com debridamento artroscopico sao a metade dos valores das taxas
do debridamento aberto .
- Resseccao da artroplastia : a resseccao definitiva da PTJ envolve a remocao da protese
sem a intensao de reconstrucao posterior . O candidato ideal para a resseccao definitiva
e um paciente com AR poliarticular e demanda de deambulacaol limitada que deseja
sentar mais prontamente que a praticavem com a artrodese .
- A principal desvantagem e a instabilidade residual no joelho e dor durante a marcha .
- 89% apresentam-se livres de infeccao 5 anos de PO .
- Os resultados clinicos sao pobres ,
- Tres fundamentos basicos incluem essa tecnica : debridamento inicial e remocao de
todo tecido infecctado e material estranho , fixacao temporaria com pinos ou suturas
para mater o alinhamento e aposicao da tibia em relacao ao femur , imobilizacao com
brace Com carga permitida pelo menos 6 meses .
- Em relacao a artrodese : a artrodese tem sido descrita como o tratamento gold standard
para a PTJ infectada devido ao seu excelente potencial de resolucao de infeccao , aliviar
a dor , e providenciar um joelho estavel .
- A artodese geralmente atrapalha para algumas atividades com sentar .
- Indicacoes para artrodese apos falecia de PTJ : individuos com alta demanda , doencas
em uma unica junta , jovens , lesao do mecanismo extensor , pouco tecido mole para a
reconstrucao , imunocomprometido , microorganismos que necessitem de altas doses de
atb que sejam toxicas . Contra indicacoes relativas sao : doencas em joelhos bilaterais ,
doencas em quadril e joelhos ipsilaterais , grande perda de osso , amputacao
contralateral .
- As tecnicas mais usadas sao fixacao externa e fixacao interna com haste intramedular
ou duas placas .
- Em geral a tecnica de haste intramedular parece ser mais efetiva que o fixador externo
com taxas de consolidacao em torno de 70% a 100% . A principal desvantagem e a
infeccao recorrente quando comparada com o fixador externo .
- Em relacao a amputacao , tem como indicacao , sepse e infeccao persistente com
grande perda ossea .

83

- Estima-se que amputacao seja realizada em menos de 5% das proteses de joelho


infectada .
- Em relacao a troca de componente , e contra-indicacao : infeccao persistente , ma
condicao clinica , perda do mecanismo extensor , envoltorio de partes moles pobre .
- O tempo de duracao do tratamento do atb durante uma infeccao ainda nao foi
determinado . Porem estima-se que 6 semanas de atb EV antes da reimplantacao parece
ser o ideal . Esses estudos nao utilizaram outros tipos de tratamentos adjuvantes como
cimentos com atb .
- Estudos mostram que 3 a 4 semanas de atb EV com cimento com antibiotico de
espacador apresentam otimos resultados . Alguns trabalhos mostram resultados
semelhantes com 6 semanas de atb EV e cimento osseo com atb .
- Deve-se lembrar que a terapia EV deve ser sempre individualizada .
- A mudanca da protese no mesmo tempo cirurgico parece ter sucesso determinado por
presenca de gram positivo , uso de cimento com atb , longo periodo com atb EV . A
realizacao de troca de protese sem cimento com antibiotico apresenta resultados com
sucesso na faixa de 11% . Quando utilizado cimento com atb as taxas vao para 74% de
sucesso . Acredita-se que o sucesso da troca de protese no mesmo tempo cirurgico esteja
associado a infeccao por gram positivo , ausencia de fistula , uso de cimento com atb ,
utilizacao por 12 semanas de atb EV .
- Em relacao a troca em dois estagios , a literatura apresenta melhores resultados do que
a troca No mesmo tempo . O exato tempo para a troca parece ainda nao bem
estabelecido .
- Protocolo proposto por Insall : amplo debridamento de partes moles , remocao de
protese infectada , cimento , atb EV por 6 semanas , e subsequente reimplantacao .
- A utilizacao de cimento com atb tem diminuido o tempo de atb EV , porem necessitase de mais trabalhos para a comprovacao .
- Em relacao aos espacaodores com cimento , muitos trabalhos mostram que e
necessario apenas 1 gr de atb para 40 gr de cimento . No entanto , alguns autores
utilizam 4 a 6 gr de atb para 40 gr de cimento . Baixas doses de antibioticos < 2 gr de
atb/40 gr de cimento deveria ser usada para a profilaxia para o reimplante .
- Altas doses de cimento com atb deve ser usada para tratamento de infeccao ativa e
usada como espacador pois mais de 4,5 gr de atb no cimento pode alterar a propriedade
mecanica do cimento e nao deve ser usada para a fixacao da protese .
- Os dois atb mais usados misturados no cimento sao vancomicina e tobramicina .
Preconiza-se a utiliazacao de pelo menos 3,6 gr de tobramicina e 1 gr de vancomicina
por pacote de cimento osseo . O indice de antibiotico local excede em muito o serico
apos a administracao parenteral de atb .

84

- A utilizacao acima de 12 gr de antibiotico por 40 gr de cimento pode ser usada sem


que ocorra a perda da polimerizacao do cimento .
- A funcao principal do espacador de cimento e manter a entrega local de agentes
antimicrobianos , alem de manter o comprimento dos ligamentos colaterais .
- Desvantagens potenciais do espacador de cimento sao : a presenca de corpo estranho
inrta articular , e perda ossea enquanto aguarda reimplantacao .
- Tipos de espacadores : bloco tibiofemoral simples , bloco moldado de artrodese ,
espacadores articulados moveis , cavilha medular .
- Eventualmente , um sistema de espacadores articulados podem ser incorporados com
pequenas superficies de metal e polietileno para nao articular cimento com cimento .
- Uma das opcoes e a esterilizacao da protese retirada e entao incorporada ao
componente femoral e tibial com espacadores com atb .
- Trabalhos mostram que a teorica vantagem do espacador articulado em relacao aos
outros no que diz respeito a ADM nao foi comprovada .
- Espacadores de cimento com atb devem ser associados a utilizacao de brace enquanto
paciente aguarda a reimplantacao .
- Pacientes com espacadores articulados sao encorajados a carga parcial com 50% de
peso e treino de ADM . Pacientes com infeccao bilateral sao otimos candidatos para
espacadores articulados .
- 88% dos pacientes que irao se submeter a cirurgia em dois tempos necessita de
transfusao de sangue pela anemia .
- PC-reativa deve estar diminuida apos 21 dias de cirurgia , sua persistencia elevada e
indicativa de infeccao .
- Biopsia e aspirado podem ser realizados antes da reimplantacao para avaliar infeccao .
- O autor nao recomenda a aspiracao antes da cirurgia devido aos seus resultados
baixissimos .
- E preferivel a analise intra operatoria por biopsia de congelacao .
- Analises por biopsia de congelacao apresentam sensibilidade de 25% porem
especificidade de 98% , valor preditivo positivo de 50% , valor preditivo negativo de
9% , e acuracoa de 94% .
- Se necessario realiza-se novo debridamento antes da recolocacao da protese .
- Em multiplas incisoes no joelho , realiza-se a via sobre a incisao mais lateral .

85

- Nao e incomum que a infeccao se estenda para o canal medular mesmo sem a
utilizacao de hastes no componente .
- O cimento e colocado em estagio final de polimenrizacao para evitar interdigitacoes
solidas para dentro do osso e entao gentilmente se moldar ao contorno do osso .
- O cimento do componente tibiofemoral e extendido para a porcao suprapatelar para
manter o comprimento do mecanismo extensor Para minimizar a fibrose e contratura .
- Apos a colocacao da protese , pode ser dificil o fechamento de partes moles , por isso ,
pode-se deixar a patela sem resuperficializacao para facilitar o fechamento .

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL TOTAL


- Quando comparada a osteotomia , a artroplastia unicompartimentqa de joelho - AUJ
ou PUJ , apresenta um sucesso inicial maior e menos complicacoes precoces .
- Pacientes com doencas bilaterais , podem ser operadas no mesmo tempo e durante a
mesma anestesia , com recuperacao total em 3 meses .
- Quando com parada com PTJ , ela apresenta a vantagem de preservar tanto o LCO e o
LCA , e manter o joelho proximo de uma cinetmatica normal .
- Em relacao a selecao do paciente , dor ao repouso ou pobre amplitude de movimento e
uma contra indicacao relativa para a osteotomia . Subluxacao e deformidade acentuada
sao contra indicacoes para osteotomia e PUJ .
- O candidato ideal para esse procedimento e cliente com artrose com idade fisiologica
acima de 60 anos e uma vida sedentaria . Estudos mostram que a sobrevida de
artroplastia tricompartimental ser maior em um decada , pacientes entre 60 e 70 anos se
realizarem artroplastia tricompartimental terao menos chance de realizar revisoes de
cirurgia com a PTJ . Isso confere um papel para a PUJ bimodal , pacientes com meia
idade e artrose ( mulheres com a primeira artroplastia ) , lembrando que o peso corporal
e uma contra indicacao relativa , e o segundo grupo de potenciais candidatos sao
pacientes octagenarios que se submeterao a primeira e ultima artroplastia . Vantagens
incluem cirurgia rapida , recuperacao rapida , menos perda ossea , menos energia
consumida , menos custo .
- O autor considera a ausencia do LCA uma significante porem nao absoluta
contraindicacao para a reposicao unicompartimental porque ela e comumente
acompanhada de frouxidao ligamentar , o que pode promover eventual subluxacao
lateral da tibia sobre o femur e doenca secundaria ao compartimento oposto .
- Em joelhos varo , temos duas apresentacoes tipicas : primeiro : impingimento do
osteofito anterior na insercao do LCA pode causar erosao no condilo lateral perto do
intercondilo , o que e chamado de kissing lesion . Segundo : mudanca na troclea medial

86

ou faceta medial patelar sao vistas e podem ser aceitas mesmo com exposicao ossea
porque a correcao do varo ira reduzir a carga nessa area .
- Pouca condromalacia no compartimento oposto pode ser aceita , mas area de
eburnicao ossea sao contraindicacoes claras . Em joelhos varo , com artrose medial uma
lesao secundaria aparece no aspecto medial do condilo femoral lateral com pouca
subluxacao lateral , Essa lesao geralmente e associada com formacao de osteofito
intercondilar .
- Osso em eburnicao na articulacao patelofemoral e contra indicacao para PUJ .
- Outra contra indicacao e a presenca de doenca inflamatoria .
- A deposicao de cristais como e visto na pseudogota e uma contraindicacao relativa .
- O componente ideao e aquele que maximiza a capturacao da superficie condilar e
distribui a forca de carga , com isso diminuindo a chance de soltura .
- Pequenos pegs para fixacao parecem ser suficientes para evitar desvios rotacionais do
componente . A superficie de metal deve recobrir todo o condilo posterior para permitir
a ADM plena . Sem impingimento .
- O ideal e ressecar de 4 a 6 mm de condilo distal enquanto preserva-se condilo distal
femoral para a conversao para uma PTJ .
- Lembrar que uma superficie articular com raio pequeno de curvatura articulando com
a tibia cria muito ponto de contato . As superficies de contato ideais para ambos os
componentes sao provavelmente aquelas com raio relativo largo de curvatura que
permita adequado contato metal-plastico sem constriccao excessiva .
- O desgaste do polietileno tende a acompanhar o da artrose pre operatoria , com
comprometimento anterior e periferico no planalto medial no joelho varo .
- Um componente tibial rotacional e uma medida atrativa para maximizar o contato e
diminuir o estresse por constriccao excessiva . Essa tecnica necessita de maior resseccao
da tibia para acomodar o ocmponente .
- O metalback do componente tibial e controverso .
- Estudos mais recentes mostram melhores resultados com metalback tibial do que com
componentes todo de polietileno , porem o trabalho e questionado pela tecnica cirurgica
e selecao de pacientes .
- Se ocorrer exposicao ossea no terco posterior da tibia , isso e suspeito de insuficiencia
de LCA e a conversao para PTJ deve ser feita .
- Para uma artroplastia unicompartimental medial ser realizada , reaiza-se uma incisao
nos ligamentos coronarios no corno anterior do menisco medial , e uma manga posterior
e elevada do aspecto antero-medial da tibia com osteotomo .

87

- Para a reposicao do compartimento lateral , uma periosteal e elevada do aspecto


antero-lateral da tibia distalmente ao tuberculo de Gerdy .
- Uma artrose do compartimento medial , usualmente evolui com subluxacao lateral da
tibia em relacao ao femur durante a marcha . Como resultado , a espinha lateral da tibia
impinge ao aspecto medial do condilo lateral e um osteofito por kissing e formado .
Acompanhando de erosao do aspecto medial do condilo femoral lateral .
- Se essa lesao de kissing e larga , PTJ e recomendada .
- Para evitar de lesao a insercao do LCA , o corte sagital tibial e realizdo primeiro , com
a serra a 1 mm abaixo da superficie de corte .
- O corte deve ser a 2 mm lateral ao limite lateral do condilo medial e exatamente no
meio da porcao ascendente da espinha medial .
- O slope natural e refeito , mas um slope maior que 7 nao deve ser feito .
- O balanco do gap de flexao deve e realizado por espassadores ( blocos ) representando
a espessura dos componentes tibiais . Entre a superficie tibial e condilo femoral
posterior .
- Os blocos devem permitir discreto deslizamento posterior com pequena resistencia .
- Com o componente tibial experimental colocado , o joelho e estendido e estresse em
valgo e aplicado . Uma abertura de 1 mm e recomendada .
- A protese femoral deve ser rodada externamente levemente . Para avaliar a quantidade
de rotacao externa , o joelho e estendido de uma flexao de 90 lentamente e o centro do
componente tibial e marcado no femur em 90 , 60 , 30 e 0 . Com o joelho em
extensao , o centro do componente tibial e marcado anteriormente a linha terminalis .
- Rotacao externa de mais de 5 nao e recomendada .
- E importante calcular o slope para evitar a hiperextensao . Por exemplo , se o corte
tibial e realizado com slope de 5 e o corte femoral reto , o joelho tendera a
hiperextender 5 .
- O componente tibial deve cobrir o corte tibial sem sobrar medial ou posterior .
- O componente femoral deve ser colocado no centro da dimensao medio-lateral do
condilo femoral , apos a remocao de osteofitos .
- A congruencia do componente tibial deve ser feita com o joelho em extensao . Ele nao
deve ser julgado enquanto a tibia estiver fletida e a patela evertida porque nessa posicao
o deslocamento lateral do quadriceps artificialmente rodado externamente e
lateralmente subluxa a tiba no femur .

88

- Vista em um plano frontal, a linha de resseccao da tibia deve ser dentro de 4 do


angulo certo ao eixo longitudinal da tibia . Em uma vista lateral , o slope deve ser de 0
a 10 . O slope maior que 7 deve ser evitado .
- Apos a colocacao dos componentes , abertura acima de 1 a 2 mm ao estresse em valgo
e aceita sendo essa regra valida para o lateral .
- A deformidade nao deve ser sobrecorrigida como na osteotomia .
- A posica ideal do componente tibial na PUJ e perpendicular ao eixo mecanico da tibia .
- O pos operatorio e semelhante ao da PTJ .
- CPM e iniciada imediatamente na sala de recuperacao quanto tolerada . Carga e
liberada no dia da cirurgia com muletas conforme tolerada .
- Para componentes sem cimentos , necessita-se de mais corte femoral e o indice de
soltura e maior tanto no femur quanto na tibia .
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ARTROPLASTIA PATELOFEMORAL cap 83
- Condromalacia patelaar e observada em 40% a 60% dos pacientes autopsiados e em
20% a 50% dos pacientes que se submetem a artrotomia para outros diagnosticos .
- A prevlencia de artrose patelofemoral isolada e alta , sendo encontrada em 11% dos
homens e 24% das mulheres acima de 55 anos com sintomas de osteoartrose do joelho .
- Um programa de terapia enfatizado em um arco curto de quadriceps
( fortalecimento ) , alongamento do retinaculo lateral .
- As opcoes de artroscopia para a condromalacia patelofemoral e artrose incluem
lavagem e debridamento , com ou se estimulacao medular . O debridamento
artroscopico e lavagem podem ser beneficas em pacientes que apresentam derrames
repetitivos pela diminicao de debris que podem ser fontes de inflamacao .
- Em um estudo comparando debridamento termico e mecanico , resultados a curto
prazo resultam em que a radiofrequencia ( ablacao ) foram superiores do que aqueles
com shaver . Entretanto os efeitos a longo prazo do debridamento termico nao foram
definidos e seu uso deve ser realizado com prudencia .
- O tecido reparativo da cartilagem e fibrocartilagem tipo I , que e incapaz de suportar
cargas excessivas na articulacao patelofemoral .
- A anteriorizacao da TAT reduz a forca de reacao da articulacao patelofemoral
aumentando o ongulo entre o tendao patelar e o quadriceps e aumenta a alvanca do

89

mecanismo extensor , a medializacao da TAT aumenta o angulo Q e diminui o forte


vetor lateral atuante na patela .
- Estudos biomecanicos demonstram reducao na area de contato ( pressao ) , tranferindo
para proximal a carga , portanto paradoxalmente aumentando a carga proximalmente em
grandes flexoes .
- A patelectomia reduz opoder de extensao em 25% a 60% , com um concomitante
aumento de forca requerido pelo quadriceps de 15% a 30% para adequar o torque
extensor .
- A forca de reacao tibiofemoral pode aumentar em 250% apos a patelectomia .
- Em um estudo sobre a colocacao de PTJ em pacientes com artrose patelofemoral , os
resultados foram satisfatorios pelo KSS em relacao a funcao de subir escada e a
habilidade de sentar-se . Procedimento de escolha para pacientes com artrose
unicompartimental em idades avancadas .
- Em realcao a protese patelofemoral PPF , os primeiros modelos apenas
ressuperficializavam a patela sem alterar a troclea com um implante de metal .
- Selecao de pacientes para a realizao de artroplastia patelofemoral : artrose
patelofemoral isolada , artrose pos traumatica , condrose severa ( outerbridge IV ) e
apos uma severa tentativa de reabilitacao conservadora .
- Esse procedimento nao deve ser realizado em pacientes com artite inflamatoria ou
condrocalcinose envolvendo os meniscos e superficies condrais tibiofemorais , nao deve
ser oforecido este procedimento a pacientes com expectativa inapropriada .
- Outras causas de dor anterior no joelho devem ser afastadas como tendinite patelar ,
sinovite , instabilidade patelar , dor medial simpatica , dor referida lombar ou quadril
ipsilateral , tendinite anserina .
- Embora ela possa ser mais efetiva em tratar displasia patelofemoral , a PPF , esta
protese deve ser evitada em pacientes com mau tracking patelar ou mau alinhamento , a
menos que essas deformidades sejam corrigidas pre operatoriamente . Isso nao significa
que tilt patelar ou displasia troclear sejam contra indicacoes .
- Pacientes com excessivo angulo Q podem ser submetidos a osteotomia da TAT com
sucesso .
- Embora nao tenha regras para a idade de realizacao deste procedimento , ela e uma
alternativa a PTJ ou patelectomia para pacientes abaixo de 55 anos com artrose e dor
isolada anterior no joelho . Pacientes mais idosos devem ser tratados com PTJ .
- A dor patelar anterior deve ter outras causa afastadas - deve-se avaliar se a dor e de
partes moles anterior .
- Os elementos chaves da historia que devem ser observados sao trauma ao joelho ,
historia de deslocamento patelar , problemas patelofemorais precedentes .

90

- Disconforto retropatelar ou apenas lateral ou medial a patela nao sera aliviado com a
PPF . A dor patelo femoral e geralmente exarcebada pelas atividades de subir e descer
escadas , andar em subidas , permanecer em posicao sentada , a descricao de crepitacao
anterior e comum .
- Em pacientes com necessidade de ostetomia da TAT para anteromedializacao por
angulo Q aumentado , o procedimento deve ser realizado anteriormente a artroplastia .
- Lesao do LCA ou LCP nao sao contraindicacao para o procedimento , entretanto a
reconstrucao pode ser aconselhavel para reduzir o risco de dor anterior no joelho e
instabilidade , alem de preservar a tibiofemoral .
- Em relacao ao procedimento cirurgico, o componente femoral deve ser rodado
externamente paralelo ao eixo epicondilar para realcar o tracking patelar . O
componente troclear deve maximizar a cobertura sem extender alem do limite medial e
lateral anterior femoral .
- A preparacao do leito do componente troclear nao deve ressecar muito osso subcondral
, devendo ser nivelado com 1 mm da cartilagem articular adjacente .
- A parte posterior da patela que nao ressuperficializada deve ser biselada para evitar dor
potencial na protese troclear .
- Em pos operatorio , carga total pode ser permitida imediatamente , com apoio de
muletas , e brace ate o fortalecimento quadricipital .
- Em alguns casos a restauracao do quadriceps demora ate 6 meses devido a grande
atrofia pre operatoria . A profilaxia de eventos tromboembolicos devem ser mantidos ate
4 a 6 semanas .
- Em realcao as escalas para a avaliacao da patelo femoral , as mais usadas sao as de
Bristol , Bartlett e Fulkerson . Tabelas pagina 1445 e 1446 .
- Instabilidade patelar resultante de desbalanco de tecidos moles , mau posicao de
componente ou mau posicionamento do mecanismo extensor e a maior fonte de dor
anterior no joelho .
- Embora o desenho atual do componente troclear ainda nao e entedido , a geometria do
implante deve ser aquela que tanto pode nivelar o implante com o cortex femoral
anterior e a cartilagem ao redor dos condilos .
- Um inadequado raio de curvatura pode causar maltracking patelar , principalmente se
o implante e colocado em flexao . A geometria do componente deve ser realtivamente
nao constrita e largo anteriormente para permitir alguma liberdade do tracking em
extensao . Componenetes trocleares estreitos podem predispor ao catching e
maltracking .
- Em series reportadas menos de 1% dass artrtoplastias patelofemorais falharam devido
ao afrouxamento ou desgaste dos implantes , embora o follow-up na maioria das series

91

foi de menos de 7 anos . A degeneracao tibiofemoral e a mais comum fonte de falencia


dessa artroplastia .
- Argenson relatou melhores resultados desse procedimento apos fratura patelar e
subluxacao patelar . Pacientes com artrose primaria tendem a falhar com maior chance
doque aqueles com displasia ou pos traumatica , provavelmente devido ao estado
subclinico de degeneracao tibiofemoral no tempo da artroplastia ou no subsequente
desenvolvimento da artrose tibiofemoral . O autor nao relatou soltura em seus casos
cimentados , porem em 16% das sem cimentos ocorre soltura em 5,5 anos de media ,
concluindo que o componenete deve ser cimentado .
- Existe modelo LCS depuy com componente patelar anatomico mobile-bearing com
maior potencial de self-align com o componente tibial .
- O angulo de sulco do componente troclear nesse implante e de 140 .
- O implante Lubinus existe falhas potenciais nesse implante como raio obtuso de
curvatura , superficie troclear anterior estreita , e extensao limitada proximal , todos
predispondo ao malposicionamento do componente troclear , proporcionando catching,
snapping aos primeiros 30 de flexao .
- A protese Avon ( striker ) .
- A protese Nexgen patelar possui um domo central e e congruente com a troclea da
protese da Avon . A protese da Avon apresenta um componente patelar com um offset
medial do domo .
- Se por um acaso uma revisao futura for necessaria , o como central pode ser deixado
( Nexgen ) .
- As variaveis criticas dos componentes trocleares incluem o raio de curvatura sagital , a
extensao proximal do flande anterior , a largura medio-lateral , e o nivem de constriccao
.
- Alguns implantes iniciais apresentavam um raio obtuso de curvatura , o que
geralmente deixa a protese troclear em mau posicinamento com o implante fletido e
offset proximalmente da superficie anterior do cortex femoral .
- Componentes trocleares com raio de curvatura que mais se aproxima do femur distal ,
com ~ 90 de angulo de curvatura , tem uma tendencia a ter esses problemas .
- Superficies anteriores largas , permite uma grande liberdade de excursao patelar e
tracking mais que implantes estreitos .
- Implantes iniciais que limitavam a extensao proximal na superficie anterior do femur ,
onde snapping e catching patelar no ponto de transicao da articulacao inicial com a
superficie femoral anteerior em extensao total .
- Os angulos de troclea da Libinus , Avon e LCS sao aproximadamente 110 , 125 ,
140 .

92

- E estabelecido que a forca de reacao da junta aumenta em um joelho normal


aproximadamente 3,3 vezes o peso do corpo com 60 de flexao com carga para 7,8
vezes o peso do corpo com 130 de aqgaichamento .
- Nao existe superficie ideal da patela que pode otimizar a articulacao tanto para a
protese e cartilagem articular ao circundante .
- A soltura de componente nao e um evento comum .
- Instqabilidade residual pode resultar em falencia precoce , por isso a necessidade de
observar o tracking patelar pre operatorio .
- A incidencia de dor anterior no joelho apos a PPF e semelhante a da PTJ em torno de
4% a 7% .
- Trabalhos mais recentes demonstram indices de reoperacao de 25% em 15 anos de
acompanhamento Em proteses com componente patelar todo de polietileno E troclea
cimentada .

PREVENCAO DA TROMBOSE NA PTJ 105

- Tanto a profilaxia mecanica como a farmacologica tem sido usadas com varios graus
de sucesso .
- Warfarin foi provada em ser efetiva na PTQ , embora menos na PTJ , embora novas
drogas como a heparina de baixo peso molecular e fator inibidor X , tem sido aprovadas
para a tromboprofilaxia na cirurgia do joelho e uma alternativa aceita .
- A estatistica mostra que foram realizadas 381000 PTJ em 2002 nos EUA , com o
objetivo de aliviar a dor e ganhar mobilidade .
- A Trombose Venosa Profunda e a complicacao mais comum em pos operatorio de PTJ
e a mais frequente causa de reinternacao .
- A incidencia de TVP apos PTJ e de 41% a 85% , incidencia de trombo em veias
proximais , o que proporciona maior taxa de embolia do que trombo em veias distais ,
apresenta-se em 5% a 22% . Embolia Pulmonar ( EP ) , uma complicacao com potencial
fatal , e menos bem documentada , mas alguns estudos mostram indices de 0% a 10%
para o total de EP e de 0% a 1,7% para a EP fatal .

93

- O procedimento cirurgico tras por si so um fator intrinsico para TVP . A lesao do


endotelio venoso como resultado da posicao cirurgica e manipulacao , lesao termica do
cimento osseo , subluxacao anterior da tibia , joelho fletido por longo periodo podem
resultar em focos de perigo vascular que representa um aumento no risco de TVP .
- A reducao de antitrombina III e inibicao do sistema fibrinolitico endogeno pode
permitir crescimento continuado do trombo .
- O risco de TVP pode ser combinado com a presenca de fatores de risco congenito ou
adquiridos como idade avancada , idade, obesidade , cancer , disordens de coagulacao .
Devido a esse procedimento ser feito em pacientes de idade avancada , e com isso
apresentar doenca concomitante e apresentar menos mobilidade o risco pode se
acumular .
- Um estudo mostrou que um total de custo medico para cirurgia ortopedica que
desenvolve TVP e em torno de 18.000 dolares a mais do que naqueles sem TVP . Isso
demonstra a importancia da utilizacao de tromboprofilaxia Como uma estrategia de
custo .
- Os metodos de tromboprofilaxia para PTJ incluem intervencoes farmacologicas ,
intervencoes mecanicas , e abordagem de ambas . A agente farmacologico ideal deve ser
barato , eficaz , nao requer monitoramento , e apresentar minimos efeitos colaterais .
- Os agentes atuais usados sao : warfarina , perarina de baixo peso molecular ,
inibidores de fator Xa ( fondaparinux ) , enquanto novos agentes estao agora surgindo
como o inibidor dirteto da trombina .
- A heparina nao fracionada tem sido amplamente usada para tratamento e
tromboprofilaxia em pacientes cirurgicos mas apresenta pouca eficacia para a PTJ
combinada com a pouca praticabilidade ( necessidade de administracao EV e
monitoramento laboratorial ) , isso tem feito com que seu uso caia nessa populacao de
paciente .
- Em relacao ao Warfarin , esta na classe dos agentes conhecidos como agentes
antagonistas da vitamina K , ele age inibindo da intercinvercao ciclica da vitamina K e
2,3 epoxide , conduzindo para limitada carboxilacao dos fatores de coagulo dependente
de vitamina K que sao II , VII , IX e X . Isso resulta em uma inibica da via extrinsica de
coagulacao , o efeito anticoagulante e atrasado por 24 hs a 36 hs , o tempo necessario
para se repor os fatores de coagulacao de forma descarboxilada . Entretanto , o efeito
total de anticoagulacao nao ocorre menos de 72 a 96 hs apos a reposicao total dos
fatores de vitamina K dependencia . Essa droga e a padrao para a PTQ . Poucas
avaliacoes falam a favor da seguranca desta droga para a PTJ .
- Estudos demonstram que a utilizacao dessa droga corresponde a uma diminuicao de
27% de TVP se comparados a pacientes sem profilaxia . Venografias mostraram que a
TVP assintomatica gira em torno de 25% a 50% depois de terapia warfarinica , 10% a
20% dos eventos estendem-se da panturrilha para a coxa onde a trombose esta associada
a maior risco de EP . Em estudo , dose de 10 dias de warfarina ajustada de INR 1,8 a 2,5
apresentaram 0,8% de sintomatologia para TVP . Embora a warfarina apresente a
vantagem de administracao oral , seu uso na pratica clinica pose ser dificultado pois

94

existe grande janela de variedade individual em relacao a dose correta . O INR menor
que 2 apresenta pequeno risco de sangramento , porem pouco efeito na prevencao de
TVP e EP . Se o INR estiver acima de 3 o risco de complicacao de TEP e baixo , mas o
risco de sangramento e alto . Alem disso esta droga e suceptivel a interracoes com
outras drogas e alimentos .
- Em relacao a heparina de baixo peso molecular HBPM , e um derivao da heparina nao
fracionada , e apresenta peso molecular medio de 4000 a 5000 daltons . Como a
heparina ela apresenta seu maior poder de anticoagulacao ativando a antitrombina . Essa
interacao aumenta a acao inibitoria da antitrombina III contra procoagulantes serina
proteases como fator IIa ( trombina ) , IXa e X . Quando comparada com a heparina nao
fracionada oferece uma farmacocinetica mais favoravel , uma resposta melhor a dose ,
diminuicao do risco de trombocitopenia - seria complicacao potencial do uso da
heparina que pode guiar para a agregacao plaquetaria e risco de trombose venosa e
arterial .
- Devido ao anti-fator IIa reduzido , activacao relativa do antifator X ativado , nao e
necessario o monitoramento da ativacao parcial de tromboplastina , permitindo
administracao subcutantea com dose fixa sem a necessidade de avaliacao laboratorial .
Trabalhos demonstram a eficacia em prevencao da TVP em PO de PTJ . Estudo de 1994
mostrou que a HBPM apresenta melhores resulatdos que a baixa dose de warfarin em
PTJ . A incidencia de TVP foi achada em 26% ( 6% proximal ) em pacientes com
HBPM e em 43% ( 10% proximal ) em pacientes com warfarina . A melhor acao da
HBPM sobre a warfarina foi demonstrada em varias meta-analises .
- Em relacao aos inibidores do fator Xa , esta emergindo . Fondaparinux e uma analogo
sintetico de uma sequencia de pentassacarideo inibindo o fator X e trombina .
- A droga apresenta resposta a dose , uma meia vida plasmatica elevada de ~ 17 hs e
100% de biodisponibilidade . Que permite posologia de 1 vez ao dia subcutanea sem
monitoramento laboratorial . Trabalhos com administracao apos 6 hs de cirurgia
mostraram resultados de incidencia de TVP no 11 dia em 12,5 % com fondoparinux
( 2,5 mg ) , enoxaparina ( 30mg ) , uma reducao de risco de A~ 55,2 % . No entanto
maior sangramento e visto com o fondaparinux do que com a enoxiparina . Existem
outras limitacoes na utilizacao do fondaparinux em PTJ . A droga nao deve ser usada
que apresentarem idade maior que 75 anos , perda de peso maior que 50 kg , e apresente
clearence de creatinina menor que 30 ml/min porque o risco de sangramento e
aumentado significativamente . Como a meia vida e longa , 17 a 20 hs , o cirurgiao deve
esperar 2,5 dias depois da ultima dose para saber que nao risco aumentado . Um inibidor
oral direto do fator Xa esta em desenvolvimento . Em um estudo recente , DPC 906
( razaxaban ) foram comoparada com enoxiparina na fase II . 25 mg de razaxaban foi
considerada ter a mesma eficacia e seguranca que a enoxiparina de 30 mg duas devez ao
dia .
- Em relacao aos inibidores diretos da trombina , em contraste com com os inibidores
indiretos da trombina , atuam catalizando a antitrombina , cofator II heparina , ou
ambos ; esses inibidores unem-se a trombina e entao bloqueiam a intercao da trombina
com o substrato .

95

- Esses inibidores oferecem um numero potencial de vantagens sobre os inibidores


indiretos . Devido ao fato de nao se unirem a proteinas plasmaticas , eles oferecem uma
anticoagulacao mais acurado do que os inibidores indiretos , e tambem tem a vantagem
de serem efetivos contra ambas circulacao e coagulo de trombina confinado ( onde
heparina e inefetivo contra o coagulo confinado de trombina , que continua
biologicamente ativo ) . Estudos demonstraram que o ximelagatran 36 mg e mais efetivo
que a warfarina .
- Em relacao a aspirina , ela e de facil administracao , minima complicacao de
sangramento e custo relativo baixo . Ela foi demonstrada em estudos ser a menos efetiva
das drogas para a profilaxia em series clinicas . Em um estudo randomizado
comparando enoxiparina e aspirina com venografias , a taxa total de TVP em PO de PTJ
foi de 77% com taxa proximal de 33% . Outros estudos mostraram TVP com taxas de
47% e 80% , com a maioria dos coagulos sendo distais .
- Em relacao ao sangramento , meta-analises mostraram que a HBPM quando
comparada com a warfarina , nao esta associada ao aumento do risco de complicacoes
por sangramento . A meta-analise feita por Howard e Aaron mostrou que a HBPM e
mais efetiva que a warfarina , heparina nao fracionada ou placebo em prevenir TVP
depois de PTJ , porem estas tambem foram determinadas com seguras .
- O sangramento e multifatorial , pois tambem foram vistos em placebo 2% a 3% .
- Em relacao a tromboprofilaxia mecanica , incluem meias compressivas , compressao
pneumatica intermitente ( CPI ) , bomba venosa de pe ( BVP ) . Eles atuam
aumentandoa velocidade de fluxo sanguineo e o retorno venoso . CPI pode criar um
papel importante na prevencao de TVP , principalmente em pacientes com
contraindicacao para anticoagulantes . Para que isso ocorra , o paciente tem que
permanecer com a CPI pelo menos 17 a 20 hs por dia , e isso nao praticavel ou realistico
quando o paciente esta saindo da cama e apoiando o peso no primeiro dia de pos
operatorio e e liberado em 3 a 4 dias de PO .
- Meias de compressao tem-se mostrado diminuir o risco em 57% em pacientes
submetidos a PTQ , mas trabalhos que apresentam pouco efeito na prevencao de TVP
apos a PTJ .
- BVP apresenta valor em PO recente quando usada em conjunto com profilaxia
farmacologica , mas quando usada isoladamente nao e recomendada .
- Para melhor resposta, esses metodos mecanicos devem ser colocados imediatamente o
PO e descontinuado quando o paciente estiver em acompanhamento ambulatorial . A
media de tromboprofilaxia mecanica requerida e de 17 a 21 dias de tratamento para ser
efetiva , ainda que o paciente tenha alta em 3 dias .
- Em relacao a tromboprofilaxia em artroscopia , e considerado um procedimento de
baixo risco e massificadamente realizado sem profilaxia . No entanto , trabalhos
demonstram que o risco de TVP pode ser de 18% com incidencia de proximal de 5% .
Em um estudo particular , a incidencia foi de 7,8% dos pacientes que se submeteram a
artroscopia eletiva E o risco foi aumentado em pacientes com historia de trombose .

96

- Estudos comparativos com grupo sem e com mostraram resultados de 0,85% com
reviparin 7 a 10 dias contra 4,1 % do grupo sem profilaxia . Em u segundo estudo , a
utilizacao do deltaparin por 4 semanas mostrou resultado de 1,5 contra 15,6% do gruopo
sem profilaxia .
- Em relacao a cirurgia de trauma , fraturas de membro inferior na ausencia de
tromboprofilaxia cursam com 10% a 45% com fraturas isoladas enquanto 5% a 8% sao
proximais . Fatores de risco para esses pacientes sao idade avancada , fraturas ,
obesidade , alem do proprio fator de risco pela cirurgia .
- fraturas proximais ao joelho apresentam maior chance de risco para TVP do que as
fraturas distais .
- Trabalhos demonstraram a melhora da prevencao de TVP em casos co
tromboprofilaxia com HBPM .
- Em relacao a estratificacao de risco , ela pode ser dificil . A utilizacao de sinais e
sintomas pode ser dificil devido a sua nao especificidade e a TVP poder ser
assintomatica , sendo em muitos casos o evento inicial ser a morte por EP . O sceening
rotineiro de pacientes sintomatico e logisticamente dificil e caro e ineficaz para
determinar o risco clinico para TVP .
- Existe um numero grande de modelos para o desenvolvimento de TVP e entao para a
profilaxia . Um dos modelos desenvolvido por Caprini relaciona o risco com a presenca
de predefinidos fatores de riscos com 24 hs de precedencia da cirurgia . Esses pontos
permitem serem catalogados em baixo, moderado , alto ou muito alto com
recomendacoes especificas para a tromboprofilaxia ser feita em cada caso . Pag 1843 .
- Em realcao a duracao da tromboplrofilaxia , sabe-se que a TVP ocorre em 41% a 85%
dos pacientes submetidos a PTJ e a maioria desses eventos ocorre apos a alta do hospital
.
- Um estudo por meta-analise comparando a profilaxia continuada por 4 a 5 semanas e
outro com 7 a 15 dias com HBPM em pacientes submetidos a PTQ e PTJ , mostrou que
o risco caiu 50% no grupo estendido . No entanto , 5 dos 6 seis trabalhos eram baseados
em PTQ .
- Quando comparado com a PTQ , existe menos evidencia para suportar a
tromboprofilaxia estendida em pacientes submetidos a PTJ .
- Em uma meta-analise envolvendo 13000 pacientes recebendo por 7 a 10 dias
tromboprofilaxia com HBPM , or warfarina , a incidencia de TVP sintomatica foi de
2,4% . Similarmente em um estudo de Comp , o risco total de TVP visto em 438 PTJ
que receberam enoxiparina de 30 mg a cada 12/12 hs por 7 a 10 dias e 40 mg uma vez
ao dia por 3 semanas foi de 17,5% contra 21% em pacientes que receberam placebo .
- O risco de TVP apresenta picos entre 10 e 28 dias . Portanto a tromboprofilaxia deve
ser continuada p[or pelo menos 7 a 10 dias de PO . A estratificacao de risco pode ajudar
a qual paciente a profilaxia deve ser continuada .

97

- O Colegio Americano de Medicos Toracicos , fizeram um guia baseado na medicina


baseada em evidencia . Para pacientes que serao submetidos a PTJ recomenda-se
tromboprofilaxia rotineira com um dos farmacos :
- Warfarin ajustado para produzir um INR de 2,5 ( entre 2 e 3 ) , o tratamento deve ser
iniciado na noite anterior a cirurgia ou na noite da cirurgia .
- HBPM subcutanea 30 mg de 12/12 hs comecando 12 a 24 hs apos a cirurgia ou 2500
U comecando 4 a 6 horas depois da cirurgia e entao aumentada para 5000 U na
sequencia .
- Fondaparinux 2,5 mg subcutanea comecandoo 6 a 8 hs depois da cirurgia .
- Nao ha recmendacao especifica para a escolha da droga porque a alta prioridade e
minimizar a complicaocao do sangramento , doo que prevenir o diagnostico
venografico de trombose . Baixa dose de heparina naoo fracinada u aspirina NAO sao
recomendadas como trombprofilaxia isolada . A CPI e melhor usada com uma
alternativa a terapia anticoagulante .
- O guia sugere a continuidade da mediacacao por pelo menos 10 dias de PO . Pacientes
com fatores de risco como cancer , obesidade , historia de tromboembolismo ou idade
avancada deve ter profilaxia estendida para 28 a 35 dias .
- Deve-se fazeruma avaliacao clinica na hora de decidir a dose de tromboprofilaxia
devido a funca renal .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PTJ COM RETENCAO DO LCP 85
- A favores desta tecnica tem sugerido que as vantagens sao uma preservacao mais
consistente da interlinha articular , preservacao de um estabilizador central ligamentar ,
aumento da capacidade de subir escadas , mais cinservacao de osso .
- Em adicao , os problemas de origem potenciais de ressecao do LCP sao clunk patelar ,
quebra do poste do polietileno , deslocamento do poste , gastar do poste . Por outro lado
, essa tecnica e de facil correcao , melhor adaptacao do polietileno que resulta em menor
desgaaste , um melhor rollback femoral na flexao da tibia .
- Embora exista defesa de ambos os lados de aumento da flexibilidade e propriocepcao
com ambas as tecnicas , a tecnica de PS ( posterior stabilization ) tem uma utilidade
clinica mais universal , o que nao e permitido pelo modelo de retencao do LCP , alem de
evitar a instabilidade posteror por ruptura do LCP , que pode ocorrer em artrite
inflamatoria .
- Implantes com preservacao do LCP apresentam sobrevida em 10 anos de 90% .

98

- Em um joelho nao substituido , o LCP apresenta muitas funcoes . Ele guia o rollback
femoral dos condilos no plato tibial durante a flexao , permitindo que os condilos "
limpem " o aspecto posterior da tibia em altos graus de flexao e aumentando a eficiencia
mecanica do mecanismo extensor . Do ponto de vista de estabilidade , ele previne a
subluxacao posterior da tibia no femur e estabiliza secundariamente em varo e valgo .
- Muitos autores tem dito que preservar o LCP durante a artroplastia ( comprimento e
tensao apropriado ) e impossivel e que a cinematica exijida da retencao do LCP
requerem consideracoes de design contrarias a maximizacao da longevidade do
implante .
- Pesquisas recentes mostraram que a preservacao do LCP com implantes apropriados
mantem o rollback femoral .
- Banks em estudo fluoroscopio demonstrou que pacientes com CR ( cruciate retaining )
ou PS apresentam o mesma rotacao axial e e translacao condilar .
- Komistek , Dennis , Steihl evoluiram em trabalhos fluoroscopio o rollback com a
tecnica de CR ( nao citando a tecnica cirurgica ) e demonstraram que ocorre uma
anteriorizacao da tibia conforme a flexao , ou seja , um rollfoward , um movimento
paradoxal .
- Trabalhos demonstraram a evolucao dos implantes para essa tecnica ser o mais
proximo possivel do normal . Essas caracteristicas sao : raio de curvatura assimetrico
dos condilos femorais . Em um joelho artroplastado , o condilo lateral tem um raio de
curvatura significantemente maior que o do cocndilo medial . Quando eles sao guiados
pelo LCP tenso durante a flexao , resultam em diferentes rollback , com grande
translacao do lateral em relacao ao medial .
- Em CR design , esta claro que o contorno do componente femoral nao deve somente
fornecer otima restauracao da cinematica normal mas tambem reprodizir a tensao
ligamentar normal . A dimensao e geometria do componente femoral precisa reproduzir
aquela do femur normal .
- No processo de resuperficializacao da tibia , o slope posterior da articulacao deve ser
considerado ; se esse slope posterior nao e reestabelecido , o aspecto posterior do
componente tibial sera colocado muito proximal , o que ira resultar em excessivo aperto
do LCP durante a flexao . Isso ira causar rollback excessivo e alta pressao na parte
posterior da articulacao tibial .
- Numerosos estudos comparando CR com PS nao encontraram diferencas entre os dois
em relacao a ADM .
- Outro estudo mostrou nao ter alteracao de propriocepcao entre CR e PS , o que fala a
favor de na artrose o LCP perder suas propriedades entre elas a propriocepcao .
- Embora alguns trabalhos tenham mostrado melhor desepenho em subir escadas em CR
, outros trabalhos mostram nao haver diferenca .

99

- Estudos de avaliacao de pacientes com CR em um joelho e PS em outro nao revelou


preferencia em artroplastia De uma sobre a outra .
- A teoria de diminuicao do gasto do poietileno em modelos CR devido a estabilizacao
secundaria do LCP nao foi comprovada .
- Balanceamento ligamentar inadequado pode causar aperto e gasto do polietileno como
consequencia .
- Problemas de instabilidade e deslocamento posterior pode ser visto em PS se os
tecidos nao forem balanceados .
- Nao existe diferenca entre os modelos CR e PS em relacao ao afrouxamento
asseptico .
- No passado acreditava-se que a AR era uma indicacao classica de PS , pois a ruptura
tardia do LCP poderia causar instabilidade posterior . No entanto , Archibeck mostrou
95% de bons e excelentes resultados em 46 joelhos com AR tratados com CR Com
media de 10,5 anos De follow-up .
vantagens da CR
- Em relacao a manutencao da estabilizacao central : e comumente dito que a PTJ e uma
cirurgia de partes moles . Quando o LCP e preservado , nao so resiste a forca posterior
de subluxacao mas tambem serve como estabilizador secundario para forcas de varo e
valgo . O oposto da tecnica do PS que necessita de de manutencao de gap de flexao
firme ( paa previnir a subluxacao posteerior do poste do polietileno ) , a tecnica de CR
fornece uma media natural entre balanceamento do gap de flexao medial e lateral depois
da liberacao dos ligamentos colaterais . Quando amplos release ligamentar colateral sao
necessarios , existe menos instabilidade em flexao do que nos casos em que foram feitas
a tecnica PS . Consequentemente o balanceamento de flexao e mais simplificado .
- Soudry delineou o papel do LCP em manter o contato femorotibial no centro do
plastico . Ao contrario , quando o LCP e sacrificado , a forca de contato e transferida
anteriormente no plastico . Essa forca descentralizada pode predispor a um desgaste do
polietileno ou possivel afrouxamento maior secundario ao aspecto posterior do joelho
estar sobre tensao em sistema PS .
- Em relacao a manutencao da linha articular : Um problema potencial na tecnica de PS
e a elevacao da linha articular . Elevacao maior que 8 mm parece afetar a cinematica e
esta correlacionado a sintomas patelofemorais e necessitar de revisao . A tecnica CR
exige a estrita manutencao da linha articular e por isso a elevacao da linha articular e um
problema raro na tecnica de CR .
- Em relacao a conservacao de osso : essa tecnica preserva mais osso .
- Tradicionalmente os desenhos de PS qpresentam abrupto entalhe patelofemoral para a
caixa do intercondilo . Embora desenhos recentes minimizem essa transicao , PS ainda
podem causar essa complicacao . Isso nao e visto em CR .

100

- Nos modelos CR o LCP atua como um estabilizador posterior e absorve forcas e


previne a subluxacao posterior . A absorcao de deformidade pelo ligamento protege a
interface de fixacao do estresse e prolonga a fixacao a longo prazo , em adicao a nao
necessidade de estrutura mecanica ( poste ) para a absorcao do forca . Em PS o
mecanismo de poste deve resistir a forcas posteriores , e com isso ele pode gastar .
- O desgaste do polietileno ou fratura pode ocorrer com PS e pode guiar para osteolise e
ou falencia da PTJ . Um balanceamento pobre em PS pode resultar em deslocamento do
poste . Esse problema nao e encontrado na tecnica CR .
- Em relacao ao manuseio de fraturas supracondilares : CR permite manuseio mais facil
dessas fraturas do que a PS . CR e mais facil de se colocar a haste retrograda embora
novos desenhos de PS tamber permitem a colocacao de haste . A utilizacao de placas
tem ganhado popularidade para essas lesoes .
- Em relacao a tecnica cirurgica , o corte osseo e realizdo para o alinhamento osseo ,
para manter a posicao da linha articular e resseccao da mesma quantidade de osso
necessaria para a espessura do componenter . Esses principios sao necessarios para o
balanceamento do LCP . No componente femoral , o tamanho e crucial usando um
sistema de suficiencia escolhe-se o tamanho de melhor acomodacao . Quando entre dois
tamanhos , deve-se escolher o de menor tamanho para evitar aperto excessivo em flexao
. Cuidado para nao colocar o implante femoral em rotacao interna , o que pode
acontecer em joelhos em valgo ( colocacao do guia ) devido ao desgaste do condilo
lateral . Uma avaliacao do tamanho do componente pode ser feita realizando flexao de
90 e observando se ocorre lift-off do polietileno e posicionamento anterior da tibia com
a flexao Indicando tensionamento excessivo do LCP .
- Em relacao ao balanceamento ligamentar , durante a CR e fundamental obter tensao no
LCP . Tensionamento em flexao e visto poor varios sinais : a prova tibial realiza um
lift-off do corte anterior anterior , o componente femoral pode ser Pushed off do corte
distal femoral com a flexao do joelho , rollback do femur sobre a tibia pode ser visto
ocorrendo muito posteriormente com a flexao , e essa dobradica da articulacao
femorotibial pode indicar excessiva tensao do LCP e finalmente o ligamento pode ser
palpado diretamente durante a reducao da tibia e sua tensao avaliada .
- . Se dessa forma for observado tensao posterior pode-se realizar o release do LCP
graduado . E importante ter cuidado para o fato de aumentar o slope posterior poder
afrouxar o LCP .
- Bellemans mostrou em trabalho correlacao entre aumentar o slope e ganhar ADM em
flexao Na CR .
- Se o release do LCP e necessario , o cirurgiao tem tres opcoes . Usar um componente
CR padrao e possivel se um gap de flexao estiver " bem preenchido " mas isso e menos
desejado . A segunda opcao e usar uma protese de maior congruencia sagital que
poderia ser constrita anteriormente ou tipo ultracongruente de insert de polietileno . A
terceira e a colocacao de PS .
- Em situacoes em que o cirurgiao decide optar para a conversao para PS depois de
preparar para CR , algumas consideracoes deve-se ter em mente . A complicacao de

101

maior potencial que pode ocorrer e instabilidade Que podem ocorrer por fatores que
contribuem para CR porem que prejudicam PS . Esses fatores sao o slope tibial
posterior e o principio geral de escolher o componente femoral de menor tamanho em
caso de estar entre dois tamanhos . Quando combinado com a uma relativa instabilidade
de flexao por ligamento colateral , um subenchimento do gap de flexao pode ocorrer , e
com flexao e estresse em varo e valgo , o poste pode deslizar inferiormente .
- PS e indicado para patelectomizados e pacientes com artrite inflamatoria severa .

REVISAO ASSEPTICA PTJ 100

- Causas de falencia mecanica sao soltura do componenete tibial e femoral , osteolise ,


instabilidade , subluxacao , deslocamento , desgaste do polietileno , soltura patelar ,
falta de mobilidade , mau posicionamento dos componentes .
- Quando um componente esta solto e mudou de posicao a falencia e inevitavel , e a
procrastinacao so resulta e prograssiva perda de osso e a criacao de largos defeitos .
- Um importante principi para a protese de revisao e identificar da exta falencia ( modo )
da protese preexistente . Se o modo de falencia nao esta muito claro , a artroplastia nao
esta disposta ao sucesso . A utilizacao de templates pode ser util no planejamento .
- Em relacao a exposicao , em um joelho rigido , o snip do quadriceps pode ser
realizado . Quando o snip quadricipital nao permite uma exposicao adequada , a
osteotomia do TAT deve ser considerada . Se a OTAT for realizada , a tecnica descrita
por Whiteside e Ohl de alonga-la e a melhor opcao .
- Uma deformidade fixa em valgo nao e comum em revisoes , porem se estiver
presente , uma abordagem e realizar pequenas e multiplas incisoes horizontais nas
estruturas laterais ( capsula posterior , LCL , TIT ) de maneira " pie crusting " guiada
por spreaders . Esses valgos fixos severos exigem a separacao de todas as estruturas do
femur .
- Quando o inventario articular observar tecido necrotico , de granulacao , ou evidencia
de infeccao , os componentes devem ser removidos . Evidencia de inflamacao aguda e
razao para abortar o procedimento amenos que a cultura bacteriana esteja disponivel .
- Um principio basico da revisao de PTJ envolve a criacao de uma protese estavel
cinematicamente que esteja bem fixa e bem alinhada .

102

- A chave para a artroplastia de revisao e criar um gap de flexao e extensao iguais ,


movendo os componentes se necessarios .
- Quando se realiza revisoes , nos preferimos usar tres passsos : recriar a superficie tibial
plana , recriar o femur e recriar o espaco de flexao , e recriar o espaco de extensao .
- Uma superficie tibial perpendicular ao eixo mecanico deve ser reestabelecida .
- A largura epicondilar pode ser de ajuda para determinar o tamanho do componente
femoral . O pergi de se escolher um componente femoral menor e o risco de
comprometer a espabilidade do espaco de flexao . E melhor selecionar um componente
femoral mais largo e aumentar os condilos posteriores paara restaurar a dimensao
anteroposterior . A perdao ossea e mais significante nos condilos posteriores , mas a
perda ossea anterior pode ocorrer e influencia no tamanho do componente ,
especialmente do femoral nA posicao sagital .
- O melhor metodo para determinar a rotacao e identificar os epicondilos mediais e
laterais e determinar o eixo epicondilar . Para se obter a rotacao correta, os condilos
femorais posteriores geralmente tem que ser aumentado . Se uma protese com
estabilizacao e necessaria , o chanfro deve ser 90 com o eixo epicondilar .
- Em relacao a posicao distal do femur , a chave e corrigir a posicao distal e posterior do
femur . Os epicondilos sao marcas boas para se determinar a posicao da linha articular ,
que deve ser 25 mm acima do epicondilo lateral e 30 mm acima do epicondilo medial .
Como o corte tibial e realizado em 90 com o eixo mecanico do membro , a linha
articular deve estar a ~ 30 mm dos epicondilos . A distancia dos epicondilos a linha
articular posterior e similar a distancia da linha articular distal e ajuda em confirmar o
tamanho correto do componente femoral .
- Em rerlacao a reconstrucao do espaco de extensao : se um imbalanceamento esta
presente depois de ajustes nove pontos de decisao devem ser avaliados :
1- Se o joelho esta muito apertado em flexao e extensao , reduz-se o tamanho do
componente tibial .
2- Se o joelho esta apertado em flexao e bom em extensao - dois pontos :
a) checar a posicao sagital do implante femoral . Se este estiver muito posterior ,
considerar a utilizacao de offset para move-lo anteriormente maas cuidado para nao
comprometer a articulacao patelofemoral .
b) diminuir o componente femoral
3- Se o joelho esta apertado em flexao e frouxo em extensao - tres pontos :
a) checar a posicao sagital do componente femoral e considerar offset com aumento do
polietileno .
b) diminuir o componente femoral e usar um polietileno mais espesso .

103

c) se o componente femoral estiverr de tamanho certo , aumente o componente distal


femoral ate a equalizacao com o gap de flexao , e diminua o polietileno . Cuidado para
colocar a linha articular muito distal porque ira comprometer a patelofemoral .
4- Se o joelho esta aceitavel em flexao mas apertado em extensao - dois pontos :
a) reduzir o femur distal - tirar cunha ou cortar mais .
b) se tiver uma contratura em flexao preoperatoria , realize o release da capsula
posterior , freferivelmente no femur .
5- Se ambos os espacos estiverem iguais , nao necessitara de alteracoes .
6- Se o joelho estiver aceitavel em flexao e frouxo em extensao , a solucao e aumentar o
femur distal .
7- O problema mais comum e um gap de flexao aumentado em relacao ao gap de
extensao :
a) checar a posicao sagital do componente femoral , se estiver anteriormente deslocado ,
posteriorizar .
b) checar a posicao distal do femur . Considerar a reducao distal do femur - sem cunha
ou ressecar mais osso ,
c) checar o tamanho do componente femoral . Considerar o aumento do componente .
d) se todas as consideracoes anteriores nao solucionarem, considerar a colocacao de um
PTJ tipo ( CCK ) .
e) dependendo da experiencia do cirurgiao , a reconstrucao dos colaterais pode ser
considerada .
8- Se o joelho esta frouxo em estensao mais bom em extensao , pode-se subir a linha
articular e utilizar um polietileno maior , se isso nao trouxer solucao , considerar o item
7.
9- Se o joelho e frouxo simetrico em extensao e flexao , um polietileno mais espesso
pode ser usado .
- Em relacao ao manejo do defeito osseo : eles podem ser classificados como CONTIDOS , NAO CONTIDOS ou COMBINADOS .
- Um defeito CONTIDO , tem um rim cortical intacto , um defeito NAO CONTIDO
apresenta uma perda de osso segmentar sem cortical remanescente . O tratamento dos
defeitos osseos dependem de dois fatores : 1- se o defeito e contido ou nao contido ; 2- o
tamanho do defeito .
- Defeito menor que 5 mm contido pode ser tratado com cimento ou enxerto
mercerizado .

104

- Defeitos cavitarios grandes podem ser tratados com enxerto osseo autologo ou
aloenxerto .
- Defeitos menores que 5 mm NAO CONTIDOS podem ser tratados com cimento ou
cimento com parafuso . Defeitos entre 5 a 10 mm nao contidos podem ser tratados com
cunhas modulares . Defeitos nao contidos maiores que 10 mm sao melhor manipulados
com aumentos modulares e aloenxerto .
- Uma classificacao e em relacao a simetria e assimetria : FEMUR DISTAL : perda
simetrica , perda assimetrica , perda central , medial/lateral peg hole defect . Na TIBIA
PROXIMAL : proximal simetrica , proximal assimetrica , full slope ( inclinada total ) ,
ice-cream cone simetrico ( bordas mesma altura ) , ice-cream cone assimetrico , defeito
contido .
- Um sistema de classificacao usado e o do Instituto de Pesquisa Ortopedica Anderson
que permite separar a classificacao entre femur e tibia .
TIPO I : o defeito tem osso esponjoso bom com um segmento metafisario sem risco e
nao existe evidencia de osteolise .
TIPO II : defeito apresenta evidencia de perda ossea , com encurtamento da largura
metafisaria , e pouca a moderada evidencia de osteolise .
TIPO III : defeito e segmentar metafisario no ou acima do nivel dos epicondilos e ou
abaixo do tuberculo tibial , alem de apresentar grande quantidade de osteolise . Esse
esquema e dividido em A para um condilo e B bicondilar ou envolvimento do plato .
- A utilizacao de aloenxerto no manejo dos defeitos osseos apresenta muitas vantagens :
restauracao do estoque osseo , biocompatibilidade , possibilidade de reinsercao
ligamentar , versatilidade e bom custo-efetividade . A disvantagens incluem viabilidade
do doador , reabsorcao tardia , pseudoartrose , fratura , risco de transmissao de doenca .
Uma contraindicacao absoluta para aloenxerto e infeccao cronica . Contraindicacoes
relativas incluem imunossupressaao , disordem metabolicas osseas , artropatia
neuropatica , e mecanismo extensor inadequado . A utilizacao de enxerto na tibia
proximal permite uma acurada orientacao do trabecular sobre a linha de forca , o que
dimunui a chance de falencia precoce .
- As opcoes de cirurgia incluem proteses do tipo " tumor " , que podem ser constritas ou
dobradicas , ou reconstrucao com aloenxerto .
- Se o defeito e reservado a um so condilo , pode-se usar a cabeca femoral com
aloenxerto .
- Aloenxerto pode ser colocado em defeitos tipo " formato de trompete " ou " cone de
sorvete " .
- Existem varios metodos de fixacao de aloenxerto , uma delas e passar uma haste por
ele e fixar com uma placa . Outra e a realizacao de fixacao com cerclagem .

105

ALGORITIMO PARA DEFEITOS OSSEOS


TIPO I

TIPO II

TIPO III

*cimento
* cimento
* aumento cunha
*aumento cunha *aumento cunha *aloenxerto
*aloenxerto
estrutural
morserizado/ *outros
estrutural
composicao de
aloenxerto/prote
se em dobradica
customizada .
- Em situacoes extremas o tendao patelar pode estar tao encurtado que que a patela
articula-se com o polietileno . O alongamento patelar e a osteotomia da TAT com
avanco proximal e descrito , porem acreditamos ser de muito risco de ruptura tardia .
- Em alguns casos sao possiveis a resuperficializcao da patela com tres pegs . No
entanto ela pode ser omitida quando o estoque osseo for de 12 mm ou de pouca
qualidade . Outra tecnicas possiveis sao a colocacao de enxerto osseo descrita por
Hanssen e um aumento de metal trabecular Que pode ser suturado .
- Em cirurgias de revisoes , muitas vezes nos deparamos com osso esclerotico , esse
osso nao deve ser removivo ou perfurado , e nenhuma tentativa deve ser feita para obter
osso esponjoso . Mesmo quando isso e possivel , a qualidade do osso e pobre e
insuficiente para suportar a protese .
- Em proteses de revisoes , a qualidae ossea esta comprometida em varios graus . Por
essa razao , sao necessarias a utilzacoes de hastes para aumentar a fixacao ,
especialmente se um implante constricto e usado . Existe discussao sobre o uso do
cimento na haste . Hastes pequenas de 25 a 30 mm e largas devem ser cimentadas .
Hastes mais longas que revestem o canal podem ser usadas press-fit . Essa e a
preferencia do autor .
- Em relacao a cimentacao , o objetivo do seu uso e nivelar o plano osseo , e fornecer
carregamento de carga abaixo da protese .
- Se o cimento nao e carregado com gentamicina , 1gr de gentamicina pode ser usado
por saco de cimento .
- O cimento nao pode ser colocado muito liquido se nao sera expelido durante a
impaccao da protese .
- No pos-operatorio , se foi utilizado enxerto devemos segurar um pouco a carga .
- Mesmo com o snip do quadriceps ou osteotomia da TAT , comeca-se com ADM e
exercicios de fortalecimento . Se existir inseguranca em relacao a fixacao da TAT ,
deve-se restringir exercicios por 6 a 8 semanas .

106

- As taxas de infeccoes estao em torno de 5% a 9% .


- As protezes customizadas apresentam pequenos papeis na revisao de PTJ . Ela deve
ser considerada se existir tal situacoes :
1- Muita perda ossea que nao se consegue preencher com proteses padrao .
2- Necessdade de haste para a fixacao porem irregularidades osseas nao permitem ( ex.
Fraturas )
3- O local de defeito osseo nao pode ser acomodado com proteses padrao .
- Dispositivos customizados NAO devem ser usados :
1- Sem instrumentos para essa protese .
2- Essas proteses nao fornecem opcoes de tamanho intraoperatoria .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COMPLICACOES EM PTJ 99
- Como qualquer outro cirurgia as piores complicacoes sao AVC , infarto do miocardio ,
TEP .
- Muitos autores estudaram o aspecto e nao encontraram aumento no risco de
procedimentos bilaterais .
- Em relacao ao TEP : TVP ocorre em aproximadamente 50% dos casos unilaterais e
75% dos bilaterais quando nenhuma profilaxia e utilizada . Embora ela ocorra
principalmente na panturrilha , risco de vida nao aumenta nessa regiao . Ao contrario da
situacao de PO de PTQ trombose de veia proximal isolada parece nao ocorrer em PTJ
apesar do possivel trauma d garrote .
- O risco de TEP fatal e menor do que em procedimentos de PTQ .
- O maior periodo de risco para TEP depois de PTQ deve ser 3 a 4 semanas de PO ( em
contraste com a PTQ que em 1/5 dos casos ocorre na 1 semana ) .
- Coagulos na panturrilha nao sao importantes por si so , mas podem ser considerados
precursores de coagulos mais proximais .
- Em trabalho , foram encontrados trombose em 61% dos pacientes, sendo 53% na
panturrilha e 8% em veias proximais .

107

- Se tratado com warfarina , deve-se obter tempo de trombina de 1,5 vezes o controle .
Somente e tratado paciente com sintomas de trombo proximal ou EP pelo autor Com
heparina EV .
- Embora a historia natural da doenca tromboembolica seja alterada pela profilaxia e
tratamento , 6,5% dos pacientes com coagulos na panturrilha apresentaram scan positivo
pulmonar , e 1,6% apresentaram sintomas de EP .
- 23% dos coagulos de panturrilha propagam para proximal . Doouss em estudo
semelhante encontrou valores de 5,6% .
- O metodo corrente para a deteccao de TVP e o doppler US . A sua sensibilidade e de
89% a 100% , e especificidade e de 97% a 100% e a acuracia de 97% a 99% apesar de
ser examinador dependente .
- A relacao de TVP e sintomatologia pulmoar e de 5,7% . Um doppler negativo nao deve
impedir a completa avaliacao para EP .
- A vantagem do doppler sobre a venografia e que o USG localiza e quantifica os
trombos.
- O autor usa de rotina o doppler no 3 PO e na 3 semana de PO .
- A incidencia de TVP apos PTJ e de 50% a 84% ipsilateral , e em contralateral e de 3%
a 5% .
- Uma modalidade nova de exame e a venografia por RM . A maior vantagem sobre a
venografia e USG e que esse metodo detecta trombo pelvico . Em trabalho de Larcom ,
esse metodo encontrou apenas 45% de sensibilidade , devendo entao ser aprimorado .
- Em relacao a profilaxia , e mandatorio que o paciente receba algum tipo de profilaxia .
As mais comuns sao : aspirina , HBPM , warfarina , heparina , dispositivos de
compressao .
- Em relacao a warfarina , seu incoveniente e o controle do tempo de protrombina e o
fato de nao poder tomar aspirina e AINES , porem e oral . Em relacao a aspirina , a
maior intolerancia e seu efeito gastrointestinal , alem da relutancia do paciente em
receber este agente comum para a profilaxia Tao seria . Em relacao a HBPM , alem de
ser de administracao SC , tem seu uso restrito em anestesia epidural . Novas drogas
como o fondaparinux que e um inibidoe seletivo do fator XA . Em relacao ao metodo de
compressao , ela atua : aumentando o retorno venoso ; induz alto fluxo que aumenta a
turbulencia no vaso e entao diminui a formacao do trombo ; aumenta o fluxo sanguineo
e perfusao tecidual com a separacao de fator derivado do endotelio e prostaciclina ;
aumento de fibrinolise com o uso de compressao pneumatica extrinseca . Vantagem de
compressao na coxa e o fato deminuir a circunferencia e drenagem da FO .
Disvantagem inclui obediencia do paciente e alto custo das maquinas . As compressoes
tanto em coxa quanto em panturrilhas apresenta resultados semelhantes as compressoes
na planta do pe . Disvantagem de compressao na coxa e o fato se comprimir a FO e o
sitio da cirurgia .

108

- NAO existe metodo ideal de profilaxia .


- Colwell comparou HBPM e heparina mostrando indices de TVP de 24,6% e 34,2% .
- Leclerc comparou HBPM com wararina e encontrou valores de TVP de 36,9% e
51,7% .
- O metodo ideal de tromboprofilaxia deve ser iniciado no PO imediato e perdurar por 6
semanas .
- Pacientes com exames positivos para trombo em panturrilha , poplitea , femoral sao
tratados com warfarina por 6 semanas . EP assintomatica e tratada da mesma forma .
Trombo proximal sintomatico e EP sintomatica sao tratados com heparina ate o efeito
da warfarina iniciar .
- Em relacao ao filtro de Greenfield pode ser considerado quando ocorre
contraindicacao para a utilizacao da warfarina . O sitio preferido para a passagem do
filtro e a jugular interna direita .
- Em relacao a sindrome da embolia gordurosa : estado confusional transitorio resulta de
embolizacao de gordura o outros debris do femur e tibia e viajam ate o pulmao .
Geralmente ocorre apos 48 a 72 hs devido ao efeito quimico . O tecido pulmonar secreta
lipase , que hidroliza a gordura em acidos gordurosos livres e glicerol . Esses acidos
livres aumentam a permeabilidade capilar , causam destruicao da arquitetura alveolar , e
perigo ao surfactente pulmonar . O resultado final de todo esse processo e a hipoxia .
Achados clinicos sao taquipneia , dispneia , secrecao traqueobronquica aumentada ,
apreencao , ansiedade , delirium , confusao , inconsciencia , hemorragia petequial .
Achados laboratoriais sao hipoxia de gasometria arterial , trombocitopenia < 150.000
mm3 .
- O tratamento e de suporte , respiracao mecanica pode ser necessaria , corticoides
podem ser usados para diminuir a resposta inflamatoria dos efeitos quimicos da embolia
gordurosa .
- Fahmy mostrou que a pressao intramedular ossea femoral e de 500 a 100 mmHg
gerada por uma tecnica de haste padrao . A utilizacao do garrote nao previne para
embolia gordurosa .
- Em relacao a perda de sangue , sugere-se a 1 bolsa de sangue para cada lado da
artroplastia .
- Em relacoes as complicacoes locais : O mais frequente microorganismo isolado e o
Staphylococcus epidermidis . Tecnicas de incisao discretamente curvada parapatelar
medial , aumentaram a incidencia de cicatrizacao das FO . CPM em PO nao altera a
cicatrizacao , Johnson sugere nao ultrapassar 40 nos primeiros dias de PO .
- Embora Lotke mostre em trabalho que nao exista vantagem em soltar o garrote antes
do fechamento , o autor solta e hemostasia .

109

- As areas de maior sangramento no intra operatorio sao : ocanto posterolateral irrigado


pela arteria genicular lateroinferior , e a area proxima da insercao do LCP na tibia .
- No centro de cirurgia do joelho e quadril , nao solta-se o garrote antes do fechamento
da pele , nao utiliza-se dreno e nao usa CPM , isso desde 1987 . Eles tiveram apenas 2
pacientes que retornaram a sala cirurgica para drenagem de hematoma em mais de
10.000 proteses . Cuidado deve-se ter para coagular todos os vasos no intraoperatorio ,
principalmente od locais previamente citados .
- Secrecao serosanguinolenta e comum , porem se tornar-se persistente , deve-se ter
cuidado . Quando ocorre secrecao , antibioticoterapia e controversa , pois pode mascarar
uma infeccao . O autor recomenda a avaliacao de um infecctologista . Secrecao
prolongada pode ser causda por falha capsular e deve ser reparada cirurgicamente .
Alguns autores sugerem intervencao cirurgica se drenagem persistir por mais de 5 dias .
- Em relacao ao hematoma : quando ocorre estravazamento pela FO , e melhor abrir e
esvaziar o hematoma cirurgicamente , nao deve-se tentar espremer pela FO pois pode
levar a infeccao retrograda .
- Em relacao a necrose de pele : e masi frequente em reoperacoes , AR , diabeticos ,
imunossuprimidos , desnutricao , doenca vascular periferica , uso de esteroides .
- Quando ocorrer multiplas cicatrizes , o ideal e usar a mais lateral . Isso e realizado
para evitar um grande flap de pele com multiplas cicatrizes .
- Johnson mostrou diminuicao da oxigencao lateral da pele apos incisao da ferida por
oxigenimetria transcutanea . Essa hipoxia aumenta com o garrote . A recomendacao e de
125 mmHg acima da PA media .
- Uma possibilidade e realizar uma incisao 10 a 14 dias antes da grande artroplastia para
avaliar a cicatrizacao da pele se e pertinente ao procedimento . Pequenas areas de 4 cm2
sob a patela ou proximal pode-se deixar fechar por segunda intencao , enxerto de pele ,
ou retalhos fasciocutaneo . Perda de pele sobre o tendaqo patelar e TAT sao melhor
tratados com retalhos miocutaneo , usualmente a cabeca medial do gastrocnemio .
- Em relacao as complicacoes vasculares : a ausencia de pulsos pre operatorio
perifericos nao e uma contraindicacao classica , contraindicoes absolutas pata PTJ sao :
presenca de claudicao vascular com atividade minima , ulceracao de pele ativa
secundaria ao comprometimento vascular ou estase venosa , necrose dos dedos .
- Na serie do autor , as complicacoes vasculares foram de 0,14% , sendo 0,06% indo
para amputacao . 42% das complicacoes vasculares evoluiram para amputacao .
- Em relacao a paralisia do nervo : embora em casos de flexos podemos achar paralisia
do popliteo , a mais comum e paralisia do fibular . Esse nervo e composto por fibras
dorsais de L4 , L5 , S1 e S2 .
- A paralisia de nervo fibular e maiss comum em revisoes do que em primarias . Sao
mais vistas depois de correcao de valgo e flexo . Fatpres que nao sao relacionados a

110

paralisia sao : idade , sexo , tipo de artrite , e duracao do torniquete . A prevalencia e de


0,58% . E incidencia de 0,3% .
- O metodo mais frequentemente usado para tratamento e o afrouxamento do
enfaixamento de Robert Jones e colocar o joelho em uma posicao mais fletida . O tempo
medioa que leva do inicio dos sintomas ao retorno funcional pode ser de 6 meses . O
retorn motor ocorre primeiro e o sensitivo em seguida .
- A paralisia pode ser causada por talas laterais e mediais para a imobilizacao do joelho
Em extensao .
- Outro fator relacionado com a paralisia do fibular e o uso de anestesia epidural em
PO , a laminectomia previa tambem e fator .
- O tratamento para a lesao cronica consiste em orteses anti-equino , e CPM . A
recuperacao total e rara .
- A larga disseccao para s econseguir um balanco ligamentar em deformidades severas ,
pode determinar um deficit vascular e tracao que podem comprometer o nervo . O
metodo de sacrificar osso ao inves de release ligamentar para obter o balanco , nao
exime o risco de paralosia . Esse mecanismo deixa uma discrepancia de membros
permanentes e pode ser associado com o retardo extensor devido ao comprimento do
mecanismo extensor . Quando o balanco e muti dificil pode-se usar proteses
constrictas .
- Em pacientes muito idosos , proteses constrictas sao mais bem indicadas do que amplo
release ligamentar , pois sua recuperacao e mais rapida .
- Em rerlacao as instabilidades mecanicas : elas podem ser subdivididas em instabilidade de extensao ; instabilidades de flexao ; genu recurvatum .
- Instabilidade em extensao : pode ser simetrica ou assimetrica . Os dois tipos
acontecem quando os componentes sao mal colocados em relacao ao posicionamento da
extremidade . Inversamente , os efeitos da instabilidade em extensao sao menores .
- Instabilidade em extensao Simetrica : ocorre quando a espessura do componente e
menor que o gap de extensao entre as extremidades osseas . Pode ser causadas por
remocao excessiva de osso do femur distal opr erro de calculo ou por falta de
tensionamento colateral ideal .
- O corte em excesso datibia pode ser corrigido com um polietileno maior apesar de
submeter o commponente tibial a u osso menos resistente . O corte em excesso do femur
e um pouco mais complicado e com consequencias mais serias requerendo aumento dos
componentes com cunhas .
- Instabilidade em extensao podem ser consequencias de comprimento ligamentar em
anormal .
- Embora um remedio para corrigir esse feito seja usar um polietileno maior , isso altera
o mecanismo da junta movendo-a proximalmente , e agindo de maneira secundaria

111

sobre a tensao ligamentar e estabilidade alem da funcao patelar , criando uma patela
baixa .
- Em relacao a instabilidade de extensao Assimetrica : e a variante mais frequente . A
maioria dos joelhos com artrose apresentam diferencass na simetria ligamentar , e se os
cortes osseos forem feitos sem respeitar esses conceitos a PTJ ficara instavem em um
dos lados . Um dos erros mais comuns e realisar o release de ligamentos tensos
inadequadamente devido ao medo natural de causr instabilidade .
- Como regra, o autor aceita uma discrea frouxidao medial apos correcao de valgo
( devido ao deu potencial espontaneo pequeno de tensionamento ) , e aceita frouxidao
lateal apos correcao em varo .
- Perda ossea acomompanhada de instabilidade severa e deformidade nao e por si so
indicacao de proteses constrictas .
- Lembrar que a utilizacao de hastes nao sao restritas a proteses constrictas .
- Instabilidade em Flexao : geralmente decorrente de um espaco de flexao largo para a
espessura co componente . Essa situacao pode ocorrer por varios motivos . 1 o
componente femoral e de tamanho menor anteroposteriormente . O remedio e colocar
um componente maior com aumento posterior . 2 o joelho apresenta uma contratura em
flexao . 3 o release lateral do femur distal danifica o suporte ligamentar lateral , que
proporciona deslocamento posterior nas proteses PS . Isso nao e determinado
intraoperatoriamente , porem se visto ,deve ser tratado com aumento do polietileno ou
protese constrita . 4 erro na rotacao do componente femoral . Depois do release lateral
o afrouxamento lateral deve ser compensado por rotacao externa do componente
femoral . Um afrouxamento semelhante e proporcionado quando se realiza o corte tibial
transverso , combinado com uma colocacao anatomica rotacional do componente
femoral ( que e referenciado pelos condilos posteriores femorais ) . Embora a tibia
normal seja descrita com 3 de slope medial ( varo ) , existe uma variacao anatomica
consideravel com angulos de ate 6,5 .
- O autor acredita que o eixo epicondilar e a melhor marca em determinar a rotacao do
componente femoral .
- Em designs PS , pode ocorrer episodios de deslocamento posterior que podem ser
reduzidos . Os deslocamentos geralmentes sao associados a determinados movimentos
como cruzar as pernas uma sobre as outras para se colocar um sapato . E mais comum
acontecerr em pacientes que apresentem valgo , em pacientes que rapidamente
recuperam a capacidade de flexao porque a rapida recuperacao interfere na cicatrizacao
das estruturas laterais . Deslocamentos recentes devem ser manejados por um periodo
de brace , evitando as atividades que cursem com deslocamentos . Deslocamentos
repetitivos sao tratados com aumento do polietileno ou revisao com protese constricta .
- Quando a protese for CR ( cruciate retaining ) o remedio e trocar o componente tibial
por um mais espesso , mas se isso nao for necessario a analise intraoperatoria , a revisao
dos componentes para PS ou constricta deve ser considerada .

