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Aulas prticas de epidemiologia: exerccios para cursos da rea da sade.

Autor: Prof. Dr. Marcos Mesquita Filho Professor titular de Epidemiologia

Pouso Alegre 2006

Epidemiologia EXERCCIO 1 - Definio de Epidemiologia Cinco resumos trabalhos publicados em revistas cientficas relacionadas sade esto sendo apresentados abaixo. Analise cada um dos resumos e informe: 1. O artigo cientfico? a- Qual seu objeto e corpo de conhecimentos? 2. O artigo de Epidemiologia? Justifique em termos do objeto epidemiolgico, do seu corpo de conhecimentos e metodologia: distribuio (tempo, pessoa e lugar), freqncia (medidas) e determinantes do processo sade agravos nas populaes humanas. RESUMO 1 Autor: Matos, Alessandra Machado de; Fandes, Daniel; Petta, Carlos Alberto; Alvarenga, Marcelo; Dias, Luiz Cndido de Souza. Ttulo: Processo inflamatrio granulomatoso peritoneal decorrente de ovos de enterobius vermicularis simulando carcinomatose peritoneal - relato de caso / Peritoneal granulomatous inflammation due to enterobius ova simulating peritoneal carcinomatosis - case report Fonte: Reprod. clim;18:113-114, 2003. Idioma: Pt. Resumo: Os autores descrevem um caso de processo inflamatrio granulomatoso peritoneal por ovos de Enterobius vermicularis (Oxiurus) como um achado incidental durante laparoscopia por miomatose. A importncia deste relato indicar uma nova hiptese diagnstica para achado de granuloma peritoneal. Ndulos granulomatosos peritoneais por Enterobase podem simular diagnsticos como Tuberculose e carcinomatose peritoneais confundindo o diagnstico. (AU). RESUMO 2 Autor: Oliveira, Rosangela Ziggioti de; Nogueira, Jarbas Leite. Ttulo: Hipertenso arterial no municpio de Cianorte, estado do Paran, Brasil / Systemic arterial hypertension in Cianorte City, State of Paran, Brazil Fonte: Acta sci;25(1):75-79, jan.-jun. 2003. tab. Idioma: Pt. Resumo: O objetivo deste trabalho foi estimar a prevalncia da hipertenso arterial sistmica na zona urbana do municpio de Cianorte, estado do Paran, Brasil, atravs de um estudo transversal realizado no perodo de maro a junho de 1998. Foram visitados 185 domiclios e entrevistados 411 moradores da faixa etria dos 20 aos 69 anos. Para coleta dos dados e medidas da presso arterial, foi realizado um inqurito domiciliar, utilizandose dois questionrios, um domiciliar e outro individual. So apresentados aqui resultados da prevalncia, conhecimento da doena, tratamento e controle. O critrio utilizado para o diagnstico da hipertenso foi o do Joint National Committe IV 1988 (presso arterial sistlica maior ou igual a 140mmHg e/ou presso arterial diastlica maior ou igual a 90mmHg) e a prevalncia encontrada foi de 35,5 por cento (IC 95 por cento: 30,9 por cento 40,1 por cento). Dos hipertensos identificados, 53,4 por cento desconheciam sua condio, 63,2 por cento tratavam-se e apenas 20,9 por cento mantinham nveis tensionais controlados(AU). RESUMO 3 Autor: Zarur, Jamil M; Barreto, Marjorie S. Faanha; Diogenes, Clarissa Alencar; Nascimento, Germana Lopes do; Moraes, Manoel Odorico. Ttulo: Quimioembolizao transarterial heptica: modelo experimental de tumor em ratos / Transarterial hepatic chemoembolization: an experimental model

in rats Fonte: Acta cir. bras;19(5):511-516, Sept.-Oct. 2004. ilus, graf. Idioma: Pt. Resumo: OBJETIVO: Estabelecer um modelo de tumor no fgado de ratos para estudo do comportamento tumoral e avaliar o uso da quimiembolizao transarterial. MTODOS: Utilizou-se oitenta e oito ratos Wistar, fmeas, adultos, pesando entre 175- 284 g . Realizado inciso abdominal de 3 cm e implantou-se o carcinossarcoma de Walker 256 no lbulo esquerdo do fgado. Dividiu-se em trs grupos que receberam respectivamente 100x 10 , 200x 10 e 300x 10 clulas tumorais, avaliado a pega do tumor e a sobrevida. Em outro grupo de experimento com 39 animais inoculados com tumor de Walker foi avaliado a sobrevida dos animais aps infuso do 5Flourouracil (5-FU) por via intra-peritoneal e intra-arterial. RESULTADOS: O implante do carcinossarcoma de Walker no fgado de ratos apresentou desenvolvimento de 100 por cento, teve um crescimento rpido e desenvolvimento de metstases tardiamente, levando os animais ao bito entre o stimo e dcimo quinto dia. A quimiembolizao transarterial possvel de ser realizada experimentalmente. O uso do 5-FU aumentou a sobrevida em comparao ao grupo controle. CONCLUSAO: O modelo de implante do tumor de Walker no fgado de ratos eficiente, de fcil reprodutibilidade, e sobrevida mdia de 9,960.3 dias. A quimioterapia transarterial heptica pode ser realizada experimentalmente para avaliar diversas drogas RESUMO4 Autor: Silva, Vania Maria Carneiro da; Cunha, Antnio Jos Ledo Alves da; Kritski, Afrnio Lineu. Ttulo: Risco de infeco pelo Mycobacterium tuberculosis entre alunos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro / Risk for Mycobacterium tuberculosis infection among medical students at the Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Medicina Fonte: J. bras. pneumol;30(5):459-466, set.-out. 2004. tab. Idioma: Pt. Resumo: INTRODUAO: At o momento raros estudos prospectivos na Amrica Latina demonstraram que estudantes de Medicina esto sob mais alto risco de apresentar converso tuberculnica do que a populao em geral (1,3 por cento). OBJETIVO: Descrever a incidncia acumulada de converso tuberculnica e o risco relativo para tuberculose infeco entre estudante de Medicina. MTODO: Em 1.998, uma coorte prospectiva foi iniciada entre estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, negativos ao teste tuberculnico (<10 mm) realizado em dois tempos no ano anterior. Esses estudantes foram re-testados no ano seguinte ao primeiro teste. Os estudantes tm dois nveis de treinamento: perodos bsicos (sem contato com pacientes) e perodos profissionais (com contato com pacientes). Foi usado um questionrio padronizado para avaliao das caractersticas scio-demogrficas, vacinao pelo BCG (remota e recente) e exposio potencial ao Mycobacterium tuberculosis. Completaram o estudo 72 por cento dos estudantes (414/575). RESULTADOS: Dos 414 participantes do estudo, 16 (3,9 por cento, IC 95 por cento 1,06 por cento a 12,1 por cento) apresentaram converso tuberculnica, ou seja, a incidncia acumulada de converso foi de 3,9 por cento. Osalunos dos perodos profissionais apresentaram um risco quatro vezes maior de infeco pelo Mycobacterium tuberculosis quando comparados com os dos perodos bsicos. CONCLUSAO: alta a taxa de converso tuberculnica entre alunos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. RESUMO 5 Autor: Lana, Adolfo P. B; Lamounier, Joel A; Csar, Cibele C.

Ttulo: Impacto de um programa para promoo da amamentao em um centro de sade / The impact of a breastfeeding promotion program at a health center Fonte: J. pediatr. (Rio de J.);80(3):235-240, maio-jun. 2004. tab, graf. Idioma: Pt. Resumo: OBJETIVO: Determinar o impacto, na manuteno da amamentao alm dos 2 meses, de um programa chamado "17 passos", que consiste de 17 estratgias para promoo, apoio e proteo amamentao, implementados durante 10 meses em um centro de sade. MTODOS: Ensaio clnico no-aleatorizado, com 147 crianas nascidas de 1 de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2001, que tiveram seu primeiro atendimento antes de completar 2 meses de idade; 67 crianas foram submetidas ao programa tradicional e estudadas retrospectivamente, e 80 foram submetidas aos 17 passos e estudadas prospectivamente. O tempo de seguimento mximo foi de 10 meses. O impacto do programa no aleitamento foi avaliado por meio de tcnicas de anlise de sobrevida. As curvas de sobrevivncia foram descritas pelo mtodo de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste log-rank. Utilizou-se o modelo de Cox para o ajuste por covariveis. A comparao inicial dos grupos foi feita atravs dos testes t, Kruskal-Wallis e qui-quadrado. Considerou-se o nvel de significncia de 5 por cento. RESULTADOS: Ajustando-se por covariveis da me e da criana, observou-se diferena significativa entre o tempo de aleitamento dos dois grupos (p = 0,047). O risco relativo de interrupo do aleitamento materno para o grupo dos 17 passos foi de 0,54 (intervalo de confiana 95 por cento = 0,30-0,99), indicando que o risco de as crianas submetidas interveno tradicional interromperem a amamentao antes de completar 1 ano 85 por cento superior ao das crianas submetidas aos 17 passos. CONCLUSAO: O programa teve impacto positivo na durao da manuteno do aleitamento materno dos 2 aos 12 meses de idade. (

EXERCCIO 2

Modelos de Sade- Agravo

1- Uma paciente de 28 anos, do sexo feminino, casada, foi diagnosticada como positiva para AIDS. Ela apresentava presena do vrus HIV e sintomas como emagrecimento, diarria, etc. Foram tomadas a s seguintes medidas: I-Que fizesse tratamento com o chamado "coquetel de drogas" para combater diretamente o vrus II-Tomasse um antibitico para prevenir infeces que poderiam apresentar conseqncias graves pela sua baixa imunidade III-Que s mantivesse relaes sexuais se seu marido utilizasse preservativo 1-Se utilizssemos o modelo Biomdico para descrever essa ocorrncia que fatores seriam levados em conta? 2-Essa paciente encontra-se em que perodo da Histria Natural da AIDS? 3-E o seu marido? 4-Como a medida de nmero I pode ser classificada dentro dos nveis de preveno descritos na histria natural das doenas? E dentro do modelo do Campo da Sade? 5-Faa a mesma anlise da pergunta anterior em relao s medidas II e III 6-A mesma pergunta a respeito da medida III 2 - Observe o diagrama abaixo que representa um modelo para representar o processo sade~doena. Qual o seu nome e significado?

