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Universidade de Braslia

Faculdade de Cincias da Sade


Departamento de Enfermagem
Programa de Ps Graduao em Enfermagem

ALEXANDRA ISABEL DE AMORIM LINO

DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM NO


ATENDIMENTO DE INDIVDUOS COM ESTOMAS
GASTROINTESTINAIS: APLICANDO O PROCESSO DE
ENFERMAGEM

BRASLIA
2014

UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CIENCIAS DA SADE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

ALEXANDRA ISABEL DE AMORIM LINO

DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO


DE INDIVDUOS COM ESTOMIAS: APLICANDO O PROCESSO DE
ENFERMAGEM

Dissertao apresentada como requesito


parcial para a obteno do Ttulo de Mestre
em Enfermagem pelo Programa de PsGraduao em Enfermagem da Universidade
de Braslia.
rea de concentrao: Polticas Prticas e
Cuidado em Sade e Enfermagem
Linha de pesquisa: Processo de Cuidar em

Sade e Enfermagem

Orientador: Prof. Dra Cristine Alves Costa de Jesus

BRASLIA
2014

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Central da Universidade de


Braslia. Acervo 1017697.

L758d

L i no , A l exand r a I sabe l de Amo r im.


Di agns t i cos e i n t e r venes de en f e rmagem no a t end imen t o
de i nd i v duos com es t omas gas t r o i n t es t i na i s : ap l i cando
o pr ocesso de en f e rmagem / A l exand r a I sabe l de Amor im
L i no . - - 2014 .
115 f . : i l . ; 30 cm.
Di sse r t ao (mes t r ado ) - Un i ve r s i dade de Br as l i a ,
Facu l dade de Ci nc i as da Sade , Depa r t amen t o de En f e rmagem,
Pr og r ama de Ps -Gr aduao em En f e rmagem, 2014 .
I nc l u i b i b l i og r a f i a .
Or i en t ao : Cr i s t i ne A l ves Cos t a de Jesus .
1 . Ho r t a , Wanda de Agu i a r . 2 . NANDA I n t e r na t i ona l .
3 . Di agns t i co de en f e rmagem. 4 . Es t omi a . 5 . S i s t ema
gas t r o i n t es t i na l . 6 . En f e rmagem em sade pb l i ca .
I . Jesus , Cr i s t i ne A l ves Cos t a de . I I . T t u l o .

ALEXANDRA ISABEL DE AMORIM LINO


DIAGNSTICOS E INTERVENES DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO
DE INDIVDUOS COM ESTOMIAS: APLICANDO O PROCESSO DE
ENFERMAGEM

Polticas Prticas e
Cuidado em Sade e Enfermagem
Processo de Cuidar em
Sade e Enfermagem

Aprovado em 01 de Setembro de 2014

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________
Professora Doutora Cristine Alves de Jesus Presidente da Banca
Universidade de Braslia

________________________________________________________
Professora Doutora Helena Megumi Sonobe Membro Efetivo, externo ao Programa
Universidade de Braslia

________________________________________________________
Professora Doutora Ivone Kamada Membro efetivo
Universidade de Braslia

Dedico este trabalho ao meu esposo


Marcelo e aos meus filhos Elis e Miguel,
pelo amor e por me apoiaram e
compreenderam minha ausncia em
alguns momentos.
Aos pais Maria Odete e Geraldo pelo
amor e por terem proporcionado meu
continuo aprimoramento, cuidando com
carinho dos meus filhos na minha
ausncia.

Agradecimentos

professora Dra Cristine Alves Costa de Jesus, a quem agradeo pela


colaborao em compartilhar seu conhecimento, ensinamentos, incentivos, dedicao e
tempo.
s professoras Dra Ivone Kamada e Dra Ana Lucia da Silva pelo constante
incentivo pela Estomaterapia e realizao de pesquisa direcionada a ela.
coordenao e aos professores do Programa de Ps Graduao da Universidade
de Braslia, por oportunizarem momentos to importantes para a construo e expanso
do saber, que engrandece a Enfermagem.
Aos membros da Banca, Prof. Dra Helena Megumi Sonobe e Prof. Dra Ivone
Kamada por aceitarem o convite a participarem desta banca.
Aos pacientes que concordaram em participar desta pesquisa, possibilitando que a
mesma fosse realizada.
A todas as pessoas que de alguma forma contriburam para a realizao deste
estudo, o meu muito obrigado.

RESUMO
LINO, A.I.A.. Diagnsticos e intervenes de enfermagem no atendimento de
indivduos com estomas gastrointestinais: aplicando o processo de enfermagem
2014. P. Dissertao (Mestrado) Departamento de Enfermagem, Faculdade de Cincias
da Sade, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.
Estoma tem origem da palavra grega stoma, que significa abertura ou boca .
Pode ter carter temporrio ou permanente. No trato gastrointestinal destacamos os
seguintes tipos de estomias: gastrostomia, jejunostomia, ileostomia e colostomia. Para
melhor entendimento neste estudo foram adotadas as estomias alimentares (gastrostomia
e jejunostomia) e estomias excretrias (jejunostomia, ileostomia e colostomia) O presente
estudo teve como objetivo geral, aplicar o processo de enfermagem em indivduos com
estomias gastrointestinais, tendo objetivos especficos, identificar o perfil dos indivduos
estudados no que se refere aos aspectos sciodemogrficos e clnicos; identificar o perfil
diagnstico da amostra estudada, conforme a classificao da NANDA-I; relacionar os
diagnsticos de enfermagem com as necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta; e
propor intervenes e resultados de enfermagem a partir de diagnsticos mais frequentes,
conforme as Classificaes de Intervenes (NIC) e Resultados (NOC) Estudo
exploratrio, com abordagem quantitativa, realizado na Unidade de Cirurgia Geral de um
hospital de grande porte do Distrito Federal, com pacientes internados submetidos a
cirurgias do trato gastrointestinal. A coleta de dados ocorreu no perodo de julho a de
dezembro de 2013, com seleo no aleatria dos participantes, obedecendo aos critrios
de incluso pr-determinados. Todos os participantes foram esclarecidos sobre a pesquisa
e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizado pelo parecer de
nmero 313.309 Comit de tica em pesquisa- FEPECS/SES-DF. O estudo foi
desenvolvido com base no Referencial Terico de Wanda Horta, utilizando um
instrumento dividido sequencialmente em trs categorias, necessidades psicobiolgicas,
psicossociais e psicoespirituais, validado por meio de teste piloto. O instrumento permitiu
o registro de variveis sociodemogrficas, clnicas e relativas aos diagnsticos de
enfermagem, resultados e intervenes. Os dados foram analisados por estatstica
descritiva. Participaram do estudo 40 pacientes, destes 17 apresentavam estomias
alimentares (gastrostomia e jejunostomia) e 23 com estomias excretrias (jejunostomia,
ileostomia e colostomia). Houve predomnio de pacientes do sexo feminino (60,9%) com
estomias excretrias e do sexo masculino (100%) com estomias alimentares. A idade
mdia foi de 59 anos, predomnio dos casados e a maioria apresentava ensino
fundamental incompleto. Quanto a ocupao predominou o grupo de trabalhadores de
servios, vendedores do comrcio e mercados. Quase a totalidade 38 (95%) dos
pacientes, contaram com o apoio de pessoas importantes durante o perodo de internao.
Dentre as estomias excretrias o diagnstico mdico mais prevalente foram as neoplasias
intestinais 10 (43,5%), seguidas de outras neoplasias (de pncreas, estmago e tero) 6
(26,1%) e os demais 4 (17,4%) com abdome agudo obstrudo, 2 (8,7%) trauma por arma
de fogo, 1 (4,3%) cncer de tero e 1 (4,3%) fstula retovaginal. Nas estomias
alimentares, a maioria (35,3%) tinha neoplasias diversas (cncer de tireoide, neoplasias
malignas da laringe e neoplasias da base da lngua). Outros pacientes apresentaram
cncer de esfago 5 (29,4%), traumas 3 (17,6%) e ingesto de soda custica 2 (11,7%).
Foram elaborados ao todo 338 diagnsticos de enfermagem na amostra estudada, com
uma mdia de 8,45 diagnsticos de enfermagem por paciente. Do total de 41 rtulos de
diagnsticos da NANDA-I presentes, sendo 34 reais e 7 de risco onde se destacam os de
maior frequncia: Integridade Tissular Prejudicada em 40 (100%) pacientes;
Conhecimento deficiente, presente em 36 (90%) pacientes; Incontinncia Intestinal

presente em 24 (60%) pacientes; Distrbio na imagem corporal identificado em 20 (50%)


pacientes; Dor Aguda formulado em 19 (47,5%) estomizados; Ansiedade em 16 (40%)
pacientes; Deglutio Prejudicada identificada em 15 (37,5%) pacientes; e Padro de
Sono Prejudicado presente em 14 (35%) pacientes. Entre os diagnsticos de Risco, foram
estabelecidos o Risco de infeco em 18 (45%) pacientes, Risco de Solido em 17
(42,5%) e Risco de Aspirao em 12 (30%) pacientes. Entre os resultados de enfermagem
destacaram-se os relativos ao nvel de ansiedade, conhecimento: cuidados na doena,
conhecimento: cuidado com estomia, estado de deglutio, imagem corporal, controle da
dor, eliminao intestinal, integridade tissular: pele e mucosas, sono, conhecimento:
controle de infeco, adaptao a deficincia fsica e controle de riscos. As intervenes
de enfermagem estavam relacionadas a cada um dos diagnsticos e foram de maior
frequncia as relativas : reduo da ansiedade, ensino: processo da doena, ensino:
cuidados com estomias, terapia de deglutio, melhora da imagem corporal, controle da
dor, cuidados locais com o local da inciso, superviso da pele, cuidados com leses,
melhora do sono, proteo contra infeco, melhora do enfrentamento e controle de vias
areas. Conclui-se que, a aplicao do Processo de Enfermagem utilizando o referencial
terico de Wanda Horta e as taxonomias da NANDA-I, NIC e NOC foi vivel no setor
estudado, permitiu a caracterizao da clientela atendida e a identificao de um rol de
diagnsticos, resultados e intervenes que podem embasar futuros estudos no
direcionamento do cuidado ao indivduo estomizado.

Descritores: Diagnstico de enfermagem, intervenes de enfermagem, estoma,


teoria de Horta.

ABSTRACT
LINO, AIA Diagnostics and nursing interventions in the care of individuals with
gastrointestinal stoma:. Applying the nursing process P. 2014 Thesis (MS)
Department of Nursing, Faculty of Health Sciences, University of Braslia,
Braslia,
2014.
Stoma derives from the Greek word stoma, which means opening or
"mouth". It can be temporary or permanent. In the gastrointestinal tract highlight
the following types of ostomy: gastrostomy, jejunostomy, ileostomy and
colostomy. To better understand this study were adopted food ostomy
(gastrostomy and jejunostomy) and excretory ostomy (jejunostomy, ileostomy
and colostomy) The present study had as main objective, apply the nursing
process in individuals with gastrointestinal ostomy, having specific goals, identify
the profile of the studied with regard to demographic and clinical aspects of
individuals; identify the diagnostic profile of the sample, according to the NANDAI; correlate nursing diagnoses with Basic Human needs Wanda Horta; and
propose nursing interventions and results from more frequent diagnoses,
according to the Classifications of Interventions (NIC) and Results (NOC)
exploratory study with a quantitative approach, held at the General Surgery Unit
of a large hospital in the Federal District, with hospitalized patients undergoing
surgery of the gastrointestinal tract. Data collection occurred from July to
December 2013, with non-random selection of participants meeting the
requirements of predetermined inclusion. All participants were informed about the
study and signed a consent form, authorized by opinion number 313 309 Ethics
Committee of researchers FEPECS / SES-DF. The study was developed based
on the Theoretical Framework of Wanda Horta, using an instrument sequentially
divided into three categories, psychobiological, psychosocial and psychospiritual
needs, validated through pilot testing. The instrument allowed the registration of
sociodemographic, clinical and related to nursing diagnoses, interventions and
outcome variables. Data were analyzed using descriptive statistics. The study
included 40 patients, of whom 17 had food ostomy (gastrostomy and
jejunostomy) and 23 with excretory ostomy (jejunostomy, ileostomy and
colostomy). There was a predominance of female patients (60.9%) with excretory
ostomy and male (100%) with food ostomy. The average age was 59 years, a
predominance of married and most had not completed elementary school. As the
occupation predominated group of service workers, vendors and trade markets.
Almost all 38 (95%) patients had the support of important people during the
hospitalization period. Among the most prevalent excretory ostomy medical
diagnosis intestinal tumors were 10 (43.5%) followed by other cancers
(pancreatic, stomach and uterus) 6 (26.1%) and the remaining four (17.4%)
clogged with acute abdomen, 2 (8.7%) trauma by gunshot, 1 (4.3%) of cervical
cancer and 1 (4.3%) rectovaginal fistula. In food ostomy, the majority (35.3%)
had various malignancies (thyroid cancer, malignant neoplasms of the larynx and
cancer of the tongue base). Other 5 patients had esophageal cancer (29.4%),
trauma 3 (17.6%) and caustic soda ingestion 2 (11.7%). 338 nursing diagnoses
in the study sample, with an average of 8.45 nursing diagnoses per patient were
drawn up at all. Of 41 labels NANDA-I diagnoses present, 34 and 7 real risk
highlighting the most frequent: Impaired Tissue Integrity in 40 (100%) patients;
Poor knowledge present in 36 (90%) patients; Bowel incontinence present in 24

(60%) patients; Disturbance in body image identified in 20 (50%) patients; Acute


Pain formulated in 19 (47.5%) ostomy; Anxiety 16 (40%) patients; Impaired
swallowing identified in 15 (37.5%) patients; Impaired sleep pattern and present
in 14 (35%) patients. Risk Diagnoses were established the Risk of infection in 18
(45%) patients, risk of Solitude in 17 (42.5%) and Risk of aspiration in 12 (30%)
patients. Between the results of nursing highlights were on the level of anxiety,
knowledge: care in disease knowledge: ostomy care with state of swallowing,
body image, pain control, bowel elimination, tissue integrity: skin and mucous
membranes, sleep, knowledge: infection control, adaptation to disability and risk
control. Nursing interventions were related to each diagnosis and were more
often those relating to: reduced anxiety, teaching: disease process, teaching:
ostomy care, swallowing therapy, improved body image, pain control, care
locations with the incision site, supervision of skin care with injuries, improves
sleep, protection against infection, improved coping and airway management. It
is concluded that the application of the nursing process using the theoretical
framework of Wanda Horta and taxonomies of NANDA-I, NIC and NOC was
feasible in the studied sector, allowed the characterization of the clientele and the
identification of a list of diagnoses, outcomes and interventions that can to base
future studies on targeting of ostomy care to the individual.
Descriptors: Nursing diagnosis, nursing interventions, stoma, theory Horta

RESUMEN
Lino, AIA Diagnstico y de enfermera las intervenciones en la atencin de
personas con estoma intestinal :. Aplicar el proceso de enfermera P. 2014 Tesis
(MS) del Departamento de Enfermera de la Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad de Brasilia, Brasilia, 2014.
Estoma se deriva de la palabra griega estoma, lo que significa la apertura o
"boca". Puede ser temporal o permanente. En el tracto gastrointestinal destacar
los siguientes tipos de ostoma: gastrostoma, yeyunostoma, ileostoma y
colostoma. Para entender mejor este estudio se adopt ostoma alimentos
(gastrostoma y yeyunostoma) y excretor ostoma (yeyunostoma, ileostoma y
colostoma) El presente estudio tuvo como objetivo principal, aplicar el proceso
de enfermera en personas con ostoma digestiva, tener metas especficas,
identificar el perfil de lo estudiado con respecto a los aspectos demogrficos y
clnicos de los individuos; identificar el perfil de diagnstico de la muestra, de
acuerdo con la NANDA-I; correlacionar los diagnsticos de enfermera con Basic
humano necesita Wanda Horta; y proponer intervenciones de enfermera y los
resultados de los diagnsticos ms frecuentes, de acuerdo con la Clasificacin
de Intervenciones (NIC) y Resultados (NOC) estudio exploratorio con abordaje
cuantitativo, realizado en la Unidad de Ciruga General de un gran hospital en el
Distrito Federal, con los pacientes hospitalizados sometidos a ciruga del tracto
gastrointestinal. Los datos fueron recolectados entre julio y diciembre de 2013,
con la seleccin no aleatoria de los participantes que cumplan los requisitos de
inclusin predeterminados. Todos los participantes fueron informados sobre el
estudio y firmaron un formulario de consentimiento, autorizada por el nmero
313 309 opinin del Comit de tica de investigadores FEPECS / SES-DF. El
estudio fue desarrollado en base al Marco Terico de Wanda Horta, utilizando un
cronolgicamente las divide en tres categoras, las necesidades psicobiolgicas,
psicosociales y psico-espirituales, validado a travs de pruebas piloto. El
instrumento permite el registro de variables sociodemogrficas, clnicas y
relacionadas con los diagnsticos de enfermera, intervenciones y variables de
resultado. Los datos fueron analizados utilizando estadstica descriptiva. El
estudio incluy a 40 pacientes, de los cuales 17 tenan comida ostoma
(gastrostoma y yeyunostoma) y 23 con ostoma excretor (yeyunostoma,
ileostoma y colostoma). Hubo un predominio de pacientes del sexo femenino
(60,9%) con ostoma excretor y masculina (100%) con ostoma alimentos. La
edad promedio fue de 59 aos, un predominio de casados y la mayora no haba
completado la escuela primaria. Como la ocupacin predomin el grupo de
trabajadores de servicios, proveedores y mercados comerciales. Casi todos los
38 (95%) pacientes tuvieron el apoyo de personas importantes durante el
perodo de hospitalizacin. Entre los tumores de ostoma excretores de mayor
prevalencia de diagnstico mdico intestinales fueron 10 (43,5%), seguido de
otros cnceres (de pncreas, estmago y tero) 6 (26,1%) y los cuatro restantes
(17,4%) obstruido con abdomen agudo, 2 (8,7%) trauma por arma de fuego, 1
(4,3%) de cncer cervical y 1 (4,3%) fstula rectovaginal. En ostoma alimentos,
la mayora (35,3%) tena varios tumores malignos (cncer de tiroides, tumores
malignos de la laringe y el cncer de la base de la lengua). Otros 5 pacientes
tenan cncer de esfago (29,4%), los traumatismos 3 (17,6%) y la ingestin de
sosa custica 2 (11.7%). 338 diagnsticos de enfermera en la muestra del
estudio, con una media de 8,45 diagnsticos de enfermera por paciente fueron

elaborados en absoluto. De 41 etiquetas de diagnsticos NANDA-I presentes, 34


y 7 riesgo real destacando las ms frecuentes: Deterioro de la integridad tisular
en 40 (100%) pacientes; Conocimiento Poor presente en 36 (90%) pacientes;
Incontinencia presente en 24 (60%) pacientes del intestino; Alteracin de la
imagen corporal identificada en 20 (50%) pacientes en; Dolor Agudo formulado
en 19 (47,5%) de ostoma; Ansiedad 16 (40%) pacientes; Deglucin deteriorada
identificada en 15 (37,5%) pacientes; patrn de sueo deficiente y presente en
14 (35%) pacientes. Los diagnsticos de riesgo se establecieron el riesgo de
infeccin en 18 (45%) pacientes, el riesgo de la soledad en 17 (42,5%) y el
riesgo de aspiracin en 12 (30%) pacientes. Entre los resultados destacados de
enfermera estaban en el nivel de ansiedad, el conocimiento: la atencin en el
conocimiento de la enfermedad: el cuidado de ostoma con el estado de la
deglucin, la imagen corporal, el control del dolor, la eliminacin intestinal, la
integridad del tejido: piel y membranas mucosas, sueo, conocimiento: control
de infecciones, la adaptacin a la discapacidad y el control de riesgos. Las
intervenciones de enfermera se relacionan entre diagnstico y eran con ms
frecuencia los relativos a: reduccin de la ansiedad, la enseanza: proceso de la
enfermedad, la enseanza: el cuidado de ostoma, una terapia de deglucin, la
mejora de la imagen corporal, el control del dolor, la atencin lugares con el
lugar de la incisin, la supervisin de cuidado de la piel con lesiones, mejora el
sueo, la proteccin contra la infeccin, mejorar el afrontamiento y manejo de va
area. Se concluye que la aplicacin del proceso de enfermera utilizando el
marco terico de Wanda Horta y taxonomas de NANDA-I, NIC y NOC era viable
en el sector estudiado, permite la caracterizacin de la clientela y la identificacin
de una lista de diagnsticos, resultados e intervenciones que se pueden basar
los futuros estudios sobre la focalizacin de la atencin de ostoma para el
individuo.
Descriptores: Diagnstico de enfermera, intervenciones de enfermera, estoma,
teora Horta.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Distribuio percentual do tipo de estoma presente na amostra estudada,


de pacientes atendidos no HBDF (n= 40), Braslia,
2014.........................................................................................................69
Distribuio percentual das principais comorbidades encontradas no
grupo de pacientes com estomias excretrias, (n= 23), Braslia,
2014.........................................................................................................73
Distribuio percentual das principais comorbidades encontradas no
grupo de pacientes com estomias alimentares, (n= 17), Braslia,
2014.........................................................................................................74

LISTA DE TABELAS

Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

Tabela 9

Tabela 10

Tabela 11

Caracterizao da amostra (n=40) quanto ao sexo, idade, estado civil, e


escolaridade, em relao ao tipo de estoma Braslia, Julho Dezembro
de 2014.....................................................................................................70
Caracterizao da amostra (n=40) quanto ocupao Braslia, julho a
dezembro de 2014.....................................................................................72
Caracterizao da amostra (n=40) quanto presena ou no do
acompanhante e relao de parentesco com o paciente, quando presente
Braslia, 2014...........................................................................................72.
Distribuio dos diagnsticos de enfermagem reais da NANDA-I,
distribudos por Necessidades Humanas Bsicas, na amostra estudada
(n=40) Braslia, Julho a Dezembro de 2014..........................................75
Distribuio dos diagnsticos de enfermagem de risco da NANDA-I,
distribudos por necessidades humanas Bsicas, na amostra estudada
(n=40) Braslia, 2014............................................................................76
Distribuio das frequncias das caractersticas definidoras para os
diagnsticos de enfermagem com frequncias iguais ou superiores 30%,
segundo a NANDA-I, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014.................................................................................77
Distribuio das frequncias dos fatores relacionados para os diagnsticos
de enfermagem reais com frequncias iguais ou superiores 30%,
segundo a NANDA-I, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014..................................................................................80
Distribuio das frequncias dos fatores de risco para os diagnsticos de
enfermagem com frequncias iguais ou superiores 30%, segundo a
NANDA-I, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014.........................................................................................................82
Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as
taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Ansiedade,
por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014.........................................................................................................84
Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as
taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem
Conhecimento deficiente, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014...................................................................................85
Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as
taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Deglutio
prejudicada, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014.........................................................................................................86

Tabela 12

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Distrbio na
imagem corporal, por grupos de estomizados Braslia, Julho

Dezembro de 2014...................................................................................87
Tabela 13

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Dor Aguda,
por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014..........................................................................................................88

Tabela 14

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem
Incontinncia Intestinal, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014...................................................................................89

Tabela 15

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Integridade
tissular prejudicada, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014..................................................................................90

Tabela 16

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Padro de
sono prejudicado, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014.................................................................................91

Tabela 17

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Risco de
Infeco, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014........................................................................................................92

Tabela 18

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Risco de
solido, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014.......................................................................................................93

Tabela 19

Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as


taxonomias NOC e NIC, para o diagnstico de enfermagem Risco de
aspirao, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2014.......................................................................................................94

LISTA DE QUADROS

Quadro 1

Caractersticas dos dispositivos de baixo perfil, conforme, modelo e


fabricante, calibre e comprimento, sistema de reteno e composio dos
tubos extensores...........................................................................................27

Quadro 2

Prazo empregado para colocao de um dispositivo de baixo perfil de


acordo com o tipo de procedimento............................................................28

Quadro 3

Indicaes
de
ileostomias
e
colostomias
conforme
tcnica
empregada....................................................................................................35

Quadro4

Classificao das necessidades humanas bsicas de Wanda Horta ............48

Quadro 5

Modelo para determinar a dependncia de enfermagem em natureza e


extenso........................................................................................................52

Quadro 6

Apresenta os eixos da construo dos Diagnsticos da NANDA I e os


caracteriza.....................................................................................................56

LISTA DE SIGLAS

DE Diagnsticos de enfermagem
FR Fatores relacionados
CD Caractersticas definidoras
IMC ndice de massa corporal
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC - Nursing interventions classification
NOC Nursing outcomes classification
PE Processo de Enfermagem
PO Ps operatrio
SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

LISTA DE SIMBOLOS

Bpm Batimentos por minuto


0

C Graus celsius

Fr Frequncia respiratria
Kg - kilogramas
mmHg Milmetros de mercurio
m Metro
PA Presso arterial
T Temperatura

SUMRIO
PROLOGO
1. INTRODUO...................................................................................................21
2. REVISO DE LITERATURA
2.1.
ESTOMIAS ALIMENTARES................................................................ 24
2.1.1 INDICAES ................................................................................24
2.1.2 TIPOS DE ACESSO...................................................................... .25
2.1.3 TIPOS DE CATETERES................................................................ 26
2.1.4 CUIDADOS PERIOPERATRIOS...............................................28
2.2.
ESTOMIAS EXCRETRIAS..................................................................33
2.2.1 INDICAES................................................................................. 33
2.2.2 ESTOMIAS INTESTINAIS: LOCALIZAO, MATURAO E
TCNICAS................................................................................................34
2.2.3 A INFLUENCIA DA ALIMENTAO........................................36
2.2.4 O IMPACTO DE UMA ESTOMIA INTESTINAL........................36
2.2.5 CUIDADOS PERIOPERATRIOS................................................37
2.3.
DESAFIOS DAS POLITICAS PUBLICAS NA GESTO E CUIDADO
AO ESTOMIZADO NA ATENO HOSPITALAR COM VISTAS A
INCLUSO SOCIAL...............................................................................39
2.3.1 POLITICAS PUBLICAS ESPECIFICAS.......................................39
2.3.2 ENFRENTAMENTO DO ESTOMIZADO.....................................42
2.3.3 EDUCAO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS...............43
2.4.
SISTEMATIZAO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
(SAE).........................................................................................................44
2.5.
PROCESSO DE ENFERMAGEM E O MODELO DE HORTA...........45
2.5.1 HISTRICO DE ENFERMAGEM................................................49
2.5.2 DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM..........................................51
2.5.3 PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM E PLANO DE
CUIDADOS..............................................................................................52
2.5.4 EVOLUO DE ENFERMAGEM................................................53
2.5.5 PROGNSTICO DE ENFERMAGEM..........................................54
2.6.
OS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E A TAXONOMIA DA
NANDA- I.................................................................................................54
2.7.
CLASSIFICAO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM
(NOC).........................................................................................................56
2.8.
CLASSIFICAO DAS INTERVENE DE ENFERMAGEM
(NIC)..........................................................................................................58
3. OBJETIVOS
3.1.
OBJETIVO GERAL..................................................................................59
3.2.
OBJETIVOS ESPECFICOS....................................................................59
4. METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO..........................................................................................60

5.

6.

7.
8.
9.

4.2 LOCAL DO ESTUDO..................................................................................60


4.3 POPULAO E AMOSTRA.......................................................................60
4.3.1 CRITRIOS DE INCLUSO........................................................61
4.3.2 CRITRIOS DE EXCLUSO.......................................................61
4.4 COLETA DE DADOS...................................................................................62
4.4.1 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS................................62
4.4.2 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS............................63
4.4.3 ANLISE DOS DADOS DA PESQUISA....................................64
4.5 ANALISE DOS DADOS..............................................................................67
4.6 ASPECTOS TICOS.....................................................................................67
RESULTADOS..................................................................................................68
5.1 CARACTERIZAO DOS SUJEITOS QUANTO AO PERFIL
SOCIODEMOGRAFICO E CLNICO.............................................................68
5.2 CARACTERIZAO DA DISTRIBUIO DOS DIAGNSTICOS DE
IDENTIFICADOS
NOS
INDIVIDUOS
ENFERMAGEM
ESTOMIZADOS..................................................................................................73
5.3 DESCRIO DOS DIAGNSTICOS, RESULTADOS E INTERVENES
DE ENFERMAGEM............................................................................................75
5.3.1 DESCRIO DOS RESULTADOS E INTERVENES DE
ENFERMAGEM PROPOSTOS, FUNDAMENTADOS NAS TAXONOMIAS
DA NOC E NIC...................................................................................................82
DISCUSSO.......................................................................................................94
6.1 CARACTERIZAO DOS SUJEITOS QUANTO AO PERFIL
SCIODEMOGRFICO E CLNICO..............................................................94
6.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NOS
INDIVIDUOS ESTOMIZADOS, RESULTADOS E INTERVENES DE
ENFERMAGEM .................................................................................................98
6.2.1 ANSIEDADE..................................................................................99
6.2.2 CONHECIMENTO DEFICIENTE..............................................100
6.2.3 DEGLUTIO PREJUDICADA................................................102
6.2.4 DISTURBIO NA IMAGEM CORPORAL..................................104
6.2.5 DOR AGUDA...............................................................................105
6.2.6 INCONTINENCIA INTESTINAL
....................................107
6.2.7 INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA..........................108
6.2.8 PADRO DE SONO PREJUDICADO.......................................109
6.2.9 RISCO DE ASPIRAO.............................................................110
6.2.10 RISCO DE INFECO..............................................................111
6.2.11 RISCO DE SOLIDO................................................................112
CONCLUSO..................................................................................................113
REFERENCIAS..............................................................................................116
ANEXOS...........................................................................................................124
9.1 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
9.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
9.3 PARECER COMITE DE TICA

PRLOGO
Os motivos que originaram este estudo surgiram de pontos de partida diferentes, mas
que em determinado momento se uniram. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
teve sua semente plantada na graduao, seguiu para a residncia onde no meu trabalho final
trabalhei com a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no paciente cardaco cirrgico.
J como enfermeira de rea cirrgica inicialmente com as unidades de cirurgia geral e
proctologia, iniciei a descoberta sobre as estomias e comecei a estud-las. Com a
oportunidade de me especializar na rea, fiz a Especializao em Estomaterapia pela
Universidade de Braslia

UNB (2010).

