Material Da Aula Infectologia Extensivo Tuberculose 2 Livro Digital

P R O F .
C L A R I S S A C E R Q U E I R A
T U B E R C U LO S E
INFECTOLOGIA Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
Chegou a hora de aprender sobre um tema muito frequente
nas provas de Residência: a tuberculose. Cabe lembrar que é
frequente também na prática médica, afinal, o Brasil é um país
onde a tuberculose é endêmica.
Antes de começarmos, gostaria de me apresentar. Meu
nome é Clarissa, sou médica infectologista, e ao contrário de muita
gente, eu não tinha intenção de prestar vestibular para Medicina.
Eu não me sentia capaz de enfrentar a concorrência. Escolhi
prestar vestibular para Nutrição e surpreendi-me com a minha
conquista do segundo lugar entre os aprovados. Ao iniciar meus
estudos na faculdade de Nutrição, fui apresentada ao programa
de microbiologia e encantei-me pelo assunto. Percebi naquele
momento que queria aprender mais sobre o tema. Após um ano
e meio de curso, senti-me suficientemente confiante e motivada
a prestar novamente vestibular, desta vez, para Medicina. Fui
novamente surpreendida pelo resultado, aprovada na primeira
tentativa (após ser aluna de Nutrição).
Estratégia MED @draclarissacerqueira
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
Durante a faculdade, senti-me um pouco perdida entre as busquei expandir meu aprendizado com estágios em Portugal
especialidades. Não tenho familiares médicos que pudessem me (Hospital Curry Cabral) e nos Estados Unidos (Cleveland
orientar na escolha da carreira. Entretanto, tive a sorte de ter um Clinic). Minha formação continuou com um ano extra (R4) de
professor de neurocirurgia que me apresentou aos campos da complementação na Universidade de São Paulo em Infecção em
cirurgia e das ciências neurológicas e que me incentivou a buscar Imunodeprimidos e curso de pós-graduação do Hospital Albert
os meus interesses e paixões. Após seis anos, o sonho realizou-se Einstein de Controle de Infecção Hospitalar.
e o objetivo foi conquistado: formei-me médica. Reconheço que sou suspeita para falar, mas o universo da
Chegou o momento de prestar prova de Residência infectologia é apaixonante. Atualmente, além de ser sua professora
Médica. Minha primeira escolha de especialidade, após a no Estratégia MED, trabalho em Salvador com atuação nas áreas de
faculdade, entretanto, não foi infectologia. Escolhi cirurgia geral. infecção hospitalar, interconsultas da especialidade e consultório.
E como a cirurgia geral se relaciona com a infectologia? Foi no Voltando ao tema deste livro, quero reforçar que
meu primeiro dia como Residente da cirurgia que reconheci o estamos juntos nessa caminhada e vou lhe passar aqui todo o
meu desejo e paixão de longos tempos, germinado nas aulas de conhecimento necessário para acertar as questões de tuberculose
microbiologia da faculdade de Nutrição, de ser infectologista. das provas de Residência. Não serão discutidos, aqui, os temas
Abandonei a cirurgia e segui minha vocação. sobre tuberculose pleural, que estão sendo abordadas pela
A minha história de especialista inicia-se com a Residência pneumologia, neurotuberculose, pela neurologia, e tuberculose
Médica em Infectologia no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. na infância, pela pediatria.
Um período de muito aprendizado e autoconhecimento, no qual Para otimizar seu tempo de estudo e focar em temas
tive a oportunidade de aprender com grandes especialistas de relevantes sobre a tuberculose, fiz uma análise do que é mais
reconhecimento nacional e internacional. Durante a Residência, cobrado:
Estratégia
MED
2% 1%
3%
4%
4% Tratamento Epidemiologia
ILTB Clínica
34%
16% Diagnós�co Patogênese
TB extrapulmonar Precaução hospitalar

Transmissão
32%
Gráfico com tópicos mais cobrados de tuberculose. ILTB: infecção latente pela tuberculose.
Veja bem, três tópicos (tratamento, infecção latente os valores de referência do teste tuberculínico.
pelo M. tuberculosis e diagnóstico) correspondem a 82% do • Clínica e patogênese: saber as diferenças entre
que é cobrado em provas. Você deve aprender todos eles muito tuberculose primária, tuberculose pulmonar e extrapulmonar.
bem! Não se esqueça também dos que aparecem com menos • Diagnóstico: saber diagnosticar um paciente pelo quadro
frequência, afinal, muitas vezes, é uma questão que faz a diferença clínico, saber os exames disponíveis para diagnóstico e quando
na hora de passar na prova. indicá-los.
Passarei aqui os subtópicos mais importantes que você A principal bibliografia utilizada foi o Manual de
precisa saber: Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do
• Tratamento: quais medicações usar, por quanto tempo Ministério da Saúde, de 2019. Ele é a principal referência para as
deve ser feito o tratamento e os efeitos colaterais de cada droga. provas de Residência.
• ILTB: qual é a conduta diante de um contato exposto, Preparado? Vamos dar início a esse tema fascinante que
qual o tratamento da ILTB, quem tem indicação de tratar e saber é a tuberculose.
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA Tuberculose Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 ASPECTOS GERAIS 7

1 .1 AGENTE ETIOLÓGICO 7
2.0 TRANSMISSÃO 8
3.0 PATOGÊNESE 10
3 .1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA 10
3 .2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) 13
3 .3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 15
4.0 QUADRO CLÍNICO 16

4 .1 TUBERCULOSE PULMONAR 16
4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 17
4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA 19
4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR 21
4 .2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 24
4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL 25
4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR 25
4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 25
4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL 25
4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA 26
4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL 27
4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA 27
4 .3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS 30
5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 30

5 .1 BACILOSCOPIA 31
5.1.1 INDICAÇÃO 31
5 .2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 33

5 .3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 35

5 .4 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 37
5 .5 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS 40
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2024 5

MED
6.0 TRATAMENTO 40
6 .1 ESQUEMA BÁSICO 42
6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR 43
6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR 43
6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS 44
6 .2 POPULAÇÕES ESPECIAIS 44
6.2.1 GESTANTES 45
6.2.2 HEPATOPATAS 46
6.2.3 DIABÉTICOS 47
6.2.4 HIV/AIDS 47
6 .3 TB DROGARRESISTENTE 50
6 .4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 52
6.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 53
6 .5 EFEITOS ADVERSOS 54
7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 57

7 .1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 59
7.1.1 PROVA TUBERCULÍNICA (PT) 59
7.1.2 IGRA 61
7 .2 TRATAMENTO 61
7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 65
7 .3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 69
8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE 71

8.1 VACINAÇÃO 71
8 .2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS 71
8 .3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 72
8 .4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE 74
9.0 LISTA DE QUESTÕES 76

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77
11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 77
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 78

MED
CAPÍTULO
1.0 ASPECTOS GERAIS

A tuberculose é uma doença muito importante no Brasil e no mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a tuberculose
(TB) é uma das dez principais causas de óbito no mundo e a principal causa de morte por um único agente infeccioso.
1.1 AGENTE ETIOLÓGICO
Ela é causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias que fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis.
As espécies mais importantes incluem o M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch, e o M. bovis. Elas possuem lipídios na
sua parede celular, como o ácido micólico e, por conta disso, são resistentes a diversos antibióticos e também aos álcool-ácidos. Mas
qual a importância de você saber isso? Esse é o motivo de aparecerem como bacilos avermelhados ao serem corados pela coloração
de Ziehl-Neelsen.
O que é a coloração de Ziehl-Neelsen?

É um método de coloração feito para pesquisar bacilos álcool-ácidos resistentes
(BAAR). Durante seu processo é usado um corante vermelho (a fucsina), que deixa
esses micro-organismos “avermelhados”, como podemos ver na figura a seguir:
Figura 1: BAAR. Perceba os bacilos avermelhados/rosados nessa amostra de escarro. Fonte: Shutterstock.
A presença de BAAR em uma amostra biológica pode representar a tuberculose,

micobactérias não tuberculosas (M. kansasii, M. intracellulare, M. abscessus
etc.) e a nocardia. Este último microrganismo está associado a infecções
cutâneas, pulmonares e de sistema nervoso central, principalmente em pacientes
imunocomprometidos.

MED
Esses bacilos dependem de oxigênio para seu metabolismo e o seu comportamento e crescimento dependem da concentração
desse gás no ambiente. Por exemplo, na lesão cavitária, que você vai aprender mais adiante o que é, estão todas as condições ideais para o
crescimento da bactéria, como a boa oferta de oxigênio. Esse é o motivo dos pacientes com cavidades serem os principais transmissores da
doença. Nas lesões granulomatosas (caseosas), a concentração de oxigênio é baixa e o crescimento bacteriano é lento. Esse é um dos motivos
do tratamento da tuberculose ser longo.
CAPÍTULO
2.0 TRANSMISSÃO
A tuberculose é uma doença que pode ser transmitida de duas formas: pela via aérea através da geração de aerossóis, quando o
paciente infectado tosse, fala ou espirra, ou por transmissão vertical (é bem raro). Os aerossóis exalados tornam-se secos rapidamente e
transformam-se em partículas menores que contêm de um a dois bacilos. Eles podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas, o que
favorece a disseminação da doença. Existe tuberculose em diversos órgãos, porém as únicas formas que são transmissíveis são a tuberculose
pulmonar e laríngea.
Você sabe diferenciar aerossol de gotícula?

Os aerossóis são partículas bem pequenas (< 5μm) que ficam em suspensão no ambiente por muitas horas. Já as gotículas
são partículas maiores e mais pesadas (geralmente > 5μm), logo, depositam-se no chão. Por isso, para que ocorra a transmissão
por gotículas, as pessoas devem estar mais próximas umas das outras, geralmente a menos de 2 metros. Olhe essa figura para você
entender melhor:
Figura 2: Aerossol x gotícula. Perceba que o aerossol pode permanecer em suspensão no ar, enquanto as gotículas se depositam no chão. Fonte: Shutterstock.

MED
Essa forma de transmissão por aerossol é bem eficaz, já

que ela pode ocorrer mesmo se a pessoa infectada não estiver
mais no ambiente. Algumas medidas que podem reduzir esse
risco de transmissão é deixar o ambiente arejado, com circulação
de ar e com entrada de luz solar, afinal, o bacilo é sensível à luz
natural. Por esse motivo que recomendamos que pacientes com
tuberculose pulmonar mantenham suas casas com janelas abertas
e bem ventiladas, assim como os serviços de saúde que atendem
esses pacientes.
Fonte: Shutterstock.
Outra forma possível de transmissão, mas rara, é a vertical, de mãe para o feto. Mães com tuberculose, mesmo não bacilíferas, podem
transmitir a doença para o neonato por via placentária ou através do líquido amniótico contaminado, que pode ser aspirado/ingerido pelo
neonato.
Quem mais transmite a doença são aqueles com a forma pulmonar cavitária e enquanto a baciloscopia estiver positiva. Esse exame é
a pesquisa do BAAR no escarro através da coloração de Ziehl-Neelsen. Geralmente, ele fica negativo após 15 dias de tratamento, período no
qual é recomendado realizar a baciloscopia de controle.
PARA MEMORIZAR:
1. As formas clínicas da tuberculose que são transmitidas por aerossóis são SOMENTE a tuberculose
pulmonar e a laríngea. As outras formas extrapulmonares exclusivas, como a tuberculose pleural ou ganglionar,
não são transmissíveis.
2. A principal forma de transmissão da micobactéria é por aerossol.
3. O que aumenta a transmissão: ambientes fechados e mal arejados. O que reduz a transmissão: ambientes
com circulação de ar e luz solar.
CAI NA PROVA
(AMRIGS – RS 2017) A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos.
Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral,
quantos dias após o início do tratamento chega a níveis insignificantes?
A) 5
B) 10.
C) 15.
D) 20.
E) 30.

MED
COMENTÁRIO:
Acabamos de aprender isso, não foi mesmo? Após o início do tratamento, o paciente com tuberculose tende a não transmitir mais a
doença após 15 dias do início das medicações.
A alternativa C é a correta.
Agora que já sabemos como a tuberculose é transmitida, vamos aprender como a doença se desenvolve no indivíduo infectado.
CAPÍTULO
3.0 PATOGÊNESE
Após o contato com o bacilo, existem três possibilidades de desfechos diferentes:
• Eliminação imediata da micobactéria;

• Desenvolvimento de doença primária;
• Controle da infecção com latência do bacilo no organismo (a doença pode reativar no futuro).
Como podemos perceber, algumas pessoas infectadas eliminam a micobactéria do seu organismo, enquanto outras desenvolvem
a doença no momento da infecção (doença primária) e outras têm um quadro latente que pode ou não reativar com o passar do tempo.
Essa reativação ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos casos em pacientes sem comorbidades. Aqueles com fatores de risco, como
infecção pelo HIV, têm uma chance bem maior de reativar a doença. Vamos falar mais sobre isso ao abordar a reativação da tuberculose
latente mais adiante.
3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA
Para entender as formas clínicas da tuberculose, é fundamental o entendimento do ciclo inicial da doença, que clinicamente pode se
manifestar como um quadro de TB primária. Preste atenção como é a evolução da infecção e em seguida leia com calma a ilustração para
fixar os conceitos:
• A pessoa doente libera aerossóis no ambiente.

• A pessoa susceptível inala essas partículas contendo o bacilo, que chegam até os alvéolos.
• O sistema imune inato tenta combater a infecção. Se ele conseguir, a pessoa elimina a micobactéria. Se não conseguir, os bacilos
proliferam dentro dos macrófagos. Esses macrófagos contendo as micobactérias podem migrar para outros tecidos. Isso explica
as formas extrapulmonares da tuberculose.
• Os macrófagos que ficam nos pulmões produzem diversas substâncias que atraem outras células, podendo formar um granuloma,
que radiologicamente se manifesta como um nódulo ou consolidação chamado de nódulo de Ghon ou foco primário. Caso a
replicação bacteriana não seja controlada, esse granuloma cresce e os bacilos entram nos vasos linfáticos e linfonodos. Com isso,
há o aparecimento da linfonodomegalia hilar, bem característica da tuberculose primária. O nódulo de Ghon e a linfonodomegalia
hilar são chamados de complexo de Ranke e podem ser evidenciados em exame radiológico de tórax. Com o passar dos anos, o
granuloma tende a calcificar, resultando em sequela da tuberculose primária.

MED
• O bacilo prolifera até que a imunidade celular se desenvolva, o que ocorre

cerca de duas a dez semanas após a infecção. Ela é capaz de conter a infecção
em todos os tecidos por onde a bactéria migrou.
• Em até 10% dos infectados, não há um controle da infecção pela imunidade
celular. Dessa forma, pode ocorrer uma destruição tecidual progressiva
do parênquima pulmonar, com a formação de necrose caseosa. Também
pode ocorrer uma disseminação hematogênica e, caso essa lesão alcance
a via aérea por contiguidade, o paciente já começa a transmitir para outras
pessoas.
Figura 3: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia

um nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de
Ghon) e a linfonodomegalia hilar.
Figura 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose. Fonte: Shutterstock.

MED
Achados radiológicos da tuberculose primária:

- Nódulo/complexo de Ghon: corresponde ao granuloma caseoso;
- Complexo de Ranke: nódulo de Ghon + linfonodomegalia hilar.
CAI NA PROVA
(SES – GO) O complexo de Ghon está relacionado à seguinte patologia:

A) sarcoidose.
B) pneumonia por Pneumocystis carinii.
C) aspergilose.
D) tuberculose.
COMENTÁRIO:
Essa questão ficou mais fácil de responder agora, não é mesmo?

Alternativa A incorreta. A sarcoidose é uma doença que não se relaciona com o nódulo de Ghon.
Alternativa B incorreta. A pneumocistose é uma infecção respiratória oportunista que pode acometer pacientes com AIDS. Ela não tem
relação com o nódulo de Ghon.
Alternativa C incorreta. A aspergilose é uma doença fúngica que também pode causar doenças respiratórias, porém, ela não tem relação
com o nódulo de Ghon.
Alternativa D correta. Como acabei de ensinar, o nódulo de Ghon corresponde ao granuloma resultante da tuberculose primária.
Gabarito: alternativa D.
(UNAERP – SP 2017) Um homem de 40 anos chega à emergência depois de ter caído alguns degraus e sofrido lesão traumática nas costas.
É feita uma radiografia do tórax, que se mostra negativa para fraturas, mas há um nódulo calcificado no segmento posterior do lobo
pulmonar superior direito e um segundo nódulo calcificado nas proximidades do hilo pulmonar direito. Qual dos diagnósticos seguintes é
provavelmente o correto?
A) TB primária atual.
B) TB primária no passado.
C) TB secundária (reativação).
D) TB latente.
E) TB miliar.