hospedeiro ambiente

agente

3-Em 1746 o mdico James Lnd participando de uma viagem de 10 meses no Salisbury, barco de 4a classe da marinha inglesa .observou o surgimento de uma doena extremamente violenta que foi identificada como o escorbuto e acometeu 80 dos 350 homens a bordo. Lind ficou intrigado pois havia feito no ano anterior uma viagem nas mesmas condies e havia surgido somente um caso de escorbuto.O tempo no perodo estava extremamente chuvoso e nublado e tinham uma dieta composta basicamente por substncias gordurosas .carnes salgadas, peixes e farinceos. Algum tempo aps fazendo tratamento em portadores da doena atravs de inmeras opes de tratamento diettico observou que os melhores resultados obtidos eram naqueles pacientes que fizeram uso de limes c laranjas, o que foi posteriormente atribudo ao seu alto contedo de cido ascrbico (Vitamina C). A partir da recomendou-se a presena de frutas ctricas no cardpio do navio o que fez regredir o aparecimento da doena. a- Quais os fatores da pr patogncse para o escorbuto? b- Qual o papel do clima neste caso ? c- O ato de se consumir frutas ctricas se enquadra cm que tipo de preveno na histria natural das doenas? 4- Uma doena que era extremamente comum at o advento e popularizao da antibioticoterapia era a doena reumtica. Trata-se de um agravo sade que surge como conseqncia de estreptococcias tais como a amigdalite. Tm sido imputada essas amigdalites o desenvolvimento em algumas pessoas de anticorpos que atuariam destruindo determinadas clulas e tecidos de seu prprio organismo. Assim o indivduo que porta a febre reumtica geralmente a desenvolve depois de alguns episdios de amigdalite ocasionadas por estreptococos. A reao autoimune vai destruir tecido conjuntivo do endocrdio, principalmente das vlvulas cardacas, ocasionando a aderncia de suas valvas e posteriormente insuficincia cardaca e at a morte. Para a preveno da doena reumtica so aplicadas doses injetveis de penicilina benzatina de 21 em 21 dias em jovens que j apresentaram algum sintoma da febre reumtica at que completem 17 anos de idade. Esse antibitico , nesse caso usado para a preveno da amigdalite.

5- Um indivduo est com amigdalite e j teve um episdio de febre reumtica. Quando ele toma um antibitico (penicilina g benzatina) em que nvel de preveno, segundo a histria natural das doenas, ele est acionando para: a- amigdalite b- doena reumtica c- Insuficincia cardaca 6- E um paciente que precisou de fazer um transplante de vlvula cardaca devido s conseqncias destas doenas? 7- Em relao febre reumtica um portador de insuficincia cardaca se encontra em que fase da histria natural das doenas? 8- Em relao febre reumtica um portador de amigdalite se encontra em que fase da histria natural das doenas? 9- Em relao amigdalite um portador de insuficincia cardaca se encontra em que fase da histria natural das doenas? 10- Em relao amigdalite um portador de febre reumtica se encontra em que fase da histria natural das doenas? 11- Se utilizssemos o modelo biomdico de sade-agravo quais seriam os fatores levados em conta? 12- E num modelo sistmico?

Exerccio 3

Epidemiologia descritiva

O Mtodo Epidemiolgico (fase descritiva) Exerccio ret irado do livro Epidem iologia Geral Exerccios e Discusses Autores: Luiz F. Marcopito, Francisco R. Gonalves Santos; Carla Yunes. So Paulo: ATHENEU, 1992, pginas 03- 06. EX ERC CI O l Tr a duz ido e a da pt a do de " Pr incpios de e pide m iologia pa ra e l Con t rol de Enfe r m e da de s" , OPS, se m data. Antecedentes No comeo de setembro de 1959, na cidade de Mekns, Marrocos, um tecelo de tapetes observou, ao despertar pela manh, que no podia mover os braos nem as pernas. Nos dias anteriores, ele e tambm sua mulher haviam sentido dores nos msculos das espduas, dos braos e das pernas, porm essas dores haviam desaparecido. Tratou de despertar sua mulher, que observou dificuldade semelhante em movimentar as extremidades. A paralisia aumentou durante o dia e, noite, a mulher estava to incapacitada quanto o marido. Na mesma semana, dezenas de outras famlias de Mekns - pais, mes ou filhos, muitas vezes famlias inteiras - foram igualmente afetadas. Ao redor de 18 de setembro eram relatados cerca de 200 casos por dia. Em dezembro, o nmero de vtimas passava de 9.000 e continuava aumentando. Investigao epidemiolgica Para conhecer melhor o problema, foi realizado o estudo de um bairro inteiro, com um total de 10.000 pessoas. Nesse bairro conviviam muulmanos, cristos e judeus, e todos os tipos de classes sociais. Em cada grupo etrio, 50% da populao era masculina. Nele foram identificados 3.000 casos. QUESTO l Por que foi estudado um bairro com as caractersticas descritas? A primeira etapa do mtodo epidemiolgico consiste na coleta de dados, visando descrever as caractersticas epidemiolgicas do processo sade-doena em estudo. a chamada Epidemiologia Descritiva. Os dados obtidos nesse bairro de Mekns esto apresentados nas Tabelas l. l. a l .4. Tabela 1.1 Nmero de casos segundo sexo e idade

Idade
0a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e + Totais

Masculino
80 110 360 210 140 70 30 1.000

Feminino
70 120 540 410 380 320 160 2.000

Tabela 1.2 Nmero de casos segundo classes scio- econmicas Classe Social N2 de Casos N" de Habitantes Alta Mdia Pobre Muito pobre Totais 10 1.100 1.880 10 3.000 2.000 3.000 3.000 2.000 10.000

Tabela 1.3

Nmero de casos segundo a religio N" de Casos 2600 400 0 3.000 N" de Pessoas 4.000 4.000 2.000 10.000

Religio Muulmanos Cristos Judeus Totais

Tabela 1.4 - - Distribuio etria da populao do bairro estudado Grupo Etrio 0 9 10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60e + Total 10.000 QUESTO 2 Populao 2.800 2.000 1.700 1.200 1.000 700 600 10.000 Quais os possveis determinantes de risco e de proteo levantados?

QUESTO 3 Descreva a distribuio e calcule a freqncia deste processo em termos percentuais, em cada tabela: % de casos por faixa etria nos sexos masculino, feminino e total, levando em conta totais de casos e de populao; proporo de casos por classe social; QUESTO 4 Que caractersticas epidemiolgicas tem a doena?

QUESTO 5 Por que tambm foi apresentada a composio etria da populao estudada? A partir dos dados epidemiolgicos existentes, podem ser formuladas algumas hipteses. Esta a segunda etapa do mtodo epidemiolgico. QUESTO 6 Pode tratar-se de uma infeco por vrus desconhecido que se transmite de forma rpida entre as pessoas? QUESTO 7 QUESTO 8 QUESTO 9 QUESTO 10 alimentar? Pode ser uma infeco propagada por insetos? Pode ser uma infeco que se propaga de pessoa a pessoa? Pode ser uma doena carencial? Pode tratar-se de uma doena disseminada por fonte comum, talvez

Informaes adicionais Na rea de estudo havia um quartel com 100 soldados, dos quais dois adoeceram. A investigao junto ao grupo de soldados esclareceu que os dois que adoeceram tinham estado fora do quartel nos dias anteriores. Suspeitou-se de contaminao alimentar, pois a nica diferena entre os soldados era o fato de que aqueles dois haviam tomado refeies fora do quartel. Observaram-se tambm evidncias da doena em vrios ces. Uma dona de casa chamou a ateno dos mdicos para o leo comestvel Le Cerf que comprara. No lhe agradou a cor escura do leo. Separou algumas frituras feitas com o mesmo e as deu para seu cachorro. Observando que nada acontecera ao animal, a senhora decidiu comer as frituras e continuar utilizando o leo Le Cerf. Duas semanas depois, todos a dona de casa, seu marido, os filhos e o cachorro estavam paralisados. Esse leo comestvel tinha um preo relativamente barato, se comparado com as marcas concorrentes.

O quadro clnico apresentado pelos pacientes de Mekns era semelhante ao descrito em surtos de envenenamento por orto-cresil-fosfato observados na Alemanha, Sua e Estados Unidos em tomo de 1939. QUESTO 11 A existncia de um leo comestvel contaminado poderia explicar os fatos epidemiolgicos? A anlise qumica do leo comestvel Le Cerf comprado nas tendas de Mekns revelou que este continha tri-orto-cresil-fosfato (TOCP). O TOCP entra na composio de leo para limpeza de armamentos e muito neurotxico. Descobriu-se que alguns comerciantes haviam comprado o leo de uma partida excedente da base area de Nouasseur, da Fora Area dos Estados Unidos, prxima a Casablanca, no ms de maro de 1959. Havia uma grande quantidade de leo e parte com o TOCP como aditivo. Continuao da epidemia O mais chocante ocorreu depois que as populaes de Mekns e Rabat tinham sido alertadas contra o uso do leo contaminado. Alguns comerciantes inescrupulosos, ao observarem que suas vendas baixaram nessas cidades, enviaram seus estoques de leo para outros povoados mais distantes, onde os avisos no haviam chegado. O rei Mohamed V e a Assemblia Marroquina decretaram pena de morte para ser aplicada a pessoas que de forma consciente venderam^ o leo. A polcia apreendeu 800 toneladas de leo e prendeu 27 negociantes. A epidemia terminou. Deste modo ficou demonstrada a etiologia da epidemia, pois retirado o suposto fator causal houve cessao do efeito. Este "teste de hipteses" a chamada terceira etapa do mtodo epidemiolgico. Conseqncias Os nervos destrudos pelo TOCP jamais se recuperariam. Por muitos anos, Mekns e outras cidades tiveram de carregar o fardo de milhares de pessoas incapacitadas para o trabalho. Das 10.000 vtimas, 600 ficaram permanentemente acamadas. Cerca de 8.000 necessitaram de reabilitao intensiva por longo tempo. fcil imaginar as dificuldades para um pas pobre como o Marrocos enfrentar essa situao junto com os problemas concomitantes de Sade Pblica.