Desde a ps-graduao em Estomaterapia, em que tive a oportunidade de aprimorar e


melhorar o empenho em relao aos estomas relacionando com Wanda Horta, teorista em que
baseei meu trabalho de concluso.
Com a experincia da minha orientadora que tem muita experincia em Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem soube contribuir com seu conhecimento e auxilio na execuo
do trabalho, me despertei para a melhoria da assistncia atravs do processo de enfermagem.
Diante da prtica via a necessidade dos pacientes estomizados e a carncia de
profissionais qualificados para essa clientela, ento fiquei mais estimulada a pesquisar sobre
estomas gastrointestinais, com esse intuito de me aprofundar no assunto iniciei o mestrado
com a mesma orientadora Prof Dra Cristine Alves Costa de Jesus, para absorver e continuar
com seus ensinamentos.
Cerca de dois meses antes de iniciar o mestrado, assumi o Programa de Estomizados
em Instituio publica que trabalho, como Enfermeira Estomaterapeuta, e desde ento tenho
buscado melhorar o atendimento ao estomizado buscando sempre bons resultados.
Inicialmente no ambulatrio atendia apenas estomizados intestinais, com o decorrer da
pesquisa percebi a dificuldade do paciente gastrostomizado em conseguir atendimento
adequado, dessa forma, iniciei tambm o atendimento aos pacientes com estomas alimentares,
melhorando ento a qualidade dos cuidados dispensados ao paciente com estomias
gastrointestinais.

1. INTRODUO

carter temporrio ou permanente (STUMM, OLIVEIRA, KIRSCHNER, 2008). No trato


gastrointestinal destacamos os seguintes tipos de estomias: gastrostomia, jejunostomia,
ileostomia e colostomia.
comunicando o estmago com o meio externo, que permite uma alternativa a alimentao
oral. Jejunostomia, ileostomia e colostomia tambm so aberturas nas pores
correspondentes do intestino delgado e grosso. As estomias podem ser acessadas
cirurgicamente ou por via endoscpica.

As indicaes so variadas e, no caso das

gastrostomias, as indicaes esto muitas vezes associadas disfagia e ao uso de dieta enteral
por mais de um ms (ROMO, ALMEIDA, PONCE DE LEON, 2008; LINO, JESUS, 2013).
O aumento da incidncia de gastrostomias e jejunostomias tem relao direta com o
crescimento das doenas crnico-degenerativas, entre elas a neoplasia esofgica uma das
mais comuns, estando entre as dez primeiras. Sua prevalncia superior em homens acima de
60 anos, diretamente relacionado ao tabagismo e etilismo (THULER, FORONES, FERRARI,
. 2006; LINO, JESUS, 2013). A estimativa do INCA (2014) para o cncer de esfago de
8.010 casos novos em homens e 2.770 em mulheres.
O que chama ateno que devido ao diagnstico tardio, e por apresentar
sintomatologia muito restrita disfagia, quando o cliente percebe essa alterao, na maioria
das vezes, j existe um comprometimento importante do rgo e frequentemente est
associado a uma doena metasttica. Sendo assim, a teraputica baseia-se no cuidado
paliativo, visto que a dificuldade em alimentar-se ntida e, que na maioria das vezes, os
pacientes necessitam utilizar dispositivos para alimentao dentro dos quais temos a
gastrostomia. (THULER, FORONES, FERRARI, 2006; LINO, JESUS, 2013).
O predomnio de ileostomias e colostomias est relacionado ao cncer de clon e reto,
a doena inflamatria intestinal, polipose adematosa familiar e traumas (SILVA, SHIMIZU,
2006; STUMM, OLIVEIRA, KIRSCHNER, 2008). Segundo o INCA (2014), estima-se
15.070 casos novos de cncer de clon e reto em homens e 17.530 mulheres.
As colostomias e as ileostomias podem ser classificadas quanto ao tempo em
temporrias ou permanentes. A depender da tcnica cirrgica utilizada, podem ser terminais
ou em ala. O acesso deve ser preferencialmente realizado por via laparoscpica, mas
geralmente por laparotomia (HABR-GAMA, ARAJO, 2005).

Assistncia pr-operatria fundamental para preparo e orientao do paciente e


famlia, para explicar o procedimento, o local do estoma e para sua demarcao
(BANDEIRA, 2012).
A demarcao pr-operatria no s importante para o procedimento em si, mas
tambm minimiza o sofrimento emocional, pois afasta o paciente de complicaes que tornam
a readaptao mais difcil. Para uma demarcao adequada preciso considerar o tipo de
estoma a ser confeccionado, localizar o msculo reto abdominal, escolher a rea que promova
uma aderncia do equipamento coletor, manter distancia adequada de cicatrizes e acidentes
anatmicos, proporcionar uma visualizao do estoma pelo paciente e se h presena de
aparelho ortopdico ou prtese (SILVA, SHIMIZU, 2012).
O acolhimento do paciente antes do procedimento cirrgico promove uma readaptao
menos traumtica, com vantagens de reduo da internao, da ansiedade e facilita o
autocuidado (BANDEIRA, 2012).
O momento do diagnstico mdico, em que se estabelecem condutas e procedimentos,
por si s, gera uma sobrecarga emocional e quando h a necessidade de estomia, a tenso em
relao ao procedimento se torna ainda maior (SILVA, SHIMIZU, 2012).
O profissional de sade deve entender que, embora o paciente necessite receber
informaes sobre o procedimento e outros cuidados que envolvem as mudanas frente nova
condio, essas informaes devem ser fornecidas por etapas, para que, mesmo diante de
dificuldades emocionais, o paciente possa ter todas suas dvidas esclarecidas (SILVA,
SHIMIZU, 2012).
Ao enfermeiro cabe o papel de ensinar, orientar, oferecer apoio emocional alm do
acompanhamento das necessidades hdricas e nutricionais. A educao fundamental para o
processo do cuidado e de adaptao a nova condio (NASCIMENTO et. al. 2011; LUZ et. al.
2009).
Para que o enfermeiro possa realizar seu papel de educador e cuidador, suas aes
devem ser sustentadas e fundamentadas no corpo de conhecimentos prprio da profisso. Esse
corpo de conhecimentos estruturado na forma de construtos tericos.
Os referenciais tericos de enfermagem buscam a explanao sistemtica de eventos
para descrever, explicar e entender os fenmenos, a fim de solucionar os problemas,
auxiliando o entendimento do enfermeiro acerca da prtica e do conhecimento existente
(MCEWEN, 2009, VITOR, 2010).
Alm da base terica, para se estabelecer um cuidado cientfico necessrio tambm
utilizar o processo de enfermagem, que representa o mtodo pelo qual o enfermeiro realiza a

assistncia sistematizada e direcionada qualidade do cuidado. Seguindo as etapas, de


investigao, diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao da assistncia de
enfermagem e avaliao, o enfermeiro aplica a sistematizao da assistncia, promovendo um
cuidado integral e individualizado (TANNURE, GONALVES, 2008).
O processo de enfermagem um instrumento que operacionaliza a sistematizao da
assistncia de enfermagem e, atravs dele, possvel traduzir o julgamento clnico resultante
da interao com o cliente para a soluo de problemas atravs de uma linguagem
padronizada. Para tal o profissional precisa desenvolver habilidades, obter, interpretar e
integrar evidncias oriundas de pesquisas com os dados e observaes clnicas (SAMPAIO et.
al., 2011).
O uso de uma linguagem padronizada proporciona uma comunicao eficiente na
identificao dos sinais e sintomas reais ou potenciais apresentados pelo cliente, dando mais
responsabilidade e reconhecimento ao enfermeiro (TANNURE, GONALVES, 2008).
Para tanto, necessrio o ensino e o uso dos diagnsticos de enfermagem que
promovam a investigao e o diagnstico de indivduos, famlia e comunidades, estimulando
o raciocnio e o pensamento crtico de enfermeiros e estudantes de enfermagem (NANDA,
2013).
O presente estudo surge da inquietude da pesquisadora acerca do tema, especialmente
quanto percepo pessoal de certa carncia de conhecimentos acerca das aes de
enfermagem sistematizadas ao indivduo com um estoma digestrio, quanto s dificuldades da
equipe de sade em relao esses pacientes e necessidade de incremento na produo
cientfica que favorea o conhecimento desses indivduos, permitindo maior ateno e
cuidado de qualidade ao estomizado.
Toda equipe de sade tem um grande desafio diante de um grupo importante de
indivduos, aqueles com diferentes formas de estomias, que necessitam de cuidados
individualizados e de qualidade, alm de um apoio emocional para alavancar adaptao, evitar
o isolamento social e outros problemas emocionais e fsicos diante das alteraes ocorridas,
aps o procedimento cirrgico.
A sensibilizao e adeso de um grupo maior de enfermeiros para a melhoria dos
cuidados prestados a essa clientela especfica, e a formao de um ambulatrio de
Estomaterapia, atuante nas diversas reas, so metas futuras, do presente trabalho.

2- REVISO DE LITERATURA

2.1. ESTOMIAS ALIMENTARES


Com o avano das tcnicas cirrgicas, aumento da expectativa de vida e a incidncia
das doenas crnico-degenerativas, as gastrostomias e/ou jejunostomias so frequentes no
cotidiano do enfermeiro cirrgico.

ou boca, que consiste na exteriorizao da vscera a parede abdominal (FOREST-LALANDE,


2011; LINO, JESUS, 2013).

comunicando o estmago com o meio externo. J a jejunostomia a comunicao do jejuno,


segunda poro do intestino delgado com o meio externo. A gastrostomia pode ser realizada
cirurgicamente, por via endoscpica ou por via radiolgica. A indicao da gastrostomia est
relacionada disfagia e ao uso de dieta enteral por mais de um ms. A jejunostomia
cirrgica realizada quando no h possibilidade de acesso gstrico por comprometimentos (
FOREST-LALANDE, 2011; PORTARI, 2007; ZITRON, 2012; ROMO, ALMEIDA,
PONCE DE LEON,2008 ).
2.1.1. Indicaes
Dentre as indicaes para a confeco para uma gastrostomia, esto, os distrbios da
deglutio de origem muscular ou neurolgica, doenas metablicas, refluxo gastrointestinal
grave, carncias nutricionais, traumas esofgicos, atresia de esfago, estenoses esofgicas,
encefalopatia congnita ou adquirida e fibrose cstica do pncreas, para crianas, nos adultos,
geralmente doenas oncolgicas (FOREST-LALANDE, 2011; LINO, JESUS, 2013).
A gastrostomia e jejunostomia so indicadas pelo mdico para manter uma via
alternativa da nutrio enteral por mais de um ms. Tem vrias indicaes, que podem ser a
drenagem de contedo gstrico
NAPPI, 2009; PERISS, 2007; QUEIROGA, PERNANBUCO, 2006; LINO, JESUS, 2013).
Pacientes que mantm o trato digestrio funcionante, mas que no apresentam a
ingesto oral satisfatria devem receber os nutrientes por sonda enteral, sendo o mtodo de

primeira escolha nestes casos. No entanto, a sonda enteral no pode permanecer por um
perodo superior a quatro semanas, o que no ocorre no caso das gastrostomias e
jejunostomias que so indicadas para uso da terapia para um perodo superior a quatro
semanas (FOREST

LALANDE, 2011; NAPPI, 2009; ZITRON, 2012; LINO, JESUS,

2013).
2.1.2. Tipos de acesso
As gastrostomias e jejunostomias podem ser introduzidas via endoscpica,
radiolgica, por laparoscopia ou ainda laparotomia. As duas ltimas vias de acesso necessitam
de anestesia geral, que gera ento um aumento do custo e internao hospitalar, alm da
morbidade e mortalidade associado. Por esses motivos hoje o mtodo mais comum de
nutrio enteral por gastrostomia endoscpica percutnea (GEP), no entanto, devido
contra indicaes dos mtodos endoscpicos, os mtodos de laparoscopia e laparotomia ainda
so necessrios e dessa forma no entraram em desuso

FOREST

LALANDE, 2011; NAPPI, 2009; ZITRON, 2012; LINO, JESUS, 2013).


A tcnica de gastrostomia foi idealizada por Egeberg em 1837, mas sua realizao ficou
a cargo do cirurgio Frances Charles Sedillot. No entanto, os resultados no foram positivos,
fato que levou ao surgimento de tcnicas alternativas, tal como, a gastrostomia endoscpica
percutnea (GEP) realizada em 1979 em uma criana (D`AVILA et al.,2008; LINO, JESUS,
2013).
As vias de acesso para instalao da gastrostomia podem ser cirrgica, endoscpica ou
radiolgica. A via cirrgica pode ser atravs de laparotomia ou laparoscopia, por necessitarem
de anestesia geral aumentam o tempo de internao. A laparotomia utiliza a tcnica de
Stamm, que executada atravs de uma inciso mediana supraumbilical, sendo o estmago
aberto e introduzido sonda e fixada por sutura a pele. Para a laparoscopia a tcnica de
Stamm ligeiramente modificada (FOREST-LALANDE, 2011).
Na via endoscpica o procedimento pode ser realizado sob sedao profunda,
utilizando uma das trs tcnicas, que podem ser: trao, puno e mtodo de colocao do
cateter em um tempo. Esta via de acesso est contra-indicada, na presena de ascite,
hepatomegalia ou esplenomegalia por dificultar a digitopresso e transluminao, para
localizar o local da gastrostomia (FOREST-LALANDE, 2011; LINO, JESUS, 2013).
A gastrostomia endoscpica uma das modalidades mais divulgadas atualmente por
apresentar baixo ndice de complicaes.

vila (2008) e colaboradores descrevem em seu

estudo o uso da gastrostomia endoscpica percutnea em 31 pacientes em sua maioria vtimas


de acidente vascular enceflico com idade mdia de 55 anos, procedimento foi realizado
ambulatorialmente, tendo durao variando entre 4 a 14 minutos, no sendo relatadas
complicaes imediatas (

).

Outros trabalhos descrevem a tcnica da gastrostomia laparotomica e endoscpica


percutnea (

).

A tcnica de gastrostomia apresenta diversas vantagens, como rapidez na execuo do


procedimento, menos tempo de internao hospitalar e consequentemente menor custo e ainda
diminui o uso de anestesia geral. No entanto, apresenta a desvantagem de no contemplar os
pacientes com estenose do trajeto orogstrico (NAPPI, 2009; PERIS, 2007).
J na via radiolgica pode ser necessria uma anestesia geral e realizada num servio
que tenha radiologia intervencionista, utilizado quando ocorre algum problema na
orofaringe e esfago que contraindica a endoscopia (FOREST-LALANDE, 2011).
Para adultos, pelo comprometimento clnico em geral realizado por laparotomia.
2.1.3.Tipos de cateteres
Os tipos de dispositivos se dividem em cateteres convencionais e dispositivos de baixo
perfil. O cateter de Pezzer, de Folley, radiolgico e endoscpico, so cateteres convencionais.
Cabe ressaltar que o cateter de Folley fabricado para coletar urina da bexiga, dessa forma ao
ser utilizado no estomago sofre ao do cido clordrico que pode danificar o balonete e
provocar o seu vazamento e a sada do cateter. J os dispositivos de baixo perfil, so: boto
Bard, Mickey, Nutriport e Entristar (FOREST-LALANDE, 2011; LINO, JESUS, 2013).
Os cateteres de Pezzer e de Foley so utilizados em gastrostomias via laparotomia,
fixados com ponto de fio no absorvvel, geralmente, nylon. Esse ponto por vezes causa
incomodo ao paciente. Caso acontea a sutura, esta pode ser retirada aps 14 dias do
procedimento cirrgico

; LINO, JESUS, 2013).

O uso de gastrostomia limitado, em geral utiliza-se cateter nasogstrico e cateter


nasoenteral (NOGUEIRA et al, 2013)

Quadro 1: Caractersticas dos dispositivos de baixo perfil, conforme, modelo e


fabricante,calibre e comprimento, sistema de reteno e composio dos tubos
extensores.
MODELO E
FABRICANTE
Boto Bard/ Bard

CALIBRE E
COMPRIMENTO
18 a 28 Fr
1,7 a 4,3 cm

RETENO
INTERNA
Semirgido

Mickey/ Kimberley
Clark

14 a 24 Fr
0,8 a 4,5 cm

Balonete

Nutriport/ Covidem

12 a 24Fr
0,8 a 5 cm

Balonete

Entristar/ Covidem

12 a 20 Fr
1,2 a 5 cm

TUBOS
EXTENSORES
Tubo extensor para
administrao da dieta.
Tubo em 90 graus para
infuso contnua de
dieta.
Tubo extensor para
descompresso.
Tubo extensor universal
para infuso contnua e
descompresso.
Tubo extensor para
administrao em bolus.
Tubo extensor universal
para infuso contnua e
descompresso.
Tubo extensor para
administrao em bolus.
Tubo extensor universal
para infuso contnua e
descompresso.
Tubo extensor para
administrao em bolus.

Fonte: Forest-Lalande, 2011

A escolha de qual o melhor dispositivo a ser utilizado depende das caractersticas do


procedimento e condio clinica do paciente.

Quadro 2: Prazo empregado para colocao de um dispositivo de baixo perfil de


acordo com o tipo de procedimento.
PROCEDIMENTO

PRAZO RECOMENDADO

Cirrgico

6 semanas, quando o dispositivo de gastrostomia no puder ser


instalado no momento da interveno cirrgica.

Endoscpico

12 semanas

Radiolgico

12 semanas

Fonte: Forest-Lalande (2011)

2.1.4. Cuidados Perioperatrios


A assistncia de enfermagem no pr-operatrio visa coleta de dados desse cliente
para assim entender e orientar acerca do tipo de procedimento a ser realizado, se tem carter
temporrio ou permanente, condies da pele e doenas sistmicas associadas e ainda avaliar
a percepo e entendimento relacionado ao procedimento (ASSOCIAO BRASILEIRA DE
ESTOMATERAPIA, 2008; OLIVEIRA, COSTA, MARRONE, 2012; PERISS, 2007;
LINO, JESUS, 2013).
Explicar e oportunizar o entendimento do cliente e familiares ou cuidadores uma
medida a ser adotada, bem como explicar a importncia do procedimento para o atendimento
das necessidades nutricionais (ASSOCIAO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA, 2008;
OLIVEIRA, COSTA, MARRONE, 2012; PERISS, 2007).

Tais informaes sero

importantes para se estabelecer os diagnsticos de enfermagem pertinentes e suas prescries.


Entre os cuidados no pr-operatrio mediato esto suspenso de medicamentos que
podem comprometer a anestesia e ou o procedimento cirrgico, que so os anticoagulantes,
corticosteroides, diurticos, insulina e fenotiazinas (SMELTZER et. al., 2011; LINO, JESUS,
2013).
Verificar se todos os exames pr-operatrios foram realizados, evita tumulto na
admisso do paciente no perodo imediato a cirurgia. Nesse perodo imediato, ser feito o
levantamento dos dados (histrico de enfermagem), momento de orientao para o paciente,
acompanhante e famlia. Deve-se atentar para preparo especfico, caso haja necessidade
(OLIVEIRA, COSTA, MARRONE, 2012; SMELTZER et. al., 2011).

O perodo pr-operatrio oportuno para o ensino do paciente sobre promover a


expanso pulmonar e oxigenao aps procedimento anestsico, para tal encorajar a assumir a
posio sentada, to cedo quanto possvel. Orientar a imobilizao da inciso cirrgica para
controle da dor e informar da existncia do medicamento que auxilia na diminuio dessa dor.
Explicar quanto mobilizao precoce, a fim de evitar estase venosa e problemas
respiratrios (SMELTZER et. al., 2011).
A fim de se evitar complicaes ps-operatrias importante selecionar a rea que
abrigar a estomia, deve-se demarcar entre 3 a 5 cm dos arcos costais, de proeminncias
sseas e de dobras cutneas e cicatrizes, e ainda ficar apoiada na rea muscular para evitar
vazamentos (FOREST

LALANDE, 2011).

So vrias as vantagens de alimentao pelos estomas (gastrostomia e/ou jejunostomia),


desde o menor risco de refluxo e aspirao, facilidade na auto administrao e ainda a questo
esttica da sonda no ficar visvel, o que deixa o cliente mais seguro (THULER, FARONES,
FERRARI, 2006; LINO, JESUS, 2013).
No entanto, tambm podem apresentar complicaes, como: hiperglicemia, desnutrio,
ingesto insuficiente de gua, desnutrio, constipao e diarria. Tais complicaes podem
ser facilmente sanadas com orientao dos cuidados a serem dispensados (THULER,
FARONES, FERRARI, 2006).
Alguns autores destacam a importncia do cuidador na manipulao da gastrostomia e
relatam que os cuidadores so bem instrudos, no entanto, seu conhecimento limitado. Ento
destaca-se a importncia da equipe de enfermagem para a construo do processo de
conhecimento do cliente e do cuidador (ROMO, ALMEIDA, PONCE DE LEON, 2008).
Foram identificados os seguintes cuidados prvios ao procedimento como: suspenso
dos antiagregantes plaquetrios por cinco dias, cumarnicos por trs dias e heparina,
bloqueadores de receptores de histamina e inibidores da bomba de prtons por vinte e quatro
horas antes do procedimento. Associado a um jejum de oito horas, profilaxia antibitica com
cefazolina 2g endovenosa e preparo da pele da parede abdominal com clorexidine degermante
(

).
No caso do procedimento endoscpico deve ser feito a higiene bucal com Clorexidina

0,12% previamente ao procedimento (OLIVEIRA, COSTA, MARRONE, 2012).


No ps-operatrio cabe uma anlise detalhista da ferida cirrgica e cateter para em
seguida iniciar, to logo seja prescrita a administrao da dieta enteral. A observao da

quantidade de dieta administrada, assim como a presena ou no de extravasamento pericateter, a vedao adequada da abertura do cateter, a lavagem com 20 a 30 ml de gua aps
infuso da dieta e medicamentos e ainda manter a cabeceira elevada 30 graus pelo menos 30
minutos aps alimentao, manter uma boa fixao do cateter e girar o cateter no sentido
horrio e anti-horrio delicadamente, so cuidados importantes que auxiliam a preveno de
complicaes e manuteno do cateter (OLIVEIRA, COSTA, MARRONE, 2012; PERISS,
2007; SMELTZER et. al., 2011; LINO, JESUS, 2013).
O cuidado de rotao do cateter contra indicado em cateteres que apresentam sutura
e de insero radiolgica (FOREST

LALANDE, 2011;

; LINO,

JESUS, 2013).
Orientar e estimular a higiene oral 3x dia, a fim de evitar a colonizao da orofaringe,
assim como evitar trao brusca do cateter e ainda aspirar a dieta antes de iniciar novo
administrao para verificar o resduo gstrico, se resduo gstrico superior a 250 ml,
suspender dieta por 4 horas e aps repetir procedimento (OLIVEIRA, COSTA, MARRONE,
2012; LINO, JESUS, 2013).
Na avaliao diria do estoma, deve ser levado em conta a pele periestomal, sinais de
irritao ou infeco, o posicionamento adequado do cateter ou do dispositivo de baixo perfil
e a ocorrncia de vazamentos, sendo normal uma pequena quantidade de secreo pericateter. E como padro ouro para todos os tipos de gastrostomia manter a pele periestomal
limpa e seca (FOREST

LALANDE, 2011;

Faz-se necessrio

monitorar complicaes

; LINO, JESUS, 2013).


como:

infeco,

sangramento e

desalojamento. Em caso de desalojamento requer interveno imediata, j que o estoma podese fechar em um perodo de 4 a 6 horas, caso no seja repassada novo cateter (SMELTZER et.
al., 2011; LINO, JESUS, 2013).
No tratamento das complicaes cutneas tem-se a dermatite, que est relacionada, na
maioria das vezes, a vazamento de contedo gstrico que provoca uma reao inflamatria e
uma eroso cutnea. Neste caso, pode-se utilizar um protetor cutneo ou creme barreira, ou
ainda usar p protetor e em seguida aplicar o creme barreira e associar compressas ou
absorventes que devem ser trocadas quando midas (FOREST-LALANDE, 2011).
Alguns cuidados especiais ao paciente gastrostomizado devem ser levados em
considerao. No caso de vmitos, devem-se administrar os medicamentos prescritos e

diminuir a infuso da dieta. Na diarria, infundir lentamente a dieta, pesquisar dieta


contaminada e pesquisar patgeno nas fezes (SMELTZER et. al., 2011; WAITZBERG,
CASTRO, MARQUES, 2007).
Na presena de resduo gstrico, usar pr-cinticos, manter decbito de 30 a 45 graus e
deambular aps cada infuso. No caso de constipao usar fibras, na presena de distenso
abdominal, infundir dieta lentamente, manter decbito de 30 a 45 graus, deambular aps cada
infuso e reduzir a osmolaridade da dieta. Para os casos de refluxo e regurgitao, utilizar prcinticos e antiemticos prescritos, manter decbito de 30 a 45 graus e deambular aps cada
infuso (SMELTZER et. al., 2011; WAITZBERG, CASTRO, MARQUES, 2007).
No que se refere ao curativo na gastrostomia, no mbito hospitalar, a tcnica deve ser
estril, utilizando soro fisiolgico com gazes e ainda verificar a necessidade de p protetor ou
placa (JORGE, DANTAS, 2003; LINO, JESUS, 2013).
Forest

Lalande (2011) tambm apoia o uso de curativo estril at o 7 dia de ps-

operatrio e no recomenda a aplicao de tpica de antibiticos, pois pode atuar em favor da


resistncia bacteriana.
Smeltzer e colaboradores (2011) descrevem a necessidade de utilizar um pequeno
curativo com gaze na insero da sonda e com duas faixas de esparadrapo fixar a sonda ao
abdome, caso a sonda no tenha ponto de fixao.
A indicao das formas de protetores cutneos utilizados depende do estado da pele
periestomal. Sua indicao est associada preveno e tratamento de leses, que podem ser
provocadas por esparadrapo e ou extravasamento. Essas barreiras podem ser em forma de
placas, pastas, anis, tiras ou ainda p. Em sua maioria apresentam uma formulao bsica
composta de carboximetilcelulose, pectina, gelatina e poliisobutileno (JORGE, DANTAS,
2003; SCHWART, 2007).
O p est indicado quando a leso se encontra mida ou escoriada, sua funo secar
e formar uma pelcula protetora. A pasta corrige imperfeies que possam existir no estoma
atua como selante e a placa protegem e regeneram a pele lesada, devendo ser trocada conforte
orientao do fabricante ou quando houver perda da aderncia (JORGE, DANTAS, 2003).
A pele periestoma deve ser inspecionada diariamente para que possa ser identificada
precocemente qualquer irritao decorrente do extravasamento de suco gstrico, ficando a

cargo de a enfermeira manter a regio higienizada com gua e sabo e orientar o paciente e
famlia (SMELTZER et. al., 2011).
Os estomas so realizados usualmente em regies colonizadas, como no trato
gastrointestinal, o curativo tem o objetivo de prevenir complicaes, como dermatites e a
colonizao por microrganismos da flora exgena, sendo a limpeza do estoma e da pele
periestomal primordial alm da manuteno de um curativo seco (JORGE, DANTAS, 2003;
LINO, JESUS, 2013).
Dentre as doenas que podem levar a desnutrio, tem-se a estenose pilrica por
doena benigna ou maligna, disfagias relacionadas a cncer de esfago ou megaesfago e
ainda doena intestinal inflamatria complicada e a sepse abdominal (PORTARI, 2007).
A desnutrio conceituada como um distrbio da composio corporal em que h
uma deficincia energtica com alterao de macro e micronutrientes causando uma
diminuio da funo orgnica que leva a incapacidade de uma resposta clnica adequada
teraputica utilizada (PORTARI, 2007).
A desnutrio provoca vrios malefcios aos rgos, no sistema pulmonar gera
reduo da capacidade inspiratria e expiratria. No sistema digestivo, provoca
albumina. Ocorre tambm atrofia do intestino delgado, com isso h perda da rea de absoro
e diminuio da atividade enzimtica, assim como a diminuio da produo de cido pela
mucosa gstrica e de imunoglobina A pelo intestino delgado. Com isso pode ocorrer a
translocao intestinal de microorganismos, que a principal causa de infeco em locais
distantes (PORTARI, 2007).
As complicaes da terapia nutricional so geralmente, nuseas e vmitos, diarreia e
sndrome da realimentao. As nuseas e vmitos podem estar relacionadas doena de base
do paciente. Quando as nuseas e vmitos no esto associadas estase gstrica, pode ser em
decorrncia do aroma das formulaes monomricas e oligomricas e a osmolaridade elevada
ou ainda a administrao de grandes volumes, assim como o uso concomitante de
medicamentos. Quando se associam a estase gstrica, o vmito sugere a disfuno da
motilidade gstrica e na maioria das vezes est associado a doenas pr-existentes
(PORTARI, 2007; LINO, JESUS, 2013).

No caso da diarreia, antes que se suspenda a dieta, necessrio observar se o paciente


est em uso de drogas que possam estar causando esse quadro, como antibiticos, anticidos
base de magnsio e agentes procinticos, ou ainda hipoalbuminemia, colite
pseudomembranosa, mal absoro e atrofia intestinal. J na sndrome da realimentao, o
paciente pode apresentar fadiga, letargia, fraqueza muscular, edema, arritmia cardaca,
falncia respiratria e hemlise, que geralmente, pode ocorrer no incio da terapia nutricional
em pacientes com desnutrio grave (PORTARI, 2007).
Waitzberg, Castro e Marques (2007) acrescentam outras complicaes comuns, a
constipao, distenso abdominal e regurgitao, nos indivduos com estomias alimentares
quando iniciam a realimentao.

