HAM 29/08 - Leucemias
Leucemia Linfoblástica Aguda:
Proliferação maligna da série linfocítica com
acúmulo de formas imaturas de linfócitos
→É a neoplasia mais comum na infância e
representa cerca de 30% das doenças malignas
nesta faixa etária, predominando entre 2 e 5
anos, tendo uma incidência de 1,5/100.000
habitantes/ano.
Causas e fatores de risco
• Etiologia desconhecida
• Infecção por vírus Epstein-Barr está
implicada na leucemia/linfoma de Burkitt
• Síndrome de Down
• Exposição a agentes químicos (benzeno) ou a
radiação ionizante
• Anemia aplásica.
Manifestações clínicas
• Palidez, fadiga, dispneia, cefaleia, lipotimia
• Petéquias, equimoses, epistaxe, hemorragia
retiniana
• Febre, infecções
• Linfadenomegalia, hepatomegalia,
esplenomegalia
• Dor óssea
• Imunossupressão
• Paralisia de pares cranianos, confusão
mental.
Exames complementares
• Hemograma: anemia, trombocitopenia,
leucocitose blástica
• Desidrogenase láctica: aumentada
• Ácido úrico: aumentado
• Ureia e creatinina: podem estar aumentadas
• Imunofenotipagem dos linfoblastos
medulares/sanguíneos: linhagem B (CD19,
CD20, CD24); linhagem T (CD2, CD5, CD7);
CALLA ([antígeno comum da LLA], CD10)
• Antígeno leucocitário humano (HLA)-DR
• Desoxinucleotidiltransferase terminal (TdT)
• Antígenos mieloides aberrantes
• Estudo citoquímico: mieloperoxidase
negativa; Sudan Black B geralmente negativo;
TdT positiva; esterase inespecífica +/–; ácido
periódico de Schiff (PAS) +/–
• Estudo citogenético: anormalidades
cromossômicas recorrentes específicas têm
importância diagnóstica e prognóstica
independente (a hiperdiploidia > 50
cromossomos é favorável; o cromossomo
Philadelphia t[9;22], o t[4;11] e o t[8;14] são
desfavoráveis)
• Tipagem dos antígenos leucocitários
humanos (HLA) do paciente e irmãos para
transplante de medula óssea
• Exame da medula óssea: imunofenotipagem,
estudo citoquímico e citogenético
• Biopsia de linfonodo: raramente necessária
(mas pode ter valor diagnóstico)
• Punção lombar: repetir a punção lombar após
obtenção de remissão da medula óssea, a fim
de avaliar o acometimento oculto do SNC
• Radiografia do tórax: pesquisar massa
mediastínica, adenomegalia hilar ou infiltrados
pulmonares
• Ultrassonografia abdominal: avaliar
esplenomegalia e rins.
Diagnóstico diferencial
• Leucemia pró-linfocítica
• Linfomas malignos
• Mieloma múltiplo
• Metástases medulares de tumores sólidos
(mama, próstata, pulmão, rim)
• Síndrome mielodisplásica
• Anemia aplásica, mielofibrose
• Doenças autoimunes (síndrome de Felty,
lúpus eritematoso sistêmico)
• Mononucleose infecciosa
• Púrpura trombocitopênica autoimune
• Reação leucemoide à infecção.
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + exames hematológicos +
imunofenotipagem.
Complicações
• Infecções (pneumonia ou sepse bacteriana,
pneumonia fúngica (principalmente aspergilus
e Pneumocystis jiroveci – anteriormente
denominado P. carinii)
• Hemorragia
• Esterilidade
• Recidiva da LLA na medula óssea ou em
locais extramedulares (SNC, testículos).
Tratamento
• Cuidados gerais
• Tratamento intensivo das infecções
• Hemoterapia de reposição com concentrados
de hemácias e plaquetas
• É importante ter acesso aos recursos de
centro de oncologia-hematologia preparados
com esse objetivo.