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EXERCCIO 4

INDICADORES DEMOGRFICOS

Tabela1- Distribuio das populaes das cidades A e B por sexo e faixa etria no ano W. Faixas etrias Menos de l ano 1-4 anos 5-9 anos anos 10-14 anos anoss 15-19 anos 20-24 anos anos 25-29 anos anos 30-34 anos anos 35-39 anos anos 40-44 anos anos 45-49 anos 50-54 anos 55-59 anos 60 e mais anos TOTAL Fonte: dados imaginrios. Cidade A rea 3254 quilmetros quadrados Cidade B rea 2000 quilmetros quadrados Nascidos vivos: Cidade A 2.200 Cidade B - 842 Masc A 1547 6547 4587 4521 5214 2365 3698 895 2365 2514 1154 1120 457 154 37138 Cidade A Fem A 214 112 458 547 1478 1547 2587 3333 2586 523 321 125 25 24 13880 Total A 1761 6659 5045 5068 6692 3912 6285 4228 4951 3037 1475 1245 482 i 178 51018 Masc B 254 142 458 596 1452 1236 2365 2587 3326 456 587 163 54 21 13697 Cidade B Fem B 254 142 458 596 1452 1236 2365 2587 3326 456 587 163 54 21 13697 Total B 508 284 916 1192 2904 2472 4730 5174 6652 912 1174 326 108 42 27394

Calcule: 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mediana da populao
Razo de masculinidade Razo de dependncia Densidade demogrfica Desenhe a pirmide populacional Calcule as taxas de natalidade Calcule as taxas de fecundidade Interprete os resultados

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EXERCCIO 5

Conceitos e Definies em Epidemiologia

EXERCCIO 1 (Fonte: Marcopito LF, Santos FRG, Yunes C. Epidemiologia geral: exerccios para discusses. So Paulo: Atheneu, 1992. p 77-79) Uma doena transmissvel aquela em que h a transmisso de um agente vivo (ou produto de seu metabolismo) de uma fonte de infeco para um novo hospedeiro. A Doenas contagiosas, infecciosas e transmissveis so sinnimos? Por qu? C O que se define como novo hospedeiro? D O que uma infeco? E uma inflamao? E - O que zoonose? EXERCCIO 2 Observe a Figura 1 que procura mostrar um esquema bsico para o estudo das doenas transmissveis em geral. Figura 1 Esquema bsico para o estudo das doenas transmissveis em geral.

A Correlacione os ciclos e vias de transmisso, e respectivos exemplos abaixo mencionados, com as letras A, B, C, F, G, (F + E) e (G + D) da Figura 11.1. I- Transmisso indireta com hospedeiro invertebrado intercalado (esquistossomose mansnica). II- Zoonose com vetor (febre amarela silvestre, doena de Chagas). III- Transmisso direta (doenas sexualmente transmissveis, sarampo, meningite meningoccica, tuberculose pulmonar). IV- Ciclo sem vetor, sem humanos (raiva, leptospirose). V- Transmisso indireta com vetor (malria, dengue, febre amarela urbana). VI- Zoonose sem vetor (raiva, leptospirose). VII- Transmisso indireta por veculo (febre tifide, hepatite por vrus A, ancilostomose). VIII- Ciclo com vetor sem humanos (febre amarela silvestre, doena de Chagas, malria). B Indique na Figura 11.1 quais as letras que correspondem a um ciclo silvestre e/ou reservatrio. C O que vetor? D Qual a diferena entre "vetor biolgico" e "vetor mecnico"?

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E Qual a diferena entre "vetor biolgico" e "hospedeiro invertebrado intercalado"? F Quando se considera a relao do agente infeccioso com o vetor biolgico e o novo hospedeiro, o que se entende por "perodo de incubao extrnseco" e "perodo de incubao intrnseco"? G Especifique a razo de se utilizar em Epidemiologia UNIVERSO e AMOSTRA? EXERCCIO 3 Um surto de gastroenterite durante uma peregrinao a Meca Na manh de 1 de novembro de 1979, durante a peregrinao Meca, o epidemiologista da misso mdica do Kuwait apresentou um quadro de incio agudo, com clicas abdominais e diarria. Isso ocorreu na Mesquita Sagrada, antes da caminhada ao redor de Kaaba. Posteriormente, soube-se que outros membros da misso haviam desenvolvido sintomas semelhantes. Ao retornar a Muna naquela noite, o referido epidemiologista iniciou uma investigao. Vrios participantes desta misso, atingidos pela molstia, foram entrevistados pelo epidemiologista, com a finalidade de caracterizar melhor a doena. Com fundamento nestas entrevistas, preparou-se rapidamente um questionrio, que foi aplicado aos 112 membros da misso mdica do KuwaitForam identificados 66 casos; 2 tiveram inicio no Kuwait, antes do comeo da peregrinao, e 64 comearam a apresentar os sintomas a partir do fim da tarde de 31 de outubro. De acordo com o texto acima informe qual o caso ndice, caso primrio e coprimrio. possvel que se trate de uma epidemia? possvel que a causa seja uma fonte de infeco? Qual?

A B C

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Exerccio 6 - Indicadores de Sade parte 1 1 - Observe os dados abaixo: Populao Natimortos Natimortos de + de 28 s Natimortos entre 20 e 27 semanas gest Natimortos com menos de 20 s gest 0 - 7 dias 8-28 dias 28 d-1 a <1 ANO l-2a 2-3a 3-4a 4-5a 1 A 4 ANOS 5-6a 6-7a 7-8a 8-9a 9-10 a 5-9a 10-14a 15-19 a 20-40a 40-60 a 60ae+ Pop Total Gestantes Purperas P Masc P Fem bitos 30 22 3 Ob. masc 18 13 2 O fem 12 9 1 bitos AVC Casos AVC

5 321 520 3261 4102 3000 2500 2500 3100 11100 2500 2600 2400 2500 2500 12500 10932 9658 30000 28541 20000 126833 4500 144 234 1467 1846 1350 1125 1125 1395 4995 1125 1170 1080 1125 1125 5625 4919 4346 13500 12843 9000 57075 177 286 1794 2256 1650 1375 1375 1705 6105 1375 1430 1320 1375 1375 6875 6013 5312 16500 15698 11000 69758 24 12 36 72 14 26 10 10 60 10 10 3 5 2 30 24 19 52 147 258 662 10 8

3 14 7 22 43 8 16 6 6 36 6 6 2 3 1 18 14 11 31 88 155 397

2 10 5 14 29 6 10 4 4 24 4 4 1 2 1 12 10 8 21 59 103 265 26 58 100 218 365 714

Pede- se: a- Mortalidade geral b- Mortalidade infantil c- Natalidade d- Fecundidade e- Mortalidade fetal, precoce, intermediria, tardia, total f- Mortalidade neonatal: precoce, tardia, total g- Mortalidade ps-neonatal h- Mortalidade perinatal i- Mortalidade materna j- Letalidade

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Exerccio 7- Indicadores de Sade 2 1 A partir dos dados informados abaixo calcule os indicadores Populao P Masc Natimortos Natimortos de + de 28 s Natimortos entre 20 e 27 s gest Natimortos com menos de 20 s gest 0 - 7 dias 8-28 dias 28 d-1 a <1 ANO l-2a 2-3a 3-4a 4-5a 1 A 4 ANOS 5-6a 6-7a 7-8a 8-9a 9-10 a 5-9a 10-14a 15-19 a 20-40a 40-60 a 60ae+ Pop Total Gestantes Purperas P Fem bitos Ob. masc O fem bitos AVC 30 22 3 5 321 520 3261 4102 3000 2500 2500 3100 11100 2500 2600 2400 2500 2500 12500 10932 9658 30000 28541 20000 126833 4500 144 234 1467 1846 1350 1125 1125 1395 4995 1125 1170 1080 1125 1125 5625 4919 4346 13500 12843 9000 177 286 1794 2256 1650 1375 1375 1705 6105 1375 1430 1320 1375 1375 6875 6013 5312 16500 15698 11000 24 12 36 72 14 26 10 10 60 10 10 3 5 2 30 24 19 52 147 258 662 10 8 18 13 2 3 14 7 22 43 8 16 6 6 36 6 6 2 3 1 18 14 11 31 88 155 397 12 9 1 2 10 5 14 29 6 10 4 4 24 4 4 1 2 1 12 10 8 21 59 103 265 26 58 100 218 365 714 Casos AVC

57075 69758

Pede-se a- Mortalidade por AVC b- Mortalidade por AVC especfica por idade superior a 60 anos c- Mortalidade por AVC especfica por sexo d- Mortalidade especfica por sexo e- Mortalidade especfica por faixa etria f- Mortalidade especfica por AVC por sexo e idade g- APVP total de O a 9 anos e mdia de APVP sabendo-se que a expectativa de vida de 71 anos ao nascer.

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2- Observe as tabelas de bitos por faixa etria das cidades de Atrs da Serra e Santana de Papagaios: bitos em Atrs da Serra Faixa etria < 1 ano 1 a 4 5 a 19 20 a 49 50 e mais bitos 34 2 2 8 35

bitos em Santana dos Papagaios Faixa etria < 1 ano 1 a 4 5 a 19 20 a 49 50 e mais bitos 45 41 42 51 189 Calcule as razes de mortalidade proporcional de Swaroop-Uemura e trace as curvas de mortalidade proporcional para as duas localidades. Analise os resultados encontrados e compare situao de sade das duas cidades.