112

- Em relacao ao genu rcurvatum : esa condicao ocorre quase que exclusivamente em


paciente reumatoides e com paralisia de musculos . O recurvatum e subluxacao anterior
da tibia tem sido reportada depois de artroplastias policentricas em AR . Embora isso
seja geralmente verdade , que um joelho que nao hiperextende nao evoluira para
hiperextensao mais tarde , uma excecao e em paciente com falta de controle muscular
( poliomielite ) .
- Esses joelhos devem ser abordados com grande cautela , pois a ausencia de flexores e
da musculatura da panturrilha a evolucao para recurvatum lento pode ocorrer com
qualquer protese . Se esse joelho for submetido a artroplastia , pode-se colocar uma
constricta com stop de extensao , mas o risco de soltura e maior . Em pacientes com
doencas neuromusculares , e doencas vasculares de colageno ( Ehlers-Danlos ) o autor
ressecao menos do femur distal ( 1 a 2 mm ) . Essa sub resseccao pode deixar o paciente
com uma discreta contratura em flexao , mas eventualmente eles retornam para extenso
completa . Krackow e Weiss descreveram uma tecnica onde a origem dos colaterais sao
transferidas proximalmente e posteriormente para a prevencao do recurvaturm .
- Quando se fala em ADM , o fator provavel mais determinante e a ADM pre
operatoria . Joelohs com rigez e anquiloses podem ser esperados de 45 a 69 de ADM .
- Estudos de proteses em joelhos rigidos e anquilosados todos com < de 50 de ADM .
As taxas de complicacoes foram de 41% com taxa de revisao de 18,5% . O arco de
movimento PO foi de 93 em media .
- Uma quacipsplastia pode ser usada para o acesso nesses casos com a necessidade de
reinsercao do vasto medial e reto femoral , sendo o vasto intermedio e lateral nao
necessariamente reinseridos .
- O autor utiliza a manipulacao por anestesia em casos de ADM menor que 75 em
periodo de 6 a 12 semanas de PO .
- Causas de perda de flexao por problemass intraoperatorios sao sobreaumento do
componente e mau rotacao femoral , alem de capsulite adesiva .
- Quando um release lateral nao e realizado , as estruturas capsulares laterais dificultam
a flexao . Um LCP tenso em uma protese CR pode ser a causa da perda de flexao E
associado a dor no endpoint de flexao .
- DSR tambem e causa .
- Persisitencia de contratura em flexao pode ser causa de posicionamento incorreto dos
componentes ou falencia de descascar a capsula posterior .
- A rotacao femoral popde ser vista com TC , que identifica os epicondilos .
- Em relacao ao afrouxamento : geralmente e o tibial , e a maior causa de afrouxamento
em proteses dobradica e proteses recentes .
- Existem razoes para se crer que o maior indice se soltura de componentes tibiais seja
devido a um problema de design que esta a caminho da solucao . Muitos desenhos sao

113

associados a soltura como os policentricos , excentricos e model,os de FreemanSwanson .


- O mecanismo de soltura tibial esta relacionado com progrssivo afundamento e
migracao medial da tibia , produzindo uma posicao em varo . Walker em estudo
deterrminou que o posicionamento femorotibial ideal e de 7 de valgo com a tibia
posicionada a 90 do eixo longo da tibia . Nessa situacao , os componentes sao
carregados com 51% a 49% da carga ( medial e lateral ) ao menos na posicao estatica .
- E evidente que mau alinahmento e relacionado com soltura .
- Dorr e Boiardo dizem que o alinhahmento da protese e a maior causa de soltura e
instabilidade .
- A identificacao e interpretacao de linhas radioluscentes sob componentes e confusa ao
ponto de suas analises serem provavelmente sem sentidos , amenos que a radioluscencia
seja completa e progressiva , uma circunstancia geralmente associada a sintomas
clinicos .
- Quando o componente tibial falha e geralmente em varo , raramente em valgo , e a
caracteristica de perda ossea e medial e nao lateral . o uso de metal-back nos
componentes tibiais reduziram a incidencia de soltura tibial , presumivelmente por
distribuicao de estresse .
- Linhas de radioluscenia parcial sao vistas em 50% de componentes todo de polietileno
comparado com 10% de componentes com metal-back .
- O mecanismo de soltura e interessante , Miller acredita que inicia-se com
micromovimentos entre o osso e o componente , postulando que o micromovimento
poderia ser reduzido ou eliminado com o aumento do travamento entre o cimento e o
osso subjascente .
- Outro mecanismo possivel de soltura e que componentes afundam no osso .
- A migracao e maior no primeiro ano , apos isso tende a estabilizar . A direcao tende a
ser medial , posteerior e para baixo . O modo de fixacao e importante e a migracao e
maior para nao cimentada do que para cimentada . A magnitude e de 1 mm para protese
cimentada por ano e 2,6 mm para nao cimentada .
- A interface normal entre o cimento e osso consiste de fibrocartilagem e tecido fibroso
com pouca reacao celular . Essa pode ser a linha radioluscente vista em alguns Rx .
- Hvid concluiu que a forca do osso e crucial para o ponto de fadiga . Sob esse ponto de
vista , a excessiva penetracao do cimento no osso pode ser indesejada . Nao e desejavel
que o osso trabecular inclua uma massa de cimento , embora o travamento mecanico
seja melhorado , o efeito a longo prazo e tranferir a interface para areas mais distais na
tibia enquanto a area sob o componente enfraquece . Se acreditar nesse argumento , a
penetracao do cimento deve ser minima - 2 a 3 mm e o ideal .

114

- Para proteses com crescimento osseo , a aposicao e fundamental assim como a fixacao
interna e evitar carga precoce para minimizar o estresse da fixacao Que pode prejudicar
o crescimento osseo tem sido recomendado . O crescimento osseo nao se da em toda a
extensao do componente , mais sim predominantemente ao redor dos pegs de fixacao .
- A adicao de uma haste central sem cimento tem se mostrado boa em reduzir o
afundamento da tibia cimentada proximal .
- O alinhamento e mais crucial em proteses sem cimentos pois nao existe o cimento para
ajudar a proteger contra pontos escessivos de carga .
- A soltura de componente femoral nao e comum tanto em cimentado quanto nao
cimentado . Quando isso ocorre , formam um padrao particular no qual o osso reabsorve
posteriormente , permitindo ao femur migrar anteriormente e rodar em flexao . O
mecanismo de soltura e semelhante ao descrito por King e Scott , que acreditam a causa
seja a soltura por osteoporose no femur posterior .
- Afrouxamento do componente patelar e associado com fraturas patelares ou
deslocamento do componente ou metal-back . A incidencia e de 1 % com relatos de 3% .
A soltura e mais comum com um modelos de um unico peg pequeno , por isso os
modelos com 3 pegs serem mais populares .
- Em relacao a osteolise : A apresentacao de pacientes com osteolise varia . Muitos
pacientes com componentes bem fixados saso assintomaticos . Outros pacientes com
sinovites .
- O criterio radiografico para o diagnostico de osteolise foi proposto por PETERS e
colegas e um defeito osseo litico que se estende alem do limite que potencialmente e
causado por soltura do componente isolado , ausencia de osso trabeculado , e
demarcacao geografica por uma casca de osso .
- Engh descreveu 4 fatores que podem determinar esse fenomeno : 1 o tamanho das
particulas produzidas , que esta relacionado com o tamanho do desgaste ( delaminacao
ou abrasao ) . 2 a cavidade sinivial do joelho e mais extensa do corpo e apresenta
grande capacidade de engolfar debris . 3 a interface de fixacao com polimetil
metacrilato e selo de debris potenciais . 4 o corte e tensao de estresse na PTJ e menor
que nO quadril . O modulo de elasticidade do metilmetacrilato e proximo do da tibia
proximal .
- Quando a osteolise aparece na PTJ , geralmente e no lado tibial . Peters demosntrou
tres fatores que contribuem para esse fato : 1 a forca do peso e gravidade atuam na
porcao medial do joelho e tende a localizar o polietileno particulado no lado tibial . 2
no lado femoral se o processo de osteolise e iniciado na interface implante-osso , o
flange do componente tende a obscurecer o diagnostico radiografico . 3 A colocacao
de parafusos na tibia tende a levar debris para a metafise .
- A incidencia de osteolise e dificil de se calcular pois ela pode estar presente e devido a
ma angulacao do Rx nao aparecer .

115

- Parafusos sao isnstrumentos de aumento de osteolise devido a ser um pertuito para os


debris .
- Particulas com menos de 3 nanometros sao engolfadas por celulas gigantes . As
maiores que 3 sao achadas nos citoplasmas de histiocitos e ocasionalmente em celulas
gigantes . As maiores que 5 geralemnte deduz pouca resposta celular .
- Em relacao as fraturas : custuma acontecer quando o osso e fragil e quando a protese e
colocada violentamente ao osso . As fraturas tibiais podem ocorrer na colocacao da
haste . Fraturas dos condilos podem acontecer quando o osso e mole , como na AR , e
qunado o componente e colocado com veemencia e esta mal posicionado . Em proteses
PS , com a caixa central , durante sua insercao os condilos podem partir-se ao meio
verticalmente quando a caixa e colocada Nao exatamente paralela .
- As fraturas intraoperatorias geralmente nao apresentam desvios ou cominuicao . Em
relacao as fraturas patelares , apresentam-se de dois tipos : horizontais e verticais .
Geralmente tratada com banda de tensao . As fraturas femorais intraoperatorias
geralmente sao em separacao ou em um dos condilos . As fraturas tibiais
intraoperatorias geralmente sao verticais .
- Fraturas por estresse ou fadiga : geralmente ocorrem na patela , mas tambem ocorrem
no femur E tibia . Ela e vista apos a descaascada do condilo lateral para a correcao do
valgo fixo que causa avascularidade aparente . Em paciente com AR pode ser visto
afundamento medial tibial .
- Fraturas em PO : fraturass em PO saao mais dificeis de tratar que fraturas
intraoperatorias . Fraturas patelares e femorais sao mais comuns que tibiais . A
incidencia e de 0,3% a 2% . Causas dessas fraturas sao trauma , entalhe anterior da
cortical anterior femoral , osteoporose , uso prolongado de esteroide , doenca
neurologica preexistente , stresse shielding causado por implantes rigidos , AR ,
artrofibrose .
- O autor usa a classificacao : TIPO I - fratura sem deslocamento com componentes
estaveis ; TIPO IIA fratura deslocada sem cominuicao e componentes estaveis ; TIPO
IIB - fratura com desvio com cominuicao e componentes estaveis ; TIPO III sem desvio
ou desviada com componentes soltos . Em geral tipo I sao tratadas conservadoramente ,
tipo II geralmente necessitam de algum tipo de manipulacao ou fixacao ou os dois , e
tipo III requer artroplastia de revisao .
- As fraturas de patela sao em geral assintomatica . Essas fraturas tem sido associadas a
design e maltracking , avascularizacao com release lateral , exerese do Hoffa .
- A fratura patelar pode acontecer no PO com ou sem ressuperficializacao , porem e
mais comum em ressuperficializadas .
- O tratamento da fratura patelar depende de tres fatores : da integridade do mecanismo
extensor , deslocamento da fratura , fixacao protetica . Fraturas sem desvios ou minimo
desvio ( < 3 mm ) pode ser tratada com o imobilizador do joelho por 3 a 4 semanas . A
cirurgia e reservada para fraturas deslocadas , ruptura do mecanismo extensor ,
afrouxamento do componente .

116

- As fraturas femorais sao mais comuns na regiao do entalhe anterior femoral . As


fraturas supracondilares geralmente sao cominutas com deslocamento do componente
femoral posteriormente e lateralmente . Essas fraturas periproteticas apresentam altos
indices de pseudoartrose do que outras fraturas supracondilares em idosos . Esse achado
e atribuido por alteracoes pre morbidas , a presenca de implante de metal e cimento ,
longo tempo de corticoide .
- Fraturas tipo I : em algumas situacoes podem ser tratadas com brace ate a
consolidacao . A intervencao cirurgica e necessaria em pacientes com desvio , em
pacientes com mau alinhamento , em pacientes com dificuldade de restricao de carga
ou utilizacao de brace .
- Fraturas tipo III : geralmente sao tratadas com revisao que podem ser tratadas de duas
formas : 1 a fratura pode ser tratada primeiro e permitir a consolidacao e entao a
revisao ser realizada . Alternativamente , pode-se realizar a a fixacao da fratura como
parte da revisao . Nesse ultimo metodo a consolidacao pode levar 4 a 6 meses . Existem
duas vantagens para a realizacao do atrazo da revisao : ser mais facil que durante o
manuseio de um condilo instavel ; uma protese padrao pode ser usada ao inves de uma
de tumor , customizada . Durante a revisa longa haste femoral deve ser usada Se a
cominuicao for grande .
- Fraturas Po de tibia sao raras . Porem existe uma classificacao de FELIX para fraturas
PO de tibia . Sao 4 tipos : A protese bem fixada radiograficamente ; B solta ; C
intraoperativa . TIPO I - plato ; TIPO II - adjacente a haste da protese ; TIPO III fratura distal a haste ; TIPO IV - envolvendo a TAT .
- Tratamento da IA - brace sem carga . IB - mais comum , tratada com revisao dos
componentes e tratamento da depressao com enxerto . IIA e IIIA se nao deslocada ,
pode ser tratada com brace e sem carga . Se falhar fixacao interna . IIB e IIIB requerem
revisao da protese com hastes longas . IV sem desvio sao tratadas em extensao com
brace e imobilizdor de joelho . Fratura IV com desvios sao tratadas com reducao aberta
e fixacao interna .
- Os rsultados dos tratamentos conservadores sao bons .
- Em relacao a quebra do componente : e raro , e usulamente restrito a proteses em
dobradica e cinstritas unidas . Apesar de cursar com dor e deformidade e instabilidade
nao e de necessidade de intervencao imediata .
- Fraturas dos postes em PS sao mais comuns em desenhos de proteses constritas que
nao permitem afastamento anterior adequado e permite impingimento anterior em
hiperextensao . Tambem podem ocorrer como resultado de sobreflexao do componente
femoral ou slope posterior inadequado do componente tibial .
- Em relacao ao desgaste do componente : trabalho do HSS mostrou que apesar do
componente patelar ser convexo , nao apresenta taxa maior de desgaste se compararmos
com o componente tibial , porem uma deformabilidade sim .

117

- O metal-back no componente patelar nao melhora as caracteristicas de desgaste ,


porem tras maior indice de complicacao .
- Os desenhos meniscal-bearing como Oxford e LCS ( low contact stress ) sao
teoricamente de menor responsavel pelo desgaste . Embora o desgaste embaixo nesses
componentes seja menor , ele ocorre e tem sido causa de deslocamento e falencia
catastrofica do polietileno .
- A esterilizacao com raios gama , e ar aumenta a oxidacao do componente e com isso
facilita sua delaminacao .
- Em relacao a avulsao da TAT : 3 maneiras de prevenir : 1 realizar incisao capsular
vertical na tibia 1 cm medial ao TAT e refletir periosteo junto com o tendao patelar ; 2
realizar o snip quadricipital em 45 ; 3 osteotomiza-la .
- Essa patologia e citada como acontecendo espontaneamente no PO durante atividades
fisicas , porem provavelmente deve acontecer espontaneamente durante a exposicao
cirurgica . Ela e mais comum em ossos osteoporoticos , e esse fato complica a fixacao .
Geralmente reruptura ocorre depois de 6 a 8 semanas de imobilizacao mesmo com
fixacao com sutura , amarrilha , parafuso ou grampo . Outro metodo de se evitar e
colocar um fio se Steinmann na TAT .
- Em relacao a ruptura do ligamento patelar e quadriceps : sua incidencia e em torno de
0,17% a 2,5% . Existe incidencia aumentada em pacientes com release lateral realizados
secundario a desvascularizacao , cirurgias previas no joelho , excisao do coxim
gorduroso , osteotomia patelar profunda , manipulacao fechada do joelho , osteotomia
da TAT para realinhamento do mecanismo extensor .
- Em relacao as complicacoes patelares : os desenhos de proteses com sulco raso pode
predispor a instabilidade patelar , mas um sulco muito profundo oferece constriccao em
excesso a patela , que pode afrouxar o componente patelar e fratura patelar .
- A colocacao do componente femoral em rotacao interna aumenta a tensao em partes
moles laterais com a flexao do joelho .
- Rotacao interna do componente tibial concede um posicionamento da TAT
externamente , aumentando o angulo Q e contribuindo para a instabilidade patelar . Se o
alinhamento do componente tibial seguir a margem posterior da tibia, isso pode levar a
rotacao interna Do componente .
- Problemas patelares apos PTJ sao mencionados em 29% dos casos . A subluxacao e
mais comum que a luxacao . O autor nao recomenda a osteotomia da TAT pela alta taxa
de complicacao .
- Em relacao a sindrome do CLUNK patelar : sua manifestacao clinica se da por
captura e sensacao desagradavel na atividade de extender o joelho , isso geralmente
aparece 6 a 12 meses de PO . Devido a implantes especificos com flange femoral curta
sao relacionados , e preferivel selecionar implantes com longo e profundo sulco e lisa
transicao no recesso do intercondilo . Essas mudancas nos implantes tem reduzido a
incidencia de crepitacao e virtualmente eliminado a sindrome do clunk patelar . Essa

118

sindrome pode ser curada com a exerese do " menisco patelar " que se forma ao redor
da patela , mais recentemente isso e feito com o artroscopio .
- Em relacao a dor sem explicacao : incidencia de 1para 300 PTJ . No manuseio desses
pacientes , infeccao deve ser excluida , DSR .
- Em relacao a infeccao : Geralmente e classificada em aguda < 3 meses ; cronica > 3
meses . Em relacao as opcoes de tratamento :
1- ATB supressao .
2- Debridamento mantendo a PTJ .
3- Remocao da PTJ :
a) Reimplantacao em 1 estagio
b) Reimplantacao em 2 estagios
c) Pseudoartrose
d) " Beef-burger " reimplantacao .
e) Artrodese .
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HISTORICO , CLASSIFICACAO E CARACTERISTICA


DAS PTJ 79
- Em 1869 , VEREUIL , sugeriu a interposicao de tecidos moles para reconstruir a
superficie articular . Subsequentemente , foram utilizadas bexida de porco , nylon ,
fascia lata , bursa prepatelar , celofane foram alguns materiais usados . Os resultados
eram desapontadores .
- Embora a protese policentrica de Gunston tenha sido a primeira protese cimentada ,
Freeman e colegas teviram grande influencia nesse sentido de design .
- Os objetivos de uma protese foram postulados por Freeman em 1973 e os mais
importantes sao :
1 - A implantacao da protese deve requerer nao mais resseccao de osso do que uma
artrodese e deve deixar superficies largas e de osso esponjoso lisas .
2- As chances de soltura devem ser minimizas .
a) os componentes femoral e tibial devem ser incompletamente constritos entre eles para
torcao , varo ou valgo nao serem transmitidos para o osso entre a protese e o esqueleto .
b) a friccao entre os compenenetes deve ser minima .
c) Quanquer contencao de hiperextensao deve ser gradual e nao subita .
d) os componentes da protese devem ser bem vestidos no osso para transmitir carga em
uma superficie larga na interface cimento osso .

119

3 - A producao de debris deve ser minimizada , e quando produzido deve ser inocuo .
Esse fato da preferencia a superficie articular de metal com polietileno , que deve ser o
mais larga possivel para diminuir o estresse .
4 - A possibilidade de infeccao deve ser minimizada com a nao permissao de espacos
mortos .
5- As consequencias de infeccoes devem ser minimizadas evitando hastes
intramedulares longas e cimento intramedular .
6 - Um procedimento padrao de insercao deve ser realizado .
7 - A protese deve dar mobilidade de 5 de hiperextensao ate ao menos 90 de flexao .
8 - Alguma liberdade de rotacao deve ser resistida .
9 - Movimentos excessivos em qualquer direcao deve ser resistido por tecidos moles ,
particularmente pelos ligamentos colaterais .
- A maioria desses criterios continuam valento ate hoje , embora dois pontos adicionais
citados por Freeman ainda estao em debate : 1 a colocacao dos ligamentos cruzados na
PTJ ; 2 a necessidade de ressuperficializar a patelofemoral .
- Em relacao as proteses em dobradica , 1951 WALLDIUS a desenvolveu e ela leva o
seu nome .
- Devido a inerente limitacao com a dobradica simples , incluindo limitada ADM e
transmissao de carga para a interface cimento-osso , as proteses em dobradicas iniciais
foram substituidass por um componente em dobradica rotatoria , dispositivo que
permitia constriccao coronal e sagital porem permitia rotacao no plano axial . Nos casos
em que se necessite de constriccao porem sem a necessidade de dobradica, pode-se usar
as proteses " unlinked " ( nao ligadas ) para a constriccao ; elass sao : TCP III ( total
condilar prothesis ) e CCK ( constrained condilar knee ) . A caracteeristica primaria
desses dispositivos e um mecanismo excentrico e de poste similar ao achado nas
proteses PS mas mais espesso e mais alto que fornece resisitencia nao somente para a
translacao posterior mas tambem para o estresse em varo e valgo .
- Em relacao aos tipos de proteses : as proteses podem ser de ressuperficializacao ou de
constriccao . Essas duas categorias podem ser subdivididas . As de ressuperficializacao
podem ser unicondilares e bicondilares , sendo as bicondilares podendo ser com
retencao do LCP , substituicao do LCP , excisao do LCP . As proteses constritas podem
ser hinged ( dobradica ) e unlinked ( nao unidas ) . A maioria dos desenhos em
dobradica atualmente permitem algum grau de rotacao no plano axial enquanto elimina
a mobilidade no plano coronal . Como discutido antes , a caracteristica dos desenhos
unlinked e a existencia de um mecanismo de poste excentrico , como CCK e TCP III ,
similar aos achados na protese PS porem mais alto e espesso . Embora esses
componentes oferecao menos resistencia no plano coronal que as proteses em dobradica
, ele e mais constrito no plano axial .

120

- Em relacao a protese TCP , desenhada em 1973 , seu desenho foi realizdo para a
tentativa de substituir a anatomia funcional do joelho ( ligamentos cruzados ) ,
geometria articular e meniscos . Os componente femoral apresentava um entalhe
anterior simetrico no flange que eram separados posteriormente por condilos simetricos
que diminuiam o raio de curvatura posteriormente com curvatura convexa simetrica no
plano coronal . O componente tibial era realizado por polietileno de alta densidade com
um planalto biconcavo que se articulava com o componente femoral em extensao sem
permitir rotacao nessa posicao . A patela era feita de polietileno .
- A TCP foi desenhada a substituicao do LCP , ja a duocondilar foi projetada para uma
perspectiva anatomica ( CR ) .
- Em relacao a excisao , retencao e substituicao do LCP : o mecanismo de poste
excentrico foi desenvolvido para substituir funcionalmente o LCP e produzir o femoral
rollback durante a flexao .
- Uma funcao do LCP alem de evitar a translacao posterior da tibia , ele impoe certos
movimentos as superficies articulares .
- Embora o LCP esteja geralmente atenuado na OA , ele esta presente . Ele proporciona
o rollback femoral quando o joelho e fletido . Esse rollback femoral e crucial na PTJ .
Se os ligamentos cruzados forem ressecados , um componente de polietileno mais
adaptado pode ser usado para promover algum grau de estabilidade anterior e posterior .
Porem sem o LCP , o rollback femoral nao acontecera o que levara a uma limitacao de
flexao . Se o LCP e preservado , a superficie tibial deve ser aplainada ou com slope
posterior . Se for usado um implante mais adaptado nessas situacoes , impingimento
posterior ira ocorrer ( ou seja , se for usado compoente mais profundo e concavo , pode
dar impingimento posterior ) . A substituicao do LCP com mecanismo de poste
excentrico , nao so recria o rollback femoral mas tambem permite uma articulacao mais
adaptada ser usada sem risco deimpingimento posterior .
- Argumentos para a excisao do LCP : e um importante tempo para o balanco ligamentar
em varo ou valgo acentuados , alem de a realizacao do corte da caixa , permite melhor
vizualizacao da capsula posterior , que facilita seu release e retirada de osteofitos
posteriores . A excisao do LCP permite o uso de um componente mais adaptado que
aumenta o contato da area e reduz o estresse .
- Argumentos contra a excisao do LCP : falencia na obtensao do gap de flexao e
extensao equilibrado podem dar instabilidade antero-posterior .
- A retencao do LCP inicialmente veio com a proposta de manter a cinematica Normal
do joelho . Porem Dennis mostrou que nas proteses com retencao do LCP nao se
mantem a cinematica normal do joelho . Paradoxalmente , em muitos casos ocorrem um
rollforward , que ocorre devido a tensao anomala do LCP . Ele ainda concluiu que
apesar dos modelos PS nao representarem totalmente a cinematica normal do joelho , o
rollback ocorre .
- ADM : 110 a 115 sao obtidos com ambos os modelos sendo os modelos PS de menor
dificuldade de obtensao pois nao se precisa equalizar o LCP .

121

- Novos modelos de proteses , posteriorizaram o poste fazendo com que eles engatem a
70 , aumentando a " distancia de pulo " do componente . Esses modelos apresentam
alteracoes tambem no polietileno alterando o formato anterior para evitar o
impingimento do mecanismo extensor . Exemplos desses modelos : Legacy PS , Nex
Gen CR flex , Scorpio PS .
- Em relcao a propriocepcao : acredita-se que a manutencao do LCP possa preservar
esses mecanismos de propriocepcao apos a PTJ . Entretanto a literatura corrente nao
demonstra vantagem como mostrou trabalho de Simmons .
- Em Po de PTJ , todos os pacientes experimentam melhora de propriocepcao porem
aqueles com retencao do LCP , apresentam maior . Essa melhora se manifesta com
diminuicao da dor , restauracao da condruencia articular , restauraca odos colaterais .
- Em relacao a analise da marcha : estudos preliminares demonstram que a deambulacao
e o subir escadas sao diferentes em pacientes com CR e PS . Andriacchi encontrou em
trabalho que pacientes com protese PS inclinam mais o tronco anteriormente e fletem
menos os joelhos durante o subir de escadas quando comparados com os pacientes com
proteses CR .
- Bolanos e colegas nao acharam em trabalhos diferencas no comportamento
espacotemporal dos parametros da marcha E subir escadas em PS e CR .
- Laskin mostrou que deformidades com mais de 15 de varo ou valgo apresentam
piores resultados se realizados com protese CR .
- Proteses mais adaptadas , com mecanismos excentrico de poste , nao fornecem
contricao em direcao medio-lateral .
- Como descrito anteriormente , um componente menos adaptado ( plano ) e usado em
proteses CR devido ao conflito de cinematica que resulta durante o rollbackfemoral em
flexao se polietileno mais adaptado for usado . Por isso , se o LCP esta funcionalmente
incompetente ou alongado , instabilidade posterior pode ocorrer devido justamento a
minima adaptacao do polietileno que nao previne em qualquer grau a translacao femoral
.
- Porem em implantes PS a nstabilidade antero-posterior pode nao ser eliminada por
diferenca de gap de flexao ( aumentado ) , que proporciona um " salto " em flexao do
poste do polietileno . Esse fato se mostrou em 2% a 3% dos procedimentos .
- Falencia no balanco do LCP resulta em desgaste posteromedial do polietileno . As
superficies planas do polietileno determinam mais desgaste do polietileno do que as
com pequena profundidade .
- Em relcao a soltura , quanto mais constricto for o implante , maior e a chance de
soltura pois ele aumenta a transmissao de estresse para a interface cimento osso .
- A teoria do " balanco " e descrita para proteses com CR . O movimento de rolling do
femur muda o contato metal-plastico de anterior em extensao para posterior em flexao .
Com isso a porcao anterior do plietileno e comprimida em extensao e a posterior em

122

flexao . Essa alternancia de compressao pode teoricamente afetar a fixacao a longo


prazo .
- Estudos a longo prazo demonstraram falencia em identificar um problema clinico
significante , com raros casos de afrouxamento asseptico com ambos os mecanismos
CR e PS .
- Em prtese PS o vetor de forca resultante passa Distalmente ao peg de fixacao .
- Em relacao as proteses sem cimento : devido a teoria de aumento do estresse
transferido para a superficie protese-osso nos desenhos PS , isso poderia causar falencia
no crescimento osseo para essas proteses sem cimento , por isso foram inicialmente
projetadas para CR . Seu primeiro modelo foi desenvolvido por David Hungerford .
Problemas iniciais de soltura foram observados devido aos materiais usados alem de
conformidades articulares geometricas planas-planas . Mais recentemente , o
desenvolvimento de novo osso cresce no
material , especialmente naqueles
desenvolvidos em base de tantalum , o que trouxe novo interesse nessa area , incluindo
o desenvolvimento de proteses PS sem cimento .
- A reducao de desgaste e estresse de contato no polietileno pode ser fornecida com o
fornecimento de radicais inertes ao polietileno e aumento da conformidade dos
componentes femoral e polietileno . No entanto , devido ao negocio entre conformidade
e liberdade de movimento que existe nos componentes fixos de carga , melhoria
significativas foram praticadas no contato de estresse . Entao foi desenvolvido um
componente movel de carga que parece ser a solucao plausivel mais aceita .
- As plataformas de carga moveis ( rotatorias ) eleminam a relacao entra a conformidade
articular e liberdade de rotacao que existe nos componentes de carga fixos porque a
rotacao ocorre na interface entre o baseplate tibial e a superficie inferior do plietileno e
a conformidade articular e uma propriedade do formato do compoente femoral e a
superficie superior do polietileno . A conformidade articular pode ser maximzada em
componentes moveis de carga das proteses , desse modo reduzindo o estresse de contato
e desgaste da superficie superior do polietileno enqunato liberdade para a rotacao e
mantida .
- Em 1976 Goodfellow e O'Connor introduziram uma protese bicondilar com
componente rotatorio .
- Os componentes rotatorios apresentam como desvantagens o aumento da
complexidade , com movimentos na superfice superior e inferior do polietileno , o que
pode evoluir para desgaste de ambas as superficies . O deslocamento do componente
tambem e citado .
- Nos EUA , a LCS da DePuy e Johnson & Johnson e o unico modelo disponivel para
plataforma rotatoria que apresenta modelos CR e PS .
- Em relacao aas proteses constrictas : derivadas da TCP III , a CCK se envolveu na
Legacy Constrained Condylar Knee ( LCCK ) . Esses dispositivos fornecem fornecem
tanto estabilidade posterior e estabilidade medio-lateral com poste articular ampliado
justo com o cam femoral .

123

- A LCCK pode ser usada tanto com o polietileno de constriccao ou o polietileno padrao
de PS . Entao , durante uma dificuldade no procedimento da PTJ , uma decisao
intraoperatoria pode ser feita para aumentar a constriccao , por exemplo em valgos
severos , usa-se um componente de metal LCCK , mas quando possivel , usa-se o
polietileno PS .
- Em relacao a dobradica rotatoria : a indicacao e instabilidade ligamentar , perda de
osso ou ambos . Porem trabalhos concluem que nao apresenta vantagens em relacao as
dobradicas sem rotacao .
- Em relacao aos componentes intercambiaveis : as particularidades de cada joelho ,
nem sempre casam componentes de mesmo tamanho para o femur e tibia . Combinando
femur menor com tibia maior ( combinacao usual ) requer que a dstancia intercindilar ,
ou mais corretamente , o comportamento do espaco entre a corrida do femur seja
constante para todos os tamanhos e que a superficie tibial seja mais aplainada . Como
nos vimos , articulando um femur curvo contra uma superficie tibial plana produz pouco
contato , tendo como desvantagem de produzir alto estresse localizado no polietileno .
- Em relacao as superficies de articulacao : curva-curva = e a melhor geometria . Curvaplana = e a pior geometria . Plana-plana= pode fornecer boa area de contato mas sao
sensiveis a carga na borda sempre que a protese e carregada desigual como na
inclinacao ou movimento de pivot .
- Em estudos de proteses sem cimentos , foi mostrado que a concentracao de estresse ao
redor dos pegs tibiais resulta em osso denso , com diminuicao de densidade em
localizacoes mais perifericas . Isso demonstra que o crescimento osseo ocorre mais
preferencilmente ao redor dos pegs de fixacao .
- Em relacao a modularidade : e o que se discute atualmente . Refere-se a habilidade de
adicionar hastes , aumentos ( cunhas ) , com a possibilidade de uma costumizacao da
protese intraoperatoriamente . Esse conceito e especiamente necessario em proteses de
revisao qunado o defeito osseo nao pode ser completamente antecipado .
- As cunhas apresentam a vantagen de nao ser necessario retirada de osso esclerotico
para expor osso sangrante .
- Os parafusos para se fixar as cunha podem sofrer micromovimentos e formar debris .
- Em relacao as hastes , sao estigmatizadas por serem de uso exclusivos de protese de
constriccao . Em trabalho da clinica Mayo , demonstraram que se a intensao da haste e
meramente providenciar suporte adicional ao componente , no caso da deficiencia de
osso , as hastes nao precisam ser associadas a constriccao e nem ser cimentada .
- Freeman usava uma protese de diametro fixo e nao tentava obter press-fit ( era chamdo
dangle stem - haste bambole ) . Nesses casos eram observados grandes valores de
radioluscencia radiologica . A importancia desse achado nao e totalmente entendida mas
pode ser interpretada como evidencia da funcao da haste em resistir momentos e
compartilhar carga . Embora as hastes nao presisem ter fixacao rigida na diafise , casos
de tilt medial sem press-fit sugere que o press-fit e desejavel especialmente em
pacientes com maior perda ossea .

124

- Em relacao as proteses patelares : na AR a patela deve sempre ser ressuperficializada


para remover a cartilagem articular da junta .
- A ressuperficializacao da patela pode resultar em complicacoes iatrogenicas como
fratura , e crescimento tecidual com impingimento .
- A maioria dos componentes tem formato de domo . Essa comfiguracao convexa nao e
ideal . Um componente que e mais anatomico como PCA e LCS tem uma configuracao
mais desejavel mas exige cuidado com o alinhamento de rotacao para prevenir
confinamento contra o femur .
- Em relacao aos tipos de patela ,uma patela oval apresenta maior cobertura do osso
patelar , e um formato sombrero teoricamente apresenta maior atracao caracteristica
para o desgaste .
- O metalback no componente patelar se tornou um grande problema com deslocamento
do polietileno e desgaste ) .
- Abraham nao encontrou evidencias no que diz respeito a ressuperficializacao patelar e
nao ressuperficializar em relacao ao PO de marcha , habilidade de subir escadas ,
levantar da cadeira , extensao , forca do quadriceps .
- Em pacientes co AR , os indices de soltura do polietileno patelar e de ~ 1% , enquanto
o indice de reoperacao para a ressuperficializacao e de 13% .
- E sugestivo de nao ressuperficializacao nas seguintes condicoes :
1- superficie patelar proxima do normal .
2- paciente obeso , foi mostrado por Insall e Stern que nesses pacientes as dores e
complicacoes sao mais frequentes .
3- patela muito pequena .
4- paciente e jovem e ativo , o que aumenta o risco de soltura .
- Em relacao a PTJ apos patelectomia : Lennox descreu que 50% dos casos evoluiram
com bons resultados . Ele nao constatou que a presenca ou ausencia do LCP seja
importante para esse procedimento . Ele concluiu que quando o mecanismo extensor e
funcional no preoperatorio , os resultados sao funcionalmente satisfatorios . Porem dor
posoperatoria da area do tendao patelar nao possa ser predita .
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125

MANUSEIO DOS DEFEITOS OSSEOS 102


- Em PTJ primaria , a forma mais frequentemente encontrada de perda ossea e a
posteromedial do plato associada a deformidade em varo do membro . No lado femoral ,
o defeito osseo e raro na artroplastia primaria ; uma excecao seria uma deformidade em
valgo acentuada onde o condilo lateral pode combinar com defeito distal e posterior .
- Nas proteses de revisao , os defeitos osteoliticos secundarios a debris e perda ossea
iatrogenica causada pela remocao dos componentes sao as maiores causas de largos
defeitos osseos .
- Multiplas opcoes podem ser usadas para a reconstrucao desses defeitos como cimento ,
enxerto autologo , aloenxerto , cunhas e blocos de metais , metao poroso e trabecular .
- Os defeitos nas artropalstias primarias sao melhores manejados apos os cortes osseos
padroes .
- Numerosos estudos biomecanicos tem demonstrado que o osso trabecular diminui a
sua forca de proximal para distal , conforme o afastamento da linha articular .
- Muitos esquemas de classificacao distinguem em defeitos contidos ou cavitarios
( cortical periferica integra ) e nao contido ou segmentar ( sem rim osseo ) . Embora
defetos contidos possam quase sempre ser preenchido com enxerto morcerizado .
Defeitos nao contidos ( segmentares ) geralmente necesstiam de enxerto estrutural ,
cunhas de metais , componentes customizados , aumento de metal trabecular .
- Cimento osseo : indicacoes - defeitos menores que 5 mm de profundidade podem ser
preenchidos com cimento em pacientes idosos . Limitacoes : as propriedades
biomecanicas pobres do cimento impedem ser uso para largos defeitos , particularmente
em joevens .
- O autor em estudos biomecanicos mostrou que defeitos em shape de 20 de cunha na
tibia podem ser convertidos em degraus para serem recobertos com cimento . Para
defeitos maiores , entretanto , uma cunha de metal ou aumento com bloco de metal
solido e recomendado . Outros autores demonstram que o cimento pode ser reforcado
com parafusos . Estudos biomecanicos in vitro demonstram que o parafuso pode resultar
em aumento desprezivel em relacao ao comento isolado para o preenchimento de
defeitos .
- O cimento no entanto nao repoe o estoque osseo , e isso deve ser levado em
consideracao para pacientes jovens que podem necessitar de futuras revisoes .
- Resultados clinicos de Ritter mostram que linha de radioluscencia nao progreesiva sao
comuns ( 27% ) .
- Tecnica : exposicao de osso esponjoso , perfuracoes sao feitas para a interdigitacoes do
cimento . Se odefeito e inclinado , realiza-se o aplainamento com degraus ou total ,
realiza-se a limpeza com soro ; de o defeito for longo pode-se usar parafusos . Parafusos
auto perfurantes sao colocados e avancados ate a cabeca ficar abaixo do nivel da protese
. Como a muitos componentes tibiais sao de titanio , parafusos de titanio sao preferidos

126

para evitar a corrosao galvanica causada por metais diferentes . Entao o cimento e
misturado e colocado em estado de massa de pao . Cimento e colocado ao redor do
parafuso e em baixo do base plate para assegurar que nao havera contato com a cabeca
do parafuso .
- Em relacao ao enxerto autologo : Indicacao : sao apropriados para defeitos maiores
que 5 mm de profundidade ou envolva mais que 50% do hemiplato , particularmente em
pacientes jovens . Limitacoes : disponibilidade .
- Os enxertos podem ser em pedacoes para completar pequenos defeitos segmentados ,
ou morcerizado para preenchimento de defeitos contidos .
- Em alguns casos os enxertos podem evoluir com colapso como mostram os trabalhos
de Scuderi e Altcheck .
- Sculco popularizou a tecnica de utilizacao do condilo femoral distal para enxerto tibial
( igual a tecnica de Dorr ) . Para a certeza de nao comprometimento da entrada do
componente tibial ( hastes ) , sao realizados os cortes deles . Tipicamente o condilo
distal femoral medial e mais usado por ser mais substancial . Entao ele e fixado com
parafusos e nao deve haver gaps na aposicao dos fragmentos . Deve-se proteger a
superficie de aposicao do enxerto com por exemplo gelfoam para evitar a entrada de
cimento . Para defetos femorais tecnica semelhante pode ser feita .
- Outra tecnica descrita por Windsor e a da cavilha de enxerto , onde este e preparado
com aspecto trapezoidal e colocado press-fit no defeito . Inicialmente ele e segurado
com fios de K e depois retirado .
- Em relacao a aloenxerto - Indicacoes : defeitos contidos largos , segmentados em que
osso autologo nao e capaz de preencher devido a sua limitacao doadora . Limitacoes : a
uniao pode ser mais demorada e sofrivel . Muitos enxertos grandes podem falhar
tardiamente devido a falta de abilidade para a remodelacao em resposta ao estresse .
- A utilizacao de aloenxerto morcerizado para defeitos contido parese ser um metodo
real e durador .
- Do ponto de vista biologico , aloenxerto morcerizado nao apresenta propriedade
osteogenica , mas possue propriedade osteocondutiva e parece incorporar muito
parecido a enxerto esponjoso autologo , porem mais lento . Aloenxertos apresentam as
vantagens de recuperar o estoque osseo . Sao muito usados cabeca femoral , tibia
proximal , femur distal . Complicacoes sao infeccao , tranmissao de doencas ,
pseudoartrose . Geralmente a consolidacao ocorre com formacao de calo externo . Se
esse processo ocorre muito lento , podemos estar diante de um reatardo de
consolidacao ; se ocorre muito rapido , podemos ter a fratura do enxerto e
comprometimento da integridade ossea . Uma vez que o enxerto esteja com uma solida
uniao com o hospedeiro , ele apresenta muito pouca habilidade de remodelacao e isso
essencialmente atua como um implante inerte . Apos longos periodos essa inabilidade
de remodelacao pode guiar a fraturas por estresse e falencia do aloenxerto . Por essa
razao , aloenxertos estruturais em PTJ devem ser protegidos por hastes inrtamedulares
que passem pelo enxerto .

127

- Quando se usa enxerto morcerizado , pode-se colocar os componentes e entao colocar


o enxerto ao redor ( se defeito for metafisario e largo ) .
- Quando se usa a cabeca femoral para preenchimento de defeitos de condilo, deve-se
realizar a afericao do tamanho pelo comprimento do acetabulo doador .
- Nos casos de utilizacao de todo o femur distal ou tibia proximal , a juncao ossea pode
ser " step-cut " para aumentar a estabilidade . Pode-se usar suporte ou cabos para
aumentar a estabilidade . Alternativamente pode-se usar a abordagem chamada " bonewithin-bone " para a tibia proximal . Nesses casos o aloenxerto da tibia proximal e
invaginado para dentro do osso do hospedeiro . Em todos os casos hastes intramedulares
sao passadas pelo enxerto . A protese e as hastes devem ser cimentadas a superficie
condilar e ao aloenxerto porque o crescimento osseo de um enxerto avascular no poruscoated nao e provavel . Em relacao aos ligamentos colaterais , eles podem ser reatados
aos condilos com parafusos . O PO consiste de protecao para carga por periodo
extenso .
- Em relacao as cunhas de metal e de aumento - Indicacoes : sao particularmente usadas
tamanhos moderados de defeitos , particularmente em idosos e em revisoes . Limitacoes
: nao repoe o defeito osseo , o que pode ser importante em joevens .
- Os metais nao sofrem com a possibilidade de nao incorporacao , avascularizacao ou
colapso .
- A restauracao da altura da linha articular , balanco dos gaps podem ser facilitados com
as cunhas .
- Estudos mostraram que blocos de aumento sao discretamente melhores que cunhas de
aumentos em implantes com hastes em estudos in vitro .
- Resultados a curto e medio prazo com implantes modulares de metal sao favoraveis .
A durabilidade da interface entre os aumentos modulares e proteses tem sido
questionados , mas problemas maiores nao tem sido relatado .
- Quando uma haste dita um posicionamento inapropriado do implante, devemos usar
um offset ou haste menor cimentada para evitar o mau posicionamento .
- A aferricao em revisoes para achar a linha articular e a 2,5 cm distal ao epicondilo
medial . A rotacao e estabelecida desenhando uma linha atraves do femur distal e eixo
epicondilar . O corte da caixa do componente deve ser perpendicular ao eixo epicondilar
.
- Aumento de metal trabecular : uma recente aquisicao para o armamento de revisoes
sao os metais porosos de aumento em formato de cone ou cunhas . Eles podem ser
utilizados para largos defeitos ( cavidades ou combinados ) . Eles sao 80% porosos e
permitem um press-fit inicial ao hospedeiro que promive crescimento osseo no material
e fixacao biologica por longo tempo . Os resultados recentes da clinica Mayo de
aumento de metal trabecular para defeitos cavitarios e combinados foram
encorajadores .

128

- Em relacao as hastes : controversias existem em relacao a cimentacao destas ou nao .


Cuidado deve ser dado para a nao colocacao de cimento na interface do componente
com a haste porque esse cimento pode interferir com a remocao dos componentes se
revisao for necessaria .
- Rand demonstra que a necessidade de cimentacao da haste ou nao ( press-fit ) deve ser
definida intraoperatoriamente pela qualidade ossea e efeito da haste no alinhamento do
implante . Um sistema press-fit e preferido devido a facilidade de revisao . Porem e de
dificil realizacao em osteoporose e deformidade metafisaria exagerada .
- Nao se deve cimentar hastes com desenhos para press-fit . A maioria das hastes para
cimentacao apresentam discretas superficies arredondadas para minimizar o estresse na
interface cimento-protese . Em contraste , a maioria dos design press-fit sao em flautas .
Essas flautas causam alto estresse na interface cimento-osso , o que poderia fraturar o
cimento .
- Barrack mostrou em trabalho atencao para a dor no final da haste apos a revisao de
PTJ . A incidencia encontrada pelo autor no lado femoral e tibial foram de 11% e 14%
tanto em cimentadas e nao cimentadas .
- Aloenxert estrutural geralmente e necessario quando o gaps de flexao e extensao
forem maior que 40 mm .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RUPTURA DO MECANISMO EXTENSOR EM PTJ 103

- A ruptura do tendao quadricipital as vezes podem ser prevenidas com a orientacao da


artrotomia . As fraturas patelares transversas requerem cirurgia somente se existir um
retardo extensor ou solturaq do componente patelar .
- A ruptura do quadriceps e provavelmente o sitio de menor ruptura . Alguns autores
apos extensa revisao , constataram a incidencia de 1,1% de lesao apos a PTJ . Sendo o
verdadeiro risco calculado entre 0,1% a 1% .
- A AR e um fator de risco , sendo diabetes , renal cronico , obesidade , hipertireoidismo
sendo tambem fatores de risco com ou sem PTJ .
- A resseccao em excesso da patela tembem e causa de ruptura do quadriceps devido ao
comprometimento da insersao deste na patela . Um release lateral que se extende
proximalmente e medialmente tambem e causa de ruptura .
- Uma causa incidiosa de ruptura de tendao quadricipital em PO e dada pela forma de
artrotomia . Se a via parapatelar comum for realizada com incisao transversa , muitas se
nao todas , as fibras longitudinais do tendao serao transseccionadas com pouco tecido
para reparar .

129

- Em relacao a incidencia : quadriceps 0,1% - 1% ; fratura patelar 0,1% - 3% ; tendao


patelar 0,17% - 2,5% .
- Uma artrotomia que inicia-se de distal para proximal de medial para lateral no
quadriceps e conhecido como " wandering resident aprroach " ( abordagem de passeio
do residente )( devido a sua origem inadvertida ) para exposicoes dificeis . E melhor ,
com essa abordagem , cruzar o tendao proximalmente e entao manter a longa seccao
lado-a-lado para fechar . A esse respeito o , a abordagem do " passeio do residente "
assemelha-se ao snip do quadriceps ( que tambem e de origem inadvartida , mas nao
tem sido associada com o aumento do risco de ruptura do tendao quadriciptal ) .
- Em relacao a reparacao , a tecnica descrita por Scuderi para a ruptura do quadriceps
em joelhos sem PTJ , foi descrito por Fernandez-Basillo para joelhos com proteses com
bons resultados . Bons resultados tambem foram relatados com aloenxerto de Aquiles , e
com tratamento conservador para as lesoes parciais .
- Em relacao a incidencia e prevencao de fraturas patelares transversas : aquelas que nao
sao longitudinais podem ser tratadas sem cirurgia a menos que o componente patelar
esteja solto . Sinha mostrou que a incidencia de fratura patelar e de 0,27% a 5,4% . A
incidencia com a protese Insall-Burstein PS foi maior que 8,4% atribuida a um
componente patelar largo e espesso , aumento da flexao , e altos niveis de atividades . A
maioria dessa fraturas sao longitudinais .
- Goldberg e colegas segregaram as fraturas patelares apos artroplastia pelo sitio
anatomico em 1988 . Goldberg tipo II ( fraturas envolvendo a interface implantecimento ou mecanismo extensor ) e tipo IIIA ( fraturas do polo inferior da patela com
ruptura do ligamento patelar ) resulta em discontinuidade do mecanismo extensor .
- As complicacoes patelares podem ser associadas com tracking lateral do aparelho
extensor . As fraturas verticais , com ou sem afrouxamento dos componentes parecem
resultar da patela que quer deslocar lateralmente e do componente patelar que esta
congruente na troclea e que resiste ao deslocamento . As fraturas patelares complicadas
em PTJ devem ser investigada com TC para o posicionamento rotacional .
- Atualmente . Os melhores resultados indicam que nao importa o tipo de fratura , o
tratamento conservador deve ser praticado . Quando a cirurgia e necessaria , os
resultados sao piores .
- Os fatores de riscos postulados sao : 1- maltracking patelar e avascularidade ( release
lateral , excsao do Hoffa , necrose termica por cimento ) ; 2- fraqueza ou dano osseo
( osteoporose , revisoes , resseccao ossea excessiva , cisto osseo ) ; 3- desenho do
componente ( troclea proeminente , protese patelar espessa , tamanho e alinhamento dos
furos de fixacao patelar ) ; 4- larga forca tensil no mecanismo extensor ( genero
masculino , tamanho do paciente e atividade , manipulacao sob anestesia , grau de
flexao ) .
- Em relacao aos fatores de risco para a ruptura do mecanismo extensor pela patela : a
rotacao interna do componente femoral e tibial ou o maltracking patelar podem causar a
ruptura .

130

- Hughes estudou o efeito da disseccao cirurgica em relacao ao fluxo sanguineo patelar


com doppler . O fluxo diminuiu 60,4% do normal apos uma artrotomia medial e
diminuiu mais 10,4% depois da resseccao do Hoffa . O release lateral patelar conduz a
vascularizacao para 43,6% e a perda da genicular superolateral conduz ao suprimento
sanguineo para 30,6% do normal .
- O coxim gorduroso contribui para o suprimento sanguineo da patela . Entretanto nao
esta totalmente ligado a condicao de sua remocao e fratura patelar .
- Boyd e colegas em Harvard , mostraram em trabalhos comparativos de 396 proteses
ressuperficializadas , e 495 sem ressuperficializacao . As complicacoes ocorreram 1 ano
antes em ressuperficializadas em comparacao com as nao ressuperficializadas . A
ruptura do tendao patelar foi de 0,75% em ressuperficializadas em comparacao com
0,40% . As fraturas patelares foram de 0,75% nas ressuperficializadas contra 0% ) . No
entento a dor peripatelar cronica ocorreu em 0,25% das ressuperficializadas contra
10,3% nas nao ressuperficializadas .
- Em relacao ao tratamento de uma patela fraturada : a banda de tensao nao e uma
tecnica de sintese indicada para a correcao .
- Apesar de deslocamento dos fragmentos , afrouxamento do componente patelar ,
atraso do mecanismo extensor , e melhor temporizar antes de recomendar a reducao
aberta e fixacao interna . O joelho pode ser imobilizado em extensao e reevoluido em 2
semanas . Muitas dessas patelas sao avasculares e fragmentadas . A cirurgia
imediatapode somente remover um componente frouxo e provavelmente cerclar os
fragmentos osseos residuais . Com o tempo , os fragmentos podem coalescer em uma
massa o ate podem receber novo componente . Depois de 4 a 6 semanas , uma fraqueza
persistente do mecanismo extensor pode necessitar de sintese .
- Em relacao a ruptura do tendao patelar e avulsao : coomo e uma entidade rara ,
grandes estudos nao sao realizados .
- A indicacao de reconstrucao com aloenxerto e a ruptura do mecanismo extensor entre a
TAT e polo inferrior da patela na maioria ( 33% a 86% ) . Em segundo lugar esta a
patelectomia previa ( 15% a 44% ) a ruptura do quadriceps e a terceira mais comum
( 15% a 31% ) seguido das fraturas da patela ( 10% a 14% ) . Em geral esse
procedimento e considerado se salvamento , e nao atinge os resultados de uma protese
primaria ou de revisao .
- A primeira reconstrucao de mecanismo extensor com Aquiles foi de 1998 por
Wascher .
- Em 1992 Cadambi e Engh relataram suas experiencias com lesao do tendao patelar
reconstruida com flexores autologos . 70% apresentavam deficit residual de extensao
com media de 4,4 . 50% apresentaram flexao media de 5,4 .
- Tecnica alterantiva e a rotacao de um flap de gastrocnemio que inclui a porcao do
tendao de Aquiles para a reconstrucao do tendao patelar .

131

- Uma patela bipartida pode ser problematica para a ressuperficializacao , e deve ser
diferenciada de uniao fibrosa apos fratura de patela . Nessas situacoes a patela pode ser
deixada sem ressuperficializcao .
- Quando se utiliza a reconstrucao com aloenxerto do mecanismo extendor , a protese
deve ser revisada primeiro . Lembrar que a posicao da TAT ira definir a altura patelar .
Pode-se realizar fixacao da TAT com parafuso e banda amarrada nesse proprio
parafuso .
- No PO utiliza-se brace em cobracica para permitir higiene , permite-se 30 de ADM
nas primeiras 2 semanas .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ALGORITIMO PARA MANEJO CLINICO : UNI , BI ou TRICOMPARTIMENTAL
CAP 93
- A artrite do joelho e um problema que afeta aproximadamente 2% da populacao acima
de 17 anos . Entre pacientes com mais de 65 anos de idade , mais de 10% apresentam
sintomas , incluindo dor , rigidez , e limitacao de atividade .
- Artrite bicompartimental geralmente e definidi como artrite unicompartimenteal mais
o comprometimento da patelofemoral .
- Os sintomas clinicos e os achados radiologicos nem sempre podem se correlacionar .
- Se um defeito na cartilagem articular for de 2 a 3 cm2 , ou possuir " ombros - shoulder
" periferico ela tem aspecto de nao ser lesao de longa data . Defeitos articulares com
exposicao de osso subcondral e nao circundada por " shoulder " tendem a ser mas
sintomaticas e com deteriorizacao mais rapida .
- Em relacao a investigacao por imagem , deve-se pedir Rx com carga AP em extensao
completa . Uma incidencia posteroanterior com carga e joelho fletido 40 adiciona
informacao sobre a deteriorizacao cartilaginosa em posicao mais funcional e concede
maior informacao sobre a integridade da cartilagem articular no compartimento
tibiofemoral lateral . Incidencia lateral , tunel , e vista tangencial apresentam imagens
adicionais sobre os compartimentos medial , lateral , e patelofemoral . Rx com carga QJ-T permitem a avaliacao do eixo mecanico . O eixo mecanico deve passar pelo centro
do joelho , ou apenas discretamente medial , um eixo mecanico de 0 a 3 de varo e
considerado normal . Deformidade maior ou igual a 10 de varo ou valgo sao
frequentemente associados a sintomatologia .
- O tratamento conservador nao cura a artrite . Ele nao e especifico para artrose uni , bi
ouo tricompartimental , exceto pela utilizacao de braces de retirada de carga que sao
geralmente usados para artrose unicompartimental do joelho .

132

- Alongamento e fortalecimento pode reduzir a sintomatologia da artrose . Alongamento


pode reduzir a cintratura e manter a ADM . O fortalecimento pode aumentar a
estabilidade da articulacao dinamicamente . Fraqueza quadricipital em pacientes com
artrose pode ser um fator de risco para a doenca .
- Termoterapia como gelo , hidroterapia , ultrasom , iontoforese e massage podem
melhorar a sintomatologia associada a artrite . O tratamento com calor sao melhores
usados para diminuir a rigidez matinal e reduzir o desconforto de iniciar movimento .
- Em relacoo a suplementacao nutricional com glicosamina e condroitina
( condroprotetor ) , estudos duplo-cego randomizado demonstraram que a glucosamina e
discretamente efetiva em aliviar a dor causada por artrite , com aumento do indice
WOMAC em 3 anos se comparado com o placebo .
- A infiltracao de corticoides sao associadas a um aumento de risco para o dano
cartilaginoso e nao deve ser repetido mais que 3 a 4 vezes anualmente . O acido
hialuronico tem a intensao de " viscosuplementacao " do liquido sinovial e reduzir a
concentracao de hyaluronans visto na artrite . Ele e sugerido para diminuir a progressao
da artrite do joelho e diminuir o processo inflamatorio sinovial e revestimento sinovial .
Estudos a curto prazo nao demonstraram vantagemo do acido hialuronico em relacao ao
uso de AINE's .
- A utilizacao de bengala na mao oposta oa joelho atingido pode diminuir a carga em
30% a 60% .
- Em relacao ao uso e brace , os de polipropileno e neoprene comprimem o joelho
diminuindo a formaca de derrame , aumenta a propriocepcao por dar ao paciente
sensacao de maior estabilidade . Eles nao mudam o alinhamento do joelho , nao
aumentam a estabilidade , nem a funcao mecanica .
- Braces para a diminuicao de carga sao geralmente indicados para artrose
unicompartimental .
- Classificacao de OUTERBRIDGE :
estagio I : fibrilacoes superficiais
estagio II : fragmentacao < 1,3 cm2
estagio III : fragmentacao > 1,3 cm2
estagio : eburnicao .
- Deformidades posteriores e media no tornozelo-pe podem exarcebar os sintomas de
artrite devido ao alinhamento do membro . A correcao com orteses e suportes podem
melhorar o alinhamento do pe e tornozelo , o que pode melhorar o alinhamento geral do
membro . Cunhas colocadas no calcanhar ou medio pe podem corrigir 5 de varo ou
valgo . Uma cunha de salto lateral no calcanhar pode diminuir a carga medial no
joelho , e uma cunha lateral pode diminuir a carga no compartimento lateral . Pacientes
com Outerbridge II apresentaram bons resultados com a cunha lateral .
- A utilizacao de artroscopia para o tratamento da artrite do joelho e controverso , pois a
artroscopia nao altera o curso natural da artrose , especialmente em artrose

133

unnicompartimental . Esse procedimento melhora a sintomatologoa da artrose devido a


lavagem articular e diluicao dass citocinas inflamatorias .
- Mosely comparou a artroscopia com debridamento , com a lavagem simples e com o
placebo . Todos os 3 grupos demonstraram melhora em 2 anos com diminuicao dos
sintomas . O autor concluiu que a artroscopia sem sintomas mecanicos nao e indicada
como tratamento da artrite do joelho , e parece ter o mesmo efeito do placebo .
- o alinhamento em varo e um fator preditivo negativo quando comparado ao
alinhamento em valgo para o resultado de artroscopia do joelho para artrose .
- Em relacao ao tratamento operatorio para dano condral focal : esses defeitos focais
apresentam pouca capacidade de reparacao e frequentemente progridem para
osteoartrite sintomatica . A abrasao artroscopica que e realizada com artroscopia , e uma
modificacao da tecnica de fratura subcondral onde uma " bur " e usada para estimular o
sangramento que permita fibrocartilagem crescer . As fraturas subcondrais sao mais
efetivas quando os defeitos sao menores que 2 cm2 porque as propriedades
biomecanicas da fibrocartilagem nao sao ideais para a funcao do joelho como a da
cartilagem hialina . Em relacao aos metodos de implantacao de cartialgem , temos :
tranferencia de plug osteocondral , implantacao autologa de condrocitos , aloenxerto
osteocondral .
- Em relacao a osteotomia : o melhor candidato a osteotomia do joelho e um paciente
jovem , ativo , onde a expectativa de vida exceda a espectativa do implante . Um joelho
estavel e uma ADM funcional sao necessarios para a osteotomia . Uma insuficiencoa do
LCA nao e uma contraindicacao absoluta para a osteotomia porque ela pode ser
corrigida ao mesmo tempo da osteotomia .
- Uma correcao suficiente e obtida quando ocorre uma sobrecorrecao de 2 a 4 .
- Pacientes com subluxacao lateral tibiofemoral , lateral thrust , ou ADM menor que 90
nao sao candidato ideais para a osteotomia tibial proximal .A tecnica mais comumente
usada e a de fechammento .
- As vantagens de uma osteotomia de abertura e simples osteotomia sem retirada de
cunha , nao lesao da articulacao tibifibular proximal , risco diminuido de lesao do nervo
fibular , prevencao da patela baixa , prevencao da contracao do tendao patelar como
resultado de perda de ADM . Um estudo demonstrou a recorrencia da deformidade em
varo em 18 , e progressao para a artrose lateral em 60% dos pacientes e progressao da
artrose medial em 93% dos casos .
- Um trabalho da clinica Mayo , demonstrou 89% de sobrevida em 5 anos e 75% em 10
anos . Os resultados foram menos favoraveis se o valgo anatomico foi menor que 8 ou
se o paciente estivesse acima de 1,32 vezes acima do peso ideal .
- Noyes recomenda a osteotomia valgizante com reconstrucao do LCA se o paciente
deseja retornar a atividades esportivas e apresenta instabilidade .

134

- Os resultados com reconstrucao do LCA sao piores segundo Holden , assim como em
pacientes acima de 50 anos , artroscopia previa , laterral thrust ao andar , flexao em pre
operatorio menor que 120 , correcao insuficiente do valgo , e pseudoartrose .
- A artrose do compartimento tibifemoral lateral e mais comum em mulheres e incluem
contracoes dos tecidos moles laterais , lassidao do LCM , e hipoplasia do condilo
femoral lateral distal .
- A osteotomia varizante pode ser usada para tratar artrose tibiofemoral lateral quando a
deformidade em valgo for menor que 12 de valgo e a obliquidade da linha articular for
menor que 10 .
- A osteotomia varizante femoral e usada para deformidades largas com deformidades
tibiofemoral lateral .
- AR e pouca ADM pre operatoria sao associadas a resultados pobres .
- Em relacao a artroplastia unicompartimental , a escolha do paciente e determinante do
sucesso do procedimento . Os pacientes ideais sao aqueles de baixa demanda , com
joelho estavel e com menos de 15 de contratura em flexao , minimo mau alinhamento ,
emvolvimento minimo do compartimento contralateral e patelofemoral . Sao mais
comumente oferecidos a pacientes com artrose e osteonecrose , enquanto pacientes com
doencas inflamatorias nao sao candidatos para a unicompartimental .
- Os melhores resultados de PO saoobtidos quando o eixo mecanico passa no meio do
joelho . Sobrecorrecao e subcorrecao sao associadas a falencia precoce . Pacientes com
artrose lateral , devem ter o eixo mecanico passando lateralmente no PO .
- Vantagens : menor tempo de exposicao cirurgica , nao necessidade de
ressuperficializacao patelar , nao necessita transfusao , maior ADM , menos tempo para
a recuperacao PO .
- Broughton concluiu em trabalho que os rsultados da protese unicompartimental sao
melhores que aqueles de ostetomia proximal tibial . Ivardon e Gillquist mostraram que
pacientes com unicompartimental apresentaram melhor velocidade de marcha e forca
muscular do que os com osteotomia .
- Em relacao a artroplastia patelofemoral : acima de 24% das mulheres e 11% dos
homens acima de 55 anos apresentam sintomas de artrose patelofemoral . Qualquer
plano de cirurgia deve ser dado aqueles pacientes com falencia de exaustivo tratamento
conservador .
- Para os pacientes com osteoartrose secundaria ao malalinhamento e maltracking
( excessivo angulo Q ) o tratamento cirurgico pode envolver desbridamento artroscopico
e release lateral , realinahmento de tecidos proximais e distais , aneriorizacao ou
anteromedializacao da TAT ou ate mesmo patelectomia . Pacientes sem anormalidades
anatomicas com artrite isolada sao de dificl desafio .
- De acordo com Lonner , a amior causa de falencia na artroplastia patelofemoral e a
artrose tibiofemoral . Esse procedimento e reservado para pacientes com menos de 55

135

anos com artrose isolada patelofemoral . Pacientes mais idosos irao se beneficiar de
artroplastia total .
- Em relacao a PTJ : e o tratamento padrao para a artrose uni , bi ou tricompartimental
em idosos .
- Conclusao : a artroscopia e reservada para pacientes com artrose e sintomas mecanicos
como clicking , catching , locking ) . Os pacientes precisam ser orientados que apesar de
a artroscopia poder melhorar os sintomas clinicos mecanicos , a dor pela artrose pode
nao ser aliviada .
FOTO PAGINA 1650 .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RESSUPERFICIALIZACAO PATELAR EM PTJ CAP 88
- A PTJ comecou a ser feita em 1950 , mas somente em 1974 a patela comecou a ser
ressuperficializada . Foi usada um domo de polietileno para a Insall-Burstein total
condilar knee ( Zimmer ) .
- Inicialmente uma flange anterior foi adicionada ao componente femoral para substituir
metade da articulacao patelofemoral . Esse principio nao melhorou os resultados e
subsequentemente uma ressuperficializacao patelar total foi desenhada e desenvolvida .
- Um sulco patelar mais profundo e colocacao mais medial do componente patelar
demonstraram uma reproducao mais normal do tracking patelar .
- Outro fator importante e a rotacao do componente femoral e tibial para o tracking
patelar . O alinhamento rotacional ao longo do eixo epicondilar e colocacao lateral do
componente femoral melhoraram o tracking patelar .
- Embora muitos cirurgioes advogem a rerssuperficializacao de rotina , outros
continuam evitando citando uma maior taxa de complicacoes e questionando o custo
beneficio associado com a ressuperficializacao .
- A patela e o maior osso sesamoide do corpo , com a cartilagem articular mais espessa
que qualquer junta . A faceta lateral corresponde com 2/3 da patela
- A maioria dos implantes podem acomodar implantes de espessura patelar de 18 mm ou
mais , mas a espessura menor que 15 mm e uma contraindicacao relativa para a
ressuperficializacao . Patelas menores que 15 mm podem ser vistas em pacientes com
pouco peso , perdao osteocondral excessiva de artrose , cirurgia ou trauma previo , e
menos comumente hipoplasia .
- Patelas de altura anormal , podem ocorrer como resultado trauma , cirurgia previa ,
alteracao da linha articular apos PTJ . Isso pode influenciar no grau de dificuldade em

136

ressuperficializar a patela e o estresse subsequente imposto ao implante patelar e


predisposicao a tracking anormal , subluxacao , impingimento ou deslocamento
recorrente .
- Em relacao a anatomia do femur , o condilo femoral medial e mais largo com um raio
de curvatura mais simetrico . O ponto mais profundo da troclea , o sulco , comeca
proximalmente lateralmente ao ponto central entre os condilos e migra medialmente
distalmente .
- O eixo epicondilar passa pelo centro dos epicondilos medial e lateral , com a linha
posterior dos condilos sendo uma linha tangente a superficie mais posterior de ambos os
condilos . Em pacientes com alinhammento do joelho normal , o eixo epicondilar no
homem e rodado externamente relativamente a linahh condilar posterior em media de
3,5 ( +-1,2 ) comparado com 0 nas mulheres ( +- 1,2 ) . Em joelhos com artrite em
valgo , uma perda ossea do condilo femoral lateral e associada , o eixo epicondilar pode
ser de 10 . Quando esse epicondilos forem dificeis de identificar , uma linha
aproximadamente perpendicular a essa , correndo anteroposterior ao eixo , e usada .
Essa linha corre do centro da troclea para o ponto medio do intercondilo e e comumente
referido como linha de Whiteside ( vantagem de nao ser necessario da linha condilar
posterior ) .
- A patela normalmente articula com o femur distal com 20 de flexao entrando na
troclea e indo a ~ 07 cm de excursao de extensao para flexao .
- Vascularizacao patelar : foi estudada e bem definida por Scapinelli como recebendo
uma vascularizacao extra ossea e outra intra ossea . Um anel anastomotico peripatelar ,
da suprema , superomedial , superolateral , inferomedial , inferolateral , arteriaas
geniculadas , constituem o suprimento extra osseo . A vascularizacao intraossea nasce
dos vasos tendineos mediopatelar , apical , quadricipital .
- Artrotomia , release lateral , meniscectomia , e procedimentos de denervacao
comprometem potencialmente o suprimento extra osseo , enquanto a excisao do Hoffa ,
e artrotomia comprometem a vasacularizacao intra ossea . Se um release lateral e
necessario , a preservacao da arteria genicular superolateral e MANDATORIA . Esse
vaso pode ser isolado na camada subsinovial 1 a 2 cm distal a borda inferior do musculo
vasto lateral . Joelhos com valgo preoperatorio ( mairo que 20 ) onde um release lateral
e antecipado , autoriza-se a consideracao de artrotomia lateral . Nessa via , preserva-se a
arteria superomedial , inferomedial , e arteria genicula suprema na maioria dos
cenarios .
- Um release lateral adicional aumenta a incidencia de comprometimento vascular de
15% a 56,4% .
- MsMahon e colegas investigaram o release lateral em conjunto com a exerese do
Hoffa . Em 70 joelhos que fizeram a PTJ , a excisao do Hoffa nao foi identificada como
uma variavel independente para o comprometimento da vascularizacao patelar .
- Ritter e Campbell examinaram a consequencia do release lateral em PTJ . 48 joelhos
foram submentidos a artroplastia bilateral e um com release o outro sem . Nenhuma
diferenca foi notada entre os joelhos . Outro trabalho semelhante do mesmo autor nao

137

mostrou nenhum aumento de incidencia de necrose avascular , afrouxamento do


componente ou fratura .
- Biomecanica : a principal funcao da patela e aumentar o bracode alavanca ( momento )
do quadriceps .
- Ela concede um aumento de 50% da forca de extensao comparada com a
patelectomia . A marcha normal confere 50% da forca de reacao do peso do corpo na
patelofemoral .
- A patela ressuperficializada tem sido relatada que esta sujeita a 30% a 40% de
aumento na deformacao e diminuicao da forca tensil comparada a patela nativa .
- O risco de fratura apos a ressuperficializacao e release aumenta pela desvascularizacao
do mecanismo extensor .
- Estudos in vitro e in vivo mostraram que um entalhe troclear mais profundo se
extendendo mais distalmente com um raio anatomico de curvatura reproduz o tracking
mais normal .
- O entalhe troclear no flange anterior que e mais lateral a linha media , e que
gradualmente transita para o centro na regiao distal , tem sido demonstrado o mais
proximo da anatomia do joelho nativo e deve reduzir a necessidade de um release lateral
retinacular .
- Com flexao de mais de 90 , entretanto , a rotacao externa medializa o tracking patelar
resultando em um aumento de estresse patelofemoral e potencialmente altas taxas de
desgaste e afrouxamento do componente patelar e fratura . A rotacao externa do
componente femoral aumenta o risco de corte na cortical antero lateral femoral e
diminui o contato entre o componente e a cortical antero medial . Para corrigir esse
problema , o desenho do componente femoral em algumas proteses foram modificados
para incorporar a rotacao externa no implante femoral .
- Em um estudo comparando alguns tipos de proteses e patelas nao ressuperficializadas
( Miller-Galante II , AMK , Ortholoc Modular , Press Fit Condilar , Insall-Burstein II ) ,
foi demosntrado que com mais de 90 de flexao existe uma incompatibilidade entre a
geometria do entalhe de dois desenhos ( AMK e PFC ) e o joelho normal . Esse estudo
demonstra que a determinacao de ressuperficializar a patela ou nao na PTJ deve
depender tambem do componente femoral que for escolhido .
- Em relacao aos desenhos dos implantes : existem dois desenhos contemporaneos de
implante de ressuperficializacao . Um inlay e outro onlay . os implantes onlay sao
divididos em todo de polietileno , ou metal back . implantes com metalback sao
tormentas devido a seus altos indices de falencia e sao designados como implantes de
primeira geracao .
- Os implantes inlay ou proteses insert foram os primeiros desenhos feito por Freeman e
colegas . Foi proposto que a patela insert resultaria em menor perda de forca e
resultaria em maior resistencia ao estresse . Esses implantes sao em forma circular em
domo com peg unico de fixacao .

138

- Estudo de comparacao de Rand e Gustilo com patela inlay e onlay foram feitos e nao
mostraram diferencas de resultados em dor anterior no joelho ou habilidade de subir
escadas entre os dois grupos . Mas problemas patelares de tracking , subluxacao , ou tilt
ocorreram menos em patelas insert .
- Estudo de Ezzet em 2001 comparou a patela oval inlay com a patela de duplo domo
inlay usando proteses sem LCP . Em contraste com o estudo de Rand e Gustilo , a patela
insert apresentou mais tilt lateral que a onlay com a flexao .
- Embora a patela onlay tenha uma longa historia clinica de uso , o formato ideal ainda
nao foi achado , apesar dos existentes : circular ; domo-oval ; oval ; domo-sombrero ;
metal-back .
- Em realcao ao melhor metodo de fixacao , ainda existe duvida se com um peg largo
central , ou tres menores e cimentada ou nao .
- O desenho com tres pegs e cimentada de todo polietileno apresenta boa longividade
tendo como vantagem sobre o peg unico, um menor comprometimento da
vascularizacao intraossea , melhor atuacao sob forca de cizalhamento , e reduzindo o
risco de fratura de patela . A fratura de patela em estudo foi menor com tres pegs do ue
com um unico peg ( 2,1% ) a (4,7% ) . A desvantagem de tres pegs e o risco maior de
quebra dos pegs e subsequentemente afrouxamento do componente , com dois estudos
mostrando falencia por fadiga dos pegs pequenos nesses implantes novos cimentados ,
de todo polietileno .
-Implantes com metal-back onlay apresentam resultados historicos mistos . A proposta
desses componentes e de distribuicao teorica de carga uniforme pelo metal ao osso
patelar em contato e com isso diminuir a tendencia de deformidade do componente sob
estresse . Essa vantagem teorica nao foi demonstrada na pratica com altas taxas de
falencia do componente . Essas falencias sao devidas a debris , sinovite por proliferacao
do de inducao metalica . A nova geracao de metal-back apresentaram novos bons
resultados com as series mais reportadas com componente rotatorio patelar de Low
Contact Stress ( LCS ) .
- Indicacao cirurgica : nao existe uma indicacao cirurgica absoluta para a
ressuperficializacao patelar , mas inumeras indicacoes relativas existem .
RESSUPERFICIALIZACAO
INDICACAO
* idade avancada
* dor anterior
* artropatia inflamatoria
* obesidade
* mulher
* historia de subluxacao
ou mautracking
* desgaste da patela

CONTRA-INDICADA
* jovem
* artrite nao infla
matoria
* magros
* magros- hipopla
sia
* cartilagem OK
* congruencia

139

* troclea nao anatomica do


implante

* troclea anatomi
ca do implante

- Espessura maior que 18 mm e considerada segura para a ressuperficializacao enquanto


espessura de 15 mm ou menos nao e considerado segura .
- De todas as indicacoes , a artrite inlamatoria e mais aceita .
- Se a patela nao for ressuperficializada , ela deve passar por um processo de " limpeza "
- papeloplastia .
- Na tecnica de inlay , um implante todo de polietileno redondo e colocado na patela
esua fixacao e feita com um simples peg de polietileno e cimento .
- Atencao e dada a colocacao da crista mediana , e o template e centrado em relacao ao
ponto superoinferior da patela . Um rim periferico de ao menos 02 mm de borda medial
e recomendado .
- Embora e reconhecido que alguns cirurgioes realizam um corte plano com a tecni
hands free e recomendado a utilizacao de guias .
- A linha de corte ideal deve sai subcondral a faceta patelar lateral .
- Em relacao a pateloplaastia : advoga-se retirar os osteofitos , aplainamento das
ireegiaridades e fibrilacoes condrais , drilling o osso em eburnicao , eletrocauterizacao
do rim patelar para a denervacao da patela , e perfurar multiplos sitios de superficie
subcondral para a descompressao do osso subcondral .
- As principais complicacoes patelofemoral : embora a incidencia de subluxacao patelar
apos a ressuperficializacao ter sido descrita em 31% , as taxas de sintomas clinicos de
instabilidade patelar sao de menos de 1% .
- Quando uma espessura patelar ideal e usada , o indice de release lateral diminui de
55%para 12,4% .
- A incidencia de tilt patelar tem sido relatada de 31% com o tilt preoperatorio sendo
fator predisponente . Resultados clinicos equivalentes , com estabilidade , foram
mostrado com acesso midvasto , subvasto comparado com parapatelr medial .
Procedimento com o oTrillat de realinhamento distal tem sido relatado com sucesso
para a correcao de instabilidade . A combinacao de relinhamento proximal e distal nao e
recomendada devido um risco significativo de ruptura de tendao patelar .
- Em relacao a fratura patelar : causas - comprometimento vascular , subluxacao ,
mauposicionamento do componente , trauma , necrose termica , aumento da flexao .
Incidencia de 0 a 6,3% . Tria observou correlacao com fratura patelar e release lateral .
A necrose termica secundaria a fixacao com polimetilmetacrilato tem sido relatada com
causa de fratura . Patela com menos de 15 mm aumenta a deformidade anterior patelar .
Um componente femoral muito largo na dimensao anteroposterior , ou com translacao
anterior ou flexao , similarmente causa aumento da forca na articulacao patelofemoral .

