PRÁTICA

GERENCIAL EM
SAÚDE COLETIVA
Prof. Ingrid Inácio
 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença de notificação compulsória e de
investigação obrigatória. Os casos devem ser notificados em ficha de
notificação/investigação, do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan).
A TB continua sendo mundialmente um importante problema de saúde,
exigindo das autoridades de saúde o desenvolvimento de estratégias para o
seu controle, em vários aspectos, como o social – humanitário, econômico e
de saúde pública. Para um melhor controle da doença, o Programa Nacional
de Controle da Tuberculose (PNTC) determina ações epidemiológicas para o
monitoramento dessa infecção.
 Estratégia do TDO para o controle da tuberculose:

• Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de

recursos financeiros, elaboração de planos de ação (com definição de atividades,
metas, prazos e responsabilidades) e mobilização social.
• Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade.
• Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao
paciente.
• Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos.
• Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos
casos, desde a notificação até o encerramento do caso.
Em 2006, a estratégia Stop-TB/OMS é lançada visando ao alcance das metas globais.
Segue estratégia Stop-TB/OMS, visando ao alcance das metas globais para o controle da
tuberculose:
• Buscar a expansão e o aperfeiçoamento da qualidade da estratégia DTO.
• Tratar a coinfecção TB/HIV, TB-MDR e outros desafios:
— Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas.
— Prevenir e controlar a TB-MDR.
— Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situação de
rua e outras populações mais vulneráveis.
• Contribuir para o fortalecimento do sistema de saúde:
— Participar ativamente nos esforços para melhorar as políticas de saúde, de recursos
humanos, de financiamento, de gestão, de atenção e os sistemas de informação.
— Compartilhar inovações para fortalecer o sistema de saúde, incluindo a abordagem
integral à saúde pulmonar.
— Adaptar inovações de outras áreas.
• Envolver todos os provedores da saúde:
— Abordagens público-pública e público-privada.
— Padronizações internacionais de atenção à TB.
• Empoderar portadores de TB e comunidades:
— comunicação e mobilização social.
— Participação comunitária na atenção à TB.
— Carta de direitos do paciente.
• Capacitar e promover a pesquisa:
— Pesquisas operacionais, levando em consideração as necessidades dos programas
de controle.
— Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnósticos, medicamentos e
vacinas.
Diagnosticar e tratar os casos de TB pulmonar são
as principais medidas para o controle da
doença, portanto, encontrar precocemente o
paciente e oferecer o tratamento adequado
faz-se necessário para interromper a cadeia de
transmissão da doença.
 A doença atinge principalmente os pulmões, porém existem
formas exclusivamente extrapulmonares e não são transmissíveis.
O período de incubação varia de quatro a 12 semanas após
infecção, e há desenvolvimento de reação tuberculínica positiva.
O período de transmissão acontece com doentes bacilíferos, isto
é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, os quais são a
principal fonte de infecção.
 Os principais sinais e sintomas:
➢ Comprometimento do estado geral;
➢ febre vespertina;
➢ Sudorese noturna;
➢ Inapetência;
➢ Emagrecimento;
➢ fadiga;
➢ Tosse que pode ser acompanhada ou não de escarros hemoptoicos.
As principais complicações ocorrem no sistema respiratório, portanto, o
enfermeiro deve abordar na entrevista dados relacionados ao aparelho
respiratório e atentar-se ao exame minucioso do tórax.
 Entrevista
Deve-se questionar:
➢Duração e aspecto da tosse.
➢Perda de peso e do apetite.
➢Aumento de temperatura, principalmente no período da tarde.
➢Fraqueza e cansaço. Sudorese principalmente noturna.
➢Preocupações e dúvidas sobre a doença.
➢ Preocupações familiares e sociais.
➢Hábitos pessoais e o ambiente em que vive.
