TUBERCULOSE

NASF INFECTOLOGIA
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA
Situação 1:

 Criança de 7 dias, contato domiciliar de

paciente com TB pulmonar (teste rápido
detectável). Assintomática. Aplico BCG?
Solicito RX de tórax?
Situação 2:
 Mulher com 3 filhos adolescentes, conta
que ex-marido teve diagnóstico de TB
pulmonar há 10 anos, em outro estado, e
que na época foi iniciado tratamento para
ILTB para ela e os filhos. Abandonaram
acompanhamento após 1 mês. Há 8 anos
não tem mais contato com o ex-marido.
Todos os 4 estão assintomáticos e não
tem comorbidades ou fatores de risco. O
que fazer?
Situação 3:
 Paciente com diagnóstico recente de HIV,
assintomático, chegou com exames: CD4=
252, carga viral= 12.698 cópias. Inicio
TARV hoje? Solicito RX de tórax? Solicito
PPD?
 E se esse mesmo paciente apresentasse
tosse produtiva há 2 semanas? Inicio
TARV hoje? O que solicito de exames?
Situação 4

 Paciente ex-presidiário, refere que enquanto

esteve preso teve um diagnóstico de TB pulmonar,
há 2 anos. Não sabe informar se fez o tratamento
completo. Queixa-se de tosse há 2 semanas,
emagrecimento. Na US foi solicitado teste rápido
molecular no escarro, que resultou detectável
para M. tuberculosis. Qual a conduta?
Situação 5
 Paciente com diagnóstico de TB pulmonar,
com teste rápido detectável no escarro, vai
iniciar tratamento hoje. Peso 72 Kg. Sem
doenças associadas. Que medicamentos
iniciar? Quantos comprimidos? Por quanto
tempo? Que exames solicitar?
 E se a TB fosse na coluna vertebral, quantos
comprimidos e por quanto tempo?
TUBERCULOSE
 Doença infecciosa causada pelo Mycobacterium
tuberculosis, transmitida por via aérea: pessoa
com TB pulmonar ou laríngea que elimina bacilos
no ambiente (tosse, fala ou espirro – partículas
muito pequenas que ficam suspensas no ar por
horas).
 Cada bacilífero pode infectar 10-15 pessoas/ano.
 Afeta principalmente os pulmões mas com
potencial para acometer outros órgãos (gânglio,
osso, intestino, vias urinárias, cérebro, pele etc.)
 A apresentação pulmonar é o foco das ações de
controle – interromper a cadeia de transmissão.
Risco de adoecimento

Determinantes para a infecção são:

 O grau de infectividade da fonte e a
proximidade do contato
 Primeiros 2 anos após exposição,
infância, adolescentes/adultos jovens ou
>60 anos, doenças associadas - maior
risco de progressão para TB é infecção
pelo HIV
 Populações vulneráveis: situação de rua
(56X), PVHIV/PPL (28X), indígenas (3X)
 História natural da Infecção pelo M. tuberculosis

Exposição
Infecção
Não infectado 70-90%
10-30%

ILTB 90%, SE saudáveis Doença ativa 10%

nunca vão desenvolver TB 5% vão desenvolver TB nos primeiros 2 anos
Não transmitem doença 5% vão desenvolver TB muito tempo depois

Não tratados:
50% morrem em 5 anos Tratados:
25% permanecem doentes Cura
25% evoluem para cura
Busca ativa de casos
Atividade orientada a identificar
precocemente o sintomático respiratório
SR= indivíduo com tosse por três semanas
ou mais.