140

- A historia natural da fratura patelar em PTJ foi descrita por GOLDBERG e descrita em
quatro formas : Tipo I : a fratura ocorre no meio do corpo ou polo superior , sem
envolver o implante , cimento ou mecanismo quadricipital . Tipo II : fratura rompe o
mecanismo quadricipital ou a composicao cimento-implante -osso . Tipo IIIA : fratura
envolvendo o polo inferior da patela com ruptura do tendao patelar ; Tipo IIIB fratura
sem deslocamento para o polo inferior da patela . Pacientes com Tipos II e IIIA
necessitam de tratamento cirurgico , Tipo I ou TIpo IIIB sao melhores tratadas
conservadoramente .
- Em relacao ao afrouxamento do componente patelar : e ua complicacao incomum , a
incidencia e de 0,6% a 1,3% . Tecnica de cimentacao pobre , comprometimento vascular
, deficiencia ossea e preparacao inadequada do componente patelar . Apesar a taxa de
soltura de componente patelar seja baixa , a taxa de complicacao relatada para revisao
isolada e alta . As opcoes de tratamento sao : observacao , revisao do componente ,
remocao do compoonente e debridamento patelar , patelectomia . Em geral , resultados
satisfatorios tem sido obtido em 83% dos joelhos .
- Em relacao a sindrome do clunk patelar : foi descrita por Hozark e colegas em 1989 ,
pode ser implicada como caisa de dor anterior em certas proteses PS e em outras
proteses que nao podem suportar flexoes profundas . Uma fibrose hiperplasica e
formada na juncao do polo proximal da patela e posterior ao tendao auadriceps como
resultado de impingimento do quadriceps contra o limite anterosuperior do
intercondilo . Esse nodulo aloja-se no intercondilo femoral do componente durante a
flexao e desloca-se com um barulho audivel " clunk " quando o quadriceps e a patela se
desloca com a extensao . A presenca desse clunk e notada especialmente em joelhos
com grande ADM .
- A colocacao do componente patelar superiormente , quase sempre cursa com formacao
de fibrose nodular .
- Geralmente o clunk inicialmente e assintomatico , porem com o passar do tempo
torna-se sintomatico . O tratamento tanto aberto quanto por artroscopia sao indicados
para joelhos com sintomas .
- Em relacao a ruptura tendinea : ruptura do quadriceps ou tendao patelar sao
infrequente em PTJ . Incidencia de 0,17% a 2,5% . O uso extensivo do release lateral
pode predispor a ruptura quadricipital .
- O tratamento da ruptura do tendao patelar e carregado de complicacoes . Retardo
extensor , fraqueza quadricipital , aumento da re-ruptura , limitacao de flexao . Tecnicas
cirurgicas podem ser : grampos , parafusos , autoenxerto , aloenxerto , reconstrucao com
aumento de ligamento sintetico . O uso de flap de gastrocnemio medial para fornecer
tecido para reparo tambem e citado .
- Cirurgia de revisoes : em geral as opcoes sao manter o implante preexistente , remocao
e colocacao de um implante novo , resseccao patelar ( remocao da protese com retencao
de concha ossea ) , enxerto de osso patelar auto ou alo , patelectomia .
- Em 50% das revisoes de PTJ , o componente patelar esta bem fixado .

141

- Laskin descreveu um protocolo para determinar quando e necessario a mudanca do


componente patelar . Laskin recomenda mantero o componente se 1- o componente
patelar apresenta pouco ou nenhuma evidencia de desgaste do polietileno , 2- a
geometria do componente e compativel com a protese de revisao ( troclea ) , 3- se a
protese foi bem colocada em relacao a altura e posicionamento para um bom tracking .
Se o componente estiver solto , mau posicionado , ou com dano deve ser removido .
- Se a patela residual for de pelo menos 10 mm , a fixacao de implante pode ser obtida
por tecnica inlay ou onlay .
- Apenas 10% das revisoes permitem novo componente .
- Proteses com metal-back de tantalo pode ser utilizada para pouco estoque osseo .
- Em relacao a revisao literaria : trabalhos radomizados duplo cego nao demonstraram
diferencas entre grupos nao ressuperficializados e ressuperficializados .
- A literatura nao consegue relacinar sintomas de dor anterior , melhor desempenho em
avaliacao de escalas . Alguns trabalhos demonstram maior indice de dor anterior nas nao
ressuperficializdas como mostra Waters e Bentley .
FOTO ORGANOGRAMA PAG 1588 .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

APOIO MOVEL EM PTJ ( PLATAFORMA MOVEL )


CAP 87

- Foram originalmente introduzodos em 1977 com o modelo Oxford . O objetivo era


melhorar a congruencia articular e dinimuir a constriccao com uma superficie flutuante .
- O primeiro modelo foi de Goodfellow em uma artroplastia unicompartimental .
- O modelo Low Contac Stress ( LCS - DePuy ) e um um apoio movel com
modificacao do componente tibial que permite preservacao dos dois cruzados , LCP , ou
a exerese do LCP .
- Em relacao a analise cinematica : O modelo LCS tem sido investigada com a retensao
do LCP ( apoio meniscal ) ou com o sacrificio do LCP ( plataforma rotatoria ) na
cinematica sagital . O modelo de apoio meniscal ( CR ) demonstrou consistente contato
femorotibial posterior ao ponto de referencia mediosagital tibial . Existiu precoce
posterior rollback a 30 , mas translacao anterior foi notada em 60 a 90 de flexao . O

142

modelo com exerese do LCP ( plataforma rotatoria ) , manteve virtualmente a linha


media na tibia proximal ao longo de toda ADM . Existiu porem uma tendencia pequena
de rollback posterior precoce com translacao anterior em flexao profunda . Foi
concluido que a plataforma rotatoria apresentou a posicao na linha media proximal tibial
ao longo da ADM e ciclo de marcha que e acreditado ser otimo para congruencia e
carga . O pequeno e precoce rollback posterior pode ser atribuido a alta conformidade
do desenho da LCS acima de 30 de flexao , enquanto a translacao anterior vista em 60
e 90 e creditada a liberdade devido o pequeno raio de curvatura dos condilos femorais
posteriores . A caracteristica mais desejada e a posicao na linha media dada pela a
conformidade de design e a falta de translcacao anterior e posterior sobre a tibia
proximal , que poderia ser prejudicial para ambas base plate tibial ( fixacao e
desgaste ) .
- Na avaliacao do plano frontal e Screw-Home , 90% dos pacientes apresentaram
significativo lift-off ( > 0,75 mm ) durante a fase de stance da marcha . O lift-off
condilar foi visto em ambos os condilos lateral e medial , com o maximo de lift-off
medial de 2,12 mm enquanto o maior lateral foi de 3,53 mm .
- O mecanismo de screw-home e poco variavel , e a rotacao interna da tibia com a
flexao do joelho maior que 9,6 ou rotacao externa de rotacao tibial com a maxima
observada de 6,2 . Muitos desenhos tem considerado a rotacao necessaria para
plataformas fixas na ordem de 20 , mas isso necessita uma articulacao plana e contato
linha-linha .
- Haas estudou as duas formas de LCS , PS e plataforma rotatoria ( PR ) em relacao ao
lift-off e translacao mediolateral . Ele encontrou No modelo PS translacao mediolateral
de media 1,7 mm e no modelo PR media de 4,3 mm de translacao mediolateral . Essa
diferenca pode ser explicada pelo conflito do poste de estabilizacao posterior . Em
relacao ao lift off , PS teve de media 1,2 mm durante a mudanca de mediolateral ,
enquanto PR apresentou media de 2,0 mm . O resultado desse estudo demonstrou que
durante o lift off condilar , o contato do condilo mantem a mudanca da tibia para longe
dO limite periferico medial em relacao ao centro da junta .
- Estudo de Komistek mostrou que o desgaste de um modelo PS foi de 23 mm3/1000
ciclos , e o modelo PR foi de 10 mm3/ 1000 ciclos .
- Estudos demonstraram que o deslocamento e subluxacao foi significativamente mais
comum em apoios moveis ( 20% ) do que apoios fixos ( 4% ) . Apoio meniscal e que
apresenta maior risco para essa complicacao .
- Apoi patelar movel apresentou em estudo significativo menor desgaste ou fratura do
que apoio fixo com metal-back .
- Apos revisao de estudo , Collier concluiu que importantes diferencass existem entre
apoios moveis e fixos em relacao ao desgaste do polietileno . Observou-se menor
incidencia de abrasao em apoios moveis . Abrasao e a remocao de material por arranhar
ou friccao que pode gerar alteracao topografica a areas adjacentes . Apoios moveis
apresentam menor indice de delaminacao que apoios fixos apesar da incidencia maior
de oxidacao do polietileno . Esse numero menor de delaminacao e abrasao deve-se a

143

menor regime de estresse . A reducao de estresse pode explicar a pequena incidencia de


" cold flow " obsevado para apoios moveis .
- De acordo com Collier , o consideracao de que apoios moveis apresentam duas
articulacoes e que portanto aumenta o potencial de formacao de debris parece ser
mitigada pela observacao que mesmo apoios fixos corroem contra ssua face de apoio de
metal e produz desgaste na parte inferior . quando dois materiais diferentes sao unidos ,
como no apoio fixo , e entao estressado , e dificil visionar que a micromovimentacao
nao ocorrera na interface .
- O desgaste tem sido relacionado a engenharia do material , onde superficies com o
mesmo raio e maior superficie de contato , tera menor contato de estresse do que
aqueles com raios diferentes e pequena superficie de contato .
- SImples versus Multiplos raios de curvatura no componente femoral : com a ideia de
maximizar o contato ao longo da ADM , engenheiros escolheram um raio simples de
curvatura em cerrtos desenhos . Isso parece ser considerado razoavel porque os condilos
posteriores parecem definir um formato sagital circular razoavel e o implante pode
mimetizar esse formato . A desvantagem , entretanto , e que o raio total deve ser
significativamente menor do que aquele da superficie distal femoral , o que pode reduzir
a area de contato e causar graus de instabilidade em extensao . Maior conformidade em
flexao deve ser desejada para area de contato , mas guia para uma articulacao inflexivel
que deve seguir a cinematica do contato femorotibial .
- Uma curvatura menos constrica policentrica apresena maior acomodacao para esse
movimento ( CR ) enquanto um raio unico pode " slide off the back " como foi mostrada
pela Oxford apoio meniscal . um segundo ponto e a " distancia de pulo " para
desarticulacao deve ser menor para desenhos de raio simples . Com a diminuicao do
raio policentrico , o condilo deve " subir a montanha " e ir mais distante para a
desarticulacao .
- Um passo importante para a tecnica do eixo da diafise tibial e que o balanco
ligamentar em extensao primario deve ser estabelecido antes do gap de flexao ser criado
. Isso e porque qualquer balanco ligamentar feito depois dos cortes podem resultar na
criacao de um gap de flexao trapezoidal que pode resultar em deslocamento ou " spinout " .
- Em relacao a resultados : todas ass series foram boas , os fatores predisponentes para
complicacoes foram mau rotacao tibial permitindo subluxacao do apoio movel , ruptura
tardia do LCP , instabilidade do gap de flexao-extensao , torcaotraumatica do joelho .
- A media de revisao para a troca de componente foi de 5% em algumas series . Outras
complicacoes sao instabilidade , subluxacao do apoio , falencia do apoio .
- A instabilidade em flexao deve ser evitada a qualquer custa , e o autor so permite 05
mm de margem , preferindo 03 mm . A distancia de salto para a LCS de apoio meniscal
e de 06 mm .

144

- A protese de deslizamento anteroposterior e uma variante da LCS CR apoio movel que


tem um unico braco de controle que permite rotacao tibial irrestrita e translacao
anteroposterior .
- O problema cinematico e uma translacao anterior excessiva que pode ocorrer se o
balanco de meia flexao e muito frouxo . A excisao do coxim gorduroso tem sido de
ajuda em alguns casos mas nao em todos .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PTJ SEM CIMENTO

CAP 90

- O principal objetivo da realizacao da PTJ sem cimento a melhorar a longevidade do


implante .
- De fato o componente femoral sem cimento alcanca altos indices de fixacao e e muito
usado em fixacoes hibridas .
- Qualidade de fixacao e transferencia de carga na interface osso-implante sao dois dos
mais importantes fatores para a longevidade do implante . Os implantes foram feitos
para usar carga de compressao para assegurar hipertrofia ossea e evitar falencia de
tensao na interface entre a superficie porosa e a base de metal . O sistema de fixacao
deve alcancar a fixacao imediata melhor possivel para permitir carga precoce .
- O componente tibial tem sido relatado como sendo o mais problematico para a
transferencia de carga e fixacao . A aderencia da haste central e pega ao osso esponjoso
deve causar um stress shielding , tao quanto alto estresse de cisalhamento na inteface
implante-osso e arquenamento na haste . De acordo com Murase em estudo de
componentes cimentados , a melhor configuracao para obter estabilidade e evitar o
stress shielding proximal inclui uma haste central curta para toggle control . O
componente tibial sem uma haste central nao obtem adequado controle de " toggle "
para prevenir o lift-off e afundaamento do componente tibial em resposta a uma carga
excentrica .
- Carga excentrica e tangencial tambem causa estresse de cizalhamento na interface
entre osso e superficie inferior do implante .
- Carga com o membro em extensaqo pode gerar alto estresse de cizalhamento no flange
anterior e posterior se as superficies estao aderidas ao osso . Carregamento de peso em
flexao pode gerar estresse de cizalhamento na superficie distal se o osso nao estiver
assentado posteriormente e o componente nao estiver rigidamente fixo contra carga de
cisalhamento .
- O alto estresse na area anterolateral da tibia sugere que as fibras de superficie do osso
nessa area deforma-se com uma maior amplitude do que outras areas apos a PTJ . Esse
osso mais mole deve tranferir menos carga relativamente , entao permitindo a superficie
pssea periferica deformar-se masi do que outras areas .

145

- A causa mais comumente vista de afundamento e a fixacao de haste inadequada que


resulta em falencia compressiva do osso esponjoso mole na parte anterolateral da tibia .
- Bartel demonstrou em estudo que componentes sem hastes tendem a falhar ( afundar )
em areas moles quando o componente e carregado excentricamente .
- Walker e Lewis acharam em trabalhos separados que a fixacao do componente tibial
era melhor obtida com uma bandeja rigida e haste central de metal .
- Se a flange anterior e posterior do componente femoral estiver aderido ao osso , a
diafise femoral transferira carga na forma de estresse de cisalhamento pela superficie do
flange durante a carga do peso em extensao , mas o carregamento pode ser tranferido
para a superficie distal na forma de estresse compressivo se o flange anterior e posterior
nao estiver aderido ao osso . Estresse compressivo e desejado porque ele estimula a
ossificacao nos poros da interface implante-osso e promove hipertrofia de osso
esponjoso adjacente .
- Estudos biomecanicos tem mostrado que quando um componente tibial esta fixo a
superficie ossea com pequenos pegs , eles afundam no lado de carga e lift-off no lado
oposto . Tanto parafusos quanto hastes sao efetivos para controlar o afundamento e liftoff no estudo de Volz . Estudos histologicos demonstraram que crescimento osseo na
bandeja tibial e infrequente , muito provavelmente a micromovimentos . A obtensao de
estabilizacao rigida no inicio e o paramentro mais importante para ocorrer o crescimento
osseo .
- No estudo de Miura , o parafuso foi efetivo no controle de micromovimentos sob carga
axial e fina . Quando componentes com parafuso foram comparados com aqueles sem
parafusos , o lift-off foi reduzido em mais de 90% . Os parafusos mudaram a linha de
tilt central posteriormente . Esse achado sugere que o ofeito principall do parafuso e
conteer o lift-off . Os parafusos nao eliminam os micromovimentos sob carga axial ,
mas ele modifica a forma do micromovimento . Sem parafusos , os micromovimentos
foram associados com lift-off e afundamento , enquanto com parafusos , afundamento e
lift-off foram minimizados , mas arqueamento inferior da bandeja foi significantemente
maior .
- Miura sugere que tecnica para diminuiir o qrwueamento da bandeja minimize o
micromovimento . Mecanismos para prevenir o arqueamento da bandeja tibial deve
incluir um material com modulo de elasticidade alto e a adicao de um arco para suportar
a bandeja tibial .
- O efeito mecanico de uma haste bem fixada ( justa ) aparece no estudo de Miura para
melhorar o efeito quilha por embalamento de osso esponjoso que circunda e entao
aumentar o efeito press-fit , aumentando a area de superficie , e colocando a haste mais
proxima da superficie interna da cortical posterior .
- A utilizacao de uma haste sozinha justa foi efetiva em previnir lift-off e afundamento
sob carga axial . Mas o uso de parafusos tem um efeito de cancelamento no
afundamento e subsidence . A adicao de haste com parafuso no componente tibial
apresenta um pequeno ( mass estatisticamente significante ) efeito somente durante o

146

lift-off . O efeito do parafuso e mudar o eixo de inclinacao posteriormente em


comparacao com os grupos sem parafusos .
- Material de implante responsavel pr aumento de falha em tecncas sem cimento e
aquele com polietileno plano , polietileno pensado quente , remendo de superficie
porosa .
- Uma resposta infalmatoria para debris tem sido identificada como causa primaria de
osteolise em PTJ .
- Como e vistonas artroplastias de quadril sem cimento , a osteolise ocorre quando
remendo de revestimento poroso no implante sao separados por superficies lisas de
metal .
- Quando comparamos a OrthoLoc ( que apresenta poros separados por metal liso ) com
a OrthoLoc II que e toda porosa , o indice de osteolise e muito maior na OrthoLoc .
- E postulado que o efeito vedante da superficie de revestimento porosa total como a
OrthoLoc II previne o acesso de debris de polietileno nao contido e fluido de junta para
o osso circundante . No entanto , nos joelhos com implantes OrthoLoc , as pontes de
metal lisas conectando os furos dos parafusos e a cavidade da junta com hastes
fornecem acesso para a migracao de fluido e debris para o canal diafisario medular .
- O estresse na articulacao com cimento e diferente daquele obtido na articulacao sem
cimento .
- O modelo OrthoLoc II foi desenhado para evitar carregamento de apoio na superficie
do flange anterior e posterior .
- As proteses cimentadas apresentaam de longe resultados consistentes porem estao
longe de serem padrao . Alguns autores recomendam penetracao superficial do comento
no osso , enquanto outros indicam penetracao profunda . Alguns autores recomendam a
cimentacao somento do componente tibial enquanto outros recomendam a cimentacao
do femur e tibia .
- A literatura mostra resultados bons em pacientes com revisao e perda ossea extensa de
proteses cimentadas ou nao cimentadas .
- O osso de aloenxerto morserizdo e mais osteocondutivo que osteoindutor , porem ele
pode servir de andaime para a formacao de novo osso .

PROTESE CIMENTADA : O PADRAO CAP 91

147

- Vantagens de sem cimento : menor tempo cirurgico e provavelmente o fator mais


tentador dessa tecnica com eliminacao de 15 a 20 min de tempo de cirurgia que e o
tempo esperado da polimerizacao do cimento . Outra vantagem potencial e a revisao
mais facil no futuro .
- Tem sido dito que ortopedia e a arte de desenhar conclusoes suficientes de evidencias
insufucientes .
- Muitos artigos tem sido comparando entre cimentada e sem cimento . Rand observou
em 11.000 PTJ
, um follow up de 10 anos , resultados foram 92% para cimento , e
61% sem cimento . Rorabeck comparou mais de 3000 hibridas ou sem cimento com 224
cimentada e acharam 9,6% de taxa de revisao nas sem cimento em 3 anos e apenas 1,8%
de taxa de revisao no grupo cimentado .
- Tecnica de fixacao hibrida : Campbell e colegas observaram 74 PTJ hibridas com
cimentacao na tibia e sem cimento no femur . Eles observaram sobrevida de 87% . Eles
concluiram que a tecnica sem cimento e sem confianca , e esse tipo de fixacao hibrida
deve ser desestimulado .
- Estudos comparativos mostraram que a maiores causas de revisao sao infeccao ,
instabilidade , crescimento fibroso em implantes sem cimento , sendo 13% das revisoes
por falencia de fixacao sem cimento em 5 anos e 3% de afrouxamento em tecnica
cimentada .
- Em relacao ao Rx para o diagnostico de afrouxamento asseptico , inclinacao do raio de
3 do plano paralelo ao implante-osso nao detecta uma linha de radioluscencia de 2 mm
abaixo da bandeja tibial . Uma protese sem cimento pode ser mais dificil de visualizar ,
a superficie porosa pode obscurecer uma linha de radioluscencia , e esclerose abaixo da
bandeja porosa pode confundir com consolidacao e ponto de solda .
- Em protese sem cimento , a presenca de linha entre implante o osso mostra falta de
incorporacao ossea na area . Se a linha e progressiva e extensiva , o implante estara
frouxo .
- Em relacao as proteses de revisoes , as sem cimentos apresentam mais revisoes que as
cimentadas .
- Em trabalho do autor , comparando haste com cimento e sem cimento , mostrou-se
melhores resultados contra o afrouxamento as hastes cimentadas , resultado semelhante
ao obtido por Murray .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ARTROPLASTIA MINIMAMENTE INVASIVA
CAP 92
- A primeira artroplastia foi realizada em 1974 . As proteses minimamente invasivas
iniciaram-se em 1990 .

148

- Nem todos os pacientes sao candidatos a tecnica MIS . A deformidade deve ser
limitada a menos de 15 de varo , 20 de valgo , contratura de flexao menor que 10
com ADM minima de 90 , pois deformidades maiores que essas exigem grandes
liberacoes de partes moles . Pacientes com diabeltes , AR , e cirurgia previa .
Clinicamente , nos notamos que pacientes homens com grandes musculos , pacientes
obesos , e pacientes com femur largo e tendao patelar curto requerem grandes
exposicoes .
- A incisao parapatelar medial limitada se extende 2 a 4 cm para dentro do quadriceps .
Essa tecnica geralmente permite subluxacao lateral da patela sem eversao e permite
exposicao adequada da junta .
- O autor recomenda o corte da tibia anteriormente .
- Muita pouca disseccao do coxim supra patelar deve ser realizada para evitar
sangramento e formacao de fibrose . O autor sempre tenta manter o coxim gorduroso
infra patelar .
- A patela e preparada por ultimo no ponto de vista do autor . O implante tibial deve ser
colocado primeiro .
- Em relacao a abordagem subvasto : tem a vantagem de uma disseccao em um plano
natural de disseccao e preserva o mecanismo extensor , diminuindo a instabilidade
patelar .
- Uma incisao e feita longitudinalmente ao longo da borda medial do tendao patelar e
patela . Uma incisao transversa e entao realizada no VMO e separado do septum
intermuscular . Esse acesso nao viola o mecanismo extensor ( tendao quadricipital ) e
expoe o joelho ao longo do plano intermuscular . Essa via e equivalente a para patelar
porem no pos operatorio evolui com menos dor e mecanismo extensor mais forte . Ele
nao recomendado para idosos , musculosos , joelhos rigidos . Deve-se ter cuidado com a
arteria genicular descendente adjacente ao tuberculo dos adutores , a arteria do septum
intermuscular , nervo safeno .
- Em relacao a incisao midvasto : na borda supero medial da patela a incisao e extendida
para dentro do musculo . A fascia do vasto medial e incisada e o musculo separado por
suas fibras . Vantagens desse acesso sao menor dor em PO , preservacao da
vascularizacao patelar , melhora do tracking patelar , melhor fortalecimento
quadricipital em PO , menor perda sanguinea , menor hospitalizacao . Esse acesso pode
ser dificil em obesos , joelhos rigidos e com ADM limitada .
- O acesso quadricipital - sparing ( escasso ) : O joelho e colocado em extensao e o corte
patelar e realizado primeiro . A resseccao da patela primeiro concede ao cirurgiao um
maior campo cirurgico para trabalhar nos cortes tibial e femoral . Apesar disso nao e
mandatorio a ressuperficializacao da patela .
- Alternativamente , um joelho em valgo pode ser abordado lateralmente , mas isso nao
e absolutmente necessario .

149

- Em relacao ao PO , a carga e ADM sao realizadas assim que o paciente estiver alerta .
- Em relacao aos resultados , mostrou uma menor perda de sangue ~ 100 ml menos que
a tecnica padrao . Menor indice de dor ~ 2 pontos menor que a tecnica padrao .
- A tecnica MIS nao esta relacionada ao tamanho da incisao , e sim a violacao de
estruturas anatomicas da junta . Na tecnica MIS nao deve violar o mecanismo extensor e
nao deve violar o coxim supra patelar . A tecnica MIS deve ser um acesso capsular , e
deve permitir uma recuperacao mais rapida e confortavel . A extensao da artrotomia
para dentro do quadriceps ou vasto medial sao variacoes do acesso quadriceps- escasso .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PUJ UNICOMPARTIMENTAL PERSPECTIVA
EUROPEIA CAP 81
- A PUJ e uma ressuperficializacao conservadora do joelho que preserva os outros dois
compartimentos e o mecanismo cruzado , que atua como qatro barras unidas guiando o
movimento femorotibial .
- O objetivo da MIS e reduzir a hospitalizacao e acelerar a reabilitacao .
- O conceito usado na PUJ e baseado na congruencia total da superficie articular , que
objetiva aumentar a area de contato e reduzir o desgaste do polietileno . Componentes
recuperados demonstram desgaste linear de 0,03 mm/yr or menos ( 0,01 mm/yr ) depois
da funcao normal do joelho .
- Necrose avascular e sempre uma indicacao classica , apesar de uma progressao da
osteonecrose ter sido descrita por Marmor .
- Qualquer forma de artrite , como AR e considerada uma contraindicacao formal
devido a sua forma de progressao rapida . Pouca condrocalcinose , que e mais um
achado radiografico , pode ser aceitavel para PUJ em contraste com a condrocalcinose
produtiva geralmente associada a efusao ciclica do joelho .
- E necessario pelo menos 90 de flexao para a colocacao do componente femoral .
- Hernigou e Deschamps estudaram a importancia do slope nesse tipo de protese , e
recomendaram slope ate 7 se o LCA estiver ausente no momento da implantacao . O
autor tem proposto a reconstrucao do LCA e a PUJ no tempo da cirurgia em alguns
grupos de pacientes .
- O autor tem mostrado que sua experiencia para indicar osteotomia e um grupo de
jovem , obesos , pacienntes que necessitem de atividades , artrose unicompartimental .
- Scott e colegas assumem a PUJ em dois grupos de pacientes : pacientes com artrose e
meia-idade ( especialmente mulheres que se submetem a sua primeira artroplastia ) e
octagenarios ( sua ultima artroplastia ) .

150

- Obesidade e uma contraindicacao relativa em PUJ . A PUJ tem mais chance de falhar
em um homem ativo e pesado de meia idade do que em um obeso , sedentario .
- O autor utiliza Rx panaromaico do membro com carga para calcular o eixo anatomico
femoral e o eixo mecanico do membro para saber quanto dar de valgo no corte femoral .
Qualquer outra deformidade observada nao deve ser corrigida no momento da cirurgia .
- Scott sugere que deformidades acima de 15 de varo e valgo nao se enquadram no
perfil para PUJ .
- O release ligamentar colateral deve ser evitado para evitar o risco de subluxacao
femorotibial frontal . Em casos raros de deformidades metafisarias o autor indica
osteotomia associada a PUJ .
- Pode-se realizar um Rx com estresse em valgo para observar o tamanho real da
cartilagem lateral e observar se ocorre correcao ou sobrecorrecao do eixo , se isso nao
ocorrer , devera ser realizdo m release ligamentar para o balanceamento e a necessidade
de uma PTJ .
- Embora o estado da articulacao patelofemoral nao ser criterio para algubs autores , a
perda total da cartilagem nessa articulacao ,para o autor , e uma contraindicacao para
esse procedimento .
- Em trabalho de LAskin , de 300 PTJ , 15% apresentavam criterios de Scott e Kozinn
para unicompartimental na inspecao intra-operatoria .
- A tecnica MIS e a de escolha atualmente para a PUJ sem eversao da patela , e sem a
incisao do quadriceps .
- o primeiro passo e avaliar a junta com 45 de flexao para checar a resistencia do LCA
com gancho alem da patelofemoral e o outro compartimento tibiofemoral .
- No corte tibial , a parte diafisaria do guia e paralela a crista tibial anterior , e a posicao
anteroposterior do guia e ajustada distalmente para reproduzir o slope tibial geralmente
de 5 posteriormente .
- A altura do resseccao tibial horizontal deve reproduzir a altura do planalto lateral nao
afetado . O corte no plano frontal e realizado em angulo certo com o eixo mecanico ou
com 5 de acordo com a deformidade epifisaria . O tamanho ideal para o componente e
um que forneca a melhor cobertura mediolateral sem sobrecrescimento nas estruturas
moles mediais , nas proteses para artrose medial .
- A tecnica para corte femoral deve reproduzir o angulo anatomico/mecanico ,
permitindo resseccao perpendicular ao eixo mecanico . A colocacao do componente
femoral deve ser colocada no centro mediolateral do condilo femoral e centrado sobre o
componente tibial quando o joelho for extendido . No caso de colocacao mediolateral
falsa , existe risco de impingimento da espinha tibial ou ficar fora do limite de
carregamento do polietileno .

151

- O tamanho ideal anteroposterior do componente femoral deve ser extendido longe o


bastante anteriormente para cobrir a superficie de carga em contato com a tibia em
extensao e deixar 1 a 2 mm de osso exposto na superficie de corte na juncao com o
entalhe troclear . O componente femoral deve ser embutido no limite osseo femoral para
evitar impingimento patelar durante a flexao do joelho .
- Uma protecao de lassidao perto da extensao , com abertura de espaco acima de 1 a 2
mm quando estresse em valgo e aplicado , e necessario evitar qualquer sobre correcao
pois isso pode guiar para evolucao de artrose no compartimento nao ressuperfcializado .
Deformidade em varo residual deve ser evitada para PUJ com artrose medial , para
minimizar o risco de desgaste do polietileno quando for usado polietilenos planos .
- Em relacao a artroplastia unicompartimental lateral : quando a artrotomia e realizada ,
a exposicao e mais facil do que a medial devido a mobilidade natural da junta
tibiofemoral lateral . O corte tibial deve ser minimo porque a lesao e mais comumente
no lado femoral . E mais importante marcar o alinhamento correto em extensao do que
em flexao para evitar o impingimento e carregamento medial entre o implante femoral e
a espinha tibial .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PUJ MINIMAMENTE INVASIVA CAP 82
- Comecou no inicio dos anos 90 com o trabalho de Repicci para proteses
unicompartimentais . Os resultados nao eram iguais aos daa PTJ e entao foi abandonada
.
- Em relacao ao pre-operatorio , a literatura sugere que o LCA esteja intacto , no entanto
, em alguns joelhos sem o LCA , observou-se boa estabilidade em PO . A deformidade
em varo ou valgo nao deve obrigatoriamente ser corrigida , e procedimentos com
deformidades fixas sao mais dificeis de reduzir . A ADM deve ser maior que 105 . A
deformidade em varo nao deve ser maior que 10 , e o valgo nao deve ser maior que 15
, e a contratura em flexo nao deve ser maior que 10 . Deformidadea alem desses limites
necessitam de amplo release e maiores exposicoes .
- Tranlocacao indica que o condilo femoral oposto apresenta mudancas degenerativas , e
isso ira certamente comprometer o resultado clinico . Embora Stern e Insall indicarem
somente 6% de todos os pacientes satisfazerem o requerimento para PUJ , nos achamos
incidencia de 10% a 15% .
- A incisao vai desde o polo superior da patela , ate 02 cm a linha articular . Geralmente
apresenta 7 a 10 cm . A incisao nao deve ser centrada na linha da junta ou tendenciosa
para o compartimento , porque isso ira limitar a exposicao para o condilo femoral . No
joelho em varo , uma limitada artrotomia parapatelar e realizada , desde um ponto logo
abaixo do vasto medial , ate a linha articular tibial ao longo da tibia proximal .
Ocasionalmente pode-se realizar um corte transversal na capsula articular abaixo do
vasto medial quando a exposicao esta dificil pelo joelho ser apertado . E importante

152

enfatizar que esse corte nao e um acesso subvasto . O LCM profundo sofre um release
para aumentar o campo cirurgico . Esse release nao e obtido para corrigir a deformidade
. Esse e o comeco da divergencia da PUJ para a PTJ .
- O objetivo da cirurgia e repor um lado e balancear as forcas para que a artroplastia e o
compartimento oposto compartilhem igualmente a carga . Se o LCM sofre release existe
potencial para sobrecarga no lado oposto , com resultante dor e falencia .
- Com a cirurgia minimamente invasiva , a patela nao e evertida no procedimento e o
vasto medial nao e violado nem por divisao de incisao ou abordagem subvasto .
- O diagnostico artroscopico nao e necessario mas pode algumas vezes ser incluido para
confirmar a anatomia do lado oposto em um caso nao usual .
- Em relacao a tecnica intramedular , a profundidade do corte distal femoral afeta o gap
de extensao e tambem o valgo anatomico do femur distal . O angulo ( ou inclinacao ) do
corte determina a perpendicularidade do componente da superficie do plato tibial em
extensao completa ( a inclinacao do componente femoral e definida como o angulo
entre o eixo longo do componente referenciado ao eixo da diafise tibial ) . Contratura
em flexao do joelho pode ser corrigida com PUJ medial mas nao com troca lateral . Se
existir uma contratura em flexao e o valgo anatomico femoral for de 5 ou menos no
joelho varo , o padrao de osso removido sera milimetro por milimetro para a colocacao
da protese . Se o femor distal tiver 6 de valgo ou mais em um joelho varo , 02 mm de
osso adicional e removido do femur distal para diminuir o excesso de valgo e aumentar
o espaco em extensao completa . Aumentando o espaco em extensao completa , ajuda a
corrigir a contratura em flexao e permite ao cirurgiao diminuir a profundidade associada
do corte tibial .
- A resseccao na eleva a linha articular femoral como na PTJ . Muitos dos componentes
da PTJ removem no minimo 09 mm distal o que nao muda adversalmente a revisao
futura .
- Em um joelho valgo , o maximo aceitavel de deformidade e 15 e o corte distal
femoral deve ser realizado milimetro por milimetro .
- Como o condilo lateral e menos proeminente que o condilo medial em extensao
completa , contratura em flexao nao pode ser corrigida tao facil no lado lateral . Um
corte mais fundo no lado lateral ira aumentar o valgo sem mudanca do gap de extensao
significativamente .
- O corte tibial e realizado com guia extra medular .
- O gap de flexao e geralmente mais largo que o gap de extensao devido a contratura de
flexao que e presente na maioria dos joelhos com artrite .
- O corredor do femur deve ser um pouco menor que a superficie condilar original e
deve ser perpendicular ao planalto tibial com 90 de flexao e centrada medial para
lateral no condilo . Se a divergencia condilar femoral e extrema com 90 de flexao , o
componente femoral deve ser posicionado perpendicular a superficie de corte tibial
( paralela ao longo eixo da tibia ) . Esse posicionamento pode resultar em alguma

153

saliencia no corredor femoral no intercondilo . Se o componente femoral for alinhado


com o corte da superficie articular , a divergencia dos condilos pode ser muito grande e
a posicao subsequente pode guiar para o carregamento limitrofe para a introducao do
polietileno tibial .
- A tecnica extra articular : o corte distal femoral e realizado em extensao completa , e ,
entao , o corte tibial proximal pode ser feito em flexao seguindo o mesmo principio
mencionado antes .
- A tecnica de espacador extramedular : a resseccao tibial e colocado paralelo a diafise
tibial . A profundidade e medida para determinar a profundidade da resseccao que e
geralmente de 2 a 4 mm do ponto mais baixo do plato tibial .
- A prova deve permitir 02 mm de lassidao em ambas as posicoes . E melhor nao nao
sobretensionar a junta .
- Tres itens separados determinam o varo/valgo geral do joelho : a profundidade do
corte tibial , a espessura do componente tibial , a profundidade do corte femoral . A tibia
pode ser cortada perpendicularmente , e corte distal femoral pode ser de 4 de valgo ,
mas a insercao de um polietileno excessivamente espesso , o valgo pode ser mudado em
6 ou mais de valgo e sobrecorrigido apesar de corte osseo propriamente alinhado .
- Se na PUJ os espacos nao sao simetricos , o corte tibial deve ser alterado .
Tipicamente , o espaco de extensao , sera menor que o espaco de flexao . Isso pode ser
corrigido por comecar por corte tibial pouco mais profundo na superficie anterior e
diminindo o angulo do slope .
- Na PUJ um corte femoral mais profundo , mudara o valgo distal e ira aumentar o
tamanho do componente porque a superficie anteroposterior sera alargada .
- Se o espaco de extensao e mais largo que o de flexao , significara que o slope do corte
tibial foi feito muito razo e deve ser aumentado .
- Alguns autores injetam anestesico local nas partes moles circunjacentes para diminuir
a dor . Isso nao foi comprovado mas nao e contra indicado .
- Em relacao ao PO , carga e ADM pode ser tolerada o mais precoce possivel .
Profilaxia para TVP e realizada com fondaparinux ( Arixtra ) ou Enoxaparin ( Lovenox )
. Fisioterapia geralmente e mantida por 4 a 6 semanas , onde se obtem ADM plena .
- A tecnica MIS nao comprometeu os resultados . Bergeer reportou 98% de sucesso em
10 anos de follow up .
FIGURA PAG 1438

82-17

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

154

TRANFUSAO , PERDA SANGUINEA EM PTJ


CAP 104
- Historicamente , 50% dos pacientes que se submetem a PTJ , recebem tranfusao de
sangue alogenica .
- Os riscos de transfusao alogenica tem sido descrita para hepatite , HIV , oeste do Nilo ,
e outras viroses .
- A tranfusao alogenica aumenta o risco de infeccao .
- Kendall descreveu imunosupressao secundaria a transfusao alogenica em 34 pacientes
com artroplastia de quadril . De acordo com Kendall , a funcao do linfocito e
danificada , e a imunossupressao pode aumentar o risco de infeccao profunda .
- Mostrou-se em trabalho que elevados niveis de sangue em PO , evoluem com melhor
vigor em PO . Isso evolui com menor hospitalizacao , melhor recuperacao , e melhor
processo de reabilitacao .
- Lotke demonstrou em trabalho que diminuicao de complicacoes medicas foram
encontradas quando nao foi permitida anemia , e sangue autologo foi transfundido .
- Foi determinado pelo autor que o melhor parametro para a necessidade de reposicao de
sangue alogenico e o hematocrito .
- Pacientes que comecaram com alta concentracao de hemoglobina pre operratoria
( mais alta ) toleraramperda de 10% do hematocrito que ocorre durante a artroplastia
segundo trabalho de Nuttall .
- Bierbaum em estudo demonstra que pacientes com hemoglobina menor que 13g/dl
apresentam maior transfusao , alem de maior complicacao no PO em pacientes que
receberam sangue .
- Em relacao a doacao de sangue pre-operatoria ( DSP ) . Pacientes anamicos no pre
operatorio sao excluidos desse programa . Esse procedimento pode ser conveniente para
o medico , poorem nao para o paciente . Estudos mostram que esses pacientes no
momento da cirurgia nao atingem os valores de Hb normais e apresentam-se com
anemia , necessitando de transfusao alogenica . Estudo de Hatzidakis mostra que valores
pre operatorio menor que 15 g/dl nao se justifica a DSP . O autor nao rcomenda DSP
para paciente com estado pre doacao de 13 g/dl .
- Lotke demonstrou que pacientes que recebem DSP no POI apresentou menos
complicacoes medicas comparado com pacientes que nao receberam suas DSP com Hb
de 9 g/dl .
- Alguns autores demonstram que a DSP o paciente tem mais anemia em preoperatoria .
Uma ou duas unidades do programa de DSP nao causa resposta significativa de
eritropoetina , a anemia e encontrada no pre operatorio .

155

- O autor observou a DSP . Constatou-se anemia induzida pelo ortopedista .


- Em relacao a utilizacao de eritropoetina : um paciente com concentracao de
hemoglobina maior
que 10 g/dl e menor que 13 g/dl , recebe 40.000 U de
eritropoetina ( EPO ) recombinada humana poe 3 semanas , 2 semanas e 1 semana antes
da cirurgia . Suplementacao com ferro tambem e prescrita em pacientes colocado com
EPO humana . 25% dos pacientes do autor necessitam desse tratamento ou DSP .
- Protocolo do instituto Insall-Scott : aproximadamente 25% dos pacientes recebem
EPO . Outros pacientes com Hb maior que 13 g/dl nao necessitam de DSP ou EPO .
- Hemodiluicao normovolemica aguda : envolve remocao simultanea de todo o sangue
imediatamente antes da cirurgia e substituir com fluido acelular ( cristaloide ou
coloide ) para manter o volume sanguineo normal . Essa tecnica e recomendada quando
o potencial para sangramento exceda 20% de sangue em pacientes com Hb maior que
10 g/dl . Hemodiluicao normovolemica aguda e comum em pacientes coronarios , renais
, pulmonares ou com patologia hepatica severa .
- A hemodiluicao aguda normovolemica reduz a incidencia de transfusao alogenica em
31% .
- A anestesia hipotensiva e uma tecnica para diminuir a perda sanguinea intr-operatoria
com diminuicao da PAM . No entanto , a possibilidade de TVP aumenta .
- O metodo mais direto para reduzir o sangramento intra operatorio e aumentando a
hemostasia dos tecidos .
- A utilizacao da cola de fibrina reduz significativamente a perda de sangramento PO de
800 ml para 360 ml em estudo de 58 pacientes .
- Em relacao a estrategia farmacologica : drogas antifibrinolitica . A fibrinolise e
estimulada por trauma cirurgico e alem do mais auentou pelo uso do torniquete .
- Apesar de adversidade de resultados , aprotinina parece reduzir a necessidade de
transfusao e necessidade de reoperacao por csangramento . Em cirurgia cardiaca ela e
responsavel por diminuicao de 30% nos indices de transfusao .
- Estudos tem demonstrado a eficiencia do acido tranexamico em reduzir a perda
sanguinea PO e necessidade de transfusao . Alguns estudos mostraram resultados sem
alteracao .
- Utilizacao de dreno : existe um efeito negativo em nao usar dreno na consideracao da
aparencia da ferida . Holt mostrou que a perda sanguinea e a mesma em pacientes com
dreno e que nao usam dreno porem com maior equimose nas sem dreno . Niskanen
mostrou em trabalho que a drenagem pela ferida e maior em pacientes sem dreno .
- A infeccao foi observada por Pagnano e observou que 88% das infeccoes haviam
recebido transfusao .

156

- Em relacao a revisao da PTJ : pacientes com Hb pre operatorio menor que 13 g/dl
foram significativamente maior o indice de transfusao .
- Em relaao a artroplastia bilateral : Keating e associados mostraram indice de 5,42 g/dl
de diminuicao do Hb em paciente em procedimento bilateral contra 3,85 g/dl de
diminuicao para procedimento unilateral . No grupo de bilateral , 82% necessitaram de
transfusao com hemoglobina entre 10 a 13 g/dl , sendo que no grupo com Hb maior que
13 g/dl receberam em 60% .
- A drenagem no PO foi de 1367 +- 560 ml na PTJ unilateral , e 2773 +- 494 ml nas
bilaterais .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PTJ NAVEGADA CAP 95


- Em 1997 , inumeros centros evoluiram o aspecto clinico , seguranca , eficacia , e
usuabilidade da navegacao . Os resultados foram :
1- o sistema e seguro . Sua incidencia nao aumenta a incidencia de trombose ,
complicacoes de ferida , excessivo sangramento e nao altera o manuseio perioperatorio
ou curso .
2- O alinhamento do membro no plano sagital e mais acurado com navegacao do que
com sistema mecanico .
3- O alinhamento do membro no plano frontal e mais acurado do que com o sistema
mecanico .
4- O alinhamento individual do implante e mais acurado com a navegacao do que com o
sistema mecanico .
5- O numero de casos para se tornar proficiente no uso da navegacao ( curva da
aprendizado ) e diminuida com o envolvimento do sistema parecendo 10 a 20 .
6- A media de tempo aumentada na operacao e de 15 a 30 min e diminui rapidamente
com a utilizacao do sistema .
- Estudos de navegacao examinaram a acuracia com que cada passo da PTJ manual e
realizada :
1- A instrumentacao intramedular femoral e extramedular tibial e consistente ( dentro 3
) e acurado no plano frontal , mas inconsistente e inacurado no plano sagital .

157

2- E dificil para acurar e palpar consistentemente o condilo femoral posterior e


epicondilos tanto com sistema mecanico , quanto com navegado ( CAS - computed
assistence surgery ) , no entanto o eixo do condilo femoral posterior e o eixo
epicondilar sao dificeis de se aferir em um joelho com artrite .
3- Quando os blocos de corte sao colocados manualmente , movimento substancial pode
ocorrer e alterar a angulacao . Esses movimentos nao ocorrem quando colocados com
perfurador .
4- A deflexao da lamina de corte pode oscilar em 1 a 2 mesmo estando precisa na
caixa de corte .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PTJ COM NAVEGACAO ELETROMAGNETICA
CAP 98
- Como um sistema infravermelho , ele requer fixacao de receptores em area ao redor do
joelho a 4 cm da linha articular para na comprometer os guias de corte .
- Vantagens da navegacao eletromagnetica : Nao necessita de Schanz bicortical para a
fixacao ( o autor relata que esses furos podem aumentar a fibrose ao redor dos furos em
musculos , aumenta a chance de fratura , mais incisoes em tecnica MIS ) .
- Alem daas vantagens adicionais para a tecnica de navegacao tradicional , podemos
citar como vantagens adicionais que algumass sao compartilhadas com a CAS como :
1- Nao viola o canal medular , diminuindo a chance de embolia gordurosa e diminuindo
a acuracia devido a arqueamento da tibia .
2- Avaliacao do gap de flexao e extensao antes com precisao .
- Como a infravermelho , esse metodo pode sofrer interferencia de produtos ,
principalmente interferencia ferromagnetica .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RECONSTRUCAO DO JOELHO COM ALOENXERTO


E PROTESE CAP 109
- Um aloenxerto tem a vantagem de apresentar uma solucao biologica para o problema ,
e na ausencia de complicacao , o resultado pode ser bom . A desvantagem , no entanto ,
pode ser consideravel . Problemas com a fixacao , pseudoartrose , retardamento na

158

sustentacao de carga , fratura , dissolucao do enxerto , instabilidade ligamentar , artrite


degenerativa , fraqueza da musculatura extensora e transmissao de doenca sao algumas
das complicacoes inerente com esse metodo de reconstrucao .
- A reconstrucao com endoprotese tem a vantagem de ser preditavel . Esses implantes
sao modular , prontamente disponivel , e de facil colocacao e administrado com perda
ossea muito bem .
- A fixacao e geralmente imediata , carga pode ser fornecida cedo , transmissao de
doenca e eliminada . No entanto apresenta dois principais cuidados . Primeiro e a
necessidade de ancoramento de partes moles , que e dificil de se obter . Segundo e a
durabiliade a longo tempo .
- Uma reconstrucao protetica com aloenxerto da tibia proximal combina o beneficio do
enxerto osteoarticular ( reconstrucao de tecidos moles extensor ) com reconstrucao de
toda a parte do mecanismo extensor do quadriceps a TAT com a vantagem de insercao
segura do tendao patelar .
- Ja o aloenxerto de femur distal com protese , por outro lado , oferece pouca ou
nenhuma vantagem sobre a reconstrucao com endoprotese .
- Uma das maiores complicacoes de se utilizar aloenxerto e a fratura do enxerto . Uma
das vantagens de se utilizar a protese com aloenxerto e que a protese pode nao somente
reconstruir a junta , como tambem fixar o aloenxerto .
- A fixacao do enxerto pode ser feitas por placas ou hastes . Uma haste travada
intramedular nao pode fornecer fixacao rigida adequada , e aumenta o risco de nao
uniao . A fixacao com placas fornece fixacao rigida mas aumenta o risco de fratura . Em
geral , evita-se o uso de placass em aloenxerto . Se voce precisar , tente usar fixacao
minima com parafusos e considere o preenchimento com cimento osseo para aumentar a
forca do aloenxerto . O autor tem melhor resultado no femor proximal com o uso de
aloenxerto cimentado com longa haste com porus-coated no osso receptor .
- O autor acredita que a haste press-fit e a ideal , mas infelismente , para a reconstrucao
de tumor , muitos pacientes recebem quimioterapia que determina uma diminuicao do
crescimento osseo . A cimentacao do componente pode ser a melhor escolha em
determinados casos .
- Se o cimento foi o metodo de escolha em determinado casos , o autor cimenta a haste
dentro do aloenxerto e osso receptor ao mesmo tempo com tecnica de terceira geracao .
E verdade que cimento deve ser evitado no osso receptor , amenos que ele seja usado
com boa pressurizacao .
- Complicacoes de ferida continua sendo a principal causa de infeccao . O manuseio de
tecidos moles e a chave para evitar problemas de cicatrizacao . Uma vantagem de se
utilizar aloenxerto com protese e que pode-se escolher um enxerto um pouco menor
para facilitar o fechammento com o envelope de partes moles .
- Em relcao a reconstrucao da tibia , tem a vantagem de se poder reconstruir todo o
mecanismo extensor . Tipicamente para esses casos utiliza-se uma protese constricta

159

dobradica rotatoria . O palto doador nao pode ser maior que o do paciente . O aloenxerto
e aderido ( encaixado ) na tibia receptora , e amarrado temporariamente , ate a
colocacao da haste .
- O tendao patelar do paciente e suturado ao aloenxerto que passa profundamente . A
musculatura quadricipital e fechada de forma " jaquetao " .
- Aproximadamente 10 cm de cortical tibial e fixada com fios de aco . Tenta-se evitar a
utilizacao de parafusos e aloenxertos para minimizar o risco de absorcao .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MEGAPROTESES PARA TUMORES DE JOELHO
CAP 110

- Opcoes de tratamento apos resseccao ossea sao , megaproteses ( implantes criados


para substituir o osso ressecado ) ou combinacao de protese com aloenxerto .
- Uma megaprotese em dobradica rotatoria e apropriada para a reconstrucao do femur
distal . O implante rotatorio e favoravel sobre a dobradica simples ( permite movimento
em um so plano - flexo-extensao ) . O componente rotatorio permite movimento de
flexo-extensao , em rotacao , e longitudinalmente ao longo do eixo da extremidade
permitindo alguma distracao .
- Apos uma resseccao da tibia proximal , a megaprotese e ideal para pacientes que se
submeterao a radioterapia ou pacientes que nao podem ter seu mecanismo extensor
reconstruido .
- A fixacao das hastes podem ser obtidas com varios metodos . A fixacao com cimento e
comumente usada e tem sido mostrada em ser efetiva em estudos a longo prazo .
Fixacao com cimento pode ser considerada em pacientes com pobre qualidade ossea e
aqueles que necessitarao de radioterapia em pos operatorio . Alguns cirurgioes colocam
em press-fit se isso for possivel . Resultados preliminares com o uso de hidroxiapatita
nas hastes intramedulares sem cimento sao favoraveis .
- A influencia da ressecao do quadriceps determina prognostico funcional . A
preservacao do vasto medial parece determinar melhores resultados de marcha . Esse
estudo observou a exerese do vasto latera e intermedio e preservacao do vasto medial ,
com a resseccao do vasto medial e preservacao do vasto lateral . A importancia desse
fenomeno dita o local da biopsia que deve ser sempre lateral para a preservacao do
vasto medial .
- O principal desafio com a resseccao da tibia proximal e a reconstrucao do mecanismo
extensor . Com o uso de megaproteses , uma tecnica reconstrutiva comum e a rotacao

160

do gastrocnemio medial ( cabeca ) para tanto cobrir o implante e providenciar um sitio


de reparo para o tendao patelar .
- Estudos mostraram que a irradiacao de aloenxerto cursam com fratura em 36% pela
diminuicao de forca mecanica no aloenxerto .
- Estudos de Early Stanmore demonstraram longevidade de 10 anos em megaproteses
dobradicas fixas em 68% . E relatou diminuicao com a introducao de rotatoria .
- Falencia da reconstrucao do femur distal esta associada a soltura asseptica ou
disfuncao do mecanismo extensor . Ward descreveu que sobre peso e pobre ADM sao
fatores preditores .
- A reconstrucao da tibia proximal com megaproteses nao e tao boa quanto para o femur
proximal .
- Grimer em trabalho mostrou que a chance de amputacao e de 25% em 10 anos . A
utilizacao do gastrocnemia para a cobertura diminuiu para 12% o risco de infeccao .
- A principal causa de falencia e a soltura asseptica , outras causas de falencia sao :
disfuncao extensora , infeccao ( 3% a 8% ) , problemas mecanicos envolvendo o
implante .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RECUPERACAO LABORATORIAL DE IMPLANTES


DE REVISAO
CAP 15

- Sao realizadas ~ 30.000 cirurgias de revisao de protese por ano nos EUA , mais ou
menos 10% de todas as proteses de joelho realizadas .
- A recuperacao dos componentes para avaliacao laboratorial e de extrema importancia
para a evolucao dos implantes . Essa pratica iniciou-se no comeco dos anos 80 com
Hood .
- Morrey separou as falhas dos implantes baseada em tres fatores maiores : o paciente ,
o procedimento , e o dispositivo .
- Em relacao aos fatores do paciente : niveis de atividades , reacoes fisiologicas
adversas sao dificeis de controlar , e em alguns casos , impossivel de evitar .

161

- Em relacao ao fator do procedimento : sao mais dificeis de avaliar porque os cientistas


geralmente nunca estao presentes na cirurgia primaria . Colocacao de componentes de
lado errado e um exemplo .
- Fatores do dispositivo : Morrey subclassificou esse termo em tres subtipos : design
inadequado , selecao de material pobre , processo de manufaturacao inapropriado .
- Impingimento anterior sugere uma ou mais dessas possibilidades :
1- instabilidade do joelho
2- hiperextensao do joelho , razoes para isso :
a- anomalia anatomica ou instabilidade da junta do joelho
b- lassidao progressiva da junta
c- colocacao do componente alterada como :
i- componente tibial longe da margem anterior
ii- tilt tibial muito posterior
iii- colocacao posterior do componente femoral
iv- colocacao do componente femoral colocado em flexao
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

162

ARTROSE *

TARATAMENTO NAO OPERATORIO PARA A


OSTEOARTROSE

- As alteracoes radiologicas basicas sao esclerose subcondral , osteofitoses ,


encurtamento do espaco articular , cistos , deformidade da junta .
- SPONK ( spontaneous osteonecrosis of the knee ) nao e muito comum em pacientes
mais velhos que 55 anos .
- Outras causas de dor no joelho incluem condicoes neurologicas ( radiculopatia ,
neuropatia periferica , estenose espinhal ) , problemas vasculares ( claudicacao ,
insuficiencia ) , infeccao .
- Cartilagem e tanto avascular quanto aneural . Portanto a dor na osteoartrite deve ser
multifatorial : distensao muscular por overuse , microfraturas no trabeculado subcondral
, irritacao na terminacao nervosa periosteal , estresse ligamentar devido a deformidade
ou efusao , congestao venosa causada por remodelamento do osso subcondral , sinovite
( ricamente inervada ) . .
- O tratamento deve conter alongamento , resistencia e fortalecimento principalmente do
mecanismo extensor . Um musculo em repouso perde 3% de forca ao mes . A atividade
isometrica tem menor taxa de inflamacao nas juntas .
- A perda de peso deve sempre ser encorajada pois a perda de 1 lb reflete em um
decrescimo de 3 - 4 lbs de carregamento na junta . Um paciente que apresenta 33 lbs
acima do peso adiciona mais de 100 lbs de carga por passo .
- em relacao a hidroterapia , pode-se alterar a colocacao de agua quente e gelada .
Contra-indicacao para hidroterapia sao : infecccao de pele , ferida aberta , disordem
cardiovascular .
- Calor e realizado a temperaturas de 41C a 45C . Existem 6 metodos de se
administrar calor : diatermia ( ondas curtas ) , microondas , ultrasom , radiacao
( infravermelho ) , conducao ( almofada termica ) , transmissao ( sauna ) . O calor deve
ser usado antes do fortalecimento e alongamento .
- A matriz cartilaginosa de proteoglicanas e degradada por enzimas como
metaloproteases e serina proteases . Alguns AINES sao efetivos inibidores destas
proteases .

163

- Estudos demonstram que a infiltracao de corticoide melhora em tempo de 02


semanas .
- Corticoesteroides sao potentes inibidores do anabolismo e catabolismo na cartilagem .
A administracao de dexametasona diminui a concentracao de proteoglicana .
- O acido hialuronico e a chave constituinte de tanto cartilagem e liquido sinovial .
Osteoartrose no inicio e caracterizada por perda e degradacao de acido hialuronico da
cartilagem e sintese de hialuronico de baixo peso molecular pelo sinoviocitos . O acido
hialuronico apresenta papel viscoelastico no fluido sinovial .
- Quando comparado com a infiltracao com corticoesteroide ( predinisona ) , serie de 3
injecoes de acido hialuronico mostrou melhora de sintomas depois de 1 semana , com
grande melhora posterior .
- A glucosamina serve de substrato tanto para sintese de glicosaminoglicano e acido
hialuronico . Ela e sintetizada diretamente pelo condrocito .
- A glicosamina estimula a producao sinovial de acido hialuronico , uma substancia que
que tem propriedades anti-inflamatoria , induz ao anabolismo de condrocito , diminui a
dor articular .
- A condroitina tem mostrado ser um neutralizador de processo cataolico , tanto a
producao de interleucina-1 quanto da ativacao de metaloproteases .
AGENTES CONDROPROTETORES
Glucosamina
Sulfato de
condroitina

CARACTERISTICA
estimula condrocito
e o metabolismo do
sinoviocito .
inibe degradacao
enzimatica e previne
trombo de fibrina em
tecido periarticular .

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TRATAMENTO ARTROSCOPICO DA ARTRITE


DEGENERATIVA DO JOELHO
- Esse teratamento pode ser dividido em tres categorias : lavagem artroscopica e
debridamento , tecnica de estimulacao medular , procedimento de transplante
cartilaginoso .
- Em relacao a classificacao radiologica , a mais popular e a de Ahlbach , e Kellgren e
Lawrence :
AHLBACH
0 - nenhum
1 - espaco da junta nao diminuido

164

2 - obliteracao de < 50%


3 - obliteracao de > 50%
KELLEGREN E LAWRENCE
0 - nenhum
1 - duvidoso
2 - minimo
3 - moderado
4 - severa
- No intra operatorio a mais utilizada e a se Outerbridge , porem muitos utilizam a
classificacao de Insall:
tipo I : edema e amolecimento
tipo II : fissuras profundas para o osso subcondral
tipo III : fibrilacao
tipo IV : erosao e exposicao de osso subcondral
- A simples lavagem articular se mostrou melhor que o tratamento de fisioteapia , sem
bem saber porque acredita-se que seja por retirar debris de cartilagem e outros agentes
inflamatorios como enzimas , corrige pequenas lesoes meniscais , corpo livre .
- Os resultados da lavagem artroscopicas apresentam resultados de 84% de melhora com
alinhamento normal , e apenas 27% em pacientes com 5 de mau alinhamento em Rx
AP .
- Em relacao as tecnicas de reparo cartilaginoso , A estimulacao medular foi
popularizada por Pridie em 1959 , essas tecnicas apresentam melhor resultados em
joelhos com lesoes ate 2 cm2 em joelhos com bons alinhamentos .
- A condroplastia abrasiva deve ser contraindicada em mau alinhamentos severos ,
instabilidade ligamentar , obesidade morbida , pacientes que nao vao obedecer 2 meses
sem carga . Essa tecnica e realizada escarificando e expondo a camada de osso
subcondral .
- Estudos mostraram que esta tecnica nao apresenta nenhuma vantagem em relacao
apenas a lavagem artroscopica . Em relacao a tecnica de microfraturas , e indicada para
lesoes em areas de carga no femur e tibia e areas de contato da patela e troclea . Contra
indicacoes sao idade acima de 60 anos e eixo mecanico com alinhamento anormal maior
de 5 de varo ou valgo em extensao . Nessa tecnica , buracos sao realizados 3-4 mm um
do outro com penetracao de 2-4 mm no osso subcondral . 6 a 8 semanas de brace mais
carga parcial
- Transplante de cartilagem autologa , primeiramente descrita por Hangody e chamada
de mosaicoplastia . Essa tecnica pode ser usada em lesoes acima de 4 cm2 Porem os
resultados sao melhores com lesoes de 1 a 2 cm2 . Nessa tecnica e importante que a
cartilagem seja colocada perpendicularmente a cartilagem lesionada . Microfraturas
pode ser usada marginalmente para uma melhor integracao do enxerto Com cuidado
para nao perder o pressfit . Essa tecnica tem mostrado resultados de 80% de cartilagem
hialina e 20% fibrocartilagem .
- Outra tecnica e a implantecao de condrocito . Ela e realizada em dois tempos
separadas por semanas ou meses . Num primeiro momento condrocitos sao colhidos do
paciente e cultivados in vitro . No segundo tempo com artrotomia implanta-se .

165

Trabalhos nao mostraram diferenca estatistica significatica entre microfraturas e esta


tecnica . Acredita-se que esta tecnica seja melhor em pacientes abaixo de 30 anos .
- Transplante osteocondral de aloenxerto . Pode-se usar um hemicondilo para realizar
um resurfacing .

ARTRITE INFLAMATORIA DO JOELHO


- Deve-se realizar a pergunta , e local ou sistemica ? Simetrica ou assimetrica ?
Periferica ou central ? Inflamatoria ou dano mecanico ?
- Lembrar que hepatite C , HIV , doenca de Lyme acometiam o joelho Na decada
passada .
- Com o envelheciemnto da populacao , o numero de artite inflamatoria aumenta .
- AR e mais prevalente cronicamente , poliartrite simetrica em adultos jovens , pode
aparecer nodulos reumatoides sobre as superficies extensoras , fator reumatoides ,
erosao radiologica e osteopenia ,e fluido articular inflamatorio .
- Anti corpos em doencas reumaticas
Anti-dsDNA
LES
Anti-histona
Lupos induzido por drogas
Anti-ENA
LES e Dca Mista do Teci Conjunt
Anti-Ro e Anti-La
LES , Lupos neonatal ,Sjogren
Anti-centromere
Esclerose sistemica limitada
Anti-Scl-70
Esclerose sistemica difusa
Anti-Jo
Polimiosite
Anti-CCP
AR
- Aspecto do liquido sinovial normal :
Volume
Viscosidade
Cor
Claridade
Celulas brancas
Cel brancas quant
PMN
linfocitos
monocitos
Cristais
Proteinas
glicose
Cultura

4 ml
alta
sem cor/ amarelo palido
transparente
200/mm3
25%
25%
50%
ausentes
2,5g/dl ~ 25% serica
90% serica
negativa

166

- Contra indicacoes de punsao sao : septicemia e infeccao superficial de pele .


- O liquido sinovial nao e apenas um ultrafiltrado do plasma pois os sinoviocitos
produzem hialuronato ( mucina ) , um apesada e assimetrica glicosaminoglicana que
alteral a viscosidade e diminui o conteudo de agua .
- A quantidade de 15 ml sao suficientes para a analise sinovial , embora outros estudos
possam ser feitos com menor quantidade . Deve-se colocar 3 a 5 ml em um tubo com
heparina sodica para cultura ( geralmente tampa verde ) . 2 a 3 ml em um tubo com
EDTA ou heparina sodica para contagem celular , citologia e cristais . 1 a 2 ml em dois
tubos com anticoagulantes : 1 para a avaliacao do coagulo de mucina e outro para
proteinas totais e fator reumatoide . Iml para glicose em tubo ( geralmente cinza )
- Perda de viscosidade e dada pela degradacao do hialuronato secundario a artrite ou
aumento do volume por trauma e com isso dilui .
- Deve-se realizar a contagem celular de maneira manual , mas deve-se tomar cuidado
com a a solucao diluente de acido acetico , pois se essa for usada inadvertidamente ,
pode falsear o resultado diminuindo a quantidade total de celulas brancas.
- Para a avaliacao de cristais cuidado para nao colocar no tubo com heparina litium ou
oxalato de calcio que podem produzir cristais inadvertidos .
- Em relacao ao tratamento , os antimalaricos tem como principal efeito colateral e
etinopatia .
- Em realcao a artrite psoriatica , 50% dos pacientes evoluem com monoartrite ou
oligoartrite e a prevalencia de acometimento do joelho e entre 40% a 60%. Para a
maioria dos pacientes , psoriase e encontrada antes do acometimento articular . AINE e
a droga de escolha inicial .
- Acetominofen ( tylenol ) e recomendada como droga de primeira linha pelo American
College of Rheumatology para OA moderada .
- Corticoesteroiode sistemico nao deve ser usado no tratamento da OA pela sua meia
vida curta e alta toxicidade .
- Em uma meta-anallise de de 6 estudos de glicosamina e 9 de condroitina , foi
concluido que somente moderado beneficio sintomatico foi demonstrado em relacao aos
dois agentes em relacao ao placebo .
- Diacereina em doses de 50 mg 12/12 hs apresentou melhora em pacientes com OA .
No entanto tem efeito colateral de diarreia .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

167

CARTILAGEM
CARTILAGEM ARTICULAR : BIOMECANICA , BIOLOGIA E
CICATRIZACAO
- A cartilagem articular promove lubrificacao , apoio a acarga e e deformada com
choque . Ela nao possui suprimento sangineo ou linfatico ou terminacao nervosa ,
porem e protegida pelo sistema imune . Ela possui a capacidade de permitir a junta
sinovial uma baixa friccao ao movimento e o permitir ser realizado sem dor . Em
relacao a forma de tratamento temos 4 opcoes : ( restore ) restaurar , ( replace )
recolocar , ( relieve ) aliviar , ( resect ) retirar .
- Ela consiste primeiro de uma matrix extracelular com uma populacao de celulas
esparsadas . Somente um tipo de celula e presente em uma cartilagem normal , o
condrocito altamente especializado . Esses condrocitos diferenciam-se nas diferentes
camadas cartilaginosas pelo tamanho , formato e atividade metabolica , mas todas essas
celulas apresentam organelas necessarias para a producao de matriz . Ao redor dos
condrocitos estao presentes matriz e nao outros condrocitos . Para a manutencao da
superficie articular , ocorre um turnover de macromoleculas da matriz , que e ,
continuamente reposta da degradacao de componentes da matriz .
- A matriz da cartilagem articular consiste de dois componentes : fluido de tecido ,
macromoleculas estruturais que dao ao tecido propriedades mecanicas de rigidez e
resistencia . Em relacao ao tecido fluido , a agua contribui com mais de 80% do peso
molhado da cartilagem articular .
- Esse tecido fluido contem gases , proteinas , metabolitos e alta concentracao de
cations para balancear a carga negativa das proteoglicanas .
- Em relacao a estrutura macromolecular , apresenta , colageno , proteoglicanas e
proteinas nao colagenosas que contribuem por 20% a 40% do peso molhado do tecido .
O colageno contribui com 60% do peso seco da cartilagem , proteoglicanas com 25% a
35% e as proteinas nao colagenas com e glicoproteinas com 15% a 20% . Os colagenos
sao distribuidos unifirmemente pela profundidade da cartilagem exceto pelo colageno
rico na zona superficial .
- A carilagem articular , como outros tecidos , contem muitos tipos de colagenos
distintos como tipo II , VI , IX , X e XI . Essas estruturas conferem forca e rigidez
tensil . O principal colageno da cartilagem articular e o tipo II , 90% a 95% , a funcao
do colageno tipo IX e XI sao incertas , porem deve ajudar na estabilizacao do colageno
tipo II . O tipo VI e uma importante parte da matriz que esta a circundando
imediatamente o condrocito e ajuda o condrocito a uni-lo matriz .O calageno X esta

168

presente proximo a camada de mineralizacao e deve relacionar funcao com esta


atividade .
- As proteoglicanas consistem em um nucleo de proteina e uma ou mais cadeias de
glicosaminas ( cada cadeia de polissacarideo contem repetitivos dissacarideos que
contem um amino acucar ) . Cada dissacarideo contem carga negativa carboxila ou
grupo sulfato , portanto a glicosaminoglicana forma uma longa corda de carga negativa
que repele outra negativas e atrai cations . As glicosaminas que sao encontradas na
cartilagem sao acido hialuronico , sulfato de condoitina , keratan sulfato e dermatan
sulfato .
- A cartilagem articular contem duas classes maiores de proteoglicanas : larga agregacao
molecular , pequenas proteinas incluindo decorin , biglican e fibromodulin . Decorin
tem um keratan sulfato , biglican dois , e fibromodulin varios . Esses agregantes enchem
os espacos interfilamentar da matriz cartilaginosa , contribuindo com 90% da massa
total de proteoglicanas , entretanto largas proteoglicanas nao agregantes correspondem
10 % e pequenas proteoglicanas nao agregantes com 3% . Apesar da contribuicao ser
menor se comparada com as agregantes , elas esta presentes na mesma ou em maior
quantia molar .
- Em relacao as proteinas nao colagenas e glicoproteinas , a fibronectina e tenascina sao
identificadas na cartilagem . Sua funcao na cartilagem articular continua pobremente
entendida , mas parece ter papel na organizacao da matriz .
- A mudanca morfologica nos condrocitos e matriz da cartilagem articular para o osso
subcondral faz com que possamos identificar 4 zonas ( camadas ) : superficial ,
transicao , radial , calcificacao .
- Em relacao a zona superficial , ela e tipicamente dividida em duas camadas uma de
finas fibrilas com pouco polissacarideos e sem celulas cobrindo a superfucie da junta .
Profundamente a essa camada de fibrilas , condrocitos de aspecto achatados sao
encontrados ; eles sintetizam uma matriz que possui colageno em alta concentracao e
pouca proteoglicana relativamente a outras camadas articulares . Fibronectina e agua
sao encontradas em abundancia nessa camada .
- Na zona transicional sao encontrados condrocitos com corpo esferoidal que sintetiza
uma matriz com largas fibras de colageno com alta concentracao de proteoglicanas ,
porem com baixa concentracao de agua e colageno em relacao a camada superficial .
- A zona radial , os condrocitos sao esferoidal e organizam-se em colunas
perpendiculares a superficie articular , essa camada contem as fibras colagenas com
maior diametro , a mais alta concentracao de proteoglicanas , e a menor concentracao de
agua .
- Zona de calcificacao , as celulas apresentam menor volume que a zina radial e contem
pequenas quantidades de reticulo endoplasmatico e menbrana de Golgi .
- A regiao da matriz apresenta tres regioes de compartimento ; regiao pericelular , regiao
territorial , regiao interterritorial .

169

- A pericelular recobre as superficies celulares , e rica em proteoglicanas e contem


tambem proteinas nao colagenas .
- A matriz territorial , recobre a matriz pericelular . As fibras finas de colageno nessa
matriz parecem aderir a matriz pericelular .
- A matriz interterritorial , ocupa a maior parte da zona da matriz , contem fibras
colagenas de maior diametro . Essas fibras nao sao organizadas ao redor dos condrocitos
, e mudam a sua orientacao relativa com a superficie da junta em 90 em relacao a
camada superficial e profunda .
- A compressao dinamica da cartilagem resulta em deformacao das celulas e matriz ,
pressurizacao hidrostatica do tecido fluido , potencial para induzir movimento de
liquido tecidual , mobilizacao de ions , regulacao da producao de colageno tipo II ,
proteinas agregantes .
- A imobilizacao ou falta de carga reduz a sintese de proteoglicanas .
- Os fatores de crescimento TGF Beta , e PDGF , sao importantes na cicatrizacao da
cartilagem .
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DEBRIDAMENTO E MICROFRATURAS PARA DEFEITOS


CARTILAGINOSO COMPLETO

- Impactos repetitivos podem causar edema cartilaginoso e alteracao da relacao das


fibras colagenas e proteoglicanas .
- Pode-se classificar em : I - edema e fibrilacoes , II - fissuras e lesoes de superficie
cartilaginosas , III - aspecto de " crab meat " - carne de carangueijo , IV - exposicao de
osso subcondral .
- Indicacoes de microfraturas : em pacientes com lesoes pos traumaticas que evoluiu
progressivamente para extensao completa cartilaginosa .
- Pacientes com lesoes agudas sao tratados o quanto antes possivel , ja pacientes com
lesoes cronicas sao tratados com 12 semanas de tratamento conservador com :
modificacoes de atividades , terapia fisica , AINES , infiltracoes , suplementacao com
condroprotetores .

170

- Trabalhos mostraram que a tecnica de microfraturas apresentam melhor resultados


quando realizados em ares de lesao ate 400 mm2 .
- O tratamento da lesaso cronica degenerativa nao e especificamente limitado pelo
tamanho , mas mais enfatico ao realinhamento do eixo .
- Em relacao as contra-indicacoes : mau alinhamento axial ( 5 de varo ou valgo - o eixo
mecanico deve passar no quarto central dojoelho medial ou lateral ), pacientes que nao
vao seguir o protocolo de reabilitacao , defeitos cartilaginosos nao completos
( espessura ) , pacientes inaptos a utilizar apenas uma perna para carga durante
reabiliacao . Idade acima de 65 e contra indicao relativa pois este grupo de pacientes
pode ter dificuldade de deambulacao com muletas . Outra contraindicacao e quando a
degeneracao e difusa onde nao se consegue um rim cartilaginoso perpendicular de borda
.
- Em relacao a tecnica , deve ser feito todos os procedimentos no joelho antes das
microfraturas , exceto reconstrucao ligamentar .
- As microfraturas devem ser realizadas com separacao de 3-4 mm com profundidade de
2-4 mm . Primeiro se realiza as microfraturas na periferia do defeito , imediatamente
adjascente a cartilagem saudavel . Drenos intra-articular nao devem ser usados para nao
retirar o cogulo que se forma .
- A tecnica de microfratura virtualmente elimina a necrose termica alem de formar uma
superficie aspera que favorece a aderencia de coagulo .
- Em realcao ao pos-operatorio , explica-se para o paciente que ele provavelmente so
vera resultados apos 6 meses de procedimento , podendo chegar a 2 anos .
- Em realcao a reabilitacao , se nao tiver CPM , deve ser realizado flexo extensao
passiva 500 repeticoes 3x/dia , crioterapia ate o setimo dia , uso de muletas com carga
de toque no chao por 6 a 8 semanas , bicicleta estacionada sem resistencia e hidroterapia
com 2 semanas , nao retornar a esportes que envolvam pivot , cutting e jumping antes de
4 a 9 meses .
- Complicacoes : sensacao de crepitacao arenosa no joelho , sensacao de locking durante
o movimento principalmente se for visto uma borda de rim condral muito alta , edema
pode persistir por 8 semanas .
- A funcao do joelho pode ser mensurada pela escala de LYSHOLM e GILLQUIST que
atribuem pontos baseados em 8 funcoes como : andar "with a limp" , sustentacao ,
travamento , instabilidade , dor , edema , subir escadas , agachar ; sendo dor e
instabilidade os de maior pontos . Apresenta um total de 100 pontos , sendo funcao
normal de 95 a 100 , 84 a 94 indicando sintomas relativos a atividades vigorosas e
menos de 84 pontos sintomas relacionados a atividades diarias .
- WOMAC ( western Ontario an McMaster university osteoarthritis index ) e um indice
para quadril e joelho . Apresenta 3 parametros : dor 5 itens , rigidez 2 itens , funcao
fisica 17 itens .

171

- Em relacao aos resultados das microfraturas , os trabalhos apresentam numeros


favoraveis de bons resultados . Fatores relacionados a resultados de Lysholm menores
foram ares de lesao maiores de 400 mm2 , e meniscectomias . As taxas de insucesso
foram de 6%
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EXPERIENCIA INTERNACIONAL COM TRANSPLANTE


AUTOLOGO DE CONDROCITO CAP 21

- Nao existe resposta inflamatoria ao tecido lesado a menos que tenha envolvimento do
osso subcondral na area danificada .
- Lesoes condrais que penetram no osso subcondral nao irao cicatrizar mas poderao
evoluir para osteoartrose por degradacao enzimatica ou desgaste mecanico .
- O tecido de reparacao deve ser capaz de vestir e selar o defeito com boa adesao ao
osso subjacente e completa integracao da cartilagem ao redor . Deve ser capaz de
resisitir ao desgaste mecanico do tempo e gradulamente ser incluido no turnover natural
da cartilagem .
- Qualquer tecnica de interfira com osso subcondral e osso trabecular pode nao estar
apta para restaurar a unidade funcional da cartilagem , especialmente a funcao de
absorcao de choque .
- Tecnicas que afetam a placa e osso subcondral sao : abrasao , artroplastia , multiplos
furos e multiplas microfaturas . Todas essas tecnicas pode resultar em dureza do osso
subcondral e trabecular . Enxerto osteocondral pode afetar a funcao do osso subcondral
e trabecular porque a parte ossea do plug tem que ser absorvida , revascularizada e
remodelada .
- O transplante de condrocito nao viola o osso subcondral ou o trabecular . Ao
contrario , para o sucesso com essa tecnica , o sangramento do osso subcondral deve ser
evitado para que os fibroblastos ou celulas tronco nao sejam introduzidas e resultem em
um reparo fibroblastico .
- Em 1965 , Smith obteve sucesso em isolar e realizar crescimento de cultura de
condrocitos pela primeira vez .
- Em 1987 , o primeiro trasplante autologo de condrocito foi realizado no joelho de
humano no departamento de ortopedia da universidade de Goteborg .

