MED 2018 – JÉSSICA P.

GUERRA 1

Tosse crônica
TOSSE
 Classificação:
o Aguda: até 3 semanas.
 2 grandes causas: infecciosa ou irritativa/alérgica.
 Eventualmente pode ser por IC ou Congestão.
 Resolve espontaneamente.
 Procuram médico pelo incômodo.
o Subaguda: 3-8 semanas.
 Sem identidade bem definida.
 Aguda que demorou mais.
 Vai ser crônica.
o Crônica: a partir de 8 semanas.

TOSSE CRÔNICA
 Principais causas:
o Tosse da VAS:
 Paciente com gotejamento pós-nasal (rinite, sinusite, IVAS).
 PRINCIPAL CAUSA DE TOSSE CRÔNICA NO MUNDO.
 Anti-histamínico com vasoconstrictor nasal.
o Asma:
 Variante tussígena da asma.
 Histórico de atopia.
o DRGE:
 Manifestações atípicas: tosse.

TUBERCULOSE
 Agente etiológico: Micobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.
 4 pontos importantes:
o Infecção;
o Doença;
o Tratamento;
o Controle.
 Infecção:
o 1/3 da população mundial está infectada.
o Transmissão por via aérea (tosse, fala e espirro).
o Doença de área urbana e aglomerações.
o Transmissão: bacilos em grande quantidade + aglomerações.
o PRIMOINFECÇÃO:
 Uma vez dentro do organismo, o bacilo se espalha rapidamente. Até um limite de 3
semanas há grande proliferação e disseminação do bacilo.
 3-8 semanas: organismo inicia a imunidade celular específica (céls T e IFN-gama).
 Pacientes sem esse tipo de imunidade (HIV/desnutridos) são mais suscetíveis.
 Cordão de células imunes e inflamatórias isolam os bacilos  reação
granulomatosa caseosa.
 CONCEITO: existem várias doenças granulomatosas, porém a doença
granulomatosa com núcleo caseoso é TB até prova contrária.
 Nódulo de Gohn: nódulo benigno, que não apresenta alterações ao longo dos
anos. É a cicatriz de um granuloma, fica uma calcificação visível ao Rx.
 90% das pessoas em média conseguem controlar a infecção.
 10% não conseguem controlar:
o Adoecem logo após a primoinfecção: Tb primária.
o Adoecem meses ou anos depois da primoinfecção: Tb pós-primária.
 Exposição a nova carga bacilífera.
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 Reativação da infecção após imunossupressão.