2.2.ESTOMIAS EXCRETRIAS
Entre os estomas intestinais estudados para drenagem de efluente, tem se a
jejunostomia, ileostomia e colostomia, que so aberturas do rgo com o meio,
respectivamente em jejuno, leo e intestino grosso.

traumatizado. Em 1710 Alex Litr idealizou a colostomia durante uma autpsia, mas sem
realiz-la, po
realizao da primeira colostomia, os registros apontam para o ano de 1750, em que uma
colostomia realizada em uma esposa de pescador com uma hrnia encarcerada (SANTOS,
2005).
A primeira ileostomia foi realizada em 1879 por Baum um cirurgio alemo, que
realizou uma derivao temporria em um caso de cncer de clon ascendente. Mais tarde, em
1930, McBurney realizou uma ileostomia separada da inciso cirrgica (SANTOS, 2005).
Embora no muito comuns, a jejunostomia terminal pode evoluir para drenagem de
efluente, podendo assim ser caracterizada tambm como uma estomia excretria. So casos
raros em que devido resseco abrangente do intestino, evoluem com sndrome do intestino
curto, limitando ainda mais a absoro de nutrientes e eletrlitos.

2.2.1. Indicaes
As indicaes para a realizao de uma estomia esto associadas teraputica de
doenas como o cncer coloretal, doena diverticular, doena inflamatria intestinal,
incontinncia anal, colite isqumica, politose adematosa familiar, trauma, megaclon,
infeces perineais graves, proctite actnica, alm de proteo de anastomoses de alto risco
(HABR-GAMA, ARAJO, 2005; ROCHA, 2011).
Podem ter carter temporrio quando resultado de um trauma abdominal ou como
proteo de anastomose, ou definitivo quando h perda esfincteriana, incapacidade de
restabelecer a evacuao transanal (HABR-GAMA, ARAJO, 2005; ROCHA, 2011).

2.2.2. Estomas Intestinais: Localizao, maturao e tcnicas


A seleo do Estoma deve ser realizada no pr-operatrio em cumprimento a alguns
critrios para uma boa escolha. Atravs do posicionamento no msculo reto abdominal com
distancia de 5 cm da cicatriz umbilical, pregas da pele, proeminncias sseas ou outros
acidentes anatmicos, realizada uma inciso circular de 3 cm para exteriorizar uma
colostomia e uma inciso de 2,5 cm para a ileostomia sem tenso local e com vascularizao
adequada, em que o segmento exteriorizado dar origem a um estoma em ala terminal
(HABR-GAMA, ARAJO, 2005).
A localizao do estoma pode interromper o processo de absoro da maioria dos
nutrientes. Na ileostomia afetada a absoro de gua e eletrlitos (sdio, potssio e
magnsio), a situao pode ser agravada quando o clima est quente, gerando uma perda
maior de gua e eletrlitos (BURCH, 2006).
A maturao do estoma intestinal deve ser precoce, para isso deve ser realizada uma
sutura mucossubdrmica com pontos separados utilizando-se fio absorvvel, como categut
simples ou cromado, poliglatina ou polidiaxona 4-0 (HABR-GAMA, ARAJO, 2005).
A protuso da ileostomia deve ser de 3 a 6 cm da pele, assim determinante para a
proteo da pele peristomal do contato com efluente liquido a pastoso (HABR-GAMA,
ARAJO, 2005; ROCHA, 2011)

Quadro 3: Indicaes de ileostomias e colostomias conforme tcnica empregada.


Tipo de segmento Tcnica

Indicao

Ileostomia

Aps realizao de colectomia total de urgncia ou

Terminal

proctolectomia total na retocolite ulcerativa.


Na polipose adematosa familiar, em caso de cncer
avanado de reto inferior ou presena de mltiplos
plipos retais na vigncia de contra-indicao tcnica
a anastomose ileoanal com reservatrio ileal.
Na construo de derivaes urinrias.
Em cnceres sincrnicos de reto inferior e ceco.
Ileostomia

Em ala

Para proteo de anastomoses ileal, coloanal e


colorretal.
Na doena de Crohn, nos casos de sepse abdominal
por perfurao ileocecal aps resseco ileal e nas
situaes

de

doena

perianal

quando

proctocolectomia recusada.
No caso de perfuraes intestinais com peritonite.
No tratamento paliativo da obstruo do clon
esquerdo, na ausncia fechada.
Colostomia

Terminal

Aps amputao abdominoperineal do reto.


Aps operaes de Hartmann (sigmoidectomia ou
retossigmoidectomia com colostomia terminal e
sepultamento do coto retal).

Colostomia

Em ala

Para proteo de anastomose coloanal ou colorretal.


No tratamento inicial da obstruo do clon
No tratamento da perfurao do reto extraperitoneal.
No tratamento paliativo da neoplasia obstrutiva do
clon associada carcinomatose peritoneal ou
mltiplas metstases a distncia.
No tratamento dos processos infecciosos perineais
graves.

Fonte: SANTOS (2005)

2.2.3. A influncia da alimentao


A alimentao deve ser equilibrada para todas as pessoas com ou sem estomas. Deve
incluir uma poro de protena, importante para reparar os tecidos, os carboidratos que
fornecem energia, vitaminas e fibras, frutas e vegetais por fornecerem vitaminas e ajudarem a
evitar constipao, leite e laticnios para manter ossos saudveis, gorduras e leos para
energia, mas usados com moderao e restrita nos casos de excesso de peso (BURCH, 2006).
Na ileostomia os alimentos devem ser bem mastigados, pois podem ocasionar
obstruo intestinal, resultando em distenso abdominal, nuseas e vmitos, para isso devemse evitar cascas, frutas secas, milho, ervilha, entre outros. Para engrossar o efluente pode ser
acrescentado a dieta po e arroz branco (BURCH, 2006).
A colostomia geralmente realizada em clon descendente e sigmoide, no afetada na
absoro, no entanto, cabe ateno quando o paciente apresenta constipao pr-operatria,
geralmente continua aps a confeco do estoma, para isso o individuo deve ingerir bastante
gua e fibras. Alguns alimentos auxiliam na reduo de flatos e odor, como o iogurte e
hortel, assim como evitar comer e falar ao mesmo tempo (BURCH, 2006).
Para auxiliar na reduo de gases e odores, assim como controlar a exonerao a
irrigao intestinal uma opo ao estomizado com colostomia esquerda (descendente e
sigmoide) (SANTOS; CESARETTI; RIBEIRO, 2005).
A ingesto de lquidos necessria e deve manter um volume de 1,5 a 2litros/dia
(BURCH, 2006).
Concluindo que o papel do enfermeiro importante para promover a educao para
uma boa sade alimentar, direcionando para orientaes aos estomizados (BURCH, 2006).
2.2.4. O impacto de uma estomia intestinal
A realizao de uma estomia como parte de cura para um cncer, traz mudanas nos
hbitos de vida e alteraes fisiolgicas e psicolgicas para o paciente e famlia, que so um
desafio ao Enfermeiro. A depender de como todo o pr-operatrio foi realizado pode
significar muito para o paciente e famlia (BANDEIRA, 2012).
O estoma produz diferentes sentimentos no individuo, alguns traduzem positividade e
outros em sua maioria o negativismo, o fato que o paciente vai adaptando-se a nova

situao, para isso fundamental que o profissional de sade, acolha, oriente e ensine o
paciente a enfrentar o novo processo. Para tal tambm importantssimo a compreenso e
participao da famlia, neste processo de adaptao (SALES et. al. 2010).
Alm da doena que levou ao estoma, tem a questo do desvio do trato intestinal,
gerando alteraes fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais. A nova condio fsica remete a
necessidade do treinamento para o autocuidado, muitas vezes negado inicialmente pelo
paciente. A sensao de mutilao e a necessidade de um dispositivo para a coleta dos
excrementos pode levar ao isolamento do individuo (SALES et. al. 2010).
A viso que todos temos da perfeio humana, impede e confunde o estomizado
perante o mundo, associando a imperfeio ao seu fracasso. Tal situao pode gerar o
isolamento, revolta, negao e constrangimento de ser estomizado. A enfermagem, que tem a
incumbncia de cuidar do outro, tem a obrigao de orientar e ensinar o estomizado na
adaptao nova condio (SALES et. al. 2010).
O sentimento de tristeza, assim como o medo e o temor pela possibilidade de morte e a
perda da famlia, aumenta ainda mais a dor e a tristeza. Nesse momento, importante de o
individuo busque trancender a dor realizando as atividades de vida diria, se tornando til e
assim superar a dificuldade (SALES et. al. 2010).
Para o estomizado as mudanas a que foi submetido podem criar a sensao que se
passaram muitos anos e isso consente a permanncia do sentimento de tristeza experimentado
em muitos momentos. Ento, a f surge como apoio a superao e alvio da dor, ela sustenta e
d fora ao individuo na luta diria. O medo, angstia, culpa e outros relacionados a
satisfao so sentimentos que acompanham o estomizado (SALES et. al. 2010).
2.2.5. Cuidados perioperatrios
O preparo e orientao pr-operatrios trazem vantagens na reduo do tempo de
internao, reduo de complicaes ps-operatrias, reduz o medo, depresso e ansiedade
em relao ao estoma confeccionado (BANDEIRA, 2012).
A assistncia ao pr-operatrio deve ser o mais precoce possvel direcionada para o
auto-cuidado com informaes ao paciente e famlia para diminuir a ansiedades e o medo do
desconhecido, ativando assim o mecanismo do enfrentamento (CESARETTI et. al., 2005;
BANDEIRA, 2012 ).

A consulta pr-operatria deve conter a abordagem fsica, psicolgica e social para dar
inicio ao processo educativo, considerando sempre paciente e famlia. Neste momento
possvel identificar o conhecimento do paciente em relao ao diagnstico, tratamento
cirrgico e complementar, o conhecimento acerca de alergias, e a utilizao de medicamentos.
Conhecer as atividades de vida diria, a frequncia das eliminaes e o impacto da estomia na
vida do estomizado (CESARETTI et. al., 2005).
Especificamente ao estoma importante verificar o estado nutricional do paciente, as
habilidades psicomotoras para verificar a destreza manual, a presena de deficincias
sensoriais, as condies da pele (oleosidade, pilosidade), que limita a aderncia do
equipamento coletor (CESARETTI et. al., 2005).
Considerando a necessidade de orientao pr operatria, este momento tem como
objetivos, o preparo fsico e emocional do paciente para o procedimento cirrgico, para
exercer o autocuidado aps confeco do estoma. Cabe ressaltar que as orientaes e
ensinamento devem ser graduais a fim de atender a necessidade do paciente (CESARETTI et.
al., 2005).
No transoperatrio o cuidado ao paciente precisa continuar no que tange ao fsico e
emocional para conter o medo e ansiedade, natural no ambiente de centro cirrgico.
Especificamente importante o acompanhamento da estomia aps confeco, para tanto
necessrio padronizar um equipamento coletor transparente e drenvel, que permita
visualizao e esvaziamento, para contnua avaliao (CESARETTI et. al., 2005).
No ps-operatrio, alm da monitorizao hemodinmica e demais cuidados gerais,
cabe um acompanhamento preciso do estoma, observando a presena de sangramento,
colorao, protruso, para detectar precocemente complicaes como hemorragia, isquemia,
necrose

ou

afundamento.

Controlar

efluente

observar

possveis

alteraes

hidroeletrolticas, principalmente no caso de ileostomias (CESARETTI et. al., 2005).


Aps a fase inicial de recuperao, inicia o treinamento para a transio hospital
domicilio. Neste momento fundamental o apoio da famlia, pois o enfrentamento inicia com
o luto e muitas vezes a dependncia e regresso, da a importncia da equipe de sade e
famlia em conjunto com apoio ambulatorial (CESARETTI et. al., 2005).

2.3. DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NA GESTO E CUIDADO AO


ESTOMIZADO NA ATENO HOSPITALAR COM VISTA INCLUSO SOCIAL.
Como nos preparamos para a evoluo tecnolgica que permite o aumento da
expectativa de vida frente s doenas crnicas? Os estomas so exemplos do aumento da
sobrevida dos indivduos, frente ao cncer e em decorrncia de sequelas de algumas doenas
crnicas. E como a gestores e os profissionais se preparam para a evoluo nessa rea
especfica?
Segundo a Associao Brasileira de Ostomizados, o nmero de indivduos com
estomas intestinais de aproximadamente 33.864 em todo o Brasil, mas estima-se que sejam
bem mais, uma vez que muitos pacientes no se cadastram nos programas de estomizados de
sua regio e/ou associao local.
Na procura por condies que permitem a readaptao e a incluso social do
estomizado, algumas metas tem sido alcanadas, mas ainda muito limitado diante de sua
necessidade. H uma escassez de oportunidades para que essa populao especfica e
marginalizada socialmente seja reconhecida e seu esforo para que sejam lembrados perante
as autoridades tem sido rduo.
Alguns feitos foram alcanados, como a aprovao da Portaria 146 de 14 de outubro
de 1993 e mais recente a Portaria 400 de novembro de 2009, que dispem sobre a Ateno ao
Estomizado e tem direcionado e assegurado cuidados especficos a essa populao. A Portaria
n. 874 de 16 de Maio de 2013 que institui a poltica nacional para preveno e controle do
cncer na rede de Ateno sade das pessoas com doenas crnicas no mbito do Sistema
nico de Sade. Para melhor discorrer sobre o tema, sero apresentados com os seguintes
subttulos: Polticas pblicas especficas, Enfrentamento do estomizado e Educao
permanente dos profissionais.

2.3.1 Polticas pblicas especficas


As polticas pblicas tm demandas especficas, para os grupos marginalizados, as
solicitaes que chegam atravs das agendas da sociedade civil por movimentos sociais, que
proporcionam o encaminhamento das necessidades ao poder pblico, trazem benefcios e

ampliam os direitos de cidadania, daqueles que precisam de uma ateno especial


(TEIXEIRA, 2012).
O estomizado espera resolver seus problemas quando procura uma unidade de sade,
entretanto, Antunes, Guedes (2010) destacam a importncia da integralizao do cuidado na
prtica de sade, alm da interveno e medicalizao, atravs da escuta e aproximao ao
estomizado.
No entanto, existem alguns obstculos, que dificultam o desenvolvimento de polticas
pblicas, entre eles, os conflitos de interesses e o mercado. E o objetivo da poltica est em
dependncia de quem controla o poder e por isso depende da negociao dos interessados
(TEIXEIRA, 2012).
Com o foco neoliberalista muda o carter das polticas, que originalmente exigiam a
atuao do estado em vrias reas e agora surge um equilbrio social, direcionando para uma
poltica distributiva de acesso aos necessitados. Ento, o foco neoliberalista de atingir a
populao marginalizada e no a universalizao (TEIXEIRA, 2012).
Ento, na proteo dos mais necessitados e para regular os desajustes sociais, a
poltica pblica, proporciona a melhoria dessa poro da populao. Mas, nem sempre foi
assim, nos anos 70 com o inicio do avano tecnolgico, as relaes de trabalho e a
acumulao proporcionaram uma limitao dos recursos dispensados para as polticas sociais.
Alm disso, o aumento das necessidades da populao tornou ainda mais escassos os
recursos. Ento a poltica intervencionista para estabelecer o equilbrio financeiro, reduz
temporariamente os gastos com as polticas sociais (TEIXEIRA, 2012).
Dessa forma, o processo de construo das polticas, envolve negociaes, presses,
alianas e envolvimento da sociedade civil. Esse processo se inicia com a elaborao e
formulao de um diagnstico do problema, seguindo para identificao de experincias bem
sucedidas para a realizao de um debate pblico para verificar alternativas vindas dessa
negociao. Aps, ocorre a deciso e definio de recursos, estratgias para implementao,
para partir para execuo e avaliao dessas polticas (TEIXEIRA, 2012).
Mudanas nas polticas podem ocorrer quando h mudanas na composio do poder
pblico, quando a mobilizao social coloca as alternativas aps consenso no debate pblico.
As organizaes no governamentais tm experincias com a elaborao de propostas e

alternativas para as polticas pblicas, que podem auxiliar no entendimento e agilidade das
polticas (TEIXEIRA, 2012).
As polticas pblicas e do controle social por meio dos movimentos sociais so
fundamentais para levar ao poder pblico, as necessidades dos cidados. Mas, na escala de
prioridades o oramento para essas polticas, em muitos casos, so escassas e ainda dependem
do convencimento dos representantes do poder. Com isso as polticas podem ser seletivas a
depender das justificativas dadas para sua elaborao e at beneficiar no s aqueles que
precisam, mas tambm aqueles que querem se beneficiar (TEIXEIRA, 2012).
As instituies tm um papel importante, tanto na deciso quanto na formulao das
polticas publicas, essa contribuio envolve dois elementos, o primeiro so os interesses
individuais, que formam uma ao coletiva, o segundo a ao coletiva que produz bens
coletivos (SOUZA, 2006).
Dessa forma, proporciona economia de escala, qualidade e acesso, para atender este
fundamento, os servios devem ser ofertados de forma dispersa e o fator distancia deve ser
levado em considerao e tendem a ser servios menos dispendiosos, por utilizar menos
tecnologia. Isso pode garantir de forma efetiva acessibilidade a populao, entendendo que
sempre o critrio de acessibilidade prevalece economia de escala, dessa forma se garante
prioritariamente o acesso ao servio de sade (MENDES, 2011).
Seus objetivos so melhorar a qualidade da ateno, qualidade de vida das pessoas
usurias, eficincia na utilizao dos recursos e a equidade em sade. Os elementos
constitutivos das redes so compostos pela populao a estrutura operacional das redes de
ateno a sade (ateno primria, mdia complexidade e alta complexidade) (MENDES,
2011).
O objetivo, com as redes de ateno a sade, conseguir integralizar os nveis de
ateno buscando a qualidade dos atendimentos e obedecer aos princpios do SUS
(MENDES, 2011).
Entre as polticas publicas importantes aos estomizados, tem-se a Lei 8.213 de 24 de
julho de 1991, que dispe sobre Planos de Beneficios da Previdncia Social que trata da
aposentadoria por invalidez. O Decreto 5.296 de 12 de Dezembro de 2004 o estomizado
conquista a incluso nas polticas pblicas como pessoa com deficincia. No Distrito Federal,

a Lei 566/1993 assegura o transporte coletivo gratuito. A Lei 3.939 de 2 de janeiro de 2007,
estabelece o Estatuto de Pessoa com Necessidades Especiais (SILVA, SHIMIZU , 2012).
Pode-se assimilar de toda essa situao que, a luta para conquistar o aparato bsico
necessrio para o individuo se manter dentro da sociedade, tendo uma deficincia que causa
limitao de sua produtividade no mundo capitalista, difcil e nem sempre h garantia de
que ter uma soluo. Muito depender do jogo de foras envolvidos.

2.3.2. Enfrentamento do Estomizado


O Estomizado enfrenta dificuldades que envolvem o fsico, psquico, emocional e
social. A dificuldade em aceitar o estoma se deve muito a nossa cultura de regras de
isolamento estabelecidas para a realizao das eliminaes e o fato de evitar o contato e olhar
as fezes, que tambm impedem o entendimento da fisiologia da eliminao (SILVA,
SHIMIZU, 2012).
Silva e Shimizu (2012) ainda relatam que muitos pacientes preferem a morte a usar
uma estomia por toda a vida. Os estomizados vivenciam os quatro estgios emocionais
descritos por Kubler

Ross (1987): negao, ira, barganha, depresso e aceitao.

O processo de retorno s atividades to difcil e marcante e envolve os estigmas em


que a sociedade tende de valorizar o corpo esbelto e bonito, que podem afastar totalmente
esse indivduo da sociedade, por se sentir rejeitado. importante que o enfermeiro esteja
presente no s para o ensino prtico dos cuidados como tambm apoio emocional,
proporcionando a readaptao nova condio, acompanhando as dificuldades enfrentadas
pelos estomizados e auxiliando na busca por solues, que tornem mais fceis a sua
readaptao.
A adaptao s mudanas comea pela alimentao, que no seria necessrio uma
alterao e restrio da alimentao drstica a no ser nos casos de gastrostomias e
jejunostomias alimentares, em que o indivduo passa a apresentar uma necessidade para
alimentao e as jejunostomias e ileostomias para drenagem do efluente, que podem gerar
uma perda de lquidos e outros nutrientes que podem desestabilizar o indivduo.
Com a colostomia no h grandes alteraes no processo alimentar. Mas, visto que o
paciente apresenta outras comorbidades associadas, pode haver um comprometimento parcial

de sua readaptao. Com o processo da adaptao os pacientes relatam que fazem restries
de alguns alimentos variados que podem produzir mais gases e alterar a frequncia intestinal,
em funo da perda da continncia. Outra alterao muito comum a mudana na forma de se
vestir, muitas vezes para esconder qualquer volume abdominal, que produza curiosidade de
outra pessoa (SILVA, SHIMIZU, 2012).
O conhecimento e entendimento do enfermeiro sobre as polticas pblicas
importante para oferecer orientao adequada sobre os direitos aos usurios, visto que a
manuteno de uma estomia com o uso de coletores onerosa para muitos indivduos. A
informao e orientao da distribuio dos dispositivos facilita a aceitao por limitar o
surgimento de problemas associados ao estoma.

2.3.3. Educao permanente dos profissionais


Para uma boa gesto de trabalho e oferta do servio especializado, didaticamente,
pode-se dividir duas categorias de anlise: poltica de formao e educao permanente. Para
tal, se fazem parcerias entre as Secretarias de Sade e centros formadores para o
desenvolvimento de recursos humanos. O processo de capacitao do profissional deve ser
concomitante com a formao e incio de trabalho, para manter atualizado diante do aumento
das tecnologias (MENDONA, 2009).
Para um bom funcionamento e cumprimento dos princpios o Sistema nico de Sade,
necessrio uma mudana na formao do profissional, para uma transformao das prticas
profissionais, uma organizao e problematizar o processo de trabalho,dar acolhimento e a
assistncia especializada s necessidades de sade das pessoas, coletivas e das populaes
(MOURA, 2005).
A educao permanente traz o profissional para a resoluo de problemas direcionados
a sua realidade, buscando solues especficas. Com o aprimoramento profissional na
Estomaterapia, temos alguns cursos de especializao no Pas, segundo as exigncias do
Conselho Internacional de Estomaterapia e avaliadas pela Associao Brasileira de
Estomaterapia (SOBEST) que do bases ao profissional para um atendimento de qualidade ao
estomizado.

A realidade do Distrito Federal na Estomaterapia tem uma grande mudana a partir do


primeiro curso de Especializao realizado na Universidade de Braslia com a formao de
nove novos estomaterapeutas, envolvidos no atendimento a esta clientela especfica. No
Brasil, o primeiro Curso de Especializao em Enfermagem em Estomaterapia, foi na Escola
de Enfermagem da USP, na responsabilidade da Professora Doutora Vera Lucia Conceio de
Gouveia Santos.
A primeira enfermeira estomaterapeuta Gelse Mary Zerbetto buscou sua formao
fora, no Hospital and Tumor Institute, na Universidade do Texas, assim como outras
enfermeiras que marcaram a Estomaterapia.
A luta dos profissionais que esto em contato direto com estes indivduos com
necessidades especializadas se mantm todos os dias. Na busca para manter a troca e
atualizao de saberes foi criada a seo SOBEST (Sociedade Brasileira de Estomaterapia) de
Braslia.

2.4. SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem uma metodologia cientifica que


auxilia o enfermeiro a aplicar seus conhecimentos tcnicos cientficos na assistncia prestada
ao paciente. Por meio da Resoluo 358/2009 o Conselho Federal de enfermagem preconizou
a Assistncia de Enfermagem por meio do Processo de Enfermagem aplicado na prtica
(TANNURE, GONALVES, 2010; COFEN, 2009).
A SAE uma atividade privativa do enfermeiro, para seu desenvolvimento se faz
necessrio um uso de um mtodo sistematizado, contudo necessrio um apoio gerencial,
para que seja realizada a implementao (TANNURE, GONALVES, 2010).
Para incorporao da SAE na prtica importante a equipe de enfermagem ser
treinada constantemente, aprimorando seus conhecimentos, com Teorias de Enfermagem,
alm do entendimento do Processo de Enfermagem, a semiologia, fisiologia e patologia, que
daro suporte tcnico e cientfico ao Enfermeiro (TANNURE, GONALVES, 2010).

A implantao da SAE traz vantagens valiosas para o sistema de cuidar como a maior
segurana para os pacientes e melhoria da prtica clnica (TANNURE, GONALVES, 2010).
Nesse processo de implementao deve preceder um diagnstico situacional para
auxiliar no conhecimento sobre as caractersticas da realidade, alm de identificar os
problemas que afetam negativamente o servio de Enfermagem e assim estabelecer um
cronograma de organizao e implantao da SAE (TANNURE, GONALVES, 2010).
Considerando as necessidades especficas desta clientela e a escassez de literatura sobre a
sistematizao da assistncia de enfermagem com utilizao do processo de Enfermagem no
ps operatrio imediato.

2.5. PROCESSO DE ENFERMAGEM E O MODELO DE HORTA

O Processo de enfermagem como instrumento do cuidar tem sido construdo ao longo


dos anos com a meta de ateno aos indivduos, dentro do processo de sade e doena. Para
organizao desse processo se desenvolveram alguns modelos conceituais de Enfermagem
contendo conceitos comuns em vrias reas, como a Enfermagem, o ser humano, o ambiente e
a sade. A partir desses conceitos, surgiram as teorias de Enfermagem para direcionar a
Assistncia de Enfermagem prestada ao individuo. Aplicao dessas teorias fundamenta o
processo direcionando a assistncia para as necessidades especficas do paciente (NOBREGA,
SILVA, 2009).
Baseia-se em cinco etapas que se relacionam entre si, iniciando com Investigao,
Diagnstico, Planejamento, Implementao e Avaliao, cada etapa depende da anterior. Seus
princpios so organizar e priorizar o cuidado sempre com foco na sade e qualidade de vida
do paciente, em que toda essa sequncia fortalece e treina o raciocnio do enfermeiro a pensar
criticamente (ALFARO-LEFEVRE, 2010). Por ser composto de etapas dinmicas pode ser
modificado sempre que necessrio, aps cada avaliao.
Nos anos 60 do sculo passado, Wanda de Aguiar Horta foi um marco, sendo a
primeira enfermeira brasileira a criar uma Teoria para a prtica (TANNURE, GONALVES,
2010).

A partir da teoria das necessidades humanas bsicas, Horta modificou a prtica no


Brasil, resgatando o termo

foi

quem escreveu sobre as necessidades


publicado no ano de 1944, em que caracteriza o conceito de necessidade, que vai alm do que
a enfermagem . Este considerava que todos os seres humanos so da espcie humana
possuiam como necessidade bsica comer, respirar, dormir, procriar e eliminar o que no
mais necessrio ao organismo, isso independente de lugar e civilizao (BUD, GARCIA,
2010).
Para Horta, a enfermagem tem o objetivo de manter o indivduo em equilibrio. Para
fundamentar sua teoria, Horta utilizou trs Leis, Lei do Equilbrio (homeostase, todo o
universo se mantm em equilbrio dinmico), Lei da Adaptao (todos os seres interagem
com seu meio externo e em constante ajustamento para manter o equilbrio) e a Lei do
Assistir o individuo ajudar e auxiliar no que ele no pode fazer por si, e ainda
orientar e ensinar ou encaminhar a outro profissional. ( HORTA, 1979; BUD, GARCIA,
2010)
Abraham Maslow estabeleceu prioridades entre as necessidades, como por exemplo
quando se sente fome e sede, a primeira a ser satisfeita ser a sede, pois fisiologicamente
nosso corpo pode permanecer sem comida por vrios dias, mas sem lquidos ele no sobrevive
muito tempo, ou pode ter complicaes severas. Da mesma forma acontece quando
comparamos a necessidade de respirar com a de ingerir lquidos, respirar se torna muito mais
importante que ingerir lquidos. (BUD, GARCIA, 2010)
Com este raciocnio Maslow criou a Hierarquia de Necessidades, apresentadas como
prioritrias, as necessidades fisiolgicas (necessidades de ar, gua, comida e sexo),
necessidade de segurana e estabilidade, necessidade de amor e pertencimento, a necessidade
de estima e por ltimo as necessidades de autorrealizao. As necessidades se eleva de nvel a
partir do momento em que as necessidades so parcialmente ou totalmente satisfeitas. . (BUD,
GARCIA, 2010)
Acredita-se que Horta baseou as necessidades psicoespirituais, principalmente a
religiosidade influenciada por Joo Mohana, padre, psiclogo humanista e introduziu a
necessidade de autorrealizao. (BUD, GARCIA, 2010)

Personality e ainda em teorias orientadas por necessidades. Tinha preocupao com a


Enfermagem como cincia, ento desejava descobrir o ser humano (indivduo, famlia e
comunidade). Estabelecendo o objetivo da teoria para assistir o ser humano no atendimento as
suas necessidades e definir o papel da enfermagem como cincia em que descreve e relaciona
as necessidades entre si (BUD, GARCIA, 2010).
Horta apontava a importncia do processo de enfermagem e adotou em seu trabalho a
conceituao de Mohana e Maslow indicando haver uma hierarquia das necessidades
humanas

(necessidades

psicobiolgicas,

necessidades

psicossociais

necessidades

psicoespirituais). Cada uma dessas necessidades foi contemplada com classes que indicavam
as especificidades da classificao (como oxigenao, segurana, hidratao, nutrio, entre
outras) (HORTA, 1979).
Podemos ento caracterizar cada uma das necessidades humanas, as necessidades
psicobiolgic
(LEOPARDI, 2006)

Quadro4: Classificao das necessidades humanas bsicas de Wanda Horta


Necessidades

Necessidades psicossociais

psicobiolgicas

Necessidades
psicoespirituais

Oxigenao

Segurana

Religiosa ou teolgica,

Hidratao

Amor

tica ou filosofia da vida.