MED
COMENTÁRIO:
Alternativa A incorreta. Não podemos dizer que isso corresponde a um caso de TB primária atual, porque o paciente não tem nenhum
sintoma de doença em atividade.
Alternativa B correta. Nódulos calcificados nas localizações descritas nessa questão (lobo pulmonar superior direito e hilo pulmonar
adjacente) representam respectivamente o nódulo de Ghon e o complexo de Ranke. Esse achado evidencia tuberculose primária prévia.
Alternativa C incorreta. A TB não reativou porque o paciente não tem sintomas de doença em atividade.
Alternativa D incorreta. A TB latente é um diagnóstico feito com a prova tuberculínica, exame que não foi descrito nesse caso.
Alternativa E incorreta. A TB miliar apresenta-se como um acometimento pulmonar disseminado e aparecimento de micronódulos na
radiografia em um paciente sintomático (que não é o caso desse paciente).
Gabarito: alternativa B.
3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO)
A patogênese da tuberculose secundária nada mais é do que uma continuação do que eu estava lhe explicando anteriormente. Lembra
que quando a pessoa se infecta com a micobactéria ela pode ficar latente no granuloma? Isso ocorre porque algumas pessoas conseguem
controlar essa replicação. Com o passar dos anos, essas micobactérias podem voltar a proliferar e levar ao aparecimento da TB secundária.
Estima-se que o risco de reativação em pessoas sem problemas de saúde seja de 5% a 10% durante a vida. Metade desses pacientes
reativa nos primeiros dois a cinco anos após a infecção e a outra metade reativa ao longo do resto da vida.
Existem algumas condições que aumentam o risco de reativação da tuberculose. Exemplos:

- Infecção pelo HIV e AIDS;
- Diabetes mellitus;
- Desnutrição;
- Uso de imunossupressores como corticoides e inibidores do TNF-alfa;
- Pessoas vivendo em situações de rua e aquelas privadas de liberdade;
- Indígenas;
- Tabagismo.
De acordo com dados do Centers for Diseases Control (CDC), agência de saúde americana, o risco de desenvolver a doença é de 30%
durante a vida nos pacientes com diabetes. Já naqueles com HIV sem tratamento, o risco de adoecimento é de 7% a 10% por ano. É muito
alto! Já deu para perceber que esse risco de adoecimento é bem maior do que os 10% que acomete a população geral, não é? Além disso,
o risco de recidiva e a mortalidade também é maior nessas populações. Esse é o motivo pelo qual esses pacientes têm indicação de tratar
tuberculose latente, como veremos adiante.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos de Conquista LTDA – BA 2017) A incidência concomitante de tuberculose e diabetes, coexistindo
simultaneamente no mesmo indivíduo, ocorre frequentemente em nosso meio, dentro da nossa realidade de
país em desenvolvimento. Das características clínicas e epidemiológicas descritas a seguir, aponte aquela que é
considerada INADEQUADA.
A) O risco de um paciente com DM desenvolver tuberculose é 2,44 a 8,33 vezes maior que o da população geral.
B) BA frequência de tuberculose multirresistente não apresenta diferença nesse grupo.
C) A radiografia de tórax pode apresentar alterações consideradas típicas (predominância nos lobos superiores) e
também atípicas, acometendo predominantemente os lobos inferiores, geralmente associadas a cavidades.
D) A mortalidade e o risco de recidiva são superiores aos da população geral.
COMENTÁRIO:
Vamos ver aqui qual é a alternativa errada:

Alternativa A é verdadeira: está bem estabelecido na literatura médica que a incidência de tuberculose é mais elevada em portadores de
DM que na população em geral.
Alternativa B é falsa: pacientes com diabetes mellitus têm infecção por tuberculose multirresistente mais frequentemente quando
comparados à população geral.
Alternativa C é verdadeira: em pacientes diabéticos com tuberculose, a radiografia de tórax pode apresentar alterações típicas
(predominância nos lobos superiores) e também atípicas, acometendo os lobos inferiores, geralmente associadas a cavidades.
Alternativa D é verdadeira, pois pacientes com tuberculose e DM geralmente têm algum grau de disfunção imune além de doença com
maior carga bacilar, o que aumenta mortalidade e risco de recidiva.
É muita informação, não é mesmo? Para facilitar, analise com cuidado este diagrama sobre a patogênese da tuberculose.
A depender da resposta imunológica do hospedeiro, ele pode eliminar a infecção, desenvolver a tuberculose primária ou evoluir para
um quadro de latência que em seguida pode ou não reativar.

MED
PACIENTE BACILÍFERO
Lesão alcançada via

aérea e os bacilos Hospedeiro
podem ser eliminados susceptível
Falha na imunidade Bactérias chegam nos

celular: lesão pulmonar alvéolos e são fagocitadas
com necrose caseosa por macrófagos
Tuberculose Proliferam no pulmão Infecção

Desenvolvimento eliminada
latente da imunidade celular e formam um granuloma
(nódulo de Ghon), que
cresce e atinge linfonodos
(complexo de Ranke)
Tuberculose
primária
Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose.
3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB)
Lembra que o bacilo pode ficar latente no pulmão da pessoa infectada? Quando isso acontece, chamamos essa condição de infecção
latente pelo M. tuberculosis. Resumindo, o paciente entra em contato com o bacilo, mas não desenvolve a doença.
Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo não leva ao desenvolvimento de doença
sintomática (tuberculose primária). O sistema imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático.
A ILTB é identificada através de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria como a prova tuberculínica (PT). Vamos
discutir sobre o diagnóstico mais adiante.

MED
Pela patogênese da tuberculose, podemos subdividir a doença da seguinte forma:
DIVISÃO DA TUBERCULOSE
PELA PATOGÊNESE
Reativação em
Tuberculose 5 a 10% dos casos Tuberculose

Tuberculose latente
primária secundária
em indivíduos sem
10% dos infectados 90% dos infectados comorbidades
Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese.
Já aprendemos como a tuberculose é transmitida e como ela se desenvolve. Vamos agora aprender sobre seu quadro clínico. Preste
atenção, porque é muito importante você saber sobre os próximos tópicos.
CAPÍTULO
4.0 QUADRO CLÍNICO

Para facilitar o aprendizado, vou dividir o quadro clínico da tuberculose da seguinte forma:
• Tuberculose pulmonar;
• Tuberculose extrapulmonar.
A tuberculose pulmonar é a mais comum na prática médica e nas provas de Residência. Por esse motivo, ela será nosso foco principal.
4 .1 TUBERCULOSE PULMONAR
O pulmão é a porta de entrada do bacilo e por isso é o órgão mais acometido pela tuberculose, tanto
nos casos de TB primária quanto na pós-primária (reativação).

MED
4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
Como já lhe expliquei, a tuberculose pulmonar primária é a um achado característico (mas não patognomônico) da tuberculose
forma clínica da tuberculose que ocorre logo após o contato com primária. Com o passar dos anos, esses nódulos podem calcificar
o bacilo. Essa é a razão de que ela seja mais comum na infância. O e serem visualizados na radiografia de tórax. Já lhe mostrei antes,
paciente pode apresentar febre, sudorese noturna e inapetência. mas vale a pena ver novamente aqui esses achados:
A tosse pode estar presente ou não, ou seja, sintoma respiratório
não é regra nesse caso.
A presença de sintomas respiratórios não é a regra

em casos de tuberculose primária. A febre é o
sintoma mais comum!
A radiografia de tórax é geralmente normal, mas se ela estiver

alterada, o achado mais frequente é a linfonodomegalia hilar. Além
disso, podem ser evidenciados infiltrados pulmonares e por conta
disso ela pode ser confundida com pneumonia bacteriana.
Figura 7: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia um nódulo pulmonar
O complexo de Ranke (linfonodomegalia + nódulo de Ghon) é em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar.
As manifestações clínicas mais comuns da tuberculose pulmonar primária são:

Febre (mais comum);
Sudorese noturna;
Inapetência.

MED
Quando se falar de tuberculose primária nas questões de provas, lembre-se desses conceitos-chave:
Mais
frequente
na infância, mas
pode acometer
adultos
Complexo de
Ranke (nódulo Febre é o
de Glon + sintoma
adenopatia mais comum
hilar)
TUBERCULOSE
PRIMÁRIA
A alteração
radiográfica Radiografia é
mais comum frequentemente
é a adenopatia normal
hilar
Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária.
CAI NA PROVA
(UFSC – SC 2018) Com relação à tuberculose primária, é CORRETO afirmar que:
A) acima de 75% das radiografias de tórax apresentam anormalidades.

B) a febre é o sintoma mais comum.
C) choque séptico é complicação rara e tem bom prognóstico.
D) pneumotórax, hemoptise maciça e coinfecção por Aspergillus sp são as três complicações mais frequentes.
E) derrame pleural é o achado radiográfico mais comum.

MED
COMENTÁRIO:
Vamos revisar um pouco sobre TB primária analisando as alternativas?

Incorreta a alternativa A. A radiografia na tuberculose primária é frequentemente normal.
Correta a alternativa B. A tuberculose primária é aquela que ocorre logo após a infecção e é mais frequente em crianças e imunodeprimidos.
Na tuberculose primária, a febre vespertina é o sintoma mais comum, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes.
Incorreta a alternativa C. Choque séptico é sempre grave e o prognóstico não é bom, com uma mortalidade que pode chegar a 79%.
Incorreta a alternativa D. Essas complicações são frequentes na tuberculose secundária, não na primária.
Incorreta a alternativa E. O achado radiográfico mais comum é adenopatia hilar.
4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA
Como já lhe expliquei, a tuberculose pulmonar secundária ou pós-primária é decorrente de uma reativação dos bacilos que ficaram
latentes dentro dos macrófagos. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum durante a adolescência e em adultos jovens. O principal
sintoma dessa doença é a tosse seca ou produtiva (com ou sem hemoptise). Além disso, o paciente geralmente refere febre vespertina,
sudorese noturna e perda ponderal. A dispneia pode estar presente se o acometimento parenquimatoso for extenso.
Lembre-se da tuberculose pós-primária naqueles pacientes que apresentarem:

Febre (principalmente vespertina);
Sudorese noturna;
Tosse a mais de 2 – 3 semanas com ou sem hemoptise;
Perda ponderal.
Na radiografia de tórax é comum o encontro de anormalidades, mesmo na ausência de sintomas. O lobo superior é o mais acometido,
visto que a concentração de oxigênio lá é maior, deixando o ambiente mais propício para crescimento da micobactéria. As alterações mais
comuns são: infiltrado lobar e cavitações. Na tomografia de tórax, além de também serem evidenciados esses achados, pode ser notada a
presença do padrão “árvore em brotamento”. Nestas imagens a seguir, você vai conseguir visualizar melhor esses achados.

MED
Figura 9: Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em hemitórax
esquerdo). Na imagem da direita, veja que o lobo superior direito está acometido com consolidações e cavidades.
A micobactéria gosta de oxigênio e por isso prefere acometer os ápices pulmonares.
Figura 10: Na imagem da direita, você consegue ver uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São
densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de algumas árvores, como você
consegue ver na imagem da esquerda.

MED
Como a TB secundária pode formar cavitações, algumas complicações podem ocorrer. Imagina que essa cavidade alcance a pleura.
Nesse caso o paciente pode ter pneumotórax. Outras complicações que podem ocorrer na tuberculose pós-primária são a hemoptise e a
aspergilose pulmonar (quando o Aspergillus infecta e se desenvolve na cavidade). O empiema tuberculoso é uma complicação possível, mas
rara, que resulta de uma cavidade com contato com o espaço pleural e drenagem de material caseoso.
Agora que você já estudou o quadro clínico da TB primária e secundária/pós-primária, vamos comparar as diferenças clínicas entre
essas duas formas pulmonares?
PARÂMETROS TUBERCULOSE PULMONAR

TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA
AVALIADOS PRIMÁRIA
- Febre e sudorese noturna

- Febre e sudorese noturna
- Sintomas respiratórios não são
Quadro clínico - Tosse com ou sem hemoptise
frequentes
- Perda ponderal e inapetência
- Inapetência
- Geralmente normal
- Se alterada: a adenopatia hilar é
o achado mais frequente. Outros - Geralmente alterada
Radiografia achados: infiltrados pulmonares - Envolve com frequência os lobos superiores
e derrame pleural - Achados mais frequentes: cavidades e infiltrados
- Complexo de Ranke
- Nódulo de Ghon
Tabela 1: Diferenças entre TB primária e secundária.
4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR
Lembra aqui comigo: você já estudou a patogênese da tuberculose e em seguida o quadro clínico das
duas formas pulmonares, que são a tuberculose primária e secundária. Tem uma outra forma de TB que
acomete o pulmão, chamada de tuberculose miliar. Ela ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea
e dissemina-se para vários órgãos. Se tiver alguma dúvida, volta lá no capítulo da patogênese para relembrar.
Ela pode ser resultado de uma TB primária que progrediu ou através da reativação de um foco latente de TB
com subsequente disseminação hematogênica.
O nome “miliar” refere-se à aparência da radiografia de tórax que parece que jogaram sementes de milho no pulmão.
Clinicamente, o paciente apresenta-se com um quadro arrastado, subagudo ou crônico e com manifestações sistêmicas como febre,
sudorese noturna, anorexia, perda ponderal e tosse. Como a TB miliar decorre de um acometimento disseminado da tuberculose, algumas
pessoas também apresentam hepatomegalia e acometimento de sistema nervoso central. Ela é mais comum em pacientes com AIDS, numa
fase avançada de imunossupressão.

MED
Figura 11: Aspecto da radiografia de tórax dos pacientes com Figura 12: Nessa imagem, você consegue ver bem de perto o aspecto
tuberculose miliar. Perceba a presença de micronódulos difusos na de grãos de milho que inspirou o nome da tuberculose “miliar”.
aparência pulmonar.
Para sedimentar os achados clínicos gerais da tuberculose pulmonar (principalmente nas

formas secundária e miliar), lembre-se:
Febre
TUBERCULOSE
Tosse* PULMONAR Sudorese noturna
Perda Ponderal Dispneia
Figura 13: Sinais e sintomas da TB pulmonar. *Não se esqueça de que sintomas respiratórios, como a tosse e a dispneia, na TB primária não são frequentes.

MED
CAI NA PROVA
(UNIGRANRIO – RJ 2018) Paciente diabético (em uso de hipoglicemiantes orais) e tabagista, de 66 anos, vem
à emergência no período da tarde, com queixa de tosse produtiva e febre há 3 semanas. Ao exame físico está
emagrecido, hipocorado +/4, febril de 38° C, tem os dedos manchados de nicotina; exame cardíaco mostra
RCR 2T, PA=140 x 85 mmHg, FC=88 bpm, Respiratório com MV rude em ápice direito, roncos esparsos bilaterais,
FR=24 irpm, abdome mostra fígado a 3 dedos do RCD, hepatimetria normal, Traube timpânico, sem massas palpáveis;
MMII com edema +/4 perimaleolar bilateralmente. Hemoglucoteste é feito, e mostra valor de 155. Qual a melhor
conduta diante desse cenário?
A) Prescrição de um macrolídeo oral, por exemplo, azitromicina por 3 dias.
B) Prescrição de amoxicilina-clavulanato por 10 dias.
C) nvestigação com radiografia simples de tórax e baciloscopia do escarro.
D) Início de esquema RIPE empírico.
COMENTÁRIO:
Futuro Residente, temos aqui um paciente com tosse produtiva e febre há 3 semanas que se encontra emagrecido e ao exame físico tem
murmúrio rude em ápice de pulmão direito. Qual nossa principal hipótese diagnóstica diante de um caso desse? Tuberculose!!! Qual o
próximo passo? Iniciar a investigação com radiografia de tórax e baciloscopia. Essa investigação da tuberculose já será assunto para o
próximo tópico.
Alternativa A incorreta. O uso de macrolídeos é indicado para tratamento de pneumonia bacteriana, que não é a suspeita inicial nesse
caso, já que o paciente tem uma história prolongada de tosse e febre há 3 semanas.
Alternativa B incorreta. Assim como expliquei na alternativa acima, não há indicação de tratamento de pneumonia bacteriana em um
paciente com suspeita de TB.
A alternativa C está certa e é o gabarito da questão. Esse aqui é um caso bem sugestivo de TB, por isso devemos proceder à investigação
do caso com radiografia de tórax e baciloscopia.
A alternativa D está errada porque o esquema RIPE não deve ser iniciado empiricamente em um paciente sem antes realizar a investigação
de tuberculose.
Gabarito: alternativa C.

MED
Para resumir o que você aprendeu nesse tópico:
TUBERCULOSE
PULMONAR
Primária Secundária Miliar
Ocorre após Mais Reativa após Mais Pode ser após Mais
contato com frequente na quadro de frequente em TB primária frequente em
bacilo infância latência adultos ou secundária, pacientes
quando o bacilo com AIDS
cai na corrente
sanguínea
Figura 14: Divisão clínica da TB pulmonar.
4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
Hora de falarmos um pouco a respeito das formas clínicas da tuberculose que não acometem
o pulmão. A TB extrapulmonar é uma reativação do bacilo que ficou latente. Lembra quando os
bacilos chegaram aos pulmões através da inalação? Alguns macrófagos contendo os bacilos podem
migrar para outros tecidos e a reativação pode ocorrer em qualquer órgão do corpo como:
• Pleura;
• Linfonodos;
• Sistema nervoso central;
• Trato urogenital;
• Osso / coluna vertebral;
• Trato gastrointestinal;
• Pericárdio.
A TB extrapulmonar é mais comum em adolescentes e adultos e a pleura é o local mais acometido na população geral. Vamos ver como
é a manifestação clínica em cada um desses órgãos. Todas essas formas de tuberculose já caíram em prova. Não se preocupe. Mostrarei os
pontos mais importantes em cada tópico:

MED
4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL
A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum em indivíduos sem comorbidades. Esse assunto foi abordado no livro de
derrame pleural feito pela equipe da pneumologia do Estratégia MED. Não deixe de ler!
4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR
Essa forma extrapulmonar de tuberculose decorre, com

mais frequência, da reativação da doença em locais em que o
bacilo se disseminou por via hematogênica durante a infecção pela
tuberculose primária. Ela é a mais comum em pacientes com HIV e
em crianças, principalmente pessoas abaixo dos 40 anos.
A doença manifesta-se clinicamente com uma
linfonodomegalia crônica, endurecida, que adere a planos profundos
e que pode ter ponto de flutuação com fistulização espontânea. A
região cervical é a mais acometida. Em pacientes sem HIV, a febre
não é comum, sendo mais frequente naqueles com HIV.
Figura 15: Imagem de um paciente com TB ganglionar. Fonte: Shutterstock.
O diagnóstico é dado através da baciloscopia do aspirado ganglionar ou biópsia do linfonodo. Esse tipo de tuberculose confunde
bastante com doenças linfoproliferativas.
4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
A tuberculose de SNC é mais frequente em pacientes com HIV. Para facilitar seu aprendizado, ela foi abordada juntamente com outras
doenças infecciosas do SNC, como as meningites. Por esse motivo, leia o livro de infecções do sistema nervoso central escrito pelo professor
Bruno Buzo.
4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL
A TB urogenital é a terceira forma de TB extrapulmonar mais comum. Só perde para tuberculose pleural e ganglionar. Clinicamente,
ela não está associada a nenhum sintoma específico, mas se acometer a bexiga, alguns pacientes podem queixar-se de disúria, urgência e
polaciúria. Achados laboratoriais frequentes incluem uroculturas repetidas negativas, com piúria persistente e urina ácida. A cronificação da
doença pode resultar em deformidades do sistema urinário, como estenoses, calcificações e obstruções.
Para o diagnóstico, é importante a coleta de três a seis amostras do primeiro jato de urina do dia para baciloscopia, cultura para
micobactéria e PCR (polymerase chain reaction).

MED
CAI NA PROVA
(SES – MA 2016) A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como
um todo, condição de elevada prevalência em nosso meio. Sobre essa patologia, podemos afirmar que:
A) o empiema tuberculoso é uma complicação muito comum da tuberculose pulmonar.