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EXERCCIO 8 1- Observe a tabela abaixo:

INDICADORES DE SADE 3- Morbidade

Casos, bitos e altas por Pneumonia em Paraso em 4 semanas de junho de 2004 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Casos 40 62 20 60 bitos 25 21 1 12 Altas 15 21 4 8 Populao de Paraso em 2004; 5.000 HABITANTES. Pede-se: Taxas de prevalncia e incidncia deste agravo nem cada uma das 4 semanas e em todo perodo. 2- Dos indivduos abaixo citados, vtimas de agravos sade, quais os casos que podem ser classificados como prevalentes e quais como incidentes? a. Pessoas picadas por cobras que buscaram tratamento hoje no PS. b. Casos de choque anafiltico atendidos hoje no Pronto-Atendimento. c. Casos novos de bronquite tabgica descobertos hoje numa campanha de exames em massa. d. Casos novos de hansenase descobertos hoje no ambulatrio de doenas transmissveis. e. Pacientes com infarto agudo do miocrdio internados hoje no CTI. f. Pessoas que ingeriram alimento deteriorado em uma festa e buscaram atendimento numa unidade bsica de sade devido a infeco intestinal. g. Casos de leptospirose surgidos aps uma enchente. h. Alunos que se apresentaram estressados nesta data na prova de Epidemiologia. i. Casos de apendicite que procuraram o Hospital Samuel Libnio hoje. j. Casos novos de diabetes diagnosticados hoje no ambulatrio do hospital universitrio. k. Indivduos que sofreram leses em um acidente automobilstico. l. Portadores de hipertenso que desconheciam sua doena e que foram diagnosticados em uma campanha de aferio da PA realizada hoje na praa principal da cidade. 3- Discuta e emita concluses sobre a seguinte expresso: A incidncia um fenmeno instantneo . 4- Numa fbrica de 300 operrios surgiram 42 casos de difteria. Esses pacientes eram moradores de 40 residncias onde viviam 120 pessoas. Nestas casas aps um intervalo mdio de 07 dias (perodo de incubao) surgiram 50 casos novos. Informe quais foram as taxas de ataque primria e secundria.

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Exerccio 9: Epidemias Exerccio 1 Na cidade de Planura Imensa ocorreram casos de coqueluche nos ltimos 5 anos. A incidncia (por mil habitantes) da doena mostrada na tabela abaixo: Janeiro 10,0 11,0 11,0 11,0 10,0 Fevereiro 2,0 2,0 4,0 5,0 3,0 Maro 4,0 5,0 4,0 5,0 6,0 Abril 1,0 1,5 0,5 2,0 0,0

2001 2002 2003 2004 2005

1. Calcule a incidncia mdia, limite mximo e limite mnimo da incidncia da coqueluche em cada um destes 4 meses em Planura Imensa. 2. Desenhe um grfico de linha lanando tendo em sua linha vertical as incidncias e na horizontal os meses estudados. Trace uma linha correspondente incidncia mxima, incidncia mdia e incidncia mnima esperada. 3. No ano de 2005 aconteceram as seguintes incidncias: Janeiro 15,0 Fevereiro 1,0 Maro 1,0 Abril 6,0

2005

Lance esses valores no grfico e analise as incidncias verificando se houve epidemia, endemia ou controle. Exerccio 2 Observe a tabela a seguir Populao e casos de malria autctone ocorridos nas localidades A e B no ano de 1988 (dados fictcios) Localidade Populao N de casos de malaria A 100.000 100 B 100.000 1.000 Com base nos dados acima em qual loclidade ocorreu uma epidemia de malria autcotone em 1988?

Exerccio 3 A varola considerada uma doena erradicada do mundo pela Organizao Mundial de Sade, desde finais da dcada de 1970. Utilizando os meses dos anos de 1980 a 1989 como referncia, qual seria o limite epidmico para a varola em 1991?

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Exerccio 10 - As transies demogrfica e epidemiolgica Exerccio Epidem iologia do envelhecim ent o Aut or: Luiz F. Marcopit o, Escola Paulist a de Medicina. (A grande maioria dos conceitos discutidos neste captulo resultado do pensamento de diversos autores nacionais e estrangeiros, compilada em artigos publicados na lngua portuguesa por Kalache e cols. (1987), Ramos e cols. (1987), Veras e cols. (1987), Laurenti (1990) e Ramos (1993), com muitos dados j de domnio pblico, mas sempre com as fontes originais indicadas.) Sero abordados neste captulo dois temas: a transio demogrfica e a transio epidemiolgca. Entende-se por transio demogrfica o processo de passagem de um comportamento demogrfico, caracterizado por nveis de natalidade e mortalidade altos e no controlados, para outro, com nveis baixos e controlados desses nveis, atravs de um perodo intermedirio de desestabilizao, repercutindo no envelhecimento da estrutura etria de uma populao. A transio epidemiolgica seria a consequncia dessa modificao sobre o processo sade/doena, ou seja, a ocorrncia de mudanas no padro de morbi-mortalidade dessa populao. Terceira idade/ pela definio aqui adotada , o perodo da vida humana que se inicia aos 60 anos de idade cronolgica. Os componentes desse grupo populacional, oravante/ sero chamados de "idosos". *Muitos adotam como limite a idade de 65 anos 1- TRANSIO DEMOGRFICA EXERCCIO 1.1 - Considere as duas populaes mostradas na Tabela 1.1, a seguir. Tabela 1.1 - Distribuio por grupo etrio das populaes de Senilndia e Juvenpolis (dados fictcios). Grupo etrio (anos) SENILNDIA 60 e + 50-59 40-49 30-39 20-29 10-19 0- 9 Total 60.000 100.000 140.000 200.000 300.000 500.000 700.000 2.000.000 Nmero de Pessoas JUVENPOLIS 40.000 60.000 65.000 75.000 110.000 90.000 60.000 500.000

QUESTO 1 - Qual, das duas populaes, contm maior nmero de idosos?

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QUESTO 2 - Qual, das duas populaes, mais idosa? EXERCCIO 1.2 - necessrio que se distinga envelhecimento individual de envelhecimento populacional. A reduo da mortalidade vai fazer com que as pessoas alcancem idades mais avanadas. QUESTO 3- 0 que acontece com a esperana de vida (em qualquer idade) quando ocorre reduo da mortalidade? preciso levar em conta, ainda, que embora uma queda da mortalidade produza ganho de vidas humanas em todas as idades, a queda mais acentuada nas mais jovens poder at aumentar o contingente na populao num determinado momento. QUESTO 4- possvel, ento, que (numa populao fechada e de comportamento estvel) uma queda na mortalidade, por si/ no altere a estrutura (pirmide) etria dessa populao? QUESTO 5- O que aconteceria com a estrutura etria dessa populao, se ocorresse concomitantemente queda da natalidade e da mortalidade? QUESTO 6- E se houvesse migrao? EXERCCIO 1.3- Diz-se que uma populao de estrutura jovem, que passa a ter uma estrutura velha sofreu "transio demogrfica". Observe a Figura 1.1, a seguir. Figura 1.1 - Evoluo dos coeficientes de mortalidade e de natalidade na Europa, 17302000. Coef/1000

5 4
Natalidade

3 2 1
Mortalidade

Adaptado de Ramos, 1903

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QUESTO 7- O que aconteceu com a mortalidade e a natalidade, na Europa, de 1780 a 1880? Por qu? QUESTO 8- O que aconteceu com a natalidade, na Europa, de 1880 a 1940? Por qu? QUESTO 9- O que ocorreu com o crescimento populacional, na Europa, a partir de 1940? Observe, agora, a Figura 1.2, a seguir. Figura 1.2 - Evoluo dos coeficientes de mortalidade e de natalidade na Amrica Latina, 1 730-2000. Coef/1000

Natalidade Mortalidade

QUESTO 10- O que aconteceu com a mortalidade e com a natalidade, na Amrica Latina, de 1780 a 1940? E de 1940 a 1960? E de 1960 a 1980? Por qu? QUESTO 11-0 que vem ocorrendo com o crescimento populacional, na Amrica Latina/ a partir de 1980? Observe, ento, a Figura 1.3, a seguir, que a superposio das duas figuras precedentes.

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Figura 1.3 - Evoluo dos coeficientes de mortalidade e de natalidade na Europa (EUR) e na Amrica Latina (AML), 1730-2000. Coef/1000

MortalidadeAML Natalidade EUR

Natalidade AML

Mortalidade EUR

QUESTO 12- Quais a similaridade e a diferena entre as evolues dos coeficientes de mortalidade e de natalidade na Europa e na Amrica Latina? QUESTO 13- Qual a consequncia da similaridade? QUESTO 14- Qual a consequncia da diferena? EXERCCIO 1.4- O ser humano, como qualquer vivente, tem um limite de existncia, talvez determinado geneticamente. H poucos seres humanos centenrios, de forma que o limite mdio da vida humana pode ser estimado em cerca de cem anos, se nenhum agravo sade concorrer para que ela cesse antes de esse limite ser atingido. Teramos, portanto, uma curva de sobrevida terica, conhecida como "curva de sobrevida retangular". Observe a Figura 1.4, a seguir.

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Observe, agora, a Figura 1.5, a seguir. Figura 1.5 - Curvas de sobrevida para mulheres nascidas nos Estados Unidos da Amrica, em 1900 e em 1980 SOBREVIVENTES (%)

QUESTO 15- A Figura 1.5 confirma que a curva de sobrevida retangular apenas terica?

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EXERCCIO 1.5- Observe a Figura 1.6, a seguir. Figura 1.6 - Esperana de vida (ambos os sexos), 1982, na Inglaterra (ING) e no Municpio de So Paulo (MSP).

QUESTO 16-0 que acontece com a esperana de vida ao nascer e com a esperana de vida no primeiro ano de vida na Inglaterra e no Municpio de So Paulo? O que isso significa? QUESTO 17- O que acontece com a esperana de vida, nessas duas populaes, a partir dos 35 anos? O que isso significa? QUESTO 18- No que se refere ao Municpio de So Paulo, o que se infere a Figura 1.6, se admitirmos que a Inglaterra um pas desenvolvido? EXERCCIO 1.6- As figuras 1.7 e 1.8, a seguir, apresentam alguns dados brasileiros. Observe-as. Figura 1.7 - Taxas de fecundidade total (TFT): Brasil, 1940-1990, e Estado de So Paulo (ESP) 1960-1985. TFT

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Figura 1.8 Porcentagem de populao de 60 anos de idade ou mais, de acordo com o sexo, Brasil, 1940-1980.