Tratamento medicamentoso
Esquemas de quimioterapia combinados em
fases sucessivas com o objetivo de erradicar o
clone de células neoplásicas:
• Indução da remissão: vincristina, prednisona,
ciclofosfamida, daunorrubicina e
L-asparaginase
• Consolidação: vincristina, citarabina,
L-asparaginase e ciclofosfamida
• Profilaxia de invasão do SNC: metotrexato,
citarabina
• Manutenção: 6-mercaptopurina, metotrexato.
Tratamento cirúrgico
• Transplante de medula óssea: indicado para
pacientes com subtipos citogenéticos
desfavoráveis necessitam de transplante de
medula óssea alogênica, durante a primeira
remissão, se houver um doador
HLA-compatível.
Evolução e prognóstico
• Cerca de 80 a 95% com menos de 60 anos de
idade obtêm remissão completa; 35 a 60%
permanecem livres da doença por 5 anos
• Potencialmente curável em 70% das crianças.
Leucemia Linfoide Crônica
Afecção crônica caracterizada pelo acúmulo
de linfócitos maduros no sangue periférico,
medula óssea, linfonodos, baço, fígado e
outros órgão
→Em geral, é diagnosticada após os 65 anos,
sendo rara em pessoas com menos de 40 anos.
Causas e fatores de risco
• Etiologia desconhecida
• História familiar de leucemia linfoide crônica
• Exposição prolongada a agentes químicos e
derivados do petróleo.
Manifestações clínicas
A maioria dos pacientes é assintomática e o
diagnóstico é feito casualmente pelo achado de
linfocitose em hemograma de rotina.
• Astenia, febre, sudorese, perda de peso
• Linfoadenomegalia generalizada
• Linfadenopatia generalizada, astenia e perda
de peso
• Esplenomegalia de pequeno volume
• Hepatomegalia em 50% dos casos
• Anemias e manifestações hemorrágicas
somente nas fases mais avançadas da doença.
Diagnóstico diferencial
• Linfocitose benigna
• Linfoma não Hodgkin
• Tricoleucemia
• Leucemia prolinfocítica.
Exames complementares
• Hemograma: linfocitose absoluta > 5.000/μℓ.
Anemia e trombocitopenia em 20% dos
pacientes
• Teste de Coombs direto: positivo em 30%
dos casos
• Mielograma: medula óssea infiltrada por
mais de 30% de linfócitos maduros (Figura
422.1)
• Estudo citogenético: trissomia do 12 (30%),
13q- com deleção do gene supressor do
retinoblastoma (30%) e 14+ (15%)
• Imunofenotipagem: expressão de antígenos
característicos de linfócitos B (CD5, CD19,
CD20, CD21, CD23, CD24 e CD37).
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos (podem faltar) + exame
hematológico + mielograma +
imunofenotipagem.
Complicações
• Infecções devido à imunossupressão
(herpes-zóster, infecções bacterianas e
fúngicas)
• Anemia hemolítica autoimune
• Trombocitopenia imune
• Síndrome de Richter (transformação em
linfoma de grandes células) entre 5 e 15% dos
pacientes.
Tratamento
Não há indicação de tratamento dos pacientes
assintomáticos e com doença estável. A
linfocitose, por si só, não é parâmetro
confiável para o início de tratamento.
O tratamento deve ser iniciado quando
existirem:
• Sinais e sintomas persistentes e progressivos
(febre, perda de peso, sudorese)
• Linfadenopatia compressiva ou
comprometimento estético
• Esplenomegalia progressiva
• Anemia hemolítica autoimune
• Trombocitopenia imune.
Tratamento medicamentoso
• Clorambucila e ciclofosfamida: representam
a primeira escolha no tratamento da leucemia
linfoide crônica. A taxa de remissão completa
nos pacientes sem tratamento prévio é de 15%
• Fludarabina: utilizada nos casos refratários
aos agentes alquilantes (clorambucila e
ciclofosfamida). Resposta favorável em 50 a
70% dos pacientes, mas sem aumento da
sobrevida global
• Cladribina (CdA): resposta favorável em
cerca de 70% dos pacientes com 30% de
remissão completa. Existe resistência cruzada
entre a fludarabina e a cladribina.