B) tuberculose nos linfonodos (linfadenite tuberculosa) é uma apresentação mais rara da tuberculose extrapulmonar tanto em pacientes
soronegativos para HIV e infectados para HIV.
C) a documentação de piúria com cultura negativa em urina ácida levanta a suspeita de tuberculose geniturinária, principalmente quando
há deformidades, obstruções, calcificações e estenoses ureterais associadas.
D) a tuberculose da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete, frequentemente, todos os corpos vertebrais torácicos
e lombares, simultaneamente.
E) pericardite tuberculosa é uma causa rara de pericardite em nosso meio.
COMENTÁRIO:
Essa questão é difícil. Ela aborda diversos tópicos da tuberculose em cada alternativa.
Alternativa A é incorreta. Empiema é uma complicação rara da tuberculose, que resulta de uma cavidade para o espaço pleural com
drenagem de material caseoso.
Alternativa B é incorreta, pois a tuberculose ganglionar (em linfonodos) é a forma mais comum de infecção extrapulmonar em pacientes
portadores do HIV e em crianças. As cadeias ganglionares apresentam aumento subagudo e indolor, podendo evoluir para flutuação e
fistulização espontânea.
Alternativa C é correta. A tuberculose urogenital é de difícil diagnóstico, pois exige alta suspeição clínica. O paciente apresenta tipicamente
piúria com culturas negativas. A cronificação da doença pode resultar em deformidades do sistema urinário. O diagnóstico dessa doença é
realizado por meio de cultura de urina em meio específico para micobactérias, sendo frequentemente necessárias várias amostras.
Alternativa D é incorreta. A tuberculose da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete mais frequentemente a
coluna torácica baixa e a lombar, mas não todos os corpos vertebrais simultaneamente.
Alternativa E é incorreta, pois tuberculose pericárdica é uma das principais causas de pericardite no Brasil.
4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA

A TB óssea é uma doença que acomete com mais frequência as crianças e adultos a partir da quarta década de vida.
Quando o acometimento é da coluna vertebral, que é o local mais frequente, ela recebe o nome de mal de Pott. Ela afeta principalmente a
coluna lombar, não sendo frequente o acometimento de todos os corpos vertebrais, simultaneamente. Clinicamente, o paciente apresenta-se
com a tríade de dor lombar, dor a palpação do local e sudorese noturna.

MED
4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL
Esse tipo de tuberculose pode envolver o trato gastrointestinal, o peritônio, linfonodos abdominais e/ou órgãos sólidos. As formas mais
comuns da doença envolvem o peritônio, intestino e fígado.
As manifestações mais comuns da tuberculose abdominal dependem do órgão acometido e podem incluir febre, perda ponderal, dor
abdominal e/ou distensão, diarreia, ascite e hepatomegalia. No caso da tuberculose intestinal, o local mais acometido é intestino delgado,
principalmente na região ileocecal, afetando cerca de 75% dos casos.
CAI NA PROVA
(UERJ-RJ 2023) O segmento do intestino acometido com maior frequência por infecção causada pela Mycobacterium
tuberculosis é:
A) íleo terminal.
B) jejuno proximal.
C) cólon descendente.
D) apêndice vermiforme.
COMENTÁRIO:
Agora que você já aprendeu fica mais fácil, não é mesmo? A região mais acometida é o intestino delgado, mais especificamente a região
do íleo terminal, por ser mais rica em tecido linfoide.
Correta a alternativa A.
4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA
A TB pericárdica é uma forma grave de tuberculose. Seu diagnóstico é difícil e muitas vezes ela não é considerada nos pacientes com
pericardite. Isso acarreta uma demora no diagnóstico, um aumento da mortalidade e de complicações como a pericardite constritiva. Ela
ocorre em 1% a 4% das pessoas com TB pulmonar e é responsável por 7% dos casos de tamponamento cardíaco.
Os principais sintomas que o paciente apresenta são dor torácica, tosse seca e dispneia. Ela geralmente não se associa à TB pulmonar,
mas pode ocorrer naqueles pacientes com tuberculose pleural.
O líquido pericárdico da tuberculose pericárdica é tipicamente exsudativo e caracterizado por proteínas elevadas e aumento da
contagem de leucócitos, com predominância de linfócitos e monócitos. Dosagem de adenosina deaminase (ADA) pode ajudar no diagnóstico,
pois níveis superiores a 40 U/L são sugestivos de pericardite tuberculosa. A pesquisa direta de BAAR tem sensibilidade entre 40% e 60%.
Cultura para BAAR do líquido pleural tem sensibilidade um pouco maior que a pesquisa direta, porém é um exame cujo resultado leva vários
dias para estar disponível. A biópsia de pericárdio pode ser útil para o diagnóstico, pois pode evidenciar a presença de BAAR ou de inflamação
granulomatosa no tecido, embora sua sensibilidade seja baixa.

MED
Características do líquido pericárdico na TB

É um exsudato com proteínas elevadas, celularidade aumentada, com predomínio de linfomononucleares e
ADA acima de 40 U/L.
CAI NA PROVA
(HNMD – RJ 2017) Paciente de 40 anos, masculino, procura atendimento médico devido a cansaço e
emagrecimento de 09 kg em 03 meses. Nega comorbidades, mas informa tratamento para tuberculose pleural
há 05 anos. Radiografia de tórax com aumento da área cardíaca e ecocardiograma com derrame pericárdico
volumoso. Os achados na análise do líquido pericárdico que podem sugerir o diagnóstico de tuberculose
pericárdica são padrão de:
A) transudato, com predomínio de monócitos, níveis baixos de ADA.

B) exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis elevados de ADA.
C) exsudato, predomínio de polimorfonucleares e níveis baixos de ADA.
D) transudato, com baixa contagem de monócitos e níveis elevados de ADA.
E) exsudato, com predomínio de polimorfonucleares e níveis elevados de ADA.
COMENTÁRIO:
Você se lembra das características do líquido pericárdico na tuberculose? Vamos analisar cada alternativa e relembrar:
Alternativa A é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e
níveis elevados de ADA.
Alternativa B é correta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e
níveis elevados de ADA.
Alternativa C é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa tem alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis
elevados de ADA.
Alternativa D é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos.
Alternativa E é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa tem alta contagem de linfócitos e monócitos.

MED
Vamos sedimentar o que foi aprendido sobre TB extrapulmonar?
Forma extrapulmonar mais

PLEURAL
frequente na população geral
Forma extrapulmonar mais

GANGLIONAR frequente em infectados pelo
HIV e crianças
SISTEMA Quadro subagudo de cefaleia

NERVOSO
CENTRAL e febre
TB EXTRAPULMONAR
ÓSSEA Tríade: dor lombar, dor a palpação
(MAL DE POTT)
local e sudorese
Intestino delgado é o
ABDOMINAL
local mais acometido
Piúria com urocultura

UROGENITAL
negativa e urina ácida
PERICÁRDICA É uma forma grave e
corresponde a 7% dos casos de
tamponamento cardíaco
Figura 16: Mapa mental da TB extrapulmonar.
Antes de passarmos para o próximo tópico, memorize o seguinte:
Formas extrapulmonares de tuberculose:

- Mais comum na população geral: TB pleural;
- Mais comum em pacientes com HIV: TB ganglionar;
- Mais comum em crianças: TB ganglionar.

MED
4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS
Em crianças, a tuberculose não se manifesta do mesmo modo que nos adultos. Para aprender mais sobre esse assunto, leia o livro de
tuberculose na infância escrito pelas professoras da pediatria.
CAPÍTULO
5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Chegou a hora de aprender um dos tópicos mais cobrados nas provas de Residência: o diagnóstico da tuberculose!
Aqui, o nosso foco principal é o diagnóstico da TB pulmonar, já que ela é a mais comum e a principal responsável pela manutenção da
cadeia de transmissão.
Para um diagnóstico adequado de tuberculose pulmonar, precisamos ter um quadro clínico sugestivo (que você já aprendeu como é),
uma radiografia de tórax compatível (você também já viu os achados mais importantes), e por último, precisamos encontrar a micobactéria.
É isso que vou lhe ensinar agora.
Resumindo, precisamos dessas três condições para diagnosticar uma tuberculose pulmonar:
DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR
Quadro clínico Radiografia de Pesquisa

compatível tórax compatível bacteriológica
Febre Cavitações ou Baciloscopia ou

Tosse Infiltrados ou Cultura ou
Sudorese noturna Adenopatia hilar ou Teste rápido
Perda ponderal Micronódulos difusos molecular
Inapetência
Figura 17: Diagnóstico da TB pulmonar.
Encontrar o bacilo parece simples, mas não é. É difícil documentar que essa micobactéria esteja no local investigado; muitas vezes na
prática médica, devemos iniciar o tratamento empírico baseado no quadro clínico e exames do paciente.
Existem três formas de pesquisar a presença do bacilo. Elas são:
• Visualizando-os diretamente na microscopia com a coloração de Ziehl-Neelsen através da baciloscopia;

• Encontrando seu material genético na amostra obtida através do teste rápido molecular;
• Cultivando essa micobactéria em meios de culturas.

MED
Alguns pacientes podem não ter tosse produtiva, dificultando a realização desses exames em amostra de escarro. O que pode ser feito
é a indução do escarro com solução salina hipertônica (5ml de soro fisiológico + 0,5ml de NaCl 20%). Esse procedimento deve ser feito em sala
apropriada com pressão negativa, para evitar disseminação do bacilo pelo ambiente.
Vamos agora aprender como indicar cada um desses métodos para diagnosticar a tuberculose:
5.1 BACILOSCOPIA
A baciloscopia é um exame simples, seguro e bastante difundido. Como já expliquei

antes, ela consiste na pesquisa do bacilo através da coloração de Ziehl-Neelsen. Pode ser feita
em diversas amostras, sendo a baciloscopia do escarro a mais importante, pois ela permite
detectar as pessoas bacilíferas (responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão) e
definir quando elas deixam de transmitir a TB. Nos casos de TB extrapulmonar, esse exame
pode ser realizado em outras amostras biológicas.
A sensibilidade da baciloscopia do escarro não é muito boa, permitindo a detecção de
60% a 80% dos casos de TB no adulto. Ou seja, caso o exame seja negativo e o paciente tenha
achados clínicos e radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar, devemos desconsiderar
o resultado dessa baciloscopia. Em crianças esse exame não é indicado, já que é difícil obter
amostras de escarro de boa qualidade.
Não custa lembrar que outros microrganismos também podem ter uma baciloscopia
positiva e não ser TB. Ou seja, esse exame não é específico para tuberculose. Já falei sobre
isso no início do livro, lembra? Outros diagnósticos devem ser considerados caso a caso,
dependendo da evolução clínica do paciente.
PONTOS-CHAVE
1. Se um paciente tiver um quadro clínico compatível com TB pulmonar e a baciloscopia for negativa, a hipótese
diagnóstica deve continuar sendo TB pulmonar, já que esse exame não é muito sensível.
2. A baciloscopia não é específica para o M. tuberculosis. Ela pode detectar outras micobactérias e nocardia, por exemplo.
3. Nas provas de Residência, a baciloscopia é o primeiro exame a ser indicado na suspeita de TB pulmonar.
5.1.1 INDICAÇÃO
De acordo com o Ministério da Saúde, a baciloscopia do escarro é indicada:
• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa;

• Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse;
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada, afinal, esse exame consegue dizer se na
amostra há bacilos viáveis ou não (ao contrário do teste molecular, como você verá adiante).

MED
Qual a definição de sintomático respiratório?

- Pelo Ministério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais;
- Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais.
CAI NA PROVA
(UERN – RN 2018) Conforme as III Diretrizes para Tuberculose (TB) da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia, para fins de busca passiva ou de busca ativa de caso de TB pulmonar, considera-se um indivíduo sintomático
respiratório aquele com tosse:
A) "maior ou igual" 1 semana.
B) "maior ou igual" 2 semanas.
C) "maior ou igual" 3 semanas.
D) "maior ou igual" 4 semanas.
COMENTÁRIO:
A pergunta é aparentemente simples, pois quer saber apenas o conceito de sintomático respiratório e as alternativas discutem a quantidade
de semanas. No entanto, embora o conceito atual presente no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do
Ministério da Saúde, de 2019, defina sintomático respiratório como pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração, para essa
referência citada no enunciado, a resposta é ≥ 2 semanas.
Esse exame da baciloscopia deve ser realizado em duas amostras: uma no primeiro contato com o paciente suspeito e a outra no dia
seguinte ao despertar. Se as duas amostras vierem negativas e a suspeita clínica for grande, outras amostras devem ser solicitadas.
CAI NA PROVA
(HCG – 2017) Homem de 32 anos, morador de rua em Goiânia, usuário de crack, refere que há cerca de quatro
meses iniciou quadro de tosse produtiva, acompanhada de febre não aferida e suores noturnos, bem como perda
de cerca de 8 kg [peso habitual 50 kg]. Nesse período, procurou três vezes os serviços de saúde, sendo que, nas
duas últimas oportunidades, recebeu diagnóstico de pneumonia. Fez uso irregular de amoxicilina no primeiro
diagnóstico e de azitromicina no segundo, agora regularmente. Ao exame, estava febril [38,3 °C], hipocorado 2+/4+,
anictérico, hidratado, eupneico em repouso, mas com leve dispneia ao caminhar. O aparelho respiratório evidenciava
diminuição do murmúrio vesicular em terço superior do hemitórax direito, com presença de estertores crepitantes,
bem como aumento do frêmito toracovocal, nessa topografia. O aparelho cardiovascular não exibia alterações

MED
significativas. O abdômen não mostrava massas ou visceromegalias. Sem adenomegalias palpáveis em cadeia cervical, supraclaviculares e
axilares. Sem lesões de pele. Os dentes encontravam-se em mau estado de conservação. Não havia lesões na mucosa oral. A radiografia de
tórax mostrou opacidade heterogênea em lobo superior do pulmão direito, bem como infiltrados micronodulares em bases, bilateralmente.
Uma baciloscopia do escarro [coloração de Ziehl-Neelsen] foi negativa. Qual é a principal hipótese diagnóstica para esse paciente?
A) Pneumonia por Klebsiella pneumoniae.

B) Tuberculose pulmonar.
C) Paracoccidioidomicose pulmonar.
D) Abscesso pulmonar.
COMENTÁRIO:
O enunciado apresenta um caso clínico de um morador de área livres com história de drogadição e com quadro de febre, tosse, perda
ponderal e sudorese noturna. Qual a primeira hipótese diagnóstica? Tuberculose pulmonar! O exame físico evidenciou alterações
segmentares no lobo superior direito, local frequente nos pacientes com TB. O exame de imagem confirmou a suspeição do exame físico
de um infiltrado em ápice direito e demonstrou algumas áreas com padrão micronodular, também sugestivo de TB miliar. A baciloscopia
veio negativa. E aí? Vamos confiar nesse exame que tem uma sensibilidade ruim? Não! A principal hipótese diagnóstica continua sendo
tuberculose pulmonar. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque o tempo de evolução é incompatível com o diagnóstico de pneumonia bacteriana. São fatores de risco
para pneumonia adquirida na comunidade por Klebsiella: etilismo, diabetes e DPOC.
Correta a alternativa B, porque o quadro clínico do paciente, o tempo de evolução, a presença de fatores de risco (morador de áreas livres)
e as alterações clínico-radiológicas predominando em ápice direito sugerem fortemente a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar.
Incorreta a alternativa C, porque, embora a forma crônica de paracoccidioidomicose seja caracterizada especialmente pelo acometimento
pulmonar, a apresentação radiológica característica é o infiltrado em 1/3 médio bilateralmente, poupando ápices e bases (padrão em “asa
de borboleta”). Normalmente em questões de Residência Médica que abordam esse diagnóstico diferencial é relatado o antecedente de
ser trabalhador rural.
Incorreta a alternativa D, porque a evolução de 4 meses é muito arrastada mesmo para um abcesso pulmonar, não foi descrito na
radiografia a presença de nível líquido e o exame físico não é sugestivo (esperaríamos um frêmito toracovocal diminuído).
5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM)
O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR em tempo real para detectar o material genético (DNA) do M. tuberculosis (TRM-TB).
Essa técnica permite um diagnóstico rápido, geralmente em até duas horas. Além disso, ele também detecta simultaneamente a presença de
resistência à rifampicina, uma das principais drogas usadas para tratamento da tuberculose.
Esse teste tem uma sensibilidade de cerca de 90%, maior do que a baciloscopia. Ele também é específico para a M. tuberculosis. Isso
ajuda bastante para nós direcionarmos alguns diagnósticos. Por exemplo, imagine um paciente que tem a baciloscopia positiva e um TRM
negativo. O que eu posso tirar de conclusão com esses exames? Que, provavelmente, o paciente tem infecção por alguma micobactéria
não tuberculosa (MNT), afinal o TRM é negativo para TB, mas tem algum BAAR no escarro. Geralmente a cultura que vai dizer a espécie
da micobactéria.

MED
5.2.1 INDICAÇÃO
Esse teste está indicado nas seguintes situações:
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea;

• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas, como lavado broncoalveolar (LBA), lavado gástrico, liquor,
gânglios linfáticos e outros tecidos;
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do tratamento (baciloscopia positiva após
dois meses de tratamento);
Como ele detecta o material genético da M. tuberculosis, não deve ser usado para controle de cura nos pacientes com TB, afinal,
bacilos mortos ou inviáveis poderiam ser detectados no teste.
PONTOS-CHAVE DO TRM-TB
1. É específico para o M. tuberculosis (não detecta outras micobactérias);

2. Detecta também a resistência à rifampicina;
3. Não é indicado para controle de cura.
CAI NA PROVA
(SES – PE 2019) Sobre o uso do teste rápido molecular (GenXpert) para o diagnóstico da tuberculose, é incorreto
afirmar que:
A) uma de suas principais vantagens é a rapidez de obtenção do diagnóstico.

