NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

Ciclo celular normal

 Fases do ciclo celular normal
• Fase G 0: repouso
• Fase Gl: as moléculas e estruturas citoplasmáticas
aumentam em número;
• Fase S: os cromossomos se duplicam;
• Fase G2: começa condensação dos cromossomos e
tomam forma as estruturas especiais requeridas
para a mitose e a citocinese.
• Durante a mitose os cromossomos duplicados são
distribuídos entre os dois núcleos filhos e o
citoplasma se divide.
Ciclo celular normal
Leucemias
 Leucemias
• Resultantes de mutação clonal espontânea em células
progenitoras linfóides ou mielóides.

• LLA: 80%
LMA: 15% Brasil: 20 000 casos novos/ano
LMC: 5%
LLC: 0%
 Leucemias agudas

• Características biológicas e resposta as

tratamento diferentes dos adultos.

• Picos de incidência:
LLA: meninos, entre 2 e 4 anos.
LMA: menores de 1 ano e adolescentes
 Aspectos genéticos superam os ambientais

 LLA: inativação do gene p53, síndromes

genéticas (Down, Fanconi), gêmeos idênticos
(transferência placentária de blastos),
familiares.
 LMA: radiação ionizante, quimioterapia,
produtos químicos.
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA - LLA
 Leucemia Linfóide Aguda

Achados clínicos % de pacientes

Febre 61
Sangramento 48
Dor óssea 23
Adenomegalia 50
Esplenomegalia 63
Hepatoesplenomegalia 68
Palidez 80
Artrite 13
Massa mediastinal 50-60% LLA T
Infiltração testicular 2% dos meninos
 Leucemia Linfóide Aguda

• Diagnóstico:
 Hemograma: leucocitose, leucopenia ou GBs
normais, com neutropenia e blastos. Anemia e
plaquetopenia
 Mielograma: mais de 40 % de blastos
 Imunofenotipagem
 Citogenética
 Leucemia linfóide aguda

• Imunofenotipagem: diferencia da linhagem

mielóide, identifica subtipos T e B, e os estágios
de maturação pró-B, pré-B e B-maduro,
marcadores de prognóstico e de expressão
anômala.

• Citogenética: alterações cromossômicas

numéricas ou estruturais, que podem ter
implicações prognósticas.
 Anormalidades cromossômicas estruturais
Alteração TEL-AML 1 E2A-PBX1 BCR-ABL Rearranjo
MLL

Descrição t(12;21) t(1;19) t(9;22) Rearranjo

(p13;q22) (q23;p13) (q34;q11) em 11q23
Philadelphia

Significado Boa taxa de Associado Cura apenas 8% LLA

remissão com outros com TMO pediátrica
clínico inicial, com fatores de (recomendad 60-70 %
recaída risco. Sob o em 1ª. lactentes.
tardia regimes remissão). Pior
agressivos, Imatimib em prognóstico
tem LMC e LLA
remissão Ph1 +
de 90%
 Anormalidades cromossômicas estruturais
Alteração TEL-AML 1 E2A-PBX1 BCR-ABL Rearranjo
MLL

Descrição t(12;21) t(1;19) t(9;22) Rearranjo

(p13;q22) (q23;p13) (q34;q11) em 11q23
Philadelphia

Significado Boa taxa de Associado Cura apenas 8% LLA

remissão com outros com TMO pediátrica
clínico inicial, com fatores de (recomendad 60-70 %
recaída risco. Sob o em 1ª. lactentes.
tardia regimes remissão). Pior
agressivos, Imatimib em prognóstico
tem LMC e LLA
remissão Ph1 +
de 90%
 Leucemia linfóide aguda
• Progresso terapêutico em 5 décadas:
zero80% SLE
• Tratamento: estratificação de risco de recaída:
– Parâmetros para ALTO RISCO no início de tratamento
• idade (< 1 ano e > 9 anos)
• leucometria (> 50 000)
• Imunofenótipo T
– Parâmetros para ALTO RISCO na resposta ao tratamento:
• Blastos no sangue periférico no 8º dia
• Blastos na medula óssea no 15º dia
 Leucemia Linfóide Aguda
• Individualizado por risco.
• INDUÇÃO (6 semanas): PRED, VCR, DAUNO, L-
ASP, CFM, ARA-C.
• CONSOLIDAÇÃO, INTENSIFICAÇÃO E RE-
INDUÇÃO PRECOCE: 6 meses.
• MANUTENÇÃO: 2 anos, com pares de drogas e
7 pulsos.
• Quimioterapia por injeção intratecal:
transversal (15 injeções)
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA - LMA
 Leucemia mielóide aguda
• Doença genética clonal heterogênea
• Blastos derivam dos precursores mielóides, ertróides,
monócitos e megacariócitos.
• Associação com exposição ambiental paterna e
gestacional materna.
• Quadro clínico variado: infiltração medular e extra-
medular, febre, infecções, hemorragias, adenomegalias,
palidez, dor óssea, hepatoesplenomegalia, artralgia,
hipertrofia gengival, acometimento de SNC
 Leucemia mielóide aguda
Classificação citomorfológica FAB para LMA
Subtipo FAB
M0 Mínima diferenciação
M1 Diferenciação limitada
M2 Com diferenciação
M3 Promielocítica
M3v Promielocítica variante
microgranular
M4 Mielomonocítica
M4eo Mielomonocítica com eosinofilia
M5 Monocítica
M6 Eritroleucemia
M7 Leucemia megacariocítica
 Leucemia mielóide aguda