172

- As indicacoes do transplante autologo de condrocito e indicada em pacientes entre 15 e


55 anos com , lesoes sintomaticas , de espessura total , Outerbridge ou International
Repair of Cartilage Society ( IRCS ) tipo III ou IV , com diametro maior que 10 mm e
com area maior que 10 a 16 cm2 . O local do defeito deve ser no femur ou patela e
acessivel comartrotomia . Somente tipo I e II de Outerbridge e ICRS nas localizacoes
acima citadas podem ser incluidaas .
- As deformidades em varo e valgo devem ser corrigidas .
- Cirurgias previas em meniscos devem ser avaliadas , e depois de meniscectomia total e
subtotal , o transplante de menisco deve ser considerado .
- Defeitos osseos mais profundos que 8 a 10 mm deve ser considerado para enxerto
osseo autologo e trasnplante de condrocito .
- A cartilagem e avaliada artroscoppicamente com o probe e mensurado o defeito . A
cartilagem om oposicao deve estar integra ou apresentar fibrilacoes ou fissuras
superficiais , Outerbridge I a II .
- O defeito deve ser avaliado se apresenta " shouldering " .
- Os defeitos " shouldering " ( empurrando com ombro ) sao os defeitos circundados por
cartilagem normal onde o osso no centro do defeito nao esta em contato com a
superficie articular oposta . Um defeito " unshouldering " e tao largo que durante a carga
de peso o osso subcondral no centro entra em contato com a superficie articular oposta .
Durante a artroscopia , o defeito e avaliado e refletido sobre as possibilidades
terapeuticas , a intencao da quantidaade de debridamento , a extensao do " shouldering "
, refreamento do defeito , outros .
- A lesao do menisco deve ser tratada neste momento , mas somente apos a colheita de
celulas para a cultura de carrtilagem .
- Nesse tempo , deve-se fazer um desbridamento gentil ou nao realizar desbridamento .
Apos isso deve-se realizar a colheita de condrocitos de areas superomedial ou
superolateral do condilo femoral ( areas de pouca carga ) . Pode ser colhido do
intercondilo . Com uma cureta , fatias de cartilagem ate o osso subcondral de 3 a 4 mm
x 10 mm deve ser retirada . Aproximadamente 200 mg a 300 mg de cartilagem articular
sao requeridas para digestao enzimatica e cultura celular . Na serie do autor nao ocorreu
problema com a area doadora em nenhum caso .
- A area lesada e exisada com limites verticais , incluindo toda a cartilagem danificada .
As lesoes resultantes devem ser circular ou ovais se possivel . Se a lesao nao e contida
por cartilagem sadia , e melhor deixar 3 a 4 mm de rim de cartilagem aceitavel do que
ter a borda lesada de osso ou sinovia .
- Se sangramento ocorrer , uma esponja com epinefrina ou um gota de fibrina ( cola )
pode para-lo . Um template e usado para modelar o exato tamanho do defeito .

173

- Em relacao a colheita do flap de periosteo , ele e retirado da tibia proximal medial e


limpo de gordura , vasos etc ... Esse flap de periosteo deve ser o mais fino possivel e
transparente , para permitir o menor risco de hipertrofia ou outras complicacoes .
- A ancoragem do flap de periosteo em quatro cantos e no osso do defeito . Depois
adapta-se o periosteo a cartilagem adjascente com reabsorvivel 6-0 com intervalos de 4
a 6 mm . Inserir com profundidade de 5 a 6 mm para evitar o corte da cartilagem . O
intervalo entre as suturas sao selados com cola de fibrina . Uma abertura na parte
superior e deixada para a colocacao da cultura . Antes de injetar a cultura , realiza-se um
teste com soro fisiologico paa avaliar se esta bem vedado , e aspira-se o soro . Depois
sutura-se a abertura e coloca-se cola de fibrina .
- Quando se trata osteocondrite dissecante com condrocitos autologos transplantados ,
deve-se dar atencao para a profundidade do defeito . Se o defeito osseo e mais raso que
6 a 8 mm , a lesao e tratada da mesma maneira que uma lesao condral . Se o defeito
osseo for amior que 6 a 8 mm o transplante autologo de cartilagem nao e suficiente , e
concomitantemente enxerto osseo autologo e necessario .
- Mau alinhamento deve ser corrigido para para bons resultados assim como
instabilidade . Procedimentos como reconstrucao do LCA , osteotomia tibial alta podem
ser realizados ao mesmo tempo da colheita de celulas para a cultura ou no momento da
colocacao da cultura de condrocito .
- Mau tracking patelar deve ser corrigido antes do revestimento patelar .
- Um LCA lesado e reconstruido depois do debridamento cartilaginoso e recoberta com
periosteo , mas antes da injecao de condrocito . Quando se realiza osteotomias para a
correcao do eixo , deve-se permitir ADM de 0 a 60 nas primeiras 3 semanas , e 0 a
90 naas tres semanas seguintes . Quando associada a meniscetomia total , deve-se
lembrar do trassnplante do menisco .
- Em relacao ao tratamento PO : ATB 48 horas , 6 a 8 horas de PO comeca CPM 0 a
40 . Ganho de ADM e comecado no dia seguinte da cirurgia , assim como treino
isometrico para o quadriceps . Carga e limitada durante as primeiras semanas . Carga de
acordo com tolerancia e permitido na 6 semana , 30 a 40 libras de peso na 8 semana , e
entao gradualmente aumentada de acordo com a tolerancia . Bicicleta estacionada com
pouca resistencia e permitida quando o paciente esta com 90 a 100 de ADM de
flexao .
- E muito importante para o paciente ser informado sobre o processo de cicatrizacao . A
maturacao do tecido continuara por 12 meses ou mais .
- Os resultdos para lesoes isoladas do femur foram de 2,4 pre operatoria para 8,4 pos
operatoria por escala modificada de Cincinnati . Para lesoes do condilo femoral isolada
com LCA o resultado pela escala de Cincinnati foi de 2,2 pre operatorio para 7,0 pos
operatorio . Para a osteocondrite dissecante femoral foi de 2,0 pre para 9,8 pos
operatorio . 80% das biopsias artroscopicas mostraram cartilagem hialina-like .
- Em relacao as complicacoes : o indice de reoperacao foi de 5% . A principal
complicacao foi a hipertrofia periosteal com clicking e creptacoes como sensacoes .

174

Alguns casos com edema em pos operatorio recente . A amioria dos sintomas
desaparecem com a fisioterapia . Os casos que nao melhoraram foram tratados com
desbridamento artroscopico ( hipertrofia periosteal ou fibrilacao ) .
- Nenhuma infeccao foi relatada . Foram relatados alguns casos de aderencia articular ,
infeccao de ferida superficial , hipertrofia sinovial , e hematoma pos operatorio .
- Em relacoes as indicacoes futuras , sera usada em multiplas lesoes em pacientes jovens
, ou lesoes bipolares ( articulacao osso-osso ) .
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EXPERIENCIA NORTE AMERICANACOM IMPLANTACAO


DE CONDROCITO AUTOLOGO CAP 22

- O transplante de condrocito autologo e conhecido nos EUA como implantacao de


condrocitos autologos ( ICA ) .
- Causas comuns de falencia articular incluem lesao do LCA em joelho em varo ,
deslocamento patelofemoral na presenca de maltracking patelar , impacto direto sobre o
joelho como resultado de acidente automobilistico , joelhos meniscectomizados ,
obesidade ou artrose precoce .
- Fatores do paciente incluem idade , nivel de atividade , peso corporeo , bem estar
emocional , comportamento ( tabagismo , narcoticos , alcool ) . Fatores relacionado ao
joelho incluem em ordem de importancia : alinhamento axial , estabilidade ligamentar ,
tamanho do defeito condral , presenca ou ausencia de meniscos , fenotipo cartilaginoso outras juntas com artrite , historia familiar de osteoartrite .
- Na experiencia do autor , o paciente desejavel e aquele motivado , realistico sobre o
protocolo de reabilitacao , nao fumante , nao usuario de narcoticos para a dor .
- O Rx panoramico e o unico metodo para mensurar o eixo mecanico do membro ; em
adicao , pedimos Rx frente com carga , Rx com carga a 45 de flexao posteroanterior
( Rosenberg ) , lateral , skyline /Merchant . Se existir duvida sobre o posicionamento
patelar , devemos pedir a TC .
- Trabalhos americanos do Boston Children Hospital mostraram que 96% dos pacientes
estavam aptos para a atividade de alto impacto , esportes com rotacao . Observou-se que

175

a hipertrofia do periosteo ( enxerto ) foi de 15% e foram tratadas com sucesso por
artroscopia e condroplastia .
- Eles observaram que a taxa de sucesso dobra se o procedimento for realizado no
primeiro ano de lesao . O tempo medio de retorno para a atividade de futebol foi de 18
meses .
- Classificacao topografica de Fulkerson de lesao patelar para avaliacao da
anteromedializacao da TAT :
- Tipo I : polo inferior da patela
- Tipo II : faceta patelar lateral
- Tipo III : faceta patelar medial
- Tipo IV : central global , defeito pan patelar
- Em pacientes com defeitos I ou II a retirada da carga desses dois lugares com
osteotomia resulta em 87% de bons a excelentes resultados , e 100% desses pacientes
disseram que realizariam o procedimento denovo . Pacientes com tipo III , mostraram
55% de bons a excelentes resultados e com o tipo IV somente 20% apresentaram bons
resultados . Lesoes da troclea central sao associadas a lesoes da faceta medial , e todos
os pacientes com lesao da troclea central tiveram mau resultados . Foi concluido nesse
trabalho que o sucesso da anteromedializacao da TAT e dependente da localizacao do
defeito .
- O autor pensa que a ICA oferece um papel complementar , nao previamente avaliado ,
que pode melhorar a dor sintomatica e melhorar a funcao em pacientes jovens no qual a
osteotomia nao foi um sucesso e a reconstrucao protetica nao e desejada . Nos temos
seguidos o algoritimo no manejo clinico dos pacientes com doenca patelofemoral .
- O sucesso do tratamento esta na identificacao de : 1- tilt patelar ; 2- subluxacao patelar
; 3- local da condrose .
- O release artroscopico e overused . Ele e efetivo para tilt patelar isolado sem
subluxacao da patela quando as estruturas retinaculares estao contraidas e a mobilidade
patelar e limitada .
- Se a subluxacao e associada com tilt patelar , o release artroscopico nao deve ser
realizado . Subluxacao persistente e tilt guiam para uma sobrecarga mecanica com
subsequente desgaste condral progressivo . Em pacientes com anormalidades mas sem
mudancas condrais , a medializacao do TAT realizada com o release lateral e altamente
efetiva sem translacao anterior .
- Quando a mudanca condral sao Fulkerson I ou II , a anteromedializacao da TAT
apresenta altas taxas de sucesso , associada a release lateral e avanco do VMO .

176

- Quando ocorre colapso do espaco patelofemoral na vista skyline/Merchant , o reparo


cartilaginoso com ICA nao e possivel , sendo indicada uma artroplastia
unicompartimental patelofemoral .
- A ICA na patelofemoral em sido msotrada com sucesso naqueles casos de manuseio
dificil quando foi dada atencao especial ao tracking patelar . Tem tido sucesso nas lesoes
pan-patelares ( Fulkerson IV ) e acometimento da faceta medial da patela ( Fulkerson III
) . E efetiva no manejo de defeitos trocleares , o que era um area de problema antes da
ICA .
- Os resultados da ICA nos EUA sao parecidos com os da Suecia .

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A TECNICA DA MOSAICOPLASTIA
CAP 23

- Primeiro , o sitio doador deve ser retirado de uma area sem carga . A utilizacao de
fragmentos grandes pode causar incongruencia no sitio receptor . Para corrigir este
problema , a altermnativa foi a realizacao de varios enxertos pequenos , com um padrao
de implantacao de mosaico .
- Inicialmente foi indicado para correcoes de defeitos em condilos femorais area de
carga e patela . Consideracoes teoricas e praticas sugerem que o defeito deve ter entre
1,0 a 4,0 cm2 . Essa limitacao e determinada pelo sitio doador e outras circunstancias
tecnicas .
- O limite etario superior parece ser 55 anos para esse tipo de transplante .
- E importante lembrar que a causa basica da lesao condral deve ser investigada e
tratada .
- Apos mosaicoplastia isolada , o paciente pode realizar ADM plena imediata , porem
deve permaneceer sem carga por 2 a 3 semanas de PO , e 2 semanas de carga parcial
( 30 kg a 40 kg de peso ) .
- Contra indicacoes de mosaicoplastia sao : infeccao , tumores , AR generalizada devido
a alteeracao biomecanica envolvida .

177

- Em relacao a tecnica cirurgica , a mosaicoplastia osteocondral autologa envolve


enxerto de 2,7 mm a 8,5 mm ) da periferia do condilo femoral no nivel da articulacao
patelofemoral . O procedimento pode ser feito com artrotomia , artroscopia , mini
artrotomia .
- Na tecnica artroscopica , a borda medial do condilo femoral e usada como sitio doador
, pois a distensao desloca a petela lateralmente o que torna o acesso perpendicular mais
facil . Se necessario a borda lateral pode tambem ser usada suplementarmente .
- Geralmente e necessario um enxerto de 15 mm de comprimento para defeitos condrais
e 25 mm para defeitos osteocondrais .
- Os resultados clinicos demonstram bom a excelente em 92% dos pacientes que se
submeteram a implantacao femoral .
- Protocolo de reabilitacao apos a mosaicoplastia tabel pag 394 .
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TRANSPLANTE AUTOLOGO OSTEOCONDRAL :


INDICACOES E RESULTADOS
CAP 24

- As classificacoes das lesoes condrais foram modificadas pela International Cartilage


Repair Society ( ICRS ) e e dependente da extensao e profundidade da lesao . TIPO 0 normal ; TIPO I - fissura superficial ; TIPO II - menos da metade da profundidade da
cartilagem ; TIPO III - mais que a profundidade da cartilagem ; TIPO IV - lesoes
osteocondrais pela placa ; osteocondrite dissecante - estabilidade , continuidade ,
profundidade .
- A incidencia de lesao e incerta , porem estima-se que quando temos hemartrose apos
esportes , e relatado um valor aproximado de 5% a 10% dos pacientes com lesoes de
total espessura condral .
- Protocolo de imagens : Rx AP com carga , Merchant , perfil , panoramico , lateral sem
carga , PA 45 de flexao com carga ( Rosemberg ) . Rm pode fornecer informacoes
extras .

178

- Apos a determinacao da lesao condral , a magnitude dos sintomas , e aextensao da


lesao ira determinar o tratamento .
- Manuseio nao cirurgico e feito com modificacao de atividades , AINEs , injecao de
corticoides intermitente , braces , condroprotetores oral e injetaveis , terapia fisica .
- Em relacao a procedimentos cirurgicos , opcoes incluem lavagem e desbridamento
( paliativo ) , estimulacao medular ( reparadora ) , enxerto osteocondral ( restauradora ) .
- O tranplante osteocondral autologo e o unico metodo que reataura a superficie
articular com material autologo .
- A principal desvantagem dessa tecnica e a avaliabilidade do enxerto e a demanda
tecnica do procedimento .
- Nos acreditamos que a indicacao ideal para essa tecnica e um paciente sintomatico
com defeito femoral condral de espessura total com diametro de 10 mm a 20 mm de
diametro com cartilagem estavel ao redor . Essa lesao e frequentemente encontrada na
area central de carga do condolo femoral medial no joelho com insuficiencia do LCA
mas elas sao geralmente assintomaticas . A idade superior limite para o procedimento e
de 50 anos .
- O sitio doador preferido pelo autor e a borda lateral do condilo femoral lateral proximo
ao sulco terrminalis . Essa area apresenta tres vantagens principais : primeiro exposicao
a menor sitio de pressao que outros lugares ; segundo apresenta uma superficie articular
convexa que imiita a superficie femoral condilar ; terceiro facil acesso .
- Outro sitio doador e a margem superolateral do intercondilo . Deve-se ter cuidado para
a avaliacao dessa area pois a insuficiencia do LCA popde levar modificacao para
fibrocartilagem , o que seria inapropriado para a trasnferencia . Esse local nao e
faveravel para lesoes maiores que 6 mm .
- E imprensindivel que o enxerto seja perpendicular a area circular do local .
- O local doador geralmente e deixado sem preenchimento . Geralmente este sitio e
preenchido por osso esponjoso e fibrocartilagem em 12 semanas , podendo chegar ate
01 ano .
- Em relacao ao PO , se o procedimento e realizado apropriadamente com bom
vestimento da area lesada , carga mais cedo e mobilidade sao encorajadas . Apos a
tecnica de multiplos plugs , ADM plena e carga protegida e permitido por 4 semanas .
Apos esse periodo , carga e permitido , atividades esportivas nao e aconselhado por 4 a
6 meses d PO .
- A mais frequente complicacao cirurgica apos trasnferencia osteocondral e a hemartrose
. Outras complicacoes sao dor , morbidade no sitio doador , fratura do enxerto , fratura
condilar , corpo livre . Mosaicoplastia apresenta complicacoes similares e a
possibilidade de necrose avascular se muitos enxertos forem utilizados para a mesma
area .

179

- Os primeiros resultados da trasnferencia de cartilagem foram realizaados por Judet em


1908 .
- Estudo de Koh em relacao ao acabamento do enxerto mostrou que um plug deixado
maior ( 0,5 mm ) aumenta o pico de pressao em 40% . Um plug que e embutido tambem
demonstra aumento da pressao de contato ~ 10% , mas nao tao grande como o defeito
vazio . Esse estudo demonstra a importancia do vestimento do enxerto de acordo com a
anatomia local .
- Hangody mostrou em trabalho que lesoes de 1 a 9 cm2 apresentam resultaddos
superiores com mosaicoplastia comparados aqueles com artroplastia abrasiva ,
microfraturas ou drilling de Pridie .
- Andres em trabalho conclui que e um excelente metodo para o tratamento de defeitos
isolados condrais , porem nao deve ser realizado em defeitos multiplos .

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ALOENXERTO OSTEOCONDRAL FRESCO


CAP 25

- Experiencia com tranplante osteocondral iniciou-se em 1908 , quando Lexer descreveu


primeiramente uma serie grande de aloenxert fresco osteocondral . O problema
observado de mais relevancia por Lexer foi o colapso do osso subcondral com falencia
da incorporacao . Esse problema e em parte devido a revascularizacao lenta do osso
doador na area metafisaria , que permite a fratura por fadiga e falencia das estrurturas
que suportam a cartilagem .
- O conceito fundamental para o trasnplante de aloenxerto osteocondral e o de se
trasnportar cartilagem hialina , com condrocitos vivos e sao capazes de suportar matriz
cartilaginosa . A cartilagem aticular apresenta caracteristicas atrativas para esse
procedimento como : e um tecido avascular , retira seus metabolitos do liquido sinovial ,
e aneural nao necessitando de reinervacao , ela e imunoprevilegiada porque os
condrocitos sao embebidos na matriz e sao relativamente protegidos da fiscalizacao do
hospedeiro , o osso subcondral serve de veidulo para a fixacao .geralmente a porcao
ossea e limitada a poucos milimetros , no entanto , dependendo da situacao clinica , o
aloenxerto pode conter maior quantidade de osso , como no cado da osteocondrite
dissecante , osteonecrose e reconstrucoes pos-traumaticas . Lembrar que o osso nao

180

apresenta os pevilegios imunologicos da cartilagem , sendo tratado de maneira diferente


pelo hospedeiro .
- O congelamento foi demonstrado em trabalho que matam 95% dos condrocitos na
porcao articular do aloenxerto . Alem do mais , foi demonstrado que a matriz de
cartilagem articular congelada deteriora com o tempo .
- Testes usuais para o enxerto incluem : HIV I/II anticorpos , HTLV I/II anticorpo ,
hepatite B antigeno de superficie , hepatite C , sifilis e hepatite B anticorpo nuclear . O
criterio de idade e de 15 a 45 anos de idade . O superficie articular basta passar por uma
inspecao visual .
- Existe documentacao de muito pouca transmissao de doenca . Uma morte ocorreu por
transmissao de Clostridium sordellii .
- Em relacao ao tempo de retirada e doacao , historicamente era realizado com 5 dias ,
por isso a necessidade de estocagem do enxerto . Sao descritos armazenamento em
lactados , solucoes de Ringer . Os protocolos dos bancos mudaram esse conceito . Como
algumas culturas para anaerobicos podem levar ate 14 dias , geeralmente o tecido e
transplantado entre 14 a 40 dias apos a retirada .
- Foi demonstrado por Ball em estudo a superioridade da cultura medium ( amino
acidos , glicose , e sais inorganicos ) em relacao ao Ringer lactato . A viabilidade do
condrocito em Ringer lactato com 14 dias foi de 80% contra 90,5% . Mesmo com 28
dias , a media de condrocitos viaveis em cultura medium foi de 83,4% contra 28,9% da
solucao de Ringer lactato . A propriedade biomecanica da matriz extra celular nao
demonstrou alteracao nos dois metodos .
- Williams observou os efeitos da estocagem por longo periodo da cartilagem humana
de aloenxerto e enconrou que embora as propriedades da matriz da cartilagem articular
continuam relativamente inalteradas acima de 14 dias , uma diminuicao da viabiliade da
atividade metabolica da cartilagem e vista a partir desse tempo .
- As indicacoes clinicas cobrem varias patologias : lesoes traumaticas ou degenerativas
do condilo femoral ou troclea ; osteocondrite dissecante ; osteonecrose do condilo
femoral ; condrode patelar ; falencia na tecnica de microfratura , transplante autologo ou
trasnplante osteocondral autologo ( mosaicoplastia ) ; unicompartimental ou artrose
multi focal .
- Na opiniao do autor , essa tecnica pode ser proposta para lesoes maiores que 02 cm de
diametro , vista tipicamente em lesoes traumaticas ou lesoes degenerativas condrais ,
osteocondrite dissecante e osteonecrose .
- Em relacao as contraindicacoes incluem : instabilidade da junta ou mau alinhamento .
A criacao de uma biomecanica favoravel e o objetivo para o sucesso do trasnplante de
aloenxerto . A reconstrucao ligamentar pode ser realizaa ao mesmo tempo ou em
procedimentos estagiados . Se for realizado uma osteotomia no mesmo osso do enxerto ,
o procedimento deve ser realizado estagiado para o nao comprometimento da
cicatrizacao do enxerto . Se for no osso oposto , nao tem problema de ser feito no

181

mesmo tempo . Outras contraindicacoes relativas sao artropatia inflamatoria , artropatia


indutora de cristais , sinovites inexplicadas .
- O tamanho correto deve ser determinado para o acabamento perfeito . Isso e
determinado usando um Rx AP com 10-cm de magnificacao no nivel da junta e entao
mensura-se a distancia medio-lateral da tibia proximal . E conciderado aceitavel +- 02
cm a 04 mm . Por exemplo , para se tratar osteocondrite dissecante , o condilo
patologico e tipicamente mais largo e aplainado , e nesses casos um transplante mais
largo deve ser usado .
- A artroscopia geralmente e realizada mas nao e um procedimento necessario para o
transplante de aloenxerto . Utiliza-se u instrumento para a retirada do restante de
cartilagem e de 3 a 4 mm de osso subcondral . Em lesoes profundaas , e realizado a
exerese de osso ate a observacao de osso bom , sangrante , geralmente nao excedendo 6
a 10 mm . Antes da implantacao , deve-se realizar a limpeza exaustiva do local para a
retirada de debris . Apos a colocacao , observa-se a necessidade de fixacao extra com
pinos absorviveis .
- Em relacao aos enxertos trocleares , e realizado de maneira semelhante a artroplastia ,
com resseccao da parte anterior do femur . O enxerto e fixado com parafusos
interfragmentarios tanto medialmente e lateralmente , deve-se ter cuidado para nao
deixar o enxerto na parte central muito fina para nao ocorrer fratura .
- Quando o procedimento e realizado na patela, ela e quase totalmente
ressuperficializada . A fixacao e realizada com parafusos interfragmentarios da
superficie anterior da patela para crista mediana do enxerto , que apresenta osso
adequado para esse parafuso . Quando se corta a patela , deve-se deixar ~ 12 a 15 mm
de espessura .
- Quando e realizado no plato tibial , pode ser realizada com um alinahmento
extramedular ( instrumental ) ou free hand . A porcao vertical deve ser paralela ao
condilo femoral , com cuidado para nao ressecar osso com LCA . A fixacao do enxerto e
realizada com parafuso canulado 3,0 mm interfragmentario de titanio no limite anterior
e anterolateral do enxerto . O menisco e entao reparado , ou pode ser colocado um
transplante de menisco .
- Em relacao ao PO , assumindo fixacao rigida , pode-se realizar carga parcial com 6 a 8
semanas de PO , ou apos a consolidacao ocorrer visualizda no Rx . Patelofemoral devese restringir ADM de 0 a 45 nas primeiras 4 semanas . Nao e necessario brace para
enxertos em condilos femorais , mas se for realizado na tibia ou for realizdo
osteotomia , um brace em dobradura pode ser usado para a protecao . Enxerto tibial
associado com aloenxerto meniscal deve ser limitado a menos de 90 de flexao nas
primeiras 6 semanas para permitir cicatrizacao de tecidos moles . CPM e conciderada
uma otima opcao .
- O follow-up clinico e realizado com 4 a 6 semanas , 3 meses , 6 meses e 1 ano .
- O retorno ao esporte e atividades recreacionais se da com 4 meses a 1 ano .

182

- A serie de McDermott de 100 casos , com trasnplante realizado com menos de 24 hs ,


mostrou 75% tendo resultados de sucesso emm casos pos traumaticos . Os resultados
para osteonecrose ou osteoartrite nao sao muitos animadores com 42% de sucesso em
osteoartrite e 27% de sucesso em osteonecrose .
- O autor conclui que aloenxerto fresco osteocondral e um metodo efetivo para o
tratamento da osteocondrite dissecante largas .
- Na articulacao patelofemoral , essa tecnica e indicada para lesoes patelares ou
trocleares , necrose avascular , artrose da patelofemoral , artrite da patelofemoral como
resultado de dsalinhamento cronico . Na serie de Jamali , com follow-up de 4,5 anos 22
patelares , 1 troclear e 7 combinada foram observada . Os resultados foram 57% bons a
excelentes e 43% foram considerados pobres e foram reoperados .
- Para osteonecrose os resultados foram 53% bons a excelentes , 42% fair , 5% pobres .
100% relataram satisfacao com o procedimento . Em pacientes jovens com osteonecrose
induzida por esteroide parece ser uma boa alternativa .
- Os resultados de transplante de aloenxerto para defeitos pos treaumaticos parece ter os
resultados mais promissores .
- Em relacao a artrose tibiofemoral , na serie de McDermott mostrou 42% de
procedimentos com sucesso . Bugbee mostrou que em lesoes unipolares os resultados
sao melhores ( 70% versus 48% de sucesso ) .
- COmplicacoes precoces : nao parece ter aumento do indice de infeccao com a
utilizacao desse procedimento , secrecao persistente pode indicar overuse ou sinovite
imuno-imediada , mau uniao ou atraso e a mais comumente vista e sao vistas com mais
frequencia em enxertos largos e tembem naqueles de plato tibial ou no sitio de osso
patologico como osteonecrose . Sintomas de falencia do enxerto sao efusao , crepitacao
e dor , TC ou RM podem confirmar o diagnostico - seu tratamento requer revisao ou
artroplastia ou artrodese em casos em que o enxerto foram usados para salvacao .
- As complicacoes tardias podem ser colapsos , fragmentacao devido a fratura por fadiga
- muito comum em enxertos grandes colocado em situacoes de cargas repetitivas . O
paciente relatara dor , e o Rx mostrara cistos subcondrais ou esclerose ou colapso
subcondral . O tratamento par a falencia incluem observacao se os sintomas sao
minimos . Desbridamento artroscopico pode ser usado . Em alguns casos , a revisao e
realizada com indices de sucesso semelhantes aos procedimentos primarios . Isso parece
ser ua vantagem pois a revisao nao e necessariamente um procedimento de salvacao .
- O rapido crescimento de tecnicas de fatores de crescimento e outras substancias
bioativas podem fornecer outros metodos que servirao para a cicatrizacao de tecidos e
integracao o que e fundamental para o sucesso terapeutico .

183

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ALGORITIMO CLINICO PARA O TRATAMENTO DA


LESAO CONDRAL CAP 27

- Os metodos incluem a estimulacao do mecanismo de reparacao natural da


fibrocartilagem , transplante autologo , plugs de aloenxerto , implantacao de cultura de
condrocitos .
- Em relacao aos fatores do paciente : idade - procedimentos realizados em idade acima
de 50 anos pode ser limitado , sendo alguns trabalhos demonstrando melhores
resultados em idade de 30 a 35 anos .
- Em relacao ao nivel de atividades , pacientes com menor nivel de atividades tendem a
ser menos sintomaticos e portanto respondam melhor a tecnicas menos invasivas como
condroplastia e estimulacao medular . Como nao existe corrente convinvente de
nenhuma dessas tecnicas retarde ou elimine o desenvolvimento da artrite pos traumatica
, o autor geralmente nao trata lesoes assintomaticas . A excecao e lesao focal pequena
descoberta durante reconstrucao do LCA ou LCP onde microfratura pode ser realizada
com pouco aumento de morbidade e nenhuma mudanca no protocolo pos operatorio .
- Em relacao as caracteristicas da lesao : embora nao seja consenso , as lesoes de
menores tamanhos sao melhores candidatas para tecnicas menos invasivas como
desbridamento ou microfratura . Maioria dos autores concordam que para a proposta
terapeutica , pode-se dividir em duas categorias de acordo com o tamanho da lesao - as
menores que 2 a 3 cm2 e aquelas maiores .
- Em relacao a localizacao : os melhores resultados sao obtidos nas lesoes condilares
isoladas , e os piores resultados estao associados com lesao patelar ou lesoes bipolares .
- Em relacao a profundidade : o autor acredita que lesoes profundas como as
encontradas nas osteocondrites dissecante seja melhores tratadas com transplante de
plug autologo ou de aloenxerto . Pode-se optar pelo ICA pela tecnica do " sanduiche " ,
ou seja , camada de enxerto osseo , com adesivo de periosteo seguido por um segundo
adesivo de injecao de condrocito .
- Em relacao a patologias associadas : o paciente deve ser avaliado com o eixo do
membro , insuficiencia ligamentar , lesoes meniscais , que sao comumente encontrada

184

nessa populacao . Em geral nos abordamos esses pacientes pela reconstrucao ligamentar
e reparo meniscal ou meniscetomia parcial como procedimento primarios . Nesses casos
o autor utiliza a tecnica de microfraturas , e faz o protocolo acelerado de reabilitacao do
LCA sem proteger especificamente a microfratura . Se o paciente persistir com sintomas
, pode ser da lesao condral e um procedimento secundario sera realizado 12 meses ou
mais tardiamente a reconstruca odo LCA .
- No caso da necessidade de uma osteotomia para a correcao de eixo , ela propria
protegera a area de cartilagem reparada , e pode ser realizada simultaneamente . Nao
esta certo quanto de mau alinhamento pode ser tolerado , porem mais que 5 de varo ou
valgo do alinhamento femorotibial normal e geralmente nao aceitavel .
- Desbridamento artroscopico e condroplastia : e o tratamento de escolha em pacientes
idosos principalmente aqueles com envolvimento difusos . Pacientes jovens com area de
envolvimento menor que 01 cm2 e baixa atividade pode ser tratado desta maneira .
McGinley demonstrou seus resultados em trabalho com essa tecnica em joelhos
Ahlbach 2 e 3 , candidatos a artroplastia mas que se submeteram ao desbridamento
astroscopico como procedimento temporario . Com media de 13,2 anos de PO , 67%
nao haviam se submetido a artroplastia .
- A tecnica de estimulacao medular etem melhor indicacao para ass lesoes em joelho
sem mau alinhamento significante . As microfraturas sao indicas para lesoes de
espessura total perda de cartilagem na area de carga e femur e troclea . Lesoes entre 01 e
02 cm2 sao provavelmente melhores tratadas com essa tecnica , apesar de lesoes com
mais de 10 cm2 serem manejadas com essa tecnica . Contraindocaoces sao idade maior
que 60 anos e alinhamento mecanico de eixo maior que 5 de varo ou valgo . Em estudo
recente de Knusten entre ICA e microfraturas , nao foi observado diferenca em 2 anos
de follow up . Em comparacao a taxa de reoperacao foi maior na ICA 25% do que na
microfratura 10% .
- Em relcao ao plug osteocondral autologo : sao indicados para lesoes de 01 a 04 cm2 .
No entanto sao relatados tratamento com essa tecnica para lesoes acima de 08 cm2 . O
autor utiliza multiplos plugs centrais e microfraturas na periferia . O tratamento de
lesoes grandes sao limitados pelo sitio doador . Resultados bons a excelentes sao vistos
no femur 92% e 88% na tibia pela escala de Cincinnati modificada . As
contraindicacoes saao idade acima de 50 anos , mau alinhamaento e instabilidade .
- Em relacao a implantacao condrocito autologa ICA : sao melhores utilizadas em lesoes
largas , tipicamente de 02 a 10 cm2 que envolva um unico condilo . A tecnica cirurgica
envolve dois estagios que sao separados por meses e anos . Melhores resultados sao
vistos nos casos de lesoes unicas do que em lesoes em " beijo " opu multiplas . No
estudo de Brritberg 90% de bons resultados no femur de acordo com Cincinnati , 58%
nas lesoes trocleares , 75% em lesoes multiplas .
- Em um estudo recente prospectivo, randomizado feito por Knusten comparando ICA
com microfraturas falhou em demonstrar vantagem clinica ou histologica no grupo
submetido a cirurgia de ICA em dois estagios , alem da taxa de reoperacao terr sido o
dobro no caso de ICA se compararmos com as microfraturas .

185

- Em relacao ao transplante de aloenxerto : podem ser usados em defeitos de


profundidade de 01 cm e areas maiores que 4 cm2 .
- Cloncusao : o desbridamento artroscopico e uma opcao em paciente idosos com doeca
difusa e em jovens com achado incidental . O autor usa a microfratura para todas as
lesoes encontradas durante a reconstrucao do LCA independente do tamanho . Para
lesoes com falencia do tratamento inicial o autor utiliza o plug osteocondral autologo
para lesoes de ate 02 cm2 . Se a lesao for maior ( osteocondrite , idoso , jovem ) o autor
utiliza plug de aloenxerto . Ele declinou a indicacao para o ICA porem ela pode ser
usada para jovens com lesao primaria maior que 02 cm2 .
- FIGURA PAG 434

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TRANSPLANTE DE ALOENXERTO VOLUMOSO


OSTEOCONDRAL CAP 26

- Defeitos maiores que 2 a 4 mm raramente cicatrizam mesmo com intervencao como


CPM . Na presenca de cartilagem articular lesada de espessura total , uma resposta de
cicatrizacao e iniciada com hematoma , migracao de celulas tronco e crescimento
vascular .
- Tecnicas biologicas viaceis para os reparos condrais sao : microfraturas , transplante
de condrocito autologo , mosaicoplastia , fator de crescimento etc ...
- Em contraste , fresh osteocondral bulk allografts ( FOBAs ) tem mostrado 17 anos de
sobrevida apos o transplante . Existe suporte com evidencia de que condrocitos se
mantem viaveis em aloenxertos frescos com manutencao de matriz , entretanto , isso
nao e verdade para aloenxertos congelados .
- FOBAs fornece uma solucao biologica para doencas articulares focais e difusas . No
lado tibial , a sobrevivencia e da ordem de 95% dos casos em 5 anos e 80% em em 10
anos . 85% de sobrevida foi encontrado no femur com 10 anos de follow up .
- A vantagem primaria da FOBA e ela fornece viabilidade instantanea , forma inteira ,
pode restaurar perdad e osso subcondral , pode ser fornecido em grande quantidade nao

186

sendo limitaado o sitio doador . Em 1999 , nos EUA , os bancos de sangue distribuiram
750.000 aloenxertos .
- Os enxertos autologos parecem ter mais viabilidade ao longo do tempo . As
disvantagens de osso autologo e cartilagem incluem limitado tamanho da doacao e
morbidade do sitio doador de areas sadias articulares .
- Em muitos centros , um atraso significante na implantacao e necessario enquanto se
aguarda a cultura e a viabilidade do enxerto . Esse atraso parece aceitavel porque
estoque parece mostrar viabilidade de enxerto em ate 28 dias com um declinio
significante apos 14 dias . Na instituicao do autor enxertos sao tipicamente usados com
48 a 72 hs para maximizar a viabilidade do condrocito .
- Alguns fatores foram relacionados com a habilidade de cicatrizacao da cartilagem :
1- idade biologica da cartilagem : condrocitos de animais imaturos apresentam grande
habilidade para se proliferarem e sintetizar matriz cortilaginosa .
2- tamanho do defeito : Convery mostrou que pequenos defeitos com < 03 mm
apresentam melhor capacidade de cicatrizacao . O autor demonstrou relacao entre
aumento do tamanho da lesao e diminuicao da capacidade de cicatrizacao .
3- CPM : tem sido relatado com melhorar a habilidade de cicatrizacao de defeitos com
espessura total .
- A vantagem da FOBA em relacao aos outros metodos e o fato que eles nao requerem
reparo cartilaginoso ou regeneracao , ela so depende da sobrevivencia do condrocito e a
nao ocorrencoa de rejeicao .
- Estudos de FOBA tem demonstrado que condrcitos permanecem vivos em enxertos
com 17 anos de evolucao . Tem sido mostrado que mesmo com o comgelamento mais
cuidadoso e descongelamento , um valor aceitavel de viabilidade de condrocito nao e
obtido quando aloenxertos congelados sao usados .
- A combinacao de tecido de FOBA nao e necessaria pois a matriz que circunda o
condrocito o isola das celulas imunocompetentes do hospedeiro , e em efeito os
condrocitos vivem em um envoltorio imunoprotegido .
- O aloenxerto osseo funciona como um suporte que eventualmente se incorpora com o
hospedeiro . Tres estagios constituem a incorporacao , a morte celular do osso doador
ocorre primeiro . Esse estagio so ocorre em tecidos frescos , porque tecidos congelados
evoluem com morte celular durante a fase de congelacao . o segundo estagio envolve a
revascularizacao do tecido doador e invasao de celulas do hospedeiro . A fase final e a
remodelacao , ocorre lentamente e pode levar anos par ser completada .
- Em relcao a estocagem do enxerto , criopreservacao nao tem obtido sucesso . O
enxerto deve ser transplantado o mais rapido possivel com segurancao . O autor
transplanta com 72 hs da morte do doador .

187

- Em relcao a imunogenicidade , nenhuma imunossupressao e requerida para FOBA .


Em contraste com a cartilagem , o osso subcondral e imunoreativo . Tem sido mostrado
que os processos de conservacao de congelamento , diminui a imunogenicidade do
osso , mas nao elimina completamente . Osso fresco e mais imunogenico do que enxerto
congelado , mas existe diferenca insuficiente para afetar o comportamento clinico e os
resultados . No entanto , osso fresco ou congelado , nao e viavel, pela inabilidade de
sobrevivencia sem imediata vascularizacao , mais ele se mantem estruturalmente intacto
, e mecanicamente forte como ele e trocado por osso hospedeiro via substituicao rasteira
ou ate que ele enfraqueca e seja absorvido por invasao de tecido de granulacao .
- Mesmo com criopreservacao , as melhores taxas de viabilidade que podem ser obtidas
variam de 15% a 50% usando glicerol ou dimetil sulfoxide e indices controlados de
congelamento e descongelamento . Enxertos corticoesponjosos tem sido mostrado em
eliciar uma resposta imune do hospedeiro , como faz o condrocito articular se este for
exposto fora de uma matriz intacta .
- Em relcao a viabilidade , Jackson demonstrou que aloenxertos cartilaginosos frescos
contem condrocitos viaveis por 01 ano apos o transplante , mas a viabilidade diminui
apos 03 semanas . Condrocitos vivos tem sido demonstrado com 17 anos apos o
trasnplante .
- Em condicoes ideais de estocagem , a viabilidade de aloenxerto cartilaginoso foi
examinada com 1 , 7 , 14 e 28 dias apos a colheita do enxerto . Esse estudo demonstrou
que apos 14 dias , os condrocitos vao a um declinio significativo em viabilidade ,
densidade celular , e atividade metabolica , com preservacao de conteudo de
glicosaminoglicanas e propriedade biomecanica . A matriz cartilaginosa e preservada
durante estocagem de 28 dias , mas os condrocitos necessarios para manter a matriz
apos o transplante e diminuido com o periodo de tempo . A consequencia de longo
periodo de estocagem enqunato se espera a cultura e outras investigacoes deve ser
entendida .
- Em relacao as indicacoes : FOBA e uma opcao viavel para jovens cronologicos e
fisiologicos , pacientes com alta demanda onde implantes sao indesejaveis , quando a
artrodese nao e aceitavel . A indicacao primaria de FOBA em joelho sao defeitos pos
traumaticos do plato tibial e condilos femorais . Essas lesoes devem envolver no
minimo 1/3 da medida do condilo femoral ou plato tibial e medir no minimo 05 mm de
profundidade .
- O indice de falencia e maior para lesoes em espelho ( bipolar ) do que unipolares , e
resultados em pacientes mais velhos que 60 anos sao inferiores a candidatos mais jovens
. Indicacoes adicionais mencionadas na literatura para FOBA incluem necrose avascular
do condilo femoral , doencas patelares ( incluindo condrose ou artrose ) , e artrose
unicompartimental secundaria ( posmeniscetomia ) .
- Pacientes com osteocondrites dissecantes largas sao candidatos potenciais para
FOBA . Garrett reportou 97% de taxa de sucesso em aloenxertos realizadas para
osteocondrites dissecantes com 1 a 6 anos de follow up .
- Consequentemente , transplante osteocondral e particularmente uma alternativa usada
para lesoes largas de plato tibial .

188

- No programa do autor , o doador deve ser jovem com menos de 30 anos para prover
cartilagem boa e viavel . O enxerto e retirado dentro de 24 hs da morte com metodos
assepticos com toda a capsula intacata . O doador e escaneado para risco potencial de
HIV , hepatite B , e hepatite C . Esse processo inclui tests sorologicos para anticorpos
para HIV , antigeno HIV , reacao de cadeia polimerase , antigeno de superficie para
hepatite B , anticorpo de superficie para hepatite B , anticorpo nuclear para hepatite B ,
anticorpo para virus da hepatite C , e teste rapido reagente plasmatico para sifilis . Um
estudo separado de nodos linfoides completa o processo de escaneamento .
- Quando o aloenxerto e colhido em centros de bancos de ossos , a contaminacao pode
ocorrer antes dos cirurgioes obterem controles do tecido . Essa contaminacao pode ser
resultado de infeccao do doador , infeccao posmortem por bacteria do trato
gastrointestinal , contaminacao potencial que ocorre durante a colheita do enxerto . Para
reduzir a taxa de contaminacao alguns processadores de tecidos usam solucoes
antimicrobianas . Na instituicao do autor a estocagem do aloenxerto e realizada em
Ringeer lactato com 01 gr de cefazolina ou 50.000U de bacitracin a 4 C .
- Em relacao ao planejamento pre operatorio , deve-se orientar o paciente de todos os
riscos . Comparacoes sao realizadas entre as dimensoes mediolateral e anterroposterior
em Rx AP e lateral . Nao e realizado combinacao ABO .
- O time cirurgico e composto por duas equipes , uma para preparar o enxerto e outra
para preparar o recipiente .
- O defeito osseo e cortado ate atingir osso sangrante esponjoso . Todo enxerto com pelo
menos 10 mm de espessura deve ser fixado com parafusos esponjosos de 3,5 mm 04 4
mm . A utilizacao de parafusos de titanio e aconselhado para a utilizacao de RNM
posteriormente .
- O enxerto nunca e colocado para corrigir alinhamento , isso e conseguido com
osteotomia antes ou ao mesmo tempo da implantacao do aloenxerto . A osteotomia e
realizada para diminuir a carga no enxerto com discreta sobrecorrecao e amu
alinahmento . Se o alinhamento envolver o mesmo lado da junta com o enxerto , a
osteotomia deve ser realizda alguns meses antes para permitira a revascularizacao do
osso . O eixo biomecanico do membro e mensurado e sobrecorrigido para 2 a 3 .
- O manuseio em PO do autor . O paciente e colocado em brace ( apoio isquial ) por 01
ano para proteger o joelho de carga total . Pacientes sao permitidos realizar carga com
brace quando a osteotomia for consolidada , geralmente em 8 a 12 semanas .
- A uniao completa entre osso hospedeiro e enxerto se da em 06 meses , e uma porcao
significante do enxerto e trocada em 01 ano , embora o enxerto pode ser colapsado em 2
a 3 anos . Rx de follow up pode ser feito em 6 semanas , 3 meses , 6 meses para
documentar a uniao do enxerto ao osso receptor . RNM e realizada em todos pacientes
para documentar o estatus da cartilagem , osso e meniscos , em pelo menos 5 anos de
PO .

189

- O tratamento para defeitos pos traumaticos do condilo femoral e plato tibial com
FOBA tem sido relatado pelo cirurgiao senior com sobrevida de 95% em 5 anos e 66%
em 20 anos de follow up .
- Osteonecrose espontanea nao tem sido provada em ser uma indicacao ideal para esse
procedimento devidos a resultados insatisfatorios .
- O autor raliza a osteotomia em mais da metade dos pacientes quando o eixo de carga
passa pelo compartimento que ira receber o aloenxerto .
- O autor demonstra bons resultados com trasnplante de meniscos e aloenxerto
osteocondral com melhor sobrevivencia .
- Em analise de Kaplan-Meier , pacientes que realizaram transplante de mensicos ,
relainhamento de membro , ou ambos apresentaram bos resultados em 10 anos como os
pacientes que se submeteram a transplante osteocondral sozinho devido a osteotmia ou
o transplante de meniscos serem desnecessario .
- Conversao para PTJ foi realizada em 1/3 dos pacientes em 10 anos . Essa evolucao na
opiniao do autor nao indica falencia do procedimento , porque a PTJ poderia ser a unica
solucao se a FOBA nao tivesse sido realizada . Nesses casos a FOBA levou ao paciente
alguns anos adicionais de funcao antes da realizacao da PTJ .
- A presenca de aloenxerto nao tornou a PTJ mais dificil de se realizar .
- Em relcacao as complicacoes : podem ser classificadas em nao especificas do
procedimento e especificas . As nao especificas sao semelhantes em frequencia para
outras cirurgias do joelho e inclui infeccao de 1,9% e rigidez de 3% . Problema desse
procedimento pode ser a falencia da incorporacao do enxerto 2% a 4% , retardo de
consolidacao e pseudoartrose saao mais comuns em enxertos largos e osteonecrose .
Nao uniao e tratada com enxerto autologo e fixacao suplementar adequada .
- Estudos serologicos de Kiesau mostrou que de 72 enxertos , 25% tem sensibilizacao
de antigenos HLA antes do trasnplante , enquanto 86% tem sensibilizacao apos receber
o enxerto . Nao existiu relacao semelhante resposta imune e resultados clinicos nesse
estudo .
- Falencia de enxerto e dada por dor e sintomas mecanicos e evidenciass radiograficas
de fragmentacao e colapso .
- O risco de contaminacao por HIV e semelhante ao da transfusao sanguinea . Esse
rosco e quantificado para 1/493.000 HIV ; 1/641.000 linfocito-T virus ; 1/103.000 para
hepatite C ; 1/63.000 para hepatite B . O risco para a implantacao de aloenxerto para
HIV nao detectado e atualmente menor que 1/1.000.000 quando processo asseptico e
escaneamento do doador sao realizados .
- Malinin examinou as pecas e constatou que em 8,1% apresentava contaminacao por
Clostridium seno o mas comum o C. Sordelli . O autor conclui que quanto mais tempo
entre a morte e a doacao aumenta o risco de contaminacao . Cultura sanguinea do

190

doador para isolar nao demonstrou acuracia em relacao ao testes de cultura do enxerto ,
e entao recomenda-se que se realizem culturas do enxerto .
- DIscussao : defeitos condrais menores que 03 cm de diametro sao melhores
conduzidos com microfraturas , trasnplante autologo de condrocito , mosaicoplastia ,
autoenxerto periosteal . A utilizacao dessa tecnica fica para defeitos que se extendem
para o osso subcondral com menos de 03 cm de diametro e 01 de profundidade .
Defeitos maiores que isso sao melhores conduzidos com FOBA . Melhores resultados
com FOBA tem sido demonstrado com tamanho correto , realinhamento , fixacao
interna para atingir condicoes ideais mecanicas para maximizar a viabilidade celular .
- Com 10 anos de follow up , mostrou-se 85% de sobrevida no lado femoral e 80% no
lado tibial .
- As desvantagens sao trasnmissao de doenca infecciosas .
- Conclusoes e recomendacaoes :
1- perda traumatica de segmento de junta e a melhor indicacao para FOBA .
2- selecao do paciente e uma consideracao vital .
3- condicoes mecanicas parecem mais importantes para o sucesso que fatores
imunologicos .
4- necessita-se de diminuicao de carga no aloenxerto colocado , devendo ser realizado
osteotomia se necessario .
5- fixacao interna do aloenxerto deve ser usada .
6- aloenxerto bipolar deve ser evitado , se possivel .
7- um menisco deve ser implantado se estiver ausente ou irreparavel .

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DISORDENS PATELOFEMORAL I
191

ANATOMIA DA JUNTA PATELOFEMORAL

- Patela : altura total 4,0 cm ; comprimento total 4,1 cm ; alturta da superficie articular
2,9 cm ; largura da superficie articular 3,8 cm ; espessura no nivel da crista 2,0 cm .
- Goodfellow encontrou uma nova crista ( secundaria ) que separava a faceta de Odd da
borda medial da patela . Essa crista e de cartilagem e nao pode ser vista em Rx .
- A cartilagem e mais espessa no nivel central ( crista ) , sendo a cartilagem deste local a
mais espessa do corpo ( acima de 5 mm ) .
- Uma crista tranversal pode separar as facetas em superiores ( maiores ) e inferiores
( menores ) em 71% .
- Grelsamer observou variacao de temanho entre o comprimento patelar e o
comprimento da superficie articular e classificou : TIPO I se a morfologia estiver em
torno de 1,2 a 1,5 . TIPO II aquela com indice > 1,5 ( longo polo inferior CYRANO ) .
TIPO III com indice < 1,2 ( pequeno polo inferior ) . Observou estatisitica de sem
sintomas 94% tipo I , 4% tipo II , 2 % tipo III . Em pacientes sintomaticos 76% tipo I ,
17% tipo II , 7% tipo III .
- WIBERG classificou a patela em tres tipos : e um quarto tipo foi adicionado por
BAUMGARTL . O tipo mais frequente e o II com 57% . O tipo I apresenta facetas de
tamanhos proporcionais ; tipo II apresenta faceta medial menor que a lateral ; tipo III
faceta medial marcadamente menor que a lateral que geralmente convexa ou vertical ;
tipo IV descrita por Baumgartl como formato de " Jaegerhut " Sem crista central ou
faceta medial .
- A juncao da troclea com o condilo marcada por um entalhe raso determinado pelo
contato com o menisco com o joelho em extensao completa . Essas marcas sao
assimetricas e a lateral e mais claramente evidente .
- O tendao patelar e mais espesso proximalmente que distalmente e a largura no centro
varia de 24 mm a 33 mm . A sua espessura varia de 3 a 5 mm . O comprimento
geralmente e de 3,5 cm a 5,5 cm .
- Em relacao ao retinaculo lateral : camada superficial obliqua , a camada profunda e
composta de tres estruturas : banda epicondilopatelar descrita por Kaplan estudos
mostram que esta presente em 65% das vezes .

192

- O retinaculo medial insere-se no terco proximal da patela .O ligamento patelofemoral


medial e menos constantes que seu correspondente lateral , trabalhos mostram presenca
em 35% dos pacientes . Foi demonstrada relacao negativa entre o comprimento do
tendao patelar e a largura do do ligamento patelofemoral medial porque uma patela alta
e frequentemente associada com subluacao lateral .
- A origem do VMO o septum intermuscular e tendao do adutor magno . O ligamento
patelofemoral origina-se no tuberculo adutor na mesma camada do LCM . A largura do
patelofemoral e de 0,8 cm a 2,5 cm . Ele e o maior contensor de lateralidade da patela
53% . O ligamento patelomeniscal medial corresponde a 22% da restricao , as fibras do
retinaculo medial corresponde a 11% . O ligamento patelotibial corresponde a 5% .
- Em rerlacao a atividade estabilizadora muscular , os tres vastos sao monoarticular e o
reto femoral biarticular .
- As fibras do VMO tem direcao mais obliqua distalmente e lateralmente e sao portanto
mais importante para impedir o deslocamento lateral da patela . O angulo que este
musculo aborda a patela tem sido descrito entre 55 e 70 relativo ao longo eixo do
tendao quadriceps . As fibras do VMO tornam-se tendineas apenas poucos milimetros
da insercao da patela . Joelhos com instabilidade apresentam VMO menos
desenvolvidos e com insercao mais proximal na patela . Uma insercao mais proximal
torna o puxar medial menos efetivo .
- As fibras do vasto lateral abordam a patela com um angulo mais agudo e relacao ao
longo eixo do tendao do quadriceps com ~ 31 ( 22 a 45 ) . Porem esse musculo
apresenta formacao tendinea a 2,8 cm da insercao da patela . A porcao mais distal e
obliqua foi chamada de VLO que se origina do septum intermuscular e apresenta mais
capacidade de puxar a patela lateralmente . Acredita-se que essas fibraas podem ser
ressecadas no release lateral sem ter que romper as fibras do vasto lateral Para evitar o "
over release " Que pode evoluir com instabilidade medial E fraquesa do quadriceps .
- Em relacao as displasias patelares , quando temos uma patela bipartida sintomtica
sem melhora com o tratamento clinico , devemos realizar a excisao do fragmento . Se o
fragmento acometer a superficie articular e for grande podemos fixa-lo . Uma outra
tecnica descrita em 1995 foi o release do retinaculo lateral proximo do fragmento
bipartido para retirar a tensao e entao permitir a consolidacao . Essa tecnica deve ser
usada quando temos associada a sindrome de inclinacao patelar .
- Em relacao a biomecanica da patela , a funcao mais importante da patela e aumentar a
eficiencia do quadriceps aumentando o braco de alavanca do mecanismo extensor .
- Wendt e Jonhson encontraram em trabalho que a patelectomia diminui o torque do
quadriceps entre 0 a 70 , sendo a maior perda entre 10 a 30 ( quase 40% ) .
- A patela tem papel de protecao da parte troclear do femur e colabora com a aparencia
estetica do joelho .
- A forca de reacao da articulacao patelofemoral e resultante dos vetores de tracao do
quadriceps e do tendao patelar . Estudos tem mostrado que a relacao vetor quadricipital
M1 e vetor ligamento patelar M2 nao e igual a 1 por toda a amplitude de movimento ,

193

sendo a relacao M1/M2 aumentando com a flexao para valores acima de 1,5 Porem para
uma estimativa da articulacao patelofemoral pode-se considerar a relacao igual a 1 . A
forca de reacao patelar pode ser cauculada pela formula : FRP = 2Fquadriceps . cos
Junta/2 .
- O comprimento do braco do mecanismo extensor ( momento ) foi calculado por Grood
e apresenta seu valor maximo a 20 co m39,6 mm .
- Reilly e Martens calcularam a forca de reacao da articulacao patelofemoral sendo 0,5
vezes o peso do corpo com 9 de flexao ao caminhar ; 3,3 vezes o peso do corpo com
60 de flexao durante subir escada e descer escada ; e 7,8 vezes o peso do corpo aos
130 durante flexxao forcada . Grood encontrou em trabalho que a forca do quadriceps
aumenta de 90 a 50 , mantem-se constante de 50 a 20 e aumenta abruptamente de
20 a extensao . A forca relativa mantida de 50 a 20 e explicada pelo aumento do
comprimento do braco extensor no mesmo arco de movimento que produz uma melhora
da eficiencia do quadriceps necessaria para superar o aumento do momento da flexao .
Entretanto nos ultimos 20 de extensao , o momento extensor diminui rapidamente , em
fato , um forte quadriceps e requerido para permitir extensao completa .
- Em realcao a area de contato patelofemoral , Huberti e Hayes mediram a area de
contato com filme sensivel a pressao e acharam 2,6 cm2 em 20 de flexao , e 4,1 cm2 a
90 de flexao . Isso corresponde a aproximadamente 1/5 da cartilagem patelar total em
20 e 1/3 a 90 .
- Em 120 de flexao , o quadriceps entra em contato com a troclea femoral , e a area de
contato do tendao femoral e 3,4 cm2 em media Que representa 75% a area de contato
patelofemoral no mesmo angulo de flexao do joelho .
- Em 135 de flexao , a area de contato patelar assume um aspecto totalmente diferente ,
a faceta medial e livre de contato e enfrenta o intercondilo . Medialmente , contato e
dado entre a faceta ODD e a borda lateral do condilo medial . A faceta lateral contacta o
condilo femoral lateral .
- A forca de pressao patelofemoral e maior entre 60 e 90 de flexao .
- Paientes podem se queixar de dor retropatelar medial e dor em fossa poplitea . As
dores sao exarcebadas com exercicios que exijam do quadriceps . Descer escadas exije
mais contracao excentrica do quadriceps por isso e mais dolorosa que subir escadas
Onde se exije uma contracao concentrica .
- Osso e osso subcondral sao ricamente inervados .
- Em relacao a diagnostico diferencial , temos lesao de MoM poia dor pode ser referida
na interlinha medial e outra confusao pode ser dada por tendinite de popliteo ja que a
dor pode ser postero lateral .
- As dores sao em geral intermitentes e agravadas por subir escadas e agachar .
- Instabilidade e a segunda maior causas sintomatica patelar . A instabilidade pode
imitar as queixas de menscos ou insuficiencia ligamentar .

194

- Sensacao de bloqueio pode ocorrer quando subir escadas ou quando vai sentar em uma
cadeira . Muitas vezes isso se deve a espasmos dos flexores e contratura secundaria da
capsula posterior e pode contribuir para um prolongado bloqueio .
- Muitas vezes pacientes com provlemas patelofemoral queixam-se de edema , isso
parece ser mais uma sensacao pois ao exame fisico nao se observa .
- Ao exame fisico avaliar se existe hipotrofia do vassto medial . A eversao da junta
subtalar e acompanhada por aumento da rotacao interna da tibia o que aumenta o angulo
Q e aumenta o comprometimento da patelofemoral . O eixo da articulacao subtalar
desvia-se ~ 23 antero medialmente ao eixo do pe e 41 inferiormente e posteriormente
em relacao a horizontal .
- Hughston e Walsh descreveram a posicao lateral da patela com o joelho fletido e
adotaram o termo " OLHO DE SAPO " . Essa patela esta associada a patela alta , que e
suspeitada clinicamente quando o fat pad nao esta visivel clinicamente .
- O deslocamento latero-medial da patela deve ser realizado com o joelho fletido 30 .
- A media do angulo Q aferida foi de 15 , sendo 14 +- 3 a media para o homem e
17 +- 3 para as mulheres .
- Francis estudou o angulo Q em pe e sentado e observou uma variacao de 0,9 no
homem e 1,2 na mulher . Portanto foi sugerido que a mensuracao do angulo Q seja
feita a 30 de flexao e com rotacao tibial externa maxima , pois essa posicao deve dar
uma mensuracao mais fidedigna do maximo vetor de valgo imposto a patela .Porem a
reprodutibilidade deste teste e pequeno . Portanto e melhor avaliar o angulo Q em 90
de flexao . Alteracao de eixo do tendao patelar em relacao ao eixo transepicondilar de
mais de 10 corresponde a anormalidade .
- A mobilidade patelar deve ser testada com o joelho e extensao completa e flexao de
30 .
- Com 20 a 30 de flexao a patela esta centrada na troclea e se observarmops
latealizaca o, isso se deve ao fato de frouxidao medial de estruturas estabilizadoras .
- Um joelho normal deve apresentar uma mobilidade medial maior que lateral .
- Turner e Smilie mensuraram a torcao tibial externa e encontraram como valor normal
~ 19 nos joelhos controles , o que aumentou para 24,5 em joelhos com instabilidades
patelofemoral e 24 para os joelhos com condromalacia . Como a rotao externa
aumentada em pacientes com Osgood-Schlatter , esse achado nao parece ser especifico
para disordens patelofemoral .
- Carson sugere que se a rotacao interna do quadril em extensao excede a rotacao
externa em mais de 30 , a anteversao femoral e aumentada . Insall e colegas sugeriram
que o aumento da anteversao do colo femoral pode estar presentes em joelhos com mau
alinhamento patelofemoral .

195

- Tanto o angulo Q quanto a rotao interna do quadril so maiores em mulheres.


Portanto, o angulo Q aumentado com a anteverso do colo femoral.
- Dejour encontrou em trabalho que anteverso do colo femoral mais determinante
para a desordem patelofemoral do que a toro tibial externa que em grupos controles e
com desordens praticamente apresentavam o mesmo valor (controle 33 e desordem
35) e a anteverso femoral (15,6 desordem e 10,8 controle) .
- A TC bem indicada para a avaliacao de desordens patelofemorais principalmente nos
primeiros 20 de flexo onde no conseguimos investigar com Rx convencional .
- Rx AP chassi : 30 cm x 40 cm com carga . Perfil Rx com 30 de flexo - para colocar o
tendo patelar sob tenso e e mostrar sua relao da patela com o fmur.
- Linha de BLUMENSAAT : teto do intercndilo , com o joelho fletido 30 o polo
inferior da patela deve estar em uma linha projetada anteriormente a linha de
Blumensaat . Esse metodo e falho pelos diversos tipos de patela e pela dificuladade de
se colocar o joelho em 30 de flexao perfeitos .
- Metodo de INSALL - SALVATI : metodo aplicavel a flexao de 20 a 70 independe do
tamanho da junta e magnificacao do Rx . Calcula-se dividindo o comprimento posterior
do tendao patelar pelo maior eixo da patela ( posterosuperior a inferoanterior ) . Eles
concluiram que esta relacao Deve ser igual a 1 e nao deve exceder 20% . Valores
aceitaveis 0,8 a 1,2 .
- Metodo de BLACKBURNE - PEEL : eles criticaram o metodo de Insall em : A
insercao tibial pode ser dificultada com Osgood-Schlatter e a porcao nao articular do
polo inferior da patela pode varia de tamanho . Entao propuseram um metodo que avalia
a altura patelar baseada na distancia do polo inferior da patela ao planalto tibial
perpendicular ao planalto dividido pelo tamanho da superficie articular da patela ; eles
acharam media de 0,8 . Esse metodo deve ser aferido com o joelho em pelo menos 30
de flexao . A reprodutibilidade desta afericao e comprometida pois e preciso ter um Rx
de perfil com perfeita sobreposicao dos condilos para visualizar a linha articular . O que
tambem compromete a tecnica de Norman .
- Escola de LYON - " CATON " : Eles criticavam os metodos precedentes dizendo ser
dificil mostrar o exato ponto de insercao do tendao patelar na TAT ou em pacientes cm
cirurgia previa na TAT . Ja o metodo de NBlackburne pela sobreposicao do planalto
lateral sobre o medial ficaria dificil de se tracar uma tangente Alem da variacao de slope
posterior . Por isso fez um metodo que nao se alterasse pela magnitude do Rx e pode ser
realizado de 10 a 80 de flexao . O indice e calculado pela divisao da medida da
distancia da margem inferior da superficie articular da patela ate o planalto dividido
pela distancia da superficie articular da patela . E considerado patela baixo indice menor
igual a 0.6 e patela alta indices maiores iguais a 1,3 .
- Metodo de NORMAN : metodos anteriores nao demonstram relao com sulco
femoral e patela . Seu metodo e obtido com Rx de perfil em extensao completa e
contracao do quadriceps para endireitar o tendao patelar . Para a obtencao o filme deve
ser colocado a 1 metro da ampola . Esse indice e a relacao entre a posicao vertical da

196

patela em milimetros e comprimento do corpo em centimetros , sendo de 0,21 o joelho


normal . Em pacientes com luxacoes e instabilidade o indice fica em torno de 0,23 .
- Metodo de INSALL-SALVATI MODIFICADO : Grelsamer e Meadows observaram
que o metodo de Insall-Salvati apresenta falha pela variacao de tamanho de patela , por
isso modificou pegando a referencia proximal a superficie articular patelar ( b ) e
distalmente a distancia que se extende da borda inferior da superficie articular patelar
ate a TAT ( a ). O indice e a/b , com valor de referencia maior que 2 para patela alta
( media de 1,5 ) .
- Maldague e Malghem foram os primeiros a descreverem em Rx de perfil as alteracoes
em joelhos com instabilidade e normais . E necessario obter Rx com satisfatoria
sobreposicao dos condilos femorais posteriores e distais . Na vista lateral de um joelho
normal com 10 a 15 de flexao o aspecto posterior da patela e representado por duas
linhas : a mais posterior a crista patelar e a outra a faceta lateral , Em joelhos com tilt
pequeno , as duas linhas patelares se sobrepoem . Quando a patela e mais marcadamente
tilted , o diametro antero posterior da patela aumenta e a linha patelar mais posterior a
faceta lateral e a outra a crista patelar .
- A troclea normal composta de 3 linhas em um Rx de perfil : As duas mais anteriores
sao as projecoes dos condilos medial e lateral e a linha posterior que e continuacao do
teto intercondilar que e o ponto mais profundo do sulco . A diferenca das duas primeiras
linhas para a linha posterior e a profundidade do sulco , Maldague observou que o
normal e distancia de > 1 cm . Como o Rx axial e avaliado com 30 de flexao , uma
vista lateral pode ser tirada com 15 e permite a exploracao dessas alteracoes em flexoes
iniciais .
- Escola de Lyon utiliza um Rx de perfil absoluto com sobreposicao dos condilos
femorais e com uma linha tangente aos 10 cm proximais de diafise femoral projetada
inferiormente e observa-se se a linha do sulco esta anteriormente a essa tangente ( valor
positivo ) ou posterior ( negativo ) A distancia entre a linha da cortical e o sulco e dada
em mm . Valores patologicos sao mais de 3 mm .
- Outro metodo de aferir a profundidade troclear e realizando uma linha tangente a
cortical posterior do femur , posteriormente tracamos uma linha perpendicular a essa
linha na altura da cortical posterior do condilo . Outra linha e tracada com 15 distal a
linha perpendicular da diafise posterior no mesmo cruzamento destas linhas . A
distancia do sulco ao condilo representa a profundidade da troclea . No grupo controle o
valor foi de 7,8 mm e de 2,3 m no grupo com instabilidade .
- A displasia de troclea pode ser dividida em tres tipos de acordo com o ponto em que a
linha da troclea cruza a linha dos condilos ( sinal do cruzar ) : tipo I as linhas dos
condilos sao simtricas, cruzando na parte proximal da troclea . Tipo II as linhas dos
condilos nao estao superpostas , sendo a linhas do sulco cruzando o condilo medial
antes , e o lateral em um ponto mais alto . Tipo III mais severa as linhas condilares estao
superpostas mas cruzando a parte de baixo da troclea .
- Dois tipos de troclea normal existem : tipo A 50% a linha do sulco e posterior a linha
condilar . Tipo II a linha de sulco junta a linha do condilo medial , mas somente na parte
mais alta da troclea .

197

- Mais recentemente a escola de Lyon adimitiu novos sinais radiograficos . O esporao


supratroclear esta localizado no aspecto proximal lateral na troclea em uma tenteativa de
manter a patela no entalhe . O sinal do duplo shape e descrito como uma linha vertical
de esclerose que e projetada na troclea medial . Baseada nesses novos sinais , a displasia
troclear foi descrita como : tipo A sinal do cruzar ; tipo B sinal do cruzar e esporao
troclear ; tipo C sinal do duplo shape ; tipo D cruzamento e sinal do duplo shape .
- No Rx axial de Merchant 45 , afere-se 2 angulos : Angulo de sulco ( Merchant ) 138
+- 6 Sem diferenca entre sexo , e o angulo de congruencia - 6 . Conclui-se que o
angulo de sulco maior que 150 e angulo de congruencia maior que 16 estao acima do
percentil 95 . Afere-se tambem o angulo de inclinacao lateral de Laurin . Ele calculou o
indice do espaco medial sobre o lateral e achou indice de 1,6 em joelhos normais .
- Malghem e Maldague sugeriram uma rotacao externa da perna com 30 de flexao para
forcar um deslocamento da patela e assim detectar uma subluxacao .
- Grelsamer mostrou uma forma de observar inclinacao patelar baseada em uma linha
unindo as margens medial e lateral da patela no Rx axial com 30 e comparado com
uma linha horizontal . Esse metodo nao depende de formato de troclea .
- Um joelho normal apresenta valores normais de angulo Q 15 ; Insall-Salvati T/P
1,04 ; Blackburne e Peel A/B 0,95 ; angulo de sulco 137 ; e angulo de congruencia -8 .
- Em TC a patela encontra-se centrada na troclea a 90 em 96% dos pacientes , 63% a
60 , 29% a 30 , 13% em extensao completa , 4% em extensao completa e quadriceps
contraido .
- Fulkerson determinou que a patela deve estar centrada a 10 de flexao , e o angulo de
inclinacao lateral deve ser de pelo menos 8 lateral de0 a 30 . De acordo com esses
criterios podemos ter subluxacao , inclinacao ou combinacao das duas .
- Estudos mostraram que o angulo de inclinacao normal era de 7 em extensao , 11 em
30 de flexao e 12 em flexao de 45 .
- Estudos mostraram que a melhor diferenca entre angulo de inclinacao lateral entre
joelhos normais e subluxados se da em extensao o que dificulta com Rx
- A utilizacao da contracao do quadriceps durante a TC mostrou em trabalhos mudanca
de 11% na classificacao de incongruencia .
- Em 1978 GOUTALLIER e BERNAGEAU descreveram um indice calculando a
distancia da TAT ao ponto mais profundo da troclea com o joelho fletido a 30 ( tibial
tuberosity - sulcus femoralis TT-SF ) , e essa medida de o vetor valgo que e imposto ao
aparelho extensor do joelho a esse grau de flexao . Essa medida e mais fidedigna do
vetor valgo pois nao depende do posicionamento da patela . Eles observaram valor
medio de 13 mm . O advento da TC possibilitou a relaizacao de exames em extensao , e
Dejour encontrou valores medio de 12,7 mm . Considera-se valores maiores que 20 mm
em extensao patologicos

198

- O exame de TC deve ser solicitado com 0 , 15 e 30 de flexao .


- O angulo de sulco vai ficando agudizado progressivamente da extensao para 30 de
flexao e diminui em media 13 .
- Estudos mostraram que a RNM corresponde a 91% de achado quando comparado com
a artroscopia .
- A RNM e mais sensivel que a TC-contrastada para avaliacao de cartilagem .
- HANDELBERG propos uma classificacao de RNM para lesao condral : tipo I areas de
baixo sinal de intensidade em T2 . Tipo II fissuras que aparecem como zonas de baixo
sinal circundadas por fluidos de alto sinal entrando nas fissuras . Tipo III defeitos
superficiais ou profundos , que aparece como imagem brilhante devido ao liquido
sinovial . Tipo IV artrite degenerativa .
- E considerado tracking anormal da patela se sua crista nao se encontrar em contato
com o entalhe troclear com 10 de flexao . Lindberg propos portal transpatelar e optica
de 70 para avaliar o tracking patelar . Considerado melhor portal para avaliacao do
tracking patelar .
- Estudos mostraram que com 10 de flexao a crista patelar deve estar alinahda com a
troclea , reducao do alinhamento entre 10 e 30 de flexao e considerado
desalinhamento tipo I . Incongruencia acima de 30 e considerado desalinhamento tipo
de segundo grau .
- Alguns autores consideram normal a congruencia da patela com a troclea com 30 de
flexao , entre 30 e 50 borderline e incongruencia acima de 50 .
- Classificacao das disordens patelofemoral : Aleman introduziu o termo
condromalacia . O termo condromalacia idiopatica deve ser usado somente se nao
observarmos alteracao de tracking patelar ou mecanismo de imbalanceamento ou
historia de trauma .
- Do ponto de vista embriologico , as facetas patelares apresentam o mesmo tamanho ,
entretanto por volta do sexto mes de gestacao a dimensao da faceta patelar lateral
excede a medial como e achada em adultos . De acordo com isso o deslocamento
recorrente tem sido descrito como doenca hereditaria com transmissao autossomica
dominante . Porem nao podemos deixar de lembrar das formas adquiridas como fibrose
de quadriceps .
- Insall classifica as desordens patelares baseada na presenca de alteracao cartilaginosa :
PRERSENCA DE DOENCA CONDRAL
- condromalacia
- osteoartrite
- fratura osteocondral
- osteocondrite dissecante

199

PRESENCA DE DOENCA CONDRAL VARIAVEL


- sindromes de mau alinhamento
- plica sinovial
NORMALMENTE CARTILAGEM NORMAL
- causa peripatelares ; bursite , tendinites
- sindrome de overuse
- DSR
- anormalidades patelares
- Merchant classifica em 5 categorias ( publicada em 1988 ) : pos-traumatica ; displasica
; idiopatica ; osteocondrite dissecante ; plica sinovial .
SINDROME DE COMPRESSAO LATERRAL PATELAR
- E caracterizada clinicamente por dor e radiograficamente por patela centrada no sulco .
A dor e pobremente localizada e se acentua com esforco fisico . Sao mais comuns em
pacientes com alteracao de angulo Q e um retinaculo lateral tensionado . Inchaco e
relatado pelos pacientes porem dificilmente visualizado nos exames fisicos . Edema e
mais cmomumente visto nos casos de condromalacia devisdo a inflamacao sinovial
causada por debris condrais . Alguns pacientes sentem sensacao de falseio no
quadriceps ou travamento que pode ser explicado devido a inibicao momentanea do
quadriceps secundaria a dor ou por alguma irregularidade condral .
- Lembrar que testes de rotacao tibial como STEINMANN e McMURRAY nao aumenta
a dor na sindrome da pressao patelar lateral .
- Exame fisico : avaliar se pronacao do retrope e medir o angulo Q com e sem
compensacao .
- Avaliar o tracking patelar sentado .
- Na avaliacao do paciente em supino , aferimos o angulo Q . Valores acima de 20 e
considerado anormal . O alinhamento do tendao patelar e entao checado com o joelho
fletido a 90 . Devido a derrotacao da tibia ocorrer com a flexao do joelho , o
mecanismo extensor esta mais em linha reta em flexao do que em extensao . Mais de
10 de slope lateral e inferior com o joelho fletido a 90 em relacao ao eixo
transepicondilar e considerado patologico .
- No exame fisico do retinaculo lateral patelar devemos poder levantar a borda lateral
acima do eixo transverso ( horizontal ) . Com o joelho fletido a 20 a 30 deve ser
possivel empurrar a patela medialmente mais de 1/4 do comprimento patelar , se estes
testes forem positivos um retinacula lateral tensionado pode ser diagnosticado .
- Dor isolada no retinaculo medial e encontrada em 10% dos casos . Em estudo ,
pacientes receberam injecao de corticoides nos pontos algicos retinaculares e todos
apresentaram melhora de sintomas , porem com retorno posterior . Por outro lado
alguns autores encontram mais desconforto medial que lateral .

200

- Com o joelho fletido 20 a 30 empurramos a patela contra a troclea e medio-lateral ,


nessa posicao temos menos influencia das estruturass circundantes .
- Essa dor mais acentuada medialmente tentou-se explicar por comprometimento
sinovial porem estudos microscopicos mostraram ausencia desse comprometimento .
Outra tentativa dessa explicacao , e a possibilidade do estiramento do ligamento
meniscopatelar medial que estirado pode causar dor .
- Os Rx AP , P e axial com 45 nao sao elucidativos para essa sindrome .
- Usando incidencia axial mais em extensao com 20 , Laurin encontrou que o angulo
patelofemoral lateral nao e util para a avaliacao dessa sindrome porque ele estara aberto
lateralmente em 90% dos casos , similar aos numeros de pacientes normais 97% . Por
essa razao , o indice patelofemoral foi desenvolvido - e a razao da espessura da linha
articular da patelofemoral medial e lateral . Esse valor acima de 1,6 foi encontrado em
joelhos anormais .
- O indice patelofemoral e o mais frequentemente encontrado , 24% , o angulo de
congruencia foi encontrtada em 5% e angulo patelofemoral de 5% .
- O RX lateral geralmente falha em diagnosticar patela alta nessas sindromes 5% .
- Pela lei de Wolff , ocorre aumento da densidade de osso subcondral lateral e
diminuicao lateral ,
- O trabecular que apresenta 90 com o eixo tranverso da patela , apresenta orientacao
mais obliquada lateralmente .
- Rx com subpenetracao pode-se ver o retinacula lateral espessado e osteofito lateral .
- Essas forcas de tensionamento alteram o formato final da junta e essas modificacoes
podem ser explicadas pela lei de Heuter-Volkman . Compressao retarda o
desenvolvimento epifisario , enquanto tracao estimula . Isso explica a faceta lateral
predominante nesses pacientes ( Wiberg III ) .
- Schultzer estudos mostraram que a patela centra no sulco com 10 de flexao e que o
angulo de abertura lateral nunca foi menor que 8 . Com isso podemos dizer que
subluxacao e se o angulo de congruencia for positivo acima de 10 de flexao , e se o tilt
patelar for menor que 8 nos primeiros 30 de flexao .
- Em outro estudo Com TC em 20 e 30 foi demonstrado que a anormalidade apresenta
valores de : angulo de congruencia positivo , angulo de inclinacao patelar menor que
6 , e distancia TT-SF maior que 14 mm .
ETIOLOGIA DA DOR PATELAR
- Duas hipoteses existem para explicar a dor decorrente se mau alinhamento patelar : 1carregamento anormal do osso patelar lateral , 2- tensao excessiva no ligamento lateral .