 Em populações de alto risco de TB, a

busca pode se dar com tosse de qualquer
duração (privados de liberdade, em
situação de rua, HIV+, profissionais da
saúde)
Busca ativa de casos
 Interrogar sobre tosse a todos os usuários
da US, independente do motivo da procura,
 Orientar os SR identificados sobre a coleta
de escarro para exame,
 Coletar amostra de escarro – no momento
da identificação do SR ou no dia seguinte
(exame de escarro para diagnóstico
não é para ser “agendado”),
 Registrar as solicitações do teste rápido
molecular no sistema (E-saúde e GAL).
Diagnóstico bacteriológico
Teste rápido molecular
 detecção de material genético (DNA) do M.
tuberculosis
 sensibilidade de 90%, 1 amostra
 resultado 2h
 diagnóstico de casos novos de TB pulmonar
e laríngea em adultos e adolescentes
(escarro)
 diagnóstico de TB EP em materiais
biológicos já validados - materiais nos quais
pode-se fazer TRTB: escarro, LBA, lavado
gástrico, LCR, gânglios e outros tecidos
Teste rápido molecular
 Detecta simultaneamente o Mycobacterium
tuberculosis e a resistência a rifampicina,
diretamente no escarro (técnica de PCR).
 É utilizado para diagnóstico e para casos que
estejam em tratamento mas com suspeita de
resistência (especificar na solicitação). O
acompanhamento mensal deve ser feito com
baciloscopia.
 Se detectar resistência a rifampicina, deve
ser confirmada com uma segunda amostra
de teste rápido. Verificar se o material foi
enviado para cultura.
Diagnóstico bacteriológico
BAARd
 sempre pedir 2 amostras, sensibilidade
60%

Cultura BAAR:
 aumenta em 30% o diagnóstico em
casos com TRTB/BAAR não detectável.
 tempo de resultado em meio líquido: 5-
12 dias se positivo, 42 dias se negativo.
 TSA: testa resistência para isoniazida e
rifampicina.
 Diagnóstico bacteriológico
3 situações
1. Casos novos: inicia com TRTB
2. Populações vulneráveis (profissionais da
saúde, PVHIV, situação de rua, privados de
liberdade, indígenas, contatos de TB
resistente): TRTB e CBAAR/TSA
3. Casos de retratamento: TRTB (apenas para
verificar sensibilidade a rifampicina),
BAARd e CBAAR/TSA
Exames radiológicos
 Radiografia de tórax deve ser solicitada a todo
paciente com suspeita de TB pulmonar ou
extrapulmonar,
 Lembrar que até 15% dos casos de TB
pulmonar não apresentam alterações
radiológicas,
 Diferenciar formas típicas e atípicas,
 Excluir doença pulmonar associada (neoplasias)
 Observar evolução radiológica
Comprometimento pleural Tuberculose miliar
Importante

 Todo o paciente diagnosticado com

tuberculose deve ser testado para HIV –
oferecer o teste.

 O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV

em pessoas com tuberculose tem
importante impacto no curso clínico das
duas doenças.
Diagnóstico TB em crianças e adolescentes
Tratamento da tuberculose

 A tuberculose é uma doença curável

em praticamente todos os casos,
desde que sejam obedecidos os
princípios básicos da terapia
medicamentosa e a adequada
operacionalização do tratamento.

 O paciente deve ser orientado quanto

às características da doença e do
tratamento ao qual será submetido
 Tratamento da tuberculose
Os medicamentos anti-TB interferem no sistema enzimático do
bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial para o
seu crescimento.
Tratamento da tuberculose

Deve atender a 3 grandes objetivos:

 Ter atividade bactericida precoce;

 Ser capaz de prevenir a emergência de
bacilos resistentes; e
 Ter atividade esterilizante
Esquemas de tratamento:
Padronizado
fase intensiva (ataque) + fase de manutenção

Fase intensiva:
 reduzir rapidamente a população bacilar e eliminar os
bacilos com resistência natural
 diminui a contagiosidade
 medicações de alto poder bactericida
Fase de manutenção:
 eliminar os bacilos latentes persistentes e reduzir a
chance de recidiva
 medicações com poder bactericida e esterilizante, com
boa atuação em todas as populações bacilares
Tratamento da tuberculose
Esquema básico: 2RIPE (RHZE)/4RI (RH)
- adultos e adolescentes >10 anos
- casos novos ou de retratamento (recidiva e reinício após abandono)
- todas as formas clínicas, exceto formas meningoencefálica e
osteoarticular
Tratamento da tuberculose
Esquema para tratamento de TB meningoencefálica e TB osteoarticular:
2RIPE (RHZE)/10RI (RH)
- adultos e adolescentes >10 anos
- casos novos e retratamentos de doença ativa meningoencefálica e óssea
- SNC: associar prednisona 1-2mg/kg/dia por 4-8 semanas, com retirada gradual
em 4 semanas
Tratamento da tuberculose –
crianças < 10 anos de idade

