ANEMIA APLÁSTICA

Prof Cinthia Xerez de Albuquerque

Disciplina : Hematologia

1. Introdução
Anemia Aplástica (AA) ou aplasia de medula óssea é uma doença caracterizada por
falência medular e se não tratada , tem alta mortalidade. Caracterizada por pancitopenia
moderada a grave no sangue periférico e hipocelularidade acentuada na medula óssea,
sendo a mais frequente das síndromes de falência medular.

• Definições

Pancitopenia é a diminuição das 3 linhagens celulares – eritrócitos, leucócito e plaquetas

no sangue periférico

Anemia Aplásica definida como pancitopenia resultante de aplasia da

medula óssea, classificada como primária ( congênita ou adquirida ) e
secundária
 Pancitopenia
Central / MO

• Aplasia
• Leucemia, Mielodisplasia, Mieloma,
Infiltração por linfoma, Tumores sólidos
Tuberculose
• Anemia Megaloblástica
• HPN
• Mielofibrose
• Síndrome Hemofagocítica

Periférica

• Esplenomegalias maciças

Definição e Mecanismos
É uma síndrome primária de falência hematopoiética
É com
um defeito na Stem Cell
pancitopenia • Autoimune ( mais comum)
- Anemia • Herdado ou adquirido
- Neutropenia
- Trombocitopenia
 2 . Epidemiologia
• Incidência de 2-4 pessoas /1.000.000 hab / ano

• 2 picos de incidência: primeiro entre indivíduos de 10-25 anos

segundo acima dos 60 anos

• Incidência aumentada na população asiática

• Não há diferença entre os sexos

• Na AA de causa congênita pico de incidência entre 2-5 anos

3 . Classificação da Anemia Aplástica

•Anemia aplástica adquirida
- Idiopática:
●Sem causa determinante (50% a 75% dos casos)
● Defeitos adquiridos nas células-tronco
●Mediadores imunológicos
- Secundária:
●Infecções virais: hepatite, parvovírus, EBV, HIV, CMV;
●Induzidas por drogas: cloranfenicol, anticonvulsivantes,
antiinflamatórios não hormonais, quimioterápicos etc;
●Produtos químicos: benzeno, inceticidas, solventes;
●Doenças hematológicas: HPN*;
●Radiação;
●Gestação.
•Anemia aplástica constitucional (congênita)
-Anemia de Fanconi;
-Trombocitopenia amegacariocítica;
-S. de Down.
 AA e Destruição Imune da Hematopoieses

Aumento da Apoptose levando a falência medular

Anemia de Fanconi

Manifesta-se entre
Aplasia de medula
5-10 anos de idade
congênita mais frequente
10% - leucemia

MO Hipoplasia moderada
Herança autossômica a severa
recessiva

- Retardo de crescimento Defeitos na estabilidade do

- Defeitos congênitos do DNA A Anemia de Fanconi foi descrita pelo
esqueleto, renal, da pele e as pediatra suíço Guido Fanconi em 1927, e
vezes retardo mental em 1967 este mesmo autor apresentou as
características clínicas da doença.
 DISCERATOSE CONGENITA

• Herança ligada ao Sexo

• Atrofia das unhas e da pele
• Alto risco de desenvolvimento de câncer
• Associada com mutações nos genes:
DKC1 ( discerina ou
TEC ( transcriptase reversa
telomerase do molde de RNA
( comprimento do telômero)

Citopenias de graus variáveis

Síndrome de Shwachman-Diamond : Autossômica recessiva rara

Grau variado de citopenia ( neutropenia)
Propensão evoluir para Leucemia/SMD

Neutropenia Congênita Severa: <200 mm3 Autossômica Dominante

Mutações ELA2 ( gene HAX1)

Trombocitopenia Amegacariocítica: Hipoplasia de Megacariócitos

Trombocitopenia com Ausência do Rádio:

Anemia Deseritropoética Congênita – CDAs: Anemias hereditárias, refratárias e com

eritropoese ineficaz e multinucleridade dos eritroblastos
 Aplasia Eritroide Pura