B) é exame útil no acompanhamento do tratamento, para a definição de cura bacteriológica.
C) permite identificação de cepas com resistência à rifampicina.
D) permite estabelecer o diagnóstico de tuberculose em alguns casos com esfregaço negativo para BAAR.
E) oferece maior especificidade para o diagnóstico da tuberculose pulmonar que as outras técnicas disponíveis.
COMENTÁRIO:
Olha só como cai em prova esse assunto. Vamos analisar as alternativas:
Alternativa A é correta, pois teste rápido molecular apresenta resultado em cerca de 2 horas.
Alternativa B é incorreta, pois o teste rápido molecular pode identificar bacilos mortos ou inviáveis. Por esse motivo que ele não é indicado
para acompanhamento do tratamento de pacientes com TB.
Alternativa C é correta, pois o teste rápido molecular para tuberculose identifica não só a espécie, mas também gene de resistência para
rifampicina.
Alternativa D é correta, pois o teste rápido molecular é mais sensível para o diagnóstico de tuberculose que a baciloscopia para BAAR.
Alternativa E é correta. Por ser um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M.
tuberculosis, sua especificidade é maior quando comparada aos métodos tradicionais.

MED
5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
Esse é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose. Ele é mais sensível do que a baciloscopia e pode vir com crescimento
da M. tuberculosis nos casos onde a baciloscopia é negativa. O diagnóstico bacteriológico pode ser aumentado em até 30%. Além disso, esse
é o único exame cujo perfil de sensibilidade da bactéria a outros antibióticos − do esquema padrão de tratamento − conseguimos avaliar.
Parece um exame maravilhoso, não é mesmo? Até seria se não demorasse muito tempo para sair seu resultado. A amostra pode ser
incubada em meio de cultura sólido, que pode variar de 15 a 30 dias, mas pode estender-se até 8 semanas para dar algum resultado. Outro
tipo de meio de cultura é o líquido, que é mais caro e menos disponível, porém o tempo de detecção do crescimento bacteriano é de 5 a 12
dias, podendo estender-se até 6 semanas.
5.3.1 INDICAÇÃO
De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a cultura para a micobactéria está
indicada nos seguintes casos:
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo;

• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico;
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM;
• Suspeita de infecção por MNT (micobactéria não tuberculosa);
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento;
• Recidivas.
PONTOS-CHAVE DA CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
1. Como a cultura é mais sensível do que a baciloscopia, caso um paciente apresente baciloscopias sucessivas
negativas, o próximo exame mais indicado é a cultura do escarro;
2. Permite a detecção de outras micobactérias;
3. Permite a realização de teste de sensibilidade (TS) aos antibióticos.
CAI NA PROVA
(SURCE – CE 2019) Adulto jovem, brasileiro, com história de tosse produtiva, febre irregular e astenia há 1 mês.
Fez uso de amoxicilina no início do quadro sem melhora clínica. Realizou três baciloscopias, todas negativas
para BAAR. Sua radiografia de tórax em PA é mostrada abaixo. Considerando que o paciente permanece com os
mesmos sintomas, o exame mais indicado para confirmar o diagnóstico mais provável, neste momento seria:

MED
A) broncoscopia.
B) escarro induzido.
C) cultura do escarro.
D) teste tuberculínico.
COMENTÁRIO:
Temos aqui um paciente com história sugestiva de TB (febre, tosse e astenia há um mês) e chegou a tratar pneumonia bacteriana com
amoxicilina sem resposta ao tratamento. Na radiografia conseguimos ver consolidações no ápice de hemitórax direito, localização bem
frequente de achados radiológicos nos pacientes com TB. Como o paciente tem um quadro clínico sugestivo e imagem de tórax também,
a hipótese diagnóstica de TB pulmonar permanece, porém precisamos de um exame mais sensível do que a baciloscopia. Vamos ver qual
exame é esse:
Incorreta a alternativa A, porque a coleta de escarro para realização de baciloscopia, teste rápido molecular ou cultura é a rotina na
investigação de casos suspeitos de tuberculose. No entanto, a broncoscopia, com lavado broncoalveolar e biópsia com pesquisa direta e
cultura, é uma ferramenta mais invasiva que pode ser utilizada para os casos em que não seja possível obter amostra representativa do
escarro (paciente não expectora) e há forte suspeita de tuberculose.
Incorreta a alternativa B, porque, assim como a broncoscopia, o escarro induzido é uma ferramenta utilizada para os casos em que não
seja possível obter amostra representativa do escarro e persista forte suspeita da hipótese diagnóstica de tuberculose. A técnica do escarro
induzido prevê a utilização de nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica 3% (5 ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%).
Correta a alternativa C, porque a cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
Incorreta a alternativa D, porque não há evidências para utilização da prova tuberculínica (PPD) como método auxiliar no diagnóstico de
tuberculose pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Esse teste, quando positivo, não confirma o diagnóstico de tuberculose ativa, assim
como não o exclui caso esteja negativo.
(Hospital de Câncer de Barretos - SP 2019) A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen, é uma técnica
simples e de baixo custo, sendo a mais utilizada no diagnóstico da TB. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite
detectar a maioria dos casos pulmonares. Sendo INADEQUADO que:
A) nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de tuberculose e as duas baciloscopias apresentarem resultado negativo, podem
ser solicitadas amostras adicionais, conforme avaliação individual, além da solicitação de cultura.
B) outros espécimes clínicos podem ser utilizados para a investigação do M. tuberculosis, como urina, secreção purulenta de lesões
sugestivas, lavados gástricos e brônquicos, escarro induzido, materiais de biópsia e de ressecção.

MED
C) nos materiais para a investigação do M. tuberculosis, a sensibilidade da baciloscopia é bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura
nessas amostras é obrigatória.
D) a PCR identifica material genético de microrganismos vivos ou mortos e está indicada para o acompanhamento do tratamento.
COMENTÁRIO:
Vamos discutir as alternativas? Acabamos de aprender sobre isso tudo. Lembrando que a banca pede a incorreta:
Correta a alternativa A. Caso haja suspeição clínica de tuberculose pulmonar e as primeiras amostras tenham sido negativas, podemos
solicitar novas amostras.
Correta a alternativa B. Podemos investigar a tuberculose em várias amostras biológicas como urina, líquido ascítico, liquor, secreções
purulentas, lavados gástricos e brônquicos, escarro induzido e material de biópsia.
Correta a alternativa C. Como as outras amostras biológicas são menos sensíveis para a pesquisa de BAAR do que o escarro, devemos sempre
realizar a cultura para micobactérias, que é o padrão-ouro para diagnóstico de tuberculose.
Incorreta a alternativa D. A PCR identifica microrganismos vivos ou mortos e é por isso que não está indicada para o acompanhamento do
tratamento. A baciloscopia é o teste de escolha já que consegue identificar os bacilos inviáveis ou mortos. Como podemos perceber, essa
alternativa é o gabarito da questão.
Gabarito: alternativa D.
5 .4 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
Nas provas de Residência, o que você mais precisa saber para diagnosticar TB pulmonar em um paciente
sintomático é o seguinte:
SUSPEITA DE TB DUAS AMOSTRAS

PULMONAR COM BASE DE BACILOSCOPIA E/OU RADIOGRAFIA
PEDIR DO TÓRAX
NA ANAMNESE TRM-TB E/OU CULTURA.
E EXAME FÍSICO.

MED
Agora compare as indicações de cada exame:
EXAME INDICAÇÃO
• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.

Baciloscopia • Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse.
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada.
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.

• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
TRM
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do
tratamento.
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.

• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
Cultura
• Suspeita de infecção por MNT.
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
• Recidivas.
Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação da sorologia.
CAI NA PROVA
(UNIGRANRIO 2018) Paciente diabético (em uso de hipoglicemiantes orais) e tabagista, de 66 anos, vem à emergência no período da tarde, com
queixa de tosse produtiva e febre há 3 semanas. Ao exame físico está emagrecido, hipocorado +/4, febril de 38° C, tem os dedos manchados
de nicotina; exame cardíaco mostra RCR 2T, PA=140 x 85 mmHg, FC=88 bpm, Respiratório com MV rude em ápice direito, roncos esparsos
bilaterais, FR=24 irpm, abdome mostra fígado a 3 dedos da RCD, hepatimetria normal, Traube timpânico, sem massas palpáveis; MMII com
edema +/4 perimaleolar bilateralmente. Hemoglucoteste é feito, e mostra valor de 155. Qual a melhor conduta diante desse cenário?
A) Prescrição de um macrolídeo oral, por exemplo, azitromicina por 3 dias.

B) Prescrição de amoxicilina-clavulanato por 10 dias.
C) Investigação com radiografia simples de tórax e baciloscopia do escarro.
D) Início de esquema RIPE empírico.
COMENTÁRIO:
Temos aqui um paciente com tosse produtiva e febre há 3 semanas que se encontra emagrecido e ao exame físico tem murmúrio rude
em ápice de pulmão direito. Qual é a nossa principal hipótese diagnóstica diante de um caso desse? Tuberculose! Qual o próximo passo?
Iniciar a investigação com radiografia de tórax e baciloscopia. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. O macrolídeo fornece ação contra bactérias atípicas como a Legionella spp., o Mycoplasma pneumoniae e a
Chlamydia pneumoniae. Como nossa hipótese diagnóstica não é uma pneumonia por atípicos, não devemos prescrever o macrolídeo.

MED
Incorreta a alternativa B. A amoxicilina vai cobrir os agentes etiológicos da pneumonia bacteriana por germes típicos que são: o
pneumococo, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis, portanto não é adequada sua prescrição já que nossa hipótese
diagnóstica é a tuberculose.
Correta a alternativa C. Esse paciente tem um quadro clínico bem sugestivo de tuberculose pulmonar. O próximo passo é solicitar uma radiografia
de tórax para pesquisar alterações compatíveis, como a cavidade em ápice, e pedir pelo menos 2 amostras de baciloscopia no escarro.
Incorreta a alternativa D. Não é recomendado início empírico do RIPE sem a investigação diagnóstica, já que o tratamento é longo e pode
ser tóxico.
Depois disso tudo, vamos reforçar todos os pontos principais do diagnóstico da TB? Analise
este esquema com cuidado:
DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal Clínico Bacteriológica TRM
Sudorese noturna
Perda de apetite
Radiológico Cultura para

micobactéria
TB primária TB secundária
Radiografia de tórax: Radiografia de tórax:

Normal Geralmente anormal
Adenopatia hilar Cavitações
Nódulo Ghon Infiltrados alveolares
Complexo de Ranke
Infiltrados
TB miliar
Micronódulos difusos
Figura 18: Conduta em caso de TB pulmonar.

MED
5 .5 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS
O diagnóstico da tuberculose em crianças é um pouco diferente do que é feito com adultos e adolescentes. Como já disse antes, esse
tema está no livro de tuberculose escrito pela equipe da pediatria.
CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO
Agora que já sabemos diagnosticar uma tuberculose, vamos aprender como é seu tratamento? Devemos tratar os bacilos que se
reproduzem dentro de lesões cavitárias e também aqueles que se reproduzem lentamente dentro do granuloma e dentro dos macrófagos.
Por esse motivo, o tratamento deve ser feito com várias drogas que atuem em mecanismos diferentes, para atingir populações diversas de
bacilos e evitar o aparecimento de resistência. Além disso, o tratamento deve ser prolongado para evitar recidivas da doença.
Passarei a você as recomendações do Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019. Existem várias
medicações que podem ser usadas para o tratamento da tuberculose. Esses fármacos são subdivididos em dois tipos:
• Os essenciais, que têm capacidade esterilizante e bactericida;
• Os acompanhantes, que são aqueles que protegem as drogas essenciais contra a resistência adquirida durante o tratamento.
Analise agora essa tabela que divide as drogas em grupos:
GRUPOS FÁRMACOS
Essenciais
Isoniazida, rifampicina e pirazinamida
Grupo 1 - Fármacos de 1ª linha (orais)
Acompanhante
Etambutol
Essenciais
Grupo 2 – Fluoroquinolonas
Levofloxacino (altas doses) e moxifloxacino
Essenciais
Grupo 3 – Injetáveis
Estreptomicina, canamicina, amicacina e capreomicina
Acompanhantes
Grupo 4 – Fármacos de 2ª linha menos
Etionamida/protionamida, cicloserina/terizidona e PAS (ácido
eficazes
paraminossalicílico)
Essenciais
Grupo 5 – Fármacos de 2ª linha com Linezolida, bedaquilina, delamanid
menor experiência clínica Acompanhantes
Clofazimina, carbapenêmicos, amoxicilina/ clavulanato
Tabela 2: Medicações usadas para tratamento de TB.

MED
São três coisas para as quais quero chamar sua atenção nessa tabela:
• As drogas de escolha para tratamento inicial são todas do grupo 1;
• Caso o paciente apresente infecção pelo M. tuberculosis resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida, ele tem TB
multirresistente (logo adiante explicarei melhor esse conceito);
• As quinolonas fazem parte do grupo 2, ou seja, levofloxacino e moxifloxacino, que são antibióticos frequentemente usados para
tratamento de pneumonia, podem também ser usados para tuberculose. Certo, mas por que isso é importante? Porque, como
expliquei lá no início do livro, a pneumonia bacteriana é um diagnóstico diferencial da tuberculose, logo, se você prescrever
levofloxacino para um paciente que na verdade tem tuberculose, há risco de o paciente ser parcialmente tratado e até de desenvolver
uma tuberculose resistente.
Na suspeita de tuberculose, não use quinolonas.
CAI NA PROVA
(UFT – TO 2020) Paciente de 67 anos, tabagista com quadro de tosse produtiva e febre não aferida, há dois dias.
Relata que apresentou, há quatro meses, quadro de tosse com hemoptise e perda ponderal, associado à sudorese
noturna. Diante da hipótese do quadro atual, mas levando em consideração seu histórico de quatro meses, assinale,
a alternativa CORRETA que apresenta a classe de antibiótico que NÃO deve ser prescrita.
A) Quinolonas.
B) Macrolídeos.
C) Cefalosporinas.
D) Penicilinas.
E) Nenhuma das alternativas.
COMENTÁRIO:
Temos aqui um paciente com tosse, febre, sudorese noturna e perda ponderal. O que será que ele pode ter? Tuberculose! Como há
essa suspeita, não devemos usar drogas que tenham uma ação contra a micobactéria pois podem levar a uma resistência adquirida. O
grande exemplo disso é o levofloxacino ou moxifloxacino (quinolonas). Eles são antibióticos usados frequentemente para tratamento de
pneumonia bacteriana, mas fazem parte do grupo de drogas que tratam tuberculose resistente. Vamos analisar as alternativas:
Correta a alternativa A. As quinolonas, se usadas em monoterapia nos pacientes com suspeita de tuberculose, podem levar ao aparecimento
de micobactérias resistentes.
Incorretas as alternativas B, C e D. Nenhum desses antibióticos possui uma contraindicação de uso no paciente com suspeita de tuberculose.
Mesmo assim, eles não devem ser usados simplesmente porque não têm ação contra as micobactérias.
Incorreta a alternativa E. A resposta correta é a letra A.
Gabarito: alternativa A.

MED
Essas medicações que tratam a tuberculose agem de formas diferentes, conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente.
Perceba o seguinte: na lesão pulmonar cavitária, há condições ideais para o crescimento do bacilo como boa oferta de oxigênio, pH
neutro e presença de substâncias nutritivas, logo, esse crescimento é rápido. Nos granulomas (lesões caseosas), o crescimento do bacilo
é intermitente. Lá, a concentração de oxigênio é baixa e o pH é neutro ou ácido, pois pode haver necrose tecidual com acúmulo de CO2
e ácido lático. No meio intracelular, que seria no interior dos macrófagos, o crescimento bacilar é lento, já que o pH é ácido e tem baixas
concentrações de oxigênio. Esses bacilos que ficam nos granulomas e macrófagos são chamados de latentes e são os responsáveis pelos casos
de recidivas. É por conta deles que o tratamento da tuberculose deve ser prolongado.
Veja aqui nesta tabela as drogas que atuam em cada um desses locais:
Local de Crescimento Concentração

pH Drogas que atuam neste local
crescimento bacilar bacilar de oxigênio
Rifampicina, isoniazida, etambutol e

Cavitações Rápido Neutro Alta
estreptomicina
Neutro
Granulomas Rifampicina, isoniazida (ação mais lenta) e
Intermitente ou Baixa
(lesões caseosas) pirazinamida
ácido
Macrófagos Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e

Lento Ácido Baixa
(intracelular) etambutol
Tabela 3: Ação das drogas conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente.
6.1 ESQUEMA BÁSICO
Agora que você já aprendeu sobre as drogas que podem ser usadas para tratamento da tuberculose, vou lhe ensinar como combiná-las
para tratar o paciente de forma adequada. De acordo com o Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, o
tratamento da TB em maiores de 10 anos é divido em duas fases:
• Fase intensiva (ataque). É feito com quatro drogas e tem o objetivo de reduzir rapidamente os bacilos e eliminar aqueles com
resistência natural a alguns medicamentos. As drogas são:
• Rifampicina (R);
• Isoniazida (I ou H);
• Pirazinamida (P ou Z);
• Etambutol (E).
Esse esquema é chamado de RIPE ou RHZE e deve ser feito por 2 meses. O paciente adquire os comprimidos, que já possuem as
quatro drogas em cada comprimido, e o ajuste pelo peso é feito com o número de comprimidos. Os comprimidos devem ser administrados
preferencialmente em jejum pela manhã.