Encaminhar para
telerregulação (infectologia
pediátrica)
Considerações sobre o tratamento:

 Todos os medicamentos devem ser

ingeridos diariamente em uma única vez,
em jejum.
 Tratamento em PVHIV: 6m
 Uma vez iniciado, o tratamento só pode
ser suspenso após investigação que
justifique a mudança de diagnóstico
Considerações sobre o tratamento:
Em casos individualizados, a fase de manutenção pode
ser prolongada de 4m para 7m, de preferência por
decisão da referência secundária:
 evolução clínica ou radiologia insatisfatória mesmo
com BAAR negativo;
 BAAR raros ao fim do tratamento, com boa
evolução clínica e radiológica (investigar TB
resistente)
 pacientes com escavações múltiplas com BAAR
positivo ao fim da fase de ataque (investigar TB
resistente)
Obs: manter o esquema em uso enquanto aguarda
avaliação da referência (Dra Leonor).
Situações especiais
 Gestantes: RHZE em doses habituais +
piridoxina 50 mg/dia (evita neurotoxicidade
pela isoniazida no RN). Não há
contraindicação à amamentação. É
recomendável que a mãe use máscara
cirúrgica enquanto bacilífera.
 Pessoas com HIV/Aids= iniciar tratamento
da TB na atenção primária e comunicar o
NASF Infecto para definição de TARV (será
iniciada 2 a 8 semanas após).
Situações especiais
Encaminhar para
TELERREGULAÇÃO INFECTOLOGIA

 Hepatopatas, nefropatas
 TB extrapulmonar
 Eventos adversos maiores: exantema ou
hipersensibilidade de moderada a grave, psicose, crise
convulsiva, encefalopatia, neurite óptica,
hepatotoxicidade, hipoacusia, vertigem, nistagmo,
plaquetopenia, leucopenia, anemia hemolítica,
agranulocitose, vasculite, nefrite, rabdomiólise
 TB droga resistente (se TR mostrar resistência a
rifampicina, iniciar esquema básico e encaminhar)
 Dificuldade diagnóstica
Situações especiais
Hepatopatias:
 importante considerar o peso do paciente,
evitando doses excessivas
 pequeno porcentual de pacientes tem elevação
assintomática dos níveis de enzimas hepáticas,
sem necessidade de alteração/interrupção do
esquema básico
 o tratamento só deve ser interrompido quando o
valor das enzimas atingirem o valor de 5x o LNS
em pacientes assintomáticos ou de 3x o LNS
em pacientes com sintomas
dispépticos/icterícia. ENCAMINHAR PARA A
REFERÊNCIA (VIA TELERREGULAÇÃO DA
INFECTOLOGIA)
 Situações especiais
Hepatopatias:
 reintrodução do esquema básico: RE+H+Z,
com intervalo de 3-7 dias a cada medicação
reintroduzida, com realização de enzimas
hepáticas antes de cada uma das
medicações acrescentadas
 tempo de tratamento é contado a partir de
quando o esquema completo for retomado

 se os exames não normalizarem em até 4

semanas, casos graves de TB, disfunção
hepática prévia: ESQUEMA
ALTERNATIVO
Situações especiais
Nefropatias:

 clearance de creatinina <30ml/min

 esquema básico com ajuste de E e Z:
Dose fixa combinada: RHZE 2/4/6as
feiras e RH nas 3/5/sábados e
domingos
Situações especiais
Diabetes:

 retarda a resposta microbiológica, pode diminuir taxas

de cura, aumenta recaídas, evolui mais
frequentemente para TB resistente
 controle glicêmico e BAAR mensal rigoroso
 rifampicina é indutora do metabolismo do P450, o que
acelera o metabolismo de medicações usadas no
tratamento do diabetes (sulfoniluréias, metiglinidas e
biguanidas) e a isoniazida diminui a ação da
metformina. Se o controle glicêmico não estiver sendo
atingido durante o tratamento de TB, iniciar INSULINA
 considerar estender a fase de ataque para 3 meses
 metas ideais: HbA1c <7%, GJ entre 70-130mg/dL,
pós-prandial <180mg/dL
Situações especiais
HIV:
 tratamento igual aos pacientes sem infecção pelo HIV
 maior chance de falha terapêutica, recidiva,
resistência, reações adversas,
 interação entre TARV e RHZE
 quanto mais imunossuprimido, maior a chance de TB
extrapulmonar
 podem necessitar de piridoxina para neuropatia
periférica causada pela isoniazida
 diagnóstico concomitante: tratamento de TB imediato,
TARV pode ser iniciada entre na 2a. semana de RHZE
(se CD4<50 céls) ou no máximo até 8a. semana (se
CD4 >50 céls ou TB meníngea)
Esquema ARV: TDF+3TC (2 em 1) – 1 cp ao dia com
Dolutegravir 50 mg - 1 cp 12/12h.
Obs.: TDF+3TC+EFZ (3 em 1) apenas se puder fazer
genotipagem prévia.
Rotina no acompanhamento dos casos
1. Notificar todos os casos
2. Identificar e acompanhar as possíveis comorbidades
como HIV, diabetes, hepatopatias e nefropatias.
3. Avaliar contatos e tratar ILTB segundo
recomendação.
4. Consultas mensais, pesar o paciente para avaliar a
dose do medicamento e a resposta ao tratamento.
5. Identificar efeitos adversos menores e adotar as
medidas para controle. Nos casos dos efeitos
adversos maiores, suspender os medicamentos e
encaminhar o paciente para a referência.
6. Solicitação de sorologia a-HIV, função hepática, função
renal, glicemia de jejum no início do tratamento,
repetir a critério clínico.
Rotina no acompanhamento dos casos
7. Solicitar mensalmente a coleta de escarro para
realização de BAAR de controle (BAARc): se
BAAR+ no exame de 60 dias, pedir CBAAR/TSA
(TRTB) e prolongar a fase de ataque (RHZE) por
mais 30 dias. Encaminhar para referência se
evolução insatisfatória ou se TSA mostrando
resistência, mantendo o esquema já em uso.
8. O exame de Rx de tórax deve ser realizado no
momento do diagnóstico, ao final do segundo mês
( se possível) e ao final do tratamento para avaliação
de alta.
9. Oferecer as mulheres em idade fértil outras
opções de contracepção, devido a ação da
rifampicina que reduz a eficácia do anticoncepcional
hormonal.
Período de transmissibilidade após
início do tratamento
 Na prática, quando o paciente não tem história
de tratamento anterior nem outros riscos
conhecidos de resistência, pode-se considerar
que, após 15 dias de tratamento e havendo
melhora clínica, o paciente pode ser considerado
não infectante. No entanto, com base em
evidências de transmissão da tuberculose
resistente às drogas, recomenda-se que seja
também considerada a negativação da
baciloscopia para que as precauções com o
contágio sejam desmobilizadas, em especial para
biossegurança nos serviços de saúde.
Eventos adversos menores ao
tratamento da TB
Reações adversas:
Maiores: 3-8%. Fatores de risco: >40 anos,
dependência de álcool, desnutrição, doença
hepática prévia, confecção pelo HIV
Telerregulação infectologia para encaminhar à
referência – pacientes que necessitam
esquemas especiais:

 exantema/hipersensibilidade moderada a grave (RHE)

 psicose, crise convulsiva (H)
 neurite óptica (E): Dose dependente e reversível se
detectada precocemente.
 hepatotoxicidade (RHZ)
 alterações hematológicas (R) ou nefrite intersticial
 rabdomiólise com miogobinúria e insuficiência renal (Z)
Avaliação dos contatos
Importante porque pode:
 Diagnosticar precocemente os casos de doença
 Identificar os indivíduos com maior risco de
adoecer para então indicar as medidas de
prevenção
Devem ser avaliados prioritariamente os contatos:
 Sintomáticos
 Menores de 5 anos
 PVHIV e portadores de outras condições de alto
risco
 caso índice TBXDR/TBMR
Diagnóstico da infecção latente pelo
M. tuberculosis (ILTB)
 pessoas saudáveis, infectadas pelo M.
tuberculosis, com imunidade parcial.
 fundamental excluir a doença ativa:
anamnese, EF, RXT
 maior risco de adoecimento está nos
dois anos após a primo-infecção
 será considerado como caso de ILTB, o
paciente que apresentar PPD ou IGRA
positivo, no qual foi descartada TB ativa
Prova tuberculínica (PT)
 Inoculação intradérmica do derivado protéico purificado (PPD),
para mediar a resposta imune celular a esses antígenos
 Leitura deve ser feita em 48-72h, máximo de 96h, resultado em
mm
 Não tem evidência para uso no diagnóstico de TB ativa
pulmonar ou extra-pulmonar em adultos