Evolução e prognóstico
• Evolução variável, dependendo da época em
que foi feito o diagnóstico
• Pacientes com diagnóstico precoce podem
sobreviver 10 anos ou mais
• Cerca de 30% morrem de causas não
relacionadas com a leucemia.
Leucemia Mieloide Aguda
Proliferação maligna de mieloblastos em
medula óssea, com prejuízo na hematopoese
normal
→Ocorre em qualquer idade, sendo mais
comum em homens adultos.
Causas e fatores de risco
• Radiação ionizante
• Benzeno
• Agentes citotóxicos
• Síndrome mielodisplásica
• Aplasia de medula óssea
• Anemia de Fanconi
• Síndromes mieloproliferativas
• Hemoglobinúria paroxística noturna
• Síndrome de Down.
Manifestações clínicas
• Febre
• Fraqueza, cansaço fácil
• Dispneia aos esforços
• Palidez cutânea, mucosas descoradas
• Epistaxe, gengivorragia
• Petéquias e equimoses
• Hepatoesplenomegalia (30% dos casos)
• Linfoadenomegalia (incomum)
• Infiltração gengival e de pele.
Diagnóstico diferencial
• Leucemia linfoide aguda
• Aplasia de medula óssea.
Exames complementares
• Hemograma: anemia normocrômica,
normocítica; trombocitopenia; neutropenia
com mieloblastos em circulação
• Coagulograma: tempo de protrombina e
tempo de tromboplastina parcial ativado
podem estar aumentados
• Desidrogenase láctica (DHL): elevada
• Ácido úrico: elevado
• Mielograma: mais de 20% de mieloblastos
em série branca.
Exames especiais
→ Medula óssea:
■ Coloração citoquímica: mieloperoxidase
positiva em pelo menos 3% dos blastos; Sudan
black positivo; ácido periódico de Schiff (PAS)
negativo; esterase inespecífica positiva nas
LMA com componente monocítico
■ Imunofenotipagem dos mieloblastos
medulares: positividade para linhagem
mieloide (anti-MPO, CD11, CD13, CD15,
CD33), antígeno leucocitário comum
(HLA)-DR positivo, glicoforina positiva no
subtipo M6, CD41, CD42b, CD61 no subtipo
M7
→ Estudo citogenético: essencial para definir
prognóstico e tratamento:
■ Prognóstico favorável: t(8:21); t(15;17);
inv(16)/t(16;16)/del(16q); mutação isolada do
NPM1, mutação em CEBPA
■ Prognóstico intermediário: cariótipo normal;
18; 2Y; t(9;11); 16; del(12 p)
■ Prognóstico desfavorável: inv(3q); abn
11q23; 20q; 21q; del(9q); t(6;9); t(9;22);
25/del(5q); 27/del(7q); t(8;21) com del(9q) ou
cariótipo complexo; t(3;3)(q21;q26), mutação
NPM1 associada à mutação de FLT3; trissomia
do 8, trissomia do 13; cariótipos complexos
com mais de três anormalidades (excluindo-se
as de bom prognóstico); anormalidades do 12
p; mutação do gene kit
• Tipagem dos antígenos leucocitários
humanos (HLA) classes I e II do paciente e
irmãos para transplante de medula óssea
• Punção lombar: subtipos M4 e M5, e nos
restantes quando existirem sinais ou sintomas
neurológicos.
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + exames hematológicos +
imunofenotipagem + estudo citogenético e
molecular.