Nutrio

Liberdade

Eliminao

Comunicao

Sono e repouso

Criatividade

Exerccio e atividades

Aprendizagem (educao a

fsicas

sade)

Sexualidade

Gregria

Abrigo

Recreao

Mecnica corporal

Lazer

Motilidade

Orientao no tempo e no

Integridade cutneo-

espao

mucosa

Aceitao

Integridade fsica

Auto-realizao

Regulao: trmica,

Auto-estima

hormonal, neurolgica,

Participao

hidrossalina,

Auto-imagem

eletroltica,imunolgica,

Ateno

crescimento celular,
vascular
Locomoo
Percepo: olfativa, visual,
ttil, gustativa, dolorosa
Ambiente
Teraputica
Fonte: Horta, (1979), p.40.
Os referenciais tericos e as teorias devem direcionar os Enfermeiros no cuidado
prestado baseado em conhecimento cientifico.

No presente trabalho, como os indivduos estudados apresentavam alteraes em suas


necessidades bsicas, esse referencial foi adotado como fundamentao terica.
As necessidades humanas bsicas so comuns a todos os seres humanos, mas s se
tornam necessidades quando esto em desequilbrio e nesse momento, exigem uma resoluo
profissional (HORTA, 1979).
Como citado, o referencial terico das necessidades humanas bsicas tem origem na
teoria da motivao de Maslow que tem como base, as necessidades humanas bsicas. Esto
hierarquizadas em cinco nveis, na base da pirmide as necessidades biolgicas, seguidas da
segurana, o amor, a estima e no topo da pirmide a auto-realizao. Baseado neste modelo
Horta (1979) estabeleceu um modelo de processo de enfermagem.
Horta fez uma diferenciao entre as funes de Enfermagem, estabelecendo em trs
reas: rea especfica, interdependente e social. A rea especfica est relacionada com a
satisfao das necessidades bsicas e em seu contexto inserir o ensino para o autocuidado para
tornar o indivduo independente da assistncia. Na rea interdependente ou colaborativa, h
uma relao com a equipe de sade, para manter, promover ou recuperar a sade do
indivduo. E a rea social que envolve as atividades que o enfermeiro tem como objetivo, a
pesquisa, o ensino, a administrao, responsabilidade legal e participao nas associaes de
classe (BUD, GARCIA, 2010).
Para Horta, o processo de enfermagem era visto como a dinmica de aes
sistematizadas e inter-relacionadas para dispor uma assistncia ao ser humano. Foi proposto
por ela em seis etapas, a de Histrico de enfermagem, Diagnstico de enfermagem, Plano de
Assistncia, Plano de cuidados ou Prescrio de enfermagem, Evoluo e Prognstico
(HORTA, 1979).
Durante o processo, devem ser respeitados os aspectos ticos da assistncia, visto que
o ser humano, como membro de uma famlia ou comunidade um membro ativo para o
autocuidado, assim sua unicidade, autenticidade e individualidade devem ser respeitadas,
partindo do principio de que a assistncia de enfermagem fornecida ao ser Humano e no
doena. (BUD, GARCIA, 2010).
Desde os anos 2000 tem crescido o nmero de trabalhos publicados com o tema a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e, embora seu contedo conceitual seja
distinto, percebe-se a inteno dos enfermeiros em mudar sua prtica, melhorar a qualidade da

assistncia, garantir o registro das intervenes e permitir a visibilidade da profisso


(REPPETTO, SOUZA, 2005).
A denominao das fases pode sofrer alteraes de acordo com cada autor e sua base
terica (ALFARO-LEFEVRE, 2010). Atualmente tem sido descrito em cinco etapas como,
investigao, diagnstico, planejamento, implementao e avaliao. Para Alfaro-Lefevre
(2010), o processo de enfermagem promove uma organizao e seleo dos cuidados ao
cliente, sempre com foco no estado de sade e na qualidade de vida, proporcionando assim,
ao enfermeiro, um raciocnio crtico diante das situaes clnicas, tericas e de teste.
Com essas caractersticas, o Processo auxilia na construo de um pensamento crtico
e a sequncia de etapas sua vantagem, por possibilitar a organizao do pensamento
sequencial e evita esquecimentos, assim os resultados tendem a serem rpidos sempre
baseados em evidncias, permitindo ainda uma constante avaliao (ALFARO-LEFEVRE,
2010).
Sero descritas, a seguir, as etapas do Processo de Enfermagem, sob o enfoque de
Wanda Horta e das mais recentes discusses entre diferentes autores.
2.5.1. Histrico de Enfermagem
o roteiro que atravs do qual realizado o levantamento de dados acerca do
paciente, famlia ou comunidade. A partir da possvel levantar as informaes significativas
e problemas envolvidos, que possibilitam chegar aos Diagnsticos de Enfermagem (HORTA,
1979).
O histrico de enfermagem proporciona um levantamento dos dados significativos que
visam alcanar a identificao dos problemas, que traduzem as necessidades do ser humano
que receber cuidados resolutivos (HORTA, 1979; LEOPARDI, 2006; BUD, GARCIA,
2010).
Atravs de um roteiro sistematizado, Horta sugere uma estrutura bsica que inclui:
identificao, dados clnicos de interesse para a enfermagem, entrevista e observao do
paciente, necessidades bsicas na hospitalizao, ajustamento do paciente ao hospital,
impresses do entrevistador e identificao de quem colheu os dados (BUD, GARCIA, 2010).
Atualmente tem sido considerada como investigao ou apenas coleta de dados.

Esta primeira fase que envolve a coleta de dados fundamental que seja realizada
adequadamente, visto que as demais etapas dependem dela, para o direcionamento do
cuidado. Trs fatores esto envolvidos na coleta de dados, sendo eles, a viso de mundo do
enfermeiro, o conhecimento do enfermeiro e suas habilidades. A forma como o enfermeiro
atua e entende a Enfermagem e sua relao com a enfermagem modifica sua atuao diante do
cuidado, quando associamos esse fato ao conhecimento em outras cincias, temos uma
mudana na tomada de deciso e uma habilidade melhorada na resoluo dos problemas
(NOBREGA, SILVA, 2009).
Ainda sobre a coleta de dados, as informaes coletadas se agrupam em dados
objetivos e subjetivos. Aos primeiros se referem os dados colhidos e mensurados durante a
realizao do exame fsico e aos subjetivos aqueles que so obtidos no momento da entrevista
pela percepo e expresso do paciente (SILVA, NOBREGA, FONTES, 2009).
Como mtodos para a coleta, utilizam-se alguns instrumentos bsicos, a interao, que
a relao que compreende a comunicao verbal e no verbal entre enfermeiro/cliente; a
observao se utilizando dos sentidos na relao e ainda o ambiente em que esto inseridos e
por fim a mensurao, onde so validadas as observaes por meio do exame fsico em si, por
meio de instrumentos especficos (SILVA, NOBREGA, FONTES, 2009).
Atravs da informao coletada em entrevista e exame fsico possvel prever,
detectar, prevenir e controlar os problemas reais ou potenciais. Para assim promover a sade,
independncia e bem estar (ALFARO-LEFEVRE, 2010; TANNURE, GONALVES, 2010).
A coleta de dados pode ser direta, quando a coleta ocorre com a realizao da
anamnese e exame fsico indicado, e indireta, quando se utilizam outras fontes (TANNURE,
GONALVES, 2010).

2.5.2. Diagnstico de Enfermagem

humano, que precisam de atendimento e a determinao, pelas enfermeiras e enfermeiros, do

,
GARCIA, 2010). a segunda etapa do Processo de Enfermagem que exige do Enfermeiro
uma interpretao de dados com sntese e julgamento clnico. Os diagnsticos podem ser
organizados em uma lista de problemas ou ainda, uma listagem dos fatores de risco que
devem ser controlados, dessa forma podem ter Diagnsticos reais ou potenciais (LEOPARDI,
2006; TANNURE, GONALVES, 2010; NEGREIROS et. al., 2009).
Nesta etapa tem-se a identificao das necessidades humanas bsicas alteradas e o
grau de dependncia indicados pelo Enfermeiro em cada atendimento. A partir da definio
do grau de dependncia temos uma definio do tipo de cuidado a ser realizado, podendo ser
classificado em ajudar, orientar, supervisionar ou encaminhar ( LEOPARDI, 2006; BUD,
GARCIA, 2010; GARCIA, EGRY, 2010).
Quadro 5 : Modelo para determinar a dependncia de enfermagem em natureza
e extenso
Indicador

Conhecimento

Deambulao

Motilidade

Estado mental

Valor

Condies do

Condies

ambiente

socioeconmicas

Correto

Ambulante

Total

Consciente

Favorveis

Muito boas

Semicorreto

Ambulante

Parcial

Desorientado

Semifavorveis

Boas

no tempo e no
espao
2

Incorreto

Maca

ou

Mnima

Semiconsciente

Difceis

Regulares

Nenhuma

Perodos

Desfavorveis

Ms

cadeira
3

Ignora

Acamado

de

incosnciencia

Fonte: BUD, GARCIA (2010)


O termo Diagnstico de Enfermagem surgiu pela primeira vez na dcada de 60,
levantando a importncia do julgamento clnico para basear e definir as intervenes de
enfermagem.
Ento diagnosticar no era mais especfico da rea mdica e King foi o marco quando
escreveu que diagnosticar no era especifico do mdico, mas sim de todos os profissionais
antes de estabelecer suas aes (NEGREIROS et. al., 2009).
Em 1973 surge no cenrio o Grupo de Classificao, Norte Americano de Diagnstico
de Enfermagem, posteriormente denominada de Nursing American Nursing Diagnose
Association (NANDA), que inicialmente se baseou numa lista de diagnsticos por ordem

alfabtica. Anos se passaram com estudos e a taxonomia passou a ser utilizada pelo mundo. J
em 1990, a NANDA aprovou em assembleia uma definio para Diagnsticos de
duo, da famlia ou da
(NEGREIROS et.
al., 2009).
Em assembleias sucessivas, a NANDA tem evoludo com insero de novos
diagnsticos a cada dois anos e tambm a reviso dos atuais, retirando ou modificando.
Atualmente, os diagnsticos de enfermagem esto vinculados Sistemas de
Classificaes, Para Nobrega et. al. (2010) os sistemas de classificao ou taxonomias so
conhecimentos estruturados de uma disciplina ou de uma especialidade, organizados em
grupos ou classes a partir de suas similaridades.
Na classificao de Diagnsticos de Enfermagem da NANDA Internacional, a
padronizao da linguagem contribui para o cuidado de Enfermagem de qualidade, e ajuda a
mostrar o cuidado efetivo e estimular atividades de pesquisa. A padronizao da linguagem
torna visvel a Enfermagem, passa a ser reconhecida por outros profissionais de que a
Enfermagem identifica e avalia clientes, famlias e comunidades (NOBREGA, et. al., 2010).
As classificaes relacionam os diagnsticos, resultados e intervenes, de acordo
com os problemas levantados para resoluo, sendo que os significados foram construdos
diante da experincia no mundo e o conhecimento por meio dele entre sujeitos (GAIDZINSKI
et. al., 2008).
A Taxonomia da NANDA-I ser abordada em subitem a seguir.
2.5.3. Plano assistencial de enfermagem, Plano de cuidados ou Prescrio de
Enfermagem
Para Horta, a etapa seguinte do diagnstico a de Plano Assistencial.
Horta conceitua esta etapa
que o ser humano deve receber diante do d

ao global da assistncia de enfermagem


, 1979, p.37).

Assim, o plano assistencial sistematizado consequncia de uma anlise do


diagnstico averiguando trs pontos, os problemas, as necessidades afetadas e o grau de
dependncia (HORTA, 1979). Determina a assistncia global a partir do Diagnstico

estabelecido. Assistir em Enfermagem inclui realizar encaminhamentos, supervisionar,


orientar, ajudar e executar os cuidados (LEOPARDI, 2006; BUD, GARCIA, 2010) Sendo que
os cuidados dispensados devem partir da classificao do grau de dependncia, total (T) e
ajudar (A), que envolve os verbos fazer e ajudar (HORTA, 1979). O plano de cuidados ou a
prescrio de enfermagem, para Horta a implantao do plano assistencial atravs do
aprazamento rotineiro para organizao das aes da equipe de enfermagem no atendimento
as necessidades bsicas e especficas (HORTA, 1979).
No entanto, atualmente essa etapa no mais subdividida e tem sido considerada
como uma nica fase denominada Planejamento (LEOPARDI, 2006; BUD, GARCIA, 2010).
Assim, durante o Planejamento ocorre o estabelecimento de prioridades a partir dos
diagnsticos elaborados, a identificao dos resultados a serem alcanados e o
estabelecimento das intervenes. Entre as prioridades a serem definidas deve-se considerar
aquelas que inferem na hemodinmica e que ofeream o risco de morte para o paciente. Para
cada diagnstico dever ter um resultado esperado (TANNURE, GONALVES, 2010).
O cuidado de enfermagem realizado tem o objetivo de alcanar os resultados. Para se
estabelecer um plano adequado de cuidado necessrio que a equipe de enfermagem tenha
algumas caractersticas, como habilidades tcnicas e psicomotoras, que promovam uma
interao com o paciente para tornar vivel o resultado (TANNURE, GONALVES, 2010).
2.5.4. Evoluo de Enfermagem
A evoluo de enfermagem um relato dirio das mudanas, que ocorrem no ser
humano, sob assistncia do profissional e consequentemente possvel avaliar as respostas
aos cuidados implementados (HORTA, 1979; GARCIA, EGRY, 2010).
um registro aps avaliao do estado geral do paciente, com o intuito de tambm
nortear planejamento inicial. Realizado pelo enfermeiro com uma anlise dos dados referentes
ao paciente em um determinado perodo, de uma forma contextualizada (ITO et. al., 2011).
Atualmente, para a maioria dos autores, a evoluo faz parte do momento da
implementao. No momento de implementar, deve-se verificar se esto sendo consideradas
as prioridades traadas, investigar a propriedade das intervenes propostas e sempre que
possvel, reavaliar e realizar mudanas imediatas quando necessrio. Um auxilio importante

a passagem de planto e a evoluo, que auxiliam na avaliao das intervenes de


enfermagem (AFARO-LEFEVRE, 2010).
2.5.5. Prognstico de Enfermagem
O prognstico de enfermagem foi um termo utilizado por Wanda Horta e trata-se da
capacidade do ser humano atender suas necessidades bsicas aps a implementao do plano
assistencial. Ou ainda a capacidade do indivduo para o autocuidado (HORTA, 1979;
GARCIA, EGRY, 2010).
Atualmente essa fase se equipara da avaliao A avaliao acima de tudo uma
observao dos resultados propostos, guiada pelos registros. Se os registros apontam para
objetivos alcanados, no h necessidade de alterao do plano de cuidados (LEOPARDI,
2006; NANDA, 2013).
Quando o resultado no foi alcanado e foram identificados outros problemas, o plano
deve ser modificado. Quando se alcanarem os resultados e no so identificados novos
problemas, o paciente pode receber alta. Entretanto, se o resultado no foi alcanado, mas no
foram percebidos outros problemas, deve-se continuar com o plano de cuidados e aumentar o
tempo para alcance do resultado (ALFARO-LEFEVRE, 2010).

2.6. OS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E A TAXONOMIA DA NANDA-I


Os Diagnsticos de Enfermagem so interpretaes cientficas dos dados levantados,
usados para orientar o planejamento, a implementao e avaliao de enfermagem
2013, p.29).
A taxonomia II da NANDA-I, apresenta 13 domnios, 47 classes e 217 diagnsticos,
organiza os Diagnsticos de Enfermagem por ordem alfabtica, dentro de classes que por sua
vez esto inseridas em domnios (NANDA, 2013)
Entre os Domnios, esto descritos: Promoo da Sade, Nutrio, Eliminao e troca,
Atividade e repouso, Percepo/cognio, Autopercepo, Papis e relacionamentos,
Enfrentamento e tolerncia ao estresse, princpios da vida, Segurana/proteo, Conforto e
Crescimento e desenvolvimento (NANDA, 2013; TANNURE, GONALVES, 2010).

A NANDA-I define diagnsticos reais, de risco e de promoo da sade. Os


diagnsticos reais, e de promoo da sade seguem uma estrutura, que obedece ao rtulo (ou
o enunciado diagnstico), acompanhado dos fatores relacionados e das caractersticas
definidoras. Nos diagnsticos de risco, os componentes se restringem ao enunciado e aos
fatores de risco (NANDA, 2013; TANNURE, GONALVES, 2010).
A construo dos Diagnsticos de Enfermagem baseada em sete eixos, que so: o
conceito diagnstico, o sujeito, julgamento, localizao, idade, tempo e situao (NANDA,
2013).
Quadro 6: Apresentao dos eixos da construo dos Diagnsticos da NANDA
I e respectiva caracterizao.
Eixo

Estrutura

Caracterizao

Conceito diagnstico o componente central do enunciado e pode ser


constitudo por um ou mais enunciados.

Sujeito

do Destina-se ao indivduo a quem se destina o

diagnstico

diagnstico. Pode ser um indivduo, a famlia ou


comunidade.

Julgamento

um descritor que caracteriza e limita o diagnstico,


como exemplo comprometido, diminudo, alterado.

Localizao

Identifica as partes ou regies do corpo relacionados,


como exemplos: renal e ttil.

Idade

Direciona a idade do individuoque pode se enquadrar


em beb, adolescente, adulto e idoso.

Tempo

Trata da durao do conceito diagnstico, que pode


descrever um estado agudo, crnico ou intermitente.

Situao

do Refere-se ao estado do diagnstico se real ou

diagnstico

potencial. Por exemplo: real, promoo sade, de


risco e bem estar.

Fonte: NANDA (2013)


O julgamento realizado pelo enfermeiro diante da prtica pode ser expresso atravs de
uma linguagem padronizada, direcionando as intervenes, de acordo com o raciocnio,
proporcionando um cuidado de enfermagem direcionado ao bem estar e a autorrealizao do
paciente, dando apoio nas diversas situaes (NANDA, 2013).

Para que o Enfermeiro se torne um bom diagnosticador, h necessidade de


desenvolver as capacidades intelectuais, interpessoais e tcnicas. Nas capacidades intelectuais
se faz necessrio conhecer os Diagnsticos de Enfermagem, ter clareza de seu conceito,
fatores relacionados e caractersticas definidoras, tendo sempre acessvel s informaes
necessrias (NANDA, 2013).
O raciocnio critico essencial para que se alcance uma interpretao adequada dos
dados coletados, pode ser aperfeioado atravs da educao e esforo (NANDA, 2013).
As competncias interpessoais so valiosas para completar um julgamento clnico e a
escuta um aspecto fundamental para explorar adequadamente os dados, relacion-los um
desafio. Tambm as competncias tcnicas tem sua importncia, em que uma histria
coletada, de forma completa ou focalizada, responsvel pela estrutura de um diagnstico
adequado (NANDA, 2013).
Dessa forma, o diagnstico de enfermagem pode ser definido como interpretaes
cientficas dos dados levantados e exige do Enfermeiro competncia nos domnios intelectual,
interpessoal e tcnico, para que seja adequado. O julgamento clnico deve ser um processo
contnuo de aprendizagem em relao ao contexto da situao e a natureza do cliente;
indivduo famlia ou comunidade (NANDA, 2013).
O levantamento dos dados para obteno dos diagnsticos de enfermagem precisos
ocorreu atravs de investigao completa ou focalizada. O primeiro envolve um estudo com
abordagem completa para determinao da condio do cliente. J a investigao focalizada
especfica para um assunto ou preocupao, onde os sintomas especficos so avaliados
(NANDA, 2013).

2.7. CLASSIFICAO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM (NOC)


Para avaliar a assistncia de enfermagem, os resultados comearam a ser utilizados
nos anos de 19960 por Aydelotte, com focalizao das alteraes comportamentais e fsicas.
Em seguida nos anos 80 os Resultados ficaram em evidncia por influncia poltica na
necessidade de avaliao dos cuidados prestados e reduo dos custos (NOC, 2010).
NOC uma classificao padronizada de resultados, que so influenciados pelas
intervenes de enfermagem diante do indivduo, famlia ou comunidade. Os resultados

podem ser mensurados continuamente. Cada resultado apresenta indicadores, que a partir
deles possvel avaliar o estado do paciente (NOBREGA, et. al., 2010).
A assistncia com qualidade necessita da colaborao da equipe de enfermagem, o
aparecimento dos resultados impulsiona a organizao do sistema a fim de proporcionar o
bem-estar e a satisfao do paciente. Com o uso dos resultados possvel garantir a qualidade
das intervenes, com conceitos distintos, que refletem os estados dos pacientes como a
mobilidade, hidratao, alimentao, entre outros (NOC, 2010).
A Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) complementar as taxonomias
da NANDA-I e da NIC (Classificao das intervenes de enfermagem). A classificao atual
dos Resultados de Enfermagem tem 385 resultados, que compem a definio, os indicadores,
as escalas de medidas e as referncias de apoio. Est organizado em 7 domnios, divididos em
Sade funcional, Sade fisiolgica, Sade psicossocial, Conhecimento em sade e
comportamento, Sade percebida, Sade familiar e Sade comunitria (NOBREGA et. al.,
2010; NOC, 2010).
O Resultado composto por ttulo definio, lista de indicadores obletivos e
subjetivos e a escala de Likert que abrange cinco pontos, dos quais possvel avaliar o estado
do paciente. Para a seleo do resultado apropriado deve-se considerar as caractersticas
definidoras dos Diagnsticos de Enfermagem (NOBREGA et. al.,2010).
Os conceitos presentes nos resultados refletem o estado real do paciente, famlia e
comunidade e apresentam uma pontuao de 1 a 5, sendo 5 a melhor pontuao e 1 a pior.
(NOC, 2010).

2.8. CLASSIFICAO DAS INTERVENES DE ENFERMAGEM (NIC)

As intervenes de enfermagem abrangem todas as intervenes, executadas pelos


enfermeiros e pela equipe de enfermagem em todos os cenrios da prtica.

A classificao da Intervenes de Enfermagem (NIC) foi desenvolvida concomitante


classificao de diagnsticos de enfermagem NANDA-I, em 4 fases:
Fase I: Construo e classificao (1987 - 1992)
Fase II: Construo da taxonomia (1990 - 1995)
Fase III: Testes clnicos e refinamento (1993 - 1997)
Fase IV: Uso e manuteno (1996

em desenvolvimento)

Apresenta agrupados 7 domnios (Fisiolgico: bsico, Fisiolgico: complexo,


Comportamental, Segurana, Famlia, Sistema de sade e Comunidade ) e 30 classes, com
546 intervenes e 12.000 atividades (NOBREGA et. al., 2010; NIC, 2010).
A interveno o tratamento apoiado no julgamento clnico e conhecimento cientfico,
que o enfermeiro executa para melhorar e atingir os resultados levantados para cada paciente.
(NOBREGA et. al., 2010)
O enfermeiro deve ser capaz de determinar e realizar uma interveno adequada, para
tanto, deve ter conhecimento para fundamentar a escolha, possuir habilidades psicomotoras e
interpessoais, alm de ser capaz de agir nas diversas situaes. A linguagem padronizada
auxilia na documentao e na qualidade da assistncia (NIC, 2010).

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral:


Aplicar o Processo de Enfermagem em indivduos com estomias do trato digestrio,
em ps-operatrio mediato.
3.2 Objetivos especficos:
Identificar o perfil dos indivduos estudados no que se refere aos aspectos
sociodemogrficos e clnicos;
Relacionar os diagnsticos de enfermagem segundo as Necessidades Humanas
Bsicas;
Identificar o perfil diagnstico da amostra estudada, conforme a classificao da
NANDA-I;
Planejar a assistncia de enfermagem a partir dos diagnsticos identificados, de acordo
com as Classificaes de Intervenes (NIC) e Resultados (NOC);

4. METODOS E PROCEDIMENTOS

4.1. Tipo de estudo


Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, de carter exploratrio e transversal. A
pesquisa descritiva tem como objetivo principal a descrio das caractersticas de determinada
populao ou fenmeno. A pesquisa exploratria, assim como a descritiva, comea com o
fenmeno de interesse; entretanto, mais do que simplesmente observar e descrever o
fenmeno, a pesquisa exploratria investiga a sua natureza complexa e os outros fatores
relacionados. Os estudos transversais envolvem a coleta de dados em um ponto do tempo
(POLIT, BECK, HUNGLER, 2004).
4.2. Local do Estudo
O estudo foi realizado no Hospital de Base do Distrito Federal, na Unidade de
Cirurgia, com pacientes internados submetidos s cirurgias do trato digestrio, que originaram
estomas temporrios ou permanentes.
Trata-se de um hospital de nvel tercirio, vinculado Secretaria de Sade do Distrito
Federal, que recebe pacientes de diferentes especialidades. A Unidade cirrgica abrange as
especialidades de Cirurgia Geral, Torcica, Proctologia, Cirurgia Oncolgica, Cirurgia
Plstica e Otorrinolaringologia, com mdia de internao de 50 pacientes, com afeces
intestinais por ms, sendo que um tero evolui para a necessidade de uma estomia.
Atualmente referncia em cirurgia oncolgica e tambm referncia para trauma. A
equipe de enfermagem atua de forma geral, para todas as especialidades. Os pacientes so
admitidos procedentes do pronto socorro, do centro cirrgico e unidade de terapia intensiva
(UTI) quando submetidos s cirurgias de urgncia e emergncia. Quando procedentes do
domicilio, so submetidos cirurgia eletiva.
A escolha do local de estudo deu-se por representar um hospital de referncia do
Distrito Federal na rea, e por ser tambm, o local de trabalho da pesquisadora. Pretende-se,
futuramente, contribuir para o atendimento dos pacientes naquele local, buscando sistematizar
os cuidados prestados e garantir os vnculos com a instituio acadmica.
4.3. Populao e amostra
A amostra foi constituda por convenincia, ou seja, no-aleatria, de pacientes
internados nas referidas unidades, cujo perodo de coleta ocorreu por seis meses. No primeiro

ms foram coletados 10 pacientes, que configuraram o teste piloto, que objetivou ajustar o
instrumento. Ao final dos demais cinco meses a amostra final foi constituda por 40 pacientes.
Foi realizado um estudo retrospectivo a partir dos registros de internaes junto a
secretaria da Clnica Cirrgica sobre os dados dos pronturios do Hospital de Base de
Braslia, para identificar a mdia de pacientes internados com estomias gastrointestinais, a fim
de subsidiar o perodo de coleta de dados e o nmero de pacientes para a definio da
amostra.
Nesse estudo foi constatado que, no perodo de julho a dezembro de 2012, foram
internados

36 pacientes com estomias gastrointestinais (dos quais, 17 eram pacientes

possuam gastrostomias e/oujejunostomias alimentares e 19 ileostomias ou colostomias). No


semestre seguinte, de janeiro a junho de 2013, houve internao de 42 pacientes ( 13
possuam gastrostomias e/ou jejunostomias e 29 possuam ileostomias ou colostomias). Com
esse estudo exploratrio definiu-se o perodo de observao e o tamanho da amostra a ser
estudada.
Durante o perodo de coleta de dados houve apenas uma perda, ou seja, uma paciente
recebeu alta em 12h aps o procedimento cirrgico, impedindo a coleta de dados da
pesquisadora em tempo hbil.
4.3.1. Critrios de incluso
Os casos foram selecionados de forma intencional, obedecendo aos seguintes critrios:
- ser paciente adulto, com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos, internado em
uma das unidades selecionadas (Cirurgia Geral, Torcica, Proctologia, Cirurgia Oncolgica,
Cirurgia Plstica ou Otorrinolaringologia);
- possuir algum tipo de estomia gastrointestinal (gastrostomia, jejunostomia,
ileostomia ou colostomia); e
-conceder espontaneamente anuncia em participar do trabalho por meio da assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ou por seu responsvel; (Anexo -II)
4.3.2. Critrios de excluso
- no contemplar todos os critrios de incluso.