Indicações:
 Diagnóstico de ILTB em adultos e crianças
 Auxilia diagnóstico de TB em crianças
**Pacientes com PT≥5mm não devem repetir o exame, mesmo
com nova exposição
Prova tuberculínica (PT)
 Como a vacinação com a BCG é padronizada no Brasil
e a revacinação não está indicada após 6 meses de
vida, após 10 anos menos de 1% das PT positivas
podem ser atribuídas à BCG. Ou seja, em adultos e
adolescentes não revacinados, PT positiva indica ILTB

 Motivos de PT falso-negativa: PPD mal conservado,

examinador não experiente, TB grave/disseminada,
vigência de outras infecções agudas, imunodepressão
avançada, vacina com vírus vivos nos últimos 15 dias,
neoplasias, desnutrição, diabetes, gravidez, crianças <
3 meses, idosos (> 65 anos), febre durante a realização
da PT
IGRA (Interferon Gamma Release Assays):

 Baseado na premissa que as células

anteriormente sensibilizadas com os antígenos
do M. tuberculosis produzem altos níveis de
interferon gama
 QuantiFERON, ELISPOT
 Tem vantagens sobre a PT: não tem influência
da BCG prévia, menos influência de infecções
prévias por MNT, sem viés de leitura, realizado
em amostra biológica (menos efeitos
adversos), apenas uma visita.
 Indicações: mesmas da PT
Tratamento de ILTB:

Reduzir o número de casos que possam evoluir para

doença ativa e, consequentemente, interromper a cadeia
de transmissão.

Indicação do tratamento dependem de:

- Resultado de PT/IGRA
- Idade
- Probabilidade de ILTB e risco de adoecimento

Crianças <10 anos contato de TB pulmonar ou

comorbidade/tratamento imunossupressor: PT ≥ 5mm,
independente do tempo vacinação com BCG.

Adultos e adolescentes com ILTB: avaliar risco-benefício

Prevenção de infecção pelo M. tuberculosis
(quimioprofilaxia primária):
Tratamento de ILTB:
Situações especiais:
1. Gestantes: postergar o tratamento de ILTB para
depois do parto. Se gestante HIV, tratar ILTB
após o terceiro mês de gestação
2. PVHIV - sempre tratar ILTB se:
 Se RXT normal e CD4 <350 ou
 Contato intradomiciliar ou institucional de TB
pulmonar ou laríngea ou
 PT ≥ 5mm, sem tratamento de ILTB anterior ou
 RXT com cicatriz de TB, SEM tratamento anterior
de TB, independente de PT
Tratamento de ILTB:
Isoniazida:
 preferencialmente 9 meses, 270 doses em 9-12 meses
 Dose: 10 mg/Kg, dose máxima 300 mg/dia
 Comprimidos de 100 mg e de 300 mg
 6 meses quando má adesão
 abandono: 3m sem medicação, consecutivos ou não

Rifampicina:
 4 meses ou 120 doses em 4-6 meses
 maiores de 50 anos, crianças, hepatopatas, contatos
de monorresistência H, intolerância à H
 abandono: 2 meses sem medicação, consecutivos ou
não
Tratamento de ILTB:
Isoniazida + rifapentina (3HP):
Esquema com administração de 900 mg de isoniazida (3
comp 300 mg) + 900 mg de rifapentina (6 comp 150 mg), 1
dose por semana, total de 12 doses (feitas em 12 a 15
semanas).
Importante: a isoniazida deve ser em jejum e a rifapentina
com alimentos!
Vantagens:
Redução do tempo de tratamento;
Comodidade posológica (tomada dos medicamentos apenas 1x/semana);
Aumento da adesão ao tratamento;
Conveniência para tratamento diretamente observado – TDO