QUESTO 19- H evidncias, com base nas figuras 1.7 e 1.8, de que a populao brasileira est experimentando um processo de envelhecimento? EXERCCIO 1.7- O envelhecimento populacional, entretanto, no se processa igualmente em ambos os sexos, como se observou na Figura 1.8. conseqncia disso mostrada na Figura 1.9, a seguir. Figura 1.9 - Razo de mulheres/homens (Razo M/H) vivendo sozinhos, por idade. Brasil, 1980. Razo M/H

QUESTO 20- Que conseqncia mostrada na Figura 1.9? QUESTO 21- Que implicaes sociais tem esse fato? 2- TRANSIO EPIDEMfOLGCA EXERCCIO 2.1- Segundo Kalache e cols. (1987), "o processo de transio epidemiolgica descreve a gradual mudana de situaes caracterizadas por lta-mortalidade/baxa-fecundidade e, conseqentemente, de uma baixa para ima alta proporo de idosos na populao. Se o processo de transio epidemiolgica comprimido, isto , se seus vrios estgios se passam

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em um nmero menor de anos, as repercusses sociais vo ser muito mais acentuadas, particularmente se os recursos materiais da sociedade so limitados", como visto no captulo "Sade em Pases No-Desenvolvidos". Enfatizam ainda que "quanto maior o nmero de pessoas que envelhece, Maior a necessidade de recursos para atender as suas necessidades especficas". Observe a Figura 2.1, a seguir. Figura 2.1- Distribuio da populao hospitalizada (no perodo de referncia de um ano), por tempo de permanncia no hospital (relativo ltima internao), segundo grupos de idade, Grande So Paulo, 1981. Porcentagem

Tempo de permann
1 a 3 dias 4 a 6 dias 7 dias e mais

0 a 14 anos

15 a 59 anos

60 anos e mais

Fonte: Cavalcanti e Saad,1990QUESTO 22- Que grupo etrio requer maior permanncia de internao talar?

QUESTO 23- Isso quer dizer que os hospitais esto mais ocupados por 3? Por qu? QUESTO 24- Por que se preocupar, ento? EXERCCIO 2.2 - Laurenti (1990), cita a literatura que menciona a chamada combinao paradoxal" de declnio da mortalidade com aumento da morbidade. QUESTO 25- Qual seria a razo dessa "combinao paradoxal"? QUESTO 26- Quais seriam as caractersticas das doenas agudas transmissveis e das crnicas no-transmissveis? EXERCCIO 2.3 - Por tudo o que foi apresentado neste captulo, muitos autores advogam que a transio demogrfica necessariamente leva transio epidemiolgica. Considere, agora que uma populao no-aculturada civilizao Ocidental, digamos, uma populao indgena, continuasse com seus hbitos originais e alimentao, trabalho e lazer, tivesse sofrido uma transio demogrfica (graas, por exemplo ao acesso Educao em Sade, Saneamento, Vacinaes e atendimento bsico em Sade). QUESTO 27- Na situao exposta, qual a probabilidade de essa populao ir experimentar aumento na morbi-mortalidade por doena aterosclertica? QUESTO 28- E por neoplasias?

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EXERCCIOS 11 - CAUSALIDADE, ASSOCIAES EXERCCIO Abaixo foram reproduzidos 10 resumos de artigos cientficos refere3ntes a estudos efetuados com pacientes humanos. Leia cada um deles e responda as seguintes questes: 1. Dentro do mtodo epidemiolgico podemos classificar esta pesquisa como de qual de suas fases? 2. Quais so as variveis so estudadas? 3. Nesse estudo existem variveis dependentes? Quais so? 4. Nesse estudo existem variveis independentes? Quais so? 5. Nesses estudos existem variveis associadas? Se a resposta for SIM mostre quais so. 6. Existem associaes (fatores) etiolgicas? Qual (is)? 7. Existem associaes (fatores) de proteo? Qual (is)? 8. Existem associaes (fatores) de risco?Qual (is) ESTUDO 1- CAMARGOS,Paulo Augusto Moreira, GUIMARAES, Mark Drew Crosland e DRUMOND, Eliane de Freitas. Mortalidade por pneumonia em crianas menores de cinco anos de idade em localidade do Estado de Minas Gerais (Brasil), 1979- 1985. Rev. Sade Pblica, out. 1989, vol.23, no.5, p.388-394. ISSN 0034-8910. Foi realizado um estudo, a partir das informaes provenientes de rgos oficiais e dos atestados de bito, sobre a mortalidade por pneumonia entre os anos de 1979 e 1985 no Municpio de Belo Horizonte, MG (Brasil). Os dados revelaram que a taxa de mortalidade chegou a ser 35 vezes superior quela dos pases desenvolvidos e que a reduo anual da mortalidade no perodo em questo foi 2/3 daquela obtida nesses mesmos pases. Em 1985, estas disparidades tambm ocorreram dentro do prprio municpio pois, nas zonas de maior renda familiar mdia mensal as taxas foram menos elevadas, embora estatisticamente no significativas. (Z = 1,2, p > 0,05). ESTUDO 2- ALBARRACIN-VEIZAGA, Hugo, CARVALHO, Maria Esther de, NASCIMENTO, Elvira M M do et al. Doena de Chagas numa rea de ocupao recente em Cochabamba, Bolvia. Rev. Sade Pblica, jun. 1999, vol.33, no.3, p.230-236. ISSN 0034-8910. INTRODUO: Estudo entomolgico e soroepidemiolgico da infeco chagsica em rea de ocupao recente da periferia de Cochabamba, Bolvia: Avaroa/Primer de Mayo, onde o nvel socioeconmico da populao baixo e no foram institudas medidas de controle. MTODOS: Por meio da reao de imunofluorescncia indireta (RIFI), de anticorpos IgG e IgM antiTrypanosoma cruzi em sangue capilar absorvido em papel-filtro, foram pesquisadas 128 pessoas (73 femininas e 55 masculinas) selecionadas por amostragem sistemtica dentre 3.000 habitantes. Registraram-se idade, sexo, naturalidade, ocupao, tempo de moradia e caractersticas de construo das casas. RESULTADOS: Verificou-se que 12,5% (16/128) foram sororreagentes: 15,1% (11/73) do sexo feminino e 9,1% (5/55) masculino. O tempo mdio de moradia foi de 6,1 anos para toda a amostra da populao e de 7,4 anos para os sororreagentes. Predominaram construes de adobe (76,7%), teto de zinco (86,7%) e piso de terra (53,4%). Observaram-se gretas nas paredes de 80,0% das casas (n=30). Capturaram-se 148 exemplares de triatomneos: 147 de Triatoma infestans, 104 (70.7%) intradomiciliares, e 1 de T. sordida, peridomiciliar. Os ndices de infestao e de densidade por casa visitada foram, respectivamente, 53,3 e 493,0. A identificao dos hospedeiros dos triatomneos (reaes de precipitina) foi: aves, 67,5%; humanos, 27,8%; roedores, 11,9%; ces, 8,7%; e gatos, 1,6%. Os adultos e ninfas de T. infestans infectados por tripanossomas foram: 21 (14,3%), dos quais 18 (85,7%) intradomiciliares. CONCLUSES: Na rea perifrica de Cochabamba estudada foram encontrados todos os elementos da cadeia de transmisso vetorial: pessoas e vetores infectados e cobaios criados no interior das casas. A proximidade de Cochabamba, onde as transfuses de sangue so freqentes, representa um risco adicional de transmisso. necessria a pronta instituio de medidas profilticas e trabalho educativo sobre as vias de transmisso da doena de Chagas, inclusive transfusional e congnita

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ESTUDO 3 - SCHWAB, Jussara Pires e EDELWEISS, Maria Isabel Albano. Identificao de Listeria monocytogenes em placentas humanas e espcimes de aborto pela tcnica de imunoistoqumica. J. Bras. Patol. Med. Lab., abr./jun. 2003, vol.39, no.2, p.111-114. ISSN 1676-2444. A listeriose causada por um microrganismo que se encontra amplamente disseminado na natureza e tem sido isolado do solo, de fezes humanas e de animais e pode, eventualmente, contaminar os alimentos. A Listeria monocytogenes patognica para o homem e tornou-se o principal patgeno nas doenas transmitidas pelos alimentos. Tendo-se em vista que a incidncia de listeriose humana no bem conhecida e as placentites possuem aspecto morfolgico inespecfico e no so, muitas vezes, investigadas para este fator etiolgico, surgiu a motivao para desenvolver a tcnica de imunoistoqumica para o diagnstico de Listeria monocytogenes em placentas ou produtos de aborto, utilizando um anticorpo policlonal anti-Listeria (Biodesign). Um projeto-piloto foi realizado a partir do material encontrado em dez placentas provenientes de abortos ou partos prematuros ocorridos no ano de 2000 no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). As lminas foram analisadas atravs do exame microscpico convencional (HE) e de imunoistoqumica (IHQ). Os resultados deste projeto revelaram a presena de Listeria monocytogenes em cinco dos dez (50%) casos estudados. Todos os casos apresentaram alteraes sugestivas de processo inflamatrio agudo supurativo. Frente a estes achados torna-se importante considerar a infeco por Listeria monocytogenes detectvel por IHQ como um elemento no diagnstico da patogenia do aborto ou das infeces perinatais, podendo este achado contribuir para o tratamento dos recm-nascidos ou das parturientes. As caractersticas microscpicas de listeriose na placenta, embora no-patognomnicas, permitem ao patologista um diagnstico presuntivo, e a confirmao pode ser realizada pelo mtodo de imunoistoqumica. ESTUDO 4- SOUZA, Alexandre Wagner Silva de, HATTA, Francisca Satomi, MIRANDA JR., Fausto et al. Placas aterosclerticas em cartidas em pacientes com lpus eritematoso sistmico: freqncia e fatores de risco associados. Sao Paulo Med. J., maio 2005, vol.123, no.3, p.137-142. ISSN 1516-3180. CONTEXTO E OBJETIVO: Doena aterosclertica importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes com lpus eritematoso sistmico. No h estudos que verifiquem a prevalncia de aterosclerose em cartidas nesses pacientes no Brasil. O objetivo deste trabalho foi estimar a prevalncia de aterosclerose em cartidas em pacientes com lpus e em controles, e avaliar associao entre fatores de risco e aterosclerose em cartidas. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal na: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. MTODOS: Foi utilizado o ultra-som modo B de cartidas em 82 mulheres com lpus eritematoso sistmico e em 62 controles. A idade mdia das pacientes foi de 34,0 anos (variao 16-65) e dos controles foi de 35,7 anos (variao 18-64). Placa aterosclertica foi definida como rea distinta de hiperecogenicidade ou como rea focal de protruso da parede para o lmen do vaso. Foram pesquisados fatores de risco para doena coronria e variveis relacionadas ao lpus. RESULTADOS: 50% dos pacientes e 29% dos controles apresentaram placas em cartidas (p = 0,011). Idade mais avanada, maior tempo de lpus, maior pontuao do escore Systemic Lupus International Collaborating Clinics, maiores nveis de lipoprotena de baixa densidade, maior freqncia de diabetes, falncia ovariana precoce, obesidade e histria familiar de doena coronariana foram encontrados em pacientes com placas de cartidas. Pacientes com placas em cartidas tiveram menor mdia de idade em relao s controles com placas. Fatores de risco associados a placas em cartidas foram diagnstico de lpus (razo de chances: 4,74; intervalo de confiana de 95%: 1,83 a 12,27), obesidade (razo de chances: 6,16; intervalo de confiana de 95%: 1,84 a 20,64), idade avanada (razo de chances: 1,12; intervalo de confiana de 95%: 1,07 a 1,17), maior escore Systemic Lupus International Collaborating Clinics (razo de chances: 1,69; intervalo de confiana de 95%: 1,31 a 2,52) e maior tempo de lpus (razo de chances: 1,65; intervalo de confiana de 95%: 1,06 a 2,56). CONCLUSO: Pacientes jovens com lpus apresentam maior prevalncia de aterosclerose de cartidas. O diagnstico de lpus eritematoso sistmico foi fator de risco para aterosclerose de cartidas.

