TUBERCULOSE

Causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).

É uma doença urbana, onde há maior número de pessoas.
Transmissão: por aerossóis nas formas pulmonar e laríngea – duram de 3 a 4h
suspensos no ar. As outras formas não transmitem.
- Ocorre quando há contato íntimo e prolongado – pessoas que convivem mais de
4h/dia.
- Contato em torno de 100h para contaminar.
- Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em
média, em uma comunidade, durante um ano.
- Ambientes fechados, sem iluminação, sem circulação de ar.
Prevenção: paciente faz uso de máscara e é colocado em isolamento em local arejado.
- Não é necessário separar dos familiares, se for para contaminar isso já aconteceu.
- Aleitamento de máscara.
Epidemiologia:
- Doença emergente devido à propagação do HIV – casos primários resistentes 
relacionados ao HIV;
- 9 milhões de novos casos ao ano no mundo;
- Principalmente em locais frios, populosos e sem políticas públicas específicas (Rússia,
Índia);
- 1/3 da população mundial já teve contato com o bacilo.
- Estima-se que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis adoeçam:
5% nos dois primeiros anos que sucedem a infecção e 5% ao longo da vida, caso não
recebam o tratamento preventivo preconizado.

Fisiopatologia:
A infecção ocorre pelo contato de uma pessoa bacilífera com uma suscetível.
- Primoinfecção: primeiro contato do indivíduo com o bacilo – geralmente na infância –
nas primeiras 3 semanas o bacilo se prolifera e dissemina por todo o corpo. Em 3 a 8
semanas há uma resposta imune celular formada.
A reposta imune celular nada mais é do que a formação de um cordão de células
ao redor do bacilo, sendo chamado de granuloma. Por ser aeróbio, o bacilo sem
oxigênio em meio ao granuloma, se torna latente.  Granuloma caceoso (centro de
necrose)
Quando se calcifica pode ser visto no Raio-X  nódulo de Ghon (a pessoa não está
adoecida, apenas teve contato) - 90% não desenvolvem a doença  infecção
latente.
- TB primária: adoece no primeiro contato, por não conseguir responder
imunologicamente
- TB pós-primária: anos após o contato (durante os 2 primeiros anos após o contato o
indivíduo tem mais predisposição à evolução para a forma ativa) (10% evoluem para a
forma ativa). Ocorre por reativação, devido à queda, mesmo que transitória, da
imunidade. OU reinfecção, um novo bacilo entra no organismo e as células são
recrutadas até ele, deixando o bacilo antigo livre.

Tuberculose pulmonar (80-85% casos):

 Forma primária: crianças (momento mais comum de primeiro contato).
- Pneumonia arrastada – tosse persistente (mas nem sempre está presente), pode ter
coriza leve e febre baixa, sudorese noturna e inapetência  não responde a ATB.
- Raio-X: adenopatia hilar unilateral
- Criança é paucibalífera – quase não elimina bacilos.
- Principal complicação: TB miliar (pode ocorrer na secundária também) – sepse por
replicação descontrolada do bacilo. Raio-X: micronódulos pulmonares difusos e
bilaterais  baixa competência imunológica, não vacinadas e <2 anos.

 Forma pós-primária: mais comum em adultos (15-40 anos)

Enfraquecimento da barreira celular formada pelo granuloma  bacilo começa a se
replicar até romper o granuloma  bacilo tem acesso à árvore respiratória
(transmissibilidade – bacilífera).
Mais comum em jovens e adultos jovens.
A principal característica é a tosse seca ou produtiva (expectoração purulenta ou
mucoide com ou sem sangue). Febre vespertina não costuma ultrapassar 38,5. Sudorese
noturna e anorexia são comuns
Raio-X: infiltrado pulmonar / a resposta imune é tão agressiva que leva a cavitações nos
pulmões. Os segmentos pulmonares mais acometidos são no lobo superior, o apical e o
posterior.
- Complicação: bola fúngica por aspergilus, o fungo passa a colonizar as cavitações.
(novo quadro de tosse em pacientes já tratados).

Busca ativa:
- Sintomas respiratórios há mais de 3 semanas  BAAR
- 3 semanas aumenta a sensibilidade;
- Grupos de risco: indígenas, população carcerária, profissionais de saúde, pessoas
vivendo com HIV, pessoas vivendo em situação de risco
- A cada 100 pessoas 1 deve ser investigada.
Diagnóstico:
- Manifestações clínicas/história clínica: tosse > 3 semanas com ou sem secreção,
febre vespertina que melhora no início da noite (sudorese noturna) e perda ponderal
(inapetência).
- BAAR positivo.
 Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras (1 no momento da consulta e
outra na manhã seguinte) (mais disponível em âmbito de UBS).