Complicações
• Infecções (bacterianas, virais e fúngicas)
• Hemorragias
• Síndrome de lise tumoral durante
quimioterapia de indução
• Síndrome do ácido transretinoico durante a
utilização dessa medicação – subtipo M3
• Sarcoma granulocítico: tumor composto de
mieloblastos e/ou monoblastos, podendo
infiltrar órbitas, pele, seios paranasais, ossos,
sistema nervoso central, entre outros
• Cardiotoxicidade, cerebelite, queratite,
secundários à quimioterapia.
Tratamento
• Internar o paciente durante a quimioterapia
de indução
• Colocar cateter venoso central por via
percutânea: restrito a centros com experiência
e condições de cuidar adequadamente do
cateter – risco de infecção
• Observar e monitorar continuamente, devido
ao alto risco de infecções e sangramentos
• Transfusão de concentrado de plaquetas se:
■ Contagem plaquetária ≤ 20.000/μℓ associada
a febre, pequenos sangramentos, uso de
antiagregantes ou anticoagulantes, trombopatia leucemia como resultado evolutivo de
associada síndrome mielodisplásica ou doença
■ Contagem plaquetária < 10.000/μℓ mieloproliferativa; leucemia secundária a
■ Contagem plaquetária < 50.000/μℓ e subtipo quimioterapia ou radioterapia para outras
M3 neoplasias malignas
■ Plaquetopenia (qualquer valor) e grandes • Pacientes tratados antes dos 55 anos:
sangramentos. (Ver Apêndice 3, Transfusão de sobrevida média de 20 meses, com sobrevida
Sangue e Hemoderivados.) de 5 anos de 37%; pacientes tratados acima de
Tratamento medicamentoso 55 anos, sobrevida média de 8 meses,
→Quimioterapia de indução da remissão sobrevida em 5 anos de 12% .
■ Daunoblastina 60 mg/m2/IV por 3 dias, com
citarabina 100 mg/m2 em infusão de 24 h por Leucemia Mieloide Crônica
7 dias (1 a 2 ciclos). Daunoblastina pode ser
Afecção crônica decorrente de proliferação
substituída por idarrubicina ou mitoxantrona
clonal das células progenitoras
■ Alopurinol 100 a 300 mg/dia/VO até início
hematopoéticas, acompanhada de hiperplasia
da recuperação medular. Prevenção da
mieloide, leucocitose, neutrocitose, basocitose
síndrome de lise tumoral
e esplenomegalia.
→Quimioterapia de consolidação da remissão
→A idade mediana na época do diagnóstico
■ Citarabina 3 g/m2/IV em 3 h, de 12/12 h em
oscila entre 45 e 60 anos.
dias alternados; total de 6 aplicações por ciclo,
Causas e fatores de risco
3 a 4 ciclos; aqueles com mais de 60 anos
• Etiologia desconhecida na maioria dos
reduzir a dose para 1,0 g/m2
pacientes
■ Colírio de dexametasona, uma gota em cada
• História familiar de distúrbios
olho de 6/6 h por 24 h após o término da
mieloproliferativos
quimioterapia
• Radioterapia prévia em neoplasias
■ Ácido transretinoico: uso obrigatório no
• Acidentes radioativos e radiológicos.
subtipo M3.
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico
A maioria dos pacientes é assintomática e o
• Transplante alogênico de medula óssea
diagnóstico é feito casualmente pelo achado de
■ Decisão individualizada, considerando
leucocitose em hemograma de rotina
fatores de risco como idade, qualidade da
• Sintomas gerais de pequena intensidade na
resposta à quimioterapia de indução,
fase inicial
comorbidades e presença de alterações
• Anemia progressiva
citogenéticas ou moleculares de mau
• Prurido
prognóstico
• Artrite gotosa aguda
■ Indicado em 1a remissão com prognóstico
• Dor abdominal no quadrante superior
intermediário e desfavorável, na 2a remissão
esquerdo em consequência de esplenomegalia
com prognóstico favorável e na doença
volumosa (fase acelerada e blástica)
refratária à quimioterapia
• Hemorragias
• Transplante autogênico (autólogo) de medula
• Sepse.