201

- Ao exame fisico , devemos nos atentar que o retinaculo lateral pode estar menos
tensionado em extensao porem em flexao pode aumentar o tensionamento .
- Fulkerson encontrou em trabalho a ocorrencia de aumento de fibrose perineural e
moderada perda de fibras mielinizada . Isso e explicado por repetidas compressoes ao
nervo , e edema perineural .
- Em relacao ao tratamento conservador , repouso , restricao de atividades , treinamento
quadricipital para VMO . Comecar com isometricos e resistencia progressiva com o
joelho em extensao . Sao realizados 100 a 200 vezes em serie de 10 a 20 repeticoes .
Quando algum fortalecimento no quadriceps for conseguido , exercicios de pequeno
arco de isotonicos nos 30 finais de extensao sao introduzidos . No entanto exercicios
com o joelho fletido 90 para a extensao com peso nos tornozelos sao contraindicados .
- Deve-se realizar alongamento das musculaturas em volta do joelho . Alongamento do
TIT , tratar a pronacao do pe se presente ,
- A rotacao externa do femur e preferida . A maioria das fibras do VMO origina-de do
adutor magno , consequentemente , contracao do adutor durante a extensao do joelho
facilita a a atividade do VMO . Dor durante os exercicios deve ser evitada devido ao
efeito inibitorio da contracao muscular e resulta em musculatura atrofiada . Taping na
patela costuma melhoras a sintomatologia durante exercicios .
- As taxas de successo com o tratamento conservador com o protocolo de Mc Connell ,
sao de 60% .
- Em relacao ao tratamento cirurgico : falha do tratamento consrvador apos 6 meses .
- A indicacao primaria de um release retinacular lateral e a observacao de retinaculo
lateral tensos .
- A antomia do vasto lateral e descrita por Hallisey , e mostra que algumas fibras se
originam do septum intermuscular e nao do femur ( VLO ) , e devemos nos releases
lbera-los preservando o tendao do VL .
- Release retinacular - Johnson em estudo em 1989 , mostrou que o VLO e responsavel
por 47,5% da restricao ao deslocamento medial , seguido pelo TIT 16% e retinaculo
lateral por 5% .
- Quando realiza-se o release lateral deve-se tomar cuidado com a artteria genicular
supero-lateral que corre profunda as fibras retinaculares distal as fibras do VL .
- Ao fim do release deve-se poder realizar a elevacao da borda patelar ao menos 70 ao
eixo horizontal , e a patela deve ser livre para poder deslizar medialmente pelo menos a
metade de sua extensao Com o joelho fletido 30 .
- A tecnica de release com tesoura pelo portal artroscopico antero-lateral e de
MATCALF . Ele infiltra marcaina com epinefrina para diminuir o sangramento e dor
PO.

202

- O sucesso da cirurgia dependo do fortalecimento quadricipital .


- Reabilitacao PO : deambulacao 1 PO , gelo livre ; 10 dias bicicleta estacionada sem
resistencia , enfase de fortalecimento ao VMO .
- Resultados - analizando 10 trabalhos a media de satisfatorios foi de 77,7% com
diferentes tecnicas .
- Maus resultados : mulheres piores resultados que homens , angulo Q maior que 20 ,
lesoes condrais , release insuficiente , acima de 30 anos , reabilitacao quadricipital
incompleta .
- Bons resultados : quando mau alinhamento e lassidao estao ausentes .
- Sinal de SAGE : deslocamento patelar medial menor que 1/4 da largura patelar .
- Em relacao as complicacoes : formacao de hematoma de 1% a 42% . Em
procedimentos artroscopicos ele e maior . A incidencia de hemartroses e semelhante nos
grupos de melhora e piora nao podendo ser relacionada .
- Pode-se cortar no release o tendao do vasto lateral e ocorrer a subluxacao medial , se
isso ocorrer , devemos sutura-lo .
OVERUSE SYNDROMES
- Sao causadas por traumas repetitivos e incluem tendinites do quadriceps e tendao
patelar e bursite peripatelar . Tenidinite patelar e mais comum que a quadricipital .
- Estudos mostraram que o maior carregamento e imposto no tendao durante a
desaceleracao , e quando aterriza de pulos ou quando correndo e derrepente " cutting " .
- Curwin e Stanish sugeriram que a forca no tendao patelar gira em torno de 9000 N
durante a corrida , 8000 N quando aterriza de um pulo e 500 N andando .
- Geralmente o tendao rompe-se com contracao excentrica .
- BLAZINA e cols classificaram as lesoes de tendao :
- Tipo I - dor apos os esportes
- Tipo II - doe no comeco dos esportes desaparecendo com o aquecimento , e
reaparecendo com a fadiga .
- Tipo III - dor constante com repouso e atividade .
- Tipo IV - ruptura completa do tendao patelar .
- Essa classificacao foi modificada por Curwin e Stanish e a dividiu em 6 estagios .
- Tratamento conservador : o programa tenta colocar um estresse aumentando
gradualmente ( tendao patelar ) para seu fortalecimento ser conseguido gradualmente .
Para esse proposito , exercicios excentricos sao impostos . Melhora ee em 43%
apresentam melhora , 9% inalterado e 2% pioram .

203

- Para o tratamento cirurgico , espera-se 3 a 4 meses para retorno as atividades


esportivas . m 44% ,
BURSITE PERIPATELAR
- A bursa pre-patelar encontra-se no subcutaneo na regiao do terco inferior da patela e
metade superior do tendao patelar .
- Essa patologia e denominada " housemaid's knee " .
- A bursa infra-patelar encontra-se entre o terco inferior do tendao patelar e a parte
superior da tuberosidade tibial . Ela e menor e separada da membrana sinovial pela
gordura .
DSR
- E um disturbio vasomotor caracterizada por dor disproporcional a um trauma , edema
ou deslocamento . Os 4 sintomas cardinais dessa patologia sao : dor , rigidez , edema ,
descoloracao . A rigidez e secundaria a dor . Mudancas secundarias sao osteoporose ,
hiperhidrose , diminuicao da temperatura da pele , atrofia da pele .
- Geralmente essa doenca evolui em 3 estagios : aguda , subaguda ou distrofica , cronica
ou atrofica .
- A fase aguda geralmente persiste por 3 meses . E caracterizada por rigidez , dor ,
aumento do edema , membro frio .
- O estagio subagudo vai de 3 meses a 1 ano . A dor e maxima nesse estagio e e
acompanhada de osteoporose . A pele e palida e seca .
- O estagio cronico corresponde a periodo maior que 1 ano . Acompanha fibrose
periarticular , osteoporose , atrofia de pele .
- A dor estimula as fibras aferentes que estimula as fibras eferentes autonomicas a
produzir vasoconstriccao , isquemia , e dor . Um ciclo vivioso e formado .
- Geralmente o estimulo se da de estimulacao patelofemoral 64% . A maioria dos
pacientes apresenta comprometimento do ramo infrapatelar do nervo safeno . Acreditase que traumas no nervo desenvolve sinapses artificiais entre as fibras aferentes
sensoriais e simpaticas eferentes .
- O diagnostico e primariamente clinico .
- Cintilografia e muito usada para diagnostico de DSR na mao . Sensibilidade de 96% .
- A sensibilidade para o diagnostico dessa patologia para o joelho e menor em torno de
61% a 88% como mostram trabalhos .

204

- O uso da artroscopia para essa patologia deve ser desencorajada pois pode aumentar os
sintomas .
- O melhor metodo de comfirmacao diagnostica e o bloqueio simpatico que e realizado
bloqueando o ganglio lombar da cadeia simpatica . O teste positivo mostra alivio da dor
e aumento da temperatura da pele de pelo menos 1 C .
- Foi descrito que o curso da DSR e auto limitado .
- A fisioterapia deve ser realizada com mobilizacao ativa gentil , a mobilizacao passiva
deve ser desestimulada porque pode ser determinante para o aumento dos sintomas .
TENS pode estar associada a complicacoes .
- O bloqueio simpatico o metodo terapeutico mais efetivo porque ele bloqueia o ciclo
vicioso de dor . Por fim pode-se realizar a simpatectomia .
- Pode-se realizar cateter epidural com bupivacaina Que deve ser mantido ate 4 dias .
- Medicacao oral pode ser usada em adicao a terapia fisica como bloqueadores
simpaticos em casos mais avancados . Bloqueadores dos canais de Ca ( nifedipine ) tem
sido usado para obter vaso dilatacao .
- Corticoesteroides podem ser usados , porem com cuidados para efeitos colaterais de
altas doses .
PLICA SINOVIAL
- Primeiramente sua anatomia foi descrita por MAYEDA . JINO em 1939 descreveu a
aparencia artroscopica dessa plica .
- A plica suprapatelar divide o " pouch- malote " da articulacao patelofemoral . Ela corre
da superficie anterior do femur para o aspecto posterior do tendao do quadriceps em um
plano horizontal . A plica mediopatelar corre pela parede medial da junta . Origina-se
proxima da plica suprapatelar e e corre no plano frontal para se inserir no coxim
gorduroso . A plica infrapatelar ou ligamenum mucosum vai do entalhe intercondilar
superior ao coxim de gordura .
- Um joelho com cavidade unica e visto com 10,5 semanas , porem resquicio de tecido
mesenquimal ainda e visto . A reabsorcao incompleta dessas estruturas e que as tornam
presentes na vida adulta .
- SAKAKIBARA classificou plica mediopatelar de acordo com seu aspecto : A cordlike ; B aspecto de shelf sem cobertura condilar ; C shelf cobrindo condilo .
- DANDY classificou a plica mediopatelar de acordo com sua extensao : ausente ; crista
; menos de 1 cm ; menos de 2 cm ; mais de 2 cm . Ele tambem classificou as plicass
suprapatelares em : ausentes ; mais de 1/4 da largura do malote suprapatelar ; entre 1/4 e
1/3 ; entre 1/3 e 2/3 ( 4% ) ; mais de 2/3 ( 31,6% ); completa e perforada . Apresenta-se
em mais de 1/3 em 64,2% .

205

- Nao existe padrao entre idade do paciente e plica .


- Nao ha associacao entre largas plicas suprapatelar e mediopatelar , mas a plica shelf
mediopatelar estava significativamente ausente mais comumente em joelhos com
estreita plica suprapatelar .
- NAo existe relacao entre tamanho de plica supra e medio patelar o que sugere um
mecanismo de desenvolvimento diferente .
- A fisiopatologia da sindrome da plica involve um processo inflamatorio que altera a
flexibilidade do tecido . Normalmente a plica desliza gentilmente sobre a superficie
condilar na flexo extensao . Com a fibrose por trauma ou inflamacao , a plica perde sua
flexibilidade e comeca a ressaltar sobre o condilo o que pode levar a alteracao
degenerativa condral no condilo e patela .
- O sintoma mais comum sessa sindrome e a dor . Edema , falseio , e ressalto e
reportado pelos pacientes Em 1/3 .
- Em relacao aos resultados da artroscopia , de 61% a 86% sao excelentes Se sintomas
sao isolados .
- O diagnostico de sindrome da plica e raro . Os sintomas de desalinhamentos sao mais
comuns onde nesees casos os papeis da plica encontra-se suspeito .
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
- Na patela e raro . Essa doenca foi primeiramente descrita por ROMBOLD .
- Duas teorias para explicar essa patologia : 1 interrupcao do suprimento sanguineo ; 2
fatores mecanicos .
- Instabilidade podem determinar estresse de cizalhamento e evoluir para tal patologia .
- Essa doenca e mais comum em homens na segunda decada de vida . Bilateralidade e
observada em 20% dos casos . O sintoma mais comumente achado retropatelar e a
crepitacao .
- O aspecto distal e medial sao os mais comumente comprometidos . A maioria dos
trabalhos mostram os 2/3 inferiores da crista central da faceta medial sendo o ponto
mais comprometido . O 1/3 superior da faceta lateral e o menos comprometido .
- O ttratamento conservador e baseado na restricao de atividade e fortalecimento do
quadriceps , que e usado em sintomas menores , fragmento in situ .
- Em relacao ao tratamento cirurgico , remocao de corpos livres . Se o fragemto a ser
retirado for miro grande ( fragmento solto porem in situ ) , pode-se tentar fixa-lo ( se
nao tiver evidencoa de necrose em RNM ) . Nao se sabe se os resultados da fixacao sao
superiores ao da retirada Seguido de curetagem .

206

- Osteocondrite dissecanrte da troclea e mais raro ainda .


SUBLUXACAO E DESLOCAMENTO PATELAR
- O mecanismo geralmente e com o pe fixado no chao com o femur rodado
internamente relativo a tibia e quadriceps contraido , no momento de mudanca de
direcao enquanto corre . Nesas posicao , o angulo Q e aumentado , e a contracao do
quadripes puxa a patela lateralmente . Lembrar que mais raramente um golpe direto
medial tambem pode desencadear os sintomas .
- Os diagnosticos diferenciais principais sao lesao do LCA , ruptura do quadriceps ou
tendao patelar .
- Lembrar que essa patologia pode estar associada a fraturas osteocondrais da patela que
sao produzidas durante a recolocacao , quando a faceta medial da patela choca-se contra
o condilo femoral lateral . Isso e agravado pela contracao quadricipital . A frequencia de
fraturas osteocondrais de patela em joelhos com luxacao aguda sao em torno de 5% . O
aspecto inferomedial da patela em 78% , o condilo femoral lateral em 11% e ambos em
11% .
- Uma relacao entre hipermobilidade patelar e risco condral foi estabelecida , sendo a
hipermobilidade um " fator protetor " contra o risco condral com 2,5 vezes a incidencia
de protecao .
- Corpos livres sao subdiagnosticados se apenas confiarmos em Rx .
- 83% apreentam edema moderado , 70% disconforto posteromedial e no tuberculo do
adutor . ( SINAL DE BASSETT )
- RNM mostram lesao na insercao femoral do LPF medial em 87% das vezes .
- Conlan mostrou em trabalho que o LPF medial e responsavel por 53% da restricao do
deslocamento lateral da patela , seguido do ligamento patelomeniscal que contribui com
22% .
- Tratamento conservador deve ser desencorajado por apresentar insucesso de 52%
segundo trabalho de Cofield .
- O redeslocamento e mais comum se a primeira luxacao ocorre com menos de 20 anos .
- Cash e Hughston mostraram que a taxa de redeslocamento e menor 20% em pacientes
com predisposicao anatomica para a luxacao . Encontraram tambem indice de 60% de
redeslocamento quando primeiro episodio foi antes de 14 anos , e sem redeslocamento
se o primeiro episodio foi com mais de 28 anos . Ele encontrou tambem que a maioria
de seus casos formam no sexo masculino ao contrario do que diz a literatura .
- O teste de apreensao gira em torno de 52% presente .
- Muitos autores em virtudes de altas taxas de redeslocamento indicam o tratamento
cirurgico na presenca de anormalidades anatomicas e fraturas osteocondral .

207

- A taxa de recorrencia de redeslocamento e menor em pos operatorio agudo do que com


tratamento conservador .
- O tratamento consrvador produz recorrencia em torno de 1/3 dos casos , porem o
tratamento cirurgico nao produz joelhos " normais " em 100% dos casos e pode cursar
com complicacoes PO .
- O tratamento preferido do autor em deslocamento agudo e brace por 4 semanas . Carga
parcial e liberada conforme tolerada e fortalecimento do quadriceps tambem .
- A estastistica de corpos livres apos estes episodios sao diferentes na literatura variando
de 22% a 45% em series variadas . Essa observacao nao e justificativa para o uso
rotineiro de artroscopia para deslocamento patelar agudo pois muitos desses fragmentos
pequenos muitas vezes ficam em escondidos em sinovia sem nunca dar sintomas . No
entanto a artroscopia nesses casos apresentam outras funcoes como visualizacao direta
da melhor tensao para a reconstrucao ligamentar .
- Em relacao a subluxacao cronica patelar , esses joelhos podem ser interpretados como
uma displasia intermediaria do mecanismo extensor entre a SCEL e deslocamento
recorrente .
- Em relacao ao deslocamento recorrente da patela , geralmente este paciente esta na
segunda decada de vida , alguns autores relatam prevalencia no sexo feminino , porem
Hughston aponta jovens atletas masculinos frequentemente afetados .
- Ao exame , deve-se observar a pronacao do retro pe , observar a subluxacao em
extensao que e o sinal mais comumente obsevado , geralmente associado ao tilt lateral
patelar .
- O angulo Q normalmente e normal em extensao devido ao deslocamento lateral da
patela . Portanto deve-se observa-lo em flexao de 90 . Foi determinado que uma
obliquidade de 10 do tendao patelar em relacao ao eixo transepicondilar e patologico .
Deve-se notar a trofia do VMO .
- Com o joelho fletido 30 , um deslocamento patelar maior que 2 quadrantes ( metade
da patela ) lateralmente indica lassidao de estruturas mediais . Deslocamento medial da
patela de 1/4 ou menos indica rigidez de estruturas laterais .
- O teste mais informativo e o de apreensao descrito por FAIRBANK com o joelho
fletido 20 a 30 a patela e empurrada lateralmente , o paciente pensa que a patela ira se
deslocar e contrai o quadriceps E retira a mao do examinador .
- Biopsias musculares do grupo controle do VL mostrou igualdade de fibras tipo 1 e tipo
2 com predominio de fibras tipo 2A Sobre 2B . Fibras do tipo 2C sao raras no musculo
de adultos . Nos joelhos com patela subluxada , existe um significante aumento do
numero de fibras tipo 2C e uma diminuicao de fibras tipo 1 . O aumento de fibras tipo
2C que e predominante na vida fetal , mostra uma evidencia de miopatia primaria .

208

- Avaliacao radiografica : posicao alta da patela , prevalecia da faceta lateral da patela ,


sulco femoral arredondado , subluxacao lateral , tilt patelar lateral , TAT lateralizada ,
aumento da anteversao femoral .
- Patela alta nao e uma anormalidade ossea e sim de tendao ( ligamento ) .
- Joelhos com menos evidenciaas radiologicaas devem ser investigados com TC ou RM
com extensao , 10 e 20 de flexao .
- O angulo de inclinacao lateral da patela nunca deve ser menor que 8 . Com isso 3
tipos de traking patelar anormal podem ser vistos : subluxacao ( deslocamento lateral da
patela - angulo de congruencia positivo em torno de 10 de flexao ) ; tilt ( angulo de
Laurin < 8 ) ; e tilt e subluxacao .
- Inoue observou em trabalho que a forma mais sensivel de diferenciar o angulo
patelofemoral lateral de um joelho normal e um com subluxacao e em extensao 96% .
Contra 88% com 30 de flexao e 80% com 45 de flexao .
- Schutzer observou que a altura do condilo femoral lateral e menor em pacientes com
subluxacao lateral .
- Segundo Dejour , o sulco femoral arredondado deve-se a diminuicao da profundidade
da troclea e nao em decorrencia da diminuicao da altura do condilo lateral .
- A avaliacao do deslocamento lateral da TAT com referencia ao ponto mais profundo do
sulco femoral ( TT-SF ) foi popularizado por GOUTALLIER e BERNAGEAU . Esse
indice e mais informativo que o angulo Q . Dejour e cols observaram que e a distancia
TT-SF em joelhos normais e de 12,7 mm e 19,8 mm em joelhos com instabilidade
patelar . Somente 3% dos joelhos normais apresentavam indice maior que 20 mm .
- Afericoes de TT-SF com o joelho fletido 30 cursa com 8,7 mm em joelhos normais e
14,7 mm em joelhos com instabilidade patelar .
- Uma classificacao de instabilidade patelar foi baseada em duas variaveis
independentes : uma local ( patela alta Insall-Salvati T/P maior que 1,3 ) e outra
sistemica ( frouxidao ligamentar ) . 4 subtipos foram definidos : I ausencia de ambos os
sintomas ( 16% ) ; II frouxidao generalizada e sem patela alta ( 35% ) ; III patela alta
sem frouxidaao generalizada ( 19% ) ; IV ambas presentes ( 30%) .
- A incidencia de deslocamento bilateral e deslocamento frequente ( mais de dois
episodios ao ano ) aumenta progressivamente do grupo I para o grupo IV . A incidencia
de trauma moderado e associacao de fratura tanto patelar quanto troclear diminui do
grupo I ao grupo IV .
- Deve-se lembrar que a instabilidade patelar recorrente faz parte do quadro clinico de
Sd de Down .
- O tratamento conservador para esses casos dao ~ 40% de recidiva .
- Em relacao ao tratamento cirurgico ; o realinhamento proximal de Insall e um
rearranjo da insercao muscular na patela , e a proposta e alterar a linha de puxar o
musculo quadriceps . O angulo quadricipital nao e alterado , nem o comprimento do

209

tendao patelar , mas o realinhamento corrige o efeito adverso da incongruencia


patelofemoral .
- A assistencia artroscopica e uma tecnica que utila o release artroscopico e a plicatura
medial percutanea com pequena incisao de pele .
- Todos so procedimentos que manipulam o TAT sao denominados realinhamentos
combinados ou distais . Sao capazes de diminuir o angulo Q e elevar ou abaixar a patela
. As tecnicas mais populares sao as de HAUSER , GOLDTHWAIT , ROUX . A tecnica
de Goldthwait-Roux combin o release lateral , plicatura medial , separacao longitudinal
do tendao patelar com transferencia da metade lateral medialmente . Houser consiste em
release lateral e tranferencia da TAT medial e distalmente com ou sem plicatura medial .
- Tecnica de ELMSLIE-TRILLAT : release lateral , osteotomia da TAT ~ 6 cm de lateral
para medial preservando o pediculo distal , medializacao com fixacao com 1 parafuso ,
plicatura s/n .
- Tecnica de HUGHSTON : release lateral , osteotomia da TAT com plug osseo que e
avancado distal e medialmente , fixado com parafuso e plicatura medial - avanco do
VMO .
- O deslocamento medial da tecnica de Hauser leva a TAT a uma posicao posterior
devido a forma triangular da tibia . Isso diminui o braco de alavanca do tendao patelar e
aumenta a forca compressiva da junta patelofemoral .
- Foi calculado que a tranferencia da TAT 20 mm medialmente e 15 mm distalmente
implica em um deslocamento posterior de ~ 30% do diametro sagital da tibia . Com isso
temos um aumento de 20% da forca de contato patelofemoral . Um fator adicional para
a evolucao para a artrite patelofemoral pode ser a rotacao externa induzida na tibia pela
transferencia da TAT medialmente , que e notada em alguns pacientes que giram seus
pes para fora mais que preoeratoriamente .
- Deburge e Chamba ostraram indice de 19% de dor em seguimento PO aposa tecnica
de Elmslie -Trillat . Artrose femorotibial medial foi encontrada em 28% .
- A consequencia de tranferencia da TAT em criancas ( fise aberta ) e bem conhecida
com para do crescimento anterior e com isso evolujindo co recurvatum .
- Na experiencia do autor , o release laterla isolado evolui com 40% de recorrencia , e
40% de angulo de congruencia positivo em PO .
- Procedimentos combinados , apresentam pequenas taxas de recidiva porem dor e
edema contribuem para a insatisfacao dos resultados .
- Dejour observou que o TT-SF normal em extensao e de 12 mm e que patologico e
maior 20 mm , porem foram encontrados valores com 30 de flexao de 8,7 mm +- 2,5
mm .
- Porem essa afericao apresenta algumas desvantagens . 1 necessita de um radiologista
preparado , o membro do paciente deve ser fixado sobre a mesa para nao mover A perna

210

entre o corte tibial e femoral . 2 a medida aferida na TC e em milimetros nao


importanto o tamanho do paciente . Em outras palavras a mesma medida pode ser
patologica em um joelho menor .
- O autor prefere a medida intra-operatoriamente , que corresponde ao angulo entre a
EIAL , ponto mais profundo do sulco femoral e topo da TAT , metade do caminho entre
a margem lateral e medial do tendao patelar . Vantagens desse metodo em relacao ao
TT-SF : e o cirurgia que determina , o membro pode ser determinado de acordo com a
posicao de marcha , o valor e obtido em angulo o que independe do tamanho do
paciente , eele pode ser aferido apos a transposicao da TAT .
- O tensionamento das estruturas mediais devem ser feitos a 30 de flexao , se
realizados em extensao , podem deslocar a patela medialmente com a flexao .
A sutura deve ser feita no polo superior e inferior da patela .
- A lateralizacao da patela com 30 de flexao deve ser menor que 1/4 .
- Lembrar de tirar Rx PO para avaliar a altura patelar .
- Sindrome compartimental apos osteotomia daTAT e descrita e relaciona-se a lesao da
arteria tibial recorrente .
- Em relacao a reabilitacao , isometricos sao comecado o quanto antes , no quinto dia e
permitido a flexao ate 60 a 70 . Carga parcia e permitida e flexao a 130 com 2
meses .
DESLOCAMENTO CRONICO DA PATELA
- engloba os casos em que a patela lateralizada toda vez que fletida e retorna a
posicao com a extensao ( habitual ) . Em alguns casos mais severos a patela permanece
luxada todo o tempo ( luxacao permanente ) .
- Geralmente e detectada na infancia , primeira decada . Pode se classificada como
congenita ou adquirida .
- Estudos mostraram que criancas que vao perdendo a flexao sem historia de trauma ou
inflamacao , mostraram em estudos histologicos fibrose progressiva degenerativa vo
vasto intermedio e reto femoral , interpretada por HNEVKOVSKY como uma
artrogripose incompleta .
- Contratura do TIT e comum em decorrencoa da contratura quadricipital .
- Injecoes intramusculares e maior causa de fibrose quadricipital e contratura .
- Na presenca de contratura em flexao deve suspeitar de deslocamento patelar congenito
. Nesses casos e recomendado a cirurgia no primeiro ano de vida para se obter a
extensao .

211

- Criancas com o joelho rigido , apresentam para limitacao da flexao 85% as custas do
vasto intermedio ,54% vasto lateral , 46% reto femoral . Geralmente essas criancas sao
vista com 6 anos , 3 anos depois do inicio da rigidez .
- O tratamento cirurgico visa dois topicos : realinhamento patelar , e alongamento
quadricipital .
CONDROMALACIA PATELAR E ARTRITE PATELOFEMORAL .
- A primeira descricao de condromalacia foi feita por BUEDINGER . Porem e atribuido
a Aleman .
- Em um estudo de autopsia , 5 diferentes grupos etarios foram selecionados : 14-19 ;
20-29 ; 30-39 ; 40-59 ; 60-80 anos . O indice de " edema " foi de 28% ; 84% ; 92% ;
94% e 100% . Nos mesmos grupos a incidencia de fissuras foi de 0% ; 56% ; 73% ;
90% ; 94% Respectivamente .
- Outerbridge observou que a maioria das lesoes sao no terco media da faceta medial ou
mais inferior . De acordo com sua classificacao , a incidencia e de 17% tipo I , 19% tipo
II , 10% tipo III , 6% tipo IV . Nao encontrou relacao entre idade e severidade de
condromalacia .
- Nao existe correlacao entre condromalacia e a presenca de crista distinta na juncao
entre o condilo femoral medial e a superficie anterior da diafise femoral como descrita
por Outerbridge .
- Condromalacia nao pode ser assumida como causa de dor por ela mesma , e mau
alinhamento ou outras causas de dor devem ser investigadas .

- GOODFELLOW descreveu o termo degeneracao de superficie idade-dependente para


as alteracoes que ocorre com o envelhecimento . Ele acredita que a degeneracao iniciase pela faceta de odd .
- Ficat descreveu a sindrome da pressao lateral excessiva em joelhos com desordens
patelofemoral causado pela tilt patelar e encurtamento retinacular .
- Estudos tendem a mostrar que tanto dor e mudancas condrais sao secundarias a um
terceiro fator .
- Acredita-se que a forca de cisalhamento causada pelo retesamento do retinaculo lateral
, cause uma sobrecarga no osso subcondral e com isso dor .
- O edema cartilaginoso foi mensurado na faceta medial com um transdutor
miniminiatura . Em um grupo de joelhos normais , 51% apresentava edema
cartilaginoso , enquanto 92% com dor patelofemoral teve o mesmo achado .

212

- O termo condromalacia deve ser limitado a desordens cartilaginosa apenas , se a


doenca comprometer osso como osteofitos , esclerose subcondral ou sinovia devemos
nos referir a artrite patelofemoral .
- Insall acha que a area de maior comprometimento condral e uma elipse central
patelar .
ARTRITE PATELOFEMORAL
- Tem predominancia pela linha articular lateral na maioria dos casos . Isso se deve ao
vetor valgo do aparelho extensor .
- Gonartrose com alinhamento em varo , por outro lado , pode realcar o
desenvolvimento da artrite patelofemoral pelo produto de enzimas liticas para a
cartilagem .
- Nas condromalacias fechadas ao nivel de microscopio optico , o numero de
condrocitos e normal ou levemente reduzido na camada superficial e zona de transicao .
- Na microscopia eletronica , encontramos alteracao dos tres componentes condrais : as
fibraas colagenas nas zonas superficiais e logo abaixo mostram perda de orientacao com
distribuicao mais aleatoria , mudancas abruptas em suas direcoes e desintegracao de
fibras . A substancia preenchedora aumenta de volume 9% de agua . O condrocito e
levemente reduzido .
- Wiberg e Outerbridge nao conseguiram correlacionar o tipo de patela e condromalacia
( tipo III de Wiberg ) .
- A teoria de crista do condilo medial para explicar a condromalacia no faceta medial e
duvidosa devido ao posicionamento lateral em extensao .
- A faceta lateral patelar apresenta osso mais " encorpado " devido ao vetor valgo do
joelho e da lei de Wolff .
- E reconhecido que uma condromalacia pode ser assintomatica pre-operatoria e se
tornar sintomatica pos-operatoria .
- A sulcoplastia pode comprometer a cartilagem da articulacao patelofemoral durante a
flexao maior que 90 . A hemartrose PO e deleteria a cartilagem articular , efeito esse
claro em pacientes com hemofilia .
- E sabido que a sintese de prostaglandina e aumentada depois da lesao meniscal ou
lesao condral . Esse aumento de prostaglandina aumenta a producao de enzimas
proteoliticas e deplecao de proteglicanas na cartilagem . Por isso a resistencia condral
diminui no PO .
- Sinovite produz varias substancias nocivas a cartilagem .
- Em relacao ao tratamento cirurgico , A operacao para condromalacia ou artrite pode
ser dividida em duas categorias : aquelas que visam o aliviamento da sintomatologia

213

,realinhando ou melhorando o mecanismo extensor ; e a segunda e aquela enderecada a


cartilagem articular . A primeira categoria e aquela que inclui release lateral ,
realinhamento proximal e distal , elevacao do TAT . A segunda categoria inclui shaver ,
excisaso , perfuracoes , abrasoes de osso subcondral , espongilizacao .
- Em relacao a " shaver patelar " , a principal indicacao e remover o frangeamento
cartilaginoso , que e resaltado durante a flexo-extensao , e causa crepitacao retropatelar .
O objetivo e evitar grande desbridamento e sim obter uma superficie lisa . Nao e
recomendado a realizacao de converter lesoes parciais em totais ate o osso subcondral .
- BENTLEY comparou os resultados de 4 diferentes resultados de procedimentos de
condromalacia : shaver , excisao condral , perfuracoes , realinhameanto distal com
release lateral . O shaver condral e o que apresentou os piores resultados , sendo
satisfatorio em 25% .
- Trabalhos mostram que os resultados para esses casos evoluem melhor se a etiologia
da condropatia for traumatica .
- Concluindo , Nos recomendamos shaver conservativo para lesoes abertas condrais em
casos de condromalacia idiopatica ou pos-traumatica sem alteracao de tracking patelar
ou sobrecarga secundaria a anormalidades mecanicas . Ela esta bemindicada associada
ao realinhamento patelar . A eficiencia do procedimento esta relacionada a : flaps
condrais instaveis , reabsorcao de debris o que diminui a sinovite .
- As perfuracoes subcondrais , espongilizacao , ou abraso cortical , podem ser usadas
para lesoes avancadas com exposicao de sso subcondral . O objetivo principal e obter
uma cobertura fibrosa da lesao como originalmente foi descrito por Pridie . O osso
subcondral pode ser debridado , ou removido completamente ( espongilizacao ) .
- Em relacao ao release lateral , estudos experimentais usando filme de pressao ,
mostram que a realizacao de plicatura do retinaculo lateral em joelhos normais
aumentam a pressao na faceta lateral com maior aumento aos 60 de flexao . No entanto
, o release lateral nao influencia muito a pressao na patelofemoral lateral .
- Essa situacao pode ser diferente em pacientes com encurtamento das estruturas
retinaculares laterais . Joehos exibindo lateral tilt sem subluxacao sao os que mais se
beneficiam desse procedimento quando a lesao extensao condral ainda nao existe .
- A elevacao do TAT foi recomendada por Bandi e Maquet como metodo de diminuir a
pressao patelo femoral . Essa elevacao melhora a sintomatologia por dois aspectos :
aumenta o braco de alavanca do tendao patelar ( menos forca e requerida para o tendao
patelar produzir torque ) , reduz a forca de recao da junta patelofemoral .
- MAQUET encontrou erm trabalho que a elevacao de 2 cm diminui em 50% a forca
compressiva patelofemoral . E o maximo para nao produzir lesao cutanea por
hiperpressao .
- Estudos mostraram que a elevacao do TAT diminui a pressao principalmente em 90 .
No entanto , a elevacao de mais de 1,5 polegada diminui a forca apenas marginais .

214

- Lembrar que quando realizamos a elevacao do TAT , patela faz um slope posterior
proximal .
- Pela tecnica de Maquet , sao realizados perfuracoes na TAT , e entao realiza-se a
osteotomia sem a quebra do pediculo inferior , com interposicao do enxerto . Nao carece
de fixacao interna .
- Em relacao ao transplante condral autologo , A osteotomia de Fulkerson apresenta
bons resultados quando a lesao polo distal da patela ou na faceta lateral . No
contrario , quando a cartilagem articular envolve a faceta medial e polo proximal ou
pan-patelar , os resultados sao inferiores . Nessas situacoes o transplante sao discutidos .
- A grande vantagem dessa tecnica a obtencao de cartilagem hialina como resultado .
A grande disvantagem e a necessidade de 2 cirurgias . O prerequisito para bom
resultado a necessidade de presenca de bom alinhamento patelar que pode ser
conseguido no mesmo tempo cirurgico .
- Resperficializacao patelofemoral : McKeever descreveu a protese patelofemoral . Sua
tecnica foi aperfeicoeada por Worrell , Blazina , Arciero e Toomay.
- Os implantes de segunda geracoes foram introduzidos para melhorar o mau tracking
patelar ou mau alinhamento . O elemento crucial da geometria troclear inclui a troclea
prolongada proximal e distal e um amplo angulo de sulco .
- A maior objecao a esse procedimento ( protese patelofemoral ) em pacientes jovens a
extrema dificuldade de salvacao se a cirurgia falhar . Em caso de falencia com apenas a
ressuperficializacao patelar , pode ser tratada com patelectomia , e o paciente nao fica
pior de que se tivesse feito o procedimento inicialmente . Por outro lado , a patelectomia
nao uma conduta a ser tomada se ocorrer a ressuperficializacao patelofemoral , senda
a revisao possivel apenas com PTJ , uma pessima escolha em pacientes jovens .
- Por essas razoes , a concepcao de protese patelofemoral em jovens discutivel .
- Em relacao a patelectomia ; a patela tem uma importante funcao , ela desloca o tendao
patelar para longe do centro de rotacao do joelho , e com isso aumenta o braco do
momento desse tendao .
- A contribuicao da patela para o braco do momento do tendao patelar de 14% em
120 de flexao , para 31% em extensao completa .
- A patela tem funcao de manter a continuidade do mecanismo extensor ( quadriceps
com patelar ) , deslocar o tendao patelar anteriormente . Com esse ponto de vista ,
reparo longitudinal do defeito patelar menos eficiente que o transverso , porque o
reparo tranverso permite a forca de tranferencia direta do quadriceps para o tendao
patelar . No reparo longitudinal , uma significativa porcao de forca tensil pode ser
tranferida para a tibia atraves do retinaculo , que tem braco de momento curto .
Deslocamento anterior do TAT foi achado como compensacao adequada para o
encurtamento do braco de momento causado pela patelectomia .

215

- Estudos mostraram que a patelectomia diminui a excursao patelar de 0 a 90 de arco


de movimento em media de 66 mm para 51 mm o que representa um perda de torque de
40% de 0 a 40 de flexao .
- Em estudo isocinetico CYBEX II , o terque do quadriceps diminui em toda a
amplitude de movimento , exceto proximo da extensao completa . Isso demonstra que
pacientes podem apresentar dificuldade subir escadas e levantar de cadeiras .
- BROOKE recomenda a patelectomia com incisao transversa para a enuclecao patelar .
- Um adicional de 30% de frorca de quadriceps e necessaria para extender o joelho
depois de um reparo longitudinal quando comparada com apenas 15% de aumento
depois de um reparo transverso .
- Como o reparo longitudinal e realizado sem embricamento da capsula , e fato que a
mairia da forcqa tensil seja transmitida para a tibia pelo retinaculo parapatelar .
- A incisao transversa e sucedida de maior periodo de protecao em pos-operatoria . Seno
a incisao longitudinal nao necesaria de imobilizacao em pos-operatorio .
- A carga e peermitida conforme tolerado .
- Os resultados insatisfatorios sao associados quase que invariavelmente a dor ,
instabilidade e fraqueza .
- Lembrar que a patela apresenta de protecao da troclea de traumas diretos e contrtibui
para o aspecto cosmetico do joelho .
- A exerese da patela , dimunui o poder de extensao , reduz a abilidade de
desenvolvimento quadricipital , o torque rapido , diminuicao da fase de balanco
( flexao ) , e diminui a capacidade de subir e descer escadas .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CIRURGIA DA ARTICULACAO PATELOFEMORAL 54
- Fraqueza de quadriceps quase sempre acompanha dor anterior no joelho e pode ser
causa ou resultar em dor no joelho . A restauracao do forca quadricipital e flexibilidade
fundamentar para a aceitacao de carregamento . A funcao primaria do quadricecps a
absorcao de energia durante a marcha .
- Em joelhos com deficiencia de absorcao de energia muscular como resultado de
fraqueza excentrica quadricipital , essa energia deve ser absorvida por outra parte do
mecanismo extensor o que pode causar dor subcondral patelar ou em tecidos moles
peripatelar .

216

- - O isocinetico e um equipamento para fornecer resistencia proporcional a forca


aplicada , a junta e forcada a trabalhar sob seu limite maximo .
- E importante lembrar que dor anterior no joelho nao necessariamente provem de
doenca articular patelofemoral .
- Outras causas a se considerar sao : plica ou sindrome do coxim de gordura , sindrome
do atrito do trato iliotibial , tendinite de vasto lateral , tendinite quadricipital ou patelar ,
estiramento retinacular .
- Em joelhos com doenca degenerativa da patelofemoral , fibras aferentes que contem
substancia P sao isoladas no retinaculo , coxim de gordura , periosteo , placa subcondral
patelar , sugerindo que a dor anterior no joelho tem multiplas causas .
- O angulo Q nao tem provado ter correlacao tanto com a incidencia de dor como os
resultados do tratamento , porem ser for examinado , deve ser avaliado com carga .
- O angulo Q e apenas mais um dos fatores que influenciam o balanco patelar .
- A patela entra na troclea sem atrito por sua porcao superolateral em 10 de flexao e
com o aumento da flexao , ela centraliza-se . Se durante a fase inicial de flexao a patela
desliza lateralmente e de repente corre medialmente para a troclea , com flexao ativa ou
passiva , o sinal do J positivo .
- O sinal do J reverso quando a patela com subluxacao medial desliza de medial para
lateral com a flexao do joelho .
- Em relacao aos testes provocativos , temos a compressao , contracao isometrica do
quadriceps com diferentes angulos de flexao . Contracao isometrica sustentada por 10
seg tem a vantagem de evitar palpacao direta em pacientes com apreensao . Se algum
desses testes reproduzir as queixas dos pacientes , e provavel que a dor seja de origem
patelofemoral .
- O autor concorda com Kolowich e Paulos em que a normalidade do tilt deve corrigir
pelo menos ao neutro , embora um tilt patelar normal permita elevacao de 10 ou mais
que o neutro .
- O teste do deslizamento patelar medial e realizado com pressao na patela e o joelho
fletido 20 a 30 para avaliar se a patela entra na troclea . Esse teste e efetivo com o
joelho em extensao ou em pequeno grau de flexao .
- A ausencia de endpoint com aumento da translacao medial e sugestivo de lesao do
LPFM .
- Tensao quadricipital frequentemente associada a tendinite patelar e falencia de
pacientes com dor patelar posoperatoria .
- A utilizacao dos condilos posteriores como plano de referencia para a mensuracao do
tilt patelar foi provado ser significativamente mais consistente que a linha anterior

217

intercondilar usada por Laurin e Dussault . Isso aumenta a precisao da mensuracao do


tilt e tambem elimina a variavel da rotacao femoral .
- As alteracoes de alinhamento patelar sao classificadas de tres formas pelo CT : Tipo I
subluxacao lateral ; tipo II subluxacao lateral mais tilt patelar ; tipo III tilt patelar
presente sem subluxacao . O tipo IV tem sido descrito como alinhamento normal .
- O manejo inicial das desordens patelofemorais devem incluir o objetivo de
flexibilidade normal e balanceamento de forca quadricipital .
- Como foi descrito por Schreiber , o portal superomedial a 4 cm e realizado para a
observacao da patela .
- Teoricamente , o release lateral alivia o amarramento posterior e lateral da patela , o
que pode contribuir para o tilt lateral e subluxacao lateral .
- Mensuracoes de alinhamento patelofemoral , pressao de junta , e area de contato tem
falhado em mostrar mudancas significativas depois de um release lateral em cadaveres .
- Desio e Burks encontraram em trabalhos que o retinaculo lateral contribui com 10% da
resistencia da translacao patelar lateral , que poderia explicar porque o release lateral
pode piorar a instabilidade .
- O release lateral ira afetar a articulacao patelofemoral somente se mau alinhamento
( particularmente tilt ) e encontrado pre operatoriamente .
- O Neill encontrou resultados similares entre o release realizado aberto e o artroscopico
.
- O retinaculo lateral e sinovia sao incisados a meio caminho entre a borda lateral da
patela e condilo lateral . Na maioria dos releases eles sao parados no vasto lateral
obliquo . E muito importante nao cortar o vasto lateral ( tendao ) , distalmente o release
pode ser extendido ao TAT , porem geralmente e parado apos a seccao do ligamento
patelotibial , com cuidado para nao lesao o menisco lateral .
- O alivio da dor patelofemoral esperado com 1 ms mas pode demorar alguns meses
ate o fortalecimento quadricippital .
- A complicacao mais comum do release lateral a hemartrose que ocorre em menos de
10% dos casos .
- Um release incompleto ou fibrose , pode retornar os sintomas ou ate mesmo piorar .
- A subluxacao medial e descrita como complicacao de release lateral .
- Em casos de instabilidade medial iatrogenica , pode-se reconstruir o retinaculo lateral .
Hughston e Flandry drescreveram uma tecnica usando o terco lateral do tendao patelar e
uma tira do TIT para reconstrtuir o ligamento patelotibial medial em casos que o reparo
do release nao e possivel .

218

- Em relacao a imbricacao medial , Insall e Bullough descreveram um tubo proximal de


realinhamento , esse procedimento imbrica as estruturas retinaculares mediais para os
tecidos laterais depois de um release extensivo que inclui o vasto lateral ( tendao ) .
- Recentemente a reconstrucao do LPFM tem se mostrado mais popular . O conceito
mais importante colocar o ligamento anatomicamente e evitar o sobretensionamento
da reconstrucao , que pode sobrecarregar o aspecto medial da patela .
- Em relacao ao realinhamento distal da articulacao patelofemoral , por transposicao do
tendao patelar medialmente , diminui o angulo Q e consequentemente o momento
lateral que tende a causar uma subluxacao patelar com a contracao quadricipital .
- Procedimentos de medializacao distal podem ser divididos em duas categorias :
aquelas envolvendo tecidos moles ; aquelas envolvendo a tranferencia da TAT .
- Historicamente , as opcoes para exqueleto imaturo sao Roux-Goldthwait onde a parte
lateral do tendao patelar e destacada distalmente , passsada atras do tendao patelar e
suturada na pata anserina ; e o procedimento de Galeazzi que e uma tenodese de
semitendineo . Esses procedimentos podem ser feitos com release lateral . A tecnica de
Roux-Goldthwait apresenta series com bons e maus resultados . Essa tecnica esta
associada a tilt patelar indesejado e esse procedimento nao e mais recomendado .
- Micheli nao encontrou diferenca entre Galeazzi e Roux-Goldthwait .
- A realizacao de imbricacao superomedial e judicialmente prudente .
- A reconstrucao do LPFM em esqueleto imaturo contraindicada pelo risco de lesao
fisaria .
- Outra alternativa o realinhamento artroscopico proximal , que nao deve ser
apropriada para pacientes com displasias trocleares ou subluxacoes mais serias .
- O autor nao acredita no shrinkage termico para o realinhamento patelar .
- A reconstrucao do LPFM melhor indicada em pacientes com displasias trocleares e
instabilidade que nao podem ser mantida com tecnicas menos invasivas .
- Em relacao a tranferencia da TAT , Hauser descreveu em 1938 a tranferencia distal e
medial da TAT . Devido a anatomia da tibia proximal , esse procedimento resulta em
deslocamento posterior da TAT , o que aumenta o estresse na patelofemoral .
- Entao o procedimento de Roux-Elmslie-Trillat medializa a TAT sem posteriorizacao .
Essa tecnica e acompanhada de release lateral e imbricacao da capsula medial e
deslocamento distal da TAT se existir patela alta . Bons resultados em 77% dos casos .
Fatores associados a maus resultados sao : falecia na correcao do angulo Q ou patela
alta , deficiencia de LCA , degeneracao patelar preexistente .
- Em relacao a teoria de anteriorizacao , foi proposta por Bandi e Maquet , para
aumentar a eficiencia do quadriceps elevando o braco de alavanca enquanto diminui a

219

forca de reacao da articulacao patelofemoral . Maquet calculou que a elevacao de 2 cm


da TAT diminui a a forca de reacao da patela em 50% .
- Estudos de Ferguson mostraram que a mioria do estresse de contato e aliviado nos
primeiros 1,2 cm de elevacao do tendao , e que elevacao maior que isso nao compensa o
risco de lesao cutanea . Fernandez observou que elevacoes maiores declinam o valor de
diminuicao de forca de estresse articular
- Ao contrario de Ferguson , Lewallen mostrou que elevacao de 2,5 cm resulta em
significante diminuicao de forca de reacao em comparacao ao estado preoperatorio em
30 , 60 e 90 de flexao .
- Em relacao a anteromedializacao , estudos mostraram que ocorre um alivio de 30% de
reducao na pressao da faceta lateral com a anteriorizacao de 8,8 mm e medializacao de
8,4 mm e 65% de alivio depois de anteromedializacao adicional de 14,8/8,4 mm .
- A osteotomia obliqua de anteromedializacao foi descrita por John Fulkerson em 1983 ,
com excelentes e bons resultados em 93% dos casos .
- A media de anteriorizacao e de 10,6 mm .
- Pidoriano estudou a anteromedializacao e observou que as lesoes distais e laterais
respondem melhor a anteromedializacao , as lesoes de facetas mediais apresentam
resultados mais singelos .
- As complicacoes do realinhamento distal sao : necrose de pele 8,8% no procedimento
de Maquet Com elevacao de mais de 2 cm . Outra complicacao menos frequente e a
fratura por estresse da TAT , TVP , artrofibrose , sindrome compartimental . Fraturas
agudas da tibia proximal sao descritas com 2,5% de incidencia .
- A osteotomia de anteromedializacao e realizada com 2 a 3 mm de profundidade e 6 a 7
cm distalmente com a porcao distal sem fraturar . A osteotomia deve ser realizada de
posterior superior para anterior proximal , desse modo evitando a extesao para o plato .
E dobrado anteromedialmente com uma dobradica distal , e fixado com parafuso 3,2
mm cortical Ate o cortex posterior .
- Anteriorizacao de 12 mm a 15 mm nao necessita de enxerto osseo .
- PO : CPM no dia seguinte , dreno , carga com muletas , brace por 4 a 6 semanas com
muletas . Recuperacao total com 3 a 4 meses .
- Se a degeneracao articular sem mau alinhamento e diagnosticado , a fisiopatologia da
dor e presumida de ser irritacao de nervo subcondral e a reacao inflamatoria que
tipicamente segue a separacao de proteoglicanas lesao cartilaginosa articular
degenerativa . O tratamneto deve ser dirigido para a diminuicao de carga na superficie
articular lesada , resuperficializada , e remocao do defeito articular .
- Os melhores candidatos para a anteromedializacao segundo Pidoriano sao aqueles com
lesao distais .

220

- Pode-se pensar em artroplastia patelofemoral .


- Hedgaard propos uma osteotomia longitudinal da patela para o alivio da dor .
- Em relacao a tendinite patelar , usualmente a dor e no polo inferior da patela e
aumenta com a contracao quadricipital .
- Se tratamento inclui repouso , fortalecimento quadricipital , fortalecimento excentrico ,
AINEs , ultrasom , iontoforese .
- Tratamento cirurgico para a tendinite patelar consiste em exerese ce tecido anormal
intratendineo com ou sem reparacao do tendao no polo inferior da patela .
- Em lesoes com mais de 20 mm em USG esta indicado o tratamento cirurgico Em
38.5% dos casos .
- Se a area de lesao e justa ao polo inferior da patela , perfuracoes osseas devem ser
feitas para o sangramento permitir melhor cicatrizacao Segundo Popp .
- Em relacao a plica , os septos geralmente regridem com 3 meses de desenvolvimento .
As plicas supra patelares e mediais sao comuns , as laterais sao raras .
- Mariani e Caruso encontraram aumento da funcao do VMO em eletroneuromiografia
apos o release lateral e questionam a necessidade do imbricamento deste musculo .
- Em criancas com a fise aberta , preferimos o release lateral e o imbricamento do VMO
.
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LESAO DO TENDAO PATELAR E


QUADRICIPITAL CAP 55
- O mecanismo extensor do joelho consiste da musculatura quadricipital , tendao do
quadriceps , a patela , ligamento patelar .
- A cabeca direta do reto femoral origina-se da espinha iliaca anteero inferior e a cabeca
indireta na capsula anterior do quadril .
- Os corpos dos musculos se estreitam a 3 a 5 cm do polo superior da patela . As fibrass
do tendao quadricipital continuam sobre a superficie anterior da patela e vao para o
tendao patelar .

221

- As fibras do vasto medial continuam pela borda superomedial da patela e se tornam


tendao apenas a poucos milimetros antes de sua insercao . O vasto lateral torna-se
tendineo a ~ 3 cm da patela .
- O tendao patelar e primariamente derivado das fibras centrais do reto femoral , que se
extende anterior a superficie patelar e se inserem na TAT .
- O comprimento medio do tendao patelar e de 4,6 cm ( entre 3,5 a 5,5 cm ) .
- Estudos experimentais mostraram que um tendao patelar normal nao se rompera
quando um estresse longitudinal for aplicado , mas a lesao ira ocorrer na juncao
musculotendinea , corpo muscular , insercao tendinea no osso . Foi mostrado que o
quadriceps normal pode tolerar acima de 30 Kg/mm de estresse longitudinal antes de
falhar .
- A forca esperada para a ruptura do mecanismo extensor e de 17,5 vezes o peso
corporal e usualmente ocorre durante e inesperadamente uma contracao excentrica do
mecanismo extensor com o pe plantado e o joelho fletido como a pessoa cai .
- Muitas patologias podem atingir o mecanismo extensor , incluindo falencia renal ,
diabetes mellitus , hiperparatireoidismo , AR , LES , gota , osteomalacia , obesidade ,
infeccao , uso de esteroide e outras doencas metabolicas que podem alterar a
microvascularizacao do tendao . A atrofia secundaria das fibras musculares devido a
falencia renal e uremia podem enfraquecer o tendao . As mudancas patologicas que
ocorrem com a idade sao degeneracao gordurosa e cistica , degeneracao mixoide ,
calcificacao .
- Apesar de ruptura do tendaao quadricipital ocorrer em idosos com degeneracao , a
ruptura ou avulsao e mais comum em pacientes mais jovens que 40 anos .
- A maioria das rupturas espontaneas do tendao quadricipital ocorrem com menos de 2
cm da patela nas areas patologicas mencionadas antes . Numerosos casos de ruptura
bilaterais sao descritas e foram descritas por Konrath como sendo altamente relacionada
com doencas sistemicas .
- Condicoes iatrogenicas que poodem alterar as propriedades locais do mecanismo
extensor incluem PTJ , release do retinaculo lateral , exerese de enxerto do 1/3 medio do
tendao patelar . A inoculacao topica de corticoide do mesmo modo esta relacionada
como causa de ruptura tendinea . Rupetura do tendao quadricipital tambem e relatada
apos deslocamento patelar .
- Em relacao a ruptura do tendao patelar : ela pode ser completa e incompleta .
Enquanto lesoes incompletas podem ser tratadas nao operatoriamente , lesoes completas
sao melhores tratadas com cirurgia . Essas lesoes geralmente ocorrem na juncao ossotendao ou na area de degeneracao do tendao . A ruptura oroginada no tendao do reto
femoral geralmente se estende para o vasto intermedio ou tranversalmente para
retinacula lateral ou medial .
- Em uma ruptura intrasubstancial aguda , reparo direto pode ser realizado . Uma incisao
na linha media com exposicao do tendao quadricipital , retira-se o hematoma , realiza-se

222

o debridamento ate o aparecimento de tendao normal . Se e possivel um fechamento


boca-boca , este e realizado com multiplas suturas interrompidas com fios nao
absorviveis n 2 e o retinaculo e reparado com multiplas suturas interrompidas com fios
absorviveis n 0 . Brace por 6 semanas .
- Quando a ruptura ocorre na juncao osteotendinea , nos preferimos reparar o tendao
com suturas transosseas . O termino proximal do tendao do reto femoral e vasto
intermedio dao debridados ate aspecto vivido e o polo superior da patela e debridado do
resto do tendao residual . Suturas com fios n 5 nao absorviveis sao segurados com
pontos ancorados ao longo da porcao lateral do tendao . Um segundo fio igual e
colocado no aspecto medial do tendao . Esses fios descem e cruzam orificios patelares e
sao amarrados .
- A sutura deve ser forte o bastante para permitir movimento de 20 a 30 de flexao sem
ruptura . PO com brace por 6 semanas .
- Scuderi tem uma tecnica popular para a reparacao aguda do tendao popular . Um flaap
triangular de 2,4 a 3,2 mm de espessura , 7,5 cm de comprimento de cada lado , 5 cm de
base e fabricado da superficie anterior da parte proximal do tendao . A base do flap e
deixada atada 5 cm proximal a ruptura . O flap e dobrado distalmente por cima da
ruptura e suturado . Um pull-out de Bunnel e realizado medial e lateral ao longo do
tendao quadricipital e patelar . Esse pull-out e retirado com 3 semanas e brace por 6
semanas .
- Em relacoes as lesoes cronicas negligenciadas : quando existe contracao do tendao e
um gap largo , pode-se usar a tecnica de codvilla de alongamento tendineo . Um V
invertido e realizado ao longo de toda a espessura do tendao proximal com a parte mais
diatal do V invertido terminando a 1,3 cm da ruptura . A terminacao tendinea e colocada
em aposicao e reparada com fios n 0 nao absorviveis . A retinacula tambem e reparada
medialmente e lateralmente com fio n 0 absorvivel . Entao o flap e dobrado distalmente
e suturado no local . A prcao aberta proximalmente e fechada com sutura inerrompida n
0 absorvivel . A reconstrucao deve ser protegida com pull-out . O PO e semelhante ao de
Scuderi .
- Em relcao aos resultados cirurgicos na ruptura do tendao quadricipital : Resultados sao
comparados entre unilateral e rupturas simultaneas bilaterais , embora 15% a 53% dos
pacientes tenham apresentado deficit no isocinetico , a maioria retorna para as
atividades ocupacionais pre lesao .
- ADM geralmente e recobrada no PO .
- Rougraff sugere que um atraso de 1 semana compromete os resultados da reparacao do
quadriceps com resultados funcionais piores e baixos escores de satisfacao .
- Ruptura do quadriceps associada a PTJ : lesoes em PO sao raras com incidencia de
0,1%a 1,1% . Fatores possiveis para as lesoes sao : muita resseccao da patela , lesoes
vasculares ao tendao resultado do release lateral , cicatrizacao deficiente depois de
grande incisao e manipulacao .

223

- Dobbs tratou todos conservadoramente com bons resultados em lesoes incompletas .


Esses pacientes podem ate apresentar deficit final de extensao em torno de 10 . Ele
observou que comparado a pacientes que se submetem a reparacao cirurgica , a taxa de
complicacoes e muito alta . Ele sugere entao que diagnostico precoce e imperativo e
manejo nao operatorio consiste de imobilizacao do joelho em extensao por 4 a 6
semanas com carga conforme tolerado pode trazer bons resultados para lesoes parciais .
- Em relacao as lesoes completas ; os indices de inssucesso sao grandes com a reparacao
cirurgica . As complicacoes sao reruptura , infeccao , recurvatum e instabilidade .
Devido aos resultados ruins obtidos com sutura , o aumento com enxerto de
semitendineo ou materiais como Marlex devem ser consideradas .
- Em relacao a ruptura do tendao patelar : e menos comum que aruptura do tendao
quadricipital e geralmente ocorre em pacientes com menos de 40 anos . A maioria dessa
rupturas ocorrem no polo inferior da patela mas ele pode ocorrer na substancia do
tendao ou raramente na insrsao da TAT . A patela pode ser deslocada 5 cm
proximalmente como resultado de associacao de lesao retinacular e capsular causada
por forte puxao do quadriceps .
- Em relacao as lesoes agudas : quando aparece na transicao osteotendinea , um corte e
realizdo para fornecer extremidade viavel e entao e suturado na porcao posterior do polo
inferior da patela . Os retinaculos laterais e mediais tambem sao suturados e com fio n
0 absorvivel . E colocado um brace por 6 semanas . O paciente pode deambular de
acordo com o toleravel . O ganho de ADM deve ser controlado por longo periodo .
Quando atingir 90 de flexao o brace deve ser descontinuado e o fortalecimento iniciado
. Rupturas intra substanciais sao suturadas como bolas de baisbol . Se a sutura nao for
capaz de ser realizada , deve-se fazer um augmentation com semitendineo ou gracil e
recomdada .
- Se somente o semitendineo for usado , ele deve ser passado em um furo de medial para
lateral na TAT . Entao ele e passado superiormente e passado de lateral para medial por
um furo transverso na patela no polo inferior e entao suturado na origem do
semitendineo com sutura nao absorvivel n 0 .
- Se o tendao do semitendineo e fino e o augmentation e necessario , o gracil pode ser
usado . A origem do gracil e mantida distalmente e o tendao e passado de medial para
lateral por um furo na TAT e na patela circundando o tendao patelar e reinserido na
origem do gracil . O PO e realizado com brace por 6 semanas .
- Em relacao as lesoes cronicas e negligenciadas : essa patologia e um problema
principalmente se ocorreer encurtamento com migrcao proximal da patela . Antigamente
eram realizdos procedimentos em dois tempos . Hoje em dia faz-se a liberacao
retinacular , elevacao do vasto intermedio subperiosteal .
- Quando ocorre uma deficiencia do tendao restante ou ele e fibrosado , pode-se realizar
uma Z-plastia de encurtamento no patelar e uma Z-plastia de alongamento no
quadriceps . Essa tecnica requer Rx intraoperatoriamente para determinar a altura
patelar ideal e sua posicao devido a incrivel tendencia de patela baixa com a
reconstrucao . Com a patela em posicao a Z-plastia e reforcada com multiplas suturas

224

interrompidas de fio n 0 nao absorviveis . Essa reconstrucao requer aumento reforco


com o semitendineo e gracil .
- Recentemente aloenxertos tem sido usado para essa finalidade . O tendao calcaneo
com plug osseo de calcaneo e convenientemente usado . Seno o plug fixo na TAT e tres
feixes isolados do tendao calcaneo . O central passa por um tunel longitudinal na
patela , os feixes mediais e laterais envolvem a patela lateralmente e medialmente .
- Em relacoes a resultados , a reruptura e geralmente relatada para pacientes que
retornam a atividades rigorosas em PO . A complicacao de ferida e maior que a ruptura
quadricipital devido a pouca pele que recobre a TAT .
- A ruptura do tendao patelar apos PTJ e rara com estatistica de 0,17% a 2,5% .
- Alinhamento distal previo , corte patelar excessivo , implantes em dobradicas sao
relatados como potenciais contribuidores de ruptura do tendao patelar apos PTJ . No PO
pode ocorrer por manipulacao de joelhos rigidos , trauma , atrito cronico contra o inserte
tibial .
- Tendao patelar que e avulsionado com manga periosteal deve ser reatado com grampos
, suturas transosseas , ou suturas ancoradas .
- Asformas de tratamento podem ser reparo primario , augmentation e reparo ,
aloenxerto de aquiles , aloenxerto de quadriceps-patela-tendao patelar - TAT .
- Cadambi e Enghdescreveram uma tecnica para augmentation com semitendineo
autologo . Nessa tecnica ele e deixado inserido na pata de ganso . O tendao e derrodado
medialmente por um furo realizado no polo inferior da patela e entao suturado nele
mesmo . O joelho e imobilizado por 6 semanas e carga conforme tolerado . Na serie dos
autores os resultaram giraram em torno de 10 de extensao a 79 de flexao .
- A tecnica para o aloenxerto do mecanismo extensor completo e descrita por Nazarian e
Booth . O plug osseo e fixado na TAT com 2 parafusos de 4,5 mm bicortical , o
quadriceps e suturado proximalmente com fios n 5 nao absorviveis com Krackow com
o joelho em extensao , ajusta-se a patela para a altura ideal , sutura-se o retinaculo , o
mecanismo extensor nativo ( retinaculos mediais e laterais , e musculatura ) e suturado
como jaquetao sobre o mecanismo extensor do aloenxerto , malha de Marlex e usada
para reforcar o reparo .
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225

EXAME FSICO

- 60% das lesoes de LCA passam desapercebidas ao exame Clinico inicial .


- Doencas que aumentam a complacencia : Ehlers-Danlos , osteogenese imperfecta ,
Marfan , cutis laxa , Larsen , homocistinuria , mucopolissacaridoses - Morquio .
- A rotacao tibial geralmente 50% da rotacao externa do p .
- Testes de varismo e valgismo perto da extensao total sao realizados com a tibia em
rotacao externa porque esta posicao desenrola os ligamentos cruzados procando um
aumento da tensao nos ligamentos colaterais , que entao podem serexaminados mais
seletivamente .
*** Teste de abertura medial em extensao ***:
- G I : sem abertura - capsula posteromedial integra ( lig obliquo posterior ) .
- G II : discreta - lesao da capsula posteromedial e do LCM .
- G III : acentuada - lesao da capsula posteromedial , LCM , LCP , e possivelmente do
LCA . A laceracao pode estender-se a capsula posterolateral .
*** Abertura medial com 20 de flexao ***
- G I : sem abertura - LCM intacto , pode ser estiramento .
- G II : discreta - ruptura do LCM e ligamento capsular ; possivel distensao da capsula
posteromedial .
- G III : acentuada - ruptura do LCM e lig capsular , capsula posteromedial e LCA ;
possivel ruptura do LCP .
*** Aberura lateral em extensao ***
- G I : sem abertura - capsula posterolateralintacta ( complexo arqueado )
- G II : discreta - lesao da capsula posterolateral e do LCL .
- G III : acentuada - lesao da capsula posterolateral , LCL , LCP , TIT , e possivelmente
LCA . A laceracao pode estender-se a capsula posteromedial .
*** Abertura lateral em 20 de flexao ***
- G I : sem abertura - LCL intacto .
- G II : discreta - ruptura do LCL e ligamento capsular .
- G III : acentuada - ruptura do LCL e ligamento capsular , capsula posterolateral e LCA
, possivel ruptura do do TIT e LCP .
- um sinal positivo de gaveta anterior nao e patognomonico de ruptura de LCA , nem
um teste negativo prova o ao contrario .

226

- De acordo com Katz , o teste da gaveta anterior e o pior indicador de diagnostico de


uma laceracao do LCA , especialmente em casos agudos .
- Na instabilidade anteromedial de ocorrencia frequente , uma gaveta anterior acentuada
ocorrequando rodamos a perna externamente ao passo que desencadeamos minima
translacao quando rodamos internamente . Deve-se rodar a perna 30 interna , neutra e
30 externa .
- Teste de WAETHERWAX : modificacao a gaveta anterior no qual a perna e apoada na
axila do examinador . Quadril 90 e joelho 90 .
- Teste de FEAGIN : gaveta anterior com paciente sentado na maca com membro
pendente . A gravidade puxa a tibia para baixo e ajuda a relaxar os musculos . Eel
recomenda que a ponta dos polegares entrem em contato com os condilos femorais e
que a regiao tenar esteja em contato com a tibia proximal anteriromente .
GAVETA ANTERIOR COM
*** Flexao 90 com tibia rodada interna ***
- G I : sem movimento - TIT e LCP intactos .
- G II : discreto - ruptura do LCA , lesao do complexo arqueado e do TIT , possivel
lesoes de estruturas posteromediais e mediais .
G III : acentuada - ruptura do LCA e LCP , estruturas laterais e posterolaterais , lesao do
TIT .
*** Flexao 90 com rotacao tibia neutra ***
- G I : estruturas capsuloligamentares mediais e laterais intactas . LCA pode estar
lacerado .
- G II : discreta - lesoes de estruturas laterais ou mediais . Possivel ruptura do LCA .
Deve ser excluida a ruptura do LCP .
- G III : acentuadas - ruptura do LCA , estruturas mediais e posteromediais .
*** Flexao 90 com rotacao tibial externa ***
- G I : estruturas mediais e posteromediais intactas .
- G II : discreta - rupturas das estruturas mediais e posteromediais .
- G III : acentuada - ruptura do LCA , estruturas mediais e posterolaterais .
- Teste da subluxacao maxima de JAKOB : realizado com o paciente em decubito
dorsal horizontal com o joelho a ser examinado em flexao de 50 a 60 . Passa-se a mao
e antebraco por baixo deste joelho escorando a mao ao joelho contra lateral . Subluxa-se
anteriromente a tibia com o antebraco e com a mao livre observa-se o grau de translacao
. A tibia nao fixada esta livre para rodar , de modo que pode ser obtida subluxacao
anterior maxima .
- Em relacao ao teste de LACHMAN , este deveria se chamar teste de NOULIS pois
Geoge C Noulis em sua tese de doutrado em 1875 em Paris descreveu essa manobra . O
teste popularmente conhecido foi descrito em 1960 por RITCHEY , e apos a publicacao
de Torg passou a ser chamado de Lachman ou Ritchey-Lachman . Suas vantagens sao :
1- altamente especifico para a lesao de LCA , 2- no embaracado pelo corno posterior
do menisco , 3- no embaracado por hemartrose , 4- menos dolorosos pelos musculos

227

estarem relaxados , 5- no embaracado pelo LCM com entorse ou parcialmente rompido


, 6- desencadeia maior deslocamento anterior nao apenas com ruptura isolada do LCA ,
7- realizado em posicao funcional de flexao , 8- pode ser realizado quando houver uma
fratura proxima do joelho .
- A 30 de flexao e a posicao onde o LCA estabilizador essencial para atividades nas
quais o individuo deve mudar a direcao ou fazer uma parada .
- Em lesoes agudas , o teste da gaveta anteior a 90 e pivo shift quase sempre sao
negativos , j o teste de Lachman no .
- Ainda em relacao ao teste de Lachman , alguns autores fizeram algumas variaveis
como HACKENBRUCH que propoe a segurada da tibia com o joelho fletido 30 com
as duas maos como se fosse uma gaveta , prendendo o pe entre a axila . Outra variante e
o teste de MLLER que propoe o examinador sentar-se de frente para a lateral do
joelho e com uma mao segura-se o femur lateralmente e com a outra empurra a tibia
anteriormente para se observar a translacao anterior da TAT , a critica e a dificuldade de
se estabilizar o membro .
- o teste de Lachman pode ser realizado em posicao pronada como foi demonstrada por
Feagin . Embora nessa posicao o paciente esteja relaxado , pode ser dificil para o
examinador determinar a qualidade do ponto terminal .
- O teste de Lachman pode ser dificil de se avaliar pela manobra classica ou de Mller
em virtude do tamanho da mao do onservador . Desse modo realizaram a variante "
estavel " que consiste em colocar a coxa do examinador sob o joelho do paciente e desse
modo aplicar a forca para a anteriorizacao da tibia .
- Classificacao do teste de Lachman por GURTLER :
Grau I : subluxacao palpavel - examinador sente ponto terminal mole na translacao
anterior da tibia . Translacao de 5 mm ( 3 - 6 mm )
- Grau II : subluxacao visivel - translacao anterior visivel da tibia alem do ponto
terminal mole . Observa-se elevacao da TAT . Translacao de 8 mm ( 5 - 9 mm )
- Grau III : subluxacao passiva - tibia passivamente subluxa anterior . Isso e acentuado
com a colocacao de suporte sob a tibia ( antebraco ) . Perde-se o contorno entre a patela
e a TAT . Translacao de 13 mm ( 9 - 16 mm )
Grau IV : subluxacao ativa - o paciente pode subluxar ativamente ou voluntariamente a
tibia anteriormente por contracao muscular . Translacao de 18 mm ( 13 - 20 mm )
- Sinal do Salto " FINOCHIETTO " : Este sinal foi descrito por Finochietto significa
coexistencia de LCA com menisco medial ( posterior ) . O teste e percebido quando se
realiza uma gaveta anterior com 90 de flexao do joelho e sente-se um estalido do
deslocamento do condilo femoral sobre o menisco , e sente-se novamente na
posteriorizacao da tibia .
- Testes dinamicos de subluxacao anterior ( PIVOT SHIFT )
- O fenomeno do pivot shift + e causado por subluxacao anterior da tibia lateral a
medida que o joelho se aproxima da extensao , sendo a causa uma ruptura ou

228

insuficiencia do LCA . O uso desse artificio para diagnostico foi descrito pela primeira
vez no por GALWAY e MACINTOSH , como muitos acreditam , mas por LEMAIRE
Em 1967 .
- Em quase todos os teste aplica-se uma forca em valgo e uma rotacao interna na tibia .
O teste comeca com o joelho estendido e rodado iternamente para ocorrer a subluxacao
anterior do plato lateral . Iniciamos a flexao com estresse em valgo ( leva a um ponto de
impingimento da tibia posterior com o condilo femoral lateral ), e a medida que a flexao
aumenta , este ponto de impingimento ( pivot ) desviado ( shifted ) e a tracao e
exercida sobre o TIT num angulo menor , culminando na subita relocacao da tibia
previamente subluxada ( fase de reducao ) , geralmente acompanhada por um abalo
( jerk ) palpavel . Alem do TIT , fatores que contribuem para a ocorrencia deste
fenomeno sao a forma convexa do plato tibial lateral e as acoes do biceps femoral e dos
musculos popliteos . O teste positivo nao significa instabilidade antero-lateral . Tanto a
fase de subluxacao quanto a recolocacao podem ser impedidas por lesoes de alca de
balde , corpos livres , alteracoes degenerativas .
- Os testes com falsos positivo estao relacionados a destruicao do menisco lateral ou na
presenca de um menisco lateral discoide . Quando o teste e realizado com o garrote
insulflado , podemos ter um falso negativo em virtude do aprisionamento do TIT .
Nesses testes podemos causar lesoes condrais e transformar lesoes parciais em lesoes
totais do LCA .
- Teste de LEMAIRE : extensao , perna rodada internamente com apoio em valgo no
condilo lateral lateral + flexao .
- Teste de MacIntosh : extensao , perna rodada internamente e apoio em valgo na tibia
proximal + flexao .
- JERK TEST de HUGHSTON : joelho sai de posicao de 60 a 70 de flexao rodada
internamente e em estresse em valgo . Vai se estendendo a perna e em angulacao de 30
ocorre a subluxacao .
- Teste de DUPONT : realiza o teste de Hughston em quase extensao e rotacao externa .
Um teste positivo em rotacao externa significa instabilidade anterior global , embora
isso nao esteja presente em todos os joelhos com lesao de LCA .
-Teste de SLOCUM : paciente em decubito lateral com o membro sadio embaixo fletido
90 no quadril e no joelho . O membro afetado pemanece em extensao . Faz-se um
stress em valgo com uma mao na tibia proximal e outra no condilo lateral proximal ,
com os indicadores um na cabeca da fibula e outro no condilo lateral . Durante a forca
aplicada em valgo e flexao ocorrera reducao da subluxacao .
- Teste de LOSEE : no envolve rotacao interna da tibia . Em lugar disso o examinador
segura a parte medial do tornozelo de modo que se produza discreta rotacao externa na
tibia . A outra mao e colocada na lateral do joelho , com os dedos sobre a patela e o
polegar enganchado atras da cabeca da fibula . medida que o joelho e estendido
lentamente de uma posicao de 40 a 50 de flexao , havera subluxacao anterior palpavel
e visivel do plato lateral lateral quando estiver presente insuficiencia de LCA . Esse
teste tem como peculiaridade sair de rotacao externa ; deve-se ter cuidado para nao

229

forcar demais a rotacao externa para nao impedir a subluxacao anterior do planalto
lateral . A medida que o joelho e estendido , o planalto tibial laterale subluxado
anteriormente pouco antes da extensao final , produzindo uma rotacao externa
correspondente da tibia como um todo .
- teste de NOYES : teste da gaveta em rotacao e flexao - a parte distal da perna e
mantida entre a cintura e o antebraco do examinador . Com o joelho flexionado em
cerca de 20 o examinador desencadeia uma discreta gaveta anterior , enquanto
simultaneamente confirma o relaxamento dos flexores do joelho com os indicadores .
Permite-se que o femur distal caia de volta discretamente e rode externamente .
medida que o joelho e flexionado ainda mais , o examinador detectara uma rotacao
interna palpavel do femur distal , significando a reducao da articulacao . Este teste
difere daqueles previamente descritos , ja que o femur distal , e nao o planalto lateral , e
testado para subluxacao e reducao relativamente tibia fixada . Com isso o teste de
Noyes combina as caracteristicas do teste de Lachman e o teste de subluxacao dinamica
anterior .
- Teste de NAKAJIMA ( Teste N ) : semelhante ao teste de Hughston saindo de 90
porem a mao e colocada no condilo lateral e o polegar da apoio na fossa poplitea atras
da cabeca da fibula deslocando esta anteriormente . Sente-se a subluxacao na angulacao
de 30 .
- Teste de MARTENS : paciente em posicao igual a de Noyes com a perna presa entre a
cintura e axila do examinador exercendo o valgo , e uma mao puxa a tibia anteriormente
e a outra deprime o femur distalmente . Iniciando da posicao extendida , o joelho e
gradualmente flexionado ate a reduca do planalto lateral subluxado em cerca de 30 .
- Teste do Pivot Shift graduado de JACOB : com a lesao do LCA a translacao anterior
ocorre em ambos os planaltos anteriores medial e lateral , porem em maior grau a lateral
. Jakob estabeleceu esse desvio giratorio graduado . Nesse teste , o desvio nao
desencadeado apenas em rotacao interna e sim em rotacao neutra e rotacao externa .
CLASSIFICACAO :
- Grau I : e positivo em rotacao interna e negativo em em neutro e externa .
- Grau II : positivo em rotacao interna e neutro , e negativo em rotacao externa .
Grau III : o teste e mais acentuado em neutro e acentuadamnte positivo em rotacao
externa . Na rotacao interna e menos acentuada .
- Uma lesao grau III aparece com lesao das estruturas posteromedial e posterolaterais .
O grau II e especialmente o grau III geralmente ocorre instabilidade no dia dia .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MOVIMENTO E ESTABILIDADE EM UM JOELHO
NORMAL
- O joelho movimenta-se em 6 posicoes : 3 rotacoes e 3 translacoes podem ocorrer . As
3 rotacoes sao : flexo-extensao , interna-externa , abducao-aducao . Ja as 3 translacoes
sao : translacao medial-lateral , antero-posterior , distal-proximal .