Deve ser realizada em sintomáticos respiratórios, em caso de suspeita de TB pulmonar,

para acompanhamento e controle de cura.

Coloração Ziel-Nielson;
Sensibilidade de 40-60%;
Não pode escovar os dentes, não deve comer.
Inspira e expira 3 vezes e gera o reflexo da tosse  escarro (volume ideal de 5 a 10 ml
– 3 vezes), orientar a lavagem de mãos após o procedimento.
Pode ser feito estímulo da tosse com soro e cloreto de sódio (5 ml de SF e 5 ml NaCl)
em aerossol (nebulizador)
Escarro deve cair no centro do copo de coleta, esse recipiente deve ser identificado com
nome do paciente e data da coleta)
Pode ser conservado por 24h em ar ambiente e 7 dias refrigerado. Pote deve ser bem
fechado e colocado dentro de um saco plástico.

 Teste rápido molecular da tuberculose:

Para diagnóstico das formas pulmonar e laríngea.

Detecta o DNA dos bacilos.
Fica pronto em 2h;
Avalia resistência à Rifampcina;
Encontra pedaços do DNA da bactéria viva ou morta  não serve para controle de
erradicação;
Escarro é coletado e levado ao laboratório, fazendo o teste gene-expert;
Sensibilidade de 90-95%;
Alto custo;

 Cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.

Padrão ouro
Realizada em todos os casos novos, casos de falha e de retratamento.
8 a 12 semanas para ficar pronto;
Diferenciar mycobacterium não tuberculosis  TTO muda.
DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS: raio-X é mandatório Pelo fato da criança não
conseguir escarrar, o diagnóstico é dado por um sistema de pontuação, o qual envolve o
quadro clínico-radiológico, contato com bacilífero, PT e estado nutricional. (>40
pontos)

EXAMES COMPLEMENTARES:
- Raio-X de tórax característico: cavitações (20-30%), infiltrado, consolidação, nódulos,
processo intersticial (miliar), derrame pleural. Deve ser solicitada para todo paciente
com suspeita de TB pulmonar.
Raio-X para diagnóstico não é obrigatório – apenas no 2° mês de tratamento.
- Tomografia: casos duvidosos, complicações. Padrão de árvore em brotamento e
padrão em vidro fosco.
- Broncoscopia com biópsia: suspeita de complicação, dúvida diagnóstica.
Sangramento, nódulos, cistos.
- Histopatológico: a identificação histológica de granuloma com necrose de caseificação
é compatível com o diagnóstico de TB.
- PPD só serve para tuberculose latente.

SINDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTIRUIÇÃO IMUNE: em pacientes que

iniciaram a TARV a imunidade começa a ser recuperada, gerando um quadro de febre,
perda de peso e sinais de intensa reação inflamatória local após 4 a 8 semanas, em
resposta a agentes infecciosos como a TB.

Tuberculose extrapulmonar:
Para diagnóstico: cultura e anatomopatológico. Dosagem de ADA (>40U) nos derrames
pode auxiliar.

 Pleural: é a forma extrapulmonar mais comum em não infectados pelo HIV

(Em portadores de HIV a TB ganglionar é a mais comum)
Cursa com dor torácica pleurítica, astenia, emagrecimento e anorexia, febre e tosse seca.
Características do líquido pleural:
Transudato (liquido que se acumula na pleura por aumento da pressão hidrostática) e
exsudato (liquido que sem acumula na pleura por inflamação).
- Exsudato (rico em proteínas), glicose baixa (menor que a glicemia), PMN
(linfomonocitário)
- Sem eosinófilos e sem células mesoteliais
- Adenosina de aminase > 40U (sugestivo, mas não comprobatório)
Com esses parâmetros já é possível iniciar o tratamento
Diagnóstico:
- Padrão ouro: pleuroscopia com biópsia
- Baciloscopia e cultura têm baixa sensibilidade

 Meníngoencefálica: pp em crianças não vacinadas, imunodeprimidos

Características:
- Forma mais sequelante de tuberculose
- Evolução mais lenta
- Acomete pares cranianos
- A reposta imune agride também a meninge  sequelante
- Características do LCR: aumento de proteínas, glicose baixa (o normal é 2/3 da
glicemia), PMN (lindomonocitário)
Diagnóstico:
- Biópsia da meninge (não se faz)
Então o diagnóstico é dado com prova terapêutica
Baciloscopia e cultura têm baixa sensibilidade e não é necessário esperar para tratar.