4.4. Coleta de dados


A coleta de dados para a presente pesquisa foi realizada apenas pelo pesquisador com
encontros de aproximadamente uma hora, no qual foi realizada entrevista, exame fsico e
consulta ao pronturio eletrnico.
Aps a coleta dos dados junto aos pacientes, a pesquisadora procedia anlise dos
dados seguindo o raciocnio diagnstico.
4.4.1. Instrumento de coleta de dados
Foi elaborado um instrumento de coleta de dados que, possibilitava o registro dos
dados da entrevista e do exame fsico, bem como dados considerados relevantes para realizar
a caracterizao sociodemogrfica da amostra e aplicao do processo de enfermagem,
subsidiado nas Taxonomias (NANDA-I, NIC e NOC), a fim de compor as inferncias
diagnsticas, os resultados esperados e as intervenes de enfermagem (Anexo - I).
O instrumento foi adaptado de outros instrumentos utilizados em pesquisas
semelhantes (BRITO, 2007; NEVES, 2003; TRUPPER et.al, 2009) e construdo previamente
durante o Curso de Especializao em Estomaterapia realizado pela autora da pesquisa, que
inicialmente seria apenas para pacientes com gastrostomias e jejunostomias alimentares, e
posteriormente adaptado para indivduos com estomas gastrointestinais. Foi tambm avaliado
por um grupo de especialistas na rea, enfermeiros com experincia clnica e de ensino,
recebendo reformulaes antes de sua utilizao. Foi feito um estudo piloto com dez pacientes
internados na unidade cirrgica, nas diferentes especialidades, para testar o instrumento e
fazer os ajustes necessrios. Esses pacientes no fizeram parte da amostra final do estudo.
O instrumento utilizado para a coleta dos dados da pesquisa foi composto por trs
partes, descritas a seguir:
1 Parte: Dados relativos identificao do paciente, anamnese e exame fsico. Foi
elaborado obedecendo s necessidades humanas bsicas, fundamentado na teoria de Wanda
Horta. Foi composto por trs categorias, necessidades psicobiolgicas, psicossociais e
psicoespirituais e nove subcategorias (oxigenao, hidratao e nutrio, eliminao, sono e
repouso, locomoo, integridade cutneo-mucosa, complicaes do estoma, pele periestomal
e cateter, segurana, conhecimento e comunicao e autoestima, autorealizao e
autoimagem), dispostas em sequncia no instrumento.
2 Parte: Relativa ao registro dos diagnsticos de enfermagem. Nessa parte foram
listados os diagnsticos de enfermagem, conforme a Taxonomia da NANDA-I. Foi agrupado

em uma tabela os espaos para estabelecer o diagnstico pertinente, fatores relacionados e


caractersticas evidenciadas.
3 Parte: Relativa ao registro dos diagnsticos de enfermagem identificados e
priorizados, resultados esperados e intervenes formuladas, baseadas nas taxonomias da
NOC e NIC, respectivamente.
4.4.2 Procedimento de coleta de dados
A pesquisadora identificava o possvel participante da coleta atravs das vagas cedidas
pela gesto de leitos do Hospital, quando se tratava de procedimentos, que poderiam envolver
possveis estomias, acompanhava os pacientes at eles realizarem o procedimento. A coleta
era realizada em qualquer dia da semana, contando que o paciente estivesse nas primeiras 72h
do ps-operatrio.
4.4.3. Anlise dos dados da pesquisa
Para a caracterizao da amostra foram levantadas as variveis relativas ao sexo,
idade, estado civil, escolaridade, profisso, religio e tipo de estomia.
Quanto idade, obedeceu-se seguinte distribuio: de 18 a 30 anos, de 31 a 60 e de
61 a 90 anos.
Quanto ao sexo categorizou-se em masculino e feminino.
No que se refere ao estado civil, foram alocados em casado, solteiro, separado e vivo.
Quanto escolaridade, foram utilizadas as categorias: analfabeto, ensino fundamental
incompleto, ensino fundamental completo, ensino mdio incompleto, ensino mdio completo,
superior incompleto e superior completo.
No que se refere aos dados clnicos, as variveis identificadas na entrevista e no exame
fsico esto descritas a seguir:
Variveis investigadas relacionadas s Necessidades psicobiolgicas (Oxigenao,
Hidratao e Nutrio, Eliminao, Sono e Repouso, Locomoo)
Para a aferio da temperatura corporal utilizou-se um termmetro coluna de
mercrio, sendo verificada a temperatura axilar. O registro e a tcnica utilizada obedeceram
descrio de POSSO (2005), sendo classificada como: Hipotermia: temperatura abaixo de 360
C; Normotermia: temperatura entre 360 C e 36,80 C.;Febrcula: temperatura entre 36,90 C e
37,40 C; Estado febril: temperatura entre 37,50 C e 380 C; Febre: temperatura entre 380 C e 390
C; Pirexia ou hipertermia: temperatura entre 39,10 C e 400 C e Hiperpirexia: temperatura
acima de 400 C

Foram avaliados frequncia, ritmo cardaco, volume e condies hemodinmicas.


Considerou-se critrio de normalidade para o pulso valores obtidos entre 60 a 100 batimentos
por minuto (POSSO, 2005).
Quanto ao padro respiratrio avaliou-se alm da frequncia, o ritmo, a profundidade e
os tipos de sons respiratrios, classificando-se como eupneia (de 16 a 20 incurses por
minuto), taquipneia (acima de 20 incurses por minuto) e bradipneia ( abaixo de16 incurses
por minuto (POSSO, 2005).
No que se refere medida da presso arterial, procedeu-se tcnica, conforme
as recomendaes atuais da Sociedade Brasileira de Cardiologia. O paciente foi colocado em
repouso na posio sentado (quando possvel), com as pernas descruzadas, e instrudo a no
conversar durante a medida. O brao na altura do corao, livre de roupas, apoiado, com
cotovelo levemente fletido. O manguito foi colocado 3 cm acima da fossa cubital, aps
estimado o nvel sistlico (por meio do mtodo indireto), o manguito foi inflado at 30mmHg
acima do nvel sistlico. Em seguida, com a deflao lenta do manguito determinou-se a
presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e a determinao da
presso diastlica no desaparecimento de sons (fase V de Korotkoff) (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA/SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO/
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Os nveis pressricos foram considerados de acordo com as diretrizes Brasileiras de


Hipertenso Arterial, que classifica a presso arterial para os indivduos com idade superior a
18 anos, qual seja:
tima:

Presso arterial menor que 120 mmHg e a diastlica


menor que 80mmHg.

Normal

Presso arterial menor que 130 mmHg e a diastlica


menor que 85 mmHg.

Limtrofe

Presso arterial entre 130 - 139 mmHg e a diastlica


entre 85

Hipertenso estgio 1

Presso arterial entre 140 - 159 mmHg e a diastlica


entre 90

Hipertenso estgio 2

99 mmHg.

Presso arterial entre 160 - 179 mmHg e a diastlica


entre 100

Hipertenso estgio 3

89 mmHg.

109 mmHg.

Presso arterial maior ou igual 180 mmHg e a


diastlica maior ou igual 110 mmHg.

Hipertenso sistlica isolada

Presso arterial maior ou igual 140 mmHg e a


diastlica menor 90 mmHg.

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA/SOCIEDADE BRASILEIRA DE


HIPERTENSO/ SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA (2010).
Quanto aferio do peso, todos os pacientes foram pesados em balana digital
devidamente calibrada. Os pacientes foram pesados sem calado, e sem agasalhos. Em caso
de impossibilidade de pesar o paciente devido a sua condio clnica, foi considerado o peso
informado pelo paciente.
Quanto mensurao da altura, foi utilizada rgua de balana no digital, disponvel
para tal verificao na instituio. Para os pacientes que, devido a sua condio clnica, no
puderam andar e ou ficar em p, foi considerado o peso informado.
Foi realizado o calculo do, que representa o ndice de massa corporal (IMC ), que
uma proporo baseada no peso e altura corporais, com a seguinte frmula:
IMC= Peso (Kg)
Altura2 (m)

O IMC se correlaciona diretamente com a gordura corporal, no entanto o aumento de


massa corporal magra tambm pode aumentar o IMC. Nos resultados foram utilizadas as
seguintes classificaes:
Para o clculo do peso ideal foi aplicada a regra de Broca: quando o peso ideal se
aproxima do nmero de centmetros que excede um metro de altura e se expressa em Kg. Para
melhor entendimento podemos utilizar o exemplo de um Homem de 1,70m que ento ter o
peso ideal de 70Kg. Para a mulher subtrai-se 5% ao valor encontrado, ficando ento assim,
uma mulher de 1,60m tem o peso ideal de 57Kg, isto porque de 60Kg se subtrai 5%.
(PORTO, 2009)
Com o IMC menor que 24 Kg/m2 o paciente foi classificado com risco aumentado
para problemas associado ao estado nutricional alterado para menos que as necessidades
corporais. Para valores de IMC entre 25 Kg/m2 a 29,99 Kg/m foi considerado acima do peso,
IMC entre 30 Kg/m2 a 39,99 Kg/m2 - obesidade e maior que 40 Kg/m2 extremamente obesos
(SMELTZER et. al, 2011)
No que se refere integridade cutneo-mucosa, foi realizada uma investigao cutnea
durante o exame fsico, que objetivou identificar as leses existentes na pele. Foram
consideradas alteraes da integridade cutneo-mucosa, a existncia de sitio cirrgico com
suturas, presena de estomia ou outras leses com etiologias diferentes. Na presena de
leses, estas foram nomeadas e classificadas quanto ao aspecto (infectadas, presena de
tecidos desvitalizados, granuladas e epitelizadas), quanto origem (feridas crnicas,
cirrgicas e traumticas) e quanto ao tipo de cobertura utilizada (alginato de clcio, curativo
no aderente, hidrogel e hidrocoloide ) (POSSO, 2005).
Na verificao da presena de complicaes dos estomas intestinais, foram
consideradas as complicaes precoces: sangramento e hemorragia, isquemia e necrose,
edema, retrao, descolamento mucocutneo e desabamento. Nas complicaes da pele
periestoma foram consideradas dermatite (irritativa, alrgica, trauma mecnico e infeco) e
leses pseudoverrucosas (ROGENSKI, PAEGLE, 2005).
Nos estomas gstricos intestinais para alimentao, foi considerado como complicao
a dermatite de contato. Quanto ao cateter, foram caracterizadas como complicaes a
obstruo ou a retirada acidental (FOREST-LALANDE, 2011).

Variveis investigadas relativas s Necessidades Psicossociais (Segurana,


conhecimento e comunicao, Autoestima, Autorealizao e Autoimagem)
Os pacientes foram avaliados nesses aspectos por meio de observao, forma de
comunicao e percepo de si mesmo durante a entrevista.
Variveis investigadas relativas s Necessidades Psicoespirituais (Religio).
Foram consideras as religies catlica, evanglico e ateu (sem religio definida)
conforme relato do paciente.
4.5. Anlise dos dados
Para a anlise dos dados obtidos na entrevista e no exame fsico, foram adotados os
passos do processo diagnstico, o qual envolve julgamento clnico para a identificao dos
diagnsticos reais, potenciais e possveis. Uma vez identificados, os diagnsticos de
enfermagem, os mesmos passaram pela validao realizada por pesquisador perito na rea,
para certificao das associaes realizadas em relao ao rtulo diagnstico, fatores
relacionados e caractersticas definidoras, tendo como base a Taxonomia II da NANDA-I.
Aps a validao foram levantados os resultados e intervenes de Enfermagem, obedecendo
s classificaes da NIC e NOC, respectivamente.
Os dados foram processados utilizando o SSPS 2.0, agrupados em tabelas, referentes
ao perfil do indivduo com estomia do trato digesttio, com posterior anlise e relao com a
literatura existente.
Foi realizada anlise de distribuio de frequncia absoluta e percentual dos
diagnsticos de enfermagem constantes na amostra estudada.
Os resultados e as intervenes de enfermagem traados consideraram os diagnsticos
de enfermagem reais e de risco, identificados em cada paciente estudado. Tambm foi
realizada anlise de distribuio da frequncia dos resultados e das intervenes de
enfermagem na amostra estudada. Ao final foi realizado cruzamento entre diagnsticos,
resultados e intervenes.
4.6. Aspectos ticos
O estudo foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Fundao de Ensino
e Pesquisa da Escola de Cincias da Sade (FEPECS) sob o nmero de parecer 313.309
(Anexo - III) e cumpridas s exigncias da Resoluo n466/2012, do Conselho Nacional de
Sade/ Ministrio da Sade

5. RESULTADOS
Este captulo apresenta os resultados dos dados coletados no perodo de julho a
dezembro de 2013, observando os mtodos e objetivos do estudo.
As informaes coletadas incluem dados sociodemogrficos de cada paciente, dados
clnicos e dados relativos aos diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem
aplicadas.
Como j descrito anteriormente, os resultados trazem anlises descritivas das variveis
pesquisadas, de carter exploratrio.
Considerando as especificidades relacionadas aos pacientes e o tipo de estoma
envolvido, optou-se por realizar a descrio e anlise, da maioria dos dados, sob a tica de
dois grupos: os indivduos com estomias excretrias (ou seja, que possuam jejunostomia,
ileostomia ou colostomia) e os com estomias alimentares (aqueles com jejunostomia ou
gastrostomia).
5.1. Caracterizao dos indivduos quanto ao perfil scio demogrfico e clnico
A Figura 1 apresenta a caracterizao do total de 40 pacientes avaliados, segundo ao
tipo de estomia envolvida.

Tipos de Estomias

Figura 1: Distribuio percentual do tipo de estoma presente na amostra estudada, de pacientes atendidos no HBDF (n= 40),
Braslia, Julho a Dezembro 2013.

Dos 40 pacientes da amostra estudada 23 (57,5%) possuam estomas com finalidade


de drenagem de efluente (jejunostomia, ileostomia ou colostomia) e 17 (42,5%) possuam
estomas para finalidade de alimentao (gastrostomias ou jejunostomias). Entre os estomas
alimentares 11 pacientes (64,7%) tinham gastrostomias e apenas 6 (35%) jejunostomias, pois
devido alguns acometimentos foi necessria a confeco de um estoma distante da regio
gstrica. Entre os pacientes com estomas excretores, 12 (52,2%) possuam colostomias
esquerda, 9 (39,2%) ileostomias, 1 (4,3%) colostomia direita e 1 (4,3) jejunostomia (para
drenagem de efluente).
A Tabela 1 apresenta a caracterizao da amostra estudada, segundo dados
sociodemogrficos de sexo, idade, estado civil e escolaridade.
Tabela 1: Caracterizao da amostra (n=40) quanto ao sexo, idade, estado civil e escolaridade, em relao
ao tipo de estoma Braslia, Julho Dezembro de 2013.
Tipo
Caracterizao

Sexo

Faixa etria (anos)

Estado Civil

Escolaridade

Estomias Excretrias

Estomias alimentares

Feminino

14

60,9

0,0

Masculino

39,1

17

100,0

Total

23

100,0

17

100,0

18 a 40

21,8

23,5

41 a 60

11

47,8

41,2

61 a 80

26,1

29,4

81 a 84

4,3

5,9

Total

23

100

17

100

Casado

12

52,2

11

64,7

Separado

13,0

0,0

Solteiro

30,4

29,4

Vivo

4,3

5,9

Total

23

100,0

17

100,0

Analfabeto

17,4

11,8

Ensino Fundamental

8,7

11,8

Ensino Fundamental Incompleto

39,1

11

64,7

Ensino Mdio

26,1

11,8

Ensino Mdio Incompleto

4,3

0,0

Superior

4,3

0,0

Total

23

100,0

17

100,0

Do total de 40 pacientes, 14 (60,9%) que possuam estomas intestinais, eram do sexo


feminino e 9 (39,1%) do sexo masculino. Dos pacientes que apresentavam estomas
alimentares, todos, 17(100%), foram do sexo masculino.
A idade mdia dos pacientes foi de 59 anos (DP= 15,8), com extremos entre 22 a 84
anos. Considerando os pacientes com estomias excretrias e alimentares, houve predomnio
da faixa etria adulta, entre 41 a 60 anos, em ambos os grupos, sendo 47,8% e 41,2%,
respectivamente.
Quanto ao estado civil houve predomnio de casados 12 (52,2%) e 11 (64,7%),
estomias intestinais e alimentares, respectivamente, seguido de solteiros 7 (30,4%) e 5
(29,4%), respectivamente.
Quanto escolaridade, a maioria 9 (39,1%) e 11 (64,7%) tinha o ensino fundamental
incompleto. As demais escolaridades observadas, considerando os pacientes com estomias
intestinais e alimentares, respectivamente, foram: ensino fundamental 2 (8,7%) e 2 (11,8%),
analfabetos 4 (17,4%) e 2 (11,8%), ensino mdio 6 (26,1%) e 2 (11,8%) e ensino superior
apenas 1 (4,3%).
A Tabela 2 apresenta os resultados relativos ocupao. Houve uma grande
diversidade de atividades na amostra estudada. Para facilitar a apresentao, as profisses
foram agrupadas segundo a Classificao Brasileira de Ocupaes CBO (2010),
predominando o grupo de trabalhadores dos servios, vendedores do comrcio em lojas e
mercados com 13 (32,5%) pacientes, seguido de trabalhadores de manuteno e reparao
representando 9 (22,5%) da amostra estudada, os aposentados com 8 (20%) pacientes, os que
no trabalhavam representando 5 (12,5%) da amostra estudada, os trabalhadores
agropecurios com 2(5,0%) pacientes e com apenas um representante, com frequncia 2,5%
na amostra estudada os tcnicos de nvel mdio, trabalhadores de servios administrativos,
trabalhadores da produo de bens e servios industriais.

Tabela 2: Caracterizao da amostra (n=40) quanto ocupao Braslia, julho a dezembro de 2013.
Estomas
gastrointestinais

Ocupao

Tcnicos de nvel mdio

2,5

Trabalhadores de servios administrativos

2,5

13

32,5

Trabalhadores agropecurios

5,0

Trabalhadores da produo de bens e servios industriais

2,5

Trabalhadores de manuteno e reparao

22,5

Trabalhadores dos servios, vendedores do comrcio em lojas e mercados

Aposentados

20,0

No trabalha
Total

12,5

40

100,0

Na Tabela 3 encontram-se os dados relativos ao apoio durante a internao. A maioria


38 (95%) estava com o acompanhante. Destes, houve predomnio do cnjuge 12 (30%), sendo
tambm 14 (35%) acompanhados pelos filhos, seguido de 5 (12,5%) irmos, 3 (7,5%) me e
2 (5%) amiga. Da amostra estudada, 2 (5%) no tinham acompanhante.

Tabela 3: Caracterizao da amostra (n=40) quanto presena ou no do acompanhante e relao de


parentesco com o paciente, quando presente Braslia, julho a dezembro de 2013..
N

No

5,0

Sim

38

95,0

Sem acompanhante

5,0

Amiga

5,0

Esposo

12

30,0

Filho

14

35,0

Irmo

12,5

Me

7,5

Nora

2,5

Sobrinho

2,5

40

100,0

Acompanhante

Grau de Parentesco do acompanhante

Total

Nas Figuras 2 e 3, a seguir, esto representados os dados relativos aos diagnsticos


mdicos encontrados na amostra estudada, para o grupo com estomias excretrias e
alimentares, respectivamente.

Figura 2: Distribuio percentual das principais comorbidades encontradas no grupo de pacientes com estomias excretrias,
(n= 23), Braslia, 2014.

Dos 23 pacientes com estomias excretrias, 10 (43,5%) pacientes apresentaram


neoplasias ou adenocarcinomas de reto, 6 (26,1%) neoplasias diversas (de pncreas, estmago
e tero), 4 (17,4%) abdome agudo obstrudo, 2 (8,7%) trauma por arma de fogo, 1 (4,3%)
cncer de tero e 1 (4,3%) fstula retovaginal.

Figura 3: Distribuio percentual das principais comorbidades encontradas no grupo de pacientes com estomias alimentares,
(n= 17), Braslia, 2014

Observa-se na figura 3 que, entre os pacientes com estomias alimentares, a maioria 6


(35,3%) tinha neoplasias diversas (cncer de tireoide, neoplasias da laringe e neoplasias da
base da lngua). Outros pacientes apresentaram cncer de esfago 5 (29,4%), traumas 3
(23,5%) e ingesto de soda custica 2 (11,7%).
No que se refere ao ndice de massa corporal da amostra estudada, a mdia foi de 18,2
(DP= 3,2). Os pacientes com estomas intestinais para drenagem de efluente apresentaram
peso mdio de 60 kg e altura mdia de 1,87 metros.
5.2. Caracterizao da distribuio dos Diagnsticos de Enfermagem identificados nos
indivduos estomizados
Foram arrolados 338 diagnsticos de enfermagem ao todo na amostra estudada. A
mdia de diagnsticos de enfermagem, por paciente foi de 8,45.
Conforme Tabela 4, de um total de 34 Diagnsticos de Enfermagem destacaram-se os
mais prevalentes: Integridade Tissular Prejudicada 40 (100%), Conhecimento deficiente 36
(90%), Incontinncia intestinal 24 (60%), Distrbio na imagem corporal 20 (50%), Dor aguda
19 (47,5%), Ansiedade 16 (40%), Deglutio prejudicada 15 (37,5%), Padro de sono
prejudicado 14 (35%), Mobilidade fsica prejudicada 11 (27,5%), Comunicao verbal
prejudicada 9 (22,5%), Nutrio desequilibrada menos do que as necessidades corporais 8
(20%), Desobstruo ineficaz das vias areas 7 (17,5%), Insnia 7 (17,5%), Mobilidade

gastrointestinal disfuncional 7 (17,5%) e Dficit no autocuidado para banho, alimentao e


vestir-se 6 (15%).

Tabela 4: Distribuio dos diagnsticos de enfermagem reais da NANDA-I, distribudos por Necessidades
Humanas Bsicas, na amostra estudada (n=40) Braslia, Julho a Dezembro de 2013.
Frequncia
Necessidades

Psicobiolgicas

Psicossociais

Diagnsticos de enfermagem reais


N

Comportamento de sade propenso a risco

2,5

Confuso aguda

2,5

Constipao

5,0

Deambulao prejudicada

5,0

Deglutio prejudicada

15

37,5

Desobstruo ineficaz das vias areas

17,5

Dor aguda

19

47,5

Fadiga

10,0

Falta de adeso

2,5

Hipertermia

2,5

Incontinncia intestinal

24

60

Insnia

17,5

Integridade tissular prejudicada

40

100,0

Intolerncia a atividade

2,5

Mobilidade fsica prejudicada

11

27,5

Motilidade gastrointestinal disfuncional

17,5

Nusea

2,5

Nutrio desequilibrada: mais do que as necessidades corporais

5,0

Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais

20,0

Padro de sono prejudicado

14

35,0

Padro respiratrio ineficaz

5,0

Troca de gases prejudicada

7,5

Ventilao espontnea prejudicada

2,5

Volume de lquidos deficiente

10,0

Ansiedade

16

40,0

Conhecimento deficiente

36

90,0

Distrbio na imagem corporal

20

50,0

Comunicao verbal prejudicada

22,5

Baixa auto-estima crnica

2,5

Dficit no autocuidado para alimentao, banho e vestir-se

15,0

Dficit no autocuidado para banho

5,0

Sofrimento espiritual

2,5

Processos familiares interrompidos

2,5

Desesperana

2,5

A Tabela 5 apresenta os diagnsticos de risco. Como pode ser observado, foram


identificados 7 diagnsticos de risco, entre os mais prevalentes esto: Risco de infeco
esteve presente em 18 (45%) pacientes, Risco de solido em 17 (42,5%) e Risco de Aspirao
em 12 (30%) pacientes estudados.
Tabela 5: Distribuio dos diagnsticos de enfermagem de risco da NANDA-I, distribudos por
necessidades humanas Bsicas, na amostra estudada (n=40) Braslia, 2014.
Frequncia
Necessidades

Psicobiolgicas

Psicossociais

Diagnsticos de enfermagem potenciais


N

Risco de aspirao

12

30,0

Risco de desequilbrio do volume de lquidos

7,5

Risco de desequilbrio eletroltico

15,0

Risco de infeco

18

45,0

Risco de padro respiratrio ineficaz

7,5

Risco de quedas

5,0

Risco de solido

17

42,5

5.3. Descrio dos Diagnsticos, Resultados e Intervenes de Enfermagem

Sero descritos a seguir, os diagnsticos de enfermagem da NANDA-I, com


frequncias iguais ou superiores a 30%, identificados na amostra estudada, obedecendo a
organizao proposta por Garcia, Cubas (2012), conforme as necessidades humanas bsicas.
Quanto aos diagnsticos relacionados s necessidades psicobiolgicas, obtiveram
frequncias superiores 30% os seguintes diagnsticos: Deglutio prejudicada com 37,5%,
Incontinncia intestinal 60%, Padro de sono prejudicado (35%), Integridade tissular
prejudicada (100%), Dor aguda (47,5%), Risco de aspirao(30%) e Risco de infeco (45%).
Quanto s necessidades humanas psicossociais temos os seguintes diagnsticos: Ansiedade
(40%), Conhecimento deficiente 90%, Distrbio na imagem corporal 50% e Risco de solido
42,5%. No foram encontrados diagnsticos contemplando as necessidades humanas
psicoespirituais.
Na Tabela 6 so apresentadas as evidncias clnicas dos diagnsticos mais prevalentes
na amostra estudada.

Tabela6: Distribuio das frequncias das caractersticas definidoras para os diagnsticos de enfermagem
com frequncias iguais ou superiores 30%, segundo a NANDA-I, por grupos de estomizados Braslia,
Julho Dezembro de 2013.

Diagnstico

Caractersticas Definidoras

Estomias
Excretrias
N= 23

Estomias
alimentares
N=17

%
n= 9

n= 7

Ansiedade
(n = 16)

Preocupao
Insnia
Capacidade diminuda de aprender
Inquietao
Apreensivo
Medo de consequncias inespecficas
Fadiga

7
1
1
1
2
6
3

Conhecimento
Deficiente
(n = 36)

Verbalizao do problema
Seguimento inadequado das instrues
Desempenho inadequado de um teste

20
1
20

Evidncia observada de dificuldade de engolir


Odinofagia
Infeces pulmonares recorrentes
Anormalidade oral e esofgica segundo estudo da
deglutio
Anormalidade na fase esofgica

0
0
0

77,7
11,1
11,1
11,1
22,2
66,6
33,3
n= 20
100
5
100
n= 1
0
0
0

Deglutio
prejudicada
(n = 15)

Distrbio na
imagem corporal
(n = 20)

Dor aguda
(n = 19)

Incontinncia
intestinal
(n = 24)
Integridade
tissular
prejudicada
(n = 40)

9
7
7

28,5
0
0
0
28,5
71,4
0
n= 16
100
12,5
100
n= 14
64,3
50
50

100

28,6

0
n= 19
19
100
19
100

2
0
0
0
2
5
0
16
2
16

14,3
n= 1
1
100
0
0

Esconder intencionalmente parte do corpo


Resposta no verbal a mudanas reais no corpo
Verbalizao de percepes que refletem uma
viso alterada do prprio corpo na aparncia,
estrutura ou funo.
Preocupao com mudana
No olhar para uma parte do corpo
Medo da reao dos outros

19

100

100

19
19
19

1
0
0

Distrbio do sono
Expresso facial
Relato verbal de dor
Posio para evitar dor
Gestos protetores
Comportamento de proteo
Evidncia observada de dor

9
1
8
6
2
3
2

Incapacidade de reconhecer a presso para evacuar


Incapacidade de retardar a evacuao
Perda constante de fezes amolecidas

23
23
23

Tecido lesado (mucosas)

100
100
100
n= 11
81,8
9
72,7
54,5
18,1
27,2
18,1
n= 23
100
100
100
n= 23
0

17

100
0
0
n= 8
25
75
100
0
25
12,5
25
n= 1
100
100
100
n= 17
100

Tecido lesado (pele, mucosas e tecido subcutneo )

23

100

11,8

Insatisfao com o sono


Relatos de dificuldade para dormir
Mudana no padro normal de sono
Queixas verbais de no se sentir bem descansado
Relatos de ficar acordado

4
9
4
0
0

44,4
100
44,4
0
0

1
5
1
4
4

n= 5
20
100
20
80
80

2
6
8
0
2
1
2
01
01
01

n= 9
Padro de sono
prejudicado
(n = 14)

No que se refere ao diagnstico de Ansiedade, foram identificadas as seguintes


caractersticas definidoras, por grupo de estomizados: preocupao em 7 (77,7%) pacientes
com estomias excretrias e em 2 (28,5%) com estomias alimentares; apreensivo em 2 (22,2%)
pacientes com estomias excretrias e em 2 (28,5%) com estomias alimentares;e medo de
consequncias em 6 (66,6%) pacientes com estomias excretrias e em 5 (71,4%) com
estomias alimentares. Tambm foram identificadas outras evidncias clnicas, em apenas 1
(11,1%) paciente com estomia excretria como insnia, capacidade diminuda para aprender,
inquietao e fadiga.
Para o diagnstico Conhecimento deficiente, foram identificadas as seguintes
evidncias clnicas, considerando respectivamente os grupos de pacientes com estomias
excretrias e estomias alimentares: verbalizao do problema em 20 (100%) pacientes e em
16 (100%); seguimento inadequado das instrues em 1 (5%) paciente e em 2 (12,5 %); e
desempenho inadequado de um teste em 20 (100%) pacientes e em 16 (100%) pacientes.
Quanto ao Diagnstico de Enfermagem de Deglutio prejudicada, observou-se a
evidncia clnica anormalidade oral e esofgica, segundo estudo de deglutio, nos dois
grupos de estomizados, sendo em 1 (100%) paciente com estoma excretor e em 4 (28,6%)
pacientes com estomia alimentares. Outras caractersticas definidoras identificadas apenas no
grupo de estomias alimentares foram: dificuldade de engolir em 9 (64,3%) pacientes,
odinofagia em 7 (50%) pacientes, infeces pulmonares recorrentes em 7 (50%) pacientes e
anormalidade na fase esofgica em 2 (14,3%) pacientes.
O diagnstico de Distrbio na imagem corporal foi confirmado a partir das seguintes
evidncias clnicas: esconder intencionalmente parte do corpo em 19 (100%) pacientes com
estomias excretrias e em 1 (100%) paciente com estomia alimentar; preocupao com a
mudana em 19 (100%) pacientes com estomias excretrias e em 1 (100%) paciente com
estomia alimentar; e verbalizao de percepes, que refletem uma viso alterada do prprio
corpo em 19 (100%) pacientes com estomias excretrias e em 1 (100%) paciente com estomia
alimentar. Outras evidncias clnicas, a saber, resposta no verbal mudanas reais no corpo,
no olhar para uma parte do corpo e medo da reao dos outros, foram, cada uma delas
identificadas em 19 (100%) pacientes com estomias excretrias.