230

- Em relacao a cinetica de rotacao , durante o movimento de rotacao de circulos estamos


diante de duas formas de movimento . Uma delas a o mecanismo de ROLLING que
consiste no centro de rotacao estar colocado no apice da circunferencia e desta forma a
rotacao evoi com deslocamento equivalente ao raio da circunferencia durante a flexao
( ocore deslocamento ) . A outra forma de movimento e o SPINNING , onde o centro de
rotacao encontra-se no centro da circunferencia e desta forma o circulo gira sobre seu
proprio eixo sem progressao . Portanto se nessa segunda situacao , spinning , o centro
de rotacao se perde , podemos ter a combinacao de ambos os movimentos - spinning e
rolling , sendo esta condicao descrita na literatura colmo " SLIP RATIO " porem seria
melhor denominado slip-roll ratio .
- No entanto o centro de gravidade pode ocorrer fora da zona de spinning ou rolling e se
encontrar acima do centro do disco ( fora da circunferencia ) , se isso ocorrer , o ponto
de contato ira se moveer em uma direcao enquanto o disco movera em outra . Esse
fenomeno denomina-se COUNTERTRANSLATION . Porem se o centro de rotacao
estiver abaixo do centro de contato , o ponto de contato estara se movendo no mesmo
sentido do disco o que recebe o nome de CONCORDANT TRANSLATION .
- Para comecarmos a passar esses conhecimentos para o joelho , consideraremos este
como sendo dois discos separados porem firmimente unidos por um eixo . E possivel
para ambos os joelhos realizarem spin , roll , ou translacao identica , ou um disco pode
exibir um tipo de movimento e o outro um movimento diferente . Exemplo um disco
esta spinning e o outro rolling Sendo o centro de rotacao para o movimento de spinning
o centro do disco e o centro de rotacao para o mvimento de rolling sera o ponto de
contato .
- O movimento da tibia sobre o femur pode ser denominado como um movimento de
parafuso .
- O eixo helicoidal do joelho determinado em exercicios cineticos de cadeia aberta em
cadaveres esta proximo do centro do condilo medial durante a atividade de flexoextensao do joelho . Portanto esse lado , o medial , movimenta-se durante a maior parte
do movimento em um spinning cinematico . No entanto o centro do condilo lateral e
mais variavel , demonstrando ora movimento de countertranslation , spinning , rolling ,
e concordant translation .
- Portanto ocorre uma assimetria de movimento entre o condilo medial e o condilo
lateral sendo o condillo medial realizador de menos movimento antero-posterior do que
o ocndilo lateral .
- O achado de maior estabilidade do condilo medial em relacao ao condilo lateral levou
ao mais tradicional modelo de movimentacao de junta chamado " FOUR-BAR LINK "
ou mais corretamente " crossed four-bar link " . Esse emcanismo foi proposto no inicio
do seculo 20 e baseava-se no principio de os ligamento cruzados estarem tensos durante
todo o tempo de movimento . Se a teoria de movimentacao da tibia ao longo do femur
sobre essas condicoes classica de four bar link esta tracado , um trajeto de movimento
para a junta e produzido e mostra que o femur move-se progressivamente posterior na
tibia com a flexao . Esse movimento com a flexao denomina-se ROLLBACK . Pelo
mecanismo de four bar link ( que necessita de tensao em todas as estruturas durante a
amplitude de movimento ) , o ponto zero de velocidade esta sempre na interseccaco dos

231

segmentos cruzados , se todos os elementos estao tensos , ambos os condilos realizam o


rollback com a flexao Igualmente .
- Esse modelo foi modificado para adicao de elasticidade aos ligamentos e para a adicao
de diferentes bandas aos ligamentos baseada na disseccao anatomica com diferentes
propriedades mecanicas das bandas dos ligamentos e suas insercoes tibiais e femorais .
- Os estudos dos ligamentos podem ser classificados em tres amplas categorias :
rupturas , complacencias e propriedade ultraestrutural e neurofisiologica. Com esses
estudos ficou claro que a teoria de 4 barras unidas nao pode ser absoluta devido ao
conceito de os ligamentos apresentarem complacencia e relaxamento durante a
amplitude de movimento .
- Os ligamentos cruzados sao primeiros " strain gauges " usados para o controle do
membro . As cargas externas causadas ao membro durante as atividades tendem a
perturbar a relativa posicao do femur na tibia . Os ligamentos cruzados fornecem a
medida dessa perturbacao para que a contracao muscular endureca a junta e dessa forma
contenha a mobilidade do femur e da tibia para um movimento aceitavel . Somente nas
extremas condicoes eles atuam como restritores de movimento . A reconstrucao do LCA
provavelmente recupera a funcao de restricao do ligamento , provavelmente nao
reconstroi a funcao sensorial e isso leva a sugestao que a degeneracao do joelho pode
ocorrer apesar de uma aparente funcao normal do joelho devido a instabilidade
neuromuscular .
- O lado medial e lateral do joelho apresentam comportamento diferente . O lado medial
da junta comporta-se como uma bola acoplada au soquete . Sem perturbacao , o condilo
medial esta proximo de da mesma posicao relativa da tibia durante o movimento
( cadeia aberta ) .
- O condilo lateral comporta-se como dois discos . O femur e livre para se movimentar
da posicao de anterior para posterior enquanto a tibia roda ao longo do centro da
concavidade do lado medial . Sem perturbacao externa , a tibia roda internamente com a
flexao do joelho e essa acao leva o ponto de contato para a parte posterior da tibia . Esse
termo chama-se rollback lateral , mas devido ao significado do contexto das 4 barras
deve ser aplicado o termo rollback .
- Esse modelo leva a proposta de 3 " envelopes ( alvo ) " de movimento do joelho . O
envelope mais central e que a mobilidade demonstrada na cadeia aberta em cadaveres
sem forca externa , o joelho realiza movimento medial de bola no soquete e lateral de
dois discos . O segundo envelope de movimento e o controle neuromuscular de extensao
de movimento Submetido a carga . Feedback ligamentar para a musculatura contrair e
limitar o movimento . E o envelope final e a perturbacao extrema do joelho onde o
ligamento tende a atuar propriamente na restricao , essa zona e classificada como " zona
perigosa " pois carga a mais pode levar a ruptura do ligamento .
- Uma junta universal e um eixo de encaixe capaz de transmitir rotacao de um eixo para
o outro sem cilidi-los .

232

- Os " dois " discos de rotacao ( comportamento ) do condilo lateral permite a junta do
joelho rodar a pequenos graus de angulo internamente ou externamente para permitir ao
joelho e tornozelo achar uma posicao firme .
- Nesse novo modelo cinematico para o joelho , os ligamentos cruzados sao primeiro
transdutor de deslocamento que fornece absorcao para o sistema de controle
neuromuscular , e somente em adversidades extremas atuam como restritores de
movimento .

- O fenmeno dos joelhos estalantes podem ocorrer de maneira sem significado


patolgico em crianas de dois e trs anos de idade com freqncia. Estalos de causas
extra articulares podem ser decorrente de deslizamento abrupto de tendes sobre
exostoses do plat tibial medial ( semitendineo , sartrio ), ou sobre a cabea fibular
( bceps ). O estalo do tendo semitendineo ocorre sobre o cndilo femoral medial na
posio de 20-30 graus de flexo ativa ou passiva do joelho. S 53 .
- Um menisco lacerado ou discide , so as causas mais comum de joelho que estsls. S
55.
- Leses ligamentares que envolvam poucas ou nenhuma ruptura frequentemente
causam dor prolongada paradoxalmente. No entanto , quando consideramos que
laceraes parciais e hiperestiramentos de ligamentos levam a hemorragia para a
substncia do ligamento , que exercem presso e tenso em minsculas fibras nervosas
no interior do ligamento , podem enyender porque as leses chamadas de sem
importncia podem ser seguisas de dor significativa . Ao contrario , uma ruptura
ligamentar completa rompe as finas fibras nervosas sensitivas e pemite que o sangue
flua dos vasos laceradosparaa articulao ( hemartrose ) e ou para a gordura
subcutnea . No se forma um hematoma intraligamentar , no h compresso nervosa e
os nervos rompidos no so capazes de transmitir dor. Em decorrncia , instabilidade
tende a ser a principal queixa destes pacientes com ruptura complexas de ligamento ,
enquanto dor mais caracterstica de contuses ou ruptiras parciais . S 55

-Distrofia Simpatico Reflexa : critrios diagnsticos :


* Histria de trauma ( fratura patelar, artroscopia )
* Alterao do caracter e localizao da dor ps traumatica primria.
* Trade contituida de distrbios autonmicos , motores e sensitivos adicionados ao
sintomas cardinais de edema de partes moles ( especialmente no lado extensor ) ,
fraqueza e doe espontnea.
* Distrbio da perfuso arterial ( disparidade da temperatura , em comparao ao lado
no afetado ).

233

O joelho a quarta articulao mais afetada , contribuindo por 10% de todos os casos de
DSR. Ela envolve mais frequentemente estruturas isoladas como patela ou cndilo
femoral medial ou lateral ; geralmente est presente atrofia de quadrceps.S 56.
- Dor no joelho em muitos casos podem ter origem em S1 e S2 por compresso
radicular . S 56.
- Em relao ao falseio , o diagnostico primrio sugerido leso ligamentar, porm
existem outras causas atribudas ( figura 1 ). Se o quadro ocorrern enquanto o paciente
sobe ou desce escada deve-se suspeitar de leso retropatelar . Se , porm , resultar de
mudana de direo , e o joelho simultaneamente ficar preso momentaneamente e
depois for capaz de movimentar-se , o diagnostico mais provvel ser ruptura de
ligamento ( LCA ) , leso de menisco ou subluxao patelar. S 58

- Leso abrasiva pr patelar causa mais comum de leses no joelho. Se a bursa pr


patelar estiver comprometida ( envolvida ) , esta deve ser removida completamente no
tratamento primrio. S 62 .
- EM relao a atrofia muscular , Smillie afirma que a atrofia do quadrceps
caracterstica consistente de todas as leses internas no joelho , at descreve o msculo
vasto medial como a chave para o joelho. A atrofia do vasto medial observada
principalmete depois de leses do LCA . O fato de que a atrofia difcil de ser
corrigida por condicionamento fsico , mesmo depois de uma recontruo ligamentar
aloplstica ou autloga , sugere que possa estar envolvido um mecanismo de feedback
proprioceptivo. Qualquer atrofia do vasto medial enfraquece a estabilizao patelar
medial , resultando em predominncia funcional relativa do vasto latreal , com aumento
da lateralizao patelar. S 62.
- Qualquer imobilizao prolongada do joelho deve ser evitada pois isto pode levar a um
retezamento capsular . S 62
- Em relao ao tratamento fisioterpico , os exerccios de fortalecimento do quadrceps
devem ser iniciados sempre em pequenos graus de flexo pois devido ao longo brao de
alavanca da tbia , pode gerar foras compressivas extremamentes fortes que podem
exceder 1000 kg/cm2 . Em pacientes com insuficincia de LCA , os exerccios devem
acentuar o condicionamento dos isquioscrurais , ligados ao LCA pelo reflexo do LCA
descrito por Gruber . Em todos os ngulos de flexo , o retesamento dos flexores do
joelho reduz a tenso no LCA . A contrao do quadrceps , por outro lado , aumenta a
tenso no LCA , especialmente na faixa de 0 45 graus de flexo . Por essa razo ,
exerccios intensivos de quadrceps esto contra indicados na fase inicial de reabilitao
aps reparo cirrgico do LCA , j que o msculo quadrceps atua como antagonista do
LCA ,quando a articulao estiver em quase extenso . O teste da gaveta ativo
desencadeado pelo quadrceps e LCA deficiente . S 63 .
- Um alongamento do LCA conseguido no somente com exerccios isomtricos do
quadrceps realizadosquase em extenso , mas tambm em caminhada em declives , que
podem criar tenso muito alta na parte anteromedial do ligamento .S 64 .

234

- Em relao a perda de extenso , pode ser experimentada pelo paciente como uma
sensaso de falseio ou estalo . Uma perda aguda d extenso pode ter varias causas :
leso meniscal , ruptura de ligamento patelar , leso de quadrceps , leso de LCA ,
derrame , dor , corpo livre , fratura , luxao , leso muscular ; todavia mais
comumente vista em leses de meniscos . A perda da extenso doloros a,
frequentemente relaciaonada a entorses ou rupturas parciais de LCM , geralmente uma
afeco de manha seguinte , que se desenvolve 10 18 horas depois da ocorrncia da
leso . Tipicamente aliviada com imobolizao e analgesia . Esta pseudotravao
frequentemente mal diagnosticada como leso de menisco medial . A perda de
extenso devido a irritao de partes moles sanada com o tratamento desta , porm a
limitao de extenso devido aum enxerto de LCA mau posicionado ( inserso tibial
colocada muito distante anteriormente ) persistiro enquanto o ligamento permanecer
intacto , ou seja, no se alongue ou lacere . S 67 .
- Embora rara , uma patologia como o ptergio na fossa popltea, causar perda
significativa de extenso e contratura em flexo . Geralmente uma anomalia simtrica
bilateral mais pronunciada no lado tibial da articulao e que mais comumente se
estende da tuberosidade isquitica ao calcneo ( 28% ) ou ao tendo calcneo ( 25% ) .
Os msculos no ptergios geralmente se originam do semitendinoso e menos
frequentemente do semimembranoso . Muitas vezes essa patologia determina a marcha
anserina . No Rx evidencia cndilos femorais redondos , epfise tibial convexa ,
planalto tibial e patela alongados . mais comumente visto na sndrome de FevreLanguepin e sndrome de Rossi ou de regresso caudal . Um ptergio verdadeiro
apresenta tendo msculos e cordes nervosos , que servem para destingu-los d euma
duplicao cutnea simples ( membrana ) ou cicatrizes . S 68 .
- Uma cirurgia no joelho ou trauma direto pode desencadear uma hiperplasia fibrosa ,
com o desenvolvimento de aderncias na parte anterior da articulao . Um dficit de
extenso causado pela extenso causado pela incapacidade do msculo quadrceps
em atuar como extensor do joelho em ngulos de flexo muito pequeno, devido a
aderncia do ligamento patelar e as partes moles circundantes , inclusive o coxim
gorduroso infrapatelar . Paulo set al observaram que patela baixa est presente em 17%
desse casos .O tratamento desta afeco conhecida como sndrome da contratura
infrapatelar consiste em desbridamento intra-articular e possivelmente extra-articular
com lise de aderncias e fisioterapia . Pode desenvolver-se uma perda de extenso aps
uma substituio , aumento ou refixao do LCA , embora tenham sido escolhidos
pontos de insero femoral e tibial timos para o ligamento . A fibrose leva ao
espessamento do enxerto ,que ento passa a chocar-se com a incisura intercondilar ,
bloqueando a a extenso completa . O tratamento o afilamento artroscopico do enxero
com retirada de fibrose ou incisuroplastia .S 69 .
- Se ocorrer abertura em varo em extenso completa : leso de LCL , LCP , cpsula
pstero-lateral . Se ocorrer abertura em varo apenas em flexo de 30 : leso do LCL
apenas . T 270.
- Se ocorrer abertura em valgo com o joelho em extenso completa : leso do LCL ,
cpsula pstero-lateral . Se ocorrer apenas abertura em valgo com o joelho com 30 de
flexo , indicativo de leso apenas do LCM . T 270.

235

- Dores relacionadas a problemas do mecanismo extensor so tipicamente relacionadas


a subidas e descidas de escadas , bem como por outras atividades com esforo de
quadrceps . O ato de descer escadas requer contrao excntrica do quadriceps e
coordenada para baixar o peso corporal para apoiar no degrau debaixo o que pode ser
muito penoso para pacientes com insuficincia quadricipital . A subida de escada requer
a contrao concntrica do quadrceps para permitir a extenso do joelho . Um excesso
da contrao concntrica e excntrica sobre o mecanismo extensor pode produzir
sobrecarga musculotendnea e dor em um joelho normal , se no houver flexibilidade e
forcas adequadas .
A razo pela qual a flexo prolongada causa dor anterior incerta , mas pode estar
relacionada a tenso de estruturas peripatelares ou sobre uma cartilagem deficiente .
Durante a flexo , o TIT tracionado posteriormente pela rotao posterior normal da
tbia . Suas fortes ligaes a patela criam uma fora lateral e posterior lateral a patela .
Muitas vezes o falseio que o paciente se queixa no deve ser considerado instabilidade ,
porque esse sintoma muitas vezes est relacionado a insuficincia quadricipital isolada .
Pode ser causada por descondicionamento ou inibio reflexa a dor ou derrame articular
. Pelo fato de o VMO apresentar um limiar mais baixo do que o restante do quadrceps ,
a inibio desequilibrada do quadrceps pode contribuir para o mau alinhamento , na
presena de um derrame leve no joelho . F 35 .
- As leses com instabilidade lateral aguda provocam uma distenso ou ruptura dos
ligamentos patelofemorais medial e retinculo medial . Muitas vezes esse rompimento
medial , com dor no epicndilo medial , podendo conduzir a um falso diagnstico do
ligamento colateral medial . F 36 .
- Quando o paciente encontra se com dor constante e no relacionada a atividade
fsica , deve se suspeitar que essa dor pode no estar relacionada a estruturas msculo
esquelticas . Causas possveis de dor ininterruptas incluem neuroma ps cirrgico , dor
neurognica referida , distrofia simptico reflexa ( DSR ) , magnificao do sintoma ou
fatores pscicolgicos relacionado a um aumento secundrio derivado da dor ou
incapacidade . Se opaciente se queixar de dor cruciante ou em queimadura , pode
suspeitar de neuroma . Dor aguda intermitente e imprevisvel pode ser sinal de corpo
livre em pacientes com instabilidade . Uma plica sinvial hipertrofiada , suspeita ,
classicamente , de causar beliscamentos mdios e estalidos , mas , muitas vezes ,
parece causar dor em queimadura , quando houver inflamao aguda . F 36 37 .
- A dor tipo overuse usualmente relacionada a atividade . Se paciente apresenta queixa
pr operatria a instabilidade , e depois da cirurgia , ocorrer dor constante , deve se
atentar para neuroma ps cirrgicos , DSR ou mudana inadequada de carga sobre uma
leso articular . F 37.
- Em relao a trofia , mede se a circunferncia da coxa a partir de uma distncia
padro do plo superior da patela e compara se contra lateral . F 39 .
- A contrao excntrica controlada permite posterior flexo do joelho para baixar ,
suavemente , o corpo at o prximo degrau . Quando o quadrceps est enfraquecido e
falha na funo de absorver choques , as cargas patelofemorais podem tornar se
maiores ; e se o VMO for relativamente deficiente , a patela pode sofrer um pequeno
desalinhamento e as superfcies articulares , em conseqncia , apresentaro uma certa
incongruncia quando tiverem que aceitar o aumento de carga . F 40 .

236

- O ngulo Q aquele formado de uma linha que vai da espinha ilaca antero superior
at o centro da patela e outra que vai do centro da patela a TAT . Foi descrito
inicialmente por Insall o exame com o paciente deitado . Estudos posteriores mostraram
alterao de medida com o paciente em p . Outro dado que a posio do p determina
alterao no valor do ngulo Q , pois a rotao interna e a pronao aumentam esse
ngulo . A recomendao de Insall de considerar como valor de referncia 20 como
limite superior para um ngulo Q normal , tem sido amplamente levado em
considerao , mas pode no prevalecer aps reviso literria . Os investigadores
concordam que mulheres , geralmente apresentam ngulo Q maior em relao ao
homem .
Uma das preocupaes tericas , quando se usa o ngulo Q como elemento para
estimativa do momento lateral da fora extensora , o fato de que , quando a patela
sofre subluxao , o ngulo Q decresce . Em outras palavras , a subluxao lateral
mascara a medida que tomada como base para avaliar essa mesma subluxao . Em
resumo , a mensurao do ngulo Q amplamente discutida , mas nenhuma relao
direta co ma incidncia de desordens patelofemorais est bem estabelecida por ceitrios
cientficos . F 41 . - Compreender a importncia terica do grau do momento do valgo
extensor importante . O ngulo Q presumivelmente um mtodo para estimar o
momento lateral atuando sobre a patela .
Um membro curto resulta em um inclinao da pelve , para o mesmo lado , no momento
final , levando a um momento valgo , aumentado no nvel do joelho . Diferena de
comprimento maior que polegada ( 12,5 mm ) ocorre em 4% a 8% dos controles
normais e tem sido correlacionada cm um aumento de incidncia de dor lombar . F 42 .
- A pronao excessiva do retrop produz uma rotao interna obrigatria na tbia . O
retrop , normalmente , sofre pronao desde o toque do calcanhar no cho at o apoio
completo do p , causando , obrigatriamente , a rotao interna da tbia . Uma rotao
externa da tbia , do fmur e da pelve , ocorre , normalmente , a partir do inicio da fase
de apoio plantar at o inicio de um balano . A pronao excessiva pode prolongar a
rotao interna da tbia a fase de apoio plantar , at que a supinao e a reverso do
retro p tenha incio , amedida que o p comea a arremeter com o apoio e
despregamento do hlux . Essa rotao interna relativa transmitida para cima , sobre a
extremidade , e determina a rotao interna femoral , a qual , efetivamente , fora a
poro lateral da troclea anteromedialmente contra a faceta lateral da patela , durante a
fase de suporte do peso . F 43 .
- Ocasionamente pode-se observar um deslocamento sbito da patela medialmente , a
medida que ela entra na trclea no inicio da flexo . Este achado um SINAL J ( J-sign
) positivo , assim chamado porque o caminho patelar apresenta a forma de um J
invertido . Isto indica uma excurso lateral anormal no inicio da flexo , secundaria a
numerosos fatores , inclusive fraqueza relativa do VMO e/ou contrao lateral
retinacular , na maioria dos casos . F 44 .
- A observao do percurso , sem contrao quadricipital , permite ao examinador
compreender a contribuio das resistncias passivas ( retinculo lateral , TIT ,
ligamentos patelofemorais mediais ) para o alinhamento observado . A patela
normalmente insere-se na trclea aos 10 de flexo . Deve entrar suavemente , sem
trancos ou deslocamentos repentinos . O sinal J , que ocorre quando a patela escorrega
de repente e medialmente para entrar na trclea , observado mais vezes no

237

deslocamento passivo , quando a VMO no est guiando , ativamente , a patela para


dentro da trclea . A comparao com o lado oposto importante . F 44 .
- Teste da inclinao patelar ( TILT ) : Testa-se a patela para avaliar a resistncia a
correo da rotao lateral patelar , empurrando-se posteriormente a borda medial da
patela enquanto palpa-se sua margem lateral , a fim de verificar se a patela ou no
passvel de correo , pelo menos at a posio neutra . Se o deslocamento patelar no
se corrige para um ponto neutro , ( paralelo a mesa ) ou alem dele , deve-se suspeitar
que a mobilidade est significamente restrita . Deve ser feito em extenso plena com o
quadrceps relaxado . F 45 .
- O retinculo lateral contm contribuies do ligamento patelofemoral lateral e dos
ligamentos patelotibiais , bem como do TIT . Um aumento da tenso no retinculo
lateral muito comum em pacientes com dor patelo femoral , e uma marca registrada da
sndrome da presso lateral excessiva , como foi descrita por Ficat e Hungerford . Por
ser o vetor do retinculo lateral principalmente posterior , tenso excessiva produz
relativamente maior inclinao ( rotao lateral ) do que subluxao ( translao lateral )
. F 45 .
- Teste do deslizamento mediolateral : Se a patela for empurrada medialmente e a
inclinao patelar no for controlada , ela sofrer rotao externa . O examinador ter a
falsa impresso de que a patela est se deslocando medialmente , quando muito do
deslocamento percebido rotacional . F 46.
- Anatomicamente , onlan e col. Mostraram que o ligamento patelofemoral medial a
maior contenso esttica para o deslocamento lateral , na extenso completa ,
oferecendo 53% da fora media de conteno . A segunda mais importante conteno
medial foi o ligamento patelomeniscal medial , que contribuiu com 22% da fora de
conteno . Entao quando se observa uma tranlacao lateral aumentada , na extenso
completa , os tecidos deficientes provavelmente incluem o ligamento patelofemoral e
patelomeniscal mediais .
O teste para o deslizamento medial foi descrito com o joelho em extenso completa e
tambm com o joelho em flexo de 30 . Quando este teste feito em extenso completa
, deve ser considerado mais como um teste de complacncia de partes moles , porque h
menos resistncia em virtude do engajamento da patela na trclea . Obtem-se uma
estimativa da quantidade de translao dividindo-se a patela em quadrantes
longitudinais e estimando-se o nmero de quadrantes de translao que podem ser
produzidos durante o exame . Kolowich e col. Mediram a mobilidade em flexo de 20
e 30 e indicaram que trs quadrantes de deslizamento lateral sugeriam uma contenso
medial incompetente .
- Testes especiais para a subluxao medial : Ainda que a instabilidade lateral seja mais
comum , deve-se suspeitar de uma instabilidade medial , se o teste para deslizamento
medial duplicar os sintomas em um paciente com historia de cirurgia para
realinhamento patelar . Este pode ser considerado um teste de apreenso inverso . O
teste de recolocao medial de Fulkerson nos casos de subluxaes sintomticas ,
consiste em segurar a patela sintomtica , medialmente , com o paciente em posio
supina e com o joelho em posio estendido . Durante a flexo ativa ou passiva do
joelho , a patela cai dentro da troclea . O teste positivo reproduz a dor do paciente ou a
sensao de instabilidade . O teste de subluxao por gravidade , como descrito por

238

Nonweiler e DeLee , pode tambm ser til para confirmao de instabilidade medial .
Esses autores fizeram relato de cinco casos de pacientes hipermveis e sintomticos ,
nos quais o vasto lateral tinha sido cortado , no momento da liberao lateral . F 47 .
- Teste do deslizamento spero-inferior : O deslizamento superior reduzido uma
marca registrada ( sinal patognomnico ) da sndrome da contratura infrapatelar . Essa
sndrome causa dor debilitante na regio anterior do joelho depois de uma cirurgia ou de
um trauma agudo . F 49 .
- Em relao a palpao de estruturas , primeiro coloca-se as partes moles sob tenso .
Isto ajudar a limitar a presso transmitidas as estruturas subjacentes e ajudar o
examinador a perceber que a estrutura dolorosa , muito provavelmente , aquela que
est sobre tenso .
O sintoma de dor pela palpao do hiato do adutor sugere aprisionamento do nervo
safeno . Em pacientes com suspeita de luxao lateral aguda , palpa-se o tubrculo
adutor medial para observar se h dor na insero do ligamento patelofemoral medial .A
dor comumem tecidos peripatelares que esto excessivamente tensos e que tem sido
sobrecarregados , cronicamente . Esta dor pode resultar de degenerao neuromatosa
encontrada em tais tecidos retinaculares , estirpados durante a liberao lateral . A
sensibilidade ao rolamento da plica sob o dedo do examinador diagnstica de irritao
da plica medial e da sndrome da plica medial . Pacientes com dor nos tecidos moles ,
secundria a excessiva inclinao patelar lateral ( TILT ) , apresentam , comumente ,
sensibilidade na insero do vasto lateral , na insero retinacular lateral e na poro
inferior do retinculo medial , logo acima da origem do tendo patelar . A sensibilidade
nos ventres musculares do quadrceps ocorre em sndromes de overuse e em situaes
menos comuns como hemangiomas . O neuroma ps-cirrgico um diagnstico que
resulta de um exame fsico . O aprisionamento do nervo safeno aps cirurgia ,trauma ou
idioptico , uma causa pouco comum de dor na regio anterior do joelho . Se a
palpao sobre o canal do adutor reproduzir a queixa do paciente , a injeo de
anestsico local pode confirmar o diagnstico . Sallay e cols. Relataram 75% de dor no
tubrculo adutor no cndilo medial aps episdio agudo de luxao femoropatelar . F 50
.
- Em relao ao exame na posio supina , para verificar se h derrame , espreme-se a
bolsa suprapatelar com uma das mos e com a outra observa-se com a outra mo se a
patela fica balonada . Comprime-se a patela diretamente para dentro da troclea com a
sua proeminncia tnar . Deve-se ter cuidado para no tocar em nenhum tecido
peripatelar durante a compresso para no falsear o resultado . F 50 .
- Em pacientes com patologias patelofemoral , os derrames sugerem artrose de grau
moderado a grave , corpos livres osteocondrais ou condrais , ou inflamao da prega
sinovial . O derrame na articulao causa de inibio reflexa do quadrceps . Apenas
15 ml de fluido injetado em joelhos normais causam inibio reflexa acentuada . O
limiar para a inibio do VMO de aproximadamente 20 a 30 ml de liquido intraarticular , se comparados com 50 a 60 ml necessrios para produzir inibio do reto
femoral e vasto lateral . Assim , podemos ter inibio assimtrica em alguns
desalinhamentos dinmicos , mesmo com pequeno derrame articular . Este fato ajuda
explicar a dor patelofemoral to comum durante a reabilitao , depois de vrios tipos
de cirurgia do joelho .F 50 .

239

- A dor produzida pela compresso articular deve ser conseqncia de irritao osso
subcondral , porque a cartilagem articular desprovida de terminao nervosa .
Evitando-se ao comprimir a patela os tecidos periarticulares , pode-se ter certeza de que
a dor proveniente de origem ssea . Se a parte anterior do joelho se apresentar muito
edemaciada , mas a patela no estiver balonada , no uma evidencia de dor articular .
Pelo fato de a patela distal entra em contato primeiramente com a troclea proximal , a
compresso no inicio da flexo sugere patologia distal na patela . A medida que a flexo
prossegue , a superfcie articular comprimida torna-se cada vez mais proximal para a
patela e distal para a troclea . F 51 .
- Ainda que crepitao sugira a possibilidade de alterao articular significante ,
muito mais comum encontr-la em joelhos assintomticos e deve ser considerada um
achado mais srio , quando ausente no joelho contralateral . A dor a compresso patelar ,
quando o joelho est em movimento , no um teste acurado para a dor articular ,
porque as partes moles periarticulares so tracionadas , enquanto o joelho est em
movendo e podem provocar dor durante o movimento . F 52 .
- McCoy e cols. Quantificaram a crepitao medindo o som da articulao detectado
por artrografia vibratria e deduziram que existe uma correlao com patologia intraarticular especfica . Lembrar que a crepitao s deve ser importante se assimtrica .F
53 .
- Em relao a flexibilidade , levanta-se cada perna de uma vez , e observa-se o ngulo
poplteo para avaliar a contratura dos isquiotibiais . A dor patelofemoral est , muitas
vezes , relacionada a deficincia de flexibilidade nas extremidades inferiores . Por
exemplo , a tenso na musculatura posterior isquiotibiais causa uma contratura em
flexo do joelho , a qual aumenta a fora necessria parao quadrceps para sua
extenso . Pelo fato de ser necessria mais fora quadricipital , a fora de reao da
articulao patelofemoral tambm aumenta . F 53 .
- Quando em p , a contratura em flexo das coxa resulta em uma flexo maior no
joelho . Na presena de flexo aumentada de quadris , enquanto em p , o joelho fica
mais fletido para manter o p sobre o centro de gravidade . O aumento da flexo do
joelho resulta no aumento da fora de reao da articulao patelofemoral . O
encurtamento do complexo gastrocnmico limita a dorsiflexo do tornozelo . Porque os
msculos gastrocnmicos cruzam a articulao do joelho , torna-se necessria a
avaliao da dorsiflexo com o joelho estendido . Se a dorsiflexo for limitada , a
articulao subtalar compensada pelo aumento da pronao . A pronao subtalar
aumentada causa a ampliao da rotao tibial interna , a qual , como foi previamente
discutido , tem efeitos deletrios na mecnica patelofemoral .F 55 .
- A flexibilidade do quadrceps avaliada com o paciente em decbito ventral e flexo
do joelho associado a estabilizao plvica. Pacientes com encurtamento tendem a
abduzir o quadril em uma tentativa de diminuir a distncia do reto femoral a patela. Sem
flexibilidade , um msculo torna-se menos capaz de absorver a energia
excentricamente . Como a energia deve ser absorvida em algum ponto da extremidade ,
de se esperar uma sobrecarga em outro ponto .Clinicamente , parece que os locais
mais frequentemente submentidos a sobrecarga secundria so os tendes da patela e do
quadrceps . F 55 .

240

- A pesquisa de hipermobilidade sistemica : hiperextenso do joelho e cotovelo maior


que 10 . Se a hiperextenso metacarpofalangiana do quinto dedo e a aposio do
polegar sobre o antebrao estiver tambm presentes , o paciente preenche os critrios de
hipermobilidade , tal como foi descrita por Beighton e Horan . Runow que o
deslocamento patelar seis vezes mais freqente em pacientes hipermveis , quando
comparados com controle da mesma idade . Ambos ,Runow e Stanistiki , constataram
que menos da metade de pacientes com hipermobilidade inclinada a sofre leso
articular , durante uma luxao patelar . F 58 .
- Deficincia crnica de LCA apresenta-se associada a dor na regio anterior do joelho
em freqncia de 20% a 27% . Parolie e Bergfeld relataram em 48% de seus pacientes
com insuficincia de LCP apresentavam rigidez aps longo perodo de flexo
( Sndrome do cinema ) F 60 61 .

IMAGENS
IMAGENS EM EVOLUCAO DO JOELHO
- Incidencia de Merchant - 45 de flexao com raios inclinados 30 caudal .
- Incidencia de Laurin - joelho fletido 20 .
-Incidencia de Skiline - maximo de flexao .
- Tunel - flexao de 60
- Cyamella - e um osso sesamoide no tendao popliteo identificado na incidencia de AP +
obliqua No encaixe lateral do condilo lateral .
- Eixo anatomico femur com o da tibia apresenta 7 de valgo .
- Angulo de congruencia patelar normal -6 com variacao de 11 .
- Indice de Insall Savati - comprimento do tendao / comprimento da patela : menos que
0,8 e patela baixa e maior que 1,2 patela alta .
- Variacoes anatomicas :
- cortical posterior do condilo medial e lateral devido a irregularidade da cartilagem .
- metafise distal do condilo medial . Pode ocorrer imagem de defeito devido a insercao
do adutores .
- Fragmentaca do nucleo da TAT nao deve sempre ser interpretado como OsgoodSchlatter .
- Patela biartida 50% bilateral e 1% das pessoas .

241

- A mais comum observacao de anormalidade de partes moles e uma imagem oval , de


densidade de tecidos moles posterior ao tendao quadricipital . Isso indica distensao das
estruturas suprapatelares por efusao articular ou hipertrofia sinovial . Essa efusao
articular pode ser fliudo , sangue ou pus .
- Como a gordura apresenta menor densidade que o sangue , quando em perfil e em
decubito ( sob acao da gravidade ) pode-se observar a diferenca de densidade na
imagem em hemoartrose . ( Fat-Fluid level ) .
- Pellegrini-Stieda e uma calcificacoa linear ou ossificacao dentro ou em volta do LCM
secundario a lesao previa .
- Miosite ossificante : paciente apresenta massa que comeca 2 a 3 semanas a se ossificar
da perifieria para o centro ( aspecto centripeto ) .
- Bursite prepatelar : hausemaid's knee .
-Bursite superficial da bursa infrapatelar : preacher's knee ( pregador ) ,Anterior a TAT .
- Doenca de HOFFA ; lesao obscura caracterizada por necrose da gordura infrapatelar .
- Contraindicacao de RM : metais intraarticulares que podem migrar com o campo
magnetico . Marcapassoscardiacos , desfibriladores externos , implantes cocleares ,
implantes neuroestimuladores , estimuladores de crescimento osseos , certos clipes de
aneurismas e proteses cardiacas .
- Classificacao de lesoes meniscais ; tipo I imagem esferica ou goblular com aumento de
sinal que nao aflora na superficie ; tipo II area linear de sinal aumentado que nao atinge
a superficie articular ; tipo III atinge a superficie articular . Acima de 50 anos sinais
intrameniscais e mais regra que excecao , e imagens tipo I e II podem ser normais .
- Sinal do duplo LCP e indicativo de alca de balde .
- Visualizacao de banda continua de menisco em pelo menos 3 cortes sagitais e
indicativo de menisco discoide .
RNM :
- Lesao de MoM : sensibilidade 90% a 98% ; especificidade 82% a 95% ; acuracia 89%
a 95%
- Lesao do MoL : sensibilidade 71% a 92% ; especificidade 82% a 95% ; acuracia 86%
a 97% .
- DeSmet e Graf mostram que a sensibilidade para lesao de MoM cai de 97% a 88%
quando associado a lesao do LCA ,e 94% a 69% para lesao de MoL .
- Essa diminuicao de sensibilidade e multifatorial .

242

- Lesoes parciais de LCA sao dificeis de observar com sensibilidade e especificidade de


40% a 75% e 62% a 89% .
- O LCM e LCL sao melhor vistos nos cortes coronais .
- A osteocondrite da patela e mais vista na regiao de convexidade articular do apex
patelar e na faceta medial .
- DeSmet et al mostraram 4 criterios de RM para instabilidade de lesoes osteocondral :
1- Sinal de fluido em torno do fragmento osteocondral emT-2 .
2- Sinal hiperintenso circundando a lesao indcando granulacao .
3- Mudancas cisticas sublinhando o fragmento .
4- Irregularidade na cartilagem articular por cima da lesao , indicando flap .
- Artropatia neuropatica e mais comumente vista em sifilis e diabetes .
JOELHO INFANTIL
FRATURAS NO JOELHO DA CRIANCA E ADOLESCENTE
- Os traumas em criancas nao so estao ficando mais comuns como mais violento .
- O centro de ossoficacao secundario do femur aparece na 9 semana de gestacao .
- A placa de crescimento do femur e a maior e a de mais rapido crescimento do corpo .
A fise distal do femur corresponde a 70% do crescimento do femur e 37% do
crescimento da extremidade . A fise da tibia proximal corresponde a por 53% do
crescimento da tibia e 25% do crescimento do membro . O crescimento do femur e da
ordem de 01 cm ao ano e o da tibia de 0,66 cm ao ano .
- O rapido crescimento e proliferacao da fise distal do femur resulta em relativa
fraqueza da fise comparada com o osso adjacente e outras fises de crescimento mais
lento .Com a adolescencia , a fise torna-se menos resistente e isso e secundario ao
afinamento do anel de Ranvier que evita a forca de ruptura . Por isso a lesao e mais
comum nessa faixa etaria . Os ligamentos sao considerados geralmente mais forte que a
placa de crescimento e falham depois da lesao fisaria .
Biomecanica
- Os ligamentos estabilizadores primarios do joelho originam-se na epifise distal o que
expoe esta epifise a maior cargas de tensao ( fise extraarticular ) . Somente a cabeca
medial do gastrocnemio e musculo plantar originam-se proximal a fise distal femoral .
Em contraste , na tibia o LCM , a pata anserina , e o LCP cruza a fise inserindo-se distal
a fise . Isso explica porque as fraturas pela a fise de crescimento femoral sao duas vezes
mais comuns no femur que na tibia .

243

- Os corpos mamilares sao estruturas que ajudam na restricao a forca de cisalhamento


fisaria , porem esses processos diminuem as chances de deslizamentos " limpos "
deixando grando disposicao para o carregamento de osso e as camadas germinativas
fisarias .
- Disturbios de crescimentos pos traumaticos sao mais determinados pelo grau de
deslocamento do fragmento do
que a classificacao de Salter-Harris como mostra o
trabalho de Lombardo e Thompson .
- As fraturas na tibia proximal com deslocamento ou angulacao ( o deslocamento pode
ser reduzido apos o trauma e quando o paciente chega no PS a deformidade ja nao e tao
acentuada - Tomar cuidado !!!!!! ) sao mais associadas a lesoes vasculalres . Entre a
arteria e o osso so existe o musculo popliteo .
- Lesoes vasculares sao mais comuns que neurologicas .
- A capacidade de tolerar carga apos um trauma no joelho indica uma lesao benigna .
- O mecanismo de trauma mais comum e a hiperextensao .
- Lembrar de sempre comecar o exame pelo neurovascular .
- Importante documentar a presenca de deficit neurologico + antes da correcao cirurgica
.
- A utilizacao de Rx sob estresse para diagnostico de Salter-Harris tipo I nao deve ser
realizado , pois alem do potencial de causar sequela no crescimento , podemos interpor
partes moles ou o periosteo ; quando nesta suspeita imobiliza-se por 02 semanas e no
retorno observa-se se existe reacao periosteal .
- Lembrar que epifisiolise pode dar dor no joelho como apresentacao inicial .
- Radiografia contralateral pode ser usada para diagnostico de lesao fisaria tipo I ou tipo
V , lembrar que a linha fisaria apresenta entre 3 a 5 mm em criancas acima de 10 anos .
- Para diminuir a porcentagem de exames radiograficos feitos desnecessariamente
,estudos mostraram que o Protocolo de Joelho de Ottawa ( PJO ) apresenta uma
sensibilidade de 100% . Os criterios para os adultos sao : idade acima de 55 anos , dor
na cabeca da fibula , dor isolada patelar , inabilidade para fletir o joelho acima de 90
graus , inabilidade para descarregar peso . Ja nas criancas esse estudo demonstrou
valores de sensibilidade na casa de 92% .
EPIDEMIOLOGIA
- As fraturas da fise distal femoral corresponde a 1% das fraturas das criancas , 1-5% de
todas as fraturas fisarias , e 7-15% das fraturas das fises do membro inferior .
- Apresenta um carater bimodal de apresentacao , sendo na idade juvenil ( 2 - 10 anos )
de ocorrencia de trauma de alta energia , e na idade adolescente ( acima de 11 anos ) de
causa de trauma de baixa energia .

244

- Hiperextensao e o mecanismo de trauma mais comum e por acidente automobilistico .


-Em relacao a antomia , o Rx de estresse deve ser desencorajado devido ao risco de
aumento de dano a fise alem de existir novos tipos de exames como RNM , TC .
- Quando a clinica e sugestiva , porem sem imagem , deve-se imobilizar e avaliar
radiologicamente em 2 semanas , se existir reacao periosteal nesse tempo confirma-se o
diagnostico , caso contrario retira-se a imobilizacao .
- A lesao mais comum e Salter-Harris II ( 54% ) , onde o fragmento de ThurstonHolland metafisario e oposto a direcao de forca .
- Fraturas sem desvios devem ser tratadas com imobilizacao por 4-6 semanas .
- As fraturas do femur em adultos sao associadas a lesoes ligamentares e nas criancas
tambem porem em menor estatistica .
- Lesao da fise proximal da tibia corresponde a 0,5 a 3% das lesoes fisarias na crianca .
A maioria das lesoes acontece por hiperextensao onde a metafise tibial proximal
encontra-se posterior . Essas lesoes podem ser reduzidas espontaneamente e o dano
vascular passar desapercebido . Essas fraturas por serem geralmente em hiperextensao ,
necessitam de reducao em flexao , o que e dificil de sustentar sem fio de K . A
observacao da evolucao vascular deve ser feita por 8 horas . Lesoes vaasculares cursam
com estatistica e 5-7% .
- Fratura de tuberosidade ocorre em criancas de 12-17 anos . A maioria relacionada a
esportes . Osgood-Schlatter esta associada em 20% .
- OGDEN modificou a classificacao de Watson-Jones e classificou:
Tipo I : pequeno fragmento da tuberosidade proximal por avulsao . IA - separacao
incompleta ; IB separacao completa .
Tipo II : fragmento ocupando toda a TAT sem a linha de fratura ocupar a epifise . IIA
sem cominuicao ; IIB cominuida .
Tipo III : fratura se extende para epifise . IIIA sem cominuicao ; IIIB cominuida .
- Tipo I o paciente pode extender o joelho porem nao contra resistencia . Ja no tipo II e
III , nao consegue extender .
- Fraturas sem desvios devem ser imobilizada em 30 .
- Em relacao a fratura da patela imatura , um centro de ossificacao patelar secundario
pode aparecer na patela em 6% Da populacao . A fratura da patela corresponde a 5% das
lesoes , a amioria pos acidentes por veiculos .
- Classifica-se em dois grandes grupos : fratura primaria e avulsao .

245

- Classificacao de GROGAN para fraturas avulsao dependendo da direcao da forca :


superior , inferior , medial e lateral .
- Os principios de tratamento sao o mesmo da fratura do adulto .
- Em relacao as fraturas steocindrais , 54% realcionam-se ao deslocamento patelar .
50% desses fragementos sao relacionados a face medial da patela , e 50% apresentam-se
como corpos livres .
- As complicacoes para a fratura de patela sao : necrose avascular .
-As fraturas metafisarias da tibia proximal relacionam-se com evolucao em valgo em
50% . Essa fratura recebeu o eponimo de fratura de Cozen .
- A luxacao de joelho em crianca relaciona-se com lesao da arteria poplitea em 32% .
Muitas sao reduzidas espontaneamente , por isso joelhos com lesoes ligamentares deve
sempre ser obsevado .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EPIDEMIOLOGIA DAS LESOES
- A fise distal do femur representa a fise de maior atividade de crescimento do corpo .
Cresce 0,9 cm por ano de crescimento ( 70% do crescimento longitudinal do femur ) . A
fise da tibia proximal contribui com 0,6 cm de crescimento por ano ( 55% do
crescimento longitudinal do membro )
- Garotas tem mais propensao para disturbios em idade nova . Garotas adolescentes
parecem ter a mesma taxa de lesao que garotos em atividades comparaveis , mas com
diferenca no padrao da lesao . Garotas apresentam maior lassidao nas juntas quando
comparada ao menino , alem de uma menor forca muscular . A lesao do LCA e mais
comum em meninas adolescentes com taxas entre meninos e meninas de 1:2 a 1:8 ,
dependendo do esporte praticado . Riscos potenciais para este fator sao : angulo Q ,
anteversao femoral , geno valgo , torcao tibial externa , tamanho e formato do
intercondilo , espessura , influencia hormonal , e tecnicas de treino .
- Fatores de risco intrinsecos : angulo Q , geno valgo e varo , discrepancia de membro ,
hipermobilidade patelar , flexibilidade muscular pobre , genero feminino .
- Fatores de risco extrinseco : excessivo carregamento do joelho em rotacao e forcas
varo e valgo , tecnicas e condicoes pobres de treinamento , supervisao de treinamento
pobre , uso improprio de material de treinamento .
- O padrao de lesao da crianca e diferente do padrao do adulto porque os ligamentos e
tendoes sao relativamente mais fortes que o osso em crescimento , prevalescendo as
lesoes em avulsoes .
- Lesao ligamentar pode ser uma evidencia de fratura fisaria .

246

- Lesao do LCM e a mais comum . Podendo estar associada a Salter-Harris III . Em


estudos foram evidenciado que lesoes de LCA esta associada a 80% com fraturas da
espinha tibial em criancas abaixo de 12 anos . Lesoes de substancia do LCA estao mais
frequentes em adolescentes . 94% das lesoes sao associada aos esportes . As lesoes de
LCA estao associadas a lesoes do menisco medial .
- Mecanicamente , a placa de crescimento apresenta apenas 1/3 da forca dos ligamentos
que a cerca .
- Fraturas ao redor da placa de crescimento necessitam de ~ 20% de cirurgia para
correcao de disturbios .
- Fraturas da epifise distal femoral e mais comum em meninos em idade de 12 anos de
media .
- As fraturas da epifise proximal da tibia e mais rara em virtude da estabilizacao dos
ligamentos colaterais .
- O mecanismo de trauma da espinha da tibia e um trauma direto ou forca de
hiperextensao com rotacao .
- Lesoes osteocondrais da patela ocorrem mais comumente em preadolescentes com
predominio de 7,4% .
- Fraturas de TAT apresentam predominancia de meninos 5:1 .
- Osteocondrite dissecante e mais comum na face lateral do condilo medial em area sem
carga , usualmente a sintomatologia ocorre na adolescencia , mais frequente em
meninos 2:1 com idade media de 13,6 anos , e bilateral em 20-30% dos pacientes .
- Osgood-Schlatter e relacionado com a flexibilidade do mecanismo extensor , e
bilateral em 20-30% dos pacientes e pode ter carater hereditario .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FRATURA DA EMINENCIA TIBIAL
- Corresponde a 2% das lesoes do joelho . Raramente ocorre em criancas mais novas
que 7 anos , tipicamente ocorre entre 8 e 14 anos . Esta associada a 67% de lesOes
associadas .
- Interposicao do ligamento intermeniscal , LCA , menisco lateral sao citadas .
- Sinais e sintomas sao dor , efusao .
- O Rx deve ser tirado AP , e lateral .
- O mecanismo classico e uma queda de bicicleta , seguido de lesoes no esporte e
politraumatismo .

247

CLASSIFICACAO MEYERS E McKEEVER


- Tipo I : minimo descolamento .
- Tipo II : deslocamento do terco anterior ou metade do fragmento superiormente . Essa
classificacao sustenta uma dobradica de fragmento posteriormente .
- Tipo III : Deslocamento de todo o fragmento associado a rotacao .
- Tipo IV ( modificado por ZARICZNYJ ) : cominuicao da fratura .
- Em relacao ao tratamento :
Tipo I : Meyers e McKeever preconizam a imobilizacao a 20 de flexao . Smilie cita que
a reducao so e conseguida em hiperextensao . A imobilizacao deve ser feita por 6-8
semanas com inicial mobilidade e gnho de ADM .
- Tipo II : se for conseguido uma reducao incruenta , pode-se realizar tratamento
conservador com brace por 6 semanas . Se a reducao nao for aceitavel , artroscopa-se .
26% apresenta interposicao meniscal .Lowe mostrou em estudo que nesta classificacao
ocorre um deslocamento superior e lateral do fragmento devido o LCA e o MoL .
- Tipo III/IV : recomenda-se reducao aberta e fixacao .
- Quando se utiliza parafusos para a fixacao , retira-se com 6 meses De PO .
- Se a reducao nao e conseguida com a artroscopia , deve-se estender o portal
inferomedial para uma via para patelar medial .
- Complicacoes : artrofibrose , pseudo artrose , lassidao redidual e instabilidade ,
irritacao do material de sintese .
- Deficit de extensao de 10 foi observado em 45% dos pacientes .
- Mesmo com o tratamento cirurgico obsevou-se lassidao residual Em PO .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LESAO DE LCA
- O melhor tratamento e controverso .
- Em relacao a embriologia , ele primeiro assume a posicao ventral e posteriormente
invagina para a formacao intercondilar . O ACL aparece antes da formacao capsular e se
mantem extrasinovial todo o tempo .

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

248

EXAME CLINICO DO JOELHO


CAP 03

- Autores consideram o angulo Q normal entre 10 e 20 .


- Em relacao a palpacao : a efusao pode ser graduada pela palpacao e compressao do
coxim supra patelar e entao notado algum fluido ( grau I ) , discreto " lift-off " da patela
( grau II ) , patela " ballotable " ( grau III ) , efusao tensa sem habilidade para comprimir
a patela contra o sulco femoral ( grau IV ) .
- A retroversao da cabeca femoral roda o femur distal externamente . Em combinacao co
rotacao interna da tibia , o angulo Q e diminuido . O tracking patelar e melhorado e o
alinhamento do sulco patelofemoral e normal . A anteversao do colo femoral , roda o
femur distal inteernamente ; em combinacao com a rotacao tibial externa , o angulo Q e
aumentado . O tracking patelar e comprometido , e a patela tende a se lateralizar .
- A palpacao das facetas patelares devem ser realizadas com grau de flexao de 0 a 30 ,
nessa angulacao a patela aina nao se centralizou na troclea .
- Em relacao a palpacao meniscal , comeca-se com os testes de BRAGARD .
McMURRAY , STEINMANN .
- O teste de BRAGARD e feito por rotacao externa da tibia e e extensao dojoelho onde
aumenta a o desconforto ao longo da linha articular . Esse teste leva o menisco para
uma posicao mais anterior e proximo do dedo do examinador . A rotacao interna e
flexao diminui o desconforto .
- O teste ded McMURRAY e positivo com a palpacao de um click na linha articular ,
medialmente descrito com rotacao externa e flexo-extensao passiva , lateralmente com
rotacao interna e flexo-extensao . Se o click e percebido no inicio da posicao de total
flexao , alguns autores sugerem que a lesao e mais posterior . Se o click for sentido mais
tardiamente proximo a extensao , acredita-se que a lesao e mais anterior .
- O teste secundario de STEINMANN e positivo com dor a flexao com momimento
posterior do menisco e melhora com a extensao e anteriorizacao do menisco .
- O teste se APLEY forca a a superficie tibiofemoral para a producao de dor . Ele
tambem e realizado sob distracao . Se a dor e mantida igual durante a compressa e
distracao da junta , fala a favor de uma desordem da superficie articular ( como uma
superficie irregular secundaria a erosao de osteoartrite ) .
- O teste de BOHLER e realizado com estresse em varo para demosntrar lesao medial
com compressao ( uma lesao lateral e diagnosticada com estresse em valgo e
compressao ) .
- A marcha de pato aumenta a forca compressiva no corno posterior do menisco lesado ,
causando dor .

249

- O teste de HELFET e apropriado quando o joelho esta travado . Como existe umm
bloqueio mecanico para a mobilidade normal , a TAT nao pode rodar externamente em
extensao , e o angulo Q nao pode aumentar normalmente para a extensao do joelho . A
falencia da rotacao externa normal do joelho em extensao e um resultado dotenste
positivo .
- O teste de MERKE e o STEINMANN I e e realizado com o paciente em posicao de
carga ( peso do corpo ) dor com a rotacao interna do corpo produz rotacap externa da
tibia e dor na linha articular medial quando o menisco medial esta lesado . O oposto
ocorre quando o menisco lateral esta lesado .
- O teste do PAYR e realizado com opaciente em " posicao do sentar turco " com forca
aplicada para baixo no joelho . Lesao do menisco medial produz do na interlinha medial
.
- O teste de STEINMANN I e realizado com o joelho fletido 90 e a tibia e derrepente
rodada externamente para avaliar possivel lesao do menisco medial . Um resultado
positivo produz dor ao longo da linha articular medial a rotacao interna e usada para a
confirmacao de dor na interlinha lateral .
- Em relacao aos testes para ligamentos : teste de LACHMAN e acreditado ser o mais
sensivel para a banda posterolateral do LCA e a gaveta anterior mais sensivel para a
avaliacao da banda anteromedial .
- Os testes para a mobilidadde anterolatelar do joelho : JERK teste - e iniciado em
flexao com associacao de rotacao interna da tibia , com compressao na cabeca da fibula
e estresse em valgo . Essa combinacao subluxa o condilo lateral tibial anteriormente .
Com o joelho sendo trazido para extensao , a tibia se reduz com um clunk palpavel que
algumas vezes e visivel .
- O teste do PIVOT-SHIFT comeca com o joelho em extensao completa , estresse em
valgo e aplicado ao longo da rotacao interrna da tibia . Com o inicio da flexao , o
aspecto lateral da tibia se anterioriza e entao reduz com um clunk por volta de 30 .
Ocasionalmente ele pode trazer desconforto para a interlinha medial o que e sugestivo
de lesao do lenisco medial .
- O teste de LOSEE e similar ao Jerk , tambem comeca com a flexao do joelho e
estresse em valgo . A tibia no entanto e rodada externamente . Com a extensao gradual
do joelho a tibia e rodada internamente , e um clunk de reducao e entao sentido .
- Em relacao aos testes para o LCP , realiza-se o LACHKMAN " posterior " a 30 de
flexao e o teste da gaveta posterior . O estresse em varo em extensao completa e dito
incluir para o LCP . Se o aspecto lateral do joelho abrir com o estresse em varo em
extensao completa , demonstra lesao do LCL e canto postero lateral . Alguns autores
relatam que com um LCP integro isso nao ocorre . O autor nao concorda com essa
suposicao . Outro teste e o ativo do quadriceps .
- A capsula posteromedial e evoluida com o teste de SLOCUM ( gaveta anterior com
rotacao externa ) para o tensionamento da capsula posteromedial . Quando a capsula

250

posteromedial esta lesada , a gaveta nessa posicao e aumentada e a tibia tende a " roll
out " .
- A capsula posterolateral e testada com a gaveta anterior e 90 de flexao e rotacao
interna . Se a capsula posterolateral esta lesada , e teste da gaveta com rotacao interna
ira demonstrar um aumento da mobilidade do que em relacao a gaveta neutra , e atibia
realizara um " roll in " .
- O teste do PIVOT-SHIFT reverso e realizado coom a tibia rodada externamente e o
joelho fletido . Quando o joelho e extendido , a tibia se reduz e escuta-se um clunk ,
indicando a deficiencia da capsula posterolateral .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FRATURAS

FRATURAS DE FEMUR DISTAL


CAP 65

251

- O lado medial apresenta slope de ~ 25 de posteromedial paa anterolateral . O lado


lateral apresentaa slope de ~ 15 de posterolateral para anteromedial . A diafise
apresenta-se nos 2/3 anteriores dos condilos no plano sagital e discretamente lateral com
9 de valgo de orientacao no plano coronal .
- A capsula apresenta grande espaco anteriormente ( maior que posteriormente ) e se
extende mais que 2 cm proximalmene ao polo superior da patela . A cartilagem articular
se extende mais proximalmente no condilo lateral que no medial .
- A arteria femoral encontra-se distalmente abaixo do sartorio e repousa entre o adutor e
o vasto medial antes de entrar no canal do adutor .
- O Rx antero posterior do joelho demonstra ~ 9 de valgo criado entre a diafise e a
linha articular distal do femur .
- A incidencia de fratrua supracondilar apresenta uma caracteristica bimodal - joevens
adultos com trauma de alta energia e pacientes mais idosos com trauma de baixa energia
. . Acomete mais jovens masculinos e idosos mulheres .
- Lesoes de ligamentos dos joelhos e patologias intraarticulares sao relatadas em
aproximadamente em 20% a 70% de fraturas de femur ipsilaterais .
- Em relacao a classificacao ; A Swiss Arbeistsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/
Association for the Study of International Fixation ( AO/ASIF ) relatou uma
classificacao onde tipo A saao as extra articulares ; tipo B as unicondilares e tipo C as
bicondilares .
- Em fraturas de alta energia , o indice tornozelo-braquial deve ser documentado mesmo
se o pulso for presente . Indice menor que 0,9 tem sido mostrado se correlacionar com
alto indice de lesoes arteriais , enquanto indices maiores que 0,9 nao requerem
intervencoes vasculares .
- Rx de femur total mostrara a extensao da fratura ou a existencia de fratura
concomitante de colo de femur .
- Fraturas passiveis de tratamento conservador sao sem dislocamento , incompleta e/ou
fraturas avulsoes .
- A fixacao cirurgica permite mobilidade precoce . O objetivo da cirurgia e reconstruir a
articulacao , restaurar o alinhamento diafisario-condilar e promover estabilidade para
permitir consolidacao e ADM precoce .
- Na via de acesso medial , a incisao e realizada ao longo a margem anterior do sartorio ,
para evitar a lesao da safena .
- A abordagem anteromedial e anterolateral sao raramente usadas devido a adesoes que
sao criadas pela disseccao do vasto intermedio . O acesso aneromedial e realizado entre
o reto femoral e o vasto medial . O acesso anterolateral envolve a disseccao entre o reto
femoral e o vasto lateral .

252

- Uma variacao da abordagem anterior descrita como " swashbuckler " permite
excelente exposicao da junta e e basicamente uma abordagem lateral com uma incisao
colocada anteriormente .
- Em relacao aos designs dos implantes , embora a placa angulada de 95 nao atine o
angul odistal femoral medial de 99 , esse designs permite despresivel
sobrearqueamento da palca para criar compressao no cortex medial oposto . Como a
placa e inserida paralelo a linha articular , a diafise femoral e reduzida para a placa , que
e pre carregada para comprimir a cortical oposta . O parafuso de compressao condilar de
95 , entretanto , e extremamente rigido e pode criar uma leve deformidade em varo se
inserido inapropriadamente .
- A vantagem de placas bloqueadas sobre a tradicional placa angulada e vista em
fraturas com traco intercondilar . A colocaca da placa angulada popode separar os
fragmentos .
- Nos casos de ossos osteopenicos , uma segunda placa medial pode ser usada para
fixacao .
- Objetivos do tratamento segundo o grupo AO ( 1958 ) - 1 reducao anatomica ; 2
preservacao do suprimento sanguineo ; 3 fixacao interna estavel ; 4 mobilidade
precoce .
- Principios a serem usados no tratamento cirurgico :
1- obtencao de reducao anatomica com parafuso isolado na superficie articular .
2- maximizacao da fixacao do fragmento distal .
3- obtencao de alinahmento correto no plano coronal e sagital ( 5 a 7 de valgo ) .
4- obtencao de comprimento correto do membro .
5- obtencao de rotacao correta do membro .
6- obtencao de fixacao estavel proximal .
7- preservacao do fragemnto de fratura viavel evitando disseccao periosteal e disseccao
medial .
- O autor considera hastes intramedulares retrogradas uteis para fraturas extra articulares
com fragemento distal de tamanho adequado para a estabilidade . Fraturas com extensao
diafisaria e traco sem desvio articular pode ser manejada com parafuso para reducao
mais a haste . A incisao e mediana e para patelar medial . O ponto ideal de entrada e a
poucos milimetros medial ao centro em um Rx em AP e na interseccao da linha de
Blumensaat e a linha esclerotica representando o entalhe femoral na vista lateral .
- Firoozbaksh testaram DCS e haste retrograda em manequins snteticos de osso . O DCS
pareceu ser mais rigido em arqueamento lateral e torcao , mas sem significante

253

diferenca em arqueamento em varo e flexao . Como a amioria das deformidades


ocorrem em varo ou flexao , ambos sao adequados .
- Koval comparou a haste anterograda , haste retrograda curta , DCS . Ele demonstrou
que a haste anterograda e a de menor estabilidade e recomendou o uso de DCS quando
maxima rigidez e necessaria .
- A necessidade de dupla placa para cominuicao medial foi eliminada com o advento da
placa bloqueada . 4 parafusos bloqueados distais tem sido mostrado ser equivalente em
fixacao ao padrao de placa de 95 . Deve-se realizar a fixacao distal e proximal
provisoria da placa para evitar revisoes de parafusos . Se aplaca e fixada distalmente
primeiro , uma pequena quantia de angulacao anterior e posterior ira transladar e
corresponder a uma ma combinacao progressiva proximalmente . Deve-se colocar
primeiro um parafuso distal se " pega " na placa , entao realiza-se tracao e colocacao de
um parafuso proximal ; entao o parafuso distal e apertado .
- A mais significante complicacao e a infeccao , com indices maiores que 20% ; no
entanto o avanco de tecnicas cirurgicas e selecoes de pacientes associadso a ATB pre
operatorio tem diminuido a taxad e infecao para abaixo de 7% . Placas percutaneas
apresentam taxas de 0% a 3% .
- Ostermann mostrou diminuicao de indices de infeccao quando usado cimento com
antibiotico em fraturas expostas , porem nao apresentou um estudo rospectivo e
randomizado .
- Nao uniao e uma complicacao possivel de qualquer fratura e acontece em ~ 10% a
19% de fraturas supracondilares de femur . Porem atualmente com novas formas de
sintese o relato tem sido feito de 0% a 5% . A nao uniao e vista com mais frequencia em
pacientes com cominuicao medial .
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FRATURAS DA PATELA
CAP 67

- O aspecto mais inferior chama-se apice e o mais proximal base . A articulacao e


composta por 7 facetas separadas por cristas osseas .
- A variacao de tamanho e formato foii classificada por WISBERG em tres tipos : TIPO
I - a faceta medial e lateral saao ambas concavas e de tamanhos iguais . TIPO II - a
faceta medial concava e menor que a faceta lateral . TIPO III - a faceta medial e menor
que a lateral porem e convexa .

254

- Baumgartl caracterizou as facetas patelares em tres tipos adicionais : TIPO II-III , uma
pequena , e plana faceta medial ; TIPO IV , uma faceta muito pequena ingrime inclinada
medialmente com uma crista presente ; TIPO V ( Jaegerhut patella ) sem faceta medial
ou crista vertical . Aas classificacoes mostrama constancia da faceta lateral e a alteracao
da medial .
- Uma particularidade importante da arquitetura ossea patelar e que os 3/4 proximais da
patela e coberta com espessa cartilagem articular e o 1/4 distal ( polo distal ) e todo
extra-articular .
- Em relacao ao suprimento sanguineo : a arteria genicular suprema ramo da femoral no
nivel do canal dos adutores , a arteria genicular superolateral e mais superior das
quatro , a arteria superomedial ramo da poplitea acima da linha articular e entra no
plexo no ponto medio da patela no lado medial . A arteria inferolateral geniculada sai da
arteria poplitea abaixo da linha articular e cursa anteriormente adjascente ao menisco
lateral . A arteria inferomedial e mais distal das arterias que se originam da arteria
poplitea , ela cursa abaixo da liha da junta ~ 02 cm e tem trajeto superior para atingir o
plexo . O ramo final para contribuir com o plexo peripatelar e a arteria tibial anterior
recorrente , que e um ramo da arteria tibial anterior no ponto em que o vaso penetra na
membrana interossea 01 cm abaixo da funta tibiofemoral proximal .
- Em relacao a musculatura , o reto femoral suas fibras correm medialmente ao eixo da
diafise com angulos entre eles de 7 a 10 . Sao as fibras mais centrais e superficiais .
- A vasto medial consiste em duas partes , uma porcao mais proximal , o vasto medial
longo , que se insere na patela com angulo de 15 a 18 . A porcao mais distal , o vasto
medial obliquo , insere-se na patela com angulo entre 50 a 55 . A orientacao obliqua
dessas fibras e seu curto tendao de insercao contribui para sua importante funcao
dinamica de estabilizar a patela durante sua excursao .
- O vasto lateral se insere na patela mais proximalmente que o vasto medial , com um
angulo mais vertical de ~ 30 .
- O retinaculo patelar apresenta duas importantes funcoes : estabilizadora da patela , e
ao longo do trato iliotibial , realiza secundariamente a extensao do joelho .
- O tendao patelar , corpulento , e uma estrutura lisa medindo 05 cm de comprimento , e
formado primariamente pela continuacao das fibras centrais do reto femoral e se insere
na TAT .
- Em relacao a biomecanica : a patela apresente tres funcoes : aumentar a forca do
quadriceps , atuar como protecao para o condilo femoral , e menos importante ,
aparencia cosmetica do joelho .
- A patela , com sua espessura , desloca o tendao para longe do centro de rotacao do
joelho , dessa forma aumentando o braco de momento , que aumenta a forca de extensao
do joelho em mais de 50% dependendo do angulo . Numerosos estudos demonstram
que a patelectomia diminui mais que 50% a forca em isocinetico .

255

- Durante a extensao inicial para a posicao de flexao total , a patela serve como elo
mecanico entre o quacriceps e o tendao patelar . Esse elo permite aotorque quadricipital
ser transferido para a tibia . Em 135 a patela engata no sulco entalhe entercondilar .
Nesse angulo , a patela contacta a superficie do femur e o tendao quadricipital tambem .
Com a progressao da extensao , a area de contacto do tendao do quadriceps no femur
diminui progressivamente ate 45 onde a patela e a unica porcao do mecanismo
extensor que contacta o femur . E durante a extensao final que o momento do braco da
patela aumenta e isso e importante porque requer mais de o dobro de torque para
extender o joelho nos ultimos 15 .
- Devido ao alto torque gerado pelo mecanismo extensor e a configuracao convexa da
patela , forca compressiva na patela e pouco alta , em torno de 3,3 vezes o peso do
corpo com o subir de escadas e acima acima de 7,6 vezes o peso do corpo no
agaichamento .
- A fratura da patela e geralmente comum e ocorre em ~ 1% de todas as fraturas do
corpo . As fraturas da patela podem ser diretas , indiretas ou combinadaas .
- Na duvida de fratura exposta ou comunicacao com a junta , pode-se infiltrar azul de
metileno articular e observar a saida de fluido pela ferida .
- A competencia do mecanismo extensor deve ser testada pela determinacao da
habilidade do paciente em realizar elevacao com a perna esticada ou extender a perna de
uma posicao de flexao contra a gravidade .
- Em relacao a altura patelar , o mais usado indicador e o indice de Insall-Salvati que
compara o comprimento da patela com o comprimento do tendao patelar . Um indice
normal e de 1,02 ( +- 0.13 ) , indices menores que 1 podem indicar ruptura de tendao
patelar .
- Em relacao a classificacao da fratura patelar : dislocamento da fratura e reconhecido e
definido quando as fraturas apresentarem gaps maiores que 03 mm entre os fragmentos
e/ou incongruencia articular maior que 02 mm , devido ao degrau articular , essas
fraturas geralmente sao tratadas cirurgicamente .
- A classificacao de fraturas baseada na linha de fratura produzem as mais confiaveis
informacoes para o cirurgiao . Suas descricoes sao : transversa , vertical , estrelada
( cominuta ) , apical ou marginal , osteocondral e avulsao ( esqueleto imaturo ) .
- Em relacao ao tratamento conservador : fraturas longitudinais sao melhor tratadas com
manuseio nao operatorio , porque o empuxo do mecanismo extensor e paralelo ao da
fratura , com isso evitando a acontecer o deslocamento . Esse tecnica deve fornecer bons
resultados em 90% dos casos . Indicacoes relativas para tramento conservador incluem
pacientes idosos de baixa demanda com significante osteopenia , que dificulta a
estabilizacao estavel , e pacientes com contra indicacao de cirurgia pela anestesia .
- O tratamento nao operatorio consiste em imobilizacao cilindrica proximo da extensao
por 4 - 6 semanas com carga conforme o tolerado para fraturas longitudinais e carga
parcial para para fraturas sem desvio transversas . O paciente e encorajado para realizar
elevacao do membro em extensao para nao perder massa de quadricePs .

256

- Em relacao ao tratamento cirurgico : ele e indicado para dslocamentos maiores que 03


mm ou mais ou para incongruencia articular ou degrau maior que 02 mm .
- As tecnicas cirurgicas podem ser divididas em tres categorias : fixacao interna ,
patelectomia parcial com reinsercao do mecanismo extendor ou patela remanescente , e
patelectomia total .
- A partes moles retinaculares devem ser avaliados antes da opcao cirurgica a ser
escolhida .
- O grupo ASIF popularizou a banda de tensao para a sintese da patela . Esse metodo e
ideal para fraturas transversas porque ele permite ADM imediata . Dois fios de K de 02
mm sao colocados anteriormente ao tendoes do quadriceps e patelar com uma figura de
cerclagem tipo 8 com fios 1,2 mm . Quando o joelho e dobrado a pressao do condilo
femoral transforma-se em forca de compressao no foco .
- Estudo de Scilaris mostrou menos deslocamento com carga ciclica com o uso de fios
de metal de 01 mm do que com monofilamentar 01 mm .
- Os fios de K evitam de ocorrer o tilt ( inclinacao ) do fragmento distal .
- Para minimizar o risco de irritacao , fios n 5 de poliester foram colocados no lugar
dos de metal . As suturas sozinhas sem os fios de K sao mais propensas a falha e
requerem imobilizacoes com gesso . Suturas nao absorviveis devem ser usadas emm
cerclagem para fraturas por avulsao vistas mais comumentes na populacao pediatrica .
- Parafusos canulados colocados com banda de tensao pelo parafuso tem sido relatado
em bons resultados . Utiliza-se parafusos de 3,5 mm canulados como substitutos de fios
de Kirschner . Cuidado deve ser tomado para evitar protusao da linha do parafuso alem
da cortical distal , que pode evoluir com fafencia precoce do fio .
- Fixacao interna com parafuso 3,5 mm ou 4,5 mm podem ser usados para a fixacao da
fratura patelar . Em pacientes com osso bom e traco transverso simples dois parafusos
paralelos pode ser tudo que se necessita . Patela com cominuicao central deve ser nao
receptivo para essa fixacao , devendo-se retirar os fragmentos cominuidos e entao
colocar os parafusos .
- Exemplificando em pacientes mais idosos com estoque osseo ruim o autor
tipicamente comeca os movimentos de 0 a 30 por 2 semanas , 0 a 60 por 2 semanas ,
0 a 90 por 2 semanas e a mobilidade como tolerada .
- Um estudo biomecanico comparando 4 tecnicas em relacao a forca ( fios
circunferenciais , banda de tensao com fios , banda de tensao associadas a fios de K , e a
tecnica de Lotke e Ecker - fios de aco colocados ao longo de tuneis na patela e unidos
annteriomente 67-19 ) , mostrou a colocacao de fio circunferencial como sendo mais
fraco , sendo a tecnica de Lotke nivelada com a banda de tensao modificada com fio de
K com menos de 01 mm de deslocamento , concluindo que a fixacao transossea com
banda de tensao e a melhor .