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ESTUDO 5- OLIVEIRA, Aldery de, PARANHOS JUNIOR, Augusto e PRATA JUNIOR, Joo Antnio. Caractersticas dos pacientes atendidos pela primeira vez no Setor de Glaucoma da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP. Arq. Bras. Oftalmol., nov./dez. 2003, vol.66, no.6, p.785-790. ISSN 0004-2749. OBJETIVO: Avaliar as caractersticas clnicas dos pacientes portadores de glaucoma em um servio universitrio de referncia. MTODOS: Realizou-se um estudo retrospectivo de 822 pronturios de pacientes atendidos pela primeira vez no Setor de Glaucoma da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP, no perodo de janeiro de 2000 a janeiro de 2001. Os dados obtidos de cada paciente foram oriundos de uma avaliao dos pronturios destes pacientes. Avaliaram-se alguns dados sociodemogrficos e caractersticas clnicas dos pacientes glaucomatosos deste setor. RESULTADOS: A amostra era composta, em sua maioria, por pacientes idosos, brancos, femininos, casados e aposentados ou do lar, com cerca de 89,65% procedentes do estado de So Paulo. Encontrou-se neste estudo, 56,44% dos olhos avaliados com acuidade visual menor que 1,0 logMAR. Os casos com acuidade visual maior ou igual a 1,0 logMAR corresponderam a 41,9% dos olhos. A escavao do disco ptico j se encontrava avanada (maior ou igual a 0,8) em 691 (42,03%) olhos, sendo que em 324 (19,7%) existia uma escavao total do nervo ptico. CONCLUSO: Observou-se que o nmero de pacientes em estado avanado da doena era considervel, e que 41,90% dos pacientes atendidos pela primeira vez apresentavam cegueira em pelo menos um dos olhos e que 42,03% apresentavam escavaes do disco ptico maiores ou iguais que 0,8, sugerindo casos avanados de glaucoma ESTUDO 6- PERRACINI, Monica Rodrigues e RAMOS, Luiz Roberto. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes na comunidade. Rev. Sade Pblica, dez. 2002, vol.36, no.6, p.709-716. ISSN 0034-8910. OBJETIVO: Identificar fatores associados a quedas e a quedas recorrentes em idosos vivendo na comunidade, determinando o risco relativo de cada fator como preditor para quedas. MTODOS: Trata-se de um estudo de seguimento de dois anos, por meio de duas ondas de inquritos multidimensionais domiciliares (1991/92 e 1994/95) com uma coorte de 1.667 idosos de 65 anos ou mais residentes na comunidade, municpio de So Paulo, SP. O instrumento utilizado foi um questionrio estruturado, verso brasileira do OARS: Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (BOMFAQ). Foi realizada uma anlise de regresso logstica, passo a passo, com p<0,05 e IC de 95%. RESULTADOS: Cerca de 31% dos idosos disseram ter cado no ano anterior ao primeiro inqurito; cerca de 11% afirmaram ter sofrido duas ou mais quedas. Durante o seguimento, 53,4% dos idosos no referiram quedas, 32,7% afirmaram ter sofrido queda em pelo menos um dos inquritos e 13,9% relataram quedas em ambos os inquritos. O modelo preditivo de quedas recorrentes foi composto das variveis: ausncia de cnjuge (OR=1,6 95% IC 1,00-2,52), no ter o hbito de ler (OR=1,5 95% IC 1,032,37), histria de fratura (OR=4,6 95% CI 2,23-9,69), dificuldade em uma a trs atividades de vida diria (OR=2,37 95% CI 1,49-3,78), dificuldade em quatro ou mais atividades de vida diria (OR=3,31 95% CI 1,58-6,93) e entre aqueles idosos com viso mais comprometida (OR=1,53 95% CI 1,00-2,34). CONCLUSES: O envelhecimento populacional e o aumento da expectativa de vida demandam aes preventivas e reabilitadoras no sentido de diminuir os fatores de risco para quedas, como o comprometimento da capacidade funcional, a viso deficiente e a falta de estimulao cognitiva. Palavras-chave: Idoso; Acidentes por quedas [estatstica]; Levantamentos epidemiolgicos; Acidentes por quedas [preveno]; Fatores de risco; Sade do idoso; Reabilitao. ESTUDO 7- NURDAN, Nestor, MATTAR, Rosiane e CAMANO, Luiz. bito fetal em microrregio de Minas Gerais: causas e fatores associados. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., mar. 2003, vol.25, no.2, p.103-107. ISSN 0100-7203. OBJETIVOS: estudar as causas e fatores associados ao bito fetal. MTODOS: estudo epidemiolgico, que incluiu 190 casos de perdas fetais entre 11.825 gestantes que parturiram nos dois nicos hospitais (Casa de Sade Divino Esprito Santo e Hospital Nossa Senhora Auxiliadora) de Caratinga, MG, no perodo de 1 de janeiro de 1995 a 30 de abril de 2000. As variveis investigadas foram: o nmero de gestaes, a idade gestacional no momento da internao hospitalar, a poca de ocorrncia do decesso fetal em relao ao parto e a causa do

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bito fetal. No havendo grupo controle comparativo, utilizou-se estatstica descritiva com tabelas, porcentagens e mdias aritmticas. RESULTADOS: dentre as 189 gestantes com morte fetal, 77 eram primigestas e 76 tinham entre 2 e 5 gestaes. A idade gestacional variou de 20 a 37 semanas. Em relao ao parto, a perda fetal ocorreu no perodo anteparto em 164 dos 190 casos. As causas mais freqentes encontradas para a morte foram: DPP em 35, anomalia fetal em 12 e sndrome hipertensiva em 8 casos. Todavia, em 117 conceptos no foi possvel esclarecer a etiologia do bito. CONCLUSES: a morte fetal esteve presente notadamente nas primigestas (40,74%) internadas no pr-termo (59,79%), e ocorreram no perodo anteparto (86,31%). Dentre as causas de morte fetal, a mais encontradia foi o DPP (18,42%) e em 61,57% dos casos ela no pde ser determinada. ESTUDO 8- CANGUSSU, Maria Cristina Teixeira e COSTA, Maria da Conceio Nascimento. O flor tpico na reduo da crie dental em adolescentes de Salvador - BA, 1996. Pesqui. Odontol. Bras., out./dez. 2001, vol.15, no.4, p.348-353. ISSN 1517-7491. Os objetivos deste trabalho foram: descrever a experincia de crie dental em adolescentes de 12 a 20 anos de Salvador - BA e testar a associao entre a severidade da crie e o uso do flor tpico na forma de gel ou bochechos. Realizou-se um estudo transversal e anlise de regresso logstica no condicional, pelo mtodo "backward", com uma amostra de 493 adolescentes escolares do Distrito Sanitrio Barra-Rio Vermelho. As variveis de desenho foram obtidas a partir de questionrio semi-estruturado e exame bucal. O CPOD correspondeu a 4,44 (DP 3,71), sendo de 2,72 (DP 2,75) aos 12-13 anos. Cento e quarenta e quatro adolescentes participaram de aes de promoo de sade bucal (30%) e a maioria declarou-se pouco apta a manter a prpria sade oral. O flor tpico no se mostrou como um fator de proteo significativo na reduo da crie dental nesta populao (RP = 0,9). Houve reduo dos ndices de crie dental nos adolescentes do Distrito, embora exista a necessidade de reformulao do modelo cirrgicorestaurador de ateno sade bucal, para maior controle da crie dental e melhor efetividade dos mtodos de promoo e proteo sade bucal. Palavras-chave: Crie dentria; Flor; Assistncia odontolgica ESTUDO 9 - PARDAL, Pedro Pereira de Oliveira, CASTRO, Lvia Correa, JENNINGS, Erik et al. Aspectos epidemiolgicos e clnicos do escorpionismo na regio de Santarm, Estado do Par, Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., maio/jun. 2003, vol.36, no.3, p.349-353. ISSN 0037-8682. Este trabalho um estudo prospectivo dos aspectos epidemiolgicos e clnicos de 72 envenenamentos por escorpies admitidos no Hospital Municipal de Santarm, Estado do Par, Brasil, entre fevereiro de 2000 a fevereiro de 2001. Trouxeram o animal 8,3% das vtimas, os quais foram identificados como T. cambridgei. O sexo masculino foi acometido em 83,3%. A idade das vtimas e o tempo para o socorro mdico foram respectivamente de 33,618,3 anos e 4,63,2 horas em mdia. Os membros superiores foram acometidos em 51,5% dos casos. As manifestaes locais estiveram presentes em 91,7% e as sistmicas em 98,6% dos envenenamentos. Entre os sintomas locais encontramos: parestesia em 79,2%, dor em 52,8%, e edema em 26,4% dos casos. Nas manifestaes sistmicas predominou as queixas neurolgicas em 97,2% das vtimas, sendo o sintoma de sensao de "choque eltrico" pelo corpo (88,9%) o mais freqente. No exame neurolgico os sinais mais encontrados foram: mioclonias (93,0%), dismetria (86,1%), disartria (80,6%) e ataxia de marcha (70,8%). Classificou-se como moderados 76,4% dos envenenamentos, sem nenhum caso grave. Deixaram de realizar a soroterapia 32,7% dos casos moderados, por ausncia de soro especfico no momento do atendimento. O escorpionismo da regio de Santarm mostra um comportamento clnico regional diferente daqueles descritos no Brasil e de outros locais da Amaznia e, apresenta uma clnica predominantemente neurolgica, ainda no descrita na literatura brasileira. ESTUDO 10 - MARCOPITO, Luiz Francisco. Doenas isqumicas do corao: mortalidade em nativos e migrantes, So Paulo, 1979- 1998. Rev. Sade Pblica, dez. 2003, vol.37, no.6, p.707-713. ISSN 0034-8910.