Exame Físico
 Na investigação, questiona-se também sobre a história de
tuberculose anterior, outras comorbidades, história familiar de TB,
moradia, uso/abuso de álcool e drogas, abandono de
tratamento e aspectos psicossociais que podem estar ligados ao
isolamento, à rejeição de familiares e amigos devido ao estigma e
preconceito da doença.
Principais diagnósticos de enfermagem entre os
portadores de tuberculose na atenção básica
Baciloscopia de escarro.
A amostra deve ser coletada em um ambiente aberto, de preferência ao ar
livre.
Para o diagnóstico solicita-se, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a
primeira geralmente coletada no momento da consulta e a segunda no dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente é abundante,
porque provém das secreções acumuladas na árvore brônquica durante a
noite.
1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se
já está devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo
do pote).
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã,
lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e
escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de
escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote.
3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a
tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição.
4. Orientar o paciente a lavar as mãos.
5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de
saúde, esta poderá ser conservada em geladeira comum até no máximo sete dias.
As unidades de saúde devem receber, a qualquer hora de seu período de
funcionamento, as amostras coletadas no domicílio e conservá-las sob
refrigeração até o seu processamento.
Para o transporte, as amostras devem ser refrigeradas, ter proteção contra a luz solar e
um acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento.
As requisições dos exames devem ser enviadas com o material, fora do recipiente de
transporte.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX - Também de grande importância na investigação da
tuberculose, em que os achados radiológicos podem auxiliar no diagnóstico
apontando para a suspeita de doença em atividade ou cicatrizes da doença no
passado, possibilitando também, nos casos positivos, a extensão do comprometimento
pulmonar.
 Derivado Proteico Purificado (PPD) – Método auxiliar
Indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com a
BCG é a prova tuberculínica (PT), que consiste na inoculação intradérmica de um derivado
proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos.
É utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo bacilo.
Aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de
0,1 mL, a solução da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 °C e 8 °C e não deve
ser exposta a luz solar direta. A técnica de aplicação, de leitura e o material utilizado são
padronizados pela Organização Mundial da Saúde
A aplicação e a leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais
treinados, e ainda assim pode haver divergências, então a leitura deve ser realizada 48
a 72 horas após a aplicação. Caso o paciente falte à leitura, pode-se estender a até 96
horas.
O resultado é avaliado com o maior diâmetro transverso da área do endurado
palpável, que deve ser medido com régua milimetrada transparente e registrado em
milímetros, onde <5 é considerado não reator, 5 a 9 mm reator fraco e 10 mm ou mais
reator forte.
 Teste Rápido Molecular (Utilizado também para
identificar a Rifampicina).
◦ O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) é um teste automatizado, simples, rápido e
de fácil execução nos laboratórios. O teste detecta simultaneamente o Mycobacterium
tuberculosis e a resistência à rifampicina (RIF) em aproximadamente 2 horas.
◦ O teste é executado com risco mínimo de contaminação, podendo ser realizado em laboratórios
com condições básicas de biossegurança.
Principais intervenções de enfermagem no cuidado ao
paciente com tuberculose na atenção básica de saúde