MED
• Fase de manutenção. É feito com duas drogas e tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes e evitar a recidiva da doença.
As drogas são:
• Rifampicina (R);
• Isoniazida (I ou H);
Esse esquema é chamado de RI ou RH e deve ser feito por 4 meses ou mais a depender da forma clínica de tuberculose (logo mais
falarei sobre o tempo de tratamento). Após completar a fase intensiva, o paciente adquire a cartela de comprimidos da fase de manutenção,
que contêm a associação dessas duas drogas. Geralmente, a quantidade de comprimidos por dia é a mesma da fase intensiva. A única
diferença é que os comprimidos da fase de manutenção só possuem a coformulação da rifampicina e isoniazida.
6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR
Esse esquema está indicado no tratamento de casos novos e retratamento, incluindo pacientes com HIV/AIDS, de todas as
apresentações clínicas da tuberculose, com exceção da TB meningoencefálica e osteoarticular.
Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar em maiores de 10 anos:

RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 4 meses = total de 6 meses de tratamento.
Quero reforçar que esse esquema é o recomendado para diversas apresentações clínicas da tuberculose como TB renal, ganglionar,
pleural, pericárdica e abdominal.
6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR
Nos pacientes com TB meningoencefálica ou osteoarticular, o tratamento é prolongado com a fase de manutenção, durando 10 meses.
Tratamento da tuberculose pulmonar meningoencefálica ou osteoarticular:

RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 10 meses = total de 12 meses de tratamento.
O tempo de tratamento não depende das comorbidades dos pacientes. Resumindo, o que você precisa saber para tratamento
da TB em adultos e adolescentes é:

MED
TUBERCULOSE
PULMONAR
Tuberculose pulmonar Tuberculose

ou extrapulmonar meningoencefàlica
ou osteoarticular
RIPE RI RIPE RI
2 MESES 4 MESES 2 MESES 10 MESES
Figura 19: Esquema de tratamento da TB.
CAI NA PROVA
(FMABC – SP 2016) Assinale qual o atual esquema proposto nos dois primeiros meses de tratamento para tuberculose
pulmonar em imunocompetente sem uso prévio de tuberculostáticos:
A) Rifampicina + isoniazida + estreptomicina + pirazinamida.
B) Rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida.
C) Rifampicina + estreptomicina + pirazinamida.
D) Rifampicina + isoniazida + pirazinamida.
COMENTÁRIO:
Olha só como fica mais fácil responder à questão depois de estudar. O tratamento da TB é feito com o RIPE. Não confunda o etambutol da
alternativa B com a estreptomicina da alternativa A.
6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS
Esse tópico foi abordado no livro de tuberculose escrito pela pediatria. Já adianto que a grande diferença do esquema do adulto é que
na população pediátrica, o etambutol não faz parte do esquema básico. Lembre-se de estudar esse assunto em seguida!
6.2 POPULAÇÕES ESPECIAIS
Há algumas particularidades no tratamento da tuberculose em relação a alguns grupos populacionais. Preste atenção aqui para não
cair em “pegadinhas”.

MED
6.2.1 GESTANTES
Não há contraindicação do uso do esquema básico na gestação. A única ressalva é que se recomenda a associação da piridoxina
(vitamina B6), para reduzir o risco de toxicidade neurológica ao feto decorrente do uso da isoniazida. No puerpério, não há contraindicação à
amamentação, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa e use máscara cirúrgica ao amamentar ou ao cuidar da criança.
Uma mãe com tuberculose pode amamentar seu filho uma vez que ela use máscara cirúrgica e não tenha
mastite tuberculosa.
CAI NA PROVA
(UFT – TO 2019) Paciente, 28 anos de idade, três meses de gestação, compareceu à consulta de pré-natal na
Unidade Básica de Saúde queixando-se de tosse seca, sudorese e perda ponderal. Após avaliação médica e
exames, confirmou diagnóstico de caso novo de tuberculose pulmonar bacilífera. Sorologia para HIV negativa.
Qual a conduta mais adequada diante do exposto de acordo com Manual de Recomendações para o controle de
Tuberculose no Brasil?
A) Tratá-la com esquema especial RHZ até o final da gravidez, prorrogando-o por mais dois meses após o nascimento do bebê, quando se
iniciará a segunda fase do tratamento.
B) Iniciar o tratamento usando o esquema básico com RHZE, com redução das doses habituais em 50%, prorrogando-o por mais dois meses,
na segunda fase do tratamento.
C) Tratá-la com o esquema básico RHZE nas doses habituais, por seis meses, sendo recomendado o uso de piridoxina (50mg/dia) durante a
gestação pelo risco de toxicidade neurológica (devido à isoniazida) no recém-nascido.
D) Encaminhar a paciente para uma unidade de referência terciária, a fim de iniciar o tratamento, usando esquema com RHZ por seis meses.
E) Iniciar tratamento com esquema básico RHZE e solicitar cultura.
COMENTÁRIO:
Agora ficou mais fácil, não é mesmo? A gestante tem indicação de tratar TB com o esquema básico (RHZE) em doses habituais e no tempo
habitual (6 meses). A diferença com a população geral acontece pela necessidade do uso de piridoxina para evitar a toxicidade neurológica
ao recém-nascido pelo uso da isoniazida. Vamos lá analisar cada alternativa:
Incorreta a alternativa A, porque a gestação não requer esquema diferente de tuberculostáticos, tampouco prolongamento do tratamento.
As indicações de tratamento de tuberculose com esquema básico por mais de 6 meses são as formas meningoencefálica e osteoarticular,
nas quais a duração total do tratamento será 12 meses.
Incorreta a alternativa B, porque a gestação isoladamente não requer ajuste da dose dos tuberculostáticos utilizados no esquema básico.
Correta a alternativa C, porque o esquema básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes, não necessitando de nenhum
ajuste. No entanto, dado o risco de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se associar o uso de piridoxina (50mg/dia).

MED
Incorreta a alternativa D, porque o esquema utilizado na gestação consiste em 2RHZE+4RH (esquema básico) e o seguimento das gestantes
que estejam em uso do esquema básico sem eventos adversos maiores deve ser realizado na Atenção Básica. Na estruturação da assistência
a pacientes com tuberculose são previstos os seguintes níveis de atenção:
- Atenção primária: esquema básico; eventos adversos menores aos tuberculostáticos.
- Referência secundária: elucidação de casos; esquemas especiais; eventos adversos maiores; comorbidades.
- Referência terciária: esquemas individualizados para qualquer tipo de resistência.
Incorreta a alternativa E (“imprecisa”). Na atualização do Manual de Recomendações para tuberculose do Ministério da Saúde (2019), a
realização de cultura para micobactérias em locais que não tenham acesso ao teste rápido molecular (TRM-TB) passou a ser preconizada
para todos os pacientes e deve ser solicitada já no momento da investigação diagnóstica. Como não foi especificado se o TRM-TB está
disponível no local em que a gestante fez o diagnóstico e com qual método ela foi diagnosticada, não dá para afirmar se a realização de
cultura está indicada (essa atualização é posterior à realização dessa prova de Residência).
6.2.2 HEPATOPATAS
Algumas drogas do esquema básico são hepatotóxicas, mas o tratamento só deve ser interrompido caso as transaminases se elevem
até cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos, ou três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou
icterícia. Após a suspensão do tratamento, devemos aguardar a melhora das transaminases e reiniciar o esquema da seguinte forma:
Rifampicina + etambutol
>> faz por 3 a 7 dias e pede exames hepáticos. Se normais,
Associa a isoniazida
>> faz por 3 a 7 dias e pede exames hepáticos. Se normais,
Associa a pirazinamida
Por conta dessa toxicidade hepática, em pacientes com cirrose, não podemos usar esse esquema. Nesses casos o tratamento da
tuberculose é feito da seguinte forma:
Ataque: cinco meses de amicacina 3 vezes na semana + etambutol + levofloxacino.

Manutenção: sete meses de etambutol + levofloxacino.

MED
CAI NA PROVA
(UERN – RN 2018) No tratamento da tuberculose, a hepatite medicamentosa deve ser tratada com suspensão da
medicação em uso quando ocorrer a elevação de transaminases hepáticas:
A) menor que 3 vezes o valor da normalidade sem sintomatologia clínica.
B) maior que 3 vezes o valor da normalidade e febre.
C) maior que 3 vezes o valor da normalidade e icterícia.
D) menor que 5 vezes o valor da normalidade sem sintomatologia clínica.
COMENTÁRIO:
O tratamento da TB só deve ser interrompido caso as transaminases se elevem até cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas
digestivos, ou três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia.
6.2.3 DIABÉTICOS
Seguindo a discussão do tratamento em pacientes especiais, a respeito dos diabéticos, eles devem receber o esquema básico
preconizado. A ressalva ocorre caso haja demora na negativação das baciloscopias. Nesse caso, a fase de manutenção deve ser prolongada
por mais três meses. Recomenda-se também o uso da piridoxina nesses casos.
6.2.4 HIV/AIDS
Nesses pacientes, as drogas usadas e o tempo são os mesmos que na população não infectada. Três pontos importantes são cobrados
em provas:
O primeiro é que a rifampicina interage com os inibidores de protease (atazanavir, lopinavir, darunavir e ritonavir – todos terminam
com NAVIR), portanto devemos trocar uma das duas medicações, caso estejamos numa situação em que possam ser prescritas em associação.
A preferência é para substituir a terapia antirretroviral do paciente (trocar o inibidor de protease por efavirenz ou dolutegravir), porém em
casos nos quais o esquema não possa ser modificado, devemos tirar a rifampicina e trocar pela rifabutina. Um problema em fazer essa troca
de rifampicina para rifabutina é que não existem comprimidos do tratamento de tuberculose coformulados com essa medicação. Logo, o
paciente pode ter que tomar até mais de 10 comprimidos ao dia. Veja o que pode e não pode:

MED
Inibidores de protease
RIFABUTINA (terminam com NAVIR) PODE
Caso não seja possível trocar a
TARV, trocar a Rifampicina
Inibidores de protease
RIFAMPICINA (terminam com NAVIR) NÃO PODE
Preferência: trocar aTARV e manter
Rifampicina
Efavirez
RIFAMPICINA ou PODE
Dolutegravir
Figura 20: Interação da rifampicina com a TARV.
O segundo ponto importante é que pacientes que já têm diagnóstico prévio de HIV/AIDS e já estão em uso da TARV devem manter o
tratamento. Naqueles virgens de antirretrovirais, o momento de iniciar a TARV vai depender da contagem de linfócitos T CD4+ do paciente:
CD4 < 50 céls/mm3: iniciar TARV até duas semanas do início do RIPE.
CD4 ≥ 50 céls/mm3: o início da TARV deve ser no início da fase de manutenção (8ª semana).

MED
Nos casos de pacientes com TB de sistema nervoso central, a TARV deve ser iniciada somente após dois meses do início do RIPE,
independentemente da contagem de linfócitos T CD4+. Devemos ter essa cautela para evitar a síndrome inflamatória da reconstituição imune.
O terceiro e último tópico, mas não menos importante, é o seguinte: recentemente, o Ministério da Saúde autorizou o uso do
dolutegravir nos casos de coinfecção HIV/TB. O importante disso é que ao contrário da dose habitual de 50mg uma vez ao dia, os coinfectados
devem receber uma dose dobrada (50mg duas vezes ao dia). O motivo disso é que a rifampicina é um forte indutor do metabolismo do
dolutegravir, levando a uma redução do seu nível sérico.
Para aprender mais sobre o HIV e suas doenças oportunistas, não deixe de conferir o seu livro digital.
PONTOS-CHAVE DA COINFECÇÃO TB E HIV
1. Não usar rifampicina junto com inibidores de proteases (drogas que terminam com NAVIR);
2. Quem é virgem de tratamento de HIV, deve esperar algumas semanas para iniciar a TARV a
depender do CD4;
3. O dolutegravir deve ser feito em dose dobrada (50mg duas vezes ao dia) caso seja feito em
associação com a rifampicina.
CAI NA PROVA
(SCMSP – SP 2019) Um paciente com tuberculose pulmonar diagnosticada e AIDS, em uso de tenofovir, lamivudina,
atazanavir, ritonavir e dolutegravir, esquema antirretroviral que se baseia em genotipagem, não podendo ser
modificado, deverá iniciar o tratamento da tuberculose. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa
que apresenta respectivamente, a droga do esquema de tratamento de tuberculose de primeira escolha, a qual,
devido à possível interação com antirretrovirais em uso, deverá ser substituída pela rifabutina, e a droga antirretroviral
do esquema do paciente que causa essa interação.
A) rifampicina e lamivudina.
B) isoniazida e dolutegravir.
C) isoniazida e tenofovir.
D) pirazinamida e atazanavir.
E) rifampicina e atazanavir.
COMENTÁRIO:
Vamos reforçar o que acabei de explicar? A rifampicina interage com os inibidores (IP) de protease (terminam com NAVIR), portanto
devemos trocar uma das duas medicações, caso o paciente se encontre numa situação em que possam ser prescritas em associação.
Damos preferência para substituir a terapia antirretroviral do paciente, porém em casos onde o esquema não possa ser modificado, como
na questão, devemos tirar a rifampicina e trocar pela rifabutina.
Alternativa A, B, C e D incorretas, pois nenhuma dessas drogas tem interação que requeira sua substituição.
Alternativa E correta, pois a rifampicina é uma das drogas de escolha para tratamento de TB e o atazanavir é um IP.
Gabarito: alternativa E.

MED
(FMABC – SP 2019) No cenário de prática da atenção primária, a escolha do tratamento inicial para pessoa com diagnóstico de coinfecção
de tuberculose e HIV merece atenção devido aos riscos de maior falha terapêutica e recidiva. Sobre a primeira abordagem farmacológica em
pacientes sem sinais de imunodeficiência, podemos afirmar que se deve iniciar o tratamento:
A) antirretroviral, no meio da fase intensiva do tratamento de tuberculose.

B) antirretroviral, duas semanas antes do tratamento de tuberculose.
C) antirretroviral, entre a fase intensiva e a de manutenção da tuberculose.
D) para tuberculose, junto com o tratamento antirretroviral.
COMENTÁRIO:
Vamos pôr em prática o que lhe expliquei? Para pacientes com coinfecção HIV e TB, devemos iniciar primeiramente o tratamento para a TB e
em seguida, a terapia antirretroviral. O momento em que ela deverá ser iniciada vai depender da contagem de linfócitos T CD4 do paciente:
- CD4 < 50 células/mm3: iniciar tratamento para o HIV em até 2 semanas, já que é um imunodeprimido mais grave.
- CD4 ≥ 50 células/mm3: o início da TARV deve ocorrer dentro de 8 semanas após o início do RIPE, ou seja, entre a fase intensiva (que dura
8 semanas) e de manutenção.
Alternativa A incorreta.
Nesse caso, a questão conta um caso de um paciente sem imunodeficiência, logo, a TARV deve ser iniciada dentro de 8 semanas do início
do tratamento da TB.
Alternativa A incorreta. No meio da fase intensiva de tratamento seria aproximadamente 4 semanas, muito antes das 8 semanas
recomendadas.
Alternativa B incorreta. A TARV deve ser iniciada após o tratamento da TB e não antes.
Alternativa C correta. O período entre a fase intensiva e de manutenção é de aproximadamente 8 semanas, tempo ideal e recomendado
para início da TARV.
Alternativa D incorreta. Como você já sabe, o tratamento do HIV e da TB não devem ser iniciados de forma concomitante.
Antes de seguirmos para o monitoramento do tratamento, lembre-se da seguinte informação:
Os pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes devem receber piridoxina (vitamina
B6) em associação com o RIPE.
6 .3 TB DROGARRESISTENTE
De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a TB drogarresistente pode ser
classificada principalmente da seguinte forma:

MED
• Monorresistência: resistência a somente um fármaco;

• Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos com exceção da associação de rifampicina e isoniazida;
• Multirresistência (MDR): resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida, que são as duas principais drogas para tratamento da
TB;
• Resistência extensiva (XDR): resistência a rifampicina, isoniazida, a alguma fluoroquinolona e aos aminoglicosídeos;
• Resistência à rifampicina: quando o TRM evidencia resistência à rifampicina, mas ainda não há cultura com teste de sensibilidade
para os demais antibióticos.
Dessas definições, a que mais é cobrada em prova é a da TB MDR. Para saber como fazer o tratamento nesses casos, passarei as
orientações mais recentes do Ministério da Saúde para aprender a elaboração do esquema terapêutico. Esse esquema deve conter:
• Ao menos quatro medicamentos não utilizados previamente;
• Uma fluoroquinolona;
• Um medicamento injetável de segunda linha (amicacina ou capreomicina);
• Dois fármacos acompanhantes (etionamida, terizidona, linezolida ou clofazimina);
• Pirazinamida. Usar sempre que possível, por seu alto poder esterilizante (não considerar como droga nova, se já estava em uso);
• Etambutol (não considerar como droga nova, se já estava em uso).
Seu tratamento é feito da seguinte forma: manter a pirazinamida do esquema básico + uma fluoroquinolona (levofloxacino) + um
aminoglicosídeo (amicacina) + etionamida + terizidona. Se houver sensibilidade ao etambutol, ele deve ser usado no lugar da etionamida. O
tratamento é longo, com a fase de ataque durando oito meses e a de manutenção, dez meses. Resumindo as drogas na fase de ataque:
ESQUEMA BÁSICO
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol
RESISTÊNCIA
R+I
Esquema para TB MDR
“ALTEPE”
Amicacina Levofloxacino Terizidona Etionamida Pirazinamida Etambul
Figura 21: Esquema de tratamento da TB MDR.
Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida se resistência ao etambutol).
No Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2019 há a orientação do uso de capreomicina como o
aminoglicosídeo de escolha, porém em maio de 2020 o Ministério da Saúde emitiu uma nota trocando a capreomicina pela amicacina em
todos os esquemas de que ela fazia parte para tratamento de TB.

MED
CAI NA PROVA
(SUS – BA 2015) Homem, 23 anos de idade, há 2 meses apresenta tosse produtiva, escarro amarelo e episódios com
rajas de sangue. Tem febre no final da tarde e perdeu 8 kg nesse período. Informa ser morador de rua, etilista crônico,
tabagista, usuário de crack e portador do HIV há 3 anos. Relata episódio de tuberculose pulmonar há 1 ano, quando
usou medicação por 5 semanas, enquanto estava internado. Realizou baciloscopia hoje que foi positiva +++. Diante
desse quadro, indique novo esquema terapêutico, tendo em vista que o paciente estava em uso do Esquema I e os
testes comprovaram resistência:
COMENTÁRIO
Essa questão pede para formular um novo tratamento, sem dizer claramente qual o padrão de resistência encontrado. Vamos considerar
um esquema terapêutico para tuberculose multirresistente, em paciente que estava usando esquema padrão (RIPE). Seguindo as
recomendações do Ministério da Saúde e considerando resistência aos quatro medicamentos utilizados até então (rifampicina, isoniazida,
etambutol e pirazinamida), o novo tratamento desse paciente deve conter: amicacina, levofloxacino, terizidona, etionamida, pirazinamida,
com ou sem etambutol (“ALTEPE”).
Resposta do gabarito: amicacina, terizidona ou cicloserina, ofloxacina, etambutol e pirazinamida.
Resposta atualizada segundo as últimas orientações vigentes do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil de
2019: amicacina, levofloxacino, terizidona, etionamida, pirazinamida, com ou sem etambutol.
6 .4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
Após o início do tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames e consultas conforme as orientações do Manual de
Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019:
• Seguimento clínico: o paciente deve ser acompanhado com consultas mensais.
• Seguimento bacteriológico: o paciente deve coletar baciloscopia mensalmente. É esperado que ela negative a partir do final da
segunda semana de tratamento. Não tem problema se ela permanecer positiva por um período um pouco mais longo, porém, se
ela continuar positiva até o final do segundo mês, deve-se solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade.
• Seguimento radiológico: o paciente deve realizar radiografia para acompanhar a evolução das lesões a partir do segundo mês
de tratamento. Outro exame deve ser solicitado ao final do tratamento.
• Seguimento laboratorial: o paciente deve realizar teste para HIV, glicemia, função renal e hepática no primeiro mês do tratamento.
É no início do tratamento que as transaminases podem se alterar.