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OBJETIVO: O Estado de So Paulo tem sido plo de atrao de migrantes, tanto estrangeiros como brasileiros, e no se conhece o comportamento da mortalidade por doenas isqumicas do corao quanto naturalidade dos falecidos. Assim, realizou-se estudo para identificar diferenciais de mortalidade por doenas isqumicas do corao em residentes no Estado de So Paulo, segundo sua naturalidade. MTODOS: Estudo analtico de srie temporal com base em dados secundrios. No foram utilizadas taxas por falta de denominadores, mas sim indicadores no-censitrios (mortalidade proporcional, e razo de mortalidade padronizada e ponderada para anos potenciais de vida perdidos antes da idade de 100 anos) e medianas. Tendncias temporais foram avaliadas por regresso linear simples. RESULTADOS: Em So Paulo, cerca de 40% dos bitos por doenas isqumicas do corao ocorreram em migrantes. A tendncia foi negativa nos estrangeiros e positiva nos brasileiros. Os naturais da regio Nordeste, que tiveram a maior percentagem de bitos hospitalares, foram os que apresentaram a pior situao: mortalidade proporcional por doenas isqumicas do corao estvel (embora claramente declinando em todos os outros grupos) e bitos em idades mais jovens. CONCLUSES: A participao de migrantes no total de bitos por doenas isqumicas do corao no Estado de So Paulo teve mais destaque nos migrantes brasileiros, sendo que nos nascidos na regio Nordeste foi mais destacada do que nos outros grupos de migrantes.

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Exerccio 12 Estudos epidemiolgicos Classifique, analise e interprete os estudos abaixo 1- Numa pesquisa foi comparada a eficincia do xarope de mel e agrio com o xarope de ambroxol na cessao dos sintomas de tosse por resfriado. 200 indivduos portadores do sintoma tomaram mel e agrio e 600 ambroxol. Os resultados obtidos so os da tabela abaixo: Medicao Mel / agrio Ambroxol Totais Tosse Sim 50 150 200 No 150 450 600 Totais 200 600 800

2- No ms de agosto de 2002 uma equipe da FACIMPA foi ao bairro Colina Verde em Pouso Alegre e pesquisou numa populao de 1000 pessoas acima dos 40 anos o nmero de portadores de LER (leses por esforos repetitivos) e aqueles que trabalhavam como digitadores. Encontrou os resultados: Digitador Sim No Totais LER Sim 30 100 130 No 20 850 870 Totais 50 950 1000

3- Um pesquisador entrevistou 250 pessoas portadoras de cncer de estmago e 250 noportadoras verificando se tinham o hbito de se alimentar no perodo anterior doena de alimentos que continham peixe cru. Os seguintes resultados foram encontrados: Peixe cru Sim No Totais Cncer de Estmago Sim 60 190 250 No 20 230 250 Totais 80 420 500

5- Foi feito um estudo que acompanhou por trs anos um grupo de 120 adultos que assistiam diariamente programas infantis matinais comparando comum grupo de 300 que no assistiam para se investigar se os programas infantis eram fator que aumentavam o risco para Transtornos Obsessivos compulsivos (TOC). No final do perodo obteve-se os seguintes resultados:

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Assistir Programas Sim No Totais Sim 20 40 60

TOC No 100 160 160

Totais 120 300 420

5- Um grupo multiprofissional com a finalidade de buscar possvel associao entre o hbito de se ingerir alimentos ricos em potssio (banana) e a internao por arritmias cardacas desenvolveu o seguinte estudo: Na cidade europia de Apfelstrudelsburg, onde a populao no utilizava banana na dieta,o que foi comprovado atravs de informaes de sua associao comercial, que informou que a venda da fruta correspondia a um consumo mdio de 100g por habitante/ano; o ndice de internao era de 20 casos por 10.000 habitantes, segundo dados da secretaria de sade local. J na cidade brasileira de Bananal dos Montes o consumo de acordo com sua associao comercial foi de 10.000 g por habitante/ano e o ndice de internao foi de 1 caso por 10.000 habitantes. 6- Compararam-se na localidade de Sapituba dois perodos, os anos de 1965 e o de 2003. No ano de 1965 a incidncia de usurios de drogas injetveis, segundo a Diretoria local de sade, era de 2 casos por mil habitantes. A incidncia de hepatite C foi de 4 casos por 10.000 habitantes. Em 2003 essas incidncias, de acordo com os dados fornecidos pela mesma diretoria, corresponderam respectivamente a 8 casos por mil habitantes e 15 casos por 10.000 habitantes. 7- Numa fbrica de mveis foram levantados, no ano de 2004, no arquivo de registros de sade dos operrios em 1975 aqueles que lidavam com atividades em que ficavam em contato com p de serragem, mas que no apresentavam quaisquer doenas. Levantou-se tambm quais eram aqueles que atuavam em setores em que no era possvel a inalao de serragem, nem apresentavam quaisquer doenas. Os pronturios destes indivduos foram sofrendo revises de seus registros at aqueles referentes ao ano de 1985, verificando-se o surgimento de enfisema pulmonar. Chegou-se aos seguintes resultados: Inalao de serragem Sim No Totais Enfisema pulmonar Sim 50 2 52 No 350 398 748 Totais 400 400 800

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Exerccio 13: Desenhos dos estudos epidemiolgicos

EXERCCIO 1 Numa localidade ocorreu uma epidemia de uma estranha febre que resultava em tosse seca, pneumonia e s vezes at a morte. Cinco equipes propuseram diferentes mtodos para confirmar os fatores que desencadearam a doena: Uma provvel patologia desencadeada por vrus resultantes de fezes dessecadas de pssaros. 1. Fazer um inqurito em toda a populao em um determinado dia e verificar quem era doente, no doente, quem tinha contato com pssaros e quem no tinha, naquela determinada data. 2. A partir da identificao de doentes e no doentes pesquisar atravs de entrevistas e pesquisa de pronturios e registros se houve contato com fezes dessecadas de pssaros. 3. Acompanhar durante algum tempo pessoas que tivessem contato com fezes de pssaros comparando com quem no tivesse e acompanhando o aparecimento de casos entre expostos e no expostos. 4. Foi feita uma suspenso em soro fisiolgico de fezes de pssaros que foi aplicada em 100 pessoas. Em outras 100 pessoas aplicou-se apenas soro fisiolgico. Aps 15 dias mediu-se a incidncia da doena entre expostos e no expostos. 5. Comparar esta cidade com a cidade vizinha levantando a incidncia de doena e presena de pssaros nas duas localidades. Pede-se: a. Classifique estes estudos mostrando as caractersticas de seu desenho b. Aponte qual deles o melhor caminho para se chegar a um resultado de certeza quanto ao provvel fator de risco. EXERCCIO 2 SOROPREVALNCIA E FATORES DE RISCO PARA A INFECO PELO VRUS DA HEPATITE B PLOS MARCADORES AgHBs E ANTI-HBs EM PRISIONEIROS E PRIMODOADORES DE SANGUE* Colina Maria Turchi Martelli** ; Ana Lcia Sampaio Sgambatti de Andrade* ;Divina das Dores Paula Cardoso**; Luiz Carlos Silva Sousa***;Simonne Almeida e Silva*****; Marta Antunes de Sousa*****; Fbio Zicker** Revista de Sade pblica,S. Paulo, 24: 270-6, 1990. RESUMO: Foram rastreados 1.033 primodoadores de sangue e 201 prisioneiros, para a Infeco pelo vrus da hepatite B (VHB), durante o perodo de junho de 1988 a fevereiro de 1989, cm Goinia, GO (Brasil). Foi estimada a soroprevalncia dos marcadores AgIBs e anti-HBs, e estudados os fatores de risco associados a soropositividade. Os testes sorolgicos foram realizados pela tcnica de ELISA e a presena de qualquer dos marcadores estudados foi interpretada como exposio ao vrus da hepatite B. Um questionrio padronizado foi aplicado cm ambos os grupos populacionais para avaliar: transfuso sangunea prvia, nmero de parceiros sexuais, atividade homo/bissexual, histria de outras doenas sexualmente transmissveis, uso de droga injetvel, uso de medicao injetvel, acupuntura, tatuagem c soropositividade ao VDRL. Foram obtidas soroprevalncias globais para a infeco pelo VHB de 26,4% e 12,8% para a populao carcerria e de primodoadores respectivamente, diferena estatisticamente significante (p<0,05), observando-se tendncia crescente da soropositividade com a idade (X2 (qui-quadrado) para tendncia = 14,0, p<0,05). A populao carcerria apresentou maiores percentuais de exposio a todos os fatores de risco quando comparada aos primodoadores, a exceo do nmero de parceiros sexuais. Grupo etrio, encarceramento e presena de tatuagem foram os fatores de risco estatisticamente significantes associados a soropositividade, mesmo aps anlise multivariada controlada por idade e encarceramento. Foram discutidas as dificuldades metodolgicas que poderiam ter influenciado nos resultados. DESCRITORES: Hepatite B, diagnstico. Sorodiagnstico. Fatores de risco. Doadores de sangue. Prisioneiros. A tabela 1 mostra os resultados da pesquisa:

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TABELA 1 Fatores de risco associados infeco pelo VHB em populao de prisioneiros e de primodoadores de sangue, Goinia, 1988-1989 Infeco pelo VHB* Fatores de risco Crcere Histria de transfuso sangunea Uso de medicao injetvel Uso de droga injetvel Presena de tatuagem Histria de acupuntura Homo/ bissexual Positividade ao VDRL Histria de DST Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim 53 133 9 174 139 46 8 178 26 159 2 183 3 118 16 170 88 98 No 148 900 47 984 728 317 31 101 67 980 10 103 7 14 767 44 100 4 368 680 1,3 (0,91,9) (0,63,4) (1,44,0) (0,25,2) (inexato ) (1,14,0) (1,22,3) Risco relativo 2,4*** 1,1 IC**95 % (1,73,5) (0,52,3)

1,5 2,4*** 1,1 1,4 2,1**** 1,7****

*teste positivo para AgHBs ou anti-HBs **Intervalo de confiana *** p< 0,01 ****p< 0,05 a. Classifique esse estudo. b. Interprete os resultados da tabela. .