Avaliação da Saúde;
Troca de informações sobre os cuidados de
saúde;
Educação para a saúde.
 Esquema básico para tratamento de TB em
adultos e adolescentes

• Tuberculose Meningoencefálica e osteoarticular a fase de manutenção é de 10 meses.

• Em gestantes o Isoniazida deve ser trocado pelo Piridoxina, devido a toxicidade neurológica no RN.
A grande preocupação em relação à doença são os casos que
evoluem para falência do tratamento, que devem ser
criteriosamente avaliados quanto ao histórico terapêutico,
adesão aos tratamentos anteriores e a confirmação por meio de
exames e testes de sensibilidade que comprovem a resistência
aos medicamentos, para então receber um esquema
padronizado para multirresistência ou esquemas especiais
individualizados.
Conforme o Ministério da Saúde, alguns cuidados devem ser orientados sobre
o tratamento:
• Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum
(uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única
tomada, ou em caso de intolerância digestiva com uma refeição.
• Orientar a mulher a utilizar outros métodos anticoncepcionais, pois a
rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais.
• Atentar-se para as reações adversas mais frequentes ao esquema básico,
como a mudança da coloração da urina (avermelhada), intolerância gástrica
(40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%).
Em todos os esquemas, a medicação é de uso
diário e deverá ser administrada em uma
única tomada.
O usuário é orientado a comparecer na unidade para receber o
medicamento ingerindo-o na frente de um profissional de saúde.
Esse tipo de tratamento vai além de ver o usuário deglutir o medicamento,
cria-se um vínculo entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o
doente e o serviço de saúde.
Torna-se também necessário remover as barreiras que impedem a adesão,
usando de incentivos como lanche, auxílio-alimentação e facilidades de
acesso, como a distribuição de vale-transporte para evitar as faltas
 É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda a sexta-feira.
Na impossibilidade de comparecer à unidade todos os dias, e como opção ele
só puder ir três vezes por semana, deve ser exaustivamente explicada a
necessidade da tomada diária, incluindo os dias em que o tratamento não será
observado, ou o profissional pode ir ao domicílio para ter essa observação das
doses medicamentosas.
No final do tratamento, para definir se foi observado, esse doente deverá ter
tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas
observadas na fase de manutenção.
 Etapas de organização dos serviços para
implantação do TDO
UNIDADE DE SAÚDE
Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a
observação da tomada dos medicamentos com água potável e copos descartáveis.
Viabilizar incentivos e facilitadores. Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de
TDO e cartão do paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao tratamento a cada
visita do paciente.
Em caso de falta do paciente, proceder contato telefônico e/ou visita domiciliar,
preferencialmente no mesmo dia.
DOMICÍLIO
Estabelecer fluxo de visitas e supervisão dos ACS ou outros
profissionais de saúde responsáveis pelo TDO. Utilizar instrumentos
de registro – ficha de controle de TDO e cartão do paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adesão
ao tratamento a cada visita.
 COMUNICANTES
Diante de um caso de tuberculose, é necessária investigação epidemiológica das
pessoas que tiveram contato com o indivíduo infectado, especialmente os que residem
na mesma casa.
Outras situações, como contato no trabalho, escola, populações institucionalizadas,
presos, albergues, asilos e habitações coletivas devem ser avaliadas quanto ao tipo de
contato e tempo de convivência.
As pessoas que tiveram contato devem ser investigadas quanto à presença de
tuberculose ativa, e o enfermeiro, no acolhimento, deve investigar sintomas,
principalmente tosse, e realizar baciloscopia de escarro e exame radiológico quando
indicado
 Busca ativa de Sintomáticos Respiratório
Para o controle da doença e a detecção precoce, torna-se necessária a realização
permanente da busca ativa de sintomáticos respiratórios (SR), em que se identifica
precocemente as pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas,
consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à identificação precoce
dos casos bacilíferos com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão e reduzir a
incidência da doença a longo prazo.
É fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Desse modo, a busca ativa
em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada para a
descoberta desses casos. Vale salientar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são
da forma pulmonar.
 Prevenção da tuberculose com a vacinação BCG
A vacina BCG como medida preventiva é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos,
sendo obrigatória para menores de 1 ano.
Ela é uma vacina atenuada, cada dose contém cerca de duzentos mil ou até mais de um milhão
de bacilos, administrada por via intradérmica, no braço direito, na altura da inserção do músculo
deltoide, e pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas, até mesmo com as de
vírus vivos
Recomenda-se revacinar lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e que não
apresentem cicatriz após seis meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que não apresente
cicatriz novamente.
 Atribuições específicas do ENFERMEIRO

◦ Identificar os sintomáticos respiratórios. Realizar assistência integral às pessoas e famílias na UBS e,

quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos demais espaços comunitários.
◦ Orientar quanto à coleta de escarro.
◦ Administrar a vacina BCG.
◦ Realizar a prova tuberculínica.
◦ Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão.
◦ Solicitar exames (BAAR, raio-X de tórax, cultura, identificação e teste de sensibilidade para BK, prova
tuberculínica).
◦ Convocar os contatos para investigação.
◦ Orientar doentes e familiares quanto ao uso da medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e
estigmas.
◦ Convocar o doente faltoso à consulta e o que abandonar o tratamento.
◦ Acompanhar a ficha de supervisão da tomada de medicação preenchida pelo ACS.
◦ Realizar assistência domiciliar quando necessária.
◦ Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS, técnicos e
auxiliares.
◦ Orientar os auxiliares e técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos
casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado.
◦ Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da
equipe quanto à prevenção, ao manejo do tratamento, às ações de vigilância
epidemiológica e ao controle das doenças.
◦ Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde.
◦ Enviar informações epidemiológicas referentes à tuberculose mensalmente.
◦ Notificar os casos confirmados de tuberculose.
◦ Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação.
◦ Fazer a programação anual das ações de controle da tuberculose.
◦ Observar cuidados básicos de redução da transmissão do Mycobacterium
tuberculosis.
Boa noite!