óssea
Diagnóstico diferencial
■ Papel ainda não definido na leucemia
• Reação leucemoide
mieloide aguda.
• Mielodisplasia
Evolução e prognóstico
• Metaplasia mieloide agnogênica
• Pior prognóstico: aqueles com mais de 60
• Hemoglobinúria paroxística noturna.
anos e crianças; doença extramedular;
Exames complementares
• Hemograma: leucocitose pronunciada
constituída de neutrófilos polimorfonucleares
maduros e mielócitos ou metamielócitos. Na
fase crônica menos de 5% de mieloblastos no
sangue periférico
• A crise blástica é definida pela presença de
30% ou mais de células blásticas no sangue
periférico e/ou na medula óssea
• Mielograma: medula óssea hipercelular com
aumento da relação mieloide/eritroide (Figura
422.2)
• Fosfatase alcalina de neutrófilos: diminuída.
Ausente em 5 a 10% dos pacientes
• Ácido úrico: aumentado
• Vitamina B12: aumentada
• Cariótipo: presença da translocação
BCR/ABL (t9;22 ou cromossomo
Philadelphia) em 95% dos pacientes
• FISH (fluorescence in situ hybridization):
detecta a translocação BCR/ABL com sonda
molecular marcada com anticorpo fluorescente
Translocação do cromossomo filadélfia: é uma
translocação balanceada por isso não apresenta
sintomas
• PCR (polymerase chain reaction): detecção e
quantificação do transcrito BCR/ABL. É útil
no diagnóstico e no monitoramento terapêutico
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + exame hematológico +
mielograma + estudo citogenético.
Complicações
• Transformação em leucemia aguda
• Gota secundária a hiperuricemia
• Nefropatia por ácido úrico
• Infarto esplênico.
Tratamento
O transplante de medula óssea é a única opção
curativa. Bons resultados em 50 a 70% dos
tratados. Deve ser considerado nos mais jovens
com doador HLA-compatível.
Tratamento medicamentoso
• Interferona alfa pode produzir remissões
hematológicas
• Hidroxiureia, VO, 20 a 30 mg/kg/dia em
dose única, ou agente alquilante para controlar
a mielopoese excessiva na fase crônica da
doença
• Mesilato de imatinibe (Glivec®): resultados
favoráveis em todas as fases da doença
• Alopurinol: controle da hiperuricemia
• Fase acelerada e crise blástica: tratamento
com esquemas iguais aos da leucemia aguda.
Evolução e prognóstico
• Nos dois primeiros anos após o diagnóstico,
10% dos pacientes evoluem para a fase
acelerada ou crise blástica
• Sobrevida média de mais de 5 anos após o
diagnóstico, de 12 a 18 meses após o início da
fase acelerada e de 3 meses após o
aparecimento da crise blástica
• Fatores de pior prognóstico: idade avançada,
hepatomegalia, esplenomegalia volumosa,
hiperplaquetemia, hiperleucocitose, presença
de blastos ou número elevado de eosinófilos ou
basófilos, aumento de células imaturas na
medula óssea e evolução clonal
• Cerca de 85% dos pacientes morrem durante
a crise blástica
Linfomas
Linfoma Cutâneo de Células T
Grupo heterogêneo de linfomas não Hodgkin,
nos quais a pele é o órgão primariamente
comprometido, incluindo micose fungoide,
síndrome de Sézary, linfomas cutâneos de
grandes células CD30+, linfoma de células T
tipo foliculite subcutânea, linfoma cutâneo de
células NK/T, entre outros.
Causas e fatores de risco
• Etiologia desconhecida
• Agentes infecciosos (?)
• Mutações genéticas (?)
• Exposição ocupacional (?).