• Critério diagnóstico: mais de 20% de blastos na

MO, ou alterações genéticas clássicas [t(8;21)].

• Diagnóstico diferencial: infecções, PTI, aplasia

medular, ARJ, LES, FR, mielodisplasia, neoplasias
que infiltram a MO, síndrome mieloproliferativa
transitória da síndrome de Down.
 Leucemia mielóide aguda
Fatores de risco: idade < 1 ano e síndr. Down
(favoráveis); monossomias do 7 e 5, t(6;9), cariótipos
complexos, pós mielodisplasia, não remissão após
indução (desfavoráveis).
Tratamento: SLE entre 25 e 50%. Quimioterapia
intensiva com citarabina e antracíclicos (vários ciclos).
TMO: de escolha, exceto sind. Down, M3, M5 com
t(9;11).
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
 Leucemia mielóide crônica

• Ocorre principalmente após quarta década de vida.

• Origem clonal.
• Síndrome mieloproliferativa crônica
• Grande leucocitose, células em todos os estágios de
maturação, proliferação mielóide
extramedular(grande hepato-esplenomegalia)
• Ologissintomática na fase crônica.
• Fase acelerada: agudização, com blastos circulantes,
anemia e plaquetopenia.
 Leucemia mielóide crônica
• Hemograma: leucocitose (> 100 000).
• Mielograma: hipercelular, com formas maduras de
granulócitos, eosinofilia e basofilia.
• Citogenética: t(9,22), que produz a proteína BCR-ABL
• Tratamento:
 hidroxiuréia e bussulfan (temporário).
 Leucemia mielóide crônica
• Hemograma: leucocitose (> 100 000).
• Mielograma: hipercelular, com formas maduras de
granulócitos, eosinofilia e basofilia.
• Citogenética: t(9,22), que produz a proteína BCR-ABL
• Tratamento:
 hidroxiuréia e bussulfan (temporário).
 Inibidores da enzima tirosino-quinase (terapia-alvo):
remissão prolongada.
 TMO: curativo em 80%
 Transplante de Medula Óssea
• Infusão de células tronco-hematopoiéticas
• Década de 60
• Autólogos, singênicos e alogênicos (aparentados e não
aparentados)
• Medula óssea, sangue periférico e cordão umbilical.
• Indicações em leucemias:
 LLA: segunda remissão medular, exceto recidiva tardia
 LMA: primeira remissão, se não há fatores de bom
prognóstico, ou segunda remissão
 LMC: quando não for usado Imatinibe
 Transplante de Medula Óssea

• Resultados:
50-60% cura
Complicações: agudas (infecções, DECHa,
falha de pega) e crônicas (DECHc, catarata,
alterações ósseas, endócrinas, segunda
neoplasia)
Linfoma Não
Hodgkin
 Linfoma Não Hodgkin

São neoplasias de linfócitos ou

seus precursores que surgem como
consequência de aberrações
genéticas as quais influenciam sua
proliferação e diferenciação e
capacidade para sofrer apoptose.
Epidemiologia

 Linfomas: 10 – 15% dos tumores

na infância
 3º lugar em frequência relativa:
LLA, Tu SNC e Linfomas
 Incidência aumenta após os 30
anos de idade
Linfoma de Burkitt
Linfoma de células B gigantes
Linfoma Anaplásico
Linfoma Linfoblástico
 Linfoma de Burkitt Endêmico
Envolvimento da mandíbula em múltiplos
quadrantes, comum em crianças jovens
Métodos Diagnósticos
 Análise Histológica
 Imunofenotipagem
 Citogenética
 Exames Laboratoriais (inespecíficos): DHL,
catecolaminas ou seus metabólitos, detecção
de moléculas relacionadas às células linfóides
– mais usadas como fatores prognósticos que
diagnósticos
Linfoma de Hodgkin
 Histórico