MED
Para sintetizar isso tudo:
Seguimento clínico Consultas Mensal
Seguimento bacteriológico Baciloscopia Mensal
Radiografia No segundo mês e ao

Seguimento radiológico de tórax término do tratamento
HIV, glicemia, No primeiro mês

Seguimento laboratorial função renal e de tratamento
hepática
Figura 22: Seguimento do paciente com TB.
Caso o paciente trate adequadamente e receba alta por cura e posteriormente desenvolva novo quadro de tuberculose, definimos esse
novo quadro como recidiva. A suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos é considerada abandono.
6.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO
Além desse seguimento clínico para garantir a aderência do paciente ao tratamento,

o paciente deve ser monitorado através de ações do tratamento diretamente observado
(TDO). Mas o que é isso? Vou explicar: ele consiste na observação da ingestão das
medicações pelo menos 3 vezes por semana durante todo o tratamento. Essa observação
deve ser feita por profissionais de saúde ou profissionais capacitados, supervisionados
por profissionais de saúde. A supervisão por amigos ou familiares do paciente não é
considerada TDO. Ele está indicado a todos os pacientes com tuberculose e é uma forma
de criar vínculo com o paciente.
O TDO pode ser feito de duas formas: através de visita domiciliar ou nos serviços
de saúde. Nesse último caso, o paciente tem que ir à unidade de saúde para receber a
medicação lá. O importante é ser da melhor forma para o paciente e garantir sua adesão.
Idealmente, o TDO deve ser feito todos os dias úteis da semana, sendo aceitável no mínimo três vezes por
semana. Nos fins de semana e feriados, o paciente toma a medicação por conta própria.

MED
CAI NA PROVA
(SES – MA 2017) No tratamento medicamentoso da tuberculose, a estratégia de tomada com observação direta
(estratégia DOT), que tem por objetivo a verificação da adesão ao tratamento, está indicada na seguinte situação:
A) apenas na tuberculose pulmonar.

B) apenas na meningoencefalite tuberculosa.
C) em todos os casos de tuberculose.
D) apenas na tuberculose drogarresistente.
E) apenas na tuberculose ganglionar.
COMENTÁRIO:
Como acabamos de ver, o TDO está indicado a todos os casos de tuberculose.
6.5 EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos são bem frequentes e podem ser divididos em “menores”, que são aqueles que não necessitam de suspensão da
medicação, e os “maiores”, que causam a suspensão do tratamento.
As reações menores mais frequentes são:
• Cor avermelhada da urina e suor, que é um efeito adverso universal a todos os pacientes que fazem uso da rifampicina. Por esse
motivo, no início do tratamento, você já deve avisar o paciente que isso vai acontecer, para ele não ser pego de surpresa.
• Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e epigastralgia. Todas as drogas do esquema básico podem causar esses
efeitos adversos. Se o paciente se queixar de algum desses sintomas, você deve mudar o horário da medicação para duas horas
após o café da manhã.
• Prurido e exantema leve. A rifampicina e isoniazida podem causar isso e o paciente deve ser orientado a usar anti-histamínicos.
• Neuropatia periférica. A isoniazida é a principal responsável por esse efeito adverso. O tratamento é feito com a prescrição de
piridoxina (vitamina B6).
• Dor articular, hiperuricemia, cefaleia e febre são outros exemplos de efeitos menores que podem acometer o paciente.
As reações maiores, que requerem suspensão do tratamento, são as que coloquei na tabela a seguir. Dica: lembre-se do padrão de
hepatotoxicidade da rifampicina e isoniazida.

MED
DROGA EFEITOS ADVERSOS MAIORES
Neurite óptica (por esse motivo, ele é conhecido como “etambutolho”), exantema ou
Etambutol
hipersensibilidade de moderada a grave.
Nefrite intersticial (lembre-se da RIMfampicina), trombocitopenia, leucopenia,

Rifampicina eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite, hepatotoxicidade de padrão
colestático e exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave.
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica, coma, hepatotoxicidade de padrão

Isoniazida
celular e exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave.
Pirazinamida Hepatotoxicidade, rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.
Tabela 4: Efeitos adversos maiores do esquema básico.
Neste esquema visual você consegue ver os principais efeitos colaterais maiores e menores de cada droga. Os que estão circulados são
os mais cobrados nas provas de Residência:
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol
Menores Cor avermelhada Neuropatia Artralgia, Hiperuricemia

do suor e urina periférica hiperuricemia
Maiores Nefrite intersticial Psicose e Hepatotoxicidade, Neurite óptica

(RIMfampicina) covulsão rabdomiólise, (etambutolho)
mielotoxicidade mioglobinúria,
insuficiência renal
Hepatotóxicos
Figura 23: Principais efeitos colaterais do esquema básico.

MED
CAI NA PROVA
(FMABC – SP 2018) Sobre o tratamento na atenção primária de pacientes com tuberculose, existe a preocupação
com os efeitos adversos em populações específicas. Sobre esse tema, é correto afirmar que o uso de:
A) etambutol é contraindicado em crianças, por seu efeito oftalmotóxico.

B) pirazinamida, em pessoas com diabetes, é contraindicado por ser hepatotóxico.
C) isoniazida, em pessoas vivendo com HIV, é contraindicado por ser nefrotóxico.
D) rifampicina em gestantes é contraindicado por seu efeito teratogênico.
COMENTÁRIO:
Opa, o que eu acabei de explicar foi cobrado nessa questão. Vamos analisar as alternativas?
Alternativa A é verdadeira. O etambutol é contraindicado em crianças por conta da toxicidade ocular.
Alternativas B, C e D erradas. Nos diabéticos, pacientes com HIV e nas gestantes, o esquema básico que contém rifampicina, isoniazida,
pirazinamida e etambutol não está contraindicado. A única ressalva é que eles devem receber a piridoxina em associação ao esquema para
evitar a neurotoxicidade da isoniazida.
(UNB – DF 2018) Com relação ao tratamento das doenças infecciosas e parasitárias, julgue o item que se segue. São exemplos de efeitos maiores
- aqueles que implicam interrupção ou alteração do regime terapêutico - no tratamento da tuberculose: nefrite tubulointersticial associada
ao uso de etambutol; rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal associada ao uso de isoniazida; e neuropatia periférica decorrente
do uso de pirazinamida.
A) CERTO.
B) ERRADO.
COMENTÁRIO:
Vamos lembrar do que falei antes? A nefrite intersticial está associada à rifampicina (RIMfampicina), a rabdomiólise com mioglobinúria e
insuficiência renal à pirazinamida, e a neuropatia periférica, que é um evento adverso menor, está associada à isoniazida. Mesmo se você
não soubesse tudo, se só memorizasse a “RIMfampicina”, já conseguiria responder essa questão.
(HCPA – RS 2017) Considere as assertivas abaixo sobre toxicidade dos fármacos contra tuberculose. I - Rifampicina pode apresentar
hepatotoxicidade, geralmente de padrão colestático; II - Isoniazida pode apresentar hepatotoxicidade, geralmente de padrão celular; III -
Etambutol e pirazinamida podem aumentar os níveis de ácido úrico. Quais delas são CORRETAS?

MED
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) Apenas I e II.
E) I, II e III.
COMENTÁRIO:
Temos aqui três alternativas verdadeiras: a rifampicina pode apresentar hepatotoxicidade de padrão colestático, a isoniazida de padrão
celular e tanto o etambutol quanto a pirazinamida podem causar hiperuricemia.
Gabarito: alternativa E.
(SCMSP - 2022) Para um paciente soropositivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), etilista crônico, diabético e em tratamento de
tuberculose, recomenda-se, visando ao possível efeito colateral da isoniazida, a prescrição associada de:
A) retinol ou vitamina A.
B) B)riboflavina ou vitamina B2.
C) C)piridoxina ou vitamina B6.
D) D)ácido ascórbico ou vitamina C.
E) E)colecalciferol ou vitamina D.
COMENTÁRIO:
A isoniazida tem, como um de seus possíveis efeitos adversos, a neuropatia periférica. Devemos lembrar-nos de que a isoniazida tem
absorção renal, ela inibe a conversão da piridoxina em sua forma ativa, sendo assim, essa deficiência deve ser suplementada. Daí, a
recomendação do uso de piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia durante todo o tratamento.
Correta a alternativa B.
CAPÍTULO
7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS

Revise aqui comigo o que você já aprendeu até agora: a fisiopatologia da tuberculose, quadro clínico,
diagnóstico e tratamento. Agora vou explicar sobre os pacientes que tiveram contato com o M. tuberculosis, mas
não desenvolveram sintomas. Esse é um dos assuntos mais cobrados nas provas sobre a tuberculose. Continue
prestando bastante atenção.
A infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) ocorre quando uma pessoa tem contato com o bacilo, mas
não desenvolve sintomas e não transmite a tuberculose. Com essa ideia em mente, já podemos raciocinar
que para diagnosticar ILTB, devemos descartar a doença ativa, afinal, se o paciente tiver sintomas, ele tem
tuberculose doença.

MED
Não esqueça:
Pacientes com ILTB não transmitem tuberculose.
Sempre descartar tuberculose ativa antes de diagnosticar ILTB.
A investigação da ILTB não deve ocorrer de forma indiscriminada. A gente só deve pesquisar a infecção latente naquelas populações
que se beneficiarão com o tratamento. Esse tratamento tem o objetivo de reduzir o risco de desenvolver tuberculose doença. De acordo com
o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2019, as populações com indicação de investigação de ILTB são:
POPULAÇÕES COM INDICAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ILTB
Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar ou laríngea.
Pacientes com HIV e linfócitos CD4+ ≥ 350 céls/mm3.
Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (dose maior que 15mg/dia de prednisona ou equivalente
por mais de um mês).
Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB.
Pré-transplante de órgãos que irão fazer terapia imunossupressora.
Pessoas com silicose.
Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas.
Neoplasias em terapia imunossupressora.
Insuficiência renal em diálise.
Diabetes mellitus.
Baixo peso (< 85% do peso ideal).
Tabagistas (≥ 1 maço por dia).
Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax.
Profissionais de saúde.
Pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituições de longa permanência.

Tabela 5: Populações com indicação de investigação de ILTB.
Essa lista é grande, não é mesmo? Não se preocupe. Não é frequente as questões perguntarem quais populações devem ser investigadas
para ILTB. O mais cobrado nas provas é como é feita a investigação dos contactantes (que fazem parte dessa lista) e quando o tratamento deve
ser indicado (nos contactantes e imunodeprimidos). Vamos ver agora esses tópicos.

MED
7.1 DIAGNÓSTICO DA ILTB
A primeira coisa a fazer para diagnosticar ILTB é descartar tuberculose ativa. Como isso é feito? Com a anamnese (questionar sobre
tosse, febre, sudorese noturna etc.), exame físico e radiografia de tórax.
Caso o paciente não tenha achados sugestivos de tuberculose, o próximo passo é pedir a prova tuberculínica (também chamada
de reação de Mantoux ou PPD) ou o IGRA (Interferon-Gamma Release Assays). Vamos aprender mais sobre esses exames a seguir. Para
reforçar, lembre-se:
INVESTIGAÇÃO DE ILTB
Questionar Pedir radiografia Pedir prova

sintomas de tórax tuberculínica
ou IGRA
Figura 24: investigação de ILTB.
7.1.1 PROVA TUBERCULÍNICA (PT)
Esse exame consiste na inoculação intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a resposta imunológica contra eles (figura
4 e 5). Deve ser feita por profissionais habilitados e a leitura do exame deve ocorrer entre 48h e 72h após a aplicação. É medido o maior
diâmetro da área do endurado e esse resultado é dado em milímetros.
Seu resultado informa se o paciente teve contato com o bacilo ou não. Logo, em um paciente sem sintomas, mas com esse exame
positivo, podemos dizer que ele tem ILTB.
É importante salientar que esse exame não deve ser usado como método de diagnóstico de TB ativa, pois um exame positivo não
confirma o diagnóstico e o negativo não exclui.
Após 48-72h
Figura 25: aplicação intradérmica do PPD. Figura 26: leitura do exame. A enduração é medida com uma régua e o
resultado é dado em milímetros.

MED
A especificidade desse exame é alta (97%), mas resultados falso-positivos podem ocorrer em pessoas com infecções por outras
micobactérias ou se vacinadas com a BCG após o primeiro ano de vida. A sensibilidade é um pouco mais baixa (77%) e resultados falso-
negativos podem ocorrer em pacientes imunodeprimidos, gestantes, desnutridos, diabéticos ou até por realização inadequada do exame e
leitura por profissional inexperiente.
A prova tuberculínica positiva em um paciente assintomático indica a presença de infecção (ILTB), mas não
necessariamente de tuberculose doença. Para falar que o paciente tem TB doença, ele deve ter sintomas.
CAI NA PROVA
(UFT – TO 2017) A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do
M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. É utilizada para o diagnóstico de infecção
latente pelo M. Tuberculosis (ILTB). Sobre a prova tuberculínica, indique a resposta CORRETA.
A) A aplicação e leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais treinados. A leitura deve ser
realizada em 6 a 8 horas após a aplicação.
B) O resultado da PT deve ser registrado em centímetros.
C) Reações falso-positivas não ocorrem em indivíduos infectados por outras micobactérias.
D) A vacinação ou revacinação com BCG não provocam reação falso-positiva.
E) Reações falso-negativas (indivíduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer em pacientes com imunodepressão avançada (AIDS, uso de
corticosteroides, outros imunossupressores e quimioterápicos).
COMENTÁRIO:
Olha só como fica mais fácil resolver uma questão após estudar o assunto.
A alternativa A está errada, porque a leitura do exame deve ser feita após 48 a 72 horas após a aplicação.
A alternativa B está errada, porque o resultado deve ser registrado em milímetros, inclusive quando não houver enduração (ex.: ZERO
mm).
A alternativa C está errada, porque reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados
com a BCG principalmente após o primeiro ano de vida (produz reações maiores e mais duradouras).
A alternativa D está errada, porque a vacinação ou revacinação com a BCG pode provocar reações falso-positivas principalmente se
vacinados após o primeiro ano de vida, já que provoca reações maiores e mais duradouras.
A alternativa E está correta. As reações falso-negativas podem ocorrer em diversas circunstâncias como, por exemplo, em
indivíduos com imunossupressão avançada como AIDS, uso crônico de corticosteroides, quimioterápicos ou outros imunossupressores,
pacientes com neoplasias, gestantes e idosos > 65 anos. Essa alternativa é o gabarito da questão.

MED
7.1.2 IGRA
O IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) é um outro exame que também consegue informar se o paciente está infectado com o
M. tuberculosis. Para facilitar o aprendizado, tente memorizar assim: o IGRA é um “PPD in vitro”. Ele consiste no estímulo de células por
antígenos do M. tuberculosis assim como o PPD. A diferença é que ao invés de observarmos a formação de uma enduração no resultado
positivo, é observado no laboratório a produção de interferon-gama pelas células que foram previamente sensibilizadas. Ou seja, se o
paciente teve contato com o M. tuberculosis, ele tem células sensibilizadas e elas respondem a esse estímulo antigênico com a produção
de interferon-gama.
Para ser mais específica, existem dois tipos de IGRA: aqueles que quantificam o interferon-gama,
chamado de QuantiFERON®, ou os que quantificam as células T ativadas, chamado de T-SPOT®.
Esse teste tem vantagens em relação à PT: ele não é influenciado pela vacinação prévia da BCG e por infecções por micobactérias não
tuberculosas. Além disso, ele não precisa que o paciente retorne em 48-72h e seu resultado não está sujeito a viés de leitura. Desvantagens
do método estão relacionadas ao preço elevado e não ser indicado para menores de dois anos de idade.
Os resultados possíveis são:
• Positivo – ILTB presente;

• Negativo – ILTB ausente;
• Indeterminado – repetir o teste.
7 .2 TRATAMENTO
Reforçando o que foi falado previamente, antes de iniciar o tratamento da ILTB devemos:
• Descartar tuberculose ativa com anamnese, exame físico e radiografia de tórax.
O tratamento deve ser feito nos pacientes que têm indicação de investigação de ILTB e que possuem IGRA positivo ou com PPD ≥ 5mm
ou 10mm. Existem situações em que a indicação do tratamento não depende desses exames. Analise esta tabela com cuidado e atenção, pois
isso é muito cobrado em provas:

MED
Indicações de tratamento de ILTB com base em exames no PPD/IGRA
IGRA positivo
Contatos adultos, adolescentes e crianças (se vacinadas com BCG até o primeiro ano de vida)
Pessoas com HIV
Antes da utilização de inibidores do TNF-alfa ou corticosteroides (dose maior que 15mg/dia de

PPD ≥ 5mm
prednisona ou equivalente por mais de um mês)
Pré-transplante
Alterações radiológicas sugestivas de sequela de TB
Silicose
Neoplasias de cabeça e pescoço, hematológicas e outras em uso de quimioterapia

imunossupressora
Diabetes mellitus (DM)
PPD ≥ 10mm
Doença renal crônica (DRC) em diálise
Baixo peso (< 85% do peso ideal)
Tabagista (> 1maço/dia)
Calcificação isolada na radiografia
Indicações de tratamento de ILTB que não precisam de exames de PPD/IGRA
Pessoas com HIV com contagem de linfócitos T CD4 ≤ 350 células/mm3
Pessoas com HIV com contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea
Tabela 6: Indicação de tratamento com base no valor da PT.