As frequncias das evidncias clnicas identificadas no diagnstico de Dor aguda, para


pacientes com estomias excretrias e alimentares, foram: distrbio do sono em 9 (81,8%) e
em 2 (25%) pacientes, expresso facial em 1 (9%) e em 6 (75%) pacientes, relato verbal de
dor em 8 (72,7%) e em 8 (100%), gestos protetores em 2 (18,1%) e em 2 (25%),
comportamento de proteo em 3 (27,2%) e em 1 (12,5%) e evidncia observada de dor em 2
(18,1%) e em 2 (25%), respectivamente. A evidncia de posio para evitar a dor esteve
presente em apenas 6 (54,5%) indivduos com estomias excretrias.
O Diagnstico de enfermagem Incontinncia intestinal teve como evidncias clnicas,
a incapacidade de reconhecer a presso para evacuar em 23 (100%) pacientes com estomias
excretrias e em 1 (100%) paciente com estomia alimentar; incapacidade de retardar a
evacuao em 23 (100%) pacientes com estomias excretrias e em 1 (100%) paciente com
estomia alimentar; e perda constante de fezes amolecidas em 23 (100%) pacientes com
estomias excretrias e em 1 (100%) paciente com estomia alimentar.
Para o diagnstico Integridade tissular prejudicada, foram identificadas duas
evidncias clnicas, as quais foram, a de tecido lesado (mucosas), presente em 17 (100%)
indivduos com estomias alimentares e tecido lesado (pele, mucosas e tecido subcutneo)
presente em 23(100%) dos pacientes com estomias excretrias e 2 (11,8%) pacientes com
estomias alimentares.
Quanto ao diagnstico Padro de sono prejudicado, foram identificadas as evidncias
clnicas, para pacientes com estomias excretrias e alimentares: insatisfao com o sono em 4
(44,4%) e em 1 (20%) paciente; relatos de dificuldade para dormir em 9 (100%) e em 5
(100%) pacientes; e mudanas no padro normal de sono em 4 (44,4%) e em 1 (20%)
paciente, respectivamente. Os indivduos com estomias alimentares apresentaram tambm
queixas verbais de no se sentir bem descansado em 4 (80%) deles e relatos de ficar acordado
tambm em 4 (80%) pacientes.
A Tabela 7 apresenta a distribuio dos fatores relacionados para cada um dos
diagnsticos de enfermagem prevalentes na amostra estudada, observando os diferentes
grupos.

Tabela 7: Distribuio das frequncias dos fatores relacionados para os diagnsticos de enfermagem reais
com frequncias iguais ou superiores 30%, segundo a NANDA-I, por grupos de estomizados Braslia,
Julho Dezembro de 2013.

Diagnstico

Fatores Relacionados

Estomias
Excretrias
N= 23

Estomias
alimentares
N=17

100
0
100
n = 20
20
100

7
1
7

100
14,2
100
n = 16
16
100

20

100

16

100

1
1

5
5

0
0

0
0

n=9
Ansiedade
(n = 16)

Conhecimento
Deficiente
(n = 36)

Ameaa ao estado de sade


Conflito inconsciente quanto a metas de vida
Mudana no estado de sade
Falta de exposio
Falta de familiaridade com recursos de
informao
Falta de interesse em aprender
Interpretao errnea de informaes

n=7

9
0
9

n=1

Deglutio prejudicada
(n = 15)

Distrbio na imagem
corporal
(n = 20)

Dor aguda
(n = 19)

Anormalidades de via area superior


Obstruo mecnica
Trauma
Leso traumtica de cabea
Defeitos anatmicos adquiridos
Anormalidades da laringe
Anormalidades orofaringeas

1
0
0
0
0
1
1

100
0
0
0
0
100
100
n = 19

9
2
3
1
1
9
2

n = 14
64,3
14,3
21,4
7,2
7,2
64,3
14,3
n=1

Cirurgia

19

100

100

Doena

100

Tratamento de doena

19

100
n = 11

0
n=8

Agentes lesivos

11

100

Incontinncia intestinal
(n = 24)

Leses colorretais

23

n = 23
100

100

Perda do controle do esfncter anal

23

100

100

Integridade tissular
prejudicada
(n = 40)

Fatores mecnicos

23

100

17

100

Fatores nutricionais

8,7

11,8

Falta de privacidade/controle do sono


Interrupes
Imobilizao fsica
Responsabilidades de cuidado
Rudo
Iluminao
Isolamento social

7
6
1
1
7
0
9

n=9
77,7
66,6
11,1
11,1
77,7
0
100

0
5
0
0
1
4
0

n=1

n = 23

Padro de sono
prejudicado
(n = 14)

100

n = 17

n=5
0
100
0
0
20
80
0

No que se refere ao diagnstico de Ansiedade, foram identificados os seguintes fatores


relacionados: ameaa ao estado de sade em 9 (100%) pacientes com estomias excretrias e 7
(100%) pacientes com estomias alimentares; mudana no estado de sade em 9 (100%)

pacientes com estomias excretrias e em 7 (100%) pacientes com estomias alimentares. Para
um (4,3%) indivduo com estomia alimentar, tambm foi identificado o fator causal conflito
inconsciente quanto s metas de vida.
O diagnstico de enfermagem Conhecimento deficiente apresentou os seguintes
fatores relacionados: falta de exposio e falta de familiaridade com recursos de informao
em 20 (100%) pacientes com estomias excretrias e em 16 (100%) pacientes com estomias
alimentares. Os fatores relacionados falta de interesse em aprender e interpretao errnea de
informaes foi estabelecido em 1 (5%) paciente com estomia excretria.
O diagnstico de Deglutio prejudicada apresentou as seguintes distribuies dos
fatores relacionados nos dois grupos de pacientes com estomias excretrias e alimentares:
anormalidade de via area superior em 1 (100%) paciente e em 9 (64,3%) pacientes;
anormalidades da laringe em 1 (100%) paciente e 9 em (64,3%) pacientes e anormalidades
orofarngeas em 1 (100%) paciente e em 2 (14,3%) pacientes, respectivamente. Outros fatores
relacionados ainda relativos esse diagnstico estiveram presentes apenas no grupo de
pacientes com estomias alimentares, foram eles: obstruo mecnica em 2 (14,3%) pacientes,
trauma em 3 (21,4%) pacientes, leso traumtica de cabea em 1 (7,2%) paciente e defeitos
anatmicos adquiridos em 1 (7,2%) paciente.
Quanto ao diagnstico Distrbio na imagem corporal, presente em metade da amostra
estudada, foram identificados os fatores relacionados cirurgia em 19 (100%) pacientes com
estomias excretrias e em 1 (100%) paciente com estomia alimentar. J o fator causal
r.
o diagnstico de Dor aguda foi formulado
em 11 (100%) pacientes com estomias excretrias e em 8 (100%) indivduos com estomias
alimentares.
Para o diagnstico de Incontinncia intestinal, foram obtidos os fatores relacionados
leses colorretais e perda do controle do esfncter anal em 23 (100%) e 1 (5,9%),
correspondendo a estomias excretrias e alimentares, para este diagnstico havia um paciente
com estomia alimentar que apresentava tambm uma estomia excretria.
Para o Diagnstico de Integridade tissular prejudicada foram identificados dois fatores
relacionados, descritos na NANDA-I como: 1) fatores mecnicos, em 23 (100%) pacientes

com estomias excretrias e em 17 (100%) dos pacientes com estomias alimentares e 2) fatores
nutricionais, em 2 (8,7%) pacientes com estomias excretrias e em 2 (11,8%) com estomias
alimentares.
Quanto ao diagnstico Padro de sono prejudicado, foram identificados os seguintes
fatores relacionados: interrupes para 6 (66.6%) e 5 (100%) pacientes com estomias
excretrias e alimentares, respectivamente; e rudo para 7 (77,7%) e 1 (20%) pacientes com
estomias excretoras e alimentares respectivamente. Os indivduos com estomias alimentares
apresentaram tambm queixas quanto iluminao, 4 (80%) deles. Os indivduos com
estomias excretrias apresentaram fatores como falta de privacidade/controle do sono, em 7
(77,7%) deles, imobilizao fsica e responsabilidades de cuidados em um desses pacientes
(20%).
Na Tabela 8, encontra-se a distribuio dos fatores de risco para cada um dos
diagnsticos de enfermagem de risco prevalentes na amostra estudada, observando os
diferentes grupos.
Tabela 8: Distribuio das frequncias dos fatores de risco para os diagnsticos de enfermagem com
frequncias iguais ou superiores a 30%, segundo a NANDA-I, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2013.

Diagnstico

Fatores de Risco

Estomias
Excretrias
N= 23

Estomias
alimentares
N=17

Risco de aspirao
(n = 12)

Alimentao por sonda


Deglutio prejudicada
Tubos gastrointestinais
Presena de traqueostomia
Esfncter esofagiano inferior incompleto.
Presena de sonda endotraqueal

3
0
2
1
0
0

Risco de infeco
(n = 18)

Defesas primrias inadequadas


Procedimentos invasivos
Exposio ambiental aumentada a patgenos
Desnutrio

9
9
9
0

Risco de solido
(n = 17)

Isolamento fsico

17

%
n= 3
100
0
66,6
33,3
0
0
n=9
100
100
100
0
n = 17
100

%
n=9

1
5
4
5
1
1

11,1
55,5
44,4
55,5
11,1
11,1
n=9

9
9
9
3

100
100
100
33,3
n=0

Quanto ao diagnstico de enfermagem Risco de aspirao, foram identificados os


seguintes fatores de risco, distribudos entre os grupos de pacientes com estomias excretrias
e alimentares, respectivamente: alimentao por sonda em 3 (100%) e 1 (11,1%) pacientes,

tubos gastrointestinais em 2 (66,6%) e em 4 (44,4%) pacientes, presena de traqueostomias


em 1 (33,3%) e em 5 (55,5%) pacientes. Os indivduos com estomias alimentares

Quanto ao diagnstico Risco de infeco, apresentaram frequncias iguais de


distribuio, equivalentes a 9 (100%) e a 9 (100%), tanto para o grupo de estomias
excretrias, quanto para o grupo de estomias alimentares, respectivamente, os seguintes
fatores de risco: defesas primrias inadequadas, procedimentos invasivos e exposio
ambiental aumentada a patgenos. Os indivduos com estomias alimentares apresentaram
tambm desnutrio, em 3 (33,3%) deles.
O diagnstico Risco de solido, esteve presente entre os indivduos com estomias
equivalendo 17 (100%).

5.3.1. Descrio dos Resultados e Intervenes de Enfermagem propostos,


fundamentados nas taxonomias da NOC e NIC

A Tabela 9, a seguir, apresenta os resultados traados e as intervenes de


enfermagem estabelecidas para os pacientes com o diagnstico de ansiedade, considerando os
dois grupos de estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 9: Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Ansiedade, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro de
2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipos
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=23)
(N=17)
N

n=9

Ansiedade
(n = 16)

Nvel de ansiedade
Aumentar para leve
(4)
Ansiedade
verbalizada
aumentar para
leve(4)

REDUO DA ANSIEDADE
- usar abordagem calma e tranquila
- esclarecer as expectativas de acordo com
o comportamento do paciente
- tentar compreender a perspectiva do
paciente em relao a situao temida
- escutar o paciente com ateno
- administrar medicao para reduzir a
ansiedade, conforme apropriado.

100

%
n=7

100

O resultado esperado foi a diminuio do nvel de ansiedade atual, que variou de alto a
muito alto, para o nvel levemente comprometido, em todos os pacientes. Para alcanar esse
resultado, foi utilizada a interveno de enfermagem Reduo do nvel de ansiedade, com as
seguintes atividades: usar abordagem calma e tranquila, esclarecer as expectativas de acordo
com o comportamento do paciente, tentar compreender a perspectiva do paciente em relao
situao temida, escutar o paciente com ateno e administrar medicao para reduzir a
ansiedade, conforme apropriado.
A Tabela 10 apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Conhecimento deficiente, considerando os
dois grupos de estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 10: Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Conecimento deficiente, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

Tipos
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=17)
(N=23)

NIC

Conhecimento
deficiente
(n = 36)

ENSINO: PROCESSO DA DOENA


- avaliar o nvel atual de conhecimento
CONHECIMENTO:
Cuidados na doena do paciente relativo a determinado
processo de doena - descrever os
regime de
sinais e os sintomas comuns da
tratamento (3)
doena, conforme apropriado - dar
aumentar para
informaes ao paciente sobre a
conhecimento
condio, conforme apropriado substancial (4)
discutir opes de terapia/tratamento
Regime de
-orientar o paciente sobre medidas de
tratamento (3)
controle/minimizao de sintomas,
aumentar para
conforme
apropriado. - reforar as
conhecimento
informaes dadas por outros
substancial (4)
membros da equipe de sade,
conforme apropriado.
CONHECIMENTO:
CUIDADO DA
ESTOMIA:
Propsito da
estomia(1) aumentar
para conhecimento
substancial(4)
Suprimentos
necessrios para
cuidar de uma
estomia(1) aumentar
para conhecimento
substancial(4)

CUIDADOS COM ESTOMIAS


- orientar o paciente/pessoa
importante quanto ao uso de
equipamentos/cuidados com estomias
- fazer o paciente /pessoa importante
demonstrar o uso do equipamento.
- monitorar a cicatrizao da inciso/
estoma.
- explicar ao paciente quais mudanas
o cuidado da ostomia trar para sua
rotina diria.
encorajar a participao em grupos
de apoio a estomizados aps a alta.

n= 20

n = 16

20

16

20

100

100

16

100

100

Para o diagnstico Conhecimento deficiente, (Tabela 9) foi estabelecido como


resultado, Conhecimento:cuidados na doena tendo como indicador aumentar o regime de
tratamento para conhecimento substancial. Para ating-los, apoiou-se nas intervenes de
Ensino, quais foram: processo da doena e cuidados com estomias. Com as seguintes
atividades: avaliar o nvel atual de conhecimento do paciente relativo a determinado processo
de doena; descrever os sinais e os sintomas comuns da doena, conforme apropriado; dar
informaes ao paciente sobre a condio, conforme apropriado; discutir opes de
terapia/tratamento; orientar o paciente sobre medidas de controle/minimizao de sintomas,
conforme apropriado; reforar as informaes dadas por outros membros da equipe de sade,
conforme

apropriado;

orientar

paciente/pessoa

importante

quanto

ao

uso

de

dispositivo/cuidados com ostomias; fazer o paciente / pessoa importante demonstrar o uso do


equipamento; monitorar a cicatrizao da inciso/ estoma; explicar ao paciente quais
mudanas o cuidado da ostomia trar para sua rotina diria; e encorajar a participao em
grupos de apoio a estomizados aps a alta.

Tabela 11 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Deglutio prejudicada, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2013

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipos
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=23)
(N=17)
n

n= 1

Deglutio
prejudicada
(n = 15)

TERAPIA DE DEGLUTIO
-colaborar com os outros
ESTADO DA
membros da equipe de cuidados
de sade
DEGLUTIO:
Aumentar o controle das
- explicar as razes do regime de
secrees orais para
deglutio ao paciente/famlia.
levemente comprometido - providenciar /usar dispositivos
auxiliares, conforme apropriado
(4) aumentar a
capacidade de desobstruir -monitorar aparecimento de sinais
a cavidade oral para no e sintomas de aspirao.
comprometido (5)
- ajudar a manter ingesta calrica
e liquida adequada
- monitorar o peso corporal

100

n = 14

14

100

Na Tabela 11, observa-se que o diagnstico de Deglutio prejudicada focou como


resultado, para o controle das secrees orais, o grau de levemente comprometido e para a
capacidade de desobstruir a cavidade oral para o nvel no comprometido. Para alcanar estes
resultados, utilizou-se as intervenes da terapia de deglutio com as seguintes atividades:
colaborar com os outros membros da equipe de cuidados de sade, explicar as razes do
regime de deglutio ao paciente/famlia, providenciar/usar dispositivos auxiliares (quando
apropriado), monitorar aparecimento de sinais e sintomas de aspirao, ajudar a manter
ingesta calrica e lquida adequada e, por fim, monitorar o peso corporal do paciente.
A Tabela 12 apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Distrbio na imagem corporal,
considerando, os dois grupos de estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 12 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Distrbio na imagem corporal, por grupos de estomizados Braslia,
Julho Dezembro de 2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipos
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=23)
(N=17)
n

n= 19

Distrbio na
imagem
corporal
(n= 20)

MELHORA DA IMAGEM
CORPORAL:
- ajudar o paciente a discutir
IMAGEM CORPORAL
aumentar adaptao a
mudanas causadas por doena ou
mudanas na aparncia cirurgia.
fsica e nas funes do - monitorar se o paciente consegue
corpo para
olhar para a parte do corpo
frequentemente positivo modificada.
(4)
- identificar grupos de apoio
disponveis ao paciente

19

100

n=1

100

O diagnstico de enfermagem Distrbio na imagem corporal esteve presente em maior


frequncia entre os indivduos com estomas excretrios, sendo traados os seguintes
resultados: 1) aumentar satisfao com a aparncia do corpo e 2) adaptao mudanas na
aparncia fsica para frequentemente positivo em ambos os casos.

Utilizou-se como

intervenes, a melhora da imagem corporal, com as atividades de ajudar o paciente a discutir


mudanas causadas por doena ou cirurgia (conforme foi apropriado), a monitorao do
paciente quanto se ele conseguia olhar para a parte do corpo modificada, a identificao de
grupos de apoio disponveis ao paciente, a ajuda ao paciente para discutir mudanas causadas
por doena ou cirurgia, a ajuda ao paciente para determinar o alcance das mudanas reais no
corpo ou nvel de funcionamento, a monitorao da capacidade do paciente se o mesmo
consegue olhar para a parte do corpo modificada e a identificao de grupos de apoio
disponveis ao paciente, se este o desejar.
A Tabela 13 apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Dor aguda, considerando os dois grupos de
estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 13 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Dor Aguda, por grupos de estomizados Braslia, Julho Dezembro
de 2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipo
Estomias
Estomias
Excretrias
Alimentares
(N=23)
(N=17)
n

n= 11

Dor aguda
(n = 19)

CONTROLE DA
DOR:
Relato de dor (4)
diminuir para
raramente
demonstrado (2)

CONTROLE DA DOR
- observar a ocorrncia de indicadores
no verbais de desconforto, em especial
nos pacientes incapazes de se
comunicar com eficincia
- assegurar que o paciente receba
cuidados precisos de analgesia.
- investigar com o paciente os fatores
que aliviam/pioram a dor.- determinar o
impacto da experincia de dor na
qualidade de vida

11

%
n=8

100

100

Para resolver o Diagnstico de Dor aguda, foi traado o resultado de diminuir relato de
dor para raramente demonstrado. Para o alcance do resultado, utilizou-se a interveno de
controle de dor, atravs das atividades: observar a ocorrncia de indicadores no verbais de
desconforto, em especial nos pacientes incapazes de se comunicar com eficincia; assegurar
que o paciente recebesse cuidados precisos de analgesia; investigar com o paciente os fatores
que aliviavam/pioravam a dor; determinar o impacto da experincia de dor na qualidade de
vida; avaliar experincias anteriores de dor, inclusive histrico individual e familiar de dor
crnica; e observar ocorrncia de indicadores no verbais de desconforto.
A Tabela 14 apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Incontinncia intestinal, considerando os
dois grupos de estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 14 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Incontinncia Intestinal, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2013.
Tipo
Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Estomias
Excretrias
(N=23)
n

Estomias
Alimentares
(N=17)

n= 23

Incontinncia
intestinal
(n=24)

CUIDADOS COM ESTOMIAS


Eliminao
- aplicar o equipamento de estomia de
intestinal
forma que se adapte adequadamente,
aumentar padro sempre que necessrio.
- trocar e esvaziar a bolsa de estomia
de eliminao
para levemente
sempre que apropriado
comprometido (4) - monitorar padres de eliminao

23

100

%
n=1

100

Para melhorar o conforto do individuo com incontinncia intestinal, representado na


Tabela 14 acima, estabeleceu-se como resultado o aumento do padro de eliminao para
levemente comprometido. Para o alcance do resultado, foi elaborada a interveno cuidados
com estomias, realizando as seguintes atividades: aplicao do equipamento de estomia, de
forma que se adapte adequadamente, sempre que necessrio; trocar e esvaziar a bolsa de
estomia sempre que apropriado; e monitorar padres de eliminao.
A Tabela 15 apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico de Incontinncia intestinal, considerando os
dois grupos de estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 15 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Integridade tissular prejudicada, por grupos de estomizados Braslia,
Julho Dezembro de 2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipo
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=23)
(N=17))
n

n= 23
CUIDADOS LOCAIS COM INCISO:
- monitorar o processo de cicatrizao
INTEGRIDADE
TISSULAR:PELE E no local da inciso
MUCOSAS
- orientar o paciente sobre as formas de
Aumentar perfuso
cuidar da inciso durante o banho
tissular (3) para
- ensinar ao paciente como minimizar a
levemente
presso sobre o local da inciso
comprometimento(4) SUPERVISO DA PELE:
aumentar para
- monitorar pele quanto ressecamento e
integridade da pele
umidade excessivos
(5) no
- examinar a condio da inciso
comprometido(5).
cirrgica, conforme apropriado
Integridade
tissular
prejudicada
(n= 40)

INTEGRIDADE
TISSULAR: PELE E
MUCOSAS
Estabelecer os
indicadores de
leses de pele,
tecido cicatricial
para nenhum
acometimento.
Aumentar
integridade de pele
para no
comprometido

CUIDADOS COM LESES


- limpar com soluo fisiolgica ou
substancia no toxica
- trocar o curativo conforme a
quantidade de exsudato e drenagem
- documentar local, tamanho e aspecto
da leso
CUIDADOS COM LOCAL DE INCISO:
- examinar o local quanto a hiperemia,
edema e deiscncia
- observar as caractersticas de
qualquer drenagem
- monitorar o processo de cicatrizao
no local da inciso

n
n = 17

11

14

12

0,0

16

Para atingir os resultados diante do diagnstico de Integridade tissular prejudicada


(tabela 15) foi proposto (1) aumentar perfuso tissular para levemente comprometimento, (2)
aumentar a integridade da pele para no comprometido, (3) estabelecer os indicadores de
leses de pele, (4) tecido cicatricial para nenhum acometimento e (5) hidratao e perfuso
tissular aumentar para no comprometido. Os resultados foram alcanados atravs das
intervenes de cuidados locais com: (1) inciso, (2) superviso da pele, (3) cuidados com
leses e (4) cuidados com o local da inciso. Foram executadas as seguintes atividades:
monitorao do processo de cicatrizao no local da inciso; orientao do paciente sobre as
formas de cuidar da inciso durante o banho; ensino do paciente como minimizar a presso
sobre o local da inciso; monitorao da pele quanto ressecamento e umidade excessivos;

exame da condio da inciso cirrgica, conforme apropriado; medio do leito da ferida;


limpeza com soluo fisiolgica ou substncia no txica; troca do curativo conforme a
quantidade de exsudado e drenagem; documentao do local, tamanho e aspecto da leso;
examine do local quanto a hiperemia, edema e deiscncia; observao das caractersticas de
qualquer drenagem emonitorao do processo de cicatrizao no local da inciso.
A Tabela 16 apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Padro de Sono Prejudicado, considerando
os dois grupos de estomias, excretrias e alimentares.
Tabela 16 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Padro de sono prejudicado, por grupos de estomizados Braslia,
Julho Dezembro de 2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipo
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=23)
(N=17)
n

n= 9
MELHORA DO SONO:
SONO
- aproximar o ciclo regular do sono /viglia
Aumentar as horas
do paciente no planejamento dos
de sono e padro
cuidados - orientar o paciente para
de sono (2) para
monitorar os padres de sono
levemente
- adaptar o ambiente.
comprometido (4)

Padro de
sono
prejudicado
(n = 14)

SONO
Diminuir o sono
interrompido (2)
para leve (4)

SONO
Padro de sono,
qualidade de sono
e eficincia de
sono (3) aumentar
para 4 (levemente
comprometido)

MELHORA DO SONO:
- Adaptar o ambiente
- determinar o padro de sono/viglia do
paciente
- ajustar os horrios de administrao de
medicamentos em apoio ao ciclo de sono
- monitorar/registrar o padro de sono e o
nmero de horas de sono do paciente
MELHORA DO SONO
- Determinar o padro do sono/viglia do
paciente. - aproximar o ciclo regular de
sono/viglia do paciente no planejamento
dos cuidados. - monitorar/registrar o
padro de sono e o numero de horas de
sono. - orientar o paciente para monitorar
os padres de sono. - adaptar o ambiente
para promover o sono.

%
n=5

55,
5

44,
4

20

80

O diagnstico Padro de sono prejudicado esteve presente na amostra tendo como


fator causal aspectos ambientais externos, assim, os resultados esperados foram: (1) procurar
aumentar as horas de sono e padro de sono para levemente comprometido, (2) diminuir o
sono interrompido, para levemente comprometido, (3) aumentar o padro de sono, qualidade

de sono e eficincia de sono para levemente comprometido e (4) aumentar sono interrompido
e dor para nenhum comprometimento. Na busca destes resultados, foram elaboradas as
intervenes de melhora do sono e para tal, a execuo das seguintes atividades: aproximar o
ciclo regular do sono /viglia do paciente no planejamento dos cuidados, orientar o paciente
para monitorar os padres de sono, adaptar o ambiente, determinar o padro de sono/viglia
do paciente, monitorar/registrar o padro de sono e o nmero de horas de sono do paciente.
A Tabela 17, apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Risco de infeco, considerando os dois
grupos de estomias, excretrias e alimentares.
Tabela 17 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Risco de Infeco, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2013.
Tipo
Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Estomias
Excretrias
(n=23)
n

Estomias
Alimentares
(n=17)
n

n= 9

Risco de
infeco
(n= 18)

CONHECIMENTO:
CONTROLE DE
INFECO
Manter em
conhecimento
substancial (4) os
sinais e sintomas de
infeco
Aumentar para
conhecimento
substancial (4) a
importncia da
higienizao das mos

PROTEO CONTRA INFECO


- monitorar sinais e sintomas e
locais de infeco
- examinar a pele e as mucosas
em busca de hiperemia, calor
extremo ou drenagem
- examinar as condies de todas
as incises/feridas cirrgicas
- promover ingesto nutricional
adequada
- estimular a ingesto hdrica
- estimular repouso

%
n=9

100

100

Quanto ao Risco de infeco (Tabela 17) buscou-se o resultado de (1) manter em


conhecimento substancial os sinais e sintomas de infeco e (2) aumentar para conhecimento
substancial a importncia da higienizao das mos. Para tanto, foram elaboradas a
interveno de proteo contra infeco com as seguintes atividades: monitorar sinais e
sintomas e locais de infeco, examinar a pele e as mucosas em busca de hiperemia, calor
extremo ou drenagem, examinar as condies de todas as incises/feridas cirrgicas,
promover ingesto nutricional adequada, estimular a ingesto hdrica e estimular o repouso.

A Tabela 18, apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem


estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Risco de solido, considerando os dois
grupos de estomias, excretrias e alimentares.
Tabela 18 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Risco de solido, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2013.

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipo
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(n=23)
(n=17)
n

n= 17

Risco de
solido
(n = 17)

ADAPTAO
DEFICIENCIA
FISICA
Aumentar para
frequentemente
demonstrado (4)a
verbalizao da
capacidade de
adaptar-se
deficincia e a
adaptao a
limitaes funcionais

MELHORA DO ENFRENTAMENTO
- avaliar a adaptao do paciente a
mudanas na imagem corporal
- avaliar o impacto da situao de vida
do paciente nos papeis e nas relaes
- proporcionar uma atmosfera de
aceitao
- encorajar o paciente a identificar os
prprios pontos fortes e capacidades
- avaliar e discutir alternativas situao.

17

100

n=0

0,0

Na Tabela 18 acima, est representado o diagnstico Risco de solido. Procurou-se


iniciar as intervenes prevendo uma resoluo em longo prazo, visto que o perodo de
adaptao pode variar de meses a anos, pela experincia em acompanhar pacientes
estomizados ambulatorialmente. Para tanto, buscou-se aumentar para frequentemente
demonstrado a verbalizao da capacidade de adaptar-se deficincia e a adaptao a
limitaes funcionais. Para alcance dos resultados, utilizou-se de intervenes de melhora do
enfrentamento, com as seguintes atividades: avaliar a adaptao do paciente a mudanas na
imagem corporal, avaliar o impacto da situao de vida do paciente nos papeis e nas relaes,
proporcionar uma atmosfera de aceitao, encorajar o paciente a identificar os prprios pontos
fortes, capacidades e avaliar e discutir alternativas situao.
A Tabela 19, apresenta os resultados traados e as intervenes de enfermagem
estabelecidas para os pacientes com o diagnstico Risco de aspirao, considerando os dois
grupos de estomias, excretrias e alimentares.

Tabela 19 Distribuio da frequncia das intervenes e resultados, segundo as taxonomias NOC e NIC,
para o diagnstico de enfermagem Risco de aspirao, por grupos de estomizados Braslia, Julho
Dezembro de 2014

Diagnstico
de
enfermagem

NOC

NIC

Tipo
Estomias
Estomias
Excretrias Alimentares
(N=23)
(N=17)
n

n= 3

Risco de
aspirao
(n= 12)

CONTROLE DE VIAS AREAS


- posicionar o paciente de modo a maximizar o
potencial ventilatrio
- remover secrees estimulando tosse ou
aspirando
- auscultar sons respiratrios, observando as
Controle de
riscos: aumentar reas de ventilao diminudas ou ausentes e
a monitorizao presena de sons respiratrios
- administrar tratamentos com aerossol,
dos fatores de
conforme apropriado
risco para
frequentemente - administrar ar ou oxignio, conforme
demonstrado (4) apropriado
CONTROLE DE VIAS AREAS
- remover secrees estimulando tosse ou
aspirando
- monitorar condio respiratria e a
oxigenao.