• Congênita Crônica: Síndrome de Black- Diamond

Recessiva - Mutação do Cromossomo 19
Defeitos Faciais e Cardíacos
• Aguda Transitória : Infecção por Parvovírus B19 , Fármacos ( azotioprina ,
cotrimoxazol)
Idiopática em lactentes e crianças
• Adquirida : Idiopática
Anticorpos Anti eritropoetina ( IRC)
Associada a Timoma, LES, AR, Linfoma, LLC, SMD, Infecção viral e
drogas

4. Classificação quanto a gravidade

• Moderada
- medula óssea com menos de 30% de celularidade
- citopenia em duas séries: hemoglobina menor de 10 g/dL
plaquetas abaixo de 50.000/mm3
neutrófilos abaixo de 1.500/mm3

• Severa ou Grave
- medula óssea com menos de 25% de celularidade ou menos de 30% de células
precursores hematopoiéticos
- presença de dois dos três critérios: neutrófilos < 500/mm3
plaquetas < 20.000/mm3
reticulócitos < 1%

• Muito Severa ou muito Grave

- neutrófilos < 200/mm3
4.Fisiopatogenia
Células tronco hematopoéticas - multipotentes
(Stem cells) - autorenovação
- origem células progenitoras
- não identificadas morfologicamente
- características imunofenotípicas –
CD34+/CD38-

Anemia aplástica - perda da população de células tronco

- ↓ de células sanguíneas maduras
- perda da capacidade de renovação e diferenciação
- PANCITOPENIA
 4.Fisiopatogenia
Mecanismos fisiopatogênicos
• Mecanismos autoimunes -participação do sistema imune no desencadeamento e manutenção da
citopenia
- Linfócitos T > produção de interferon (INF- ), fator de necrose tumoral (TNF) e outras
interleucinas;
- presença de autoanticorpos → destruição de céls tronco
- inibição da hematopoese: supressão da proliferação e maturação das células progenitoras
- indução à apoptose (morte celular programada)

• Lesão intrínseca ou destruição da célula progenitora hematopoética (stem cell)

- drogas, elementos químicos , irradiação

• Infecções Virais
- Epstein-Barr; pavovírus B19

• Desordens clonais e genéticas

- Hemoglobinúra paroxística noturna, síndrome mielodisplásias, outras

Anemia Aplástica: Quando Suspeitar

• Inicio em geral Insidioso ( Mas pode ser aguda)

• Ocorre em qualquer idade ( Pico de incidência 30 anos, masc. )
• A manifestação inicial varia com a linhagem afetada
• Associa-se a infecções Vias Áreas Superiores , sangramentos e anemia
• Esplenomegalia Ausente
• Reticulocitopenia é a regra.
 5.Quadro Clínico
Manifestações Clíncas
• Secundárias à anemia:
Fraqueza, desânimo, cansaço fácil, dispnéia

• Secundárias à granulocitopenia:
Febre devido infecções

• Secundárias à trombocitopenia:
sangramentos: púrpura, menometrorragia, epistaxe, gengivorragia, escarros
hemoptóicos

Exame físico:
• Palidez cutâneo-mucosa, petéquias, equimoses
• Ausência de adeno, hepato e esplenomegalia

5.Quadro Clínico
 Anemia Aplástica: Quando Suspeitar
Laboratório
• Anemia normocrômica/ normocítica ( VGM: 95 -110)
• Leucopenia com neutropenia < 1500 ( aspecto normal )
• Trombocitopenia < 20.000/mm3 –graves
• Não há células anormais

• SEVERA: < 500 neutrofilos

• Muito Severa: < 200 nutrofilos
<20.000 plaquetas
< reticulócitos
MO com < 25% de celularidade

6. Exames Laboratoriais

SP:Hemograma:
anemia normocítica-normocrômica
leucopenia: neutropenia e linfocitose
plaquetopenia
reticulócitos: normal ou

MO:Mielograma:
hipocelularidade global

MO: Biopsia óssea: principal exame

das céls. hematopoéticas
do tecido gorduroso
de fibras colágenas e reticulínicas
6. Exames Laboratoriais

6. Exames Laboratoriais

Mielograma / Biópsia de medula

 6. Exames Laboratoriais / Morfologia

• Punção aspirativa de MO: seca ou apenas linfócitos

• Biópsia de MO: diagnóstica
• Histopatologia: Marcadamente Hipocelular
Espaços medulares preenchidos por gordura,
tecido fibroso , linfocitos e plasmócitos.