MED
Para ajudar na memorização, lembre-se do mnemônico CINCO, que são as pessoas que devem tratar ILTB com PPD ≥ 5mm:
C Contatos de casos com TB incluindo Crianças
IN INibidores de TNF-alfa e Imunocomprometidos (HIV e quem usa corticoides)
C Cicatriz de TB na radiografia
O Órgãos (antes de transplantes)
Indivíduos com PT documentada e maior do que 5mm não devem ser submetidos à nova testagem, mesmo após nova exposição a
pacientes com tuberculose.
CAI NA PROVA
(USP-SP 2023) Você é o médico de uma unidade de saúde da família em uma cidade de pequeno porte que faz
seguimento dos pacientes portadores do HIV. Você atende um paciente recém-diagnosticado com HIV, totalmente
assintomático, sem comorbidades. Faz os exames iniciais para investigação e início do tratamento para HIV. Nos
exames, tem resultado do teste tuberculínico de 15 mm. Sem história de tuberculose no passado. Exames bioquímicos
e hemograma normais. Contagem de CD4: 370 cel/mm³, carga viral: 10000 cópias/mL. Paciente não apresenta
queixas respiratórias, tem exame físico do aparelho respiratório normal e radiografia do tórax normal. Além de iniciar
tratamento para HIV, qual é a conduta mais adequada?
A) Iniciar isoniazida, pirazinamida, rifampicina e etambutol.

B) Iniciar tratamento com isoniazida.
C) Manter observação clínica.
D) Repetir o teste tuberculínico após 30 dias.
COMENTÁRIO
Temos, aqui, um paciente com HIV, sem sintomas respiratórios e com um PPD de 15 mm. Como proceder? Já que foi descartada TB doença
com realização de radiografia de tórax e a ausência de sintomas, devemos iniciar o tratamento do ILTB, pois seu PPD é maior do que 5 mm.
Incorreta a alternativa A. Essas drogas são usadas para tratamento de TB doença, não para tratamento de ILTB.
Correta a alternativa B. Uma opção de tratamento da ILTB é a isoniazida. Outras possibilidades seriam com rifampicina ou com a
associação de rifapentina e isoniazida.
Incorreta a alternativa C. Esse paciente tem ILTB e indicação de tratamento. Temos, sim, que fazer alguma coisa!
Incorreta a alternativa D. Não há necessidade de repetir o teste. Já temos um diagnóstico e, agora, é só indicar o tratamento.

MED
(SCMBH-MG 2022) Com relação à infecção latente por tuberculose, assinale a alternativa correta.
A) O PPD é mais específico do que o IGRA.
B) O tratamento com rifampicina costuma ser menos tolerado do que com isoniazida, principalmente em pacientes idosos.
C) O tempo total de tratamento com a isoniazida é mais importante do que o número total de doses tomadas.
D) Além do PPD e IGRA, exames radiológicos com achados sugestivos de sequelas de TB devem ser levados em consideração durante a
investigação de tuberculose latente.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A. Os ensaios de liberação do interferon-gama (IGRA) são mais precisos e específicos do que a prova tuberculínica
(PPD). Eles geralmente não reagem com
outras micobactérias e têm a vantagem de não serem influenciados pela vacinação prévia com BCG. No entanto, têm custo elevado e seus
resultados são incertos em menores de 5 anos de idade.
Incorreta a alternativa B. Em indivíduos com mais de 50 anos de idade, é preferível o regime de tratamento da ILTB com rifampicina, com,
no mínimo, 120 doses que deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses.
Incorreta a alternativa C. É exatamente o oposto! O mais importante é o número de doses, e não o tempo de tratamento.
Correta a alternativa D. Indivíduos com imagem radiográfica de sequela de tuberculose pulmonar devem ser investigados para
afastar definitivamente a tuberculose ativa ou ILTB.
SCMSP – SP 2020) Uma paciente de sessenta anos de idade encontra-se em tratamento de artrite reumatoide, com programação de receber
medicação imunobiológica. Realizou, a pedido do médico reumatologista, a prova tuberculínica (PPD), cujo resultado reator foi de 12 mm.
Diante do resultado, ouviu de uma pessoa estranha que estava sentada na sala de espera e tinha PPD reator no antebraço que ela estava
com tuberculose, precisaria de ficar isolada e teria de tomar quatro remédios por seis meses. Mesmo estando assintomática, sem tosse, sem
expectoração, afebril e sem perda ponderal e tendo realizado radiografia de tórax recente, sem alterações pulmonares, ficou preocupada e
procurou atendimento. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta quanto à análise do quadro e à conduta adequada a
ser tomada para a paciente.
A) Deve permanecer em isolamento respiratório e iniciar tratamento, com duração de seis meses, para tuberculose doença, com rifampicina,
isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE).
B) Deve iniciar tratamento de tuberculose doença com RIPE, por ter PPD forte reator, porém não necessita de permanecer em isolamento.
C) Deve iniciar tratamento para infecção latente pelo M. tuberculosis, com duração de nove meses, com rifampicina, isoniazida, pirazinamida
e etambutol.
D) Deve iniciar tratamento para infecção latente, com duração de nove meses, pelo M. tuberculosis com isoniazida.
E) Deve iniciar o tratamento para infecção latente pelo M. tuberculosis, com duração de seis meses, com isoniazida e manter o isolamento
respiratório.
COMENTÁRIO:
Estamos diante de uma paciente com prova tuberculínica (PPD) com resultado de 12mm, mas sem sintomas de tuberculose e sem
alterações em radiografia sugestivas dessa doença. Esse conjunto de dados significa que a paciente tem diagnóstico de infecção latente
por Mycobacterium tuberculosis (ILTB). Por tratar-se de paciente com artrite reumatoide que tem plano de fazer uso de medicação
imunobiológica, o ponto de corte para tratamento de ILTB é de PPD ≥ 5mm.

MED
Incorreta a alternativa A. Não há indicação de isolamento respiratório nem de tratamento para tuberculose, pois a paciente não tem
tuberculose ativa bacilífera.
Incorreta a alternativa B. Há indicação de tratamento de ILTB, e não de tuberculose doença.
Incorreta a alternativa C. Há sim indicação de tratamento de ILTB por nove meses, mas apenas com isoniazida.
Correta a alternativa D: como a paciente tem plano de iniciar terapia com medicação imunobiológica e é portadora de ILTB com
PPD ≥ 5mm, há sim indicação de tratamento com isoniazida, preferencialmente, por nove meses (período mínimo indicado é de seis
meses).
Incorreta a alternativa E: o tratamento da ILTB deve ser com isoniazida, mas, preferencialmente, por nove meses, e não há indicação de
isolamento respiratório.
(AMRIGS – RS 2019) Homem, 38 anos, em tratamento para doença de Crohn, vai iniciar o uso de infliximabe. Está em bom estado geral e a
radiografia de tórax está normal. O teste tuberculínico apresentou enduração de 8mm. Qual é a conduta adequada para esse caso?
A) Não associar qualquer tratamento adicional.

B) Tratar com isoniazida.
C) Tratar com rifampicina, isoniazida e etambutol.
D) Acompanhar e repetir o teste tuberculínico em 90 dias.
COMENTÁRIO:
Paciente vai usar inibidor da TNF-alfa (infliximabe), não tem sintomas de TB e a sua radiografia de tórax está normal. Fez a prova tuberculínica
com resultado de 8mm. O que será que ele tem? Se você lembrar o mnemônico CINCO, vai perceber uso inibidores da TNF-alfa tem ponto
de corte de 5mm, ou seja, esse paciente deve tratar tuberculose latente. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, pois há indicação de tratamento da tuberculose latente devido ao uso de inibidor de TNF-alfa (infliximabe).
Correta a alternativa B Há indicação de tratamento da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, pois pacientes
imunossuprimidos com esse diagnóstico devem receber tratamento com isoniazida em caso de prova tuberculínica maior ou igual a 5mm.
A imunossupressão resultante do uso de inibidor de TNF-alfa eleva o risco de reativação da tuberculose.
Incorreta a alternativa C. Embora o paciente tenha indicação de tratamento da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, esse
deve ser realizado com isoniazida, e não com rifampicina, isoniazida e etambutol.
Incorreta a alternativa D. Não há indicação de aguardar e repetir o exame; o paciente deve ser tratado com isoniazida, devido ao risco de
reativação da tuberculose pelo uso de inibidor de TNF-alfa (infliximabe).
7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS

Lembrando que, para chegar ao ponto de iniciar o tratamento, já descartamos TB doença com anamnese (questionando tosse, febre,
perda ponderal etc.), exame físico e radiografia de tórax.
Para os pacientes descritos acima, com indicação de tratamento, há três opções de esquemas. Sendo que a preferência atual é pelo uso
do primeiro esquema descrito a seguir.

MED
• Rifapentina com isoniazida (esquema 3HP)

Esse é o esquema preferencial. Podem usar adultos, crianças acima de 2 anos, idosos, e pessoas vivendo com o HIV. Ele consiste no
uso da rifapentina (P) com isoniazida (H) em dose semanal, por 3 meses, totalizando 12 doses (esquema 3HP). Ele tem uma comodidade
posológica superior em relação aos esquemas anteriores, e isso facilita a adesão ao tratamento. O paciente adulto deve receber rifapentina
900 mg com isoniazida 900 mg uma vez por semana. Seu uso não é indicado em gestantes pela falta de estudos. Em crianças, a dose é indicada
conforme o peso, e ele pode ser usado em maiores de 2 anos de idade.
• Isoniazida (esquema 6H ou 9H)

A isoniazida, no adulto, é usada na dose de 300 mg/dia e, na criança, de 10 mg/kg/dia. Em hepatopatas, crianças < 10 anos e pessoas
acima de 50 anos, deve-se preferir o esquema com a rifampicina. O tempo de tratamento é de 6 meses (180 doses).
• Rifampicina (esquema 4R)

Esse esquema é uma opção para hepatopatas, crianças < 10 anos e pessoas acima de 50 anos. A dose, no adulto, é de 10 mg/kg/dia
(máximo de 600 mg/dia) e, na criança, de 15 mg/kg/dia. O tempo de tratamento é de 4 meses com um mínimo de 120 doses.
Isso é novidade! O tratamento de escolha da ILTB deve ser 3HP (3 meses de isoniazida e rifapentina com
dose semanal).
Toda vez que você for avaliar a indicação do tratamento da ILTB, deve seguir esses três passos:
PASSO 1: PASSO 2:
Avaliar exames ou indicação PASSO 3:
Descartar TB ativa Iniciar tratamento
de tratamento
IGRA positivo Esquemas:

ou
Prova tuberculínica reatora 3HP
Fazer anamnese (3 meses de rifapentina e isoniazida)
exame físico e ou
pedir radiografia 9H ou 6H
de tórax HIV contactante de (9 ou 6 meses de isoniazida)
caso confirmado de TB
4R
ou
CD ≤ 350 (4 meses de rifampicina)
Figura 27: Condutas antes de avaliar tratamento de ILTB.

MED
CAI NA PROVA
(UNICAMP-SP 2022) Homem, 45a, assintomático, procura Unidade Básica de Saúde por contato com paciente com
diagnóstico de tuberculose. Radiograma de tórax: normal. Prova tuberculínica (PPD): 22 mm. A CONDUTA É:
A) iniciar profilaxia com isoniazida.
B) iniciar rifampicina, pirazinamida, isoniazida e etambutol
C) realizar tomografia computadorizada de tórax.
D) repetir radiograma de tórax em seis meses.
COMENTÁRIO
Trata-se de um indivíduo contactante de um paciente com tubercul
ose, assintomático, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica de 22 mm. Portanto, estamos diante de um caso de infecção
latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB). Nesse caso, devemos proceder com o tratamento da ILTB.
Correta a alternativa A.
Devemos iniciar o tratamento da ILTB com isoniazida ou rifampicina, ou rifapentina e isoniazida.
Incorreta a alternativa B. Esse esquema descrito é o usado para tratamento de tuberculose doença.
Incorreta a alternativa C, pois não há necessidade de repetir ou realizar a TC de tórax.
Incorreta a alternativa D, pois também não há necessidade de repetir a radiografia de tórax.
(UFCG – PA 2020) Considerando as notas técnicas e recomendações atuais do Ministério da Saúde do Brasil, em qual das situações abaixo
estaria formalmente indicado o tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis?
A) Homem de 35 anos, com diagnóstico sorológico recente de infecção pelo HIV, CD4 de 420 células/mm3 e PPD 3 mm, com radiografia de
tórax normal e sem história de contato prévio com pessoas portadores de tuberculose bacilífera.
B) Mulher assintomática com diagnóstico de AIDS, CD4 de 122 células/mm3, com radiografia de tórax normal, cujo parceiro sexual e um
filho com quem mora estão com tuberculose pulmonar bacilífera.
C) Portadora de lúpus eritematoso sistêmico, com PPD de 14 mm e tomografia de tórax mostrando áreas de “árvore em brotamento” em
Lobo Inferior do pulmão esquerdo.
D) Presidiário com radiografia de tórax mostrando múltiplas cavitações e sinais de disseminação broncogênica.
E) Homem de 29 anos, hígido e assintomático, com radiografia de tórax normal e PPD arreator, contactante de paciente com tuberculose
pulmonar bacilífera.
COMENTÁRIO:
Vamos aplicar os passos para avaliar tratamento da ILTB?

Passo 1: descartar TB ativa.
Passo 2: avaliar exames ou indicação de tratar sem exames.
Passo 3: iniciar tratamento com a droga indicada.
Incorreta a alternativa A: Passo 1: TB ativa descartada (radiografia normal e não é referido sobre sintomas do paciente). Passo 2: paciente

MED
com PPD < 5mm e sem contato com caso confirmado, ou seja, não tem indicação de tratar ILTB. O valor de referência do PPD para HIV é
≥ 5 mm.
Correta a alternativa B: Passo 1: TB ativa descartada (radiografia normal e paciente assintomática). Passo 2: não tem PPD/IGRA,
porém tem contato domiciliar com caso confirmado e também tem CD4 < 350 céls/mm3, ou seja, tem indicação de tratar. Próximo passo
é iniciar tratamento de ILTB. Essa alternativa é o gabarito da questão.
Incorreta a alternativa C: Passo 1: não é possível descartar TB ativa, afinal tem achados tomográficos sugestivos de atividade de doença
(árvores em brotamento).
Incorreta a alternativa D: Passo 1: não é possível descartar TB ativa, afinal tem achados radiográficos sugestivos de atividade de doença
(cavitações).
Incorreta a alternativa E: Passo 1: TB ativa descartada (radiografia normal e paciente assintomático). Passo 2: PPD não reator e não tem
indicação clínica de tratar independente do exame (HIV com CD4 baixo ou HIV exposto a caso confirmado).
(UNESP – SP 2019) Homem de 65 anos, portador de diabetes mellitus, reside com sua neta de 24 anos,
que iniciou tratamento há 10 dias para tuberculose pulmonar, com escarro positivo para BAAR – bacilos
álcool-ácido resistentes (+++). Ele comparece à UBS, em consulta agendada para controle de contatos. Está
assintomático, traz controle de hemoglicoteste de jejum abaixo de 100 mg/dL, radiografia de tórax normal e teste
Interferon Gamma Release Assay (IGRA) positivo. A conduta indicada para esse homem, de acordo com o Guia de
Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (2017), é:
A) não introduzir medicação e orientar retorno à UBS, caso apresente sintomas sugestivos de tuberculose.
B) tratar infecção latente da tuberculose com isoniazida, em doses diárias, por 9 meses ou 270 doses.
C) solicitar tomografia de tórax para afastar o diagnóstico de tuberculose doença.
D) tratar infecção latente da tuberculose com rifampicina, em doses diárias, por 4 meses ou 120 doses.
COMENTÁRIO:
Temos um homem com história de contato íntimo com neta bacilífera. Tuberculose ativa foi descartada com anamnese (paciente
assintomático) e radiografia de tórax (normal). Ao fazer o IGRA, o resultado veio positivo. O que isso significa? Que ele tem ILTB. Qual o
próximo passo? Iniciar tratamento com rifampicina por 4 meses, afinal, ele tem mais de 50 anos de idade.
Incorreta a alternativa A, pois o paciente tem diagnóstico de infecção latente pela tuberculose, portanto precisa de tratamento.
Incorreta a alternativa B, pois ele tem mais de 50 anos, e a idade é um fator de risco para hepatotoxicidade pela isoniazida. O esquema
profilático recomendado pelo Ministério da Saúde é com rifampicina.
Incorreta a alternativa C, pois como o paciente não tem sintomas clínicos e tem a radiografia normal, já podemos excluir tuberculose. Não
é necessário pedir tomografia de tórax.
Correta a alternativa D. Nos pacientes com mais de 50 anos, a recomendação é tratar tuberculose latente com rifampicina por 4
meses.

MED
Vamos resumir tudo isso que aprendemos sobre tuberculose latente? Esse assunto é muito frequente nas provas:
INFECÇÃO LATENTE PELO

M. TUBERCULOSIS Droga de
escolha
Isoniazida
Infecção pelo
M. tuberculosis sem 270 doses
desenvolvimento Definição Tratamento ou (9 meses) ou
de doença ativa 180 doses
(6 meses)
Rifampicina
Diagnóstico
Indicada em
maiores de
50 anos,
menores de
Descartar TB + Exames ou Pessoas com 10 anos e
ativa anamnese HIV contactantes hepatopatas
e radiografia de casos
de tórax confirmados
CD4 ≤ 350
120 doses
(4 meses)
Prova tuberculínica ou IGRA
Positivo
≥ 5mm nos ≥ 10 mm nas
CINCO* demais
populações
Figura 28: Mapa mental da ILTB.
*Mnemônico CINCO: Contatos incluindo Crianças, INibidores de TNF-alfa e Imunodeprimidos, Cicatriz e Órgãos.
7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
Esse aqui é outro assunto que despenca nas provas! Quero sua atenção aqui!
Chamamos de quimioprofilaxia primária a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis em recém-nascidos (RN) expostos a TB pulmonar
ou laríngea. Imagine que nasceu um RN de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera. O que devemos fazer?
A primeira coisa é: não vacinar com BCG ao nascer. O RN deve utilizar isoniazida ou rifampicina por três meses e em seguida deve fazer
a PT. Se ela for ≥ 5mm, a isoniazida deve ser mantida por mais três meses e a rifampicina por mais um mês. Se for < 5mm, o tratamento deve
ser interrompido e o paciente vacinado com a BCG.