 Século XIX : Thomas Hodgkin

 células de Reed-Steinberg

 Século XX : Radioterapia

 1970 : De Vita e cols. MOPP

 1975 : Bonadonna e cols. ABVD

 Epidemiologia
• Incidência bimodal : 2ª e 5ª décadas de vida
• Sexo masculino
• Infecção pelo vírus Epstein-Barr
• Casos familiares

• Formas Infantil (≤ 14 anos)

Adulta jovem (15 aos 34 anos)
Adulta ( dos 55 aos 74 anos)
 BIOLOGIA E PATOLOGIA
• Células malignas : < 1% da população total de
células
• Infiltrado inflamatório e fibrose
• CRS clássica: “olho de coruja”
• Célula grande
• Citoplasma abundante
• Núcleos múltiplos ou multilobulados
 Biologia e Patologia
• 1º. sistema de classificação (Rye):
– Predomínio linfocitário
– Celularidade mista
– Depleção linfocitária
– Esclerose nodular
 Biologia e Patologia
 Sistema de
 Classificação da OMS
 Predomínio linfocitário nodular (LHPLN)
 LH Clássico
Rico em linfócitos
Celularidade mista
Depleção linfocitária
Esclerose nodular
 Quadro clínico
• Adenopatias cervical, supraclavicular ou
mediastinal;

• Gânglios: consistência firme e borrachosa,

crescimento rápido, e podem ser dolorosos à
palpação;

• Dça primária subdiafragmática: em crianças

 Quadro clínico
• Febre;

• Perda de peso;
¼ dos pacientes

• Sudorese noturna;

• Anorexia;

• Prurido 1/8 dos pacientes

 Estadiamento

• Biópsia excisional;
• TC de Pescoço;
• Raio X e TC de Tórax ;

• TC de abdômen e/ou RNM;

• Linfografia;
• Cintilografia
 Estadiamento

• Biópsia excisional;
• TC de Pescoço;
• Raio X e TC de Tórax ;

• TC de abdômen e/ou RNM;

• Linfografia;
• Cintilografia
 Estadiamento
CLASSIFICAÇÃO ANN ARBOR
ESTÁDIO DEFINIÇÃO

I Envolvimento de um linfonodo (I) ou de um único órgão ou sítio

extralinfático (IE)
II Envolvimento de duas ou mais regiões de linfonodos do mesmo
lado do diafragma (II) ou de um órgão extralinfático e uma ou
mais regiões linfonodais do mesmo lado da diafragma(IIE)

III Envolvimento de áreas linfonodais em ambos os lados do

diafragma (III), que pode ser acompanhado pelo envolvimento
do baço (IIIs) ou envolvimento localizado de órgão extralinfático
(IIIE) ou ambos (IIIsE)
IV Envolvimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos
extra-linfáticos ou tecidos, com ou sem envolvimento de
linfonodos associado
 Tratamento
• Idade
• Subtipo histológico
• Estadiamento

• Tamanho da massa tumoral

– Quimioterapia, associada ou não a

– Radioterapia
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
 PRINCIPAIS EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

Obstrução das vias aéreas e tamponamento

cardíaco
Compressão anatômica:
vasos, nervos, medula espinhal
Síndrome da Lise Tumoral:
Prevenção: hidratação, alcalinização, alopurinol
Tratamento: ídem + rasburicase
Neutropenia febril
NEUTROPENIA FEBRIL
 DEFINIÇÃO

Febre:
T° oral = 38.3 C T axilar = 38 C
T° oral de 38º C por 1h ou mais T axilar = 38 C por 1h ou
mais

Neutropenia:
neutrófilos < 1000 cels/mm3
neutrófilos < 1500 cels/mm3 com expectativa de queda
 Neutropenia grave: neutrófilos < 500 cels/mm3
 Neutropenia grave: neutrófilos < 100 cels/mm3
 Características
• 50 % - infecção estabelecida ou oculta
• Neu<100 - 20% têm bacteremia.
• Portas de entrada:
– Trato digestivo
– Pele
• Atenção para os fungos
 Características
• Menor resposta inflamatória
Periodonto
– Infecção cutânea sem celulite típica
– Pneumonia sem condensação Faringe
– ITU sem piúria
Esôfago inferior
• Principais sítios de infecção:
Pulmão
Períneo
Pele
Tecido periungueal
Acessos vasculares
Rápida progressão da infecção em
neutropênicos
Difícil distinção com pacientes não-
infectados

Neutropenia Febril
=
Antibioticoterapia
 Fatores que apontam baixo risco:

CRIANÇA É SEMPRE DE “ALTO

RISCO”
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial
Tratamento inicial

Cefepime ou Cefepime ou
carbapenêmico carbapenêmico
+ aminoglicosídeo