 INFECTAR É FÁCIL, CAUSAR DOENÇA QUE É DIFÍCIL: alta infectividade e baixa
patogenicidade.
 Doença:
o Formas: podem ocorrer ao mesmo tempo!
 Pulmonar (80-85%):
 TUBERCULOSE PRIMÁRIA:
o Paciente típico: criança (1º contato).
o História clássica: quadro pneumônico arrastado que não responde aos
antibióticos. Adenomegalia hilar unilateral.
o Crianças são tipicamente paucibacilíferas. Dificilmente criança transmite
Tb para outras pessoas. Elas não são o foco do controle da Tb. O foco é o
adulto multibacilífero que transmite para outros adultos e crianças.
o Complicação clássica: tuberculose de forma miliar. Acontece em crianças
menores de 2 anos, imunodeprimidas, por vezes não vacinadas.
 TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA:
o Paciente típico: adolescente adulto.
o Motivo: exposição a nova carga bacilífera ou reativação por
imunossupressão.
o Em locais em que há maior disponibilidade de oxigênio (lobo superior
em segmentos apical e posterior ou lobo inferior no segmento superior),
o bacilo volta a ser ativo e consegue furar o cordão de isolamento. Ele
atinge via aérea mais calibrosa e começa a expulsar aquele conteúdo
brancassento. O ar preencher o local que havia a secreção e forma como
se fosse uma caverna.
o Complicação: infecção fúngica no local da caverna  BOLA FÚNGICA ou
ASPERGILOMA.
 DIAGNÓSTICO:
o Quadro clínico: tosse ≥ 3 semanas, com febre, perda ponderal e do
apetite.
o Rx tórax: não é necessária para o diagnóstico em si. Porém, ajuda muito
então sempre que possível é para fazer.
o Escarro: funciona bem para adultos. Criança não sabe e é paucibacilífera.
 Teste rápido molecular (TRM-TB): preferencial. Diagnostica, tem
alta S, alta E e identifica resistência à rifampicina.
 Teste +: solicitar cultura para confirmar.
 Teste -: exclui.
 Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras.
 Vai ter que fazer cultura de qualquer jeito.
 Cultura: após TRM-TB positivo ou se população vulnerável
(índios, HIV, presos, moradores de rua  suscetíveis a germes
mais resistentes).
o E para crianças?
 Score:
 CHILD: Contato (10); História clínica (15); Imagem(15);
Latente/PPD (15); Desnutrição (5).
 >30 pontos ou 3 critérios já trata sempre.
 Opção: lavado gástrico para obtenção do escarro (usar a
brincadeira do charutinho kkk).
 TRATAMENTO:
o Esquemas de tratamento:
 Básico: 6 meses, sendo RIPE por 2 meses + RI por 4 meses.
 Etambutol não pode ser prescrito em menores de 10 anos
devido à neurite óptica (etambutolho). O problema é que
é mais difícil de controlar essa complicação na criança.
 Meníngea: 12 meses, sendo RIPE por 2 meses + RI por 10 meses.
 Aplicado também para TB osteoarticular.
 Corticoide: 4 a 8 semanas.
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o Acompanhamento:
 TR é bom para diagnóstico, mas não é bom para
acompanhamento.
 BACILOSCOPIA para acompanhar!!!!!
 Critérios de falência:
o BAAR + ao final do tratamento.
o BAAR 2+/3+ até o 4º mês.
o BAAR – que volta a ser + por 2 meses
consecutivos.
 Falência  cultura (avaliar resistência)  encaminhar
para unidade terciária (trata com PECLevofloxacinoET).
o Por isso pede BAAR antes de prescrever levo.
o Efeitos adversos das medicações:
Qualquer droga pode causar Intolerância gástrica
RIP são drogas Hepatotóxicas
A PPPior é a PPP
A IIIntermediária é a III
Alternativa/Hepatopatas de base:
SEO (streptomicina + etambutol +
oflaxacin)
Isoniazida Neuropatias periféricas
Por diminuição de B6  tto é repor a
B6 (piridoxina)
Rifampicina Suor e urina laranja (só orientar)
Hiperssensibilidade (NIA)
Pirazinamida Hiperuricemia e rabdomiólise
Estreptomicina Lesão renal e auditiva
Etambutol Neurite óptica
Etonamida Diarreia e icterícia
 CONTROLE:
o Busca ativa.
o Tratar.
o Notificar.
o Vacina BCG: evita formas graves.
o Avaliar contactantes:
 Sintomáticos: avaliar a doença (TB ativa) com TRM-Tb, BAAR, Rx.
 Assintomáticos: avaliar risco de doença (Tb latente) com PPD.
 Aplicação  leitura 48 a 72h após com avaliação da área endurada.
o Não reator: < 5mm.
 Sem infecção!
 REPETIR EM 8 SEMANAS (tempo necessário para PPD positivar).
o Reator: resposta a partir de 5mm.
 É infecção latente!
 Se vacinado a menos de 2 anos, reator é só acima de 10mm.
 Conduta:
 Prevenção (quimioprofilaxia 1ª): RN contactantes de
bacilíferos fazem isoniazida por 3 meses e ao final do
período faz o PPD. Se der não reator, não houve infecção
e pode fazer a vacina BCG. Se reator, completa com 3 a
6m se isoniazida.
 Tratamento (quimioprofilaxia 2ª): se o paciente infectado
for de alto risco. Isoniazida 270 doses (9-12m).
Alternativa: rifampicina 120 doses, para hepatopatas,
intolerência ou contato com resistência a isoniazida.
o Contactantes, Imunodeprimidos (droga, HIV) se
PPD>5mm CINCO
o Doenças DEbilitantes (IRC, DM, silicose,
neoplasias) se PPD>10mm. DEz
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o Viragem tuberculínica: aumento de 10mm no 2º

PPD.
o Qualquer paciente HIV com contactante, Rx com
cicatriz, história de PPD reator prévio também
trata.

 Atenção BAAR avalia doença, PPD avalia infecção!

 Alternativa ao PPD: IGRA (IFN gama)... sem efeito da vacina.