MED
RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
A CASO BACILÍFERO
Não aplicar BCG

e iniciar isoniazida
ou rifampicina por
três meses
Fazer PT
≥ 5mm < 5mm
Manter: Isoniazida Suspender

por mais três meses medicações
ou e aplicar BCG
rifampicina por
mais um mês
Figura 29: Fluxograma de prevenção da infecção por TB em RN. Adaptado do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde,
de 2019.
Nesses casos expostos não há contraindicação à amamentação, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. A micobactéria
não é encontrada em leite materno. Pela tuberculose pulmonar, recomenda-se que ela faça uso da máscara cirúrgica ao amamentar
e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia for positiva.
CAI NA PROVA
(PSU – MG 2019) Recém-nascido a termo, com peso de nascimento de 3.100 g. está no alojamento conjunto. Sua
mãe recebeu diagnóstico recente de tuberculose pulmonar ainda sem tratamento. De acordo com as orientações
do Ministério da Saúde do Brasil, assinale as condutas MAIS ADEQUADAS com relação ao aleitamento materno e
cuidados com esse recém-nascido.
A) Amamentar ao seio materno, com a mãe usando máscara, iniciar isoniazida e adiar a vacina BCG.
B) Contraindicar o aleitamento materno, oferecer fórmula infantil, realizar teste tuberculínico e, se não reator,
vacinar com BCG.
C) Oferecer o leite materno pasteurizado por copo, vacinar com BCG de acordo com o calendário vacinal.
D) Ordenhar leite materno e oferecê-lo por copo, iniciar isoniazida e vacinar com BCG concomitantemente.

MED
COMENTÁRIO:
Como fica mais fácil estudar um assunto e logo depois ter uma questão sobre ele, não é?
A alternativa A está correta e é o gabarito da questão. Não há contraindicação à amamentação de recém-nascidos com mães bacilíferas,
desde que ela não tenha mastite tuberculosa nem use máscara cirúrgica. O recém-nascido exposto não deve ser vacinado com a BCG.
Recomenda-se fazer isoniazida por 3 meses e em seguida fazer o teste tuberculínico. Se o resultado for ≥ 5mm, a isoniazida deve ser
mantida por mais 3 meses, até completar 6 meses de tratamento. Se for < 5mm, a isoniazida deve ser suspensa e o paciente deve ser
vacinado com a BCG.
A alternativa B está errada, pois o aleitamento não é contraindicado. A mãe pode amamentar com uso de máscara cirúrgica.
A alternativa C está errada. Não há necessidade de pasteurizar o leite materno, pois a micobactéria não é encontrada no leite materno.
A alternativa D está errada. Não há necessidade de ordenhar o leite materno. A isoniazida deve ser iniciada, porém o recém-nascido não
deve ser vacinado com a BCG concomitantemente.
CAPÍTULO
8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE

Este é o último tópico deste livro. Só quero mais um pouco da sua atenção.
Existem algumas estratégias para controlar a disseminação da tuberculose. Uma delas eu já lhe expliquei ao longo do livro, quando
falamos do tratamento da TB. É a estratégia do tratamento diretamente observado (TDO), para garantir uma boa adesão dos pacientes
doentes. Além disso, outras estratégias são: a vacinação, a busca ativa de sintomáticos respiratórios e avaliação dos contactantes. Vou falar
um pouco sobre essas três medidas:
8.1 VACINAÇÃO
A vacina contra a tuberculose, a BCG, é uma preparação de bacilos atenuados do M. tuberculosis bovino, usada via intradérmica na
vacinação de rotina em recém-nascidos para prevenir formas graves da tuberculose. Ela será abordada juntamente com outras vacinas contra
doenças infecciosas. Não deixe de conferir o livro de vacinação escrito pela Prof.ª Helena, da pediatria!
8 .2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS
Uma forma de evitar a disseminação da tuberculose é rastrear a doença e iniciar o tratamento

o mais rápido possível. Dessa forma, o paciente deixa de ser bacilífero precocemente.
Uma maneira de rastrear a TB é através da busca ativa de sintomáticos respiratórios (aqueles
com tosse a mais de três semanas) e realizar a baciloscopia e radiografia de tórax nesses casos. A
busca ativa deve ser realizada por todas as equipes de saúde da família em seu local de atuação.
Além disso, a busca de sintomáticos respiratórios também deve ocorrer em hospitais gerais e
serviços de urgência/emergência, em consultas de rotina nos pacientes com HIV, nos contatos de
casos confirmados etc. Lembre-se, aqui está a definição de sintomático respiratório:

MED
- Pelo Ministério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais.
- Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais.
8.3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
Pessoas que tiveram contato com caso confirmado de tuberculose bacilífera devem ser questionadas sobre a presença de sintomas
de tuberculose. Naquelas sintomáticas, deve-se iniciar a investigação de tuberculose ativa. Naquelas assintomáticas, deve ser solicitada a
prova tuberculínica e uma radiografia de tórax. Caso a PT seja não reatora, ela deve ser repetida após 8 semanas. Se houver um incremento
de pelo menos 10mm a mais em relação ao exame anterior, o paciente deve fazer a radiografia de tórax e iniciar o tratamento de ILTB
caso o exame seja normal. Falei um pouco sobre isso quando abordei a infecção latente pelo M. tuberculosis. Olhe este fluxograma para
facilitar o entendimento:
CONTATO DE CASO
BACILÍFERO
Asintomático Sintomático
Fazer PT Investigar
Tuberculose
< 5mm ≥ 5mm
Repetir em Fazer radiografia

8 semanas de tórax
Normal Alterada
Sem Com
conversão conversão*
Tratar ILTB Continuar

Alta investigação
*Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior
Figura 30: conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos.

MED
CAI NA PROVA
(UNICAMP - 2022) Homem, 45a, assintomático, procura Unidade Básica de Saúde por contato com paciente com
diagnóstico de tuberculose. Radiograma de tórax: normal. Prova tuberculínica (PPD): 22 mm. A CONDUTA É:
A) iniciar profilaxia com isoniazida.
B) iniciar rifampicina, pirazinamida, isoniazida e etambutol.
C) realizar tomografia computadorizada de tórax.
D) repetir radiograma de tórax em seis meses.
COMENTÁRIOS
Trata-se de um indivíduo contactante de um paciente com tuberculose, assintomático, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica
de 22 mm, ou seja, estamos diante de um caso de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB).
Correta a alternativa A. O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa e é realizado, preferencialmente, com
isoniazida.
Incorreta a alternativa B. O esquema com RIPE é usado para tuberculose ativa, que não é o caso.
Incorreta a alternativa C. Não há indicação para realizar tomografia computadorizada de tórax, pois o paciente não apresenta quadro
clínico suspeito de TB ativa.
Incorreta a alternativa D. Não há indicação de repetir a radiografia de tórax, mas, sim, de tratar a ILTB.
(UFMT – MT 2019) Uma senhora, que está em tratamento de tuberculose pulmonar há 3 semanas, leva o filho de 4 anos ao pediatra para
investigação clínica de contactantes porque assim foi orientada por seu médico. A criança está assintomática e apresenta marca da vacina
BCG. O RX de tórax está normal e o PPD foi de 7 mm. De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil
e em relação à criança, marque a afirmativa correta.
A) Está indicada isoniazida por 4 meses.
B) Trata-se de tuberculose latente.
C) A prova tuberculínica deve ser repetida em 2 meses.
D) Deve-se acompanhar clinicamente a criança e repetir o RX de tórax em 30 dias.
COMENTÁRIO:
Vamos analisar cada alternativa?

Incorreta a alternativa A. A isoniazida está indicada por 6 a 9 meses.
Correta a alternativa B. O paciente tem tuberculose latente, pois não tem evidência clínica de doença ativa (tosse, febre e perda
de peso), sua radiografia é normal e tem um PPD > 5mm (valor de referência para menores de 10 anos). Nesses casos, devemos indicar o
tratamento com isoniazida por 6-9 meses.
Incorreta a alternativa C. Indivíduos com PPD documentado e ≥ a 5mm, não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição
à M. tuberculosis.
Incorreta a alternativa D. Não é recomendado repetir a radiografia em pacientes com tuberculose latente.

MED
(AMP – PR 2016) Mulher de 23 anos teve um diagnóstico de tuberculose. Sobre a tuberculose, assinale a assertiva correta.
A) A quimioprofilaxia ou tratamento da tuberculose latente desde 2009 é feito com rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida por
2 meses seguido por 4 meses de rifampicina + isoniazida.
B) Os familiares (contatos) da paciente devem ser investigados para a detecção da resposta linfocitária específica contra Mycobacterium
tuberculosis, se teste tuberculínico negativo.
C) Aqueles com teste tuberculínico positivo devem ser submetidos ao tratamento da tuberculose latente com isoniazida se for descartada
tuberculose ativa.
D) No caso de um recém-nascido exposto, recomenda-se imediatamente a realização da BCG e não esperar até 30 dias como para recém-
nascidos não expostos.
E) Caso a paciente venha a internar, sendo bacilífera, deve ser colocada em isolamento de gotículas.
COMENTÁRIO:
Mais uma questão sobre ILTB para você aprender como esse tema é cobrado.
A alternativa A é incorreta, porque essas drogas fazem parte do tratamento da tuberculose doença e não da ILTB.
A alternativa B é incorreta, porque os contatos de paciente com diagnóstico de tuberculose podem fazer ou o IGRA ou o teste tuberculínico.
Não há necessidade de fazer um desses exames caso o outro seja negativo.
A alternativa C está correta. Como já falei aqui algumas vezes, devemos descartar a tuberculose ativa antes de tratar ILTB.
Alternativa D está incorreta. Vamos discutir isso no próximo tópico, mas já adianto que recém-nascidos expostos não devem ser vacinados
com BCG ao nascer. Devem usar isoniazida por 3 meses, seguida de realização da prova tuberculínica. Se o resultado da prova tuberculínica
for maior ou igual a 5mm, a isoniazida deve ser mantida por mais três meses, e o recém-nascido não deverá ser vacinado para BCG, pois
já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose. Caso o resultado da prova tuberculínica seja inferior a 5mm, deve-se interromper
a isoniazida e vacinar a criança.
Alternativa E é incorreta. Já lhe expliquei no início do livro que a tuberculose é transmitida por aerossóis e não por gotículas.
8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE
Agora sim chegamos ao último tópico do último assunto do livro! Deixe o cansaço de lado e foque aqui!
Como já falei bem no início do livro, a tuberculose é um problema mundial e uma das principais causas de morte no mundo. Por conta
disso, a OMS (Organização Mundial da Saúde) lançou ao longo dos anos diversas estratégias para reduzir o aumento da incidência da doença.
Nos anos 2000 concretizaram-se os objetivos de desenvolvimento do milênio (ODM), que deveriam ser alcançados até 2015, e a
redução da incidência de tuberculose era um desses objetivos.
Em 2006 foi lançada a estratégia Stop-TB, que tinha o objetivo de reduzir a prevalência global da tuberculose até 2015.

MED
Em 2014 foi aprovada na Assembleia Mundial de Saúde (AMS) a Estratégia pelo Fim da Tuberculose. A visão dessa estratégia é bem
ambiciosa e inclui alcançar um mundo livre da tuberculose com zero mortes, adoecimentos e sofrimentos. Foram estabelecidas metas para
serem cumpridas até 2035. Elas são:
• Reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos/100 mil habitantes; e
• Reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%.
Com o objetivo de alcançar essas metas, foram estabelecidos quatro princípios e três pilares norteadores:
PRINCÍPIOS DA ESTRATÉGIA PELO FIM DA TUBERCULOSE
1. Gestão e responsabilização do governo, com componentes de monitoramento e avaliação;
2. Forte envolvimento das organizações da sociedade civil e de comunitária;
3. Proteção e promoção dos direitos humanos, éticos e de equidade;
4. Adaptação da estratégia e metas nos países, com colaboração no âmbito global.
PILARES E COMPONENTES DA ESTRATÉGIA PELO FIM DA TUBERCULOSE
1. Prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente

• Inclui o diagnóstico precoce, teste de sensibilidade universal aos antimicrobianos, investigação dos contatos e
populações vulneráveis;
• Tratamento e apoio de todos os casos de tuberculose;
• Manejo de comorbidades e da coinfecção HIV-TB;
• Tratamento da ILTB e vacina contra a tuberculose.
2. Políticas arrojadas e sistemas de apoio

• Compromisso político, alocação adequada de recursos para o cuidado e prevenção da tuberculose;
• Envolvimento comunitário, das organizações da sociedade civil e dos setores públicos e privados;
• Políticas de cobertura universal em saúde, regulamentação da notificação de casos, registro vital, uso
qualitativo irracional de medicamentos e controle da infecção;
• Proteção social, redução da pobreza e ações relacionadas aos determinantes da tuberculose.
3. Intensificação da pesquisa e inovação

• Descoberta, desenvolvimento e rápida absorção de novas ferramentas, intervenções e estratégias;
• Pesquisa para otimizar a implantação, impacto e promoção de inovações.
Tabela 7: Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose. Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2a edição, 2018.
Com isso, fica a expectativa de reduzirmos a incidência e prevalência da tuberculose no mundo e no Brasil.

MED
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CAPÍTULO
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WHO - World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2019.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019.
3. BENNETT, John; DOLIN, Raphael; BLASER, Martin J. Mandell, Douglas and Bennett’s - Principles and practice of infectious diseases. 8th
ed. Elsevier. 2015
4. RILEY, L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Uptodate. Last updated: Nov 25, 2019.
5. MENXIES, D. Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. Uptodate. Last updates: Jan 24, 2020.
6. VISWESWARAN, R. et al. Urogenital tuberculosis. Uptodate. Last updated: Sep 19,2019.
7. DELGADO, B. J.; BAJAJ, T. Ghon Complex. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
8. ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. 2013.
9. CDC. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. Disponível em: https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/
index.htm
CAPÍTULO
11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS

1. Figura 1: BAAR.
2. Figura 2: Aerossol x gotícula.
3. Figura 3: Complexo de Ranke.
4. Figura 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose.
5. Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose.
6. Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese.
7. Figura 7: Complexo de Ranke. Nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar.
8. Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária.
9. Figura 9: Radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em hemitórax esquerdo)
à esquerda. À direita, o lobo superior acometido com consolidações e cavidades.
10.Figura 10: À direita: uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São
densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de
algumas árvores (imagem da esquerda).
11.Figura 11: Radiografia de tórax de um paciente com tuberculose miliar.
12.Figura 12: “Grãos de milho” que inspiraram o nome da tuberculose “miliar”.
13.Figura 13: Sinais e sintomas da TB pulmonar.
14.Figura 14: Divisão clínica da TB pulmonar.
15.Figura 15: Tuberculose ganglionar.
16.Figura 16: Mapa mental da TB extrapulmonar.
17.Figura 17: Diagnóstico da TB pulmonar.
18.Figura 18: Conduta em casos de TB pulmonar.
19.Figura 19: Esquema de tratamento da TB.

MED
20.Figura 20: Interação da rifampicina com a TARV.

21.Figura 21: esquema de tratamento da TB MDR.
22.Figura 22: seguimento do paciente com TB.
23.Figura 23: Principais efeitos colaterais do esquema básico.
24.Figura 24: Investigação de ILTB.
25.Figura 25: Aplicação intradérmica do PPD.
26.Figura 26: Leitura do exame. A enduração é medida com uma régua e o resultado é dado em milímetros.
27.Figura 27: Condutas antes de avaliar tratamento de ILTB.
28.Figura 28: Mapa mental da ILTB.
29.Figura 29: Fluxograma de prevenção da infecção por TB em RN.
30.Figura 30: Conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos.
31.Tabela 1: Diferenças entre TB primária e secundária.
32.Tabela 2: Medicações usadas para tratamento de TB.
33.Tabela 3: Ação das drogas conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente.
34.Tabela 4: Efeitos adversos maiores do esquema básico.
35.Tabela 5: Populações com indicação de investigação de ILTB.
36.Tabela 6: Indicação de tratamento com base no valor da PT.
37.Tabela 7: Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose.
CAPÍTULO
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ufa, chegamos ao final do livro. Lembre-se de revisar o assunto e fazer mais questões. Isso é fundamental para você alcançar o sucesso.
Tenho certeza de que você será bem-sucedido nessa jornada.
Faça agora uma pausa para descansar, mas não se esqueça de ampliar seu aprendizado e aumentar suas chances de aprovação com a
leitura das outras matérias.
Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores.
Dessa forma, você estará atualizado sobre todas as novidades referentes à Residência Médica.
Lembre-se de que estou à disposição para tirar dúvidas no fórum de dúvidas.
Abraços,
Clarissa Cerqueira

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Material Da Aula Infectologia Extensivo Tuberculose 2 Livro Digital

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P R O F .

Estratégia MED @draclarissacerqueira

TB extrapulmonar Precaução hospitalar

1.0 ASPECTOS GERAIS 7

3 .2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) 13

3 .3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 15

4.0 QUADRO CLÍNICO 16

5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 30

5 .2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 33

5 .3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 35

5 .4 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 37

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2024 5

7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 57

8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE 71

8 .2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS 71

8 .3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 72

8 .4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE 74

9.0 LISTA DE QUESTÕES 76

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1.0 ASPECTOS GERAIS

1.1 AGENTE ETIOLÓGICO

O que é a coloração de Ziehl-Neelsen?

A presença de BAAR em uma amostra biológica pode representar a tuberculose,

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2024 7

Você sabe diferenciar aerossol de gotícula?

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Essa forma de transmissão por aerossol é bem eficaz, já

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• Eliminação imediata da micobactéria;

3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA

• A pessoa doente libera aerossóis no ambiente.

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• O bacilo prolifera até que a imunidade celular se desenvolva, o que ocorre

Figura 3: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia

Figura 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose. Fonte: Shutterstock.

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2024 11

Achados radiológicos da tuberculose primária:

(SES – GO) O complexo de Ghon está relacionado à seguinte patologia:

Essa questão ficou mais fácil de responder agora, não é mesmo?

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3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO)

Existem algumas condições que aumentam o risco de reativação da tuberculose. Exemplos:

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Vamos ver aqui qual é a alternativa errada:

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Lesão alcançada via

Falha na imunidade Bactérias chegam nos

Tuberculose Proliferam no pulmão Infecção

Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose.

3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB)

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Pela patogênese da tuberculose, podemos subdividir a doença da seguinte forma:

Tuberculose 5 a 10% dos casos Tuberculose

Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese.

4.0 QUADRO CLÍNICO

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4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA

A presença de sintomas respiratórios não é a regra

A radiografia de tórax é geralmente normal, mas se ela estiver

As manifestações clínicas mais comuns da tuberculose pulmonar primária são:

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Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária.

(UFSC – SC 2018) Com relação à tuberculose primária, é CORRETO afirmar que:

A) acima de 75% das radiografias de tórax apresentam anormalidades.