257

- Em estudo mais recente Carpenter mostrou que parafuso associado a banda falhou
com 732 N , so o parafuso com 554 N , e a banda modificada com 395 N .
- Em relacao a patelectomia parcial : e indicada quando a quantidade de patela
cominuida previne fixacao segura de todos os fragmentos da fratura . Apos a exposicao ,
relaiza-se a exerese de fragmentos inviaveis e realiza-se furos longitudinais na patela
restante para servir de tuneis para a insersao tendinea . E imperativo que os tuneis seja
colocados proximos sa superficie articular de forma que a patela nao realize tilt anormal
. O reparo tendineo pode ser protegido por fio de aco passado pela TAT e pelo aspesto
superior da patela . No PO , carga parcial e permitida em extensao completa , com
exercicios de ADM dependentes da fixacao obtida . Os resultados sao bons a excelentes
em 78% a 86% dos pacientes .
- Em relacao a patelectomia total : se uma patelectomia total e necessaria , e imperativo
restaurar a tensao normal do mecanismo extensor para minimizar a perda da vantagem
biomecanica d patela . O mecanismo extendor e alongado com a patelectomia , por isso
alguma forma de imbricacao deve ser realizada . E importante que se consiga 80 a 90
de flexao na mesa de cirurgia sem colocar sob tensao o reparo . Se ocorrer um
encurtamento e nao for possivel fechar o mecanismo extensor , deve-se realizar a
tecnica de alongamento com V-plastia invertida . O PO e realizado com o membro em
extensao por 2 a 3 semanas para permitir adequada cicatrizacao de partes moles .
- Se as partes moles lermitirem a tecnica preferida do autor e a de Compere , que
mantem continuamente e tubulizado o mecanismo extensor apos a excisao da patela .
Frequentemente , a ossificacao ira ocorrer dentro da tubulizacao do tendao patelar e
criar uma " pseudo patela " que ira aumentar a mecanica do mecanismo extensor . Os
resultados de patelectomia total sao inferiores aos de patelectomia parcial ou fixacao
interna . Funcionalmente , os pacientes sem falta para subir escadas apos a excisao total
da patela . Resultados a longo prazo demonstram resultados abaixo de otimo . Um
achado comum e a atrofia quadricipital persistente , associada a fraqueza no joelho
durante atividades .
- Em relacao as complicacoes da cirurgia ; a perda de ADM e provavelmente a
complicacao mais comum vista em PO de fraturas de patela . A perda de mobilidade
comumente nos graus terminais de flexao e e bem tolerada pela maioria dos pacientes .
Com o advento da banda de tensao , a mobilidade precoce tem diminuido esse indice .
Em raros casos necessita-se de manipulacao cirurgica sob anestesia . Nesses casos
necessita-se de espera de 3 meses para a consolidadacao da fratura ocorrer .
- A infeccao tem indices de 3% a 10% .
- A incidencia de perda de reducao varia de 0% a 20% .
- Retardo de consolidacao e nao uniao : Carpenter relatou nao uniao em menos de 1%
apos reducao e fixacao . Se uma nao uniao ocorrer , podera ser necessario a realizacao
de uma quadricepsplastia para a mobilizacao de um quadriceps encurtado .
- A degeneracao da junta patelfemoral apos fratura e multifatorial . Primeiro a
cartilagem pode ser comprometida no momento do trauma e apesar de boa reducao pode
evoluir com artrose ; segundo a formaao de calo pode comprometer a degeneracao da

258

junta tanto no tratamento conservador e cirurgico ; terceiro a inadequada restauracao da


superficie articular ; quarto inadequada colocacao do tendao patelar na patela apos
patelectomia parcial pode levar a artrose .
- Em relacao a irritacao do material de sintese , 15% dos pacientes necessitam de
retirada por esse motivo .
- A incidencia de fratura de patela apos a reconstrucao do LCA esta em torno de 0,23% a
1,3% . A maioria das fraturas sao horizontais transversas com pouca cominuicao .
- A fratura patelar apos a PTJ tem incidencia descrita de 0,33% a 6,3% . Aumento de
peso e elevada atividade estao associados a fratura patelar . Componentes patelares de
botoes unicos centrais estao relacionados a fraturas especialmente se a cortical anterior
for perfurada . Alguna autores acham que a nao cimentacao aumenta a chance de fratura
, e outros acham que a necrose termica que pode ocorrer com a polimerizacao do
cimento pode ser prejudicial .
Fatores de risco para fratura patelar apos PTJ :
1- osteoporose
2- AR
3- homens
4- muita atividade
5- mobilidade excessva
6- peg central no componente patelar
7- implantes sem cimentos
8- proteses PS
9- osteolise do polietileno
10- resseccao excessiva
11- resseccao inadequada
12- perfuracao patelar anterior
13- cirurgia de revisao
14- uso de cimento
15- mau alinhamento
16- subluxacao ou deslocamento
17- interrupcao do fluxo sanguineo
- Necrose avascular da patela tem sido relatada apos a ligadura da arteria supero lateral
especialmente associada a artrotomia medial .
- Figgie relata que o fator mais propicio para a fratura patelar apos a PTJ e o
alinhamento .
- Insall e Haas diferenciaram as fraturas da patela pela configuracao da fratura :
horizontal , vertical , e cominuta . Eles tambem categorizaram as fraturas periproteticas
em lesoes traumaticas que geralmente sao com deslocamento , e fraturas de fadigas .
- A classificacao mais usada em termos de guir o tratamento ser o descrito por Goldberg
que classifica as fraturas de patela e a concomitante patologoa no mecanismo extensor .
Fraturas TIPO I - sao fraturas marginais sem extensao para o implante e sem lesao do

259

mecanismo extensor . TIPO II - sao caracterizadas por disrrupcao do mecanismo


extensor ou disrrupcao da interface do implante . TIPO III - fraturas envolvendo o polo
inferior da patela com SUB TIPO III-A com disrrupcao do tendao patelar e SUB TIPO
III-B com tendao patelar intacto . TIPO IV - fraturas associadas ao deslocamento
patelofemoral .
- As tipo I podem ser tratadas conservasdoramente com brace , mesmo fraturas
cominutas sem perda do mecanismo extensor . Se o componente estiver frouxo , deve
ser prudente permitir que a fratura consolide antes da revisao do componente . Fraturas
que envovem a ruptura do mecanismo extensor ( tipo II e tipo III-A ) necessitam de
reparo cirurgico . A colocacao de fios de K com cerclagem nem sempre e possivel
devido ao osso osteoporotico .
- Se o reparo cirurgico da fratura patelar nao e possivel e os restos nao sao praticaveis ,
pateloplastia ( patelectomia parcial sem ressuperficializacao ) e mais preferivel do que
patelectomia total para manter o mecanismo extensor mais estavel e funcional .
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FRATURA DE PLANALTO TIBIA


CAP 66

- So fraturas que correspondem a 1% a 2% das fraturas do corpo , sendo que em idosas


esse estatstica pode chegar a 8% . Em relao a anatomia , a cartilagem articular do
planalto tibial lateral mais espessa que a do lado medial . No plano frontal , o cndilo
lateral forma um ngulo de 3 de varo com o longo eixo tibial devido a espessura da
cartilagem e de seu aspecto mais convexo . Entre os plats , temos as eminncias
tibiais : anterior e posterior . A anterior mais medial e est justamente posterior a
insero do LCA . Essa rea geralmente encontra-se cominuida em traumas de alta
energia . Em um joelho normal , o cndilo medial responsvel por mais carregamento
de peso , por isso apresenta um trabeculado mais esclerotico e forte , provavelmente a
razo para o planalto lateral ser mais fcil de fratura . O menisco lateral mais largo
que o medial e recobre maior parte de superfcie articular . I 1133
- Em relao ao mecanismo de trauma , temos como predominncia o estresse em varo
ou valgo com carga axial . Traumas em varo ou valgo simples causam leses medial ou
lateral isoladas . O plat lateral corresponde por 55% a 70% das fraturas com o plat
medial ou bicondilar correspondendo por 10% a 30% dos casos . Fraturas tipo
depresso central so resultados de trama de baixa energia em pacientes idosos com
ossos osteoporoticos , e fraturas bicondilares com carga axial so vistas em traumas de
alta energia em pacientes jovens . I 1133

260

- Em relao a classificao , a mais comumente utilizada a de Schatzker que


apresenta 6 tipos. O tipo I a simples separao do cndilo lateral , tipicamente vista
em pacientes jovens , e por definio no h depresso articular , geralmente esta
associado a leso do menisco lateral . O tipo II uma combinao de fratura e depresso
do condio lateral ,geralmente causada por trauma em inclinao lateral e fora axial . O
tipo III ( o tipo mais comum na srie de Schatzker - 36% ) corresponde a pura depresso
do cndilo lateral e visto primariamente em pacientes idosos com osteoporose em
traumas de baixa energia . O tipo IV so as fraturas do planalto medial , por esse plato
ser mais resistente , essas fraturas traduzem uma maior energia, geralmente associada a
leses de partes moles . O tipo V so fraturas bicondilares decorrente de fora axial com
o joelho em hiperextenso ( exemplo tentativa de freiar um carro ) . Tipo VI so fraturas
decorrente de alta energia com dissociao metfise diafisaria . Sabe-se que em fraturas
de plat , o envolvimento de partes moles to importante se no mais que o
envolvimento sseo , por isso devemos sempre classificar por Tcherne as partes moles
envolvida . Tipo 0 trauma indireto com mnimo envolvimento de partes moles . Tipo I
pequena ou moderada energia com abrasivos ou contuses superficiais . Tipo II pode ser
resultado de um bumper strike golpe no para-choque , e est sempre associada a
fraturas cominutas , apresenta contuso muscular . Tipo III so as leses mais graves ,
extensas leses de partes moles podendo ter leso arterial nesse grupo . Pacientes com
sndrome compartimental caem direto sobre esse grupo . I 1134 1135.
- Em relao ao estudo de imagens ,faz parte da srie trauma Rx de frente , perfil e axial
de patela ; pode-se pedir Rx obliquo para ver pequenos desvios de plat . A TC tem
grande utilidade principalmente nas reconstrues sagitais . RM pode ser pedida para
avaliar meniscos e ligamentos . Angiogrfias devem ser pedidas se ocorrer assimetria de
pulso ou ndice tornozelo-braquial abaixo de 0,9. I 1136
- Em relao ao manuseio dessas fraturas , pacientes com trauma de alta energia devem
aguardar a recuperao das partes moles para a interveno cirrgica com sntese
interna , pois se estas vias forem feitas no trauma agudo , voc pode ter um maior risco
de deiscncia , infeco e consequentemente complicaes . Esse tempo pode variar at
3 4 semanas e devem ser tratadas com fixadores externos . J as fraturas de baixa
energia provenientes de trauma de queda de prpria altura , fraturas por depresso em
ossos osteoporticos podem ser fixadas com sntese interna no trauma agudo . I 1136.
- O tratamento no cirrgico das fraturas de planalto tibial no est totalmente
estabelecido do ponto de vista consensual . Aceita-se degraus articulares menores que 3
mm ou abertura condilar de 5 mm . A funo se deteriora em desvios em varo ,
enquanto desvios em valgo se aceita at maior que 5 . O tratamento conservador
tambm apresenta pior resultado se a fratura de plat encontra-se associada a
instabilidade em varo ou valgo em extenso completa . A idade por si s no contra
indica o procedimento cirrgico . O objetivo do tratamento obter uma mobilidade de
extenso completa a flexo de 120 . de conhecimento que rigidez articular em
tratamento conservador de fratura de planalto tibial conseqncia de imobilizao por
perodos maiores de 6 semanas . I 1137.
- Tratamento cirrgico : Schatzker I Em muitos casos so de tratamento cirrgico com
reduo e fixao interna . Em geral a reduo feita com estresse em varo e distrao
femoral ( pode ser usado artrodistrator lateral ) . importante notar se a reduo estiver
difcil e carecer de fora para se sustentar , podemos estar diante da interposio do

261

menisco lateral , e com isso pode-se necessitar de artrotomia submeniscal ou artroscopia


. A fixao acompanhada quase sempre de dois ou trs parafusos canulados sendo
estes colocados no plano da fratura . Aps a colocao desses , pode-se realizar estresse
em varo e valgo com a radioscopia para a observao da estabilidade e se necessrio
utilizar uma placa como efeito suporte . Em ossos osteoporticos pode-se necessitar de
placas para a estabilizao da fratura .I 1137.
- Schatzker II : Essas fraturas apresentam mais instabilidade de que fraturas em split . A
artroscopia para esses procedimentos so indicadas quando o afundamento central no
planalto lateral , quando a cortical estiver lesada , pode se no conseguir a realizao
desse procedimento . Pode se usar um guia de LCA para atingir com preciso o local
da depresso e com isso um melhor lugar para colocao de enxerto sseo ou sinttico .
Atualmente pode se usar cimento bioabsorvvel injetado no tnel . Aps a correo da
depresso articular , pode se realizar colocao de parafusos canulados 3,5 mm
( mltiplos ) . Um distrator articular pode ser usado para diminuir a presso lateral
durante o levantamento subcondral . Flexo do joelho leva o fmur a realizar um
rollback posterior e pode ajudar no levantamento das depresses anteriores do planalto
lateral . Placas fixas podem ser usadas em ossos osteoporticos . I 1137 1139 .
- Schatzker III : So depresses puras . Comum em pacientes idosos , com osteoporose
e em atletas jovens . Instabilidade em valgo maior que 5 a 8 em pacientes sem
indcios de artrose uma indicao de cirurgia . Pode se usar um guia de LCA . I
1139.
- Schatzker IV : Tratamento conservador para essas fraturas esto associadas a um mau
alinhamento em varo , e indicado apenas para fraturas sem desvio .Usualmente so
associadas a leses do LCL . Geralmente so tratadas por reduo e fixao interna .
Fixador externo para aguardar melhora de condies de pele pode ser utilizado e
tambm para dar artrodistrao . A colocao da placa pode ser colocada aps o
levantamento de LCM e pata anserina . Alguns autores colocam a placa por cima dessas
estruturas para tentar minimizar a retirada de vascularizao do cndilo medial . Se
ocorrer um fragmento postero medal , uma via pstero medial deve ser usada para a
colocao de uma placa de suporte . I 1139 1142 .
- Shatzker V e VI : Geralmente pela energia devem ser tratadas com fixador externo
temporariamente ou fasciotomia se necessrio . Fixao interna deve ser feita aps a
melhora de condies de pele e pode demorar at 7 a 10 dias . Pode se realizar via
nica mediana e artrotomia sub meniscal com separao do ligamento intermeniscal
para visualizar ambos os cndilos do planalto . Placas devem ser colocadas lateralmente
e em principio , bilateralmente , pois o cndilo medial do planalto suporta mais carga e
deve ser estabelecido com placa . Deve se colocar a placa medial sobre o LCM e pata
anserina para evitar o sanduche em osso morto . Em pacientes sem condies de pele
para a osteossntese interna , pode se realizar fixao hbrida com fixador externo e
parafusos percutneo . Lembrando que os fios do fixador externo devem entrar a 15 mm
da cabea da fbula para evitar infeco articular . I 1142 1144 .
- Agentes ortobiolgicos : so cimentos sseos reabsorvveis com injeo percutnea .
Trabalhos mostram que cimento de sulfato de clcio reabsorvvel em 3 meses 90% esto
absorvveis . Russell et al mostrou em trabalho que cimento de fosfato de clcio

262

superior ao enxerto autgeno para impacto de osso subcondral em fraturasde planalto . I


1144.
- Complicaes : infeco , artrofibrose ( melhor tratamento a preveno- artroscopia
para artrolise ) , Artrose Honkonen reportou 44% de pacientes com artrose aps 7,6
anos aps a fratura , se associada a meniscectomia , o valor sobe para 74% . Melhor
prognostico visto em pacientes com bom alinhamento em valgo do joelho e meniscos
intactos .

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TRATAMENTO DA FRATURA PERIPROTETICA


CAP 68

- Com o aumento da populacao idosa , o numero de fraturas periproteticas tende a


aumentar e a decisao de tratamento esta relacionada a localizacao da fratura - femur ou
tibia , e se os componentes estao soltos ou firmes .
- Em pacientes idosos , a reposicao do femur distal com proteses " tumor " sao
geralmente necessarias pelas pelas osseas .
- E estimado que 0,3% a 2,5% dos pacientes vao experimentar a experiencia de fratura
periprotetica . Pacientes de riscos sao : AR , osteolise , osteopenicos , quedas
frequentes , erros de tecnicas como invasao da cortical anterior .
- Tipicamente a fratura ocorre na area supracondilar do femur acima de um componente
bem fixado . Fraturas de tibia sao menos frequentes e associadas a soltura do
componente .
- Geralmente pacientes com fraturas e componentes soltos sao candidatos a revisao e
pacientes com componentes fixos sao candidatos a fixacao interna .
- Pacientes com historia de dor antes da fratura e componentes soltos devem ser
investigados para infeccao com leucograma , PCR , VHS , punsao .
- A apresentacao mais comum que o cirurgiao vai encontrar e uma fratura supra
condiliana de femur com o componente bem fixado em paciente idoso . Fraturas com
deslocamento minimo , fraturas estaveis e impactadas sao candidatos ao tratamento
conservador , com longos braces incorporando ou nao o quadril para evitar a rotacao
devem ser usados .

263

- A utilizacao de placa angulada de 95 ou DCS devem ser colocados mais


proximalmente o que produz uma fixacao subotima .
- A tradicional placa de suporte oferece mais liberdade de angulacao do parafuso distal
porem nao apresenta estabilidade ao plano coronal .
- O desafio para a fixacao com hastes e consolidacao incluem a fixacao distal marginal
por parafuso de travamento para cominuicao e osteopenia dos fragmentos distais .
Adicinalmente , as hastes nao sao viaveis para implantes PS . O autor reserva essa
sintese para pacientes com componentes CR com osso suficiente distal que possa ser
colocado no minimo 2 parafusos de bloqueio . Testes recentes demonstram que na
presenca de cominuicao medial , a haste retrograda intramedular pode ser
mecanicamente mais estavel que as placas laterais de travamento . Ocassionalmente
hastes anterogradas podem ser usadas para fraturas periproteticas distais se um
fragmento distal longo esta presente .
- Recentemente as placas bloqueadas tem ganho popularidade para o manejo das
fraturas periproteticas , seus parafusos bloqueados de angulo fixo produxem excelente
estabilidade no plano coronal . Kregor recentemente em trabalho a utilizacao de placas
less invasive stabilization sistem ( LISS ) com indice de falencia de 5% . Quando esta
tecnica e utilizada percutaneamente , deve-se teer cuidado para nao realizar um
alinhamento errado , tipicamente deformidade em valgo e hiperextensao do fragmento
distal . Lembrar da tendencia do fragmento distal de hiperextender devido a acao dos
gastrocnemios . Novas fixacoes permitem ao cirurgiao a utilizaar na mesma placa
fixacao " hibrida " que permite a escolha de travamento , nao travada tradicional ou
parafusos angulados poliaxialmente . O autor recomenda a utilizacao de todos os
parafusos distais e 4 proximais . Os parafusos distais devem passar levemente posterior
ao flange anterior ou pouco acima da caixa em componentes PS . A mobilidade do PO e
iniciada quando a ferida estiver seca . Carga e evitada ate a consoliacao com 10 a 12
semanas .
- As fraturas periproteticas da tibia proximal sao raras , sem incidencia especifica
relatada .
- FELIX desenvolveu uma classificacao para as fraturas periproteticas da tibia que sao
divididas em 4 tipos baseado na localizacao e do status da fixacao do implante . TIPO A
- fratura ao redor do implante que e radiograficamente bem fixadO ; TIPO B - fraturas
com componentes frouxos ; TIPO C intraoperatoriamente ; fraturas TIPO I - ocorrem no
planalto tibial ; TIPO II - sao fraturas adjacentes a haste dos componentes ; TIPO III ocorrem distais a hastes das proteses ; TIPO IV - envolvem o TAT . As fraturas tipo I
sao as masi comuns , seguidas pelo tipo II . Fraturas mais proximais cursam geralmente
com soltura do implante , e sao manejadas com sucesso com cirurgia de revisao ,
tipicamente envolvendo hastes passando pelo osso deficiente . Fraturas ao redor de
implantes estaveis sao manejadas com sucesso pelos principios do trtatamento padrao
para fraturas de planalto . O uso de fixador externo e desencorajado pelo risco de
infeccao .
- As revisoes sao cada vez menos realizadas com o avanco das tecnicas de fixacao
interna , ficando praticamente restritas as solturas dos componentes , fraturas sem

264

componenetes osseos adequados ou pseudo artroses que requerem as proteses chamadas


" tumor prothesis " .
- Em revisoes de PTJ para fraturas supracondilares , hastes cimentadas devem ser
usadas porem com cuidado para nao ocorrer extravazamento de cimento no sitio da
fratura . Aloenxerto cercado pode ser usado para reforcar a estabilidade fornecida popr
longas hastes .
- Protese de tumor tem sido usadas em femur distal para salvar uma falencia de fixacao
interna . A sobrevida dessas proteses tem sido mostrada em 10 anos em 90% . Pacientes
candidatos a megaproteses sao pacientes idosos , com mau uniao ossea ou aqueles com
fraturas agudas e perda de estoque osseo .
- A cimentacao dessas megaproteses permite a deambulacao precoce .
- Para pacientes mais jovens , pode-se optar por aloenxerto .
- Revisoes de proteses em fraturas de tibia sao geralmente incomuns . Quando
necessaria sao tratadas com hastes longas passando pelo foco da fratura . Geralmente
essas fraturas sao associadas a osteolise e necessitam de enxerto morcerizado ou cunhas
de metal , ou em casos mais severos a megaprotese ou aloenxerto .
- Estudos demonstram que o mau alinhamento em varo pode ser um potencial fator de
risco para fratura periprotetica da tibia .
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LUXAO DE JOELHO - TRIA

- A maioria dos pacientes com luxaes do joelho apresentam leses asociadas que
representam maior risco de vida , o que leva a muitas vezes no ser feito o diagnstico
inicialmente . A maior parte dos autores concordam que para que ocorra a luxao do
joelho , voc precisa lesar pelo menos trs dos quatro estabilizadores primrios do
joelho : LCM , LCL , LCA , LCP . As luxaes so classificadas em : anteriores ,
posteriores , mediais , laterais , combinadas , alem de poderem ser classificadas em
abertas , fechadas , redutveis e irredutveis . As luxaes irredutveis so geralmente as
pstero-laterais pois o cndilo femoral medial pode funcionar como um buttonholding
na cpsula . Pode tambm ocorrer luxaes com reduo espontnea recebendo o nome
de luxao oculta . T 261 263 .

265

- Kennedy observou que , em uma mdia de 30 de hiperextenso a cpsula posterior do


joelho se rompiria , e a 50 de hiperextenso a artria popltea se rompiria . T 263.
- Em relao as complicaes , a mais sria a isquemia na parte inferior do membro
afetado , secundria leso da artria popltea , j que este vaso encontra-se fixado na
entrada e sada do cavo poplteo . Estatisticamente , encontra-se valores de ~ 32% de
leses vasculares em luxaes de joelho , sendo a luxao anterior a de maior percentual
, tanto de quantidade quanto de leso vascular . Podendo traumas de baixa energia
tambm causar a leso . Atualmente recomenda-se a revascularizacao com a veia safena
contra lateral , e em quase todas as series so realizadas fasciotomias . T 267 269 .
- Sobre leses nervosas , a paralisia do nervo fibular gira em torno de 9% at 49% . A
recuperao da leso deste nervo aps a leso tambm varivel em torno de 13% a
80% . Em explorao cirrgica , as leses mais comuns so distenso e leso para a qual
o tratamento cirrgico no est indicado . Poucos pacientes se beneficiam com a
neurlise .
- No tratamento cirrgico do joelho por dupla via , as incises devem permanecer
afastadas pelo menos 135 uma da outra . T 270 .
- As leses meniscais devem ser tratadas antes de reconstruo ligamentares e podem
ser reparas . T 270 .

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O JOELHO DESLOCADO
CAP 49

- No quadro agudo , o objetico e reduzir imediata , e se necessario revascularizacao . A


severidade desse trauma esta no prognostico que apesar das tecnicas modernas de
reconstrucao vascular 13% dos joelhos deslocados evoluem para amputacao
secundariamente ao comprometimento vascular .
- Kennedy relatou sua classificacao em relacao a direcao da tibia em relacao ao femur .

266

- O tratamento nao operatorio e a escolha tradicional porque bons resultados tem sido
relatados com imobilizacao em brace . Essa crenca foi mudada , porem a historia tem
mostrado que o tratamento nao operatorio resulta em resultados ruins .
- A tendencia e tratar com reconstrucoes precoces or reparar , podendo ser com alo ou
autoenxerto e reabilitacao agressiva . Essa reparacao precoce e realizada para obter
maior estabilidade e minimizar a perda de ADM . O tempo de se realizar a cirurgia e
controverso , assim como a tecnica e o reparo versus reconstrucao .
- Em caso de lesao vascular , um fixador externo deve ser usado para estabilizar o
enxerto vascular . A incisao deve ser discutida com o cirurgiao vascular para possiveis
intervencoes futuras .
- A incidencia de deslocamento de joelho e de 0,001% a 0,13% por ano . 50% dos
deslocamentos de joelho reduzem espontaneamente e nao sao diagnosticados no
momento da lesao . Um deslocamento seve ser suspeitado em um joelho com
instabilidade grosseira de dois ou mais ligamentos apos um trauma , apesar da reducao
ao Rx .
- A maioria desses casos acontece por acidentes veiculares , na serie de Shelbourne 35%
ocorrem em football ( NFL ) , wrestling ( 15% ) e corrida 10% . Ele tambem notou que
traumas de baixa energia estao associados a menores taxas de lesoes vasculares 4,6% .
- As lesoes vasculares variam na literatura de 4,6% a 80% . O tempo e critica para essas
lesoes e a existencia de comprometimento isquemico paos a reducao manda exploracao
emergencial por um cirurgiao vascular para restaurar o fluxo saguineo .
- Green e Allen mostraram que 86% dos pacientes tratados apos 8 horas do tempo da
lesao requerem amputacao . Esse indice foi comparado com os casos reparados dentro
de 8 horas .
- A arteria poplitea atravessa o espaco popliteo e e travada no femur proximal no hiato
dos adutores e distalmente pelo arco fibroso cobrindo o solear .
- Para u membro ser considerado vascularizado competente , o pulso pedioso deve ser
normal a palpacao apos a reducao . Um pulso normal nao exclui a lesao vascular ,
porem um pe aquecido com boa capilaridade de enchimento com pulso anormal requer
intervencao imediata . O enchimento capilar e um indicador pobre de viabilidade
vascular porque significativamente menos fluxo sanguineo e necessario para sustentar a
pele do que o musculo . A falta de pulso normal apos a reducao nao deve ser atribuida
ao espasmo vasular .
- As lesoes vasculares geralmente sao por tracao com lesao da intima ou ruptura
completa . Kennedy relatou que a luxacao anterior e mas associada com lesao de intima
porque o vaso e estirado sobre o femur distal . Ele mostrou que a lesao arterial ocorre
com 50 de hiperextensao . O deficit vascular nesses casos podem ser agudos ou lentos ,
dependendo da velocidade de formacao do coagulo . A luxacao posterior parece ser mais
associada a lesao completa arterial . A lesao vascular pode ocorrer em todos os tipos de
deslocamento . A repeticao e exame vascular e necessaria pelo menos uma vez em 24 hs
de lesao .

267

- O autor na suspeita de deslocamento do joelho , advoga arteriografia como muitos


outros autores , para evitar a consequencia devastadora de nao se diagnosticar a lesao
vascular .
- Mills plubicou estudo para o valor do indie tornozelo-braquial ( ITB ) em diagnosticar
lesao arterial em joelhos deslocados . Ele consegui demonstrar que o valor menor que
0,9 foi relacionado com lesao vascular em todos os casos e indices maiores que 0,9
nenhum teve lesao vascular pelo exame clinico e duplex ultrassom .
- Klineberg que nem todos os joelhos deslocados necessitam de arteriografia se o exame
neurovascular inicial for normal . Esses dados foram corroborados por estudo de
Stannard , relatando que a assimetria de exame clinico e que determina a arteriografia .
- Nao existe consenso da utilizacao da arteriografia na evolucao dos joelhos deslocados .
- As leoses neurologicas tem sido relatadas em 16% a 50% dos joelhos deslocados .
Embora mais comum no deslocamento posterolateral , a lesao do fibular e tibial
posterior tem sido relatada em todos os tipos de deslocamento . O mecanismo mais
comum e a tracao .
- Em relacao a classificacao : existem duas classificacoes aceitas - a descritiva e a
anatomica .
- A classificacao descritiva : historicamente o deslocamento do joelho tem sido relatado
de acordo com a direcao da tibia em relacao ao femur . Comumente 5 tipos saso
descritos : Anterior , Posterior , Medial , Lateral e Rotatoria . Lesoes comuns associadas
sao lesao da intima da poplitea na anterior , lesao da poplitea completa na posterior ,e
lesao do nervo fibular com a posterolateral . Porem lesoes vasculares e neurologicas sao
descritas em todos os tipos de deslocameto . Essa classificacao e limitada pelo fato da
reducao espontanea ocorrer e se o paciente nao descrever o mecanismo corretamente ,
nao sabemos como classifica-la . Adicionalmente essa classificacao nao ajuda no
planejamento cirurgico porque a lesao ligamentar pode variar dramaticamente .
- Em relacao a luxacao anterior : 40% dos deslocamentos do joelho . Seu mecanismo e a
hiperextensao . O LCA esta sempre rompido . Estudos biomecanicos mostraram que a
capsula posterior e a primeira a se romper , seguido do LCA e LCP . Com
aproximadamente 50 de hiperextensao , a arteria poplitea e lesada . Pode-se ter luxacao
anterior de alta ou baixa energia .
- Em relacao ao deslocamento posterior : ocorre em 33% . Ela necessita de alta energia ,
como a lesao em " dashboard " . Por definicao , o LCP esta lesado nessa luxacao , o
LCA esta frequentemente lesado embora exista relato de deslocamento posterior com
LCA integro , a lesao do LCM e LCL variam . A lesao arterial tem sido demonstrada em
transseccao nesses deslocamentos . A lesao da intima pode acontecer .
- Em relacao ao deslocamento medial e lateral : sao menos comuns 18% e 4% dos
desloamentos . A maioria dos casos sao de alta energia em varo ou valgo . Em contraste
com o deslocamento anterior e posterior , o deslocamento medial e lateral , ambos os
ligamentos colaterais estao lesados e pelo menos um cruzado tambem .

268

- Em relacao ao deslocamento rotatorio ; corresponde a 5% dos deslocamentos . A


rotacao se faz em torno de um ligamento colateral integro com a ruptura de ambos os
cruzados e o outro colateral . O tipo mais comum e o deslocamento rotatorio
posterolateral . Esse tipo de deslocamento pode ser irredutivel como resultado da
formacao da " casa de botao " pelo condilo femoral medial pela caplsula e invaginacao
do LCM . Essa lesao e vista clinicamente com a impressao do condilo femoral medial
no subcutaneo , nesses casos esta indicado a reducao cruenta .
- Em relacao a classificacao anatomica : na literatura existe caso de deslocamento com
ambos os cruzados intactos . A classificacao e dada em lesoes associadas dos :
LCA/LCP/LCL ; LCA/LCP/LCM ; LCA/LCP/CPL ; LCA/LCP/LCL/CPL e
LCA/LCP/LCL/CPL/LCM .
- Lembrar que a cicatrizacao do LCM por avulsaso tibial e mais demorada que a
femoral .
- ALgoritimo para o tratamento dessas lesoes : pag 761 .
- E imperativo registrar o estado neurovascular do paciente antes da reducao . O pulso
pedioso e tibial posterior devem ser palpados e comparados contralateralmente .
- Como 50% das lesoes reduzem espontaneamente , e imperativo que na presenca de 2
ou mais ligamentos lesados ocorra a suspeita de deslocamento do joelho . Apos a
reducao deve-se reavaliar o estado neurovascular e colocar o membro em uma
imobilizacao longa .
- Embora nao exista consenso do exato metodo de tratamento para essas lesoes , estudos
mais recentes enfatizam estabilizacao operatoria cedo .
- Joelhos irredutiveis sao a unica indicacao para a intervencao cirurgica de emergencia .
A causa mais comum de irredutibilidade e o deslocamento posterolateral com o condilo
femoral medial fazendo casa de botao na capsula medial com subsequente invaginacao
da capsula para a junta . Alguns casos relatam interposicao do vasto medial e
interposicao do menisco .
- Em relacao ao manuseio nao operatorio : o tratamento preferido e a reducao seguido
por imobilizacao que deve ser realizada com discreta flexao por 6 semanas e entao
fisioterapia agressiva . Muitos estudos tem criticado os resultados dessa terapia .
- Em relacao ao tratamento cirurgico , a reabilitacao funcional apos o reparo liamentar e
o fator prognostico mais importante .
- Muitos autores recomendam a reconstrucao somente do LCP com reparo primario dos
colaterais . Esses relatos sao baseados na experiencia de Hughston para o
reestabelecimento do centro de rotacao do joelho que sera a base de todos os reparos
posteriores e em lesoes dos dois ligamentos evolui com menos fibrose . advogados
dessa tecnica dizem que a estabilidade e um problema menor que a rigidez e dor .

269

- Em relacao ao reparo vascular a tecnica mais usada e a resseccao da area lesao com
ponte de safena mais fasciotomia de 4 compartimentos . O reparo ligamentar definitivo
pode ser feito 10 a 14 dias apos o reparo vascular , mas isso e controverso .
- O tratamento das lesoes neurologicas mantem-se controverso . A recuperacao nao e
predita , sendo que mais de 50% apresentam deficit residual . A maioria dos autores nao
aborda essas lesoes antes de 3 meses . Lembrando que deve-se usar ortese para o pe e
tornozelo para previnir a contratura em equino durante a recuperacao .
- Nao existe consenso em relacao ao tempo de se realizar a cirurgia nem em relacao a
tecnica . O autor e outros colegas acreditam que a reconstrucao concomitante do LCA e
LCP , com reparo ou reconstrucao dos colaterais ou CPL , pode ser realizada
agudamente ( < 3 semanas ) sem aumentar o risco de artrofibrose tardia .
- O melhor tempo para a realizacao do procedimento de reparacao de lesao
multiligamentar no joelho que inclui os colaterais sao dentro de 10 a 14 dias da lesao .
Tempo esse que permite a cicatrizacao dos tecidos moles , e a ADM e recuperada . Na
presenca de lesao dos colaterais que necessiten de intervencao cirurgica , o
procedimento pode ser atrasado em 3 semanas na vigencia de lesao vascular ou outra
lesao associada sem comprometer o cirurgiao em realizar uma reparacao primaria
habilidosa .
- A utilizacao do torniquete nao e recomendada para cirurgias apos reparo vascular , que
podem ser realizadas com 10 a 14 dias de PO vascular .
- Deslocamentos abertos ( expostos ) podem ocorrer em 20% a 30% dos casos e
requerem irrigacao cirurgica imediata e dsbridamento . A reconstrucao ligamentar na
presenca dessa lesao deve ser atrasada ate que as partes moles confira seguranca para a
realizacao do procedimento . No caso da lesao nao poder ser tratada com 3 semanas , e
melhor trata-la nao operatoriamente ate que o paciente recupere a ADM .
- Os colaterais podem ser reparados ou ancorados com ancoras ou reconstruido
dependendo das lesoes .
- Essas lesoes sao excelentes indicacoes para aloenxerto , e que se acredita que esse
enxerto diminua a dor e a rigidez no pos operatorio .
- Fatores relacionados a sindrome compartimental sao : reconstrucao aguda ( < de 2
semanas da lesao ) , onde a capsula nao cicatrizou suficientemente para manter a
distencao articular ou se a capsula foi lesada iatrogenicamente durante o procedimento .
Nesses casos a artroscopia deve ser abandonada e a reconstrucao realizada aberta .
- O autor prefere comecar pelo LCP . Quando se reconstroi os dois cruzados ao mesmo
tempo , deve-se ter cuidado para nao coalescer os tuneis . Durante o procedimento devese identificar o ramo infrapatelar do nervo safeno ~ 01 cm superior a linha articular e
protegido durante o procedimento .
- O LCM deve ser reparado somente na lesao grau 3 que se abre em extensao em valgo .
Dentro de 3 semanas ele pode ser reparado no mesmo tempo da reconstrucao do LCA .

270

- Na reconstrucao do canto postero lateral , lembrar que o popliteofibular repousa mais


medialmente e proximo da articulacao tibiofibular que o tunel do LCL .
- Apos todos os enxertos serem passados , e fixados ao femur , a fixacao distal se inicia .
O autor realiza a sequencia LCP , LCA , estruturas laterais e estruturas mediais . Para o
LCP o joelho e trazido para 90 de flexao . O LCA e tensionado em extensao . O canto
posterolateral e reduzido em rotacao interna da tibia em relacao ao femur e o LCL e o
ligamento popliteofibular ( LPF ) sao tensionados em 30 de flexao . O LCM e
tensionado com 30 de flexao , e o ligamento obliquo poosterior ( LOP ) em extensao
completa .
- No PO , o membro e colocado em extensao completa por 4 semanas . Extensao passiva
do joelho e exercicios isometricos para o quadriceps sao relaizados em extensao .
- Relatos da literatura indicam que 37% a 54% necessitam de manipulacao apos a
reconstrucao apesar da reabilitacao agressiva . Exercicios de cadeia aberta para os
flexores sao evitados por 12 semanas para prevenir a posteriorizacao tibial e estresse
excessivo no LCP .

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DISORDEM DA ARTICULACAO TIBIOFIBILAR


PROXIMAL
CAP 52

- Instabilidade na articualcao tibiofibular proximal sao lesoes raras . Foi descrita


inicialmente por Dubreuil em 1848 , sendo a casuistica de maior serie atribuida a Ogden
.
- Essa lesao geralmente ocorre em jovens homens como resultado de traumas esportivos
onde rotacao violenta com o joelho fletido ocorre , como wrestling , basketball , soccer ,
gymnastic , salto de paraqueda etc ... .
- Em relacao a anatomia , a articulacao no adulto tibiofibular proximal e diatrodial com
membrana sinovial , cartilagem hialina entre o condilo lateral da tibia e a cabecaa da
fibula . A cominicacao com a articulacao do joelho esta presente em aproximadamente
10% dos adultos , embora um estudo de RNM em cadaveres frescos de 64% . A capsula

271

articular estabiliza junto com os ligamentos que sao mais fortes anteriormente . A
porcao anterior da junta e estabilizada por dois ou tres ramos ( bandas ) do ligamanto
tibiofibular anterior , que passa obliquamente para cima da cabeca da fibula para se
inserir no aspecto lateral do condilo femoral lateral , e uma extensao da camada
profunda do biceps que se mistura com o ligamento tibiofibular anteerior e se insere no
tuberculo de Gerdy . Posteriormente , a junta e estabilizada por por duas bandas
espessas do ligamento proximal tibiofibular posterior que passa obliquamente da cabeca
da fibula para o aspecto posterolateral da tibia que e coberto e reforcado pelo tendao
popliteo . A junta tambem e estabilizada pelas estruturas posterolaterais do joelho
incluindo o ligamento arqueado , ligamento fabelofibular , ligamento popliteofibular ,
musculo popliteo , LCL .
- O angulo fr flexao do joelho desempenha um papel importante no mecanismo de lesao
. O LCL e tensionado de 0 a 30 de flexao . Em angulos de flexao maiores , o LCL e o
biceps relaxam permitindo a cabeca da fibula migrar anteriormente . Com o joelho em
extensao , a cabeca da fibula e puxada posteriormente pelo tensionamento dessas
estruturas . O movimento antero-posterior e mais proeminente em criancas e
gradualmente diminui com o envelhecimento . A lassidao da capsula da junta com a
flexao do joelho predispoe a a articulacao tibiofibular proximal a lesao primaria na
posicao de flexao .
- Ogden descreveu duas variantes baseado na observacao de 43 casos de instabilidade .
Ele dividiu os casos em dois subgrupos baseados na inclinacao horizontal da junta , com
a divisao sendo arbitrariamente a 20 de inclinacao em relacao a horizontal . O primeiro
grupo , descrito como variante horizontal , tem menos de 20 de inclinacao de junta em
relacao a horizontal , isso resulta na cabeca fibular sendo assentada em um encaixe atras
de uma proeminencia lateral tibial que melhora a estabilidade contra o deslocamento
anterior . A area de superficie na variante horizontal e planar , circular e relativamente
larga em media de 26 mm2 . O segundo grupo , a variante obliqua , tem um angulo de
inclinacao maior que 20 e tem area de superficie mais variavel , em torno de 10 a 40
mm2 (meia de 17 mm2 ) . A configuracao da superficie articular fibular pode ser
planar , concava ou convexa com inclinacao que e variavel com media de 76 . A
diminuicao da area de superficie e aumento do angulo de inclinacao sao postulados por
tornar a variante obliqua mais instaveis , com 70% das lesoes descritas por Ogden
ocorrendo nas juntas obliquas .
- A articulacao tibiofibular proximal atua em conjunto com a articulacao do tornozelo
para permitir rotacao externa sa fibula com a dorsiflexao do tornozelo .
- A variante obliqua e mais constrita em mobilidade rotacional , e forcar o tornozelo a
dorsiflexao pode aumentar a carga torsional na junta obliqua , predispondo a um alto
risco de deslocamento fibular ou fratura .
- Em relacao a classificacao : Ogsen propos um sistema de classificacao para descrever
a articulacao tibiofibular proximal instavel . Subluxacao atraumatica ; deslocamento
anterolateral ; deslocamento posteromedial ; e o raro deslocamento superior . Na serie
de Ogden 10 eram subluxacao , 29 deslocamento anterolateral , 3 deslocamento
posteromedial , 1 superior . 4 casos de deslocamento inferior tambem foi relataado .

272

- Subluxacao idiopatica e uma forma atraumatica envolvendo sintomas excessivos de


mobilidade anteroposterior sem deslocamento da junta . A condicao pode ocorrer
bilateralmente , e os pacientes nao tem historia inicial de trauma .
- O deslocamento anterolateral e o mais frequente com envolvimento ligamento
capsular anterior e posterior . Essa lesao geralmente resulta de uma queda com o joelho
hiperefletido com o pe invertido e em flexao plantar , como aterrizando com o pe
embaixo do corpo com o joelho fletido . A inversao do tornozelo e a flexao plantar
forcada causa uma contratura reflexa nos fibulares , extensor longo dos dedos , puxando
a agora cabeca da fibula colocada lateralmente para anterior .
- O deslocamento posteromedial , geralmente e relatata como resultado de um trauma
direto no joelho ou de um movimento rotatorio que lesa os ligamentos de sustentacao .
Esse tipo de deslocamemnto geralmente e associado com a lesao do nervo fibular .
- O deslocamento superior sao essencialmente um deslocamento de toda a fibula ,
geralmente resutado de uma forca no tornozelo ou perna , essa lesao rompe toda a
membrana interossea e e associada com lesoes maleolar lateral e fratura tibial .
Deslocamento atraumatico superior da junta tibiofibular proximal tambem tem sido
associada com deslocamento congenito do joelho .
- Apresentacao clinica : o diagnostico diferencial e tendinite de biceps femoral ,
patologias meniscais , instabilidade posterolateral . A cabeca fibular popde ser
mobilizada com o joelho fletido , mas pode ser relativamente fixa com o joelho em
extensao . Dor geralmente e acentuada com a dorsiflexao ativa e eversao do pe e a
extensao do joelho fletido .
- O sinal de RADULESCU , que e realizado pedindo para o paciente deitar em prono
com o joelho fletido 90 tambem pode ser de ajuda . Uma mao estabiliza a coxa
enquanto a outra roda internamente a parte distal da perna para visualizar se a cabeca da
fibula pode ser subluxada ou deslocada anteriormente .
- Embora pacientes nao possuam problemas para as atividades diarias , os sintomas
podem existir em atividades como mudancas subtas de direcoes , como em esportes . O
subir de escadas pode aumentar Os sintomas .
- Em relacao ao estudo de imagem , Resnick e colegas descreveram uma linha que
segue a espinha tibial lateral distalmente ao longo do aspecto posterior da tibia e define
a porcao mais posteeromedial do condilo femoral lateral . Em um joelho normal , essa
linha e achada acima do ponto medio da cabeca da fibula . Nos deslocamentos
anterolaterais , a cabeca fibular a cabeca da fibula e anterior a linha constraste , no
deslocamento posteromedial , toda ou a maioria da cabeca fibular e posterior a linha .
- Embora nao necessaria em todos os casos , a TC axial tem se mostrado confiavel e
acurada para identificar lesoes da articulacao tibiofibular proximal .
- Em relacao aos metodos de tratamento : subluxacao atraumatica sintomatica
frequentemente pode ser conduzida nao crurgicamente . Modificacaoes de atividades e
importante com prevencao da hiperflexao do joelho . Um periodo curto ( 2 a 3
semanas ) de imobilizacao para pacientes com dor substancial pode aliviar os sintomas .

273

Para instabilidade persistente , fitas adesivas colocada 01 cm abaixo da cabeca da


fibula , combinado com exercicios de fortalecimento para gastrocnemios e flexores ,
podem ter melhora . A fita nao deve ser colocada muito apertada para evitar paralisia do
nervo fibular e deve ser gasto somente durante atividades que produzem sintomas .
- O deslocamento agudo da tibiofibular proximal deve ser manuseado inicialmente com
reducao fechada sob anestesia local ou sedacao intravenosa . Reducao fechada e melhor
realizada colocando o joelho em flexao de 80 a 110 , relaxando o LCL e o biceps , e
entao apoiando pressao direta na cabeca fibular na direcao apropriada . Alguns autores
argumentam que o pe deve ser expernamente rodado , evertido e dorsifletido enqunato
se realiza a manobra de reducao , que relaxa o fibular , extensor longo do halux ,
extensor longo dos dedos , teoricamente facilitando a reducao .
- Apos a reducao , alguns autores advogam um compressivo sem imobilizacao , e carga
apoiada com muletas progredindo para carga total em 6 semanas . Ogden relatou que
57% dos pacientes imobilizados apos a reducao necessitaram de cirurgia tardiamente
pois apresentavam sintomas continuos .
- A reducao aberta e necessaria quando nao se condegue fechada . A intervencao
cirurgica e tambem recomendada para deslocamento posteromedial agudo devido a
pobres resultados desse deslocamento com reducao fechada . Cirurgia geralmente e
necessaria apos o deslocamento superior e analisar a alta relacao com fraturas de tibia e
tornozelo . Apos a reducao aberta , a junta deve ser estabilizada com parafusos
temporarios ou Kirschner combinado com reparo primario da capsula e ligamentos
lesados . O manuseio pos cirurgico geralmente consiste de imobilizacao do joelho e
tornozelo por 6 semanas sem carga . A remocao dos parafusos ou fios de Kirschner e
recomendada entre 6 a 12 semanas , com retorno gradual a carga total e iniciacao de
fortalecimento muscular e exercicios de ADM .
- A instabilidade tibiofibular cronica , deslocamento nao diagnosticado , e mau reducao
pode levar a mudancas degenerativas na junta . Cistos ganglionicos na junta podem ser
associados com degeneracao da junta .
- Numerosos procedimentos tem sido descrito para corrigir esses sintomas , incluindo
artrodese , resseccao da cabeca da fibula , e reconstrucao ligamentar .
- Embora artrodese seja util para aliviar sintomas , o procedimento restringe a rotacao
da fibula , transferindo a forca rotacional para o tornozelo . Essa trasnferencia predispoe
a um aumento da dor no tornozelo e instabilidade . A artrodese nao e recomendada para
criancas e atletas devido a constriccao na rotacao da fibula . Para permitir rotacao da
fibula ao nivel do tornozelo , alguns autores recomendam a resseccao de 1,5 cm de
fibula na juncao do terco proximal e medio , talvez reduzindo o estresse na junta do
tornozelo .
- Ogden propos a resseccao da cabeca da fibula como uma alterantiva a artrodese , que
ele acredita sobreconstrictar a rotacao fibular . Esse procedimento pode estar indicado
quando sintomas do nervo fibular ou paralisia associada com subluxacao tibiofibular
proximal ou deslocamento estao presentes . Esse procedimento envolve a resseccao da
cabeca e colo da fibula , enquanto se preserva o estiloide da fibula e a insercao do LCL
que e seguro pela tibia subjacente . Embora esse procedimento traga alivio ,

274

especialmente em juntas degeneradas , ela e associada com dor cronica no tornozelo e


instabilidade do joelho . A resseccao da cabeca da fibula e contra indicada em atletas
devido ao risco de instabilidade posterolateral e em criancas devido ao risco de lesao
fisaria .
- Para pacientes com instabilidade cronica com sintomaas recorrentes , a reconstrucao
das estruturas ligamentares tem se mostrado promissora em estudos limitados .
- Giachino tem mostrado tecnica com 10 cm de fita de fascia profunda do
compartimento anterolateral da perna ainda aderido a cabeca da fibula e a fita da metade
do biceps posteriormente tambem aderida a cabeca da fibula . Um furo e realizado na
tibia de anteerior para posterior e os dois novos ligamentos sao envolvidos ao redor da
cabeca da fibula com a cabeca reduzida . O enxerto e passado pelo furo na tibia de
posterior para anterior e ancorado a fascia anteriormente . O joelho e imobilizado poor 6
semanas com carga progressiva .
- Em relacao ao tratamento preferido pelo autor : a imobilizacao apos a reducao
geralmente nao e necessaria porque a maioria das lesoes sao inerentemente estaveis .
Para deslocamentos que permanecem estaveis e para deslocamentos posteromediais ,
reducao aberta e fixacao interna temporaria e requerida com exploracao e reparo dos
ligamentos e capsula anterior e posterior . Instabilidade cronica deve ser tratada
conservadoramente se possivel . Para instabilidade da junta o autor advoga a tecnica de
Giachino . Para juntas com artose , que inicialmente pode responder favoravelmente a
infiltracao mas recorre , o autor realiza a fusao tibiofibular proximal .

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IMAGEM
IMAGENS EM EVOLUCAO DO JOELHO

275

- Incidencia de Merchant - 45 de flexao com raios inclinados 30 caudal .


- Incidencia de Laurin - joelho fletido 20 .
-Incidencia de Skiline - maximo de flexao .
- Tunel - flexao de 60
- Cyamella - e um osso sesamoide no tendao popliteo identificado na incidencia de AP
+ obliqua No encaixe lateral do condilo lateral .
- Eixo anatomico femur com o da tibia apresenta 7 de valgo .
- Angulo de congruencia patelar normal -6 com variacao de 11 .
- Indice de Insall Savatti - comprimento do tendao / comprimento da patela : menos
que 0,8 e patela baixa e maior que 1,2 patela alta .
- Variacoes anatomicas :
- cortical posterior do condilo medial e lateral devido a irregularidade da cartilagem .
- metafise distal do condilo medial . Pode ocorrer imagem de defeito devido a insercao
do adutores .
- Fragmentacao do nucleo da TAT nao deve sempre ser interpretado como OsgoodSchlatter .
- Patela biartida 50% bilateral e 1% das pessoas .
- A mais comum observacao de anormalidade de partes moles e uma imagem oval ,
de densidade de tecidos moles posterior ao tendao quadricipital . Isso indica
distensao das estruturas suprapatelares por efusao articular ou hipertrofia sinovial
. Essa efusao articular pode ser fliudo , sangue ou pus .
- Como a gordura apresenta menor densidade que o sangue , quando em perfil e
em decubito ( sob acao da gravidade ) pode-se observar a diferenca de densidade
na imagem em hemoartrose . ( Fat-Fluid level ) .
- Pellegrini-Stieda e uma calcificacao linear ou ossificacao dentro ou em volta do LCM
secundario a lesao previa .
- Miosite ossificante : paciente apresenta massa que comeca 2 a 3 semanas a se
ossificar da perifieria para o centro ( aspecto centripeto ) .

276

- Bursite prepatelar : hausemaid's knee .


-Bursite superficial da bursa infrapatelar : preacher's knee ( pregador ) , Anterior a
TAT .
- Doenca de HOFFA ; lesao obscura caracterizada por necrose da gordura
infrapatelar .
- Contraindicacao de RM : metais intraarticulares que podem migrar com o
campo magnetico . Marcapassoscardiacos , desfibriladores externos , implantes
cocleares , implantes neuroestimuladores , estimuladores de crescimento osseos ,
certos clipes de aneurismas e proteses cardiacas .
- Classificacao de lesoes meniscais ; tipo I imagem esferica ou goblular com aumento de
sinal que nao aflora na superficie ; tipo II area linear de sinal aumentado que nao atinge
a superficie articular ; tipo III atinge a superficie articular . Acima de 50 anos sinais
intrameniscais e mais regra que excecao , e imagens tipo I e II podem ser normais .
- Sinal do duplo LCP e indicativo de alca de balde .
- Visualizacao de banda continua de menisco em pelo menos 3 cortes sagitais e
indicativo de menisco discoide .
RNM :
- Lesao de MoM : sensibilidade 90% a 98% ; especificidade 82% a 95% ; acuracia 89%
a 95%
- Lesao do MoL : sensibilidade 71% a 92% ; especificidade 82% a 95% ; acuracia 86%
a 97% .
- DeSmet e Graf mostram que a sensibilidade para lesao de MoM cai de 97% a
88% quando associado a lesao do LCA ,e 94% a 69% para lesao de MoL .
- Essa diminuicao de sensibilidade e multifatorial .
- Lesoes parciais de LCA sao dificeis de observar com sensibilidade e especificidade de
40% a 75% e 62% a 89% .
- O LCM e LCL sao melhor vistos nos cortes coronais .
- A osteocondrite da patela e mais vista na regiao de convexidade articular do apex
patelar e na faceta medial .
- DeSmet et al mostraram 4 criterios de RM para instabilidade de lesoes
osteocondral :
1- Sinal de fluido em torno do fragmento osteocondral emT-2 .
2- Sinal hiperintenso circundando a lesao indicando granulacao .

277

3- Mudancas cisticas sublinhando o fragmento .


4- Irregularidade na cartilagem articular por cima da lesao , indicando flap .
5- Artropatia neuropatica e mais comumente vista em sifilis e diabetes .

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RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO


CAP 08

- A base para um diagnostico de um joelho doloroso e o exame fisico , suplementado


pela RM .
- Os dois criterios que devem ser usados para determinar uma lesao de menisco sao : 1a presenca de imagem linear que se extende superiormente ou inferiormente ; 2morfologia meniscal anormal . O sinal anormal deve se estender na superficie articular
por dois cortes concecutivos para ter importancia relevante ( 90% ) de chance de ser
lesao meniscal . Quando a imagem apresenta-se em apenas um corte a probabilidade de
ser lesao e de 55% para menisco medial e somente 30% para menisco lateral .
- As lesoes tipo I sao um sinal globular dentro do menisco ,tipo II e um sinal linear
dentro do menisco que nao alcanca a superficie articular , tipo III sinal linear que
alcanca a superficie articular . Tipo I e II representa degeneracao intrasubstancial e tipo
III e a lesao propriamente dita .
- A sensibilidade e especificidade da RM para deteccao de lesao meniscal esta entre
77% a 100% . Na presenca de lesao aguda do LCA a sensibilidade para lesao meniscal
diminui , especialmente para lesoes do corno posterior do menisco lateral . DeSmet e
Graf relataram sensibiliade de 94% para lesao do menisco lateral sem lesao do LCA ,
mas caiu papra 69% na presenca de lesao do menisco lateral ; e Jee relatou 57% de
sensibilidade para lesao de menisco lateral na presenca de lesao do LCA .
- Tipos de lesao :
- Radial - a lesao e perpendicular a borda livre do menisco . Magee achou estatistica de
32% .
- Lesao em bico de papagaio - e similar a uma lesao radial com excecao que o plano da
lesao e curvo .

278

- Lesao em alca de balde - as leoses correm longitudinalmente ao longo do comprimento


do menisco .
- Lesao em flap - essa lesao e similar a alca de balde porem com destacamento de um
ponto terminal .
- Separacao menisco capsular - sinal verticalmente orientado de alta intensidade na
presenca de T2 na periferia do menisco .
- Um grande estudo demonstrou 8% de incidencia de cistos associados a lesao
meniscal , coom 2/3 ocorrendo no compartimento medial . Os cistos podem ser tanto
parameniscal , como intrameniscal . Porem na serie de Campbell somente 15% eram
palpados . A lesao mais comumente associada com cistos e uma lesao horizontal .
- Pacientes com contra indicaacao de Rm ( clip para aneurisma cerebral ou
marcapassos ) pode-se realizar TC-artrografica , e sonografia , sendo a artrografia-TC e
a segunda linha para a investigacao .
- Apos a injecao de 20 a 40 ml de contraste iodinado pode-se realizar cortes finos
tomograficos . Relatos de sensibilidade e especificidade estao entre valores de 92% a
100% e 88% a 98% respectivamente mesmo na presenca de lesao do LCA .
- Mesmo apos o reparo cirurgico , o sinal de intensidade anormal que se forma na lesao
pode persistir por anos devido ao tecido de granulacao e pode mimicar uma relesao na
RM posoperatoria .
- A acuracia geral da RM para evolucao de PO de menisco e de 66% a 82% .
- Uma artrografia-RM apresenta acuracia de 88% a 92% para todos os PO de meniscos ,
mas e mais usada para pacientes submetidos a resseccao de menisco maior que 25% ou
onde a reparacao do menisco foi realizada .
- Magee encontrou que Rm convencional apresenta apenas 52% de sensibilidade para
lesao meniscal com resseccao maior de 25% mas a artrografia-RM apresentou 100% se
sensibilidade para esse subgrupo e foi necessario correlacionar com pacientes
submetidos a reparacao pois esses apresentavam sinal linear persistente na RM
convencional . TC-artrografica apresenta resultados semelhantes , tecnica indireta de
RM-artrografica ( gadolineo EV ) apresenta resultado de sensibilidade de 83% a 91% e
especificidade de 78% a 100% mas evolucao pode ser confundido pelo fato de
cicatrizacao de lesoes podem realcar .
- Um menisco discoide e visto em 4,5% a 13% da populacao . E muito mais comum
lateral e e facilmente identificado no plano coronal e sagital . E facilmente identificado
com o um bloco retangular em todos os cortes . Nao se pode usar o numero de cortes de
imagem de aspecto de laje para criterio diagnostico porque nao existe padrao da
espessura do corte usadas em todos os exames . Se o menisco lateral apresentar formato
de cunha mas as cunhas sao maiores que a porcao correspondente do menisco medial o
menisco lateral e considerado um discoide incompleto . A literatura e controversa em
relacao ao tipo mais comum ( completo ou incompleto ) . Um menisco discoide

279

apresenta maior incidencia de lesao do que um menisco normal , geralmente resultaddos


de lesao horizontal , e lesoes ocorrendo em 71% dos meniscos discoides em uma larga
serie . Klingele encontrou que instabilidade e maiss comum em meniscos discoides
completos do que nos incompletos e geralmente ocorre na periferia anterior .
- RM de aloenxerto de menisco pode demonstrar sinal de anormalidade
intrasubstancial , lesoes , shrinkage , deslocamento leve e extrusao franca , e intensidade
de alto sinal ao longo da juncao capsulo-transplantada .
LCA
- Um LCA normal apresenta-se paralelo ao teto do intercondilo ( linha de Blumensaat )
ou discretamente ingrime a esta . A margem anterior pode ocasionalmente apresentar-se
escurecido e de aparencia espessada do que o resto do ligamento , mas isso nao
necessariamente corresponde anatomicamente a banda anterior . Uma ruptura do LCA
aparece como como uma nuvem amorfa de alto sinal de intensidade ou como uma
discreta discontinuidade do ligamento com fibras que nao cursam paralelas ao teto do
inteercondilo . Esses achados correspondem a 92% a 96% de sensibilidade e 89% a 99%
de especificidade . Usando uma mensuracao quantitativa do angulo do LCA , Mellado e
Murao encontraram que o angulo do LCA de 45 ou menos tem 93% a 100% de
sensibilidade e 84% a 100% de especificidade . Outros autores tem demonstrado que o
uso de sequencia coronal obliqua , orientada ao longo do plano do LCA , pode aumentar
a acuracia do diagnostico da imagem de RM . O toco distal pode estar solto e causar
anteriormente um bloqueio em extensao completa , isso aparece como uma massa
nodular no aspecto anterior do intercondilo ou como um aspecto de lingua livre .
- Relatos em distinguir lesao parcial - sensibilidade e especificidade sao de 40% a 75%
e 62% a 89% respectivamente .
- Em pacietes que nao podem ser submetidos a RM , uma TC-artrografica deve ser
considerada como a proxima modalidade de imagem com relatos de Vande Berg de 90%
de sensibilidade e 96% de especificidade . Sonografia avalia sinais indiretos como
hematoma , sinal da gaveta sonografica ; o LCA nao e passivel de visualizacao
diretamente .
- O local maiss comumente envolvido de edema osseo e a porcao de carga do condilo
femoral lateral e o aspecto posterior do plato lateral lateral . Isso ocorre como resultado
da rotacao interna da tibia e angulacao em valgo do joelho , que permite ao aspecto
poosterolateral do plato tibial impactar a porcao de carga do lado lateral do condilo
femoral lateral . No entanto , deve ser notado que em criancas , esse padrao de edema
osseo pode ser visto sem lesao do LCA devido a lassidao ligamentar normal pediatrica .
- Contusoes osseas em " beijo " poodem ocorrer no aaspecto anterior do plato e aspecto
anterior do condilo femoral como resultado de hiperextensao quando a porcao anterior
da tibia e do condilo femoral impactam um com o outro . Um sitio de lesao menos
comum do osso e o aspecto posterior do plato tibial medial .

280

- Fratura avulsao discreta do tendao semimembranoso esta quase sempre associada de


lesao periferica capsulomeniscal do corno posterior do menisco medial .
- Subluxacao anterior da tibia relativa ao femur , como resultado o nao cobrimento do
corno posterior do menisco lateral ( uma linha vertical passada pela porcao masi
posterior do condilo deve cruzar o corno posterior do menisco - fig 8-10 ) , e
curvamento do LCA sao sinais indiretos de lesao .
- Em pacientes com esqueleto imaturo , a insercao tibial do LCA e mais fraca que o
ligamento , entao lesao do LCA pode ocorrer com avulsoes tibiais mais comumente que
a ruptura do ligamento .
- Sinais secundarios de lesao do LCA :
1- edema osseo na porcao de carga do osso do condilo femoral lateral e aspecto
posterior do palto tibial lateral .
2- edema osseo anterior " beijo "
3- contusao ossea ou fratura no aspecto do plato tibial medial
4- aprofundamento do sulco condilopatelar do condilo femoral lateral ( chamado " sinal
do entalhe condilar femoral profundo ) e um sinal de insuficiencia do LCA cronica mas
pode ser visto nas lesoes agudas como resultaddo de impacto traumatico - fig 8-12 .
5- curvamento do LCP
6- sinal da linha do LCP - uma linha desenhada ao longo da curva do LCP nas imagens
sagitais nao intersecta o femur dentro de 05 mm do aspecto distal femoral
7- subluxacao anterior da tibia - uma linha desenhada verticalmente ao longo do
asspecto posterior do condilo femoral e mais distante que 07 mm da cortical posterior da
tibia .
8- nao cobertura do corno posterrior do menisco lateral - uma linha desenhada
verticalmente ao longo da cortical posterior do condilo femoral intersecta o corno
posterior do menisco lateral
9- lesao horizontal no coxim gordurose de Hoffa .
- Na RM pode-se ver um sina de reacao inflamatoria ao redor de parafusos de lactideglucolide , mas nao sao vistos ao redor de parafusos de acido polilatico .
- Nas imagens sagitais , o ponto de entrada do tunel femoral deve ser na interseccao de
uma linha desenhada ao longo da cortical femoral posterior e uma linha desenhada ao
longo do teto do entalhe intercondilar , e a margem anterior do tunel tibial deve ser
posterior a interseccao da tibia e uma linha desenhada ao longo do teto do entalhe
intercondilar . O curso do enxerto e mais ingreme que o LCA nativo , com
aproximadamente 67 com o plano do plato tibial , contra 51 respectivamente .
Fijimoto relata a atencao que temos que dar ao enxerto no plano coronal , em seu estudo

281

a media do angulo nativo do LCA no plano coronal relativo a tibia foi de 67 , o angulo
de enxertos assintomaticos foi de 72 , e o angulo de enxerto com impingimento foi de
79,5 . Esse ultimo grupo tambem nao apresentou espaco entre o enxerto e o LCP em
imagens coronais .
- Tanto neovascularizacao do enxerto , especialmente nos 2 primeiros anos apos a
colocacao e impingimento do intercondilo , pode causar sinal aumentado em T2 , o que
nao deve ser confundido com lesao .
- Impingimento do enxerto pode ocorrer se o tunel tibial estiver muito anterior ou o
entalhe intercondilar for muito pequeno . Interpretacao de imagens de impingimento e
variavel , com sensibilidade de 32% a 83% , e especificidade de 52% a 100% , e pouca
correspondencia interobservador .
- Lesoes em ciclopes apresentam espectro histologico de fibrose e fibrocartilagem , mas
ele pode nao ser causado por impingimento do enxerto visto que Bradley nao encontrou
diferenca entre a posicao do tunel e tamanho do intercondilo em pacientes com ou sem
ciclope . A lesao em ciclope pode ser detectada com 85% de acuracia .
- Jansson relatou em reconstrucoes com flexores e endobuttons que o diametro dos
tuneis femoral e tibial aumentam acima de 33% em um periodo de 2 anos mesnmo com
os joelhos estaveis e assintomaticos , enquanto nao observou mudancas com a utilizacao
do tendado patelar . Em adicao , a regeneracao dos tendoes flexores no sitio de retirada
foi documentada clinicamente e experimentalmente .
- Em relacao ao LCP - suas lesoes parecem como espessamento generalizado do
ligamento na RM com sinais intermediarios de intensidadem em T1 e de alta intesidade
heterogenea em T2 . Ocasionalmente pode existir discontinuidade focal ligamentar .
Avulsao do plato tibial medial pelas fibras profundas do LCM tem sido associado a
lesao do LCP e tem sido descrita como fratura de " Segond reversa " .
- Em relacao a lesao do LCM - lesoes sao mais apreciadas em T2 com supressao de
gordura coronal . Uma lesao grau I - estiramento , apresenta-se como leve lesao
intersticial , aparecendo como edema ao longo do aspecto desssa estrutura . Lesao grau
II - lesao parcial interticial mais evidente , e manifenstad com espessamento do
ligamento com sinal interno anormal ou mesmo afinamento franco do ligamento como
resultado de lesao parcial mais extensiva . Uma lesao grau III - ou ruptura completa do
ligamento , pode ocorrer pode ocorrer tanto proximal ou distal na insercao do ligamento
.
- Em relacao ao mecanismo extensor : o tendao do quadriceps e mais propenso a lesao ,
enquanto o tendao patelar e mais propenso a lesao por overuse .
- As rupturas sao mais visiveis em atletas de fim de semana nao condicionados ,
pacientes diabeticos e AR , e em uso de esteroides .
- No jumper's knee , o termo tendinite e erradamente usado pois ocorre um acumulo
maior de degeneracao mucoide do que inflamacao aguda histologicamente .

282

- Em relacao a luxacao patelar lateral : esta associada a lesao do retinaculo com


espessamento e sinais de alta intensidade em T2 , tao quanto assciados a lesao do
aspecto distal do vasto medial obliquo .
- Em relacao a bursite , alem do recesso supra patelar que apresenta grande acumulo de
liquido , a bursa semi-membranosa-gastrocnemia medial , tambem chamada de cisto de
Backer o outro lugar frequente .
- A bursa que ocorre posteromedialmente sao as da pata anserina e a bursa do ligamento
colateral semimembranoso-tibial .
- A da pata anserina esta localizada entre os tendoes da pata de ganso e o aspecto distal
do LCM . A bursa semimembranosa-ligamento colateral tibial esta localizada ao longo
do lado medial do aspecto distal do tendao do semimembranoso e deve ser distinguido
de um cisto de Backer pelo fate dele ser medial ao tendao do semimembranoso
enquanto o cisto de Backer e lateral ao tendao do semimembranoso . E deve ser
distinguido da bursa da pata anserina pelo fato da bursa do semimembranoso-ligamento
colateral tibial e profundo ao LCM . Essas bursas nao se comunicam uma com as outras
( BBacker , pata de ganso e semimembranoso-LCM ) .
- A bursite pre patelar e tambem chamada de " joelho da domestica " .
- Uma bursite infra patelar sintomatica e chamada de " joelho do pregador " porque essa
bursa e comprimida entre a TAT e a plataforma de madeira em que o pregador se ajoelha
.
- Em relacao a cartilagem e lesao osteocondral : Recht mostrou em trabalho a aparencia
da RM apos um transplante autologo osteocondral : dentro das primeiras 4 semanas de
implantacao , o plug osseo apresenta sinal de gorgura ; durante a semana 4 a 6 depois da
implantacao o plug ira demonstrar um sinal semelhante a edema que sera realcado com
gadolineo EV , todos esses sinais sugerem revascularizacao do plug , e em 1 ano a
intensidade do sinal do plug deve retornar ao normal , apesar de um sinal de edema
residual pode ser persistente .
- A Rm nao e capaz de distinguir entre inflamacao septica das nao infecciosas como
AR .
- Em relacao as anormalidades osseas : inicialmente isquemia produz uma larga area
doente sem definicao na medula ossea , geralmente envolvendo um simples condilo . Se
o evento isquemico e transitorie e sem osteonecrose franca , o problema ira se resolver
em 2 meses e deixa o condilo com aparencia normal .
- A entidade conhecida como SONK ( spontaneous osteonecrosis of the knee ) foi
reclassificada e agora e considerada fratura de insuficiencia osteocondral dojoelho
( SIFK ) . Rx e exames histologicos de areas afetadas mostram fraturas subcondrais
como primeiro evento , com osteonecrose ocorrendo com parte do processo da fratura .
- Hiperplasia fisiologica da medula ossea e geralmente vista em RM e pode ocorrer
como resultado de anemia , doencas cronicas , tabagismo , condicoes aerobicas e
obesidade . Geralmente a hiperplasia da medula ossea nao apresenta significado clinico

283

e pode ser distinguida de neoplasia infiltrativa como mieloma e linfoma pelo fato de nao
se extender atraves da cicatris fisaria do fim do osso .
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JOELHO INFANTIL
DESENVOLVIMENTO EMBRIONARIO DO JOELHO
CAP 69

- Embora o desenvolvimento pre natal seja mais rapido que o pops natal , mudancas
surpreendentes , o mecanismo de desenvolvimento nos dois periodos sao o mesmos .
- O desenvolvimento pre natal consiste de quatro estagios :
- Gametogenese ;
- Periodo embrionario precoce ( 1 a 2 semanas ) : nesse periodo o embriao e menos
suceptivel a teratogenicidade que durante o restante da fase embrionaria .
- Periodo embrionario ( 3 a 8 semanas ) : a semana 3 e a primeira semana da
organogenese . Na semana 4 o broto do membro comeca a se formar e os somitos se
dividem em tres porcoes - o dermatomo se torna a pele , o miotomo se torna o musculo ,
e o esclerotomo se torna cartilagem e osso . Pela semana 8 os orgaos basicamente estao
formados .
- Fetal ( 8 semana ao nascimento )
- A idae gestacional e estimada baseada na data da ultima menstruacao mais 2 semanas .
Para estimar a idade mais acuradamente , os embrioes sao estimados de acordo com o
sistema se Streeter . Esse sistema deriva do Carnegie Embryonic Staging Sistem ,

284

dividindi o periodo embrionario em 23 estagios baseados em criterios definidos do


desevolvimento . A maturidade em fetos e embrios mais velhos pode ser estimada pelo
comprimento de " crow-rump .
- No estagio de Streeter 17 ( 6 semanas ) as cartilagens do femur e tibia sao separadas
por celulas de densidade uniforme , a futura junta femorotibial .
- NA semana 7 ( Streeter 19 ) , os condilos femorais lateral e medial estao formados . O
LCL e o LCM tambem .
- NA semana 8 ( Streeter 23 ) existe cavidade entre a patela e o femur porem sem a
bursa supra patelar . O LCP e composto por densas fibras .
- Na semana 10 , o menisco pode ser visto entre o condilo femoral medial e o plato
tibial . O LCA pode ser visto . Nao ha Canais vasculares na epifise .
- NA semana 12,5 , o musculo popliteo e visto , ambos os meniscos sao bem formados .
Canais vasculares existem na epifise . O LCP se insere na tibia .
- Na semana 15,5 , a faceta lateral da patela ja e maior que a medial . O retinaculo
lateral e mais denso que o medial .
- Na semana 16,5 , o processo de ossificacao comeca na diafise femoral e
progressivamente na metafise da tibia . Nesse processo vasos cruzam a fise . A bursa
supra patelar se extende sob o quadriceps , o LCP origina-se na fossa intercondilar e no
coxim de gordura infrapatelar .
- Na semana 18 , a formacao da TAT que se iniciou na 14 semana continua e separa
essa apofise da epifise como resultado de crescimento de vasos .
- Na semana 19 , o coxim de gordura esta bem desenvolvido , e o LCP e extra articular .
- Na semana 20 , vasos sao vistos na periferia dos meniscos , sem vasos na borda livre ,
uma fissura entre o menisco medial e o LCM e vista . A ossificacao endocondral da tibia
chega em seu destino final entre a metafise e epifise . A ossificacao da TAT ocorre pos
natal .
- Em relacao ao menisco lateral , ele apresenta a forma semilunar em todos os periodos
embrionarios .
- Em relacao ao deslocamento congenito do joelho , foi primeiramente descrito em 1800
, atualmente pode ser diagnosticado no periodo pre natal com USG . E visto em
associacao com Sd de Larsen , e nao e acreditato ser de origem genetica . Multiplas
teorias de etiologias envolvem eventos intrauterinos , incluindo posicao fetal anormal de
hiperextensao , ausencia congenita dos ligamentos cruzados , fibrose do quadriceps ,
isquemia intra uterina causando sindrome compartimental-like e fibrose .
- Em relacao a patela bipartida , e um fenomeno de ossificacao secundaria e
provavelmente um evento pos natal .

285

- Em relacao a plica sinovial , e um remanescente da divisao entre os compartimentos


que estao presentes no joelho durante o desenvolvimento embrionario . Embora mais
tipicamente vista em adultos do que em criancas , a plica sinovial residual tem sido
notada em fetos entre 11 e 20 semanas de gestacao . A plica supra patelar pode ser
explicada como um septo entre a bursa supra patelar e a cavidade patelofemoral . A
plica infra patelar pode ser considerada um septo da cavidade femorotibial
mediolateral . A plia medio patelar nao e um remanescente de septo de um
compartimento distinto durante o desenvolvimento , mas provavelmente constitui um
remanescente de tecido mesenquimal da circunstancia do dsenvolvimento .
- Em relacao a instabiliade patelar e o deslocamento congenito , possuem fatores
associados que contribuem incluindo lassidao ligamentar , contraturas de tecidos moles
laterais , torcao tibial externa , entalhe intercondilar raso , patela alta , insuficiencia de
vasto medial tem papel porem no estagio ppos natal . No deslocamento congenito , a
patela esta deslocada no nascimento , e existe gerralmente uma deformidade do joelho ,
geralmente e associada a outros condicoes , mais notavelmente a artrogripose e
sindrome de Down .
- Em relacao a ausencia congenita do LCA , embora geralmente associada ao
deslocamento congenito do joelho , tambem foi relatada isoladamente . Associacoes
com outras anormalidades sao femur curto congenito , ausencia congenita de meniscos ,
anel menisca congenito , sindrome de ausencia radial trombocitopenica .

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DEFORMIDADES CONGENITAS DO JOELHO


CAP 70

- As deformidades congenitas do joelho incluem as deformidades em hiperextensao e


flexao , presentes ao nascimento , que a primeira aparencia parece ser incompativel com
a deabulacao funcional . Com excecao do deslocamento da patela quepode nao
acontecer ao nascimento , geralmente sao bem notadas ao nascimento , o tratamento
precoce pode melhorar significativamente da deambulacao funcional .
DESLOCAMENTO CONGENITO DO JOELHO
- Poucas patologias ao nascimento sao tao dramaticas como a luxacao congenita do
joelho ( LCJ ) . Ela e rara , 100 vezes menos frequente que a de quadril . Mesmo se
colocarmos as formas mais brasndas de deslocamento , a incidencia ainda e menor que
1 para 1000 . Ela pode ser diagnosticada pre natalmente por USG .

286

- Clinicamente , os condilos femorais aparecem proeminente no aspecto distal da coxa .