6. Exames Laboratoriais
MO com celularidade normal (BO) MO hipocelular (BO)
7. Diagnóstico Diferencial
1. Infiltração Medular
• mielofibrose
• leucemia aguda; linfomas
• mieloma múltiplo; mielodisplasias
• carcinoma metastático

2. HPN

3. Hiperesplenismo
• esplenomegalia congestiva
• sarcoidose; calazar

4. Infecções
• tuberculose e infecção fúngica disseminadas
• septicemia

5. Anemia megaloblástica

6. Coagulopatias de consumo

8.Tratamento

Medidas gerais:
Transfusão de CH lavadas / filtro: Hb < 6gr/dl
Transfusão de CP: < 20.000: sangramento ativo
< 10.000: indicada
Infecção: tentar identificar (culturas)
antibioticoterapia: largo espectro
anti-fúngicos: fluconazol, anfotericina B
AAS não deve ser usado
 8.Tratamento
Tratamento Específico:

Agentes Imunossupressores(associação):

70% de resposta parcial ou completa (menos comum) com mortalidade baixa e maior
desenvolvimento de doença clonal

• Globulina anti-linfocítica (GAL) ou anti-timocítica: anti-soro contra linfócitos

humanos: eliminar células T ou outros linfócitos causadores da supressão
• Ciclosporina A
• Metilprednisolona
• Fatores de crescimento (G-CSF, GM-CSF e EPO)
• Anti CD52 ( Alemtuzumabe)
• Andrógenos
• Transplante de Células Tronco Alogênico ( 80% de cura irmão doador )

8.Tratamento

Transplante de Medula Óssea (TMO)

• Pacientes com AAS, < 45 anos, com doadores aparentados HLA-idênticos;

• Melhor resposta (cura definitiva em 90% dos casos): < 15 transfusões e

doença < 2 meses;

• Cura progressivamente menos freqüente conforme o número de

transfusões e tempo de doença;

• Regeneração medular completa e definitiva é mais freqüente, porém com >

mortalidade.
 Caso Clínico
Sexo masculino, 30 anos, arquiteto, procurou atendimento médico na emergência devido a lesões orais
sangrantes iniciadas há 48 horas, progressivas. No momento da consulta, com petéquias. Acompanhado
de hematúria e epistaxe, dores articulares e astenia. Sem febre. Relatava quadro de Paralisa do VII par
Craniano precedido por dor auricular (Paralisia de Bell) sendo que fez uso de aciclovir e prednisona.
Paciente previamente hígido.
Ao Exame físico com mucosas hipocoradas 2/4, petéquias generalizadas e equimoses, sem
linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia.
Exames anteriores: Plaquetas 269.000; hemoglobina 13,5g/dl; hematócrito 47%; leucócitos 6590 .
Sorologias virais negativas. Exames Emergência: Plaquetas 1.000; leucócitos 1.390, bastonetes 13,9;
segmentados 470/mm³; hemoglobina 8,1g/dl; hematócrito 24%; tempo de protrombina 13,9; ativ 73,9%;
Radiografia de tórax normal.
Solicitados exames complementares

1.Qual a hipótese diagnóstica?