Manifestações clínicas
• Evolução lenta, progredindo em anos
• Fase pré-micótica ou pré-maligna: erupções
eczematosas na pele que persistem por longo
período
• Fase pré-placas: máculas e pápulas de vários
tamanhos, principalmente em áreas não
expostas ao sol, eventualmente acompanhadas
de prurido (pode preceder por meses ou anos a
fase de placas)
• Fase de placas: lesões cutâneas elevadas e
com bordas definidas
• Fase tumoral: nódulos vermelhos a violáceos
que emergem de placas cutâneas preexistentes.
Podem ulcerar e infectar
• Eritrodermia generalizada: pode ser
apresentação inicial ou acompanhar outras
fases
• A síndrome de Sézary, variante leucêmica do
linfoma cutâneo de células T, caracteriza-se
por eritrodermia, linfadenopatia e
esplenomegalia, células T tumorais (células de
Sézary) no sangue periférico.
Exames complementares
• Hemograma (pesquisar células de Sézary),
VHS, ureia, creatinina, ácido úrico,
bilirrubinas, fosfatase alcalina, DHL,
albumina, TGO, TGP, cálcio e fósforo
• TC de tórax e abdome
• Biopsia de pele e de linfonodo regional
• Biopsia de medula óssea.
Diagnóstico diferencial
• Fase pré-micótica: dermatite atópica crônica,
parapsoríase
• Fase de placas: psoríase, eczema numular,
tinea corporis
• Fase tumoral: outros tumores de pele
(primários ou metastáticos)
• Eritrodermia por fármacos ou infecções.
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + biopsia de pele + estudo
imuno-histoquímico.
Estadiamento
• Estádio I: placas limitadas (IA) ou
generalizadas (IB), sem comprometimento de
linfonodos ou vísceras
• Estádio II: placas limitadas ou generalizadas
com adenomegalia (IIA) ou tumor cutâneo
com ou sem adenomegalia (IIB), sem
comprometimento histológico de linfonodos
ou vísceras
• Estádio III: eritrodermia generalizada com ou
sem adenomegalia, sem comprometimento
histológico de linfonodos ou vísceras
• Estádio IV: comprometimento histológico de
linfonodos (IVA) ou vísceras (IVB).
Tratamento
• Tratamento tópico: quimioterapia, fototerapia
(PUVA) ou radioterapia em feixe de elétrons
(EBRT)
• Tratamento sistêmico: quimioterapia simples
ou combinada, interferona, terapia com
anticorpo monoclonal e radioterapia.
Evolução e prognóstico
• Dependem do estádio, do tipo e da extensão
das lesões
• Pacientes com micose fungoide em fase
pré-micótica e de placas têm a mesma
expectativa de vida, quando comparados à
população controle
• Pacientes com doença extracutânea têm pior
prognóstico, com sobrevida média de 1,0 a 2,5
anos.
Linfoma de Hodgkin
Doença linfoproliferativa maligna, geralmente
originada nos linfonodos, caracterizada pela
existência de células gigantes de
Reed-Sternberg.
-Os principais achados histopatológicos são
células grandes com citoplasma abundante, bi
ou multinucleadas, cada núcleo com dois ou
mais nucléolos (célula de Reed-Sternberg),
circundadas por linfócitos, histiócitos,
neutrófilos, eosinófilos e plasmócitos.
→Distribuição por idade em curva bimodal
(picos na terceira década e após os 50 anos).
Mais frequente no sexo masculino.
Causas
• Etiologia desconhecida.
• Associação com o vírus de Epstein-Barr
(EBV)
Classificação histopatológica (OMS)
→Linfoma de Hodgkin clássico
■ Esclerose nodular: mais comum em adultos
jovens. Pode estar associada ao vírus EBV
■ Celularidade mista: mais comum em homens
idosos. Associado ao vírus EBV em 70% dos
casos
■ Rico em linfócitos: forma incomum. Em
40% dos casos está associado ao vírus EBV
■ Depleção linfocitária: mais comum em
pacientes HIV-positivos. A maioria está
associada ao vírus EBV
→Linfoma de Hodgkin com predomínio
linfocitário nodular: tipo incomum. Não está
associado ao vírus EBV.