Os pes podem ser posicionados na face do nenem ou ombros , e isso marca a
hiperextensao do quadril .
- Radiograficamente, a relacao entre o femur distal e a tibia proximal deve ser
determinaada em um Rx lateral verdadeiro para definir a hiperextensao , subluxacao ,
ou luxacao . Posteriormente , a mobilidade passiva e importante para determinar o
prognostico . Quando com dicreta flexao reduz-se o joelho , determina-se grau I . Por
outro lado , qualquer flexao do joelho que nao passiva de reducao , e com
anteriorizacao da tibia transladada em repouso , pode subluxar lateralmente ao femur
quando mais vigorosa flexao e tentada , indicando grau 3 , deslocamento irredutivel .
Graus intermediarios de contratura , tipop 2 de subluxacao , pode ser notada quando o
joelho nao ira fletir alem da extensao neutra mas aas epifises tibial e femoral estao em
contato e nao subluxam quando a flexao e tentada .
- Inicialmente deve-se pesquisar alguma sindrome . Deslocamento de quadril ipsilateral
e pe torto sao achados em 70% e 50% , respectivamente , e outras anormalidades da
extremidade superior , face , e sistemas gastrointestinais e urinarios nao sao incomuns .
A LCJ bialteral geralmente sao sindromicas . Associadas com lassidao ligamentar como
sindromes Larsen , Beals ou Ehlers-Danlos . Condicoes neurologicas como artrogripose
ou disrafismo espinhal , podem ser associadas com LCJ bilateral ou podem ser
caracterizadas por uma extendida ( deslocada ) e outro joelho fletido .
- Lassidao ligamentar com alongamento , insuficiencia ou ausencia de LCA tem sido
descrito como as caracteristicas da LCJ . O autor notou que a ausencia do LCA a
atualmente tipica da LCJ bilateral . As LCJ unilaterais ( com ou sem luxacao de quadril
e pe torto ) e geralmente unilateral , e apos a reducao o joelho e relativamente estavel
( LCA presente ) . E isso pode ser chamado de LCJ " dura " oposto a sindrome de
lassidao ( variacao ) .
- Outro achado patologico e a LCJ tipo 3 incluindo a subluxacao anterior das estruturas
posterolaterais e posteromediais , incluindo os flexores e TIT , devido a hiperextensao
cronica e translacao anterior da tibia no femur .
- O coxim supra patelar pode ser atrofico ou obliterado .
- Em relacao ao tratamento nao operatorio , depois de deteriminar a posicao radiografica
, a flexibilidade inicial do quadriceps e sua contratura e avaliado aplicando tracao gentil
na tibia e tentando fletir o joelho . A tibia se deslocada anteriormente , engata no femur
distal e translada posteriormente com tracao , e com o joelho fletido , uma articulacao
estavel pode ser palpada . Em casos de hiperextensao simples , pode ser prontamente
atingivel e pode ser mantido com ortese ( brace ) anterior . Obviamente , manipulacao
forcada e contra-indicada devido ao risco de dano nas epifises cartilaginosas ou fratura
com deslocamento da fise tibial proximal . Manipulacao em serie e imobilizacoes
seriadas aumentam a flexao ate a flexao ser maior que 90 , nesse momneto , a
imobilizacao e retirada e pode ser usado brace para estabilidade durante alguns
movimentos . Em joelhos com contratura quadricipital mais severas , bloqueio do nervo
femoral ou toxina botulinica podem ser efetivas . A injecao de Botox no quadriceps
apresenta a vantagem de permitir o alongamento mesmo quando parece ser desfavoravel

287

para tratamento nao cirurgico . O tratamento experimental nao cirurgico , com ou sem
adjuvante neuromuscular , e apropriado iniciar em infantes acima de 12 meses de
idade .
- Em relacao ao tratamento cirurgico : esse tratamento e indicado para pacientes que nao
rspondem ao tratamento conservador e tem sido advogado para inantes com menos de
06 meses . Embora seja advogado que reducao precoce maximize o potencial de
remodelacao da junta pacientes com 4 anos apresentaram resultados bons . A realizacao
de encurtamento do femur para obter a reducao , o tempo correto para a cirurgia deve
ser aquele em que o cirurgiao julgue o femur robusto e apto para fixacao interna para
uma osteotomia de encurtamento .
- Em relacao a tecnica de reducao/flexao e encurtamento femoral : a forma classica de
tratamento da LCJ e a utilizacao de quadricepsplastia em V-Y extensa com alongamento
do tendao , para ganhar flexao e entao reduzir a junta . Deve-se ter cuidado para o
comprometimento da ferida cirurgica porque a isquemia produzida pelo alongamento de
flexao da pele contraturada .
- Em adicao , a quadricepsplastia , artrotomia deve ser realizada para o alinhamento das
estruturas periarticulares anteriormente suubluxadas e permitir a recolocacao dessas
estruturas em seus devidos lugares anatomicos com o joelho fletido . Lembrar da
capsulorrafoa posterior para evitar novos dslocamentos .
- A quacricepsplastia em V-Y deve ser abandonada em favor do encurtamento femoral
para minimizar a disseccao do quadriceps e sua fraqueza . Um encurtamento femoral
agudo descomprime a pele anteriormente e permite a flexao do joelho sem alongamento
cirurgico de musculos . O procedimento cirurgico comeca com uma artrotomia
parapatelar lateral que e estendida proximalmente ao longo do aspecto lateral do femur
para permitir a mobilizacao das estruturas contraturadas laterais ( TIT separado da
insercao distal , vasto lateral separado do septum intermuscular ) e fornece acesso
subperiosteal para a regiao supracondilar do osso encurtado . O tendao quadricipital ,
patela e tendao patelar sao mibilizados como estruturas longitudinais continuas via a
uma artrotomia medial para permitir afiada disseccao e elevacao das estruturas
periarticulares mediais ( pata de ganso ) que e subluxada anteriormente . Geralmente se
remove 2,0 a 2,5 cm de femur o joelho ira fletir e reduzir e o unico reparo necessario
sera a estabilizaacao do mecanismo patelar com imbricamento medial e avanco do vasto
medial . A capsulorrafia e realizada no canto posterolateral com o joelho fletido . A
capsula lateral e imbricada de proximal para distal apos a exerese de 1 a 1,5 cm de
capsula patologica . Encurtamento dos flexores podem ser realizados em conjuncao com
a capsulorrafia ( e recosntruca do LCA ) mas nao deve ser considerado como
substituindo o LCA .
- A capsulorrafia posteromedial e realizda com incisao separada de 3 a 4 cm atras do
condilo femoral medial .
- Apos a capsulorrafia medial e lateral , o joelho deve faltar em 30 ou mais em
extensao completa - que sera ganha pelo paciente em 4 a 6 meses .
- Nesse momento o medico avaliar a necessidade da reconstrucao do LCA . Se o LCA
esta suficiente , deve-se realizar a imobilizacao do joelho com um brace de 45 a 60 de

288

flexao por 8 semanas seguido por ADM gradual com extensao completa limitada por
um brace nos primeiros 4 meses .
Em relacao a reconstrucao do LCA : os tendoes da pata de ganso sao geralmente usados
para esse procedimento tanto com preservacao da fise como com tecnicas transfisarias .
Os tendoes sao deixados aderidos nas suas insercoes tibiais , destacados proximalmente
e passados na superficie anterior sob o ligamento transverso intermeniscal para penetrar
na junta do joelho e entao passae pelo entalhe intercondilar e " acima do topo " do
condilo lateral femoral ser ancorado ao osso e ao septo intermuscular lateral . Para se
colocar o LCA proximo de sua insercao anatomica , o tendao deve ser passado por um
furo transfisario na superficie articular na insercao normal do LCA . A utilizacao do
tendao patelar nao erecomendada devido sua disseccao ser proxima a da fise . O autor
realiza a reconstrucao com o TIT como foi descrito por Insall . Ele e destacado do
tuberculo de Gerdy e levado proximalmente para passar por tras do condilo lateral para
uma abordagem over the top antes de completar a capsulorrafia e encorado na epifise
tibial com botao para tensao .
- Resumindo o deslocamento congenito do joelho : tratamento precoce ( recem nascido )
geralmente permite a reducao com o uso de Botox em adjunto com o bloqueio do nervo
meemo em tipo III pode ter sucesso sem cirurgia . Reducoes tardias ( periodo de
deambulacao ) encurtamento femoral minimiza a fraqueza do quadriceps e formacao de
fibrose , e reconstrucao do LCA precoce , ao mesmo tempo .
DESLOCAMENTO CONGENITO DA PATELA
- O descrito com o deslocamento da patela lateralmente , uma patela hipoplasica ,
presente ao nascimento , diagnosticada com idade de 10 anos , associada a contratura
em flexo e um valgo e deformidade em rotacao externa , e basicamente irredutivel
( deslocamento fixo ) . Esse termo tambem e descrito como luxacao habitual , recorrente
, ou obrigatoria , onde a patela e algumas vezes redutivel em extensao porem instavel
com a flexao e resulta em um deslocamento lateral com a flexao devido uma variedade
contratura de partes moles e/ou deficiencia de condilo lateral .
- Goldthwait foi o primeiro a descrever o tratamento cirurgico para o deslocamento "
permanente " da patela em 1899 . No entanto , o mecanismo fisiopatologico para o
deslocamento so foi descrito por Stanisavljevic em 1976 , descrevendo a falencia da
rotacao interna do quadriceps no miotomo fetal . Ele notou que as estruturas colocadas
lateralmente normalmente rodam internamente no primeiro trimestre do
desenvolvimento fetal e quando essa rotacao falha a patela permanece lateralmente
deslocada e o quadriceps rodado lateralmente . O diagnostico atual dessa entidade pode
ser atrasdo devido a inabilidade de se palpar a verdadeira posicao da patela no recem
nascido e crianca e a dificuldade de se localizar a patela no Rx . A ossificacao da patela
ocorre por volta de 3 anos , mas e atrasada quando a patela e hipoplasica . Geralmente o
diagnostico nao e realizado ate a crianca apresentar inabilidade . Pode ocorrer
deformidade em valgo e flexao , rotacao externa tibial e um espaco intercondilar vazio .
- Em relacao ao tratamento : o tratamento e cirurgico pois a patela e dedinida com
irredutivel e instavel . O objetivo e realinhar o mecanismo quadricipital e colocar a
patela no suco intercondilar , balanceando as insercoes musculares para a reducao
permanecer estavel . O procedimento classico envolve o conceito de Judet e

289

Stanisavljevic em dissecar o vasto lateral do septo intermuscular lateral da sua origem


ate a sua insercao e subperiostealmente rodar toda a massa quadricipital medialmente .
A incisao geralmente vai do grande trocanter ate a area parapatelar lateral e , se
necessario realinhamento distal , estendida para a TAT . A divisao transversa do TIT
corrige a rotacao externa tibial , o valgo e a deformidade em flexao . Pode ser necessario
o encurtamento femoral , e a divisao do biceps para para completar a reducao da tibia de
subluxao de valgo . Uma artrotomia medial e realizada para mobiliar o vasto medial que
e avancado distalmente e lateralmente para manter a patela centralizada . Normalmente
6 a 8 semanas de brace em discreta flexao e requerido para se obter estabilidade depois
de um imbricamento medial e procedimento de Goldthwait e Dewar ( tranferencia do
treco lateral do tendao patelar par medialmente para a instabilidade patelar ) . Se durante
a cirurgia observar-se estabilidade com 45 a 60 de flexao , disseccao adicional do
septo intermuscular nao sera necessaria .
- Os resultados apresentam indices de 10% de recorrencia em 5 anos de PO . Outras
complicacoes incluem o deslocamento medial , paralisia de fibular . Em pacientes com
Down , onde a instabilidade patelar ocorre em 5% a 8% dos casos , a indicacao de
cirurgia tem sido questionada devido as frequentes ausencias de sintomas ou deficits
funcionais . O objetivo e tornar um joelho estavel com ADM de 0 a 90 . Portanto a
estabilizacao da patela e mandatoria para evitar a progressao para artrite , exceto nos
casos de Sd de Down , onde isso nao ocorre significativamente .
DEFORMIDADE EM FLEXAO DO JOELHO
- Uma contratura do joelho em flexao ( CJF ) acima de 45 e um achado normal no
joelho de um recem nascido , com flexoes maiores de 160 na posicao intra uterina do
bebe de termo possiveis .
- A contratura congenita gradualmente e resolvida nos primeiros meses de vida . Pela
idade de 6 meses , uma contratura fixa significante ( 45 ou mais ) com ou sem
limitacoes sera notada se existir uma sindrome associada .
- Condicoes associadas a deformidade congenita em flexao :
- deficiencia femoral congenita
- hemimelia tibial 1a e 1b
- displasia congenita quadricipital /patelar
- deslocamento congenito da patela
- artrogripose
- pterigio popliteo
- sindrome de Escobar ( multiplos pterigios )
- sindrome de Beals ( contratura congenita aracnodactilia )
- paraliticos ( agenesia sacral , mielodisplasia )
- displasia diastrofica
- displasia metatroplica
- displasias esqueleticas miscelania
- Uma CJF maior que 30 altera a marcha por sobrecarregamento do quadriceps .
Correcoes de flexao de quadril eequino do pe devem ser corrigidas simultaneamente . O
pre requisito absoluto para o tratamento da CFJ e a identificacao da funcao do

290

quadriceps , sem ela qualquer extensao obtida pelo tratamento certamente sera perdida
por forcas opostas .
SINDROME DO PTERIGIO
- Na sindrome do pterigo popliteo ( facial-genital-popliteal sindrme ) , o paciente
apresenta inteligencia normal e desenvolvimento .
- A principal caracteristica do pterigo popliteo e a extensao de uma banda fibrosa do
isquio ap calcaneo cm uma corda subcutanea ( o musculo calcaneo-isquiatico )
intimamente aderido . Geralmente existe uma marca na pele mais clara no caminho da
corda subcutanea . A corda e coberta por uma tensa fascia ou musculo que a veste e
conecta o septo intermuscular medial e lateral da coxa a perna . nervos perfuram a fascia
di pterigio .
- Obstaculo para a correcao cirurgica incluem a corda calcanea-isquioque apresenta
pouca flexibilidade ,geralmente e necessario a Z-plasita da pele , o encurtamento do
nervo tibial e ciatico nao pode ser esticado agudamente , e a incongruencia articular
devido ao aplainamento dos condilos femorais devido a persistente contratura em flexao
do crescimento .
- A recorrencia da contratura e extremamente frequente devido a reconstrucao da corda
calcaneo-isquiatica e adesoes popliteas e secundaria a formacao de um tornozelo equino
da insercao calcanea.
- Na artrogripose e em condicoes semelhantes , ocorrem obstaculos para corrigir a
fibrose periarticular . Essas juntas sao congenitamente rigidas devido a falta de
movimento intrauterino .
- Com 12 ou 24 meses de idade o prognostico de marcha deve ser estabelecido baseado
na mobilidade dos MMII e particularmente a presenca de funcao quadricipital . No caso
de ausencia total de funcao quadricipital , a decisao de aceitar a contratura em flexao e
consequentemente sem status de deambulacao e seguir o tratamento da contratura em
flexao , e completamente justificado .
- Em relacao ao tratamento - correcao aguda do pterigio/artrogripose : a correcao por
separacao das estruturas popliteas , combinada com a possibilidade de encurtamento
femoral e tibial , e o tratamento de primeira linha para a deformidade moderada a severa
, acima de 60 . Geralmente existe um tecido " pulvinar " intra articular no joelho no
entalhe que dificulta a reducao e necessita ser excisado para se obter extensao
completa , alem da necessidade de se criar um espaco supra patelar .
- As estruturas vasculares na fossa poplitea geralmene estao nas suas posicoes
anatomicas . Comecando lateralmente , o biceps e TIT sao incisados ( abordagem de
Henry ) , e a capsulotomia posterior e o objetivo final . Medialmente os tendoes
flexores sao incisados , conduzindo a capsulotomia posteromedial completa .
- O femur deve ser encurtado de 3 a 4 cm se necessario para atingir extensao completa .
A artrotomia anterior deve ser realizada para a retirada da fibrose que geralmente
impede a extensao final ( 15 ) . Realiza-se a plicatura do tendao patelar , em criancas

291

menores que 2 anos nao e necessario a plicatura do tendao patelar . Quanndo a


osteotomia for consolidada ( 5 a 6 semanas ) , a mobilizacao comeca a ser realizada ,
com concentracao para atividades de extensao e carga sem impedimento .
- Uma correcao com fixador externo e uma opcao atrativa para severas contraturas
congenitas de CJF .
- O autor sugere que a correcao do pterigio com Ilizarov nao deve ser precedida de
releasse de partes moles .
- Os resultados da correcao com Ilizarov de CJF sao mais encorajadores do que as
correcoes agudas , com excecao para pacientes com sindrome dopterigio popliteo ,
quando a recorrencia e sempre quase sempre esperada .
- O aspeto mais desencorajador para a correcao com Ilizarov e o potencial para dano da
junta por necrose da cartilagem por pressao .
- Deformidades leves com 10 a 25 de flexao podem ser tratados sem cirurgia . Mais
recentemente pode-se realizar a hemi-epifisiodese femoral distal .
- A falencia em se obter uma posicao funcional para o joelho , especialmente se
acompanhada de dor sem controle medicamentoso e depois de duas tentativas de
correcao cirurgica , e uma indicacao para artrodese ou desarticulacao .
- Em resumo , em deformidades maiores de 45 com funcao do quadriceps , tratamento
para a obtencao de extencao para evitar degradacao da marcha por insuficiencia
quadricipital .
- Correcao gradual por artrodiastase por metodo de Ilizarov , com ou sem release de
partes moles , e mais efetivo e parece ser o tratamento de escolha para deformidades
maiores que 60 .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LESOES FISARIAS NO JOELHO
CAP 74
- Tres fises e tres epifises ( femur , tibia e fibula ) estao presentes ao longo em tres
pontos de tracao de insercoes tendineas/ligamentares na cartilagem imatura da patela ,
TAT , eminencia tibial . Fratura da fise corresponde a 15% a 20% das fraturas de ossos
longos com indice de 2:1 entre garotos e garotas . As fraturas da fise no joelho nao saso
comuns com incidencia de 2% das lesoes fisarias . Fraturas fisarias ao longo do joelho
corresponde por surpreendente 50% das anormalidades de crescimento apos lesoes
fisarias que necessitam de intervencao posterior . O pico de lesao e entre 13 anos para
garotos e 11 anos para garotas . fraturas da fise femoral distal tambem e vista em
criancas ao nascimento ou trauma nao acidental .
- A fise distal femoral e mais larga e a de crescimento mais rapido do corpo , produzindo
70% do crscimento total femoral e 37% do crescimento total do membro inferior com

292

media de 01 cm anualmente . A epifise distal femoral e seu centro de ossifcacao


secundario e visto centrado ao Rx frontal e coronal ao nascimento em recem naascido
de termo . O seu fechamento e variavel porem geralmente entre 12 a 14 anos em garotas
e 14 a 16 anos em garotos . A fise proximal tibial corresponde a 55% do crescimento da
tibia e 25% do crescimento do membro com indice de crescimento de 0,6 cm ano . O
centro de ossificacao secundario daa tibia e visto ao Rx em 60% dos recem nascidos , de
termo e centrado em ambas as incidencias .
- A fise proximal tibial e mais transversa e apresenta menos interdigitacoes mamilares
do que a femoral . O crescimento periferico latitudinalda fise femoral e tibial e
resistencia contra cizalhamento sao providenciados pela zona de Ranvier e anel de
Lacroix . A zona de clivagem vista em lesoes fisarias ocorre na camada hipertrofica .
- A forca necessaria para a lesao fisaria e 1/3 da forca necessaria para a lesao
ligamentar . Essa observacao nao leva em conta o estado fisiologico da maturidde . A
falencia ligamentar e vista geralmente com altas taxas de carregamento com relativa
baixa magnitude de forca ; em contraste , falencia condroepifisaria e vista com pouco
carregamento e altas forcas .
- O primeiro achado clinico e o desconforto a palpacao da fise envolvida .
- Em relacao a imagem, se existir interrogacao quanto a largura da fise , Rx contra
lateral sera necessario para comparacao . Rx sob estresse nao se usa mais . Nao existe
mais a importancia para o diagnostico diferencial de lesao ligamentar pois atualmente
essa patolgia e de tratamento conservador . Lesoes fisarias sem desvios requerem
imobilizacao e observacao da formacao de calo em Rx subsequentes para a confirmacao
do diagnstico . Rx de estresse podem causar deslocamento da fratura e nao muda o
tratamento de uma fratura nao deslocada , entao devem ser eliminadas .
- A classificacao mais usada e a de Salter-Harris que fala sobre prognostico de acordo
com a patoanatomia da fratura . Ele classifica de I a V , sendo que Rang modificou e
acrescentou o tipoo VI , que reflete a lesao do anel pericondral .
- Em relacao a fratura da fise femoral distal : representa 10% de toda a fratura fisaria de
ossos longos . O tipo mais comum eo Salter-Harris tipo II , seguido pelo tipo I .
Apresenta uma distribuicao bimodal de etiologia com trauma veicular dominando de 6 a
12 anos e em traumas de esportes dominando a faixa etaria de 12 a 18 anos .
- Traumas em hiperextensao geralmente resultam em fraturas expostas e
comprometimento vascular guiando para a morte ou amputacao .
- Lesoes em valgo causam deslocamento coronal sem comprometimento neurovascular ,
mas com grande potencial para deformidade e crescimento assimetrico . O
deslocamento coronal e o mais comum tanto poor trauma veicular e esportivo .
- Infantes com fraturas no 1 ano de vida apresentam enorme capacidadde de
remodelacao sendo esta de 20 de angulacao posterior e 10 a 15 de deformidade no
plano coronal . Deformidades rotacionais nao sao sempre bem resolvidass , apesar do
alto grau decrescimento restante .

293

- Fraturas nao dislocadas sao tratadas com brace por 4 a 6 semanas .


- Em criancas mais velhas , a reducao anatomica de fraturas deslocadas leva a melhores
resultados e e mandatoria em tipo III e IV fraturas para restauras a articulacao e
congruencia da junta . Fraturaas tipo I deslocadas geralmente sao reduzidas com
facilidades e permitem facil fixacao com fios cruzados . A retirada precoce desses pinos
parece prevenir a formacao de barras osseas. As lesoes tipo II sao geralmente tratadas
com reducao fechada e se o fragmento metafisario for grande a sua fixacao usasndo
parafuso canulado fornece excelente fixacao . Se o fragmento nao for grande o
bastante , pinos lisos sao passados no fragmento metafisario , outro pino passado da
metafise para a epifise .
- Raramente ocorre interposicao de partes moles ( geralmente o periosteo ) para
dificultar a reducao .
- Fraturas tipo III e IV requerem reducao aberta para a restauracao da anatomia da fise e
articular , e a fixacao e realizada com pinos lisos cruzados .
- Lesoes associadas devem ser investigadas como lesoes dos liamentos colaterais e LCA
. Em 1980 , trabalho de Bertin e Goble motrou que 48% das fraturas estavam associadas
a lesoes ligamentares , sendo 38% o LCA , 17% o LCM , e 7% combinadas LCA +
LCM .
- O prognostico para essas lesoes sao reservados mesmo em lesoes tipo I e II com
minimo desvio . Lombardo sugere que lesoes com deslocamento de mais da metade do
comprimento metafisario sao de grande risco para deformidade de desenvolvimento .
- Deformidades angulares e discrepancias de comprimento do membro sao as
complicacoes fisarias mais comuns . Deformidades angulares sao vistas em media de
24% e significam discrepancias longitudinal ( sobrecrescimento ou subcrescimento ) em
32% dos pacientes na serie de Jarge .
- Em relacao as fraturas fisarias da tibia proximal : sao raras constituindo menos de 1%
das lesoes fisarias . A fise proximal da tibia e estabilizada medialmente pela porcao
superficial do LCM em sua insercao metafisaria ; lateralmente pela cabeca da fibula
com efeito de suporte ; anteriormente pela TAT e posteriormente pelo
semimembranoso .
- E necessario um trauma com mais energia para o comprometimento desta fise .
- A maioria das fraturas sao do tipo I e II , 2/3 dos tipo II sao deslocadas apos um
estresse em valgo . Um tipo II dislocada , pode ter uma fratura da cabeca da fibula
proximal . Essas lesoes ocorrem mais comumente em criancas de 10 a 14 anos e em
garotos . Fraturas transfisarias deslocadas produzem comprometimento vascular na
trifurcacao vascular .
- Fraturas tipo III sao incomuns e sao causadas por carga em valgo geralmente
associadas a lesoes do LCM . Em series antigas , fraturas da TAT eram incluidas como
sendo tipo III e IV , atualmente sao consideradas distintas .

294

- Quando sao irredutiveis incruentamente , a reducao aberta e necessaria geralmente


para a retirada da interposicao periosteal e da pata de ganso . Apos a reducao , fixa-se
com fios lisos cruzados .
- A consolidacao ocorre em 4 a 5 semanas .
- Sindrome compartimental pode ocorrer por sangramento para o compartimento
anterior .
- Na serie de Sponseller , foi mostrado 10% de consequencia de alteralcao do
crescimento .
- Em relacao a avulsao da TAT aguda : corresponde a menos de1% das lesoes fisarias .
A idade mais vulneravel para essa fratura e de 13 a 16 anos mas ha relatos dessa lesao
em pre adolescentes .
- Ehrenborg e Engfeldt dividiram o desenvolvimento do TAT em 4 estagios :
cartilaginoso , apofisario , epifisario e osseo . Ogden e associados mostraram a
existencia e tres zonas histologicas da placa de crescimento da TAT . Watson-Jones
apresentou a primeira classificacao para fraturas agudas da TAT e definiu em tres tipos .
Ogden e colegas modificaram essa classificacao para definir a extensao da lesao e
considerar o deslocamento e cominuicao . Ryu e Debenham adicionaram o tipo IV ,
descrevendo uma fratura avulsao se toda a fise proximal tibial . Um tipo V tem sido
relatado e constitui um tipo IIIB de avulsao do TAT e uma associacao com Salter-Harris
tipo II da tibia proximal produzindo uma configuracao em Y . Frankl e colegas sugerem
um tipo IC para fraturas associadas com a avulsao do tendao patelar .
- O mecanismo de acao para as avulsoes da TAT sao conciderados movimetos de
repente do quadriceps concentrico e excentrico com carregamento produzindo forca
tensil que excede a forca da apofide e periosteo e pericondrio ao redor . Um mecanismo
e e pela contracao explosiva excentrica durante a extensao como no salto . Outro modo
e uma flexao passiva aguda do joelho contra uma forca de contracao concentrica do
quadriceps , como ao pousar de um salto . A maioria das lesoes ocorrem durante
atividades esportivas , geralmente basquetebol .
- Geralmente essas fraturas avulsoes , aparecem em garotos fortes , com aparencia
madura .
- Uma possivel relacao com Osgood-Schlatter e fraturas avulsao da TAT tem sido
sugerida . Nenhuma relacao de causa-efeito direta tem sido achada , e os achados tem
sido associativos e nao causativos .
- Os achados clinicos tem refletido a magnitude da lesao . Tipo I apresenta desconforto e
edema local mas sem sinais intra-articulares ou insuficiencia quadricipital . Com lesoes
mais severas , o gap e ppalpado , e patela alta esta presente , alem da hemartrose ser
evidente refletindo a fratura avulsao com possivel associacao de lesao intra-articular .
- A fratura aguda da TAT pode se associar a lesoes incluindo lesoes do LCM , LCL ,
LCA , meniscos medial e lateral , e sindrome compartimental por sangramento anterior .

295

- O objetivo do tratamento da fratura avulsao aguda da TAT e a reducao anatomica ,


restauracao do mecanismo extensor manutencao do alinhamento e isometria , e
congruencia da superficie da TAT . Reducao fechada em brace cilindrico e usado para
fraturas tipo IA , IIB , IIA . As fraturas tipo IIB devem ser submetidas a reducao aberta e
fixacao interna secundaria a associacao de lesao do mecanismo extensor com essas
lesoes dislocadas e cominuidas . As fraturas tipo IIIA , tipo IIIB , e tipoo IV sao tratados
com reducao aberta e fixacao interna para melhorar a superficie articular . A reducao
anatomica e fundamental para nao evoluir com patela alte ou baixa .
- Dispositivos de fixacao devem evitar a fise proximal horizontal tibial e a parte central
do TAT em pacientes jovens . Fixacao com suturas entre a fratura e o periosteo que a
circunda sao adequadas em alguns casos seguido de brace por 3 a 4 semanas .
- Exercicios de resistencia para o quadriceps deve ser evitado com menos de 6 semanas
de pos lesao , mas sADM pode ser realizada com a remocao do brace .
- Complicacoes para essa fratura e rara . Somente um caso de geno recurvatum e
descrito . Essa fratura geralmente ocorre apos o fechamento horizontal da fise
proximal , diminuindo as chances de recurvatum . Outra complicacao descrita e a perda
da flexao , pseudoartrose , mau uniao , necrose de pele , patela baixa , perda do material
de sintese , neuroma , sindrome compartimental , TVP e EP .
- Em relacao as fraturas avulsoes patelares : avulsoes distais sao muito maiss comuns do
que a proximal e sao vistas em pre aolescentes entre 8 a 12 anos .
- No momento da lesao , a avulsao se da atraves do osso distal , cartilagem articular ,
pericondrio , periosteo , retinaculo extensor . A avulsao ossea proximal nao e comum , e
fraturas deslocadas sao menos comuns . Componentes anatomicos semelhantes sao
vistos nessas lesoes .
- O paciente geralmente apresenta-se inapto para a deambulacao e incapaz para extender
o joelho . Patela alta esta presente .
- As imagens de Rx podem falsear o tamanho do fragmento devido a sua porcao
cartilaginosa que nao e vista nos pacientes dessa idade .
- Diagnosticos diferenciais devem ser feitosincluindo alteracoes cronicas no polo
inferior da patela como a condicao de Sinding-Larsen . Condicao de Johannsen e patela
bipartida tipo I .
- Fraturas com descios minimos ou sem desvios sao tratadas com imobilizacao em brace
em extensao por 3 a 4 semanas . Fraturas deslocadas vao para a reducao aberta com
restauracao anatomica da cartilagem patelar e reparo da lesao retinacular . Em fraturas
com fragmentos mais largos , fixacao com pinos ou fios sao realizadas , seguido por 3
semanas de imobilizacao . Em pacientes mais jovens , evidencia radiografica de
consolidacao pode ser lenta devido uma resposta larga pericondral .
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296

OSGOOD SCHLATTER

Captulo 18

PAK

- Osgood Schlatter ( OS ) descreveram separadamente essa sndrome em 1903 .


Estudos mostraram que pacientes com OS permanecem aproximadamente 3,2 meses
afastados de atividades de treino , e treinos limitados por 7,2 meses no ano . Em relao
a anatomia da placa de crescimento da TAT , apresenta-se de maneira incomum . A
poro proximal tem uma organizao incomum colunar e ossifio endocondral , mas a
poro distal , apresenta uma fibrocartilagem com ossificao membranosa . O ncleo
de ossificao secundrio da TAT , aparece por volta dos 7 a 9 anos de idade , de acordo
com estudos de Ogden . Os dois centros de ossificao permanecem separados por
cartilagem ate 14 anos em garotos e 11 anos em garotas .
- Pacientes com OS apresentam idade ssea compatvel com idade cronolgica , e
geralmente no apresenta relao com doenas sistmicas . RNM mostram em estgios
mais avanados que apresenta pequena avulo de fragmento do nucleo de ossificao
secundrio e a formao de ossiculos separados da TAT . Alguns casos so
proporcionados por traumas nessa regio , outros provavelmente so causados pela
trao repetitiva do quadrceps concentrada na regio da TAT .
- Em relao a epidemilogia , em crianas praticantes de esportes com 13 anos ( idade
de pico para OS ) 21,2% apresentavam sintomas , j as que no praticavam esportes ,
4,5 % apresentavam sintomas . Estudos indicam ser mais comum em garotos . No
entanto , garotos e garotas se realizarem a mesma atividade , devem apresentar a mesma
taxa de OS .
- Ocasionalmente ocorre em famlia . Durante o perodo de crescimento rpido, muitos
autores observaram patela alta comumente presente , geralmente proporcionada pela
diferena fmur / quadrceps , no entanto foi observada patela baixa em pacientes com
OS . Pacientes jovens com diminuio de flexibilidade em quadrceps, tem maior
chance de apresentar OS e SLJ . Pacientes com PC apresenta maior chance de ter OS e
SLJ . Jakob encontrou diferena entre pacientes com OS com patela alta e sem patela
alta , sendo o primeiro grupo apresentando mais ossculos separados .
- A maioria de OS e SLJ e dor secundaria ncleo de ossificao secundrio so
decorrentes de micro trauma .
- Pacientes com OS e trauma agudo podem suportar a extenso completa , porm
pacientes com fraturas comumente no conseguem . Sinuosidade de crtex anterior ,
formando o pice posterior um ngulo com a poro distal do TAT projetada anterior ,
297

sugere fratura . Mais recentemente , existem 4 clasificaes para USG : edema pr


tibial , fragmentao do centro de ossificao, espessamento do tendo patelar , coleo
excessiva de fluido na bursa infra patelar .
- Tratamento : basicamente controlado com modificao de atividades , PRICE ,
protetores para o joelho ( alguns atletas utilizam joelheiras com orifcio sobre a TAT
para diminuir a presso sobre essa rea ) , alongamentos , evitar atrofia de quadrceps e
com isso sndromes femoro patelar . A imobilizao deve ser usada pelo menos por 2
semanas para fraturas do plo spero lateral , fragmentao de poro de patela e
tubrculo .
- Pode em alguns casos apresentam como seqela recurvatum em membro dominante
para chute .
- Ossculos decorrentes de OS podem determinar dor em atividades de corrida de salto .
Por isso algumas vezes podem ser ressecados com excelentes resultados na casa de 80
% a 95% , se o tratamento conservador falhar . O procedimento deve ser realizado com
exerese de ossculo + tuberculoplastia . No PO permite-se flexo at 60 nas primeiras
duas semanas , deambulao com 4 semanas , esportes a partir de 8 a 12 semanas
- Uma serie de pacientes com OS que foram submetidos a enxertos patelares , no
apresentaram problemas .

SINDING - LARSEN - JOHANSSON


- Geralmente uma ruptura do processo de ossificao envolvendo o polo inferior da
patela . A leso uma tendinite do plo inferior da patela por trao com avulso parcial
, e calcificao anormal dessa regio do tendo . Algumas vezes denominada de
jumper`s knee . Ambas OS e SLJ so problemas do mecanismo extensor geralmente
associados a tendinites quadricipitais , patela bipartida , fratura por estresse , tendinite
patelar . O ncleo de ossificao secundrio mais fcil de falhar sob tenso que o osso
adjacente ou o tendo . Dor e edema em plo inferior da patela e tendo patelar , com
Rx mostrando pequeno osso adjacente ao plo inferior da patela seguido de trauma pode
ser SLJ ou fratura patelar .
- CENTRO DE OSSIFICAO SECUNDRIO DA PATELA : o mais comum o
supero lateral . Durante a adolescncia ele pode se tornar doloroso por traumas
repetitivos . Ogden sugere que esse ncleo no se fundo devido a fratura por estresse da
patela . Algumas vezes pode ocorrer leso da fibrocartilagem que separa o ncleo
secundrio da patela , causando dor e algumas vezes necessitando de interveno
cirrgicas , principalmente quando apresenta mobilidade com a patela .

LESES LCA EM CRIANAS

Captulo 24

PAK

- O melhor tratamento para esse tipo de problema controverso . Alguns ortopedistas


peditricos mais conservadores , entram em conflito com opinies de condutas mais
298

agressivas de mdicos esportistas . As preocupaes so os riscos de leses fisarias , e


por outro lado a possibilidade de acumular leses de meniscos e cartilagem . 317
EMBRIOLOGIA
- O LCA no inicio ventral e progressivamente invagina com a formao do incisura
intercondilar . O LCA aparece antes da formao capsular articular ( dia 50 52 ) e
extra-sinovial todo o tempo . A formao do LCA temporalmente e espacialmente
associada com o menisco . Ambos possuem formao e desenvolvimento blstico
.Deficincias congnitas dessas estruturas geralmente esto associadas . 317
DEFORMIDADE CONGNITA
- Ausencia congnita de LCA pode ocorrer isoladamente , porm mais frequentemente
est associada a outras anomalias da articulao do joelho , displasias de membros ou
condies sindrmicas . Pode-se incluir luxao congnita do joelho , fmur curto
congnito , displasia tibial e fibular , deformidade angular de extremidade inferior ,
patela hipoplsica , ausncia ou malformao meniscal , coaliso tarsal , ausncia do
LCP , trombocitopenia congenita , sndrome da ausncia do radio . A luxao congnita
do joelho relatada como sendo a ausncia ou hipoplasia do LCA associada a
hiperextenso do joelho . Nesses casos encontramos intercndilo e espinhas tibiais
hipoplsicos ( figura 1 ) . Essa alteraes podem ocorrer em joelhos com ausncia de
LCA e sem luxao congnita . 317 318 .
- Ausncia congnita raramente resulta em instabilidade , mas nos casos que necessitem
de recontruo ligamentar , ateno especial para a sulcoplastia deve ser dada .
Disfuno do LCA um risco para subluxao durante o crescimento da perna .
Menisco discide e outras aberraes meniscais comumente esto associadas com
anomalias congnitas dos ligamentos cruzados . 318.
ANATMIA E BIOMECNICA
- O complexo osso-ligamento trs vezes mais largo que a sua poro media do
ligamento . Behr e cols realizaram estudos da origem do LCA e constataram que este se
origina da epfise posterior do cndilo lateral femoral imediatamente distal a fise
femoral . A distancia da parte mais superior da origem do LCA para a fise de 2,66+/0,18 e no existe mudana significativa em relao com o crescimento do fmur . A
posio over the top adjacente e posterior a fise femoral distal , cavidades nessa
rea para colocar o ligamento mais anterior pode resultar em perigo para o anel
pericondral ( Figura 2 ) .318 .
Na idade gestacional menor que 24 semanas , a insero do LCA confluente com o
peristeo femoral posterior . De 24 a 36 semanas , existe uma gradual estabilizao do
local do LCA em relao a zona deste no adulto , com o LCA transicionando para a
fibrocartilagem , mnima fibrocartilagem , e ento osso epifisrio . Shea mensurou o
limite anterior , ponto central , limite posterior , e ngulo de teto do LCA com relao a
tbia proximal em um grupo de esqueleto imaturo . Em esqueletos imaturos de meninas ,
valores de limite anterior , ponto central , e limite posterior do LCA com relao a
largura da tbia de anterior para posterior foram 28% , 46% , e 63% , e ngulo de teto de
38 graus .Valores correspondentes na mulher adulta foram 28% , 44% , e 60% , e ngulo

299

de teto 35 graus . Para meninos , os valores comparados foram 27% , 43% , 59% , e
ngulo de tetos de 40 graus . Para homens valores encontrados foram 28% , 44% , e
59% , e ngulo de teto 37 graus . Embora diferentes tamanhos , a marca anatmica para
o local apropriado do tnel tibial so proporcionais no adulto e no esqueleto imaturo .
319 .
BIOMECNICA
- O LCA comumente dividido em bandas ntero-medial e pstero-medial , nomeadas
baseadas nos seus pontos de insero tibial . Se uma leso parcial est associada a
lassido clinica , isso resulta funcionalmente como uma leso completa . A histria
natural da leso do LCA na criana diferencia da do adulto , Kocher et al encontrou
apenas 31% das leses parciais de LCA encontradas artroscopicamente necessitaram de
reconstruo . O LCA considerado o restritor primrio da translao anterior da tibia e
o ligamento estabilizador primrio do joelho durante pulo , cortes , dribles durante
atividades esportivas . Leses do LCA ocorrem somente em estresses grandes ,
geralmente combinadas com forcas externas e forcas musculares internas . A idade de
transio entre a avulso da espinha tibial e a leso do LCA intra-substancial parece
ocorre entre 12 a 13 anos , bem antes do fechamento fisrio . claro que existem
excees . Outros fatos como a largura do intercondilo , nvel de energia do trauma , e e
mecanismo de leso determinam se a leso intra-substancial ou avulso da espinha .
319 320 .
- A relao entre frouxido ligamentar e funo especifica do ligamento no clara .
Influencias hormonais na funo perifrica dos ligamentos foram propostas como uma
possibilidade de fator contribuinte para gerar leses no LCA . 320 .
- Translaes anteriores nos joelhos de crianas de 5 a 12 anos mensuradas com
KT2000 , mostrou que a translao diminui em garotos e garotas . Garotas tem a
tendncia a maior translao anterior e estatisticamente significante maior endpoint .
( figura 3 ) . 320 .
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCOS
- Souryal e Freeman relataram incidncia anual de 16 por 1000 casos de leso intrasubstancial do LCA em atletas escolares ( high school ) . A especializao precoce e a
alta competitividade dos esportes atualmente , aumentam o risco de leses no joelho.
O primeiro fator de risco para a leso do LCA no esqueleto imaturo a participao em
esportes de alta demanda de atividade para o joelho . O segundo maior fator de risco em
esqueletos imaturos deve ser ( gender ) gnero . ( futebol , basquete , vlei ) . Fatores de
riscos comuns a mulheres adultas devem servir como fatores de riscos para meninos e
meninas . Esses fatores incluem : fraqueza no alongamento muscular , deficincia na
coordenao neuromuscular , ndices do sulco intercondilar pequeno ( mais estreito ) ,
tamanho menor do LCA , frouxido postural da extremidade , diminuio dinmica da
firmeza do joelho . 320 .
PADRO DE LESO
- Causa freqente de hemartrose . As leses substanciais podem ocorre no meio do LCA
, prximo da tbia ou do fmur . Avulsao ssea mais comum na espinha tibial , mas
casos isolados de avulso na origem femoral foram descritos . Leses parciais so mais

300

comumente relatados em esqueletos imaturos do que nos adultos . Esse tipo de leso
( parcial ) mais comum em pr pberes do que em adolescentes . A relao de leso
intra-substancial e leso por avulsao da espinha est relacionada com a idade , porem
ambas podem ser vistas aps o fechamento fisrio . Kellenberger encontrou que 80%
das leses abaixo de 12 anos eram por avulso de espinha tibial , e que 90% das leses
acima de 12 anos eram intra-substancial . Stanitski et al encontrou trs vezes mais
comum a avulsao de espinha tibial nas idades de 7 a 12 anos comparados a adolescentes
de 13 a 18 anos .
As leses no esqueletos imaturos podem ser acompanhadas de leses meniscais ( mais
comum associao ) , fraturas fisrias , deslocamento patelar , e leses multiligamentares . Leses meniscais ocorrem em 40% a 50% dos casos sendo o menisco
lateral o mais comumente envolvido . Pr-adolescentes apresentam menor associao de
leses meniscais que adolescentes .
Causas de hemartroses : deslocamento patelar , leso de LCA , leso fisria , fratura
avulso , leso meniscal . Na estatstica de Stanitski , 47% dos pr-adolescentes e 55%
dos adolescentes com hemartrose apresentavam leso do LCA . 321 .
HISTRIA NATURAL
- A historia natural da deficincia de LCA em adolescentes est relacionada com
instabilidade recorrente , perigo de leso meniscal cumulativo , disabilidade em esportes
relatada . Millett et al em estudos constataram que a leso de menisco medial mais
comum em grupos de leso crnica ( 36% x 11% das leses agudas ) e
significativamente maior valor de resseco do que reparao ( 85% x 40% ) . 321 .
DIAGNSTICO DA LESO
- A grande maioria das leses so diagnosticadas pela historia clinica . Leses do LCA
geralmente ocorrem por desacelerao , toro , aterrissagem durante saltos em esportes
. Sintomas podem se resolver rapidamente em crianas . Edema , dor , claudicao
devem retornar ao normal em poucas semanas . Exames devem ser feitos para
diferenciar a instabilidade patelar da instabilidade do LCA . Cirurgia aguda dificilmente
indicada , a menos que o paciente apresente bloqueio de joelho , e grande fratura
osteocondral , e a terapia preoperatria integral o sucesso ps reconstruo .
importante examinar toda a criana atrs de frouxido ligamentar , e analise do
desenvolvimento neuromuscular . Isso inclui escala de Turner , historia menstrual ,
altura dos pais ( para saber a altura esperada de crescimento ) . Nos estgios I , II , III de
Turner em meninas e estgios I IV em meninos , radiografias de punho E ou
radiografias de cotovelo em perfil , raio X panormico de MMII , ou escanogramas
podem ser solicitados para estabilizar a idade ssea do paciente , alinhamento de
membro inferior e discrepncias de MMII .
O exame fsico deve comear pelo membro contra lateral para se determinar o grau de
translao anterior normal ( end point ) , pivot shift fisiolgico , e mobilidade patelar .
Deve-se ter ateno para efuso articular , interlinha-articular , ligamento femoropatelar . Mc Murray no um exame muito tolerado em crianas na fase aguda . Leses
multiligamentares d\podem ocorrer e ser sub-diagnosticadas , evoluindo para falha
cirurgia futura . Rotao externa aumentada em 30 e 90 deve ser indicativo de leso de
canto pstero-lateral ou LCP . O teste de Lachman o mais sensvel para avaliar a
funo do LCA . O teste da gaveta anterior menos sensvel devido ao seu
comprometimento pela contrao dos flexores . Artrometria pode ser importante no

301

diagnstico onde se encontrarmos uma diferena maior de 03 mm entre os joelhos podese afirmar que existe leso de LCA . Lee et al descreveram os sinais primrios e
secundrios de leso de LCA em esqueleto imaturo em RNM . Achados primrios so
sinais de intensidade anormal , descontinuidade ligamentar , ngulo de Blumensaat
maior que 9,5 . Achados secundrios incluem edema sseo lateral , deslocamento
anterior da tbia , corno posterior do menisco lateral descoberto , mudana na linha
posterior do LCA e ngulo do LCA menor 115 . Nessa serie a sensibilidade foi de 95%
e a especificidade de 88% . 322 323.
FUNO FISRIA
- A fise do fmur distal e tbia proximal so as de mais rpido crescimento no corpo
.Inicialmente essas fises so discides e lisas transversalmente orientadas , com o
desenvolvimento elas vo se tornando onduladas . Isso particulamente verdade nas
fises do fmur distal , onde a fise gradualmente desenvolve quatro projees cnicas
para o osso epifisrio . A tbia desenvolve uma simples convexidade para a epifise da
tbia proximal . Essa ondulaes apresentam resistncia contra forcas de deslocamentos
rotacionais . 323.
- Estima-se a partir do trabalho de Anderson que a fise do fmur distal corresponde por
40% do comprimento distal do membro inferior e 705 do tamanho do fmur , e a fise
da tbia proximal corresponda por 27% e 55% . Pritchett observou que esta relao
dependente da idade pois com sete anos a porcentagem de crescimento da fise do fmur
distal de 55% , j com 16 anos corresponde a 90% . 323.
- Discrepncia de membros de at 1 cm bem tolerada e pode ser uma variante
pessoal .Epifisiodese no indicada a menos que se tenha uma discrepncia de 03 cm
no mnimo . 323.
- O posicionamento pstero-lateral do tnel femoral over the top pode resultar em
deformidade em valgo/flexo do fmur distal . Comprometimento da fise anterior tibial
pode desenvolver recurvatum . 323.
- Stadelmeir et al em trabalhos com cachorros mostrou que a colocao de tecido como
enxerto no tnel transfiseal previne a formao de pontes sseas , o que ocorre em
tneis sem esta proteo . A interposio de tecido nos tneis fisarios mostram
resultados de 80% a 90% do crescimento aps retirada de barras osseas . 324 .
DETERMINAO DA IDADE SSEA
- O atlas de Greulich-Pyle o mtodo mais familiar , apesar de alguns radiologistas
relatarem uma diferena de idade de 3 a 4 meses por este mtodo . Whitehouse o
mtodo mais comum utilizando filmes de mo e punho . Mtodos menos comuns de
utilizao para a determinao da idade ssea so Sauvergrain ( figura 1 ) que se baseia
na apfise do olcrano que tem um aumento de sensibilidade na determinao da idade
ssea principalmente em meninos de 13 a 15 anos e em meninas de 11 a 13 anos. Outro
mtodo bem utilizado o da escala de Turner de maturao . O primeiro sinal de
puberosidade em meninos o aumento testicular . Nas meninas o primeiro sinal a
protuso mamria .

302

OPES DE TRATAMENTO
- O tratamento mais apropriado para as leses do LCA em esqueletos imaturos depende
dos familiares , desejos do paciente , maturidade do paciente , nvel de competio do
paciente , presena de patologia intra-articular , desabilidade funcional , respostas a
tratamentos prvios .326 .
- Situaes que voc pode tentar o tratamento conservador incluem : 1- imenso desejo
familiar para no operar , 2- estgios de Turner I ou II especialmente em meninos , 3atletas de pequena demanda , 4- envolvimento em esportes de baixo contato como
natao ou bicicleta , 5- leses isoladas do LCA sem mudana nas atividades da vida
diria . O tratamento conservador deve ser visto como temporrio at o paciente atingir
a maturidade esqueltica . O tratamento inicial conservador comea pela diminuio do
edema e dor e reestabelecer a marcha normal . Atividades simples sem carga ,
restaurao de base aerbica , e fortalecimento de extremidade inferior devem ser
iniciadas desde que se tolere . 327 .
- Circunstncias que levam ao tratamento cirrgico : 1- desejo familiar de correo
cirrgica aps explicaes de riscos de leso fisria , 2- atletas de maior maturidade
Turner IV e V , 3- falncia de tratamento conservador , 4- risco de leso fisria e condral
que se possa se beneficiar com tratamento cirrgico , 5- participao de esportes de alta
demanda , 6- necessidade de mudana de demanda para joelhos , 7- instabilidade para as
atividades do dia a dia . 327 .
REPARO DIRETO
- Reparo agudo de leso intersticial no esqueleto imaturo apresentou resultados ruins .
327.
RECONTRUO EXTRA-ARTICULAR
- Reconstruo extra-articular pode ser vista como resposta por longo perodo ou uma
medida temporria . Esse procedimento pode ser feito isoladamente ou pode ser usado
em combinao com reparo agudo ou reconstruo intra-articular .328.
PROCEDIMENTOS EXTRA-FISRIOS
- Preservao de fise envolve uma de duas abordagens : Primeira utilizando um
procedimento over the top do fmur e over the front da tbia . Segundo a fise pode ser
preservada realizando o tnel em posicionamento completo intra-epifisrio .328.
- O posicionamento over the top e over the front evita qualquer qualquer formao de
tneis mas compromete a insero do LCA tanto na tbia como no fmur . Isso pode ser
indicioso de frouxido ligamentar com o tempo ou potencial perda de movimento . Para
a realizao de encaixe de enxerto na posio mais anatmica possvel pode-se
inadivertidamente comprometer a periferia da fise na regio pstero-lateral do fmur ou
antero-medial na tbia . Geralmente so usados os flexores com enxerto ( ST/G ) por
apresentarem comprimentos bons para esses procedimentos . No entanto apresentam
areas de seco transversais que deixam a desejar com bandas duplas . Em pacientes

303

operados por essa tcnica pode-se encontrar resultados de crescimento maior no


membro operado de 01 cm . 328 a 334.
NOTA TCNICA EXTRA FISRIA 329.
Indicao : A indicao da reconstruo com a banda iliotibial ( TIT ) indicada para
pr-adolescentes com leso de LCA com alguma alterao de estabilidade ou em
pacientes com leses de LCA bilateral e meniscos .
TCNICA:
- A cirurgia realizada com duas incises : Uma inciso feita para exerse de faixa de
banda iliotibial de ~20 cm . Esta solta proximalmente e dissecada at o tubrculo de
Gerdy . Aps esse procedimento , insulflamos o garrote . Realiza-se a artroscopia com
reparao de menisco s/n e limpeza de intercndilo . Realiza-se inciso de ~03 cm em
face ntero-medial de tbia proximal comcuidado para no lesar a fise proximal . Faz-se
uma inciso em peristeo metafisrio para a realizao de uma calha .Outra calha
aberta na regio epifisria profundamente ao ligamento intermeniscal e abaixo da
insero do menisco medial . Ento passa-se o enxerto por esse tnel e over the top no
cndilo lateral femoral . Sutura-se o enxerto no septo intermuscular com o joelho em
70 de flexo e rotao externa . A partir desse momento deve-se no observar o teste de
Lachmam + e teste de pivor shift .
PS-OPERATRIO
- Brace com limitao funcional de 30 a 40 de flexo e carga parcial por 6 semanas .
Exerccios de cadeia fechada com 6 semanas .

NOTA TCNICA : RECONTRUO DO LCA RECONTRUO EPIFISARIA


COM ENXERTO QUDRUPLO DE FLEXORES . 335.
- A historia natural da leso do LCA na criana pior que no adulto pois a criana
muitas vezes no obediente e apresenta um maior perodo para a evoluo de
desgastes articulares . Realiza-se a exerese do enxerto e a perfuraes dos tneis so
feitas hand free observadas intra-articulares pelo artroscpio e guiadas por radioscopia (
figura ) . O ponto de sada no cndilo 01 mm posterior e superior ao ponto original do
LCA . Sua fixao realizada com endobutton no fmur e parafuso metafisario na tbia .
- Outra tcnica trs epifisria total com flexores : Inciso acima da pata anserina de 6 a
8 cm para obteno do enxerto . A insersao tibial no feita para preservar a
vascularizao da pata . Realiza-se um tnel tibial epifisrio e coloca-se um grampo na
posio da ancoragem femoral onde se realiza um looping neste grampo tornando o
enxerto qudruplo e sendo fixado no periosteo tibial . ( figura ) 342.
- O prximo passo progressivo a reconstruo intra-articular parcial . Tanto enxertos
autlogos ou algenos podem ser usados .A analise racional da realizao transfisaria
em tbia e over the top no fmur dupla . Primeiro porque existe menos potencial d
crescimento na tbia . Segundo porque o tnel tibial realizado praticamente no meio da

304

fise tibial , o que minimiza o risco se lesionada a fise ocorrer desvios de crescimento .
( Figura ) 333 - 345.
PROCEDIMENTOS COMO DOS ADULTOS
- Em esqueletos imaturos modificaes da tcnica do adulto incluem : 1- deixar apenas
tecidos leves pela fise ( enxerto ) , 2- fixao metafisaria do enxerto , 3- tneis de
tamanho relativamente menor . 345.
NOTA TCNICA : RECONTRUO TRANSFISRIA PARCIAL . 346.
Indicaes : crianas prximo do fim do fim do crescimento .
Uma inciso feita 1,5 cm superior ao epicndilo lateral de aproximadamente 03 cm de
comprimento . O TIT identificado e dividido longitudinalmente em suas fibras . O
septo intermuscular identificado e o vasto lateral afastado anteriormente . A abertura
do septo intermuscular proximal as fibras de Kaplan ampliado e permite que o
cirurgio coloque o dedo indicador e palpe a parte posterior do intercondilo . O parafuso
colocado a pelo menos 01 cm proximal a fise distal do fmur para a ancoragem do
enxerto . O tnel tibial realizado com angulao de 50 . Quando em extenso o
enxerto deve estar paralelo a linha de Blumensaat , isso pode ser confirmado com
radioscopia e um shaver .
Outra tcnica a de reconstruo com o tendo quadricipital e transfisria parcial tibial .
Existe concordncia de que plugs sseos transfisrios devem ser evitados , parafusos
tambm . Essa tcnica descrita uma variante da tcnica de Lipscomb e Anderson .
TCNICA : O tendo quadricipital retirado para 08 mm de espessura e 08 cm de
comprimento , o plug sseo retirado de aspecto trapezoidal . Realiza-se um tunel
epifisrio no cndilo lateral aps previa inciso , com orifcio no intercondilo D s 10 hs
. O componente do enxerto com o plug sseo fixado na epifise distal femoral como
um pull-out e na tbia fixado na metfise . ( Figura ) . O tensionamento realizado
com o joelho a 30 de flexo . 354 363 .
OPES DE ENXERTO
- O enxerto ideal para a reconstruo do LCA no esqueleto imaturo deve reproduzir a
anatomia do LCA , propriedades biomecnicas similares , permitir fixao forte sem
comprometimento fisrio , incorporao ( ligamentizao ) rpida , desenvolvimento
com a maturao do joelho , mnima carcia em rea doadora . obvio que o enxerto
ideal no existe ! Em adultos o BPTB ( bone patelar tendon bone ) considerado o gold
standard para a utilizao , porem est intimamente relacionado com morbiade no sitio
de retirada , e diminuio de ADM , e dficit extensor a longa data . Em adolescentes
devemos saber que esse enxerto pode agravar instabilidades femoro-patelares , ou dor
retro-patelar . Segundo , existem consideraes a serem feitas em relao a doena de
Osgood-Schlatter . McCarroll realtou sucesso para esse enxerto aps descascar os
ossculos e reforar a rea com sutura . Adversamente , Cosgarea et al observou que as
propriedades mecnicas do enxerto com Osgood-Schlatter podem estar comprometidas .
O autor recomenda a utilizao desse enxerto se o paciente for assintomtico . Por ser
de baixa morbidade para a rea doadora , os flexores so os enxertos mais comumente
usados para esqueletos imaturos . No entanto deve-se considerar que a utilizao de dois
feixes apresentam resultados inferiores ao enxerto qudruplo , os flexores apresentam
fixao ssea inferior devido a menor densidade ssea , menor rea de seco Existe

305

concordncia de que plugs sseos transfisrios devem ser evitados , parafusos tambm .
Essa tcnica descrita uma variante da tcnica de Lipscomb e Anderson .
TCNICA : O tendo quadricipital retirado para 08 mm de espessura e 08 cm de
comprimento , o plug sseo retirado de aspecto trapezoidal . Realiza-se um tunel
epifisrio no cndilo lateral aps previa inciso , com orifcio no intercondilo D s 10 hs
. O componente do enxerto com o plug sseo fixado na epifise distal femoral como
um pull-out e na tbia fixado na metfise . ( Figura ) . O tensionamento realizado
com o joelho a 30 de flexo . 354 363 .
transversal inicial , aumento da complacncia do enxerto devido a hiperlassidao
subjacente . Deve-se ter cuidado na fixao tibial para na lesar o nervo safeno . 369
370.
ANLISE RACIONAL DA SUGESTO DE TRATAMENTO
- O autor aps longo perodo de observao , orienta que em pr-adolescentes devemos
usar os mtodos de tratamento de adulto , j em crianas mais novasopta por um
tratamento conservador , e as crianas de media idade devem ser tratadas com tendes
flexores com fixao metafisria tranfisria .370 .

REABILITAO PS OPERATRIA 371 .


- PR OPERATRIO
1- Preparao social da famlia
2- Diminuio de edema e dor
3- Retorno da atividade de extenso e flexo
4- Marcha normal
- PS OPERATRIO IMEDIATO : SEMANA 0 2
1- Diminuio do edema com elevao , repouso e gelo .
2- Diminuio da dor com AINEs
3- Promover extenso completa
4- Brace em extenso e permisso de carga tolervel com o joelho em extenso
5- Atividades para alongamento de membro , tornozelos e glteos
FASE DE MARCHA : SEMANA 2 4
1- Manter extenso total
2- Aumento da flexo tolerada
3- Exerccios para o membro envolvido
4- Retirada de brace se marcha equilibrada
ESTABILIDADE DE BALANO E DINMICA DA JUNTA : SEMANA 5 8
1- Atividades proprioceptivas , atividades de balano
2- Marcha invertida lado a lado
3- Atividades multidirecional em uma nica perna

306

4- Reestabelecimento base aerbica


FASE DE FORTALECIMENTO MUSCULAR : SEMANA 9 12
Fortalecimento de todos os grupos musculares do membro inferior . Variedade de
exerccios de cadeia fechada e aberta .
FASE DE CORRIDA : SEMANA 13 - 16
FASE DE AGILIDADE : SEMANA 16 24
Critrio de retorno ao esporte : fora de flexores 90% a normal
LESO PARCIAL DO LCA
- Em curso de diagnostico artroscpico com hemartrose no esqueleto imaturo , uma
ampla porcentagem de leso de LCA ( 22% a 65% ) foram determinadas como parciais .
Essas leses parciais ainda no tem protocolo definido .

OSTEOCONDRITE DISSECANTE

- E uma condicao adiquirida que afeta o osso subcondral . E uma causa relativamente
comum dor no joelho na crianca e adolescente . A etiologia e desconhecida no entanto
repetidos traumas podem ser causa .
- A steocindrite juvenil tem prognostico muito melhor que no adulto com resultados de
mais de 50% cicatrizando em 06 a 18 meses de tratamento conservador . No adulto
geralmente necessita de tratamento cirurgico para cicatrizacao .
- Em 1887 Konig sugeriu o nome de OD .
- E amplamente aceito que a forma comum de OD NAO e familiar . Endocrinopatias ,
displasia epifisaria , e outras osteocondropatias nao estao associadas a OD .
- Em 1933 , Fairbanks , sugeriu a etiologia de impacto da espinha antero-medial da tibia
em traumas rotacionais no intercondilo ( aaspecto posterolateral do intercondilo
medial ) .
- Com a manutencao do impacto , o fragmento pode necrosar e ate separar-se .
- A incidencia de OD e de 15 a 29 para 100.000 . E mais comum em mulheres .

307

- Como a maioria das lesoes sao estaveis , dor no aspecto anterior do joelho e a
apresentacao mais comum . Os sintomas se assemelham-se aqueles da condromalacia
patelar . Criancas geralmente nao se queixam de instabilidade . Criancas com OD
podem deambular com marcha antalgica .
- O sinal de WILSON pode ajudar porem quase nao esta presente . Ele e realizado
comecando com o joelho fletido 90 entao a tibia e internamente rodada e o joelho e
extendido ate a posicao final . Um teste positivo e se houver relato de dor aos 30 de
flexao sobre o aspecto anterior do condilo femoral medial . Essa dor deve-se ao contato
da espinha antero-medial ao fragmento . Hipotrofia quadricipital ipsilateral pode ser
notada se dor cronica .
- Em relacao ao RX , a imagem de tunel tem valor devido ao local mais comum de
aparecimento dessa lesao ( face lateral do condilo medial ) . A incidencia de Merchant
pode detectar OD de patela .
- Cahill e Berg desenvolveram um sistema de classificacao baseado na localizacao da
lesao e tamanho .
- RNM e mais usada para determinar o tamanho e status da lesao . cintilografia com
Tecnesio tem sido usada para buscar informacao da capacidade biologica da lesao .
CLASSIFICACAO DE OD JUVENIL EM RNM
- Tipo I : pequena mudanca de sinal sem margem clara de fragmento
- Tipo II : fragemnto osteocondral com margem clara , mas sem fluido entre o
fragemento e osso subjacente .
- Tipo III : fluido e visivel parcialmente entre fragmento e osso subjacente .
- Tipo IV : fluido circunda totalmente o fragmento .
- Tipo V : fragmento esta destacao do osso . Corpo livre .
CLASSIFICACAO DE CINTILOGRAFIA PARA OD
- 0 : RX e cintilografia normal
- 1 : visao visivel ao RX porem cintilografia normal
- 2 : aumento de capitacao cintilografica na area da lesao .
- 3 : aumento de capitacao isotopico em todo o condilo femoral .
- 4 : aumento no planalto tibial oposto a lesao .

308

- O tratamento de escolha para a crianca e o conservador . Repouso se imobilizacao nao


for prescrita .
- Em relacao a imobilizacao , o protocolo ideal e dificil . O autor recomenda tres fases
de abordagem para o tratamento conservador de OD . FASE I : imobilizacao com carga
parcial , se o paciente esta sem dor apos 6 semanas e Rx evidencia cicatrizacao , libera
carga se ortese e comeca fisioterapia para ganho de ADM e fortalecimento flexor e
quadricipital . # meses depois do diagnostico , um paciente que esta sem dor e mostra
Rx de cicatrizacao , pode comecar a FASE III que inclui corrida , salto , e esportes com
dribles . Atividades de alto impacto devem ser permitidas tardiamente .
- Pais devem ser alertados de riscos e beneficios de tratamento conservador e cirurgico .
- Em realcao ao tratamento cirurgico : e indicado para lesoes instaveis e destacadas ,
chegando a maturidade esqueletica e nas pessoas que nao melhoraram com o tratamento
conservador . O objetivo e promover cicatrizacao do osso subcondral , para manter a
congruencia articular , fixar lesao instavel e recolocar defeitos osteocindrais com celulas
com capacidade de crescimento cartilaginoso .
- Perfuracoes artroscopica sao indicadas para lesoes estaveis com superficie articular
estavel . Perfurqacoes cria canais de vascularizacao e cicatrizacao . Embora mais
desafiador , as perfuracoes anterogradas evita a degradacao da superficie articular . O
tratamento apresenta resultados muito melhores quando realizado em criancas com fise
aberta se comparado a realizacao no adulto .
- O objetivo do tratamento de lesao em flap consiste em retirar a fibrose entre o
fragemnto e osso subjacente .
- Para casos com perda de osso subcondral enxerto autologo pode ser realizado antes da
reducao e fixacao do fragmento .
- Embora parafusos de Herbert e canulados podem ser usados com sucesso , segunda
cirurgia deve ser realizado para a retirada .
- Em um fragmento nao salvavel grande , o objetivo e corrigir o defeito com osso
subcondral , e recobrir com cartilagem .
- Lesoes com mais de 2 cm2 tem prognostico pobres .
- Mosaicoplastia pode ser usada para corrigir defeitos .
-Transplante autologo de condrocito pode ser usado se nao houver alteracao de eixo .
- O reconhecimento precoce da coenca e fundamental para a possibilidade de tratamento
conservador com protocolo de tres fases . O principal nesse protocolo e retirar o
impacto repetitivo e realizar um retorno gradual as atividades . Para lesoes estaveis que
nao mostram sinais de resolucao depois de 6 a 9 meses de seguimento com tratamento
conservador , perfuracoes artroscopica pode ser indicada para preservar a evolucao da
doenca . A excisao de fragmentos largos apresentam maus resultados , mas a

309

ressuperficializacao pode diminuir o risco de artrose subsequente . Lesoes insntaveis e


corpos livres requerem fixacoes e sao associadass a altas taxas de complicacoes .
- Quando a lesao nao for em area de carga , a indicacao de tratamento conservador e a
regra inicial para lesoes estaveis . Se a lesao for em area de carga e estiver fissurada , ou
parcialmente destacada , a artroscopia e indicada ou para perfuracoes ou para fixacao .
CLASSIFICACAO DE AICHROTH OD
CONDILO MEDIAL : classica 69% - face lateral do condilo medial ; classica
estendida 6% - acomete parcialmente a superficie articular ; inferocentral 10% - zona
de carga .
CONDILO LATERAL : inferocentral 13% ; anterior 2% .

LESAO DE LCA , LCP E ESPINHA TIBIAL


LCA
- A incidencia exata dessa lesao nessa faixa etaria nao e precisa .
- Trabalhos mostram que essa lesao e especialmente comum em atletas femeas . Teorias
sobre a morfologia do intercondilo , anormalidades de alinhamento mecanico nos MMII
, mudancas hormonais foram propostas para explicar essa causa .
- Hewitt e colegas mostraram em trabalho que a perda do controle neuromuscular com a
progressiva maturacao fisica em mulheres resulta em anormalidade na aterrissagem
quando pula .
- Nao foi encontrado em trabalho de Kocher estatistica significativa entre a largura do
intercondilo de criancas com lesao na substancia do LCA e avulsoes de espinha .
- A nutricao do LCA na crianca e feito pelo revestimento perisinovial elementos osseos
terminais do femur e da tibia .
- A configuracao do intercondilo e outras morfologias intra-articular sao determinadas
pelo efeito do uso , sobreposta a determinacao genetica .
- Os mecanismos de lesao sao semelhantes aos dos adultos , geralmente um nao contato
submetido a mudanca de direcao .
- Uma sensacao de pop e sentida em 1/3 dos pacientes com lesao aguda de LCA .
- O autor agrupa lesoes agudas aquelas ocorridas ha 3 semanas , subaguda de 3 a 12
semanas , e cronica mais de 12 semanas .

310

- O pico de crescimento na menina e 11,5 anos e 13,5 em meninos . A determinacao da


desenvolvimento sexual secundario como marca fisiologica e nao cronologica o ponto
de partida para o tratamento . A aparencia de pelo na axila dos meninos corresponde a
maturacao sexual equiparada a menarca para as meninas .
- Muitas garotas apresentam rotacao no joelho com pivot shift positivo sem patologia ,
mas sim por determinacao genetica .
- Kocher sugere que a magnitude de um teste de pivot shift positivo em pacientes com
insuficiencia de LCA pode ser uma mensuracao de de instabilidade funcional melhor
que o teste de Lachman ou artrometria sagital .
- Em relacao a radiologia , se uma suspeita de lesao fisaria existe , Rx de estresse nao
deve ser realizado pois pode aumentar o dano a fise e nao acrescentar informacao para o
tratamento dessa lesao sem desvio . O correto e imobilizar e radiografar novamente em
14 dias para observar se ocorreu reacao periosteal .
- RM nao deve ser usada para screening de lesoes nao cirurgicas . Muitos erros sao
realizados na analise de RM em criancas principalmente lesoes de meniscos em joelhos
normais . Os indices de falsos-positivos e falsos-negativos chegam a 75% com
correlacao correta entre artroscopia e RM em 30% . O exame fisico e mandatorio para a
conduta intervencionista .
- EM realcao ao tratamento , em um atleta jovem emergente a lesao do LCA nao e ema
emergencia . Deve-se discutir as opcoes de tratamento e seus impactos no
desenvolvimento esportivo , lembrar que a artrose nao e uniformemente prevenida apos
a reconstrucao do LCA .
- O problema da recontrucao e biomecanico , no plano sagital retira-se a lassidao ,
porem no plano rotacional a cinematica alterada persiste de certa forma , especialmente
no compartimento lateral . Outra parte e bioquimica , onde mudancas prolongadas de
concentracoes intra-articulares de citocinas , proteases , e queratan-sulfato depois da
lesao e reconstruca ligamentar surgem .
- Tratamento conservador nao significa nao tratar .
- O programa conservador consiste em 3 fases : A fase I vai ate o 10 dia , e consiste em
muletas , flexo-extensoes e durante o dia , e brace . A fase II dura 6 semanas onde
espera-se o retorno da ADM , balanco muscular ( quadricipital e flexores ) , Atividades
no final da extensao sao evitadas , mas extensao terminal passiva e realizada . Com o
desenvolvimento muscular pode-se realizar o desmame de muletas . Fase III incorporase um brace funcional e quando a funcao quadricipital e flexora estiver simetrica ao lado
oposto libera-se para atividades de baixa a moderada demanda .
- O manejo cirurgico para lesao isolada de LCA em esqueleto imaturo e controversa .
- Pacientes que necessitam de retorno para atividades de alta demanda sao candidatos a
cirurgia .
- A idade percentual de invasao da fise tibial e femoral mesmo que central , que esta fora
de alteracao angular longitudinal e incerta .

311

- Janarv e colegas mostraram em trabalhos que o tamanho relativo trasfisario necessario


para causar disturbio de crescimento e de 7% a 9% . Ele tambem mostrou que a
interposicao de enxerto impede a formacao de ponte ossea , porem todos os enxertos
eram circundados por uma fina camada de osso cilindrico .
- Nao existe trabalhos mostrando o melhor tempo para a reconstrucao do LCA em
esqueleto imaturo . O autor prefere aguardar de 14 a 21 dias para permitir a resposta
inflamatoria inicial diminuir e restaurar a extensao passiva .
- A recostrucao de LCA em criancas necessita da consideracao de 3 T : tecnica , tecido ,
tuneis .
- Em relacao aos tuneis deve-se decidir se sera transfisario femoral e tibial - Turner III ,
transfisario parcial ( femoral ou tibial - Turner II ) , ou extra fisario ( Turner 0 a 1 ) .
- Em relacao a tecnica extra fisaria tem como disvantagem a dificuldade de se obter uma
isometria Do neoligamento . Os tendoes flexores sao passados pela epifise por baixo do
ligamento coronario do menisco medial e e fixado no femur over the top . Parker
modificou realizando um tunel epifisario tibial sem comprometimento da fise e
inserindo over the top no femur , dessa forma aumenta a isimetria .
- Em realcao a tecnica de tranfise parcial , um tunel de 6 a 8 mm e realizado mais
verticalmente na tibia para aumentar a isometria da reconstrucao . A fixacao femoral e
over the top .
- A tecnica tranfisaria total e semelhante a do adulto .
- Programa de reabilitacao posoperatorio : fase I brace . Aumento de carga progressivo
com muletas por 6 semanas . Exercicios de cadeia fechada sao incorporados para
flexores do quadril eabdutor e gastrocnemios . A fase II de 6 a 12 semanas reforca o
fortalecimento dos musculos . A fase III A de 12 a 18 semanas e realizado com brace
atividades . A fase III B e realizado com testes avancados de agilidade 18 a 24 semanas .
- Avulsoes osseas devem ser fixadas anatomicamente , reparacao de lesao nao apresenta
sucesso , deve-se evitar a colocacao de plugs osseos transfisarios .
FRATURAS DA EMINENCIA TIBIAL

- Acomete geralmente criancas entre 8 e 12 anos . O mecanismo de lesao quase sempre


e uma queda de bicicleta com hiperextensao do joelho .
- O aspecto clinico e dor aguda , bloqueio , limitada ADM .
- E sugerido que as eminencias intercondilares tibiais seja considerada uma 4 regiao
anatomica destinta : espinhs intercondilares medial e lateral , e recessos e areas
intercondilares anterior e posterior . O LCA e inserido na tibia entre o corno anterior do
menisco medial e lateral , no recesso antero medial intercondilar .

312

- Devido a porcao condral do fragmento , muitas vezes ela e subestimada em relacao ao


tamanho . O autor observou que a incidencia em tunel e AP apresenta avaliacao de
rotacao do fragmento do que o perfil .
- Usualmente TC e RNM nao sao necessario e nao auxilia muito na avaliacao de
conduta .
- A classificacao e feita por um Rx de perfil absoluto , onde se avalia o deslocamento , a
rotacao e a cominuicao .
- TIPO I : minimo desvio < 3 mm .
- TIPO II : elevacao de um flap anterior de 1/3 a 1/2 do fragmento .
- TIPO III : deslocamento sagital e rotacional de todo o fragmento .
- TIPO IV : cominicao completqa do fragmento .
- A evolucao dessa lesao geralmente boa com rapida consolidacao porem podendo
deixar discreta lassidao no plano sagital
- Lesoes associadas sao encontradas nos tipoi III e IV , sendo o menisco medial e lateral
( mais o medial ) lesados em 4% a 20% dos casos de fraturas da eminencia tibial .
- Kocher encontrou em trabalhos que a interposicao do corno anterior do menisco
medial e lateral ( mais comum medial ) , e ligamento intermeniscal ocorrem em 26%
dos casos tipo II e 65% dos casos tipo III .
- A fratura da eminencia tibial representa uma combinacao de lesoes que incluem a
atenuacao do LCA e fratura condroepifisite .
- O tratamento depende da classificacao e lesoes associadas .
- Em casos de lesao tipo I que nao e possivel se colocar em extensao , aspira-se a
hemartrose e injeta-se anestesico intra articular para se conseguir colocar em extensao .
- Existe controversia em relacao a melhor posicao para se colocar o membro para a
imobilizacao : se com flexao de 30 ou em extensao .
- O conceito de reducao da fratura por extensao foi advogado pelo principio da
compressao do condilo femoral sobre o fragmento . Isso pode ser aplicado para
fragmentos que apresentem a superficie basilar alargada nos compartimentos lateral e
medial . Na maioria dos casos o fragmento nao entra em contato com o condilo e a
reducao e a mantencao da reducao e feita por impingimento do fragmento pelo entalhe
intercondilar femoral .
- No tipo I , o autor imobiliza por 4 semanas com permissao de carga progressiva
assistida por muletas . Rx sao repetidos semanalmente nas 2 primeiras semanas para
assegurara a reducao .
- No tipo II , a reducao e realizada para assegurar funcionabilidade e certificar ausecia
de bloqueio em extensao . Aspira-se o conteudo intra articular e injeta-se anestesico para

313

colocar o membro em extensao , podendo aceitar ate 2 mm de gap , entao coloca-se um


imobilizacao em extensao por 6 semanas e permite-se carga parcial com muletas .
Repete-se Rx nas duas primeiras semanas para avaliar a reducao . Se por um acaso nao
ocorrer a reducao , artroscopa-se para avaliar o porque nao esta reduzindo , geralmente e
o corno anterior do menisco medial interposto .
- Nos tipos III e IV a reducao da fratura e fixacao pode ser feita por artrotomia ou por
tecnicas artroscopicas . O fragmento e mantido resizido por um guia de LCA . Se o
fragmento for maior que 1 x 1 cm pode ser fixado com um parafuso canulado
Percutaneo de proximal com abordagem medial tendo cuidado para nao violar a Fise
tibial proximal . A cabeca do parafuso deve ser escondida em meio o LCA para nao
causar impingimento Em extensao .
- Embutir o fragmento na epifise com a intensao de restaura a isometria para um
ligamento atenuado nao e recomendado .
- Tipo IV nao e possivel fixar com parafusos , necessitando se suturas amarrando o LCA
na tibia . Deve-se ter cuidaod para nao comprometer a fise . O pos operatorio do tipo III
e IV sao realizado com o membro em extensao e imobilizado com carga parcial com
muletas inicialmente . Rx sao realizados semanalmente nas duas primeiras semanass
para avaliar a reducao . O periodo de imobilizacao vai de 4 a 6 semanas dependendo do
grau de fixacao obtido .
- Complicacoes sao incomuns como perda da extensao , artrofibrose , pseudoartrose , reavulsao .
- A fisioterapia e semelhante a da reabilitacao para LCA .
- Se no primeiro mes nao se consegue adquirir mobilidade ativa com fixacao de
fragmento rigido , deve-se realizar debridamento artroscopico . A manipulacao do
joelho nesses pacientes devem ser evitadas por risco de lesao fisaria . As vezes e
necessario realizar a sulcoplastia para eliminar o impingimento na pseudoartrose .
- Lesoes ligamentares associadas devem ser pensadas em criancas com mais idade .
Lesao do LCP no esqueleto imaturo
- A maioria dos casos sao avulsoes femorais com pequeno fragmento osseo sem lesao na
substancia . A prevalencia dessa lesao nessa faixa etaria e incerta . Alesao do canto
posterolateral geralmente se associa ao LCP no adulto e tambem e vista no adolescente .
- A banda antero-lateral tem o dobro da largura da banda postero-medial ) e tensiona-se
com o joelho em flexao . A banda postero-medial esta tensa em extensao . O papel do
terceiro componente - o ligamento meniscofemoral , encontrado em 2/3 dos adultos ,
esta ainda pouco claro , apesar dele ser maior que a banda postero-medial do LCP .
Esses tres elementos formam o complexo nao isometrico do LCP Que tem como funcao
principal evitar o deslocamento posterior da tibia e secundaria em resistir a rotacao
externa .

314

- A interacao entre o LCP e o canto postero-lateral e vista com o exame do pivot-shift


reverso .
- Na avaliacao clinica e imperativo a avaliacao neuro-motor-vascular do membro .
- Sinal do SKY SLOPE : com o joelho fletido a 90 e a tibia posteriorizada , com a falta
de estabiliade posterior resulta em uma concavidade no tendao patelar e a tibia proximal
.
- Em relacao ao tratamento , se alesao for por avulsao , pode-se tentar a insercao
efixacao Tendo cuidado para nao violar a fise . Para lesoes substanciais , o tratamento
nao operatorio e preferido . Imobilizacao por 3 semanas e depois brace que permita
ADM ate 70 por mais 3 semanas . Carga parcial e dada nessas 6 semanas . Exercicios
de cadeia aberta e para flexores sao evitados nos 3 primeiros meses .
- A complicacao primaria da lesao aguda do LCA e a falta de diagnostico .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INSTABILIDADE PATELAR NA CRIANCA E
ADOLESCENTE 75
- Essa condicao pode variar desde deslocamento intra uterrino ate a macrotraumas .
Ambos tem em comum o desbalanco do mecanismo extensor do joelho .
- Pela 4 semana de gestacao o broto embrionario do membro pode ser observado , onde
e desenvolvido pela 5 semana . Pela 7 semana ocorre a condrificacao da patela e
femur distal e a articulacao patelofemoral e formada . Pela 8 semana o membro sofre
uma rotacao interna e permanece na posicao final da vida adulta . Acredita-se que uma
falencia no miotomo do quadriceps nessa rotacao interna possa ser a causa de
deslocamento intra uterino da patela .
- A patela comeca a ossificacao por multiplos centros durante a infancia .
- Nietosvaara mostrou que apesar do angulo do sulco patelofemoral se inverso a idade
em relacao a proporcionalidade , exames de USG avaliaram o angulo contando com a
cartilagem e observou-se que ele e praticamente constante Durante o crescimento .
- Mesmo no adulto pode-se ter dificuldade de se diferencia a linha de osso da
articulacao patelofemoral e a linha de cartilagem que dita a congruencia , por isso essa
articulacao e melhor avaliada por RNM .
- Koshino e Sugimoto estudaram um metodo para avaliacao de altura patelar na
crianca . Eles usam a relacao do meio da patela ate o meio da epifise tibial e femoral . O
metodo de Blackburne e Peel modificado relaciona o comprimento da faceta posterior e
a distancia da superficie articular proximal .

315

- As estruturaas de partes moles medial e lateral pode ser dividido em 3 camadas :


medialmente , a mais superficial e a fascia sobre o sartorio , a segunda e formada pelo
ligamento patelofemoral medial e retinaculo e LCM superficial em um segundo plano ,
e terceira o LCM prof e capsula .
- O vetor resultante de forca do quadriceps e determinado pelo nivel de insercao do
mesmo , angulo de tracao , area de seccao transversal . O VMO e um estabilizador
dinamico primario esta intimamente relacionado com o LPFM e musculatura adutora .
- O LPFM tem origem na parte posterior do epicondilo medial 1 cm distal do tuberculo
dos adutores e se insere no 1/3 superior da patela medial . Smirk eMorris estudou o
ponto de isometricidade do LPFM e encontrou como melhor lugar para a sua
reconstrucao a insercao femoral e patelar normal .
- A colocacao no femur em uma regiao mais superior resulta em um aumento da
distancia entre o ponto de insercao quando o joelho move-se em flexao , o que poderia
acarretar perda de flexao ou lesao do enxerto .
- A colocacao do enxerto em um ponto inferior na patela com o