Não se repete TILTB em pacientes que já fizeram TILTB completo ou

que trataram TB, exceto se nova exposição DE RISCO
Tratamento de ILTB:
 O paciente deve passar por consulta médica em
intervalos regulares de 30 dias, em que será
avaliada e estimulada adesão
 A realização das provas de função hepática
pode ser necessária, após avaliação médica,
quando identificado alto risco de
hepatotoxicidade
Estratégias programáticas para o
controle da tuberculose
 Vacinação

 Detecção de casos de TB: pesquisa de sintomáticos respiratórios

 Adesão ao tratamento

 Controle de contatos
3,5-5,5% dos contatos podem ter tido TB sem diagnóstico prévio
Identifica pessoas recém-infectadas, quem tem maior risco de desenvolver TB
nos próximos 2-5 anos

 Medidas de controle de infecção em unidades de atendimento

 Estratégias para populações especiais: PVHIV, PPL, PSR, indígenas,

profissionais de saúde, usuários de álcool e drogas, diabéticos, tabagistas
Estratégias programáticas para o
controle da tuberculose
Detecção de casos de TB: pesquisa de sintomáticos
respiratórios

 No Brasil, utiliza-se o critério de tosse.

 Definição na população geral: tosse de ≥ 3 semanas de
duração

 Qualquer tempo de duração: contatos de TB pulmonar,

PVHIV, profissionais de saúde, PPL, situação de rua,
institucionalizados, indígenas, imigrantes

 Objetivo é identificar bacilíferos precocemente, iniciar

tratamento, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a
incidência a longo prazo.

 2 coletas: oportuna e na manhã seguinte com a

recomendação ideal de coleta
Controle de contatos de TB sensível
Contatos sintomáticos:
- TRTB e RXT, outros exames conforme
sintomas

Contatos assintomáticos:
- PT e se necessário, RXT

PVHIV contato de bacilífero:

- Trata ILTB independente de PT, depois
de excluída doença ativa
Controle de contatos de TB MR
Não se recomenda o tratamento da ILTB em
contatos de TB multirresistente
 Contatos sintomáticos: proceder com a
investigação de TB
 Assintomáticos com ILTB acompanhar
mensalmente o paciente durante 2 anos com
avaliação clínica e radiológica semestral a
procura de sinais e sintomas de TB.
Contatos de TB sensível
Contatos de TB sensível
Situação 1:

 Criança de 7 dias, contato domiciliar de

paciente com TB pulmonar (teste rápido
detectável). Assintomática. Aplico BCG?
Solicito RX de tórax?
Situação 2:
 Mulher com 3 filhos adolescentes, conta
que ex-marido teve diagnóstico de TB
pulmonar há 10 anos, em outro estado, e
que na época foi iniciado tratamento para
ILTB para ela e os filhos. Abandonaram
acompanhamento após 1 mês. Há 8 anos
não tem mais contato com o ex-marido.
Todos os 4 estão assintomáticos. O que
fazer?
Situação 3:
 Paciente com diagnóstico recente de HIV,
assintomático, chegou com exames: CD4=
252, carga viral= 12.698 cópias. Inicio
TARV hoje? Solicito RX de tórax? Solicito
PPD?
 E se esse mesmo paciente apresentasse
tosse produtiva há 2 semanas? Inicio
TARV hoje? O que solicito de exames?
Situação 4

 Paciente ex-presidiário, refere que enquanto

esteve preso teve um diagnóstico de TB pulmonar,
há 2 anos. Não sabe informar se fez o tratamento
completo. Queixa-se de tosse há 2 semanas,
emagrecimento. Na US foi solicitado teste rápido
molecular no escarro, que resultou detectável
para M. tuberculosis. Qual a conduta?
Situação 5
 Paciente com diagnóstico de TB pulmonar,
com teste rápido detectável no escarro, vai
iniciar tratamento hoje. Peso 72 Kg. Sem
doenças associadas. Que medicamentos
iniciar? Quantos comprimidos? Por quanto
tempo? Que exames solicitar?
 E se a TB fosse na coluna vertebral, quantos
comprimidos e por quanto tempo?
 NASF INFECTOLOGIA
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