 Extrapulmonar:
 TUBERCULOSE PLEURAL:
o É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar.
 No paciente com HIV a forma ganglionar é a mais comum.
o Derrame pleural: avaliação das características do líquido pleural.
 Critérios de Light: exsudato, glicose ↓, infiltrado linfomonocitário.
 Inicialmente pode ser PMN.
 Diferenciar de CA: no derrame da TB não há células mesoteliais
ou eosinófilos.
 ADA > 40 U: MUITO SUGESTIVO DE TB.
 No nosso país, líquido pleural com características de light
favoráveis para TB + ADA> 40 já pode iniciar tratamento para Tb.
o Confirmação diagnóstica:
 Baciloscopia: rendimento <5%.
 Cultura: rendimento <40%.
 Resumindo, é difícil achar o BK no líquido pleural, por
isso a ADA ajuda tanto.
 Biópsia pleural: rendimento até 90%. É o padrão ouro.
o Tratamento: é igual o tratamento da pulmonar.
 TUBERCULOSE MENÍNGEA:
o Infecção mais oportunista.
o Paciente típico: crianças não vacinadas, imunodeprimidos...
o Características: clínica subaguda + acometimento de par craniano +
líquor com ↑proteínas + ↓glicose + infiltrado linfomonocitário (só não
chama de exsudato, mas são as mesmas características do derrame
pleural).
o TC: hidrocefalia. A inflamação atrapalha a drenagem liquorica. Fala a
favor do diagnóstico de TB meníngea.
o Confirmação diagnóstica:
 Baciloscopia: rendimento 15%.
 Cultura: 50-80%.
 Não faz biópsia meníngea!
o Tratamento: dobramos o tempo de tratamento.

MICOSES PULMONARES
 Fungos principais:
o Paracoco
o Histoplasma
o Criptococo

PARACOCCIDIOIDOMICOSE
 Paracoccidioides braziliensis.
 Forma aguda:
o Crianças/Adultos < 30 anos.
o Síndrome monolike  febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia.
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 Forma crônica:
o Adultos > 30 anos.
o Atividades agrícolas “Tb rural”
o Sintomas respiratórios semelhantes a TB.
o Rx: infiltrado em terço médio que vai do hilo a periferia  asa de morcego.
o Lesões cutâneo-mucosas.
 Diagnóstico: escarro, raspado, aspirado linfonodal. ASPECTO EM RODA DE LEME.
 Tratamento:
o Itraconazol 6-18 meses.
o Anfotericina B (formas graves).

HISTOPLASMOSE
 Histoplasma capsulatum.
 Forma aguda:
o Síndrome gripal inespecífica.
 Forma crônica:
o Pneumopatas: o histoplasma precisa de lesão de base para se desenvolver.
o Sintomas respiratórios arrastados + infiltrado pulmonar semelhante a Tb.
o Epidemiologia: morcegos e galinheiros (Tb da caverna).
 Diagnóstico: escarro, sorologia, medula (se disseminada).
 Tratamento:
o Itraconazol12 meses.
o Anfotericina B (formas graves).

QUESTÃO – TOSSE CRÔNICA

Paloma, 3 anos, quadro gripal, febre baixa, coriza frequente, queda do estado geral e tosse seca. Após 15
dias houve piora importante do quadro, com paroxismos de tosse seca, associados a um marcante som
inspiratório, que, por vezes, terminava em vômitos. Como você caracterizaria a tosse de Paloma? Tosse aguda.
Qual é o diagnóstico mais provável? Coqueluche (Bordetella pertussis). Na criança faz uma fase catarral por 7-10
dias que evolui para fase paroxística (acesso de tosse + guinchos + vômitos). No adulto, a clínica é de tosse crônica.
Qual exame confirma o diagnóstico? Isolamento (cultura) ou PCR da secreção nasofaríngea. No hemograma há
leucocitose com linfocitose, o que é inesperado para uma doença bacteriana. São inclusive marcadores
prognósticos, quanto mais, pior. Qual seria o tratamento indicado para o caso acima? Azitromicina. Alternativa:
bactrim. Lembrar sempre de NOTIFICAR! Quimioprofilaxia de comunicantes (todos menores de 1 ano ou 1-7 anos
se esquema vacinal incompleto)com Azitromicina.