Manifestações clínicas
• Manifestações sistêmicas (fadiga, anorexia,
prurido, febre, sudorese noturna,
emagrecimento)
• Linfadenomegalia indolor. Hepatomegalia.
Esplenomegalia
• Comprometimento extranodal: pulmões,
fígado, osso e medula óssea (5 a 10% dos
pacientes).
Diagnóstico diferencial
• Linfomas não Hodgkin
■ Linfadenopatia infecciosa
■ Metástases de tumores sólidos
■ Sarcoidose
■ Doenças autoimunes
■ AIDS
■ Reação medicamentosa.
Exames complementares
• Exames laboratoriais: hemograma, VHS,
ureia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas,
fosfatase alcalina, DHL, albumina, TGO, TGP
• Mielograma e biopsia de medula óssea
• Radiografia de tórax; TC e RM de tórax,
abdome e pelve.
Estadiamento Linfoma Não Hodgkin
• Estádio I: comprometimento de uma cadeia
Neoplasias malignas do sistema linfoide,
ganglionar ou órgão linfoide
compreendendo diversos tipos celulares
• Estádio II: comprometimento de duas ou
conforme mostra a classificação da OMS para
mais cadeias de linfonodos do mesmo lado do
as neoplasias do tecido linfoide. Dividem-se
diafragma
em três categorias: linfoide B, linfoide T/NK e
• Estádio III: comprometimento de linfonodos
linfoma não Hodgkin
em ambos os lados do diafragma
→Mais frequente em adultos do sexo
■ III1: doença limitada ao andar superior do
masculino.
abdome
Causas e fatores de risco
■ III2: cadeias para-aórticas, ilíacas ou
• Tireoidite de Hashimoto. Síndrome de
mesentéricas de linfonodos
Sjögren
• Estádio IV: comprometimento de órgãos
• Lúpus eritematoso sistêmico. Artrite
extralinfáticos (pulmão, fígado, medula óssea),
reumatoide
que não seja por extensão direta
• Doença celíaca, colite ulcerativa, doença de
■ A: doença assintomática
Crohn
■ B: doença sintomática (emagrecimento,
• Imunodeficiência congênita ou adquirida
sudorese noturna ou febre inexplicada)
• Vírus: vírus Epstein-Barr, HTLV, HIV, HCV
■ X: massa mediastinal
herpesvírus tipo 8
■ E (subscrito): envolvimento extranodal por
• Bactéria: Helicobacter pylori (?)
contiguidade
• Exposição a substâncias químicas:
Comprovação diagnóstica
agrotóxicos, inseticidas, tintas, agentes
• Dados clínicos + biopsia de linfonodo ou
quimioterápicos
sítio extranodal para exame histopatológico e
• História familiar de linfoma não Hodgkin
imuno-histoquímico.
• Radiação ionizante: terapêutica ou exposição
Complicações
acidental.
Após quimioterapia e radioterapia.
Manifestações clínicas
• Complicações precoces: mielossupressão,
• Linfomas indolentes
infecções, mucosite, alopecia, neurotoxicidade
■ Linfoma linfocítico difuso (LLC): idosos,
• Complicações tardias: recidiva da doença,
geralmente com linfadenopatia assintomática.
segunda neoplasia, complicações cardíacas e
Curso indolente; incurável (sobrevida de 6 a
pulmonares, hipotireoidismo, disfunção
10 anos)
gonadal e esterilidade.
■ Linfomas foliculares (pequenas células e
Tratamento
misto): adultos/idosos, linfadenopatia
• Poliquimioterapia + radioterapia (intensidade
assintomática; 75% com infiltração de medula
e número de ciclos de QT, extensão e grau da
óssea. Curso indolente; sem tratamento
radiação dependem do estádio da doença).
curativo definido; 40% se transformam em
Evolução e prognóstico
linfoma difuso de grandes células
• Prognóstico favorável: paciente jovem,
• Linfomas agressivos
estádios I e II, sem massa mediastinal, com
■ Linfoma difuso de grandes células B:
menos de quatro sítios extranodais acometidos
indivíduos de meia-idade. Linfadenopatia,
e VHS < 50 mm/h
sintomas B (50%), dor (abdominal ou óssea).