%
n=9

O Diagnstico de Risco de aspirao foi identificado em de 12 pacientes estudados, e


foi um importante julgamento levantado, principalmente porque esses pacientes estavam em
uso de tubos gastrointestinais e/ou traqueostomia e medidas de preveno deveriam ser
institudas. Assim, para se evitar a aspirao, utilizou-se como resultado: aumentar a
monitorizao dos fatores de risco para frequentemente demonstrado. Para o alcance dos
resultados foram implementadas as intervenes de controle de vias areas, com as seguintes
atividades: posicionamento do paciente de modo a maximizar o potencial ventilatrio;
remoo de secrees estimulando tosse ou aspirando; ausculta dos sons respiratrios,
observando as reas de ventilao diminudas ou ausentes e presena de sons respiratrios;
administrao de tratamentos com aerossol, conforme apropriado; administrao de ar ou
oxignio, conforme apropriado; renovao de secrees estimulando tosse ou aspirando; e
monitorao da condio respiratria e da oxigenao.

6. DISCUSSO
O indivduo com estomia deve ser considerado em todas suas dimenses. O cuidado
ele direcionado deve ser fundamentado no conhecimento cientfico, qualificado e holstico. A
busca pela identificao das respostas desse indivduo aos problemas de sade e suas
potencialidades permitir ao enfermeiro desempenhar um cuidado mais efetivo e de
qualidade. A identificao de estratgias de ao, com elas as intervenes e os resultados
esperados, complementam esse caminho que tem como finalidade maior o cuidado integral.
Nesse cenrio, a discusso a ser apresentada a seguir, possibilita identificar os
principais diagnsticos presentes na clientela estudada e as intervenes pertinentes s eles
com vistas a buscar os melhores resultados.
A seguir sero discutidos os resultados obtidos no presente estudo buscando o alcance
dos objetivos traados.
6.1 Caracterizao da amostra quanto ao perfil scio demogrfico e clnico
Considerando os 40 pacientes estudados e a distribuio quanto ao tipo de estomia
realizada, estomias excretrios (23) e estomias alimentares (17), a maioria (60,9%) foi do
sexo feminino no primeiro grupo e do sexo masculino (100%) no segundo grupo.
Considerando a amostra completa, houve um predomnio de homens em relao s mulheres,
no entanto, a anlise individual por grupo destaca o predomnio das mulheres nos estomas
intestinais para drenagem de efluente.
Em estudo com populao de 443 estomizados, houve uma distribuio equitativa
quanto ao sexo, resultado que difere do presente estudo (SILVA, SILVA, CUNHA, 2012).
Pode-se inferir que as populaes nos estudos so muito heterogneas e que, de acordo com
as especialidades de cada instituio, tem-se uma prevalncia maior de homens ou de
mulheres, a depender tambm do diagnstico de base.
Em alguns estudos envolvendo estomas gastrointestinais, observou-se o predomnio
dos homens em relao s mulheres e a idade variou de 15 a 90 anos tendo predomnio de 45
a 60 anos seguido da idade de 60 a 75 anos. (SILVA, GAMA, DUTRA, 2008; SILVA,
SILVA, CUNHA, 2012 ).
Estudos apontam que a faixa etria mais acometida para a realizao de procedimentos
cirrgicos que geram estomas, a de 58 a 78 anos (MORAES et. al., 2009). Para Stumm;

Oliveira e Kirschner (2008) o aumento da incidncia de estomias est crescente a partir dos 50
anos, mas tendo seu predomnio aps os 70 anos. Esses dados vo ao encontro do presente
estudo.
A prevalncia de estomizados casados seguidos de solteiros, identificada no presente
estudo, corrobora com estudo realizado em servio de Estomaterapia de Belm PA (SILVA,
SILVA, CUNHA, 2012). Em outros estudos, observa-se a mesma distribuio quanto aos
vnculos civis, da maioria pertencer ao grupo de casados, seguido de solteiros, ressaltando que
h relao associada faixa etria dos indivduos (SILVA, GAMA, DUTRA, 2008; LUZ et.
al., 2009).
Quanto ao nvel de escolaridade, este estudo corrabora com outros trabalhos
semelhantes, uma vez que a populao estudada apresenta um grau de instruo baixo, sendo
que sua maioria tem o ensino fundamental incompleto, seguido do ensino fundamental
completo (LUZ et. al., 2009; SILVA, SILVA, CUNHA, 2012).
Embora neste estudo a ocupao tenha sido muito heterognica, o aposentado se
destacou pela maior frequncia, o que pode estar associado idade do indivduo no momento
da doena como no estudo de Silva, Silva e Cunha (2012) que tambm observou um nmero
destacado de aposentados, reforando, mais uma vez, a faixa etria predominante da doena.
No que se refere presena do acompanhante e o grau de parentesco na amostra
estudada, o fato da maioria (95%) estar acompanhada de um parente prximo, auxilia no
enfrentamento da doena por parte do paciente e ajuda no trabalho de orientao necessrio
para o cuidado domiciliar futuro. Como a nutrio enteral domiciliar fomenta o apoio da
famlia, do cuidador e de amigos, o paciente se sente amparado. O enfermeiro deve utilizar
essa oportunidade e iniciar um processo de ensino para o cuidado domiciliar ou nos diversos
nveis de ateno ( HADDAD,THOMAS, 2002).
Quanto aos problemas associados e aos diagnsticos mdicos presentes na amostra
estudada, algumas consideraes so feitas a seguir.
A maioria da amostra estudada pertencente ao grupo com estomias excretrias, teve
como patologias de base as neoplasias, quase sempre de reto e nus.
Estudos apontam que essas so as patologias mais comuns associadas s estomias
excretrias (SILVA, SILVA, CUNHA, 2012).

Outros estudos apontam como principais causas dos estomas intestinais as doenas
neoplsicas, seguidas do trauma, doena de Crohn, Volvo e diverticulite (SILVA, GAMA,
DUTRA, 2008 ; SILVA, SILVA, CUNHA, 2012). J Luz et. al.(2009) apresentam resultados
diferentes em sua amostra predominando os casos de traumas.
Quanto ao grupo de estomias alimentares, tambm houve predomnio das neoplasias
diversas e, em especial, as de cncer de esfago.
A American Cancer Society (ACS, 2007) estima a ocorrncia de 11.300 novos casos,
destes 3.660 mortes por ano em cnceres de cabea e pescoo, destacando-se o cncer de
laringe, o mais frequente entre estes. Geralmente entre as dcadas de 60 e 70 anos.
(SMELTZER et. al., 2011)
Os fatores de risco esto bem consolidados, incluem o uso de tabaco e lcool e sua
combinao. Alm do risco associado ao contato ocupacional por esforo vocal, exposio a
poeira de carvo, de ao e deficincias nutricionais. (SMELTZER et. al., 2011)
Nos pacientes gastrostomizados, Periss (2007) apresentou uma amostra quase total de
doenas neurolgicas, diferentemente do presente estudo onde a maioria casos foi de
neoplasias, entre elas, as de base da lngua e esfago como as mais comuns. Deve-se discutir,
no entanto, as especificidades dos locais de coleta de dados, uma vez que foram
essencialmente diferentes (pacientes ambulatoriais do setor de endoscopia). A colostomia
(estomias excretrias) predominou em relao ileostomia e gastrostomia (estomias
alimentares), tambm comparativamente em outros estudos (LUZ et al., 2009; SILVA,
GAMA, DUTRA, 2008; SILVA, SILVA, CUNHA, 2012).
A confeco da colostomia terminal se vincula a uma impossibilidade de restabelecer
o transito intestinal normal, geralmente praticada quando h uma retirada do reto e anus ou
ainda em doenas graves como a doena de Crohn que tem grave comprometimento do reto.
Mas tambm pode ser indicada em processos infecciosos ou em deiscncias de anastomoses
colorretais ou anais com existncia de fstulas. Quando a colostomia em ala geralmente tem
carter temporrio, confeccionada em situaes de emergncia, como obstrues, perfuraes
isqumicas, traumticas ou sepse abdominal por outras causas (GUIMARES, APRILLI,
1997).
A ileostomia, com uma frequncia maior de indicao do que no passado, por
definio da tcnica, tem a mesma forma de construo que as colostomias, podendo ser

terminal e em ala. As indicaes para a tcnica em ala esto relacionadas a doenas


inflamatrias como doena de Crohn e retocolite ulcerativa, polipose adematosa familiar e
tumores malignos mltiplos de intestino grosso, para proteo de anastomoses. Dentre as
vantagens das ileostomias sobre as colostomias, temos um funcionamento mais precoce e a
maior facilidade de reconstruir o transito, contudo h maior risco de leso de pele pelo pH
alcalino do efluente (GUIMARES, APRILLI, 1997).
No presente estudo, dos 17 pacientes com estomias alimentares, 6 (35%) apresentaram
jejunostomias. A jejunostomia na maioria das vezes realizada para nutrio como via
complementar ou nica de alimentao, sendo necessria quando h comprometimento das
pores altas do tubo digestivo, suas indicaes esto relacionadas a estenose caustica ou
neoplasias de esfago e estomago, proteo para as cirurgias de reconstruo do trato
digestivo superior e no tratamento de fstulas digestivas (GUIMARES, APRILLI, 1997).
A necessidade de se alimentar bsica quando no possvel realizar por via oral o
aporte nutricional se torna necessrio. Existem trs principais formas para se estabelecer uma
alimentao enteral, atravs da Cateterizao Nasogstrica, da gastrostomia e ou jejunostomia
(HADDAD, THOMAS, 2002). Observa-se um numero maior de indivduos com
gastrostomia, mas tambm jejunostomia em alguns casos, devido ao comprometimento do
estmago.
As principais indicaes para uma nutrio enteral so a disfuno neuromuscular,
devido ao possvel comprometimento da deglutio, em seguida os pacientes com cncer
hipermetablico ou caquexia, que so incapazes de satisfazerem suas necessidades e por fim
os pacientes que so incapazes de comer (pacientes dependentes de ventilao, ps-operatrio
e tumores do trato digestrio) e idosos com disfagia (HADDAD, THOMAS, 2002).
Neste estudo devido ao diagnstico de base dos indivduos e a contraindicao de
outras tcnicas, em todos os casos o acesso para alimentao foi construdo cirurgicamente.
Em sua maioria, homens com neoplasias de cabea e pescoo, esfago e estmago.
A deciso da colocao da gastrostomia no pode ser precipitada, nem de emergncia,
pois h necessidade de preparo emocional, dando oportunidade de o profissional tomar
cincia dos valores e desejos do paciente (BEST, HITCHINGS, 2010)

Cada acesso enteral tem seus riscos e benefcios, a gastrostomia percutnea preferida
quando a alimentao vai se estender alm de quatro semanas e sua via de acesso pode ser,
tanto endoscpica quanto radiolgica (HADDAD, THOMAS, 2002).
As complicaes gerais envolvem a hemorragia, infeco e peritonite, variando de 1 a
3 %. O risco de aspirao baixo nos primeiros trinta dias (3,9%), crescendo para 15% aps
onze meses. Nas taxas de complicaes em relao ao tipo de acessrio no tem grande
diferena entre o acesso endoscpico ou radiolgico, mas em metanlise a taxa de sucesso de
menos complicaes a radiolgica (HADDAD, THOMAS, 2002).
No presente estudo, no que se refere s complicaes relativas cirurgia na obteno
de acesso alimentar, observou-se que dois pacientes apresentaram deiscncia seguida de
eviscerao do sitio cirrgico, associada a desnutrio grave e tosse ps operatria, o que
tolerado diante da gravidade dos casos, que chegam em condies extremas. Para Mello et.
al.(2009) em estudo com gastrostomias por via endoscpica encontraram algumas
complicaes como sepultamento do retentor interno, sada acidental, dor local, infeco do
estoma, dor abdominal e hematoma gstrico. Outro estudo tambm com pacientes com
gastrostomia por via endoscpica apontaram as mesmas complicaes acrescidas de fstula
gastrocolocutneo, peritonite, obstruo do tubo e implante de tumor no local do estoma
(ROSENBERGER et. al, 2011).
Dados Britnicos sobre Nutrio enteral artificial, informam que 78% dos indivduos
recebem Nutrio Enteral em casa atravs de uma gastrostomia, 15% por Cateter
Nasogstrico e 7% por jejunostomia. Ainda em comparao dos anos de 2000 a 2008 dos
pacientes em uso de Nutrio Enteral, sendo que os pacientes com doena de base neurolgica
tem apresentado queda de 10% em relao aos casos de cncer, que tem crescido em mdia
11% (BEST, HITCHINGS, 2010).

6.2. Diagnsticos de Enfermagem identificados nos indivduos estomizados, Resultados e


Intervenes de Enfermagem
Na identificao dos diagnsticos pode-se perceber que vrios deles foram comuns aos
dois grupos de pacientes (com estomas alimentares e estomas para drenagem de efluente).

Os mais frequentes foram: ansiedade 40%, Conhecimento deficiente 90%, Deglutio


prejudicada 37,5%, distrbio na imagem corporal 60%, dor aguda 47,5%, incontinncia
intestinal 57,5%, integridade tissular prejudicada 100% e padro de sono prejudicado 35%.
No foram encontrados trabalhos nacionais ou internacionais, bases de dados
pesquisadas (capes e scielo) com os descritores (diagnsticos de enfermagem, processo de
enfermagem e estomizado) que apresentassem um perfil de diagnsticos de enfermagem
especfico para pacientes com estomas. Vrios trabalhos acerca dos diagnsticos de
enfermagem identificam perfis de diagnsticos diferentes grupos de pacientes.
Quanto descrio dos diagnsticos, resultados e intervenes, considerando as
semelhanas e a interrelao dos temas, optou-se por apresentar a discusso a partir dos
diagnsticos que apresentaram maior frequncia na amostra estudada, e sua correlao com os
resultados e intervenes traadas.
6.2.1 Ansiedade
A ansiedade expressa algo vago e incmodo sentimento de apreenso causada pela
antecipao de perigo. Um sinal de alerta que chama ateno para um perigo eminente e
permite ao individuo tomar medidas para lidar com a ameaa (NANDA, 2013).

(100%) dos pacientes com estomias alimentares. Esse sentimento de apreenso deve-se em
parte, pelo diagnstico de base, o cncer, mas tambm, presena de um orifcio onde so
alimentar pela boca. Todas so condies impactantes, que geram sentimentos de apreenso,
alm do fato de haver uma doena de base, j considerada ameaadora e grave por parte do
paciente, uma vez que a palavra cncer no era falada pelo estomizado. Ele se referia ao
, pois h o estigma da doena oncolgica e associao com
sofrimento e morte.

um individuo que no aceitava totalmente o tratamento. Para Smeltzer e colaboradores (2011)


o estressor neste caso era a doena e o individuo estabelecia ainda mecanismos de
enfrentamento para uma possvel adaptao, o tempo varivel diante da situao.

Em ambientes clnicos, os indivduos costumam experimentar algum grau de


ansiedade por medo do desconhecido, das notcias inesperadas e o comprometimento das
funes corporais. A ansiedade pode intensificar sintomas, por exemplo, a dor, pode ficar
mais forte. (SMELTZER et. al., 2011)
As intervenes institudas focaram a busca da reduo da ansiedade. Foram
destacadas as atividades, que envolveram a busca de uma abordagem mais tranquila e calma
junto ao paciente, o esclarecimento sobre as expectativas relativas doena e nova
condio, busca de compreenso da situao e administrao de medicamentos, que visavam
a reduo da ansiedade, quando prescritos. Todas essas aes foram baseadas na taxonomia
da NIC (NIC, 2010; SMELTZER et. al., 2011).
Na velhice, as angstias, preocupaes e consequentemente a ansiedade, tende a
diminuir, pela capacidade do idoso se adaptar aos problemas diariamente, um dia aps o
outro. Mas, mesmo diante dessa melhor capacidade de adaptao, agentes estressores podem
desestabilizar e desencadear a ansiedade. possvel melhorar o quadro de ansiedade a partir
de dilogos e esclarecimentos sobre a nova condio do estomizado, bem como a partir da
escuta ativa. (BARROS, SANTOS, ERDMANN, 2008).
O procedimento cirrgico envolve vrios sentimentos no paciente, dentre os quais
medo e ansiedade, o desconhecido assusta e muitas dvidas so despertadas, um momento
importante para construir uma relao de cuidado com o paciente que pode contribuir para a
reduo da ansiedade. A escuta, e explicao calma dos procedimentos executados tambm
tem um resultado positivo no paciente. (SMELTZER et. al., 2011)

6.2.2. Conhecimento deficiente


Para NANDA (2013) Conhecimento deficiente pode ser definido por ausncia ou
deficincia de informao cognitiva relacionada a um tpico especfico. Este diagnstico
estava relacionado falta de exposio, falta de familiaridade com recursos de informao em
20 (100%) e 16 (100%), alm da falta de interesse em aprender e interpretao errnea de
informaes em 1 (5%) paciente.
Buscou-se o resultado Conhecimento: cuidados na doena, estabelecido pelo indicador
de regime de tratamento. NOC define conhecimento: cuidados na doena, como sendo o

alcance da compreenso transmitida sobre informaes relacionadas doena para alcanar e


manter uma sade excelente (NOC, 2010)
As intervenes para este diagnstico se basearam no Ensino: processo de doena e
cuidados com estomas e equipamentos em que foram executadas atividades como: avaliar o
nvel de conhecimento do paciente relativo a determinado processo de doena, descrever
sinais e sintomas, conforme apropriado. Silva e Shimizu (2012) apontam como a negao dos
sinais e sintomas um dos motivos para um diagnstico tardio da doena comprometendo o
tratamento.
Especialmente para com os pacientes que apresentaram o diagnstico Conhecimento
deficiente, foi traado um plano de trabalho que visava a familiarizao com os cuidados do
estoma. Perugini et. al (2006), teve como resultados no estudo que visou identificar as
facilidades e limites da vivncia com a estomia e concluiu que o individuo teve melhor
aceitao da estomia quando a famlia se fez presente, assim como o acesso ao equipamentos
coletores tambm oportunizaram essa aceitao.
O suporte da assistncia profissional compreende no s uma melhor adaptao e
aceitao da situao, mas tambm prevenir e/ou reduzir a incidncia de complicaes de
estomas e de pele periestoma (PERUGINI et.al ;2006). Para melhorar a adaptao e aceitao
foram realizadas intervenes de orientao ao paciente/pessoa sobre o uso de equipamentos e
cuidados com estomias, demonstrar o uso do equipamentos e explicar as mudanas na rotina
de vida diria (NIC,2010).
Destaca-se que para todos os pacientes da amostra estudada, foi oportunizado o ensino
dos cuidados e acompanhamento no Ambulatrio de Estomaterapia para auxiliar a transio
para o retorno ao domicilio e ainda manuteno e troca dos cateteres aps maturao do
estoma.
O aprendizado do paciente e famlia difcil no momento da alta hospitalar, por uma
gama de sentimentos, que os envolvem, uma vez que a sada implica na ausncia do
profissional em casa. Isso os deixa mais ansiosos. Uma forma de amenizar esse processo,
treinar mais de um cuidador para que a responsabilidade e carga de trabalho no fique com
uma nica pessoa (BEST, HITCHINGS, 2010).Uma forma de amenizar tal carga de
responsabilidade foi encorajar a participao em grupos de apoio a estomizados aps a alta
(NIC, 2010)

Em estudo qualitativo com 15 pacientes em que avaliou o conhecimento adquirido


pelo estomizado, concluiu que o individuo com estomias excretoras recebe informaes no
ps operatrio, mas que ainda h necessidade de melhorar a comunicao entre as equipes de
sade para assim diminuir as dvidas e dificuldades enfrentadas pelo estomizado (KAMADA
et. al.2011).
A proximidade com a famlia e paciente evita complicaes com os cateteres no
domicilio, como destaca Best e Hitchings (2010), entre eles a lavagem inadequada e
administrao de medicao so os dois principais fatores mais comuns de obstruo destas
sondas. Assim como deve ser dada a ateno interao de medicamentos e a nutrio
enteral, pois podem comprometer clinicamente o paciente, uma vez que a absoro da droga
afetada pela comida e anticidos (BEST, HITCHINGS, 2010).
A falta de conhecimento sobre sua situao foi predominante em outro estudo com
pacientes estomizados (SILVA, GAMA, DUTRA, 2008).
O medo diante da situao foi um sentimento comum e estava relacionado ao medo da
manipulao, bem como ao medo de morrer. Alm do medo, a preocupao com as limitaes
impostas pela nova condio, medo de voltar a trabalhar sendo estomizado por receio de
odores e barulhos perceptveis aos outros. (SILVA, GAMA, DUTRA, 2008)
A primeira troca do equipamento coletor importante para o paciente e famlia como
uma ilustrao do cuidado com o estoma e pele periestoma a ser seguido no domicilio. Este
ensino deve ser progressivo e continuo aps a alta com acompanhamento ambulatorial. O
retorno ambulatorial deve ser de at duas semanas, visto que considerado um tempo
suficiente para que o paciente identifique suas dificuldades e dvidas e as traga para serem
sanadas (CESARETTI, 2008).
Ressalta-se que no presente estudo foi possvel estabelecer um contato prximo e
ensino do paciente, logo aps o procedimento cirrgico de confeco de estoma intestinal,
com continuidade ambulatorial para melhorar o processo de readaptao.
Alguns estudos apontam as dificuldades em dar continuidade s orientaes aos
pacientes em decorrncia da falta de profissionais adequadamente capacitados. Para a equipe
de enfermagem, visto como necessrio iniciar o processo de autocuidado o mais precoce
possvel, com o apoio da famlia. Mas muitos profissionais reconhecem que no so capazes

de orientar o estomizado e precisam solicitar aos enfermeiros mais capacitados a realizao


desse papel (HEY, KRAMA, 2012).
6.2.3. Deglutio prejudicada
A deglutio prejudicada se define pelo funcionamento anormal do mecanismo de
deglutio associado ao dficit na estrutura ou funo oral, farngea ou esofgica (NANDA,
2013).
Os fatores relacionados, presentes nos pacientes com esse diagnstico foram, as
anormalidades de via area superior, obstruo mecnica, trauma, leso traumtica de cabea,
defeitos anatmicos adquiridos, anormalidades da laringe e orofaringe em sua absoluta
maioria nos indivduos com estomias alimentares.
Os pacientes que apresentaram as evidncias clnicas desse diagnstico (37,5%),
tinham uma estenose farngea e/ou esofgica por neoplasia ou estenose custica. Os casos de
trauma por perfurao de arma de fogo no apresentavam alterao na deglutio, apenas
permaneceram sem ingesta oral para cicatrizao de rfias em tubo gstrico superior.
O resultado atribudo para o alcance dos objetivos envolveu o Estado da deglutio

foram utilizados dois indicadores, o controle de secrees orais e capacidade de desobstruir a


cavidade oral (NOC, 2010). Para melhoria dos resultados foi aplicada a interveno de
Terapia de deglutio (NIC, 2010).
A idade um fator que por si s altera a mastigao e deglutio, a perda ou queda dos
dentes, a diminuio da saliva e consequentemente a diminuio de ptialina e amilase na
saliva tornam difcil a mastigao e deglutio. Na poro do esfago ocorre diminuio da
motilidade e esvaziamento, refluxo e diminuio da presso de repouso do esfncter esofgico
inferior implica numa resposta fraca do reflexo do vmito (SMELTZER et. al.,2011)
Algumas atividades como explicar as razes do regime teraputico da terapia de
deglutio, providenciar dispositivos auxiliares apropriados e ajudar a manter a ingesta
calrica foram atividades realizadas (NIC, 2010).
A alterao na deglutio consequncia de uma alterao neurolgica e/ou estrutura
que facilita a entrada do alimento em vias inferiores, ocasionando a tosse, sufocamento e
asfixia. Como via alternativa alimentao oral indicada a gastrostomia e jejunostomia

(PADOVANI, 2010). A colaborao com outros membros da equipe de cuidados de sade


(NIC, 2010), auxiliaram no controle de peso necessrio para manter tratamentos adjuvantes
como a radioterapia, que contribuiu na reduo do tumor, melhorando a deglutio.
A odinofagia relacionada com anormalidades de via area superior uma sensao de
dor causada durante a deglutio e pode ser acompanhada de disfagia, que pode levar a
diminuio da ingesta de alimentos slidos e secos, ocasionando a desnutrio. A tosse um
reflexo emitido pelo tronco cerebral, que protege a via area de corpos estranhos, um sinal
de aspirao por disfagia orofarngea (PADOVANI, 2010).
Para este diagnstico, se utilizaram tambm as intervenes, monitorar o peso
corporal, ajudar na ingesta calrica e lquida adequada, monitorar o aparecimento de sinais e
sintomas de aspirao (NIC, 2010).
6.2.4. Distrbio na imagem corporal
ental

Distrbios da autoimagem estavam associados aos indivduos com estomas intestinais


para drenagem de efluente, especialmente pela dificuldade cultural de aceitao da mudana
relacionada ao local de sada de fezes, uma vez que fisiologicamente se d pelo nus e no por
uma abertura no abdome e a perda do controle esfincteriano. J nos indivduos com estomas
alimentares, a presena do cateter no foi mencionada como um problema, pois a maioria j
havia utilizado cateter nasoenteral, que fica exposto ou aparente e, com a gastrostomia ou a
jejunostomia, houve melhora da condio uma vez que so cateteres no aparentes ou
expostos visualmente para outros. Os fatores relacionados identificados na amostra estudada
foram: a cirurgia e tratamento da doena para 19 (100%) dos indivduos com estomias
excretoras e a doena para 1 (100%) paciente com estomia alimentar que apresentava
exteriorizao do tumor na regio cervical.
A alterao na imagem corporal pode favorecer a alteraes no pensamento e
sentimentos que podem ser o incio de depresso, para tanto necessrio o enfermeiro
conversar com o paciente sobre seus medos e enfatizar sempre os pontos positivos, para
auxiliar na readaptao a nova condio. (SMELTZER et. al., 2011) Para melhor
enfrentamento na adaptao se utilizou como indicador do resultado o aumento na adaptao

a mudana na aparncia fsica e nas funes do corpo para frequentemente positivo (NOC,
2010)
O convvio inicial com a bolsa de colostomia passa por estgios, inicialmente a
negao levando a uma tristeza, rejeio de si mesmo dificulta o ensinamento. Com o medo
de vazamentos e de sair por receio de acontecer alguma coisa que fuga do seu controle, o
estomizado foge do convvio sociocultural, se isolando em casa (BATISTA et. al., 2011).
A importncia do corpo diante da sociedade restringe o estomizado a retornar as
atividades executadas antes da estomia. Sendo evidente o relato sobre a dificuldade inicial de
superao diante da alterao no corpo, que fica escondido dos olhos das pessoas, mas a
preocupao do estomizado em relao a possveis vazamentos e o barulho ocasionado pela
sada de gases restringe a convivncia (NASCIMENTO et. al., 2011)
A no aceitao tambm est presente entre os estomizados, como traz Moraes et. al.
(2009) que em uma amostra de 59 estomizados, 21% destes declararam no aceitar a estomia.
O papel da equipe de sade esclarecer ao estomizado desde o pr-operatrio sobre a
indicao clara da realizao da estomia, oportunizando a escolha diante da identificao dos
pontos positivos e negativos, at o ps-operatrio, quando ele deve entender a importncia do
desvio intestinal. Para tanto, os profissionais precisam estar dispostos a esclarecer que, viver
com uma estomia no to simples, mas que diante de complicaes que trazem problemas
maiores e que tiram a vida, a estomia deve ser encarada como uma soluo mais adequada e
vivel.
As atividades executadas foram, ajudar o paciente a discutir mudanas causadas pela
doena ou pela cirurgia, monitorar se o paciente consegue olhar para a parte do corpo
modificada e identificar os grupos de apoio disponveis para o paciente, se o paciente assim
desejar (NIC, 2010).

6.2.5. Dor aguda


Para NANDA (2013) Dor aguda uma experincia sensorial e emocional
desagradvel, que surge de leso tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal leso,
de incio sbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com trmino antecipado ou previsvel

e durao de menos de seis meses. Como fatores relacionados, observou-se, na amostra


estudada, a presena de agentes lesivos.
Como resultado esperado foi aplicado o controle da dor com o indicador do relato de
dor diminuir para raramente demonstrado (NOC, 2010).
A dor, como o quinto sinal vital, deve ser avaliada com a mesma importncia de
qualquer outro sinal vital. Alguns fatores influenciam a intensidade da dor vivenciada pelo
paciente, entre eles a ansiedade, depresso, sexo, gentica e expectativas do alvio da dor.
Para avaliao da dor pode ser utilizado, a escala descritiva simples da intensidade da dor, a
escala numrica de intensidade de dor e tambm a escala analgica visual (SMELTZER et.
al., 2011)
A dor ainda uma queixa frequente e de difcil controle, estudos apontam que de 30 a
40% dos indivduos, que so submetidos aos procedimentos ambulatoriais, quando recebem
alta, ainda relatam dor moderada a intensa nas primeiras 24 a 48 horas. Tende a provocar
alteraes no sono e em alguns casos retardar a alta hospitalar (GARCIA, 2013)
Pacientes com distrbios intestinais podem apresentar dor, que descrita como difusa,
queimao ou clica. Pode ocorrer em associao com ingesta alimentar, antes ou depois.
(SMELTZER et. al., 2011)
A dor ps operatria tem sido cada vez mais comum e reconhecida como um problema
que precisa ser combatido (GARCIA, 2013). Em um estudo com 141 pacientes em unidade de
internao, foi identificado que a dor esteve relacionada em 71,9% ao tratamento cirrgico
(SILVA, DIXE, 2013).
Considerando que os pacientes avaliados haviam se submetido aos procedimentos
cirrgicos, a dor era um diagnstico esperado.

tem origem em outros fatores fsicos, emocionais, sociais e espirituais influem na origem e no
relato da queixa. Geralmente associado e vivenciado pelo paciente com cncer avanado, no
entanto pode ocorrer em estgios iniciais da doena quando o tumor se desenvolve em
espaos pequenos, como nas regies da cabea, pescoo e crebro. (PIMENTA, FERREIRA,
2006).