Ganglionar: forma mais frequente de TB extrapulmonar em PVHIV e em crianças.

Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais
anterior e posterior, além da supraclavicular. O diagnóstico é obtido por meio de
aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames
bacteriológicos e histopatológicos. A biopsia de gânglio pode cursar com fístula no pós-
operatório.

TRATAMENTO:
Exames laboratoriais para seguimento clínico (função renal, hepática).
Beta HCG deve ser realizado.
Teste de HIV.
Tratamento empírico: mesmo assim os exames diagnósticos devem ser solicitados.

Drogas com alta eficácia e baixa indução de resistência, além de boa disponibilidade.
TDO: tratamento diretamente observado  acompanhamento próximo 3x/semana

Esquemas:
- Básico: RIPE por 6 meses – 2 meses com as 4 medicações (fase intensiva) e 4
meses somente com Rifampcina + Isoniazida (fase de manutenção).
< 10 anos: é proscrito etambutol por causar neurite óptica.
- Meningite/oesteoarticular: RIPE por 12 meses (2 meses com as 4 medicações e 10
meses somente com Rifampcina + Isoniazida)
No caso da meníngea, há maior suscetibilidade a complicações no início do tratamento
por aumento da resposta imune aos antígenos liberados pelas bactérias morrendo 
CORTICOIDE por 1 a 3 meses.

Grávidas: adiciona piridoxina para diminuição do risco de toxicidade neurológica.

Acompanhamento:
 Baciloscopia mensal ou a cada dois meses até o 6° mês.
 Critérios de falência: BAAR + ao final do tratamento, BAAR +2 ou +3 (bem
positiva) até o quarto mês, BAAR que volta a ser positiva e se mantém por 2
meses
Configura abandono a partir de 30 dias sem medicamento – Nesses casos deve ser feito
o reingresso, ou seja, o tratamento recomeça.

Efeitos colaterais:
Todos: Intolerância gástrica (náuseas)
R, I e P: hepatotoxicidade
R: gripe, alergia (asma, nefrite intersticial aguda) / suor laranja
Isoniazida: neuropatia periférica  depleção B6
Pirazinamida: hiperuricemia  pode precipitar a gota
Etambutol: nurite óptica
Levofloxacino: lesão aórtica e ruptura tendínea

Intolerância a R ou I  substitui por levofloxacino (se R for retirada o tratamento passa

a durar 12 meses, já se for a P dura 9)

 Eventos adversos menores  referência primária

 Eventos adversos maiores (intolerância à medicação, insuficiência renal ou
hepática, dificuldade de adesão, gestação de risco)  referência secundária
 Referência terciária: casos resistentes e Mycobacterium não tuberculosis
Mycobacterium não tuberculosis: + 50 espécies, mais prevalentes em procedimentos
(pp estéticos) gerando complicações até mesmo em casos simples, TTO: 12 a 18 meses.
Situações especiais:
- Lesão hepática: suspende por 30 dias
- Gestantes: RIPE + piridoxina (50mg de vit B6)
- HIV +: RIPE + TARV 2 semanas após em <50 ou 8 semanas >50

Controle:
- Tratamento dos bacilíferos (15 dias após já para de transmitir – mas é necessária a
baciloscopia)
- Vacinação com BCG: não impede a infecção e sim as formas graves (miliar e
meníngea). É ofertada para todas as crianças menores de 5 anos. A revacinação não é
indicada.

Avaliação dos contactantes:

Anamnese+ exame físico;
Sintomáticos – Raio-x + escarro para confirmar diagnóstico;
Assintomáticos –prova tuberculínica.

Diagnóstico da infecção latente:

Prova tuberculínica (BCG não influencia): avalia a existência de infecção; antígenos da
bactéria são injetados na derme e depois de 48 a 72h avalia se há uma lesão endurada 
> 5mm: com infecção
Negativa: repete em 8 semanas
Segunda PT – Positiva (incremento de 10mm): tratar infecção latente – isoniazida 270
doses (9 a 12 meses) OU rifampcina 120 doses (4 a 6 meses) OU
rifapentina+isoniazida 12 semanas em dose semanal.
Reduz em 90% de desenvolver a doença!
Se na segunda baciloscopia de controle o resultado ainda for positivo, continuo a
fase intensiva por mais 30 dias e garante a realização da cultura.

Criança não vacinada ou há mais de 2 anos: 5 mm

Criança vacinada há menos de 2 anos: 10 mm
Crianças RN contactante de bacilífero: não vacina com BCG e faz xarope de
isoniazida por 3 meses + PPD (se negativa vacina e suspende tratamento, se positivo
continua por mais 6 meses).