2. Que exames complementares deverão ser solicitados? E o que é esperado encontrar?

3. Como podemos classificar de acordo com a causa e à gravidade?

4. Quais os possíveis agentes causadores?

5. Quais diagnósticos diferenciais podem ser relacionados?

6. Quais as medidas terapêuticas a serem tomadas na urgência e no seguimento desse paciente?

Na suspeita clínica de AA é necessário para diagnóstico hemograma completo com contagem de
reticulócitos, onde haverá diferentes graus de pancitopenia e reticulocitopenia; um mielograma com
hipocelularidade global e biópsia de medula com hipoplasia intensa.
Mielograma: hipocelular, alguns linfócitos esparsos, sem eritro ou megacariócitos presentes e
Imunofenotipagem: linfócitos ativados, sem blastos. Patologia da Biópsia Medular: Aplasia. (achados
do nosso paciente)
Em vigência do diagnóstico pode-se classificar a AA em grave, moderada ou leve. A AA grave encaixa-se
quando há 2 itens dos 3 a seguir : Neutrófilos < 0,5 x 109 /l; Plaquetas < 20 x 109 /l Reticulócitos < 20 x 109
/l
Radiografia de tórax normal.
Sem irmãos para possível Transplante de Medula Aparentado.
Indicado Protocolo para AA com Corticoide, Ciclosporina enquanto aguarda Imunoglobulina Antitimócitos
(coelho).
Apresentou várias intercorrências infecciosas e necessidade transfusional frequentes.
Atualmente aguardando HLA classe II para Transplante não Aparentado ou mesmo Hapótiplo (mãe). Fez uso
de inúmeros antibióticos. Arpergilose pulmonar invasiva em tratamento com voriconazol.

1.Qual a hipótese diagnóstica?

Anemia Aplástica

2. Que exames complementares deverão ser solicitados? E o que é esperado

encontrar?
Na suspeita clínica de AA é necessário para diagnóstico hemograma completo com
contagem de reticulócitos, onde haverá diferentes graus de pancitopenia e
reticulocitopenia; um mieolograma com hipocelularidade global e biópsia de medula
com hipoplasia intensa.

3. Como podemos classificar de acordo com a causa e à gravidade?

Em vigência do diagnóstico pode-se classificar a AA em grave com Neutrófilos <
500/mm³; Plaquetas < 20.000/mm³; Reticulócitos < 1%
4. Quais os possíveis agentes causadores?
A pesquisa por sorologias para infecções virais deve se feita na busca por possíveis
fatores causais. No presente caso, todas as sorologias foram negativas. O que se
conclui é que o fator causal no presente caso é a infecção pelo Herpes vírus ocorrida
um mês antes, causando paralisia hemifacial direita, com quadro iniciado por otalgia,
denominada Paralisia de Bell, que atingiu o VII par craniano.

5. Quais diagnósticos diferenciais podem ser relacionados?

O diagnóstico diferencial e a procura pela causa da AA fazem parte do protocolo de
manejo da AA.
Quanto ao diagnóstico diferencial, a anemia megaloblástica deve ser cogitada, pois
também pode cursar com pancitopenia, mas terá os índices de vitamina B12 e/ou
ácido fólico diminuídos. Sendo que no presente caso a dosagem estava normal.
Radiografia simples de tórax ainda está entre os exames que auxiliam no diagnóstico
diferencial, pois no timoma e na anemia de Fanconi haveria alterações; nossa
paciente tem a radiografia sem alterações. Ultrassonografia de abdome pode auxiliar
na busca por hepato ou esplenomegalia, porém nossa paciente tinha ultrassonografia
sem anormalidades.

6. Quais as medidas terapêuticas a serem tomadas na urgência e no

seguimento desse paciente?
Sem irmãos para possível Transplante de Medula Aparentado.
Indicado Protocolo para AA com Corticoide, Ciclosporina enquanto aguarda
Imunoglobulina Antitimócitos (coelho).
Intercorrências infecciosas e necessidade transfusional frequentes.
Caso haja doador HLA compatível, o TMO a é o tratamento de escolha,
especialmente para pacientes com menos de 40 anos e com poucas ou sem
transfusões prévias
Atualmente aguardando HLA classe II para Transplante não Aparentado ou mesmo
Hapótiplo (mãe). Fez uso de inúmeros antibióticos. Arpergilose pulmonar invasiva em
tratamento com voriconazol.