A dor incompreendida, incapacitante e constante pode provocar distrbio do sono,


ansiedade e anorexia, tem estimativa de que o nmero de mortes por doena oncolgica suba
para nove milhes e destes 70 a 80% vo experimentar dor moderada a intensa (SIMES,
2011)
Alguns cuidados como administrar anticolinrgicos 30 minutos antes das refeies,
conforme prescrio, assim como a mudana de posio e aplicao de calor local, foram
institudos a fim de reduzir a dor nessa clientela (SMELTZER et. al., 2011).
A fim de obter o controle da dor, as seguintes atividades foram propostas, observar a
ocorrncia de indicadores no verbais de desconforto, assegurar que o paciente receba
cuidados precisos de analgesia, investigar com o paciente os fatores que aliviam / pioram a
dor e determinar o impacto da experincia de dor na qualidade de vida (NIC, 2010).
6.2.6. Incontinncia intestinal
A Incontinncia intestinal esteve presente em todos os indivduos com estomias
excretrias e uma paciente com estomia alimentar que apresentava uma estomia excretria
prvia por doena de Crhon, portanto no apresentavam controle na eliminao intestinal. O
diagnstico de enfermagem Incontinncia intestinal definido por mudana no hbito
intestinal normal caracterizada por eliminao involuntria de fezes (NANDA, 2013). Esteve
presente em 60% da amostra estudada.
O resultado esperado foi eliminao intestinal com o indicador de aumentar o padro
de eliminao para levemente comprometido (NOC, 2010). Monitorar o padro de eliminao
(NIC, 2010), contribui para o conhecimento da regularidade intestinal e o que cada alimento
provoca em cada paciente. Silva e Shimizu, (2012) em seu estudo, os pacientes relataram
diminuir a ingesta de alimentos para reduzir a produo de gases e efluente.
A perda do controle intestinal devido ao estoma descrito como uma dificuldade para
a reinsero no ambiente de trabalho, pois a presena de odor, volume elevado do efluente e
diarreia so difceis de lidar em ambientes fora do domicilio (MAURICIO, SOUZA,
LISBOA, 2014).
A eliminao do efluente pela ileostomia ou colostomia vai se dar involuntariamente
de forma que o paciente perde o efluente a depender da localizao da estomia podendo variar
de lquido a slido.

Dessa forma, os cuidados dispensados para uma ileostomia envolve tambm a nutrio
e hidratao do paciente, uma vez que a absoro de gua e nutrientes no acontece
adequadamente relacionado a resseco do intestino delgado (SMELTZER et. al., 2011).
Como cuidado, importante a manuteno do aporte de lquidos, para tanto
necessrio monitorar a ingesto de lquidos, monitorar os ganhos e perdas de lquido em
busca de sinais de dficit do volume de lquidos e administrao de antidiarreicos conforme
prescrio, quando se tratar de diarreia (SMELTZER et. al., 2011).
A aplicao do equipamento de estomia de forma que se adapte adequadamente e
trocar/ esvaziar a bolsa de estomia sempre necessrio, (NIC, 2010) atividades que previnem
complicaes de pele periestomia e evitam constrangimento pelo vazamento de fezes e odor.
Uma forma de controlar a incontinncia pode se dar atravs da irrigao pela
colostomia, em que possvel programar a evacuao (SANTOS, CESARETTI, RIBEIRO,
2005; SILVA, SHIMIZU, 2012) A indicao especfica da irrigao da colostomia est
indicada apenas pacientes com colostomias esquerdas terminais e no apresentam doenas
intestinais que possam comprometer o procedimento e a segurana do paciente, como
retocolite, doena de Crohn, diverticulite ou cncer e ainda doenas cardacas e renais
(SANTOS, CESARETTI, RIBEIRO, 2005; SILVA, SHIMIZU, 2012).
6.2.7. Integridade tissular prejudicada
Integridade tissular prejudicada o dano de membranas, crnea, pele ou tecidos
subcutneos (NANDA, 2013). Como todos os pacientes apresentavam acometimento da
mucosa gstrica e/ou intestinal, alm da pele, este diagnstico o mais adequado para dar
suporte s intervenes necessrias de apoio.
Os cuidados com a pele e mucosas do paciente cirrgico com estomias iniciam o mais
precoce possvel para oportunizar o ensino ao paciente e famlia e/ou cuidador.
Como resultados aplicados para a manuteno deste diagnstico, aplicamos a
Integridade tissular: pele e mucosas, com vrios indicadores para serem alcanados, perfuso
tissular (aumentar para levemente comprometido), integridade da pele (aumentar para no
comprometido), leso de pele e tecido cicatricial (aumentar para nenhum comprometimento)
(NOC, 2010).

O monitoramento deve incluir a preveno de dermatites periestoma, identificao das


caractersticas de um estoma normal e acompanhamento da cicatrizao do sitio cirrgico. Os
cuidados vo depender do que proposto para cada indivduo especificamente (CESARETTI,
BORGES, GRECO, 2005)
Para realizar essas orientaes deve-se considerar tambm a idade do paciente, visto
que, alguns elementos da pele, diminuem com o passar do tempo, como excreo sebcea,
fibras elsticas e colgeno (OLIVEIRA, COSTA, MARRONE, 2012), o que associados a
outros fatores como excesso de umidade ou ressecamento na pele periestoma, podem
favorecer a leses na pele e mucosas.
Como cuidado com a pele peri gastrostomia/ jejunostomia, deve-se realizar uma
higiene com gua e sabo diariamente retirando incrustaes e deixando a regio seca.
comum a sada de pequena quantidade de suco gstrico, que causa irritao na pele quando
em contato com a mesma, para tanto, deve-se ento utilizar gaze ou outro tipo de curativo,
que absorva essa umidade (FOREST-LALANDE, 2011; SMELTZER et. al., 2011).
Para proteo e tratamento da pele periestoma, no caso estomias alimentares, pode-se
utilizar, creme barreira, p protetor e placa de hidrocoloide, associado a cobertura absorvente
(FOREST-LALANDE, 2011; CESARETTI, BORGES, GRECO, 2005; CARVALHO,
CARDOSO, 2011)
J para as estomias excretrias utilizamos adjuvantes que permitem a aderncia do
equipamento coletor, como pasta, p, tira, anel e placa compostos de gelatina, pectina e
carboximetilcelulose que protegem a pele da ao do efluente (JORGE; DANTAS, 2003;
CESARETTI; BORGES; GRECO, 2005; CARVALHO; CARDOSO, 2011)
Vrias intervenes foram executadas para melhorar o resultado proposto, entre elas,
os cuidados locais com a inciso, superviso da pele e cuidado com leses (NIC, 2010)
Monitorar o processo de cicatrizao no local da inciso, orientar o paciente sobre as formas
de cuidar da inciso durante o banho, ensinar ao paciente como minimizar a presso sobre o
local da inciso, examinar o local quanto a hiperemia, edema e deiscncia, observar as
caractersticas de qualquer drenagem, foram atividades executadas para a interveno de
cuidados com o local de inciso (NIC,2010).

6.2.8. Padro de sono prejudicado


Padro de sono prejudicado definido por interrupes da quantidade e qualidade do
sono ocasionado por fatores externos (NANDA, 2013).
Os fatores relacionados a este diagnstico foram, a falta de privacidade e controle do
sono, interrupes, rudo, iluminao, isolamento social e imobilizao fsica. A sada do
paciente de sua residncia para o hospital j desperta um incmodo, medo e incertezas no
mesmo, que dificultam tambm a interao com o ambiente. Dessa forma, e tambm o motivo
que originou a internao levaram dificuldade de adaptao ao ambiente. Assim, todo esse
contexto gera alteraes no paciente, que limitam e potencializam alguns fatores que alteram
o sono.
Sono foi o resultado mais apropriado com os indicadores, horas de sono, padro de
sono, qualidade de sono, sono interrompido e eficincia de sono, aumentar todos os
indicadores para levemente comprometido (NOC, 2010).
A interveno melhora do sono foi executada com as seguintes atividades, aproximar
o ciclo regular do sono/viglia do paciente no planejamento dos cuidados, orientar o paciente
para monitorar os padres de sono, adaptar ambiente, ajustar os horrios de administrao de
medicamentos em apoio ao ciclo de sono e o numero de horas de sono do paciente (NIC,
2010),assim os pacientes apresentaram resoluo do padro alterado de sono.

6.2.9. Risco de aspirao


Risco de aspirao um diagnstico no qual h risco de entrada de secrees
gastrointestinais, secrees orofarngeas, slidos ou fluidos nas vias traqueobrnquicas.
(NANDA, 2013).
Mais da metade dos indivduos com estomas alimentares apresentavam este risco
principalmente por uso de tubos para alimentao, incompetncia dos esfncteres e
traqueostomia.
Dentre os fatores de risco, atribudos neste diagnstico, tem-se a alimentao por
sonda, deglutio prejudicada, tubos gastrointestinais, presena de traqueostomia, esfncter
esofagiano inferior incompleto e presena de sonda endotraqueal.

Em estudo com 44 pacientes no estomizados, em uma unidade de terapia intensiva


encontraram 7 (16%) de indivduos com risco de aspirao (SALGADO, CHIANCA,2011).
Para minimizar o risco de aspirao foi utilizada a interveno de controle de vias
areas com as seguintes atividades, posicionar o paciente de modo a maximixar o potencial
ventilatrio, remover secrees estimulando tosse ou aspirando, auscultar sons respiratrios
observando reas de ventilao diminudas ou ausentes, administrar oxignio, conforme
apropriado e monitorar condio respiratria e a oxigenao (NIC,2010).

6.2.10. Risco de Infeco


O diagnstico de enfermagem de Risco de infeco, representa o risco aumentado de
ser invadido por organismos patognicos. (NANDA, 2013) T
Todos os indivduos que no estavam em tratamento com antibioticoterapia,
apresentavam risco de infeco relacionado ao ambiente, procedimentos invasivos e
cirrgicos.
Os fatores de risco que originaram este diagnstico foram: defesas primrias
inadequadas, procedimentos invasivos, exposio ambiental aumentada a patgenos e
desnutrio.
Em estudo realizado em 44 pacientes no estomizados em uma Unidade de terapia
intensiva encontrou o diagnstico de risco de infeco em todos os 44 (100%) pronturios
(SALGADO, CHIANCA, 2011).
Como medidas de higiene e segurana preventivas, o enfermeiro deve ensinar o
paciente e a famlia acerca dos sinais de infeco, sobre a importncia da higiene e a lavagem
das mos antes e aps manipulao do estoma.Como cuidado de preveno de infeco
importante manter o curativo seco livre de umidade que um fator predisponente para
infeco (SMELTZER et. al., 2011).
Para a proteo contra infeco, a interveno utilizada para diminuir o risco de
ocorrncia do diagnstico, respeitando as atividades mais importantes para este grupo de
pacientes, monitorar sinais e sintomas e locais de infeco, examinar a pele e mucosas em
busca de hiperemia, calor extremo ou drenagem, examinar as condies/ feridas cirrgicas,

promover ingesta hdrica adequada e repouso conforme apropriado (NIC, 2010). A presena
do processo infeccioso prejudica o processo de cicatrizao e prolonga a internao
(SIMES, 2011) e reabilitao do paciente.

6.2.11. Risco de Solido


O Risco de solido est intimamente ligado ao distrbio de autoimagem. Os pacientes
com estomas intestinais relataram no se sentirem confortveis para sair de casa passeio,
aps alta hospitalar. Relataram que se sairiam apenas para as consultas, isto pelo medo da
reao das pessoas e de outros familiares, rejeitando qualquer convvio familiar e social.
Para NANDA (2013) o risco de solido tem um risco de vivenciar desconforto
associado a um desejo ou necessidade de mais contato com os outros. O fator de risco
encontrado foi o isolamento social.
A famlia tem um papel fundamental na vida do indivduo, atravs dela ele vivencia o
processo de ensino, educao e desenvolve suas crenas e valores. Tambm sua primeira
fonte de socializao, ento se o indivduo est incapacitado ou doente a famlia tambm fica.
(SMELTZER et. al., 2011)
O profissional tambm exerce um papel importante no enfrentamento, mas Argigo e
Amante (2013) em estudo com 23 profissionais sobre os sentimentos dos profissionais de
forma negativa em relao aos estomizados, teve como consequncia uma dificuldade maior
de enfrentamento pelo estomizado.
A espiritualidade ajuda o indivduo a descobrir um propsito de vida e a desenvolver
um relacionamento com Deus, a f base dessa espiritualidade. Um indivduo espiritualmente
sofrido, pode demonstrar desnimo, raiva, medo e questionar o sofrimento. Como sofre um
grande impacto fsico e psicolgico, tem um agravamento emocional, que impede de realizar
novos contatos sociais. (SMELTZER et. al., 2011; BATISTA et. al.,2011)
Para atingir resultados favorveis no enfrentamento situacional foi implementado as
atividades de avaliar a adaptao do paciente a mudanas na imagem corporal, avaliar o
impacto da situao de vida do paciente nos papeis e nas relaes, proporcionar atmosfera de
aceitao, encorajar o paciente a identificar os prprios pontos fortes, capacidades e discutir
alternativas a situao (NIC, 2010)

7. CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo teve como objetivo aplicar o processo de enfermagem em


indivduos com estomias gastrointestinais.
O cuidado ao paciente com um estoma multifacetado e deve ser fundamentado no
conhecimento cientfico, a partir da aplicao do processo de enfermagem. Pode-se concluir
que, no setor estudado a maioria dos pacientes com estomias excretrias foi do sexo feminino,
a idade mdia dos pacientes foi de 59 anos, predomnio dos casados e a maioria apresentava
ensino fundamental incompleto. Quanto a ocupao predominou o grupo de trabalhadores de
servios, vendedores do comrcio e mercados. Quase a totalidade 38 (95%) dos pacientes,
contaram com o apoio de pessoas importantes durante o perodo de internao.
Dentre as estomias excretrias, o diagnstico mdico predominante foi a neoplasia de
reto 9 (39,25%), seguidas de outras neoplasias (de pncreas, estmago e sigmoide) 6 (26,1%)
e os demais 4 (17,4%) com abdome agudo obstrudo, 2 (8,7%) trauma por arma de fogo, 1
(4,3%) cncer de tero e 1 (4,3%) fstula retovaginal.
Nas estomias alimentares, a maioria (35,3%) tinha neoplasias diversas (cncer de
tireoide, neoplasias malignas da laringe e neoplasias da base da lngua). Outros pacientes
apresentaram cncer de esfago (29,4%), traumas (17,6%) e ingesto de soda custica
(11,7%).
A taxonomia da NANDA-I possibilitou o levantamento de 338 diagnsticos de
enfermagem ao todo na amostra estudada, com mdia de 8,45 diagnsticos por paciente.
Destes obteve-se um total de 41 diagnsticos diferentes, que foram relacionados de
acordo com as Necessidades Humanas Bsicas, com diagnsticos para as necessidades
psicobiolgicas e psicossociais. As necessidades psicoespirituais no foram contempladas
com diagnsticos.
Os diagnsticos mais frequentes foram: conhecimento deficiente, ansiedade, distrbio
na imagem corporal, dor aguda, integridade tissular prejudicada, mobilidade fsica
prejudicada, padro de sono prejudicado, risco de aspirao, risco de infeco e risco de
solido.

As intervenes presentes dentre os diagnsticos mais utilizados foram, reduo da


ansiedade, ensino: processo da doena, ensino: cuidados com estomias, terapia de deglutio,
melhora da imagem corporal, controle da dor, cuidados locais com o local da inciso,
superviso da pele, cuidados com leses, melhora do sono, proteo contra infeco, melhora
do enfrentamento e controle de vias areas.
E os resultados mais levantados, foram nvel de ansiedade, conhecimento: cuidados na
doena, conhecimento: cuidado com estomia, estado de deglutio, imagem corporal, controle
da dor, eliminao intestinal, integridade tissular: pele e mucosas, sono, conhecimento:
controle de infeco, adaptao a deficincia fsica e controle de riscos.
O referencial terico de Horta mostrou-se adequado ao grupo de pacientes estudados e
exaltou as necessidades individuais. Atravs desse referencial foi possvel realizar o Processo
de Enfermagem completo com as taxonomias da NANDA, NOC e NIC.
A partir dos resultados obtidos no estudo reafirma-se a necessidade de maior ateno do
enfermeiro aos aspectos que envolvem o cuidado do indivduo estomizado, principalmente
quanto : necessidade de orientao no perioperatrio quanto ao cuidado com o estoma, com
os riscos de infeco e aspirao, com os aspectos sociais e interpessoais e com a maneira de
lidar com a nova condio de vida. Os objetivos do estudo foram alcanados, e o mtodo
utilizado adequado, permitindo conhecer melhor o paciente com estoma gastrointestinal.
O instrumento permitiu uma abordagem do estomizado em ps-operatrio mediato.
Proporcionou apoio e um atendimento diferenciado por garantir maior proximidade e
identificao dos dramas/dificuldades vivenciadas pelo paciente.
O uso das classificaes de diagnsticos, resultados e intervenes permitiu um
levantamento completo dos cuidados com uma linguagem padronizada.
Quanto s limitaes do estudo, destacam-se a ausncia de estudos similares com
pacientes com estomas gastrointestinais, que possibilitassem uma discusso maior e a
necessidade de mais estudos em diferentes realidades para validar a proposta atual.
Durante a anlise de cada caso surgiram algumas dvidas em relao qual o diagnstico
mais apropriado, mas com a clareza da definio de cada conceito diagnstico foi possvel
melhorar o raciocnio para a aplicao do diagnstico mais apropriado.

Vrios estudos fazem o levantamento de diagnsticos em diversas reas, no entanto, h


uma total ausncia de pesquisa relacionada aos diagnsticos de enfermagem em indivduos
com estomas gastrointestinais.
Embora no tenha sido objetivo do presente estudo, deve-se destacar que uma das
limitaes tambm est no fato de no ter sido feita uma avaliao do cuidado prestado e da
satisfao do cliente, embora, indiretamente tenha se observado que houve percepo da
pesquisadora de uma melhor relao de satisfao entre profissional e o paciente.
Acredita-se que, com os resultados obtidos neste estudo, os instrumentos aqui utilizados
serviro de apoio aos residentes de enfermagem cirrgica para aplicao do processo de
enfermagem nos casos de indivduos com estomas gastrointestinais.
O processo de realizao deste estudo permitiu reflexes sobre a importncia de se
conhecer a essncia do raciocnio clnico e as diferentes habilidades, que envolvem a
aplicao do processo de enfermagem.
Como resultado indireto da pesquisa foi criado um ambulatrio de atendimento aos
pacientes gastrostomizados no local do estudo. Houve necessidade de dar continuidade s
orientaes e acompanhamento aos pacientes do ps-operatrio e assim tambm se ampliou o
atendimento dos pacientes com estomias intestinais.
Espera-se que este estudo possa contribuir com o conhecimento da enfermagem e, em
especial, para o processo de implantao da SAE na Instituio onde foi realizado o estudo.

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9. ANEXOS

UNIDADE DE INTERNAO

DADOS

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

SIGNIFICATIVOS

Nome:
Data: ___/___/___
Data de nascimento:
Sexo: ( )Masculino ( ) Feminino
Estado civil:
Escolaridade:
Ocupao:
Registro clnico:
Enfermaria:

Clnica:
Leito:

Data da internao:
Diagnstico mdico:
Possui acompanhante: ( )Sim ( )No
Grau de parentesco:
1. Necessidades Psicobiolgicas
1.1 - Oxigenao
Frequncia respiratria:

( ) Eupneico ( ) Dispneico ( )

Taquipneico
Trax :

( ) Simtrico

( ) Assimtrico

Ausculta: ( ) MV+ ( ) MV- ( )Sibilos ( )Estertores ( )Roncos


Tosse: ( ) Seca ( ) Produtiva ( ) Frequente ( ) Espordica
Presso arterial: ______x______mmHg

Pulso:____bat/min

Perfuso capilar: ( ) Normal ( ) Lenta


Pulso: ( ) Presente ( ) Cheio ( ) Filiforme ( ) Rtmico ( ) Arrtmico
Rede venosa: ( ) Visvel ( ) Flebite

1.2 - Hidratao e Nutrio


Abdome: ( ) Globoso ( ) Plano ( ) Flcido ( ) Distendido
RHA: ( ) Presente ( ) Ausente - ( )QSD ( )QID ( )QSE ( )QIE
Ascite:

( ) Presente ( ) Ausente

Vomito:

( ) Presente ( ) Ausente

Gastrostomia: ( ) Sim ( ) No ( ) Permanente ( ) Temporria


Sonda utilizada:_______________ Dieta: ( ) Gravitacional ( ) Bolus ( )
Contnua
Velocidade da infuso: ( ) Adequada ( ) Inadequada
Obs:
1.3 Eliminao
( ) Diurese espontnea

( ) SVD ( ) SVA

( ) Hematria ( ) Piria ( ) Oligria ( ) Anria ( ) Poliria ( ) Incontinncia


urinria
Frequncia de evacuaes:
Diarreia: ( ) Presente ( ) Ausente

Constipao: ( ) Presente ( ) Ausente

1.4 Sono e Repouso


( ) Preservado ( ) Alterado ( ) Tranquilo ( ) Agitado ( ) Sonolento ( )
Comatoso
Faz uso de medicao para dormir: ( ) Sim ( ) No
Nmero de horas de sono: ______
Observao:
1.5 Locomoo
Apresenta dificuldade de locomoo ( ) Sim ( ) No
Qual?_____________________
Repouso no leito: ( ) Relativo ( ) Absoluto
Apresenta dor: ( ) Sim ( ) No

Qual a intensidade da dor (1 a 10): _____

Durao da dor: ______ Posio que alivia a dor: __________


1.6 Integridade cutneo-mucosa
Pele ntegra: ( )Sim ( ) No

Umidade: ( ) Seca ( ) Normal ( ) Sudoreica

Colorao: ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Ciantica


Temperatura: ( ) Normal ( ) Alterada
Curativo: ( ) semi-oclusivo ( ) oclusivo ( ) odor ftido ( ) hiperemia
Periocidade de troca:_______________

Data da ltima

troca:____________________
1.7 Complicaes do estoma, pele periestomal e cateter
Apresenta alterao em estoma: ( ) Sim ( ) No

( ) granuloma ( ) sada de efluente ( ) sangramento ( ) estenose ( )


alargamento
Complicao em pele periestomal: ( ) Sim ( ) No
( ) dermatite de contato ( ) hiperemia ( ) eroso
Complicao com cateter: ( ) Sim ( ) No
( ) obstruo ( )acotovelado ( )sada acidental do cateter ( )ruptura do balonete
2 Necessidades Psicossociais
2.1 Segurana, Conhecimento e Comunicao
Tem conhecimento do motivo da internao: ( ) Sim ( ) No
alfabetizado: ( ) Sim ( ) No Segue o tratamento sugerido: ( )Sim ( ) No
Comunicao verbal: ( ) silencio ( ) afasia ( ) leso de corda vocal ( )
traqueostomia
Comunicao no verbal:( )expresso de dor ( )evita contato ocular ( )
expresso
tranquila.
Conhece sobre sua doena: ( ) Sim ( ) No
Apresenta dificuldade de aprendizado: ( ) Sim ( ) No
Qual?______________________
A famlia conhece a doena?: ( ) Sim ( ) No Participa?: ( ) Sim ( ) No
Apresenta dificuldade de interao familiar: ( ) Sim ( ) No
2.2 Auto estima, Auto realizao e Auto imagem
Apresenta: ( ) negativismo ( ) positivismo ( ) medo ( ) culpa ( ) tristeza ( )
solido ( )ansiedade ( )segurana
Aceita imagem corporal: ( ) Sim ( ) No Apresenta planos ps alta: ( ) Sim ( )
No
A doena modificou sua vida: ( ) Sim ( ) No
Obs:______________________________
Apresenta motivao para o tratamento: ( ) Sim ( ) No
Capacidade para o auto-cuidado: ( )Sim ( )No
Observao:
3 Necessidades Psicoespirituais
Religio:________________________
Observao:

N de
ordem

Diagnsticos de
enfermagem

Fatores
relacionados

Fatores associados

N de
prioridade

Diagnsticos de
enfermagem

NOC

NIC

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE

O (a) Senhor (a) est sendo convidada a participar do projeto: Diagnsticos e


intervenes de enfermagem no atendimento de indivduos com estomias: aplicando o
processo de enfermagem.
O nosso objetivo realizar a aplicao do processo de enfermagem em indivduos com
estomias gastrointestinais.
O (a) senhor (a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome no aparecer sendo mantido o mais rigoroso sigilo
atravs da omisso total de quaisquer informaes que permitam identific-lo (a).
A sua participao ser atravs de sesses onde ocorrero uma entrevista (uma
conversa sobre sua histria acerca da doena) e um exame fsico (uma avaliao das partes do
corpo usando as mos e o aparelho de auscultar sons e medir a presso arterial

estetoscpio

e esfigmomanmetro), no sendo empregados outros mtodos alternativos (diferentes destes).


Durante a entrevista e o exame fsico sero feitas anotaes (registros) para coleta de dados do
estudo. No ser aplicado nenhum teste ou procedimento invasivo, sendo solicitado apenas
que o senhor(a) responda s solicitaes durante os encontros. A atuao para dispensar os
cuidados de enfermagem necessrios aps avaliao ser em comum acordo com o
participante da pesquisa. No existe obrigatoriamente, um tempo pr-determinado, para os
encontros, sendo em geral, em torno de uma hora. Ser respeitado o tempo de cada um para a
participao. Informamos que a Senhor (a) pode se recusar a responder qualquer questo que
lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento
sem nenhum prejuzo para o senhor (a).
Os resultados da pesquisa sero divulgados aqui no Setor de Cirurgia Geral, Hospital
de base e na Universidade de Braslia, podendo ser publicados posteriormente. Os dados e
materiais utilizados na pesquisa ficaro sobre a guarda do pesquisador.

Se o Senhor (a) tiver qualquer dvida em relao pesquisa, por favor, telefone para:
Enf (a) Alexandra Lino, na instituio Hospital de Base de Braslia telefone: 8164 9675, no
horrio: 07 s 13h.
Este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF. As dvidas
com relao assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem ser obtidos
atravs do telefone: (61) 3325-4955.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o pesquisador
responsvel e a outra com o sujeito da pesquisa.

______________________________________________
Nome / assinatura:

____________________________________________
Pesquisador Responsvel
Nome e assinatura:

Braslia, ___ de __________de _________

COMIT DE TICA EM
PESQUISA - FEPECS/SES-DF
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Ttulo da Pesquisa: Diagnsticos e intervenes de enfermagem no atendimento de indivduos com
estomias: aplicando o processo de enfermagem.
Pesquisador: Alexandra Isabel de Amorim Lino
rea Temtica:
Verso: 2
CAAE: 15081813.0.0000.5553
Instituio Proponente: DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SAUDE
Patrocinador Principal: Financiamento Prprio
DADOS DO PARECER
Nmero do Parecer: 313.309
Data da Relatoria: 24/06/2013
Apresentao do Projeto:
Estoma tem origem da palavra grega stoma, que significa abertura ou boca. Pode ser temporrio ou
permanente. (STUMM, 2008) No trato gastrointestinal podemos destacar os seguintes tipos de estomias:
gastrostomia, jejunostomia, ileostomia e colostomia. O aumento da incidncia de gastrostomias e
jejunostomias tem relao direta com o crescimento das doenas crnico-degenerativas, entre elas o cncer
e a neoplasia esofgica uma das mais comuns, estando entre as 10 primeiras. Sua prevalncia superior
em homens acima de 60 anos, diretamente relacionado ao tabagismo e etilismo.

Objetivo da Pesquisa:
Ojetivo Geral:
Aplicar o processo de enfermagem em indivduos com estomias gastrointestinais.
Objetivo Especficos:
- Identificar o perfil dos indivduos estudados no que se refere aos aspectos scio-demogrficos e clnicos;
- Identificar o perfil diagnstico da amostra estudada, conforme a classificao da Associao Norte
Americana dos Diagnsticos de Enfermagem NANDA-I;
- Relacionar os diagnsticos de enfermagem aos domnios e classes da atual Taxonomia II da

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Telefone: (61)3325-4955
Fax: (33)3325-4955
E-mail: cepsesdf@saude.df.gov.br
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NANDA-I;
- Planejar a assistncia de enfermagem a partir dos diagnsticos identificados, de acordo com as
Classificaes de Intervenes (NIC) e Resultados (NOC);
- Propor instrumentos de registro das etapas do processo de enfermagem para o atendimento clientela;

Avaliao dos Riscos e Benefcios:


Discutidos na resposta a pendncias.
Comentrios e Consideraes sobre a Pesquisa:
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, de carter exploratrio e transversal.O local de estudo ser o
Hospital de Base do Distrito Federal, na Unidade de Cirurgia Geral, com pacientes internados submetidos a
cirurgias do trato gastrointestinal, que originam estomas temporrios ou permanentes. A amostra ser
constituda por convenincia, ou seja, no-aleatria, dos pacientes internados na referida unidade, durante
um perodo mnimo de observao de quatro meses.
Consideraes sobre os Termos de apresentao obrigatria:
- Folha de rosto assinada pelo diretor do HBDF
- Termo de concordncia assinado pelo diretor do HBDF, e chefe da clnica cirrgica
- Cronograma e planilha de oramento apresentados
- Currculos e TCLE devidamente apresentados.
Recomendaes:
O parecer anterior deste colegiado nominou o projeto com as seguintes pendncias:
- Apresentar os riscos do estudo, tendo em vista que toda pesquisa envolvendo seres humanos envolve
riscos mesmo que mnimos.
- Apresentar o tamanho amostral estimado do estudo.
- Apresentar os critrios de excluso de pacientes neste estudo.
Concluses ou Pendncias e Lista de Inadequaes:
As pendncias foram sanadas pelo pesquisador.
Situao do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciao da CONEP:
No

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Consideraes Finais a critrio do CEP:

BRASILIA, 24 de Junho de 2013

Assinador por:
luiz fernando galvo salinas
(Coordenador)

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