• Prognóstico menos favorável: idade
Doença geralmente disseminada, com
avançada, doença mediastinal, estádios III e
envolvimento do SNC em 10% dos casos.
IV, quatro ou mais sítios extranodais
Cura possível com tratamento adequado
acometidos e VHS = 50 mm/h.
• Linfomas altamente agressivos
■ Linfoma linfoblástico (LLA/L2): crianças e
adultos jovens. Linfadenopatia,
esplenomegalia, massa mediastinal (50 a
75%). Pode acometer SNC e medula óssea
■ Linfoma de Burkitt (LLA/L3): grandes
tumores extranodais – mandíbula (África),
abdome (EUA); 25% com acometimento de
medula óssea. Pode atingir SNC.
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + exame histopatológico +
estudo imuno-histoquímico + estudo
citogenético.
Exames complementares
• Estudo laboratorial: hemograma, VHS, ureia,
creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, fosfatase
alcalina, DHL, albumina, TGO, TGP
• Mielograma e biopsia de medula óssea
• Estudo radiológico: radiografia de tórax; TC
de tórax e abdome, RM
• LCR e TCC (suspeita de envolvimento do
SNC).
Estadiamento (sistema Ann Arbor)
• Estádio I: comprometimento de uma cadeia
ganglionar ou órgão linfoide
• Estádio II: comprometimento de duas ou
mais cadeias de linfonodos do mesmo lado do
diafragma
• Estádio III: comprometimento de linfonodos
em ambos os lados do diafragma
■ III1: doença limitada ao andar superior do
abdome
■ III2: cadeias ganglionares para-aórticas,
ilíacas ou mesentéricas
• Estádio IV: comprometimento de órgãos
extralinfáticos (pulmão, fígado, medula óssea),
que não seja por extensão direta
■ A: doença assintomática
■ B: doença sintomática (emagrecimento,
sudorese noturna ou febre inexplicada)
■ X: massa mediastinal
■ E: comprometimento extranodal por
contiguidade.
Tratamento
• A: linfomas indolentes
■ A: estádio I – radioterapia
■ A2: estádio II – envolvimento contíguo –
radioterapia. Envolvimento não contíguo –
quimioterapia
■ A3: estádios III e IV – conduta expectante
ou quimioterapia em situações determinadas
■ A4: imunoterapia – linfomas de células B
• B: linfomas agressivos
■ B1: quimioterapia
■ B2: radioterapia – grandes massas tumorais
■ B3: imunoterapia – linfomas de células B
■ B4 – TMO
• C: Linfomas altamente agressivos
■ C1: quimioterapia
■ C2: profilaxia do SNC
■ C3: radioterapia – grandes massas tumorais
■ C4: imunoterapia – linfomas de células B
■ C5: TMO.
Evolução e prognóstico
• Pior prognóstico
■ Idade > 60 anos
■ Estado geral comprometido
■ Grandes tumores (> 10 cm)/estadiamento
avançado (III e IV)
■ DHL elevada
■ Número de sítios extranodais (> 3)
• Pacientes com 2 ou mais fatores têm menos
de 50% de chance de sobrevida livre da doença
em 5 anos
• Pacientes com comprometimento da medula
óssea, SNC, fígado, pulmão e/ou baço têm
maior risco de recaída e devem receber
tratamento de consolidação.
MIELOMA
Take home message:
1. diferenciação células hematopoéticas
2. Epidemiologia: idade e quadro clínico
3. Diagnóstico: clínico e laboratorial
4. Tratamento: conhecer o que existe