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EXERCCIO 14 - TESTES DIAGNSTICOS 1. Na tabela abaixo: Infeco pelo HIV Gold Standard (Western Blot) Com anticorpos ELISA positivos ELISA negativos Totais calcule: a prevalncia do HIV; a prevalncia dos ELISA positivos; a prevalncia dos ELISA negativos a sensibilidade do ELISA; a especificidade do ELISA; o valor preditivo positivo do ELISA; o valor preditivo negativo do ELISA; 2. Sabendo-se que a prevalncia do HIV na populao geral de 0,5% (0,005) e que a sua prevalncia em usurios de droga de 60% (0,6), e a sensibilidade do ELISA de 0,995 e a especificidade de 0,98, calcule a probabilidade (VPP) de um inidivduo em cada populao positivo ao ELISA de ser portador de HIV e de no o ser (VPN). 3. Um inqurito soroepidemiolgico para a deteco de anticorpos IgM contra o antgeno da rubola foi realizado em 100 pacientes. O mdico assistente diagnosticou clinicamente a doena em 60% dos pacientes. O exame sorolgico resultou positivo em 90 pacientes. Dentre estes pacientes, contatou-se que, em 55, os mdicos haviam diagnosticado a doena. No houve erro no diagnstico laboratorial da doena. Com base nestas informaes: a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos do diagnstico do mdico assistente, considerando o exame sorolgico como padro ouro: b) Comente os resultados: 4. Voc deseja estudar a velocidade de sedimentao globular (VSG) como um teste para doena inflamatria plvica (DIP) em mulheres com dor abdominal. Para isso, ser necessrio formar grupos de mulheres com e sem DIP. Voc descobre que a sensibilidade de uma VSG maior que 20 de 90%, mas a especificidade de apenas 50%. Por outro lado, a sensibilidade de uma VSG maior que 50 de apenas 75%, mas a especificidade de 85%. Que ponto de corte deveria ser usado? Justifique. 1960 40 2000 Sem anticorpos 7984 990.016 998.000 Totais

9.944 990.056 1.000.000

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5. Analise o grfico abaixo e responda:

Quais os fatores que exercem maior influncia no valor preditivo positivo de um teste diagnstico? Justifique.

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EXERCCIO 15

Testes diagnsticos 2

1- Observando as curvas Normales e Diabticas , defina o que ocorrer em relao ao diagnstico de diabete em cada um dos pontos de corte (valores crticos) definidos pelos nmeros de 1 a 4 ( sensibilidade, especificidade e valores preditivos, para o exame em estudo. Figura 1

Pontos de Corte

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A. O que aconteceria se o ponto 1 fosse escolhido como ponto de corte? B. E se fosse o ponto 2? C. A mesma pergunta para os pontos 3 e 4. 2- A localizao do ponto de corte (cutoff point) de corte de um teste diagnstico estabelecida no local onde a sensibilidade e a especificidade atingem simultaneamente valores mais elevados. Para estas determinaes so utilizadas as Receiver Operating Characteristic Curve, tambm chamadas de Curvas Roc.que mostramos abaixo:

Figura 2

SENSIBILIDADE %

% FALSOS-POSITIVOS
A que correspondem os pontos C, M e L?

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3- Observe agora as curvas Roc da figura 3 Figura 3

SENSIBILIDADE

PROPORO DE FALSOS-POSITIVOS
a- O que significa o ponto R? b- As letras A,B, C e D representam quatro testes diferentes para diagnstico de uma doena. Qual delas fornecer melhores resultados? Por que? 4- Uma senhora de 62 anos de idade se apresenta no consultrio com queixas de dor intermitente no lado esquerdo do trax mediante esforo, h vrios meses. Ela tem um histrico de doena cardaca na famlia (somente em parentes do sexo masculino) e nenhum outro fator de risco conhecido para doena cardaca a no ser uma hiperlipidemia moderada (colesterol total de 232 mg/dL, com colesterol HDL de 38 mg/dl). Sua presso arterial de 132/68 mmHg e a freqncia cardaca de 72 batidas por minuto. No exame cardaco verifica-se a presena de um segundo som cardaco (S2) fisiologicamente destacado e um estalido mdio-sistlico falho, sem qualquer sopro digno de nota. O ponto de impulso mximo no deslocado, e o restante do exame no apresenta nada de excepcional. Considera-se que a dor possa representar uma angina pect oris e toma-se a deciso de iniciar uma investigao. A estimativa de probabilidade de a dor ser uma angina de 1 em 3 e um eletrocardiograma (ECG) feito, o qual no revelar anormalidades especficas nos segmentos ST e nas ondas T atravs das derivaes precordiais. Decide-se ento solicitar um teste de esforo por perfuso, cuja sensibilidade atinge 98% e a especificidade 85%. O teste resulta negativo. a-Qual a probabilidade desta paciente ter angina pectoris antes e depois de se submeter ao teste de esforo? b-Desenhe a tabela 2x2 para essa situao c-Interprete a tabela d-Interprete o resultado obtido. 5- Apesar dos resultados anteriores, toma-se a deciso de tratar a paciente para angina pectoris, devido a sua sintomatologia, fazendo-se ento a prescrio de uma aspirina diariamente, um agente bloqueador beta-adrenrgico de efeito prolongado (atenolol) e tabletes de nitroglicerina sublingual a serem usados se a dor voltar. A dor recorre, com mais frequncia e

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intensidade, apesar do tratamento. O clnico ento consulta um cardiologista (pois esta pode no ser a sua especialidade). Recomenda-se a cateterizao cardaca. Devemos considerar que a sensibilidade da cateterizao cardaca para doena coronariana de 96%, e a especificidade, 99%. O procedimento negativo. a-Qual a probabilidade desta paciente ter angina pect or is antes e depois de se submeter ao cateterismo? b-Desenhe a tabela 2x2 para essa situao c-Interprete a tabela d-Interprete o resultado obtido e- O que mdico deve fazer em relao ao tratamento iniciado pelo paciente? 6- Um paciente de 75 anos de idade foi submetido a um procedimento de reduo aberta e fixao interna para uma fratura no quadril esquerdo, sofrida durante a prtica de bungee jumping de um helicptero. Embora o piloto do helicptero no soubesse que ele estava escondido na aeronave, o paciente j havia iniciado um processo judicial contra o piloto, o dono do helicptero, o fabricante da mquina, a empresa produtora do metal usado para a construo do helicptero, a mina de ferro fornecedora da matria-prima para a produo do ao usado na fabricao da aeronave, a empresa responsvel pelo combustvel usado pelo helicptero, os Emirados rabes por exportarem o combustvel e a Administrao Area Federal por falhar no controle adequado do uso do espao areo. Seja como for, a cirurgia do paciente no apresentou problemas nas 14 horas posteriores ao procedimento. Foi ento que ele se tornou subitamente dispnico, taquipnico e com taquicardia. A saturao de oxignio caiu de repente para 80%, e seu ECG revelou um padro de esforo cardaco no lado direito. quase certo que o paciente sofreu uma embolia pulmonar, e a probabilidade dessa condio estimada em 90%. Executa-se, ento, uma cintilografia de ventilao-perfuso, que tem uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 60%. O exame positivo, significando que existe uma elevada probabilidade de embolia pulmonar. a. Qual a probabilidade de embolia pulmonar agora? b. Se o exame de cintilografia tivesse sido negativo, dadas as caractersticas da operao descritas acima, qual seria a probabilidade posterior de embolia pulmonar? c-Desenhe a tabela 2x2 para essa situao d-Interprete a tabela e-Interprete o resultado obtido f-O que o mdico deve em relao ao tratamento do paciente? 7- Observe as tabelas e o grfico abaixo (Fonte: Marcopito LF, Santos FRG, Yunes C. Epidemiologia geral: exerccios para discusses. So Paulo: Atheneu, 1992. p 103-5.): 1 - Sensibilidade e especificidade da glicemia de jejum para o diagnstico do diabetes melito, de acordo com o ponto crtico escolhido (adaptado de Remein e Wilkerson, 1961) mg/l 00 ml Sensibilidade (%) Especificidade (%) 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 95,7 91,4 82,9 65,7 54,3 50,0 44,3 37,1 30,0 25,7 25,7 22,9 21,4 17,1 11,0 36,3 65,7 84,7 92,7 96,7 99,0 99,6 99,8 99,8 99,8 99,8 100,0 100,0

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2 - Sensibilidade e especificidade da glicemia colhida uma hora aps sobrecarga de 75 g de glicose, de acordo com o ponto crtico escolhido (adaptado de Remein e Wilkerson, 1961) mg/100 ml 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 Sensibilidade (%) 100,0 97,1 97,1 95,7 92,9 88,6 78,6 68,6 57,1 52,9 47,1 40,0 34,3 28,6 Especificidade (%) 8,2 22,4 39,0 57,3 70,6 83,3 90,6 95,1 97,8 99,4 99,6 99,8 100,0 100,0

Os dados constantes das Tabelas 1 e 2 foram plotados no grfico a seguir.

Figura 4 Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para os dados constantes das Tabelas 1 e 2. Especificidade (%) 80 60 40 20

_ _ _ Jejum

_____Sobrecarga de glicose

Qual o melhor teste para o diagnstico de diabete melito: a glicemia de jejum ou a glicemia colhida aps sobrecarga de 75